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RESUMEN

Los atlas de mortalidad publicados hasta la fecha son está-ticos. La mayoría describen la distribución geográfica de la mor-talidad agrupando datos de varios años y usando razones demortalidad estandarizadas que resumen la mortalidad de todoslos grupos de edad. Sin embargo, esta metodología presentalimitaciones para estudiar cambios temporales en la distribucióngeográfica de la mortalidad o diferencias entre grupos etarios.

Aplicando una metodología alternativa surge el AtlasInteractivo de Mortalidad en Andalucía (AIMA), un Sistemade Información Geográfica dinámico que permite visualizar enweb-site más de 12.000 mapas y 338.000 gráficos de tenden-cias correspondientes a la distribución espacio-temporal de lasprincipales causas de muerte en Andalucía por grupos de edady sexo desde 1981.

El objetivo de este trabajo es describir la metodología uti-lizada para el desarrollo de AIMA, dar a conocer sus caracte-rísticas y especificaciones técnicas y mostrar las posibilidadesinteractivas que ofrece. El sistema está disponible en el hiper-vínculo productos de www.demap.es.

AIMA es el primer SIG interactivo de estas característicasimplementado en España. Para el análisis de datos se han uti-lizado modelos jerárquicos bayesianos espacio-temporales,integrando posteriormente los resultados en web-site utilizan-do entorno PHP y cartografía dinámica en formato Flash.

La selección de mapas temáticos muestra el carácter diná-mico de la distribución geográfica de la mortalidad, con unpatrón diferente para cada año, grupo de edad y sexo. La infor-mación contenida actualmente en este sistema y las futurasactualizaciones contribuirán a la reflexión sobre el pasado,presente y futuro de la salud en Andalucía.

Palabras clave: Análisis de Bayes. Atlas geográfico. Morbi-mortalidad. Indicadores de salud. Informática médica. Mortali-dad. Presentación de Datos. Sistemas de información geográfica.

ABSTRACT

Interactive Mortality Atlas in Andalusia,Spain (AIMA)

Until now, mortality atlases have been static. Most of themdescribe the geographical distribution of mortality using countdata aggregated over time and standardized mortality rates.However, this methodology has several limitations. Count dataaggregated over time produce a bias in the estimation of deathrates. Moreover, this practice difficult the study of temporalchanges in geographical distribution of mortality. On the otherhand, using standardized mortality hamper to checkdifferences in mortality among groups.

The Interactive Mortality Atlas in Andalusia (AIMA) is analternative to conventional static atlases. It is a dynamicGeographical Information System that allows visualizing inweb-site more than 12.000 maps and 338.00 graphics relatedto the spatio-temporal distribution of the main death causes inAndalusia by age and sex groups from 1981.

The objective of this paper is to describe the methods usedfor AIMA development, to show technical specifications andto present their interactivity. The system is available from thelink products in www.demap.es.

AIMA is the first interactive GIS that have been developedin Spain with these characteristics. Spatio-temporalHierarchical Bayesian Models were used for statistical dataanalysis. The results were integrated into web-site using a PHPenvironment and a dynamic cartography in Flash.

Thematic maps in AIMA demonstrate that thegeographical distribution of mortality is dynamic, withdifferences among year, age and sex groups. The informationnowadays provided by AIMA and the future updating willcontribute to reflect on the past, the present and the future ofpopulation health in Andalusia.

Keywords: Bayes Theorem. Atlases [Publication Type].Morbidity. Mortality. Health status Indicators. Medicalinformatics Data display. Geographic information systems.

Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 379-394 N.° 4 - Julio-Agosto 2008

COLABORACIÓN ESPECIAL

Correspondencia:Ricardo Ocaña-RiolaEscuela Andaluza de Salud PúblicaCampus Universitario de CartujaCuesta del Observatorio, 4Apdo. de Correos 2070. 18080 Granada (Spain)Correo electrónico: [email protected]

ATLAS INTERACTIVO DE MORTALIDAD EN ANDALUCÍA (AIMA)

Ricardo Ocaña-Riola (1), José María Mayoral-Cortés (2), Carmen Sánchez-Cantalejo (1), SilviaToro-Cárdenas (1), Alberto Fernández-Ajuria (1) y Camila Méndez-Martínez (2)

(1) Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.(2) Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Sevilla.

INTRODUCCIÓN

El estudio de la distribución geográficade enfermedades en áreas pequeñas o dise-ase mapping constituye un área de investi-gación importante en la actualidad. En ella,los modelos jerárquicos bayesianos hanjugado un papel fundamental durante losúltimos años, especialmente el modelo con-dicional autorregresivo de Besag-York-Mollié1, 2.

