ATENEO CLÍNICOATENEO CLÍNICOHIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO y ACV y ACV

Residente de Endocrinología y Metabolismo Residente de Endocrinología y Metabolismo Dra. Elisa SeoaneDra. Elisa SeoaneProf. Adj. Dra. Cristina AlonsoProf. Adj. Dra. Cristina Alonso

Sexo femenino, 44 añosSexo femenino, 44 años

Doméstica Doméstica

AF: DM 2 y ACV madreAF: DM 2 y ACV madre

AP: AP: fumadorafumadora de 10 cigarrillos/ día de 10 cigarrillos/ día No HTANo HTA

AGO: 2G (año 1993, 1995) bien controladas, AGO: 2G (año 1993, 1995) bien controladas, bien toleradas, no DMG. 2 PV. No bien toleradas, no DMG. 2 PV. No macrosómicos. Ciclos regulares. macrosómicos. Ciclos regulares. ACOACO

FI: 5/9/12FI: 5/9/12

MI: MI: Hemiplejia de hemicuerpo derecho y afasiaHemiplejia de hemicuerpo derecho y afasia

7/9/12 neurología realiza interconsulta con 7/9/12 neurología realiza interconsulta con endocrinología por endocrinología por hipertiroidismo.hipertiroidismo.

EA: 48 hs previas a la interconsulta, presentó EA: 48 hs previas a la interconsulta, presentó pérdida de fuerzas de hemicuerpo derecho, pérdida de fuerzas de hemicuerpo derecho, brusca, acompañada de mutismo. No brusca, acompañada de mutismo. No elementos de HEC.elementos de HEC.

Refiere Refiere palpitaciones, nerviosismo y manos palpitaciones, nerviosismo y manos sudorosassudorosas. . No otros síntomas de hiperfunción tiroidea.No otros síntomas de hiperfunción tiroidea.

Niega: - hiperideaciónNiega: - hiperideación - verborragia- verborragia - intolerancia al calor- intolerancia al calor - adelgazamiento- adelgazamiento - hiperdefecación- hiperdefecación - angor, disnea, edemas de MMII- angor, disnea, edemas de MMII

No elementos de orbitopatía.No elementos de orbitopatía.

Niega: - proptosis - lagrimeoNiega: - proptosis - lagrimeo - diplopía - sensación de cuerpo extraño- diplopía - sensación de cuerpo extraño - eritema conjuntival - brillo en la mirada- eritema conjuntival - brillo en la mirada conjuntivalconjuntival - edema de párpados- edema de párpados - dolor ocular- dolor ocular

No sintomatología locorregionalNo sintomatología locorregional.. Niega: - elementos inflamatoriosNiega: - elementos inflamatorios - disfagia- disfagia - disnea- disnea - disfonía- disfonía

No claros sucesos vitales estresantes vinculados a la No claros sucesos vitales estresantes vinculados a la sintomatología de hiperfunción tiroidea.sintomatología de hiperfunción tiroidea.

Se le realizó paraclínica para confirmar el diagnóstico Se le realizó paraclínica para confirmar el diagnóstico de Stroke, valorar su naturaleza, etiología y de de Stroke, valorar su naturaleza, etiología y de

valoración gralvaloración gral..

Examen físicoExamen físico: : Lúcida,Lúcida, adelgazada.adelgazada. IMC: 19 IMC: 19 (peso 67 kg, talla 1,75 cm)(peso 67 kg, talla 1,75 cm)

PyMPyM: : normocoloreadas,normocoloreadas, manos sudorosasmanos sudorosas. No . No mixedema pretibial.mixedema pretibial.

CuCu: No circulación visible. No frémito. : No circulación visible. No frémito. Bocio G IIBocio G II, , a predominio izquierdoa predominio izquierdo, , irregularirregular, no se , no se delimitan nódulos. delimitan nódulos. No adenomagaliasNo adenomagalias..

CvCv: : No se ve, ni se palpa puntaNo se ve, ni se palpa punta. . RI de 80 cpmRI de 80 cpm. . RBG. RBG. No soplosNo soplos. . No IY ni RHY.No IY ni RHY. No edemas de MMII. PA: No edemas de MMII. PA: 140/90 mmHg.140/90 mmHg.

PNMPNM: : Funciones superiores conservadas. Fuerzas, Funciones superiores conservadas. Fuerzas, sensibilidad y ROT conservados.sensibilidad y ROT conservados. MMSS: MMSS: temblor fino distaltemblor fino distal Lahey y Plummer negativosLahey y Plummer negativos

OcularOcular: : retracción del párpado superior, retracción del párpado superior, ↑ ↑ brillobrillo en la mirada. en la mirada. impresiona proptosis a derechaimpresiona proptosis a derecha. . no elementos de actividad no elementos de actividad (edema de párpados, de (edema de párpados, de carúncula, quemosis, hiperemia, hipertrofia glándula carúncula, quemosis, hiperemia, hipertrofia glándula lacrimal)lacrimal) MOE y MOI conservadas.MOE y MOI conservadas. Jofroy –Jofroy – Von Graffe +Von Graffe + Moebius +Moebius +

ParaclínicaParaclínica

TCTC al ingreso (5/9/12): NORMAL al ingreso (5/9/12): NORMAL

TCTC a las 24 hs (6/9/12): en región gangliobasal externa a las 24 hs (6/9/12): en región gangliobasal externa a izquierda 2 a izquierda 2 áreas hipodensasáreas hipodensas con efecto de masa con efecto de masa local.local.

TCTC a las 48 hs (7/9/12): en igual topografía 2 áreas de a las 48 hs (7/9/12): en igual topografía 2 áreas de isquemia aguda configuradaisquemia aguda configurada con efecto de masa local. con efecto de masa local.

5/9/125/9/12

6/9/126/9/12

7/9/127/9/12

ECG ECG al ingreso: al ingreso: ausencia de onda P, RR irregularausencia de onda P, RR irregular de de 100 cpm. 100 cpm.

Ecocardiograma Ecocardiograma al ingreso: FEVI 65%, VI normal, al ingreso: FEVI 65%, VI normal, ambas aurículas moderadamente dilatadasambas aurículas moderadamente dilatadas, IM e IT , IM e IT moderadas.moderadas.

FECHAFECHA 5/9/125/9/12 6/9/12 7/9/12 10/9/12 11/9/126/9/12 7/9/12 10/9/12 11/9/12TSH uUI/mlTSH uUI/ml < 0,014< 0,014 < 0,014< 0,014T4L ng/dlT4L ng/dl 5,795,79 7,267,26T3L ng/dlT3L ng/dl 14,9014,90 12,7812,78Hb g/dlHb g/dl 12,512,5 10,910,9 10,9 10,9 12,6 13,3 12,6 13,3PLT /mmPLT /mm33 114114 9595 76 76 101101 132132GB /mmGB /mm33 4,014,01 3,83,8 4,01 8,54 8,98 4,01 8,54 8,98TGO U/lTGO U/l 1818

TGP U/lTGP U/l 1515

GGT U/lGGT U/l 3232

FA U/lFA U/l 9797

Na+ mEq/lNa+ mEq/l 126126 137137K+ mEq/lK+ mEq/l 3,43,4 4,04,0Ca++ mmol/lCa++ mmol/l 1,001,00Crea mg/dlCrea mg/dl 0,410,41Glicemia mg/dlGlicemia mg/dl 9595

Ecocardiograma (14/9/12)Ecocardiograma (14/9/12)

VI normalVI normal FEVI normalFEVI normal Dilatación biauricular leveDilatación biauricular leve IM mínimaIM mínima Trombo en orejuela izquierdaTrombo en orejuela izquierda

ECOGRAFÍA DE TIROIDES (17/9/12)ECOGRAFÍA DE TIROIDES (17/9/12)

Tiroides de forma habitual, Tiroides de forma habitual, aumentada de tamaño aumentada de tamaño con un volumen glandular de 50 cccon un volumen glandular de 50 cc. . Ecoestructura Ecoestructura heterogénea,heterogénea, difusa, a predominio hipoecoica, difusa, a predominio hipoecoica, alternando áreas hipoecoicas con otras de > alternando áreas hipoecoicas con otras de > ecogenicidad, con múltiples septos que surcan el ecogenicidad, con múltiples septos que surcan el parénquima glandular. parénquima glandular.

En el tercio medio del LD quiste de 2 mm.En el tercio medio del LD quiste de 2 mm.

Vascularización levemente aumentadaVascularización levemente aumentada de forma de forma difusa.difusa.

No adenomegalias cervicales.No adenomegalias cervicales.

Valorada por OftalmologíaValorada por Oftalmología (21/9/12):(21/9/12):

Herthel: 20 + 19Herthel: 20 + 19 113113

Exoftalmos bilateral.Exoftalmos bilateral.

Se solicitó: - la valoración de Se solicitó: - la valoración de factoresfactores protrombóticos.protrombóticos. - anticuerpos antitiroideos - anticuerpos antitiroideos (anti TPO y anti Tg).(anti TPO y anti Tg).

Pendiente resultados.Pendiente resultados.

Tratamiento al ingresoTratamiento al ingreso

A las 2 horas de iniciado el sd. focal A las 2 horas de iniciado el sd. focal neurológico se realiza neurológico se realiza fibrinolíticos (RTPA).fibrinolíticos (RTPA).

Revierte la clínicaRevierte la clínica

Tratamiento realizado por médicos de Tratamiento realizado por médicos de sala:sala:

Propanolol 20 mg c/12 hsPropanolol 20 mg c/12 hs Atorvastatina 80 mg/díaAtorvastatina 80 mg/día AAS 100 mg/díaAAS 100 mg/día Enalapril 10 mg c/12 hsEnalapril 10 mg c/12 hs Metimazol 10 mg c/8 hs Metimazol 10 mg c/8 hs iniciado el 7/9/12iniciado el 7/9/12 Luego de 48 hs y descartada hemorragia Luego de 48 hs y descartada hemorragia

cerebral se inició anticoagulación. cerebral se inició anticoagulación.

El 13/9/12 endocrinología El 13/9/12 endocrinología ↑ dosis metimazol↑ dosis metimazol a a 45 mg/día.45 mg/día.

EN SUMA:EN SUMA:

SF, 44 añosSF, 44 años Ingresa por ACV isquémico en el Ingresa por ACV isquémico en el

contexto de una FAcontexto de una FA Hipertiroidismo + bocio “pseudonodular”+ Hipertiroidismo + bocio “pseudonodular”+

exoftalmos bilateral.exoftalmos bilateral.

DISCUSIÓN:DISCUSIÓN:

FORMA DE PRESENTACIÓN DEL FORMA DE PRESENTACIÓN DEL HIPERTIROIDISMO.HIPERTIROIDISMO.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL HIPERTIROIDISMO. OPORTUNIDADHIPERTIROIDISMO. OPORTUNIDAD..

REVISIÓN REVISIÓN

HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

FA- ACVFA- ACV

Fibrilación auricularFibrilación auricular La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca

sostenida más frecuente.

Prevalencia: 1-2% de la población general.

Pudiendo duplicarse en los próximos 50 años por envejecimiento de la población.

↑ con la edad (0,5% a los 40-50 años, 5-15% a los 80 años).

Los H están afectados más frecuentemente que las M.

El riesgo a los 40 años de sufrir FA a lo largo de la vida está en torno al 25%.

A. John CammGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Hipertiroidismo y FAHipertiroidismo y FA

La La taquicardia sinusal es la TSV más comúntaquicardia sinusal es la TSV más común, , encontrándose en casi todos los pacientes con encontrándose en casi todos los pacientes con hipertiroidismo.hipertiroidismo.

FA es la más identificada con el hipertiroidismo, FA es la más identificada con el hipertiroidismo, ↑ ↑ morbi-mortalidad.morbi-mortalidad.

FA en un FA en un 10-25%10-25% de los ptes con hipertiroidismo. de los ptes con hipertiroidismo.

Más fr en Más fr en H y ancianosH y ancianos. . ↑↑ con la edad, con un máx. del con la edad, con un máx. del 15% en los pacientes mayores de 70 años.15% en los pacientes mayores de 70 años.

Diego Mantilla, Mónica Liliana Echin, Cecilia Perel Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y sumanifestación clínica Insuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010A. John CammGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

La La inducción de FAinducción de FA está relacionada con: está relacionada con:

la severidad de la tirotoxicosis, la severidad de la tirotoxicosis, la duración del estado tirotóxico,la duración del estado tirotóxico, la condición cardíaca basal (la presencia de la condición cardíaca basal (la presencia de

cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, etc.) enfermedad valvular, etc.)

factores de riesgo (edad avanzada, sexo masculino, factores de riesgo (edad avanzada, sexo masculino, hipertensión arterial, diabetes).hipertensión arterial, diabetes).

Diego Mantilla, Mónica Liliana Echin, Cecilia Perel Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y sumanifestación clínica Insuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010

Efectos electrofisiológicos : Efectos electrofisiológicos :

La HT ejerce un La HT ejerce un efecto cronotrópico efecto cronotrópico yy dromotrópico dromotrópico. .

La La T3 T3 ↓ ↓ período refractario del miocardio auricular y período refractario del miocardio auricular y del NAVdel NAV. .

> densidad de receptores B en la aurícula> densidad de receptores B en la aurícula, difiriendo la , difiriendo la sensibilidad con respecto a los ventrículos.sensibilidad con respecto a los ventrículos.

Mantilla, Mónica Liliana Echin, Cecilia Perel Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y su manifestación clínicaInsuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010

Tratamiento dirigido a Tratamiento dirigido a reestablecer el estado reestablecer el estado eutiroideoeutiroideo, pudiendo revertir espontáneamente a ritmo , pudiendo revertir espontáneamente a ritmo sinusal. sinusal.

En el En el 62% de los casos de FA, ésta revierte62% de los casos de FA, ésta revierte a ritmo a ritmo sinusal dentro de los primeros sinusal dentro de los primeros 3 ó 4 meses después 3 ó 4 meses después del control del hipertiroidismodel control del hipertiroidismo, incluso sin tratamiento , incluso sin tratamiento antiarrítmico. antiarrítmico.

Poco probable que la FA que persiste más allá de este Poco probable que la FA que persiste más allá de este período revierta a ritmo sinusal sin cardioversión.período revierta a ritmo sinusal sin cardioversión.

Mantilla, Mónica Liliana Echin, Cecilia Perel Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y su manifestación clínica Insuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010

Los antiarrítmicos y la cardioversión eléctrica Los antiarrítmicos y la cardioversión eléctrica fracasan si persiste la tirotoxicosis.fracasan si persiste la tirotoxicosis.

B bloqueantes eficaces para control de fr ventricularB bloqueantes eficaces para control de fr ventricular. . Como alternativa los calcio antagonistas no Como alternativa los calcio antagonistas no dihidropiridínicos.dihidropiridínicos.

Se recomienda Se recomienda anticoagulación oral (ACO) para anticoagulación oral (ACO) para prevenir la embolia sistémicaprevenir la embolia sistémica en presencia de FR de en presencia de FR de ACV. ACV.

A. John CammGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Complicaciones FAComplicaciones FA

La FA ↑ 5 veces el riesgo de ACV.

1/5 ACV se atribuye a esta arritmia.

Los ACV isquémicos asociados a FA son a menudo fatales.

El riesgo de muerte por ACV relacionado con FA es el doble.

A. John CammGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Prevención de StrokePrevención de Stroke

Predicción de riesgo de stroke:Predicción de riesgo de stroke:

CC: : Falla cardíaca congestiva (1 p),Falla cardíaca congestiva (1 p), HHipertensión (1 p),ipertensión (1 p), AA: Edad > 75 años (1 p),: Edad > 75 años (1 p), DDM (1 p),M (1 p), SStroke previo (troke previo (2 p2 p),), 22: AIT (: AIT (2 p2 p).).

Por c/p Por c/p CHADSCHADS22 ↑ un 2% el riego anual de stroke ↑ un 2% el riego anual de stroke (score 0 = riesgo 1,9 % , score 6 = 18,2%).(score 0 = riesgo 1,9 % , score 6 = 18,2%).

Allan C. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for StrokePrevention and Rate/Rhythm ControlSkanesCanadian Journal of CardiologyVolume 28 2012

En el 2010 la Sociedad Europea de En el 2010 la Sociedad Europea de Cardiología lo modifica: Cardiología lo modifica:

Edad > o = 75 (Edad > o = 75 (2 p2 p) y 65-74 (1 p),) y 65-74 (1 p), Enfermedad vascular (EAP, IAM, )(1 p),Enfermedad vascular (EAP, IAM, )(1 p), Sexo femenino (1 p).Sexo femenino (1 p).

CHACHA22DSDS22VAScVASc

Allan C. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for StrokePrevention and Rate/Rhythm ControlSkanesCanadian Journal of CardiologyVolume 28 2012

RIESGO TROMBOEMBÓLICORIESGO TROMBOEMBÓLICO (CHADS(CHADS22))

CHADSCHADS22 = 0 CHADS = 0 CHADS22 = 1 CHADS = 1 CHADS22 >O= 2 >O= 2

INCREMENTA RIESGO STROKEINCREMENTