HIPERPLASIA PROSTATICA

OBSTRUCTIVA

Dr. GUSTAVO ENRIQUE ALFARO MARTINEZ

Médico y Cirujano - Urólogo

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

Es el tumor benigno más común en los varones.

Existe en el 50 % de los varones a los 60 años de edad y en el 90 % de los que llegan a los 85 años.

Exige presencia de andrógenos y edad avanzada.

La HPB progresiva puede conducir a retención urinaria aguda, insuficiencia renal crónica, infección del tracto urinario y cálculos vesicales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se deben a obstrucción mecánica de la

evacuación de la orina.

Un componente dinámico que depende del tono

del músculo liso en la próstata y el cuello vesical

y que posee carácter secundario a las

contracciones irritativas no inhibidas de la

vejiga.

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

Symptom Scoring Index de la American Urological Association (AUA), válido y fiable para cuantificar los síntomas de HPB y evaluar la respuesta al tratamiento

Se emplea inicialmente para cuantificar los

síntomas del paciente y después para vigilar la respuesta a la terapia

De acuerdo con la puntuación total obtenida:

leve (0-7), moderada (8-18) o intensa (19-35).

ETIOLOGIA

Se requieren dos factores para que se presente la HPB:

1. La presencia de DIHIDROTESTOSTERONA (DHT)

2. Envejecimiento

FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS

SINTOMAS OBSTRUCTIVOS

Disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario

Retardo en el inicio de la micción

Intermitencia: el detrusor es incapaz de mantener la presión hasta el final de la micción

Goteo terminal

Vaciamiento incompleto

FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS

SINTOMAS IRRITATIVOS

Nicturia Urgencia miccional

Incontinencia de Urgencia o por rebozamiento El vaciamiento incompleto en cada micción = intervalos

más breves entre ellas Próstata grande = respuesta de vaciamiento con mayor

frecuencia

Dolor y Ardor

Hematuria macro o microscópica

FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS

Síntomas obstructivos son comunes cuando la

próstata está muy crecida

Predominio de síntomas irritativos sugiere

disfunción de la micción distinta de HPB

Incontinencia en enfermedad avanzada por la

cantidad de residuo se debilita el esfínter

FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS

Estasis de orina en los uréteres

Dilatación del uréter y pelvis daña la función renal

Infección ascendente y pielonefritis

Retención urinaria: por tamaño, infarto prostático, bajas temperaturas, alcohol, psicotrópicos

RETENCION URINARIA

EXAMENES IMPORTANTES

Antígeno Prostático Específico

Tacto Rectal

Ultrasonido

Transabdominal

Transrectal

FLUJOMETRIA URINARIA Y ORINA RESIDUAL

Flujo urinario representativo, el paciente debe expulsar entre 125 – 150 ml de orina

La velocidad debe determinarse en dos ocasiones

Velocidad máxima: 20 ml/sg

Velocidad promedio: 12 ml/sg

FLUJOMETRIA URINARIA Y ORINA RESIDUAL

La medición de orina residual se hace con ecografía o cateterización

Volúmenes mayores de 150 ml se

consideren de importancia ya que

representan un tercio del volumen vesical

normal

ULTRASONOGRAFIA

Resección trasuretral o láser para

glándulas menores de 60 gr.

Prostatectomía abierta para más de 60 gr.

Útil para medir el volumen vesical y

prostático, así como la orina residual.

ULTRASONOGRAFIA

Ecografía transabdominal Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia el crecimiento prostático en la base de la misma bien delimitado

ULTRASONOGRAFÍA

Transrectal Transabdominal

ULTRASONOGRAFIA

Ecografía transabdominal - Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia la presencia de una imagen circular que corresponde al globo de una sonda vesical

ULTRASONOGRAFIA

Ecografía transabdominal - Proyección sagital - Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia el crecimiento prostático en la base de la misma bien con un lóbulo medio muy destacado

USGTRP

URETROCISTOSCOPIA

No se recomienda como prueba para determinar la necesidad de tratamiento

Esta indicada en antecedentes de hematuria, estenosis, lesión uretral o cirugía previa de vías urinarias bajas

Cuando hay necesidad de cirugía es útil por:

1. Localiza orificios ureterales previniendo lesiones 2. Valora capacidad, trabeculaciones y divertículos

3. Detecta cálculos o cáncer vesical

No se recomienda como prueba para determinar la necesidad de tratamiento

Esta indicada en antecedentes de Hematuria, Estenosis de uretra Lesión uretral Cirugía previa de vías urinarias bajas

Cuando hay necesidad de cirugía es útil por: Localiza orificios ureterales previniendo

lesiones Valora capacidad, trabeculaciones y

divertículos Detecta cálculos o cáncer vesical

URETROCISTOSCOPÍA

UROGRAFIA EXCRETORA

Se aprecia elevación del suelo vesical y la presencia de una impronta prostática simétrica y regular

UROGRAFIA EXCRETORA

Se aprecia un

defecto de llenado central y bien limitado en suelo vesical correspondiente a hipertrofia del lóbulo medio

UROGRAFIA EXCRETORA

Se aprecia

elevación del suelo vesical y la presencia de una impronta prostática simétrica y regular

UROGRAFIA EXCRETORA

Vejiga multidiverticular

Hay una pérdida de contornos normales de la pared vesical con múltiples imágenes de evaginaciones que contienen contraste

UROGRAFIA EXCRETORA

Saculaciones rellenas de contraste que simulan cavidades diferentes a la luz vesical

Comprender qué vamos a tratar

Mas específicamente…

Dieta

Puede reducir incidencia

HPO

Hipograsa

Bajas carnes rojas

Hiperproteica

Rica en vegetales

Si el paciente NO se siente enfermo y no se demuestra LUTS importante

Entonces …

DEJEMOSLO EN PAZ

FITOTERAPIA

SAW PALMETTO

SERENOA REPENS

PIGEUM AFRICANUM

TRATAMIENTO HPB ALFABLOQUEADORES

Las propiedades contráctiles del músculo liso prostático son mediadas por adrenoreceptores alfa-1

La relación entre estroma y tejido epitelial es 2:1

Uretra prostática y cuello de vejiga tienen músculo liso que participa en la sintomatología

TRATAMIENTO HPB ALFABLOQUEADORES

Bloqueadores adrenérgicos alfa-1 son

ideales para el tratamiento del

componente dinámico de la obstrucción

en la salida vesical, disminuyendo

resistencias sin afectar la contractilidad del

constrictor.

Alfa Bloqueadores …

Reducen IPSS en 30 a 40%.

Aumentan Qmax en 20 a 25 %.

Corto plazo: El tamaño de próstata no afecta el tratamiento.

Largo plazo: Les va mejor a los que tiene próstatas hasta los 30 a 40 gr.

Velocidad del flujo mejora en un 50%

Mejoría de síntomas va del 35 al 75 %

Efectos colaterales:

Taquicardia

Palpitaciones

Debilidad

Congestión nasal

Eyaculación retrógrada

TRATAMIENTO ALFA-BLOQUEADORES

ANTIANDROGENOS (5 ARIs)

FINASTERIDE

DUTASTERIDE

Bloqueador de la 5-alfa reductasa (5 ARIs)

Disminuye el tamaño prostático y mejora la velocidad del flujo urinario

En 3 años disminución del volumen en 27% y mejora de flujo en 2.3 ml/sg.

Reduce riesgo de Tx.Qx. y RAO

Otras indicaciones de 5 ARIs…

HEMATURIA

Finasteride: indicado en orígen prostático

Dutasteride: No evaluado al mismo nivel, pero se considera que sirve igual.

Mecanismo: Reducción de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

PREVENCIÓN DE SANGRADO EN RTUP.

Datos insuficientes.

¼ mostró reducción del sangrado.

Efectos secundarios…

TRATAMIENTOS COMBINADOS

Alfa Bloqueador + 5 ARIs

AUA: Apropiada y efectiva en pacientes con

LUTS molestos e hipertrofia prostática.

Considerando hipertrofia prostática…

Por eco: Varía en mayores de 25, 30 y 40 gr

Por PSA: Mayor de 1.4 o de 1.5.

Por Tacto rectal.

Alfa Bloqueador + 5 ARIs (Resultados)

1er año: Igual de efectiva que bloqueador alfa, pero más que los 5 ARIs solos.

Después: MTOPS y CombAT demostraron que la combinación es mejor que cada medicamento aislado.

No hay claridad de que sea bueno retirar el bloqueador alfa ni cuándo hacerlo.

Los efectos colaterales también son mayores que en las terapias separadas.

Anticolinérgicos

Opción:

Apropiados y efectivos en los LUTS especialmente irritativos y sin residuos elevados.

Recomendación:

Usarlos con precaución en pacientes con residuos mayores de 250 cc a 300cc.

Anticolinérgicos

Mejores resultados con PSA inferior a 1.3.

Darifenacina.

Fesoterodina

Oxibutinina

Propiverina

Solifenacina

Tolterodina

Trospium.

Combinación Alfa bloqueadores + Anticolinérgicos (Efectos adversos)

Recomendaciones …

Pte. con LUTS sin complicaciones y sin molestias en calidad de vida: No lo trate. Vigílelo.

Pte- con LUTS obstructivos molestos:

Bloqueadores alfa muy indicados principalmente con próstata no muy grande.

5 ARIs, solos o combinados con bloqueadores alfa, previenen progresión de la HPO.

Recomendaciones …

IPDE5 (tadalafil 5 mg diarios) tienen

mejoría sintomática igual que los demás y

se recomiendan en guías europeas.

Si tiene vejiga hiperactiva coexistente:

puede dar anticolinérgicos sin temor a una

obstrucción aguda.

Presencia de retención refractaria

Infección de vías urinarias reincidente

Hematuria importante persistente

Cálculos vesicales

Insuficiencia renal

Indicaciones

Tratamiento Quirúrgico

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

Old Man (Rubens)

GRACIAS

“caras vemos, próstatas no sabemos…”

(Anónimo)