La tasa de mortalidad general o por cau-sas específicas es uno de los indicadores uti-lizados con mayor frecuencia para monitori-zar el estado de salud de la poblaciónmediante mapas geográficos. La accesibili-dad de esta fuente de información, junto conlos avances de los sistemas informáticos, ladisponibilidad de potentes Sistemas deInformación Geográfica (SIG) y la imple-mentación de complejos modelos matemáti-cos en software especializado han promovi-do la elaboración de múltiples Atlas demortalidad y estudios ecológicos en áreaspequeñas durante la última década3.

La mayoría de los Atlas publicados hastala fecha describen la distribución geográfi-ca de la mortalidad mediante la agrupaciónde datos anuales en un único periodo. Enalgunos estudios la amplitud de estos perio-dos ha sido superior a 20 años, ofreciendouna visión estática de la mortalidad que enocasiones engloba anualidades con planesde salud y legislaciones muy diferentes. Eluso de periodos de tiempo puede producirun sesgo en las estimaciones de los riesgosrelativos, de manera que el exceso de muer-tes observado en algunas áreas geográficaspodría ser sólo el reflejo de una situaciónpasada que continúa visualizándose debidoa la agregación de información4.

Adicionalmente, la mayoría de los atlasutilizan tasas ajustadas o razones de morta-lidad estandarizadas por grupos de edad ysexo. Con ello se pretende resumir la infor-mación de mortalidad mediante un único

indicador. Sin embargo, la distribución geo-gráfica de la mortalidad no siempre es igualpara todos los grupos, de manera que el usode un indicador estandarizado no será apro-piado para ofrecer una información precisadel patrón geográfico.5-7

Como consecuencia, la toma de decisio-nes y las políticas sanitarias aplicadas apartir de la interpretación de mapas estáti-cos e información agregada podrían serinadecuadas.

Los fenómenos de salud son dinámicos,habiendo experimentado un ritmo de cam-bio importante en la mayoría de paíseseuropeos durante las últimas décadas. Losdeterminantes de la salud, la tecnologíasanitaria y los recursos asistenciales varíancon el tiempo y, a su vez, todos estos aspec-tos repercuten en el bienestar de la pobla-ción8. Por ello, la evaluación de los resulta-dos en salud, incluida la mortalidad, ha deabordarse desde una perspectiva temporaldinámica, específica para cada grupo deedad y sexo. Sólo así será posible describirla evolución de los indicadores de salud,evaluar la repercusión de las políticas sani-tarias del pasado y conocer el estado desalud actual de la población para afrontarfuturas mejoras9.

Desde 1984 se han publicado en Españavarias investigaciones que describen la dis-tribución geográfica de la mortalidad desdeuna perspectiva estática, utilizando infor-mación agregada y tasas ajustadas o estan-darizadas. Parte de estos estudios permitenextraer información sobre diferentes áreasgeográficas de Andalucía en periodosfijos10-19, pero no obtener conclusionessobre los cambios que se han producido através del tiempo en diferentes grupos depoblación. Como complemento a los atlaspublicados, el análisis de la evolución espa-cial y temporal de la mortalidad en losmunicipios de Andalucía por años, gruposde edad y sexo permitiría obtener una ima-gen histórica y dinámica del estado de salud

R Ocaña-Riola et al.

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de la población. La descripción de estospatrones sería un punto de partida impor-tante para evaluar las acciones sanitariasimplementadas en la Comunidad Autóno-ma, contribuyendo al avance de la investi-gación de resultados en salud, el desarrollode nuevas intervenciones y la puesta enmarcha de políticas sanitarias orientadas amejorar la atención sanitaria y la salud de lapoblación.

En este contexto surge el Atlas Interacti-vo de Mortalidad en Andalucía (AIMA), unSistema de Información Geográfica dinámi-co implementado en web-site que muestrala distribución espacial y la evolución tem-poral de la mortalidad por grupos de edad ysexo en todos los municipios andalucesdesde 1981. Es el primer sistema de estascaracterísticas desarrollado en España quepermite visualizar más de 12.000 mapas y338.000 gráficos de tendencias para 19 cau-sas de muerte por grupos de edad y sexo.

El objetivo de este trabajo es describir lametodología utilizada para el desarrollo delAIMA, dar a conocer sus características yespecificaciones técnicas y mostrar lasposibilidades interactivas que ofrece, demanera que cualquier profesional puedaseleccionar y visualizar la información dis-ponible a través del hipervínculo productosde la web-site www.demap.es.

METODOLOGÍA

Diseño. Estudio ecológico en el que launidad territorial de análisis es el munici-pio.

Ámbito de Estudio: Comunidad Autó-noma de Andalucía, constituida por 770municipios en los que residen 8.039.399habitantes (3.988.887 hombres y 4.050.512mujeres) según la revisión del PadrónMunicipal de 2007. Durante el año 2006Andalucía registró el 17% de todas lasmuertes ocurridas en España20.

Sujetos de estudio: Todas las defuncio-nes ocurridas por las principales causas demuerte entre los residentes de Andalucíadesde 1981. Como principales causas demuerte se consideraron aquellas que actual-mente representan más del 1% de todas lasdefunciones registradas para cada sexo.Con este criterio se analizaron las causasespecíficas descritas en la tabla 1.

Variables: Mortalidad: Número demuertes registradas en cada municipio paracada año, causa de muerte, grupo de edad ysexo. Se consideraron siete grupos de edaddefinidos por: menores de 1 año, 1-14, 15-44, 45-64, 65-74, 75-84 y 85 o más años.

Población: Número de habitantes resi-dentes en cada municipio por grupos deedad y sexo para cada año.

Tasa de mortalidad española: Número demuertes por 10.000 habitantes ocurridas enEspaña para cada año, causa de muerte,grupo de edad y sexo. Para menores de 1año, la tasa de mortalidad se registró por1.000 habitantes.

Fuentes de información: La mortalidadmunicipal se obtuvo del Registro de Mortali-dad de Andalucía. El número de habitantesresidentes en cada municipio se extrajo de lasestimaciones intercensales de población reali-zadas por el Instituto de Estadística de Anda-lucía (IEA) para los años comprendidos entre1981 y 2002. A partir de 2003 la poblaciónresidente se obtuvo del Padrón Municipal.

Las tasas específicas de mortalidad espa-ñolas para cada causa, sexo, grupo de edady año, así como las estimaciones intercen-sales de población española entre 1981 y2002, se obtuvieron del Instituto Nacionalde Estadística (INE). A partir de 2003, elnúmero de habitantes en España se obtuvodel Padrón Municipal.

Análisis estadístico de datos: Para cadacausa de muerte se estimaron dos modelos

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ATLAS INTERACTIVO DE MORTALIDAD EN ANDALUCÍA (AIMA), 1981-2008

jerárquicos bayesianos espacio-temporalespor grupo de edad y sexo, uno para estimarla tasa específica de mortalidad junto con sutendencia temporal y otro para estimar larazón de tasas específicas de cada munici-pio con respecto a España.

En cada modelo se asume que para cadacausa de muerte, grupo de edad y sexo, elnúmero de muertes observado en cadamunicipio y año sigue una distribución dePoisson. El logaritmo de la tasa específica yde la razón de tasas se expresa como sumade una constante, un efecto temporal lineal,un efecto temporal cuadrático y dos térmi-nos espaciales aleatorios: uno no estructu-rado que recoge la heterogeneidad entreáreas y otro estructurado que explica laagrupación de casos o clustering alrededorde un área. Ambos términos son usuales enlos modelos CAR (Conditional Autoregre-sive Models) de este tipo1, 2, 21.

Ambos modelos incluyen una interacciónespacio-temporal mediante la que es posiblemodelar la evolución de la tasa específica de

mortalidad y la razón de tasas en cada muni-cipio21. Esta estimación permite conocer lasáreas geográficas que han experimentado unincremento o decremento en las tasas demortalidad a través del tiempo para cadacausa, grupo de edad y sexo.

La estimación de los modelos se obtuvomediante algoritmos Markov Chain MonteCarlo (MCMC), con 1.000 iteraciones decalentamiento (burn-in) y al menos 10.000actualizaciones posteriores. La convergen-cia de las estimaciones se aseguró utilizan-do dos cadenas mediante el estadístico Gel-man-Rubin modificado por Brooks andGelman.22 El software utilizado para el aná-lisis fue WinBUGS.23 La metodología esuna extensión de la propuesta por Besag,York and Mollié y Bernardinelli et al1, 2, 21.

En total se estimaron 336 modelos dife-rentes para alcanzar los objetivos propuestos.

Implementación del Sistema de Infor-mación Geográfica en web: El SIG des-arrollado para este estudio está basado en



Tabla 1

Causas de muerte analizadas en AIMA

Causa de muerte CIE-10 CIE-9

Mortalidad general A00-Z99 001-E999

VIH-SIDA B20-B24, R75 279.5, 795.8

Infección respiratoria aguda, neumonía e influenza J00-J22 460-466, 480-487

Cáncer de estómago C16 151

Cáncer de colon C18 153

Cáncer de hígado y vías biliares extrahepáticas C22 155

Cáncer de pulmón C33-C34 162

Cáncer de mama femenina C50 174

Cáncer de próstata C61 185

Cáncer de vejiga C67 188

Diabetes mellitus E10-E14 250

Demencia-Alzheimer G30, G31 331.0

Enfermedades isquémicas del corazón I20-I25 410-414

Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 430-434, 436-438

Aterosclerosis I70 440

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores J40-J47 490-496

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado K70-K74, K76 571

Accidentes de tráfico V01-V89 810-819

Suicidio y lesiones autoinflingidas X60-X84 E950-E959

arquitectura cliente-servidor que opera enentorno PHP y utiliza cartografía dinámicaen formato Flash. La información obtenidaa partir de la estimación de los modelosbayesianos espacio-temporales se compilóa través de Géoclip Server, cuya interfazgestiona bases de datos en MySQL, Pos-tgreSQL, Oracle y SQL Server.

CARACTERÍSTICASY ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

DE AIMA

AIMA es un SIG interactivo que permitevisualizar 12.768 mapas y 338.080 gráficosde tendencias correspondientes a la distri-bución geográfica y evolución temporal delas principales causas de muerte en Andalu-

cía por grupo de edad y sexo. El accesopuede hacerse a través del hipervínculo pro-ductos de la web-site www.demap.es.

Selección de mapas temáticos: La pan-talla de entrada a AIMA muestra los crite-rios de selección para visualizar la informa-ción cartográfica (Figura 1). En ella seencuentra un menú interactivo con lassiguientes listas desplegables:

Dominios: Permite seleccionar cualquie-ra de las causas de muerte analizadas.

Tema: Permite elegir el tipo de mapatemático que se desea visualizar. Para cadacausa de muerte el usuario puede seleccio-nar cuatro opciones, dadas por Tendenciade la tasa específica, Distribución geográ-



Figura 1

Interfaz interactiva de acceso a AIMA

fica de la tasa específica, Comparativa conla tasa española y Municipios con excesode mortalidad significativo. En el siguienteapartado se describe con detalle las caracte-rísticas e información de cada una de ellas.

Nivel geográfico: Actualmente, AIMAmuestra resultados a nivel municipal. Futu-ros desarrollos permitirán incorporar análi-sis a nivel de sección censal, provincial yotras divisiones territoriales.

Año: Excepto para el tema Tendencia dela tasa específica, este botón permite selec-cionar el año para el que se desea visualizarinformación. El periodo de estudio comien-za en 1981 para todas las causas de muerte,excepto Alzheimer y VIH. Para estas causassólo hay información disponible a partir de1985 y 1989 respectivamente.

Indicador: Permite elegir el grupo de edady sexo para el que se desea mostrar informa-ción. Los grupos de edad y sexo en los que nohubo defunciones o se produjeron en unnúmero muy pequeño no fueron estudiados.Por ello, el sistema muestra sólo los gruposanalizados dentro de cada causa de muerte.

La interfaz interactiva incorpora ademásun botón de búsqueda interna. Al introduciruna palabra clave la aplicación mostrará todoslos indicadores que contengan ese término.

Una vez realizada la selección del mapatemático existen dos opciones para visuali-zar el resultado pulsando sobre los botonesMapa o Ficha respectivamente.

El botón Mapa lleva a una nueva pantallaen la que se muestra el mapa interactivo decoropletas seleccionado (Figura 2). En ella elusuario puede modificar los puntos de corte,cambiar la gama de colores y extraer infor-mación específica de cada municipio, entreotras posibilidades. Pinchando sobre el sím-bolo de interrogación situado en la parte infe-rior derecha de esta pantalla se puede obtenerayuda detallada de las opciones disponibles.

El botón Ficha genera un documento desólo lectura que permite imprimir el mapaseleccionado.

A continuación se describen las caracte-rísticas y posibilidades interactivas másrelevantes de cada uno de los mapas temáti-cos incorporados en AIMA.

Tendencia de la tasa específica: Mues-tra información cualitativa sobre la evolu-ción temporal de la mortalidad en cadamunicipio desde 1981 (Figura 2.1).

La tendencia de mortalidad de cadamunicipio se representa utilizando tonosazules y anaranjados. Los municipios mar-cados en la tonalidad de azul más oscuromostraron una tendencia decreciente signifi-cativa durante todo el periodo de estudio. Lasiguiente tonalidad, más celeste, señala losmunicipios en los que la tendencia presentóun cambio estadísticamente significativo decreciente a decreciente en algún punto com-prendido entre 1981 y el último año de estu-dio. En color gris aparecen los municipiosque no mostraron una tendencia significati-va. La tonalidad naranja claro muestra losmunicipios que tuvieron una tendencia cam-biante de decreciente a creciente estadística-mente significativa y el naranja más oscuroaquellos que presentaron una tendencia sig-nificativa creciente durante todo el periodo.

Se consideró que la tendencia era estadís-ticamente significativa si el coeficiente linealo cuadrático incluido en el modelo jerárquicobayesiano tenía una probabilidad superior a0.95 de ser mayor o menor que cero.

Distribución geográfica de la tasaespecífica: Muestra cómo se distribuye latasa específica de mortalidad suavizada,estimada mediante el modelo jerárquicobayesiano descrito anteriormente. La gamade colores del mapa responde a una divisióndel indicador en cuartiles (Figura 2.2). Estadivisión es independiente para cada año deestudio, de manera que los mismos colores





Figura 2.1

Mapas temáticos de AIMA(Tendencia de la tasa específica)

Figura 2.2

Mapas temáticos de AIMA(Distribución geográfica de la tasa específica)

correspondientes a mapas de anualidadesdiferentes no son comparables entre sí porresponder a una categorización distinta dela tasa específica de mortalidad.

Al situar el ratón sobre un municipioaparecerá información específica delmismo. Pulsando a la vez la tecla Ctrl y elbotón izquierdo del ratón (ctrl+clic) apa-recerá una circunferencia de color rojorodeando los límites del municipio. Acontinuación se abrirá una ventana con ungráfico de tendencias. La línea naranjarepresenta la evolución temporal de latasa específica de mortalidad del munici-pio suavizada y la azul la tasa específicaespañola proporcionada por el INE (Figu-ra 2.2).

Comparativa con la tasa española:Tomando España como referencia, la razónde tasas específicas es el cociente entre latasa específica de mortalidad del municipioy la española. Los mapas de esta secciónmuestran la razón de tasas específicas sua-vizada, estimada mediante el modelo jerár-quico bayesiano descrito anteriormente.Valores mayores que la unidad indican unamortalidad del municipio superior a laespañola para el grupo de edad, sexo y añoseleccionado, mientras que valores menoresque la unidad señalan una mortalidad delmunicipio inferior a la de España.

Los valores de la razón de tasas suaviza-da se representan con colores verdes degra-dados (Figura 2.3). El verde más oscuromuestra los municipios en los que la razónde tasas es mayor de 1.10. La siguientetonalidad corresponde a los municipios conrazón de tasas comprendida entre 1.01 y1.10. El verde más claro responde a lasrazones de tasas que se encuentran en elintervalo 0.91-1.00 y el color gris represen-ta a los municipios cuya razón de tasas esmenor o igual a 0.90.

Al situar el ratón sobre un municipio semostrará su información. Pulsando ctrl+clic

aparecerá una circunferencia de color rojorodeándolo y un gráfico de tendencias. Eneste gráfico, la línea naranja representa laevolución temporal de la razón de tasasespecíficas. La línea azul marca el valor unocomo referencia para visualizar los años enlos que en el municipio hubo un exceso odefecto de mortalidad con respecto a Espa-ña (Figura 2.3).

Municipios con exceso de mortalidadsignificativo: Los mapas seleccionados enel tema Comparativa con la tasa españolapermiten visualizar los municipios que pre-sentaron una tasa específica de mortalidadsuperior o inferior a la de España. Sinembargo, estas diferencias no siempre sonestadísticamente significativas.

Los mapas temáticos de la secciónMunicipios con exceso de mortalidad sig-nificativo muestran la probabilidad a poste-riori de que la razón de tasas específicassea mayor que 1. Los municipios con pro-babilidad superior a 0.95 están representa-dos en color rojo, considerando que enellos existió un exceso de mortalidad esta-dísticamente significativo con respecto aEspaña (Figura 2.4).

Los municipios en los que la probabili-dad de presentar una razón de tasas especí-ficas superior a 1 fue inferior a 0.05 semuestran en color verde. Dicho de otromodo, en estos municipios la razón de tasases inferior a la unidad con una probabilidadmayor o igual a 0.95, por lo que se conside-raron áreas geográficas con mortalidad sig-nificativamente inferior a la española.

El resto de municipios, coloreados enamarillo, no mostraron diferencias signifi-cativas de mortalidad con respeto a España.

Estos puntos de corte pueden ser modifi-cados por el usuario, de manera que elnúmero de municipios con exceso o defec-to significativo de mortalidad cambiarádependiendo del criterio utilizado.





Figura 2.3

Mapas temáticos de AIMA(Comparativa con la tasa española)

Figura 2.4

Mapas temáticos de AIMA(Municipios con exceso de mortalidad significativo)

Al igual que en los mapas temáticosanteriores, al situar el ratón sobre cualquiermunicipio se mostrará su información. Pul-sando ctrl+clic aparecerá una circunferen-cia de color rojo rodeándolo y un gráfico detendencias. Este gráfico muestra la probabi-lidad de que el municipio presente una tasaespecífica de mortalidad superior a la espa-ñola para cada año del periodo de estudio(figura 2.4).

Otros mapas temáticos: Además delanálisis de la mortalidad, AIMA incluye unDominio sobre demografía que muestra ladistribución geográfica del número de habi-tantes por grupos de edad, sexo y año. Estarepresentación gráfica se realiza medianteun pictograma que utiliza círculos propor-cionales al número de habitantes en cadamunicipio.

Pulsando ctrl+clic sobre cualquier muni-cipio aparecerá una circunferencia de colorrojo rodeándolo y un gráfico de tendencias.

Este gráfico muestra la evolución de lapoblación del municipio y de España conrespecto al número de habitantes que exis-tía en 1981. Así, los puntos que forman lalínea naranja del municipio corresponden alcociente entre el número de habitantes decada año y el número de habitantes en 1981multiplicado por 100. La línea azul repre-senta el mismo cociente con los valores dela población española (Figura 3.1).

La representación geográfica de lapoblación se puede superponer a cualquierade los mapas temáticos de mortalidad. Deeste modo también se pueden visualizarconjuntamente los gráficos de evolución delindicador de mortalidad y de la poblaciónpara un mismo municipio (Figuras 3.2 a3.4).

Entre 1981 y 2002, el IEA realizó lasestimaciones intercensales de población pornúcleos homogéneos de población. Estosignifica que dos municipios agregados o



Figura 3.1

Pictograma de la población superpuesta a los indicadores de mortalidad de AIMA(Número de habitantes)



Figura 3.2

Pictograma de la población superpuesta a los indicadores de mortalidad de AIMA(Número de habitantes y tasa específica de mortalidad)

Figura 3.3

Pictograma de la población superpuesta a los indicadores de mortalidad de AIMA(Número de habitantes y razón de tasas específicas)

segregados durante este periodo de tiempose han considerado como una única áreageográfica hasta 2002 para estimar elnúmero de habitantes. Al no disponer dedatos de población por separado para cadauno de ellos, los municipios que a este efec-to forman un núcleo homogéneo tienenasignada la misma población desde 1981hasta 2002, por lo que los círculos que apa-recen en el mapa tendrán el mismo tamaño.A partir de 2003 esta limitación desaparece,ya que los datos de población no son esti-maciones sino información extraída delPadrón Municipal para cada uno de losmunicipios. En el desarrollo de este estudiose registraron 11 núcleos homogéneos depoblación descritos en la Tabla 2.

COMENTARIOS

AIMA es el primer Sistema de Informa-ción Geográfica desarrollado en España quepermite evaluar de forma interactiva la distri-bución geográfica y evolución temporal de



Figura 3.4

Pictograma de la población superpuesta a los indicadores de mortalidad de AIMA(Número de habitantes y exceso significativo de mortalidad

Tabla 2

Núcleos homogéneos de poblaciónen Andalucía desde 1981 hasta 2002

Núcleo homogéneode población

CódigoINE

Nombredel municipio

1 04038 Dalias

04902 El Ejido

2 04043 Félix

04903 La Mojonera

3 11020 Jerez de la Frontera

11902 San José del Valle

4 11023 Medina Sidonia

11901 Benalup-Casas Viejas

5 18122 Loja

18913 Zagra

6 18194 Zujar

18912 Cuevas del Campo

7 23012 Beas de Segura

23905 Arroyo del Ojanco

8 29067 Málaga

29901 Torremolinos

9 41053 Lebrija

41903 El Cuervo

10 41056 La Luisiana

41901 Cañada Rosal

11 41079 La Puebla del Río

41902 Isla Mayor

Fuente: Instituto de Estadística de Andalucía.

las principales causas de mortalidad mascu-lina y femenina a través de web-site. Lainformación que contiene ofrece una imagendinámica del estado de salud de la poblaciónandaluza desde los años previos a la reformasanitaria hasta la actualidad, de manera quesu análisis y actualización periódica contri-buirá a la reflexión sobre el pasado, presentey futuro de la salud en Andalucía.

Durante los últimos años ha habido uninterés creciente en el desarrollo y aplica-ción de diferentes métodos estadísticos paraestudiar la distribución geográfica de lamortalidad en áreas pequeñas24, 25. A pesarde su popularidad, este tipo de análisis pre-senta algunas limitaciones importantes quetambién afectan a AIMA y deben ser teni-das en cuenta para interpretar correctamen-te los resultados obtenidos en cualquierestudio epidemiológico de áreas pequeñas.

Por un lado, cualquiera de las técnicasestadísticas utilizadas permite describir ladistribución geográfica de la mortalidad,pero no explicar las diferencias observadasentre áreas. Al tratarse de datos agregados,el nivel de exposición a cualquier factor deriesgo de las personas fallecidas y no falle-cidas es desconocido. Además, no es posi-ble conocer si los individuos que residenactualmente en un municipio han vivido enél la mayor parte de la vida expuestos a fac-tores de riesgo del entorno, por lo que todahipótesis que sugiera una relación entre elexceso de mortalidad observado en algunasáreas y las desigualdades sociales, uso deservicios de salud o exposiciones medioam-bientales de los individuos podría incurriren la conocida falacia ecológica26.

Por otro lado, en los estudios epidemioló-gicos de áreas pequeñas es habitual que exis-ta un sesgo de información asociado a migra-ciones irregulares que no son registradas porlos sistemas oficiales de información27, 28.Estudios realizados en España muestran queentre un 17% y un 84% de las defuncionesasignadas a algunos municipios correspon-

den a personas que no estaban empadronadasen ellos29-30. Otros estudios realizados enUSA revelaron que el 24% de las defuncio-nes analizadas tenía un código de residenciaincorrecto en el certificado de defunción31.Estas deficiencias en los sistemas de informa-ción causaron errores importantes en la esti-mación de las tasas de mortalidad.

Errores de este tipo no sólo se han detec-tado en estudios de mortalidad. También lasinvestigaciones realizadas sobre ingresoshospitalarios, incidencia de cáncer y otrosindicadores de salud han mostrado algunadeficiencia en los registros de información.Así, el 24% de los ingresos que se produjerondurante ocho meses en un hospital del sur deEspaña correspondía a pacientes que residíanen la ciudad pero no estaban empadronadosen ella, por lo que la tasa de ingresos hospita-larios por 100.000 habitantes estaba sobrees-timada.32 De igual modo, algunos estudiosadvierten de la existencia de importantesdiferencias en el cálculo de la incidencia decáncer dependiendo del denominador utiliza-do33, 34. Así, investigaciones realizadas enUSA muestran que las tasas obtenidas a par-tir de estimaciones de población difieren alre-dedor de un 60% de las obtenidas utilizandoel censo, lo que puede implicar una diferen-cia en el cálculo de la tasa de incidencia decáncer de mama de hasta un 22%34.

Desde 1975, la clasificación de las defun-ciones en España se realiza por lugar de resi-dencia y no por lugar de fallecimiento. Actual-mente no existe ningún estudio en Andalucíaque evalúe la calidad de la cumplimentacióndel municipio de residencia y la causa demuerte en el Boletín Estadístico de Defunción,de manera que es necesaria una especial pru-dencia al interpretar mapas de mortalidad, rea-lizar estudios de correlación geográfica entreindicadores o formular hipótesis sobre las cau-sas implicadas en las diferencias de mortalidadentre áreas geográficas. En ocasiones, las des-igualdades en salud observadas en estudiosepidemiológicos de áreas pequeñas pueden sersólo una consecuencia de flujos migratorios



irregulares no controlados en las cifras oficia-les de población35.

Puesto que la muerte es el punto final deuna historia de salud pasada, los indicado-res de mortalidad han de complementarsecon otras fuentes de información que per-mitan obtener una visión global y dinámicadel estado de salud de la población.

Durante las últimas décadas, las socieda-des avanzadas han experimentado intensoscambios ligados a fenómenos como la glo-balización, la incorporación de poblacióninmigrante o el envejecimiento de la pobla-ción que han producido importantes trasfor-maciones en la estructura demográfica, eco-nómica y social de los países36, 37.

La magnitud de estos cambios no siem-pre se ha visto acompañada de una respues-ta organizada por parte de los Sistemas deVigilancia Epidemiológica. Por ello, laactualización, monitorización y análisis deindicadores de salud plantea un reto clavepara la Salud Pública, la prevención y elcontrol de los principales problemas desalud actuales, relacionados en gran medida

con las nuevas epidemias de las sociedadesdesarrolladas vinculadas a las desigualda-des sociales o los estilos de vida38, 39.

En este sentido, los atlas dinámicos demortalidad aportan un conocimiento actualde la distribución geográfica y evolucióntemporal de las principales causas de muerte,mejorando sustancialmente la informaciónaportada por los atlas estáticos convenciona-les. Los mapas interactivos de AIMA eviden-cian que existen causas de muerte con patro-nes geográficos muy diferentes dependiendodel año, grupo de edad y sexo analizado, loque demuestra que no siempre es adecuadoutilizar periodos de tiempo con años agrega-dos o trabajar con indicadores resumen comola razón de mortalidad estandarizada o la tasade mortalidad ajustada por edad.

La actualización sistemática de la infor-mación contenida en AIMA y su incorpora-ción a los Sistemas de Vigilancia Epidemio-lógica permitirá identificar desigualdadesterritoriales en salud y evaluar las interven-ciones en Salud Pública, siendo una herra-mienta útil para la planificación y la evalua-ción de las políticas de salud.



Anexo 1

El siguiente listado recoge a todos los profesionales que han formado parte del grupo de trabajoen diferentes fases del desarrollo de AIMA

Coordinación:Ocaña Riola, Ricardo. Escuela Andaluza de Salud Pública

Diseño epidemiológico y análisis estadístico de datos:Benítez Rodríguez, Encarnación. Fundación para la Investigación Puerta del MarFernández Ajuria, Alberto. Escuela Andaluza de Salud PúblicaMayoral Cortés, José María. Consejería de Salud de la Junta de AndalucíaMéndez Martínez, Camila. Consejería de Salud de la Junta de AndalucíaOlvera Porcel, Carmen. Fundación para la Investigación Puerta del MarRuiz Ramos, Miguel. Consejería de Salud de la Junta de AndalucíaSánchez-Cantalejo Garrido, Carmen. Escuela Andaluza de Salud PúblicaToro Cárdenas, Silvia. Escuela Andaluza de Salud Pública

Sistemas de información y desarrollo de software:López Ruiz, Alejandro. Escuela Andaluza de Salud PúblicaRodero Pulido, Diego. Escuela Andaluza de Salud Pública

Revisión técnica de diseño, especificaciones y estándares de software:García Fernández, Llenalia. Escuela Andaluza de Salud PúblicaGonzález Alzaga, Beatriz. Escuela Andaluza de Salud PúblicaMaroto Navarro, Gracia. Escuela Andaluza de Salud PúblicaMoya Garrido, María. Escuela Andaluza de Salud Pública

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FE DE ERRATAS

Referencia

Ocaña-Riola R, Mayoral-Cortés JM, Sánchez-Cantalejo C, Toro-Cárdenas S, Fernández-Ajuria

A, Méndez-Martínez C. Atlas Interactivo de Mortalidad en Andalucía (AIMA). Revista Española

de Salud Pública 2008; 82(4): 379-394.

Correcciones

Página 382-Tabla 1. El listado correcto de causas de muerte y códigos CIE utilizados en AIMA

es el siguiente:

Tabla 1. Causas de muerte analizadas en AIMA

Causa de muerte CIE-10 CIE-9

Mortalidad general A00-Z99 001-E999

VIH-SIDA B20-B24, R75 279.5, 795.8

Infección respiratoria aguda, neumonía e influenza J00-J22 460-466, 480-487

Cáncer de estómago C16 151

Cáncer de colon C18 153

Cáncer de hígado y vías biliares intrahepáticas C22 155

Cáncer de pulmón C33-C34 162

Cáncer de mama femenina C50 174

Cáncer de próstata C61 185

Cáncer de vejiga C67 188

Diabetes mellitus E10-E14 250

Alzheimer G30 331.0

Enfermedades isquémicas del corazón I20-I25 410-414

Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 430-434, 436-438

Aterosclerosis I70 440

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores J40-J47 490-496

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado K70-K74, K76 571

Accidentes de tráfico V01-V89 810-819

Suicidio y lesiones autoinflingidas X60-X84 E950-E959

atlas interactivo de mortalidad en andalucía (aima) · aima es el primer sig interactivo de estas...

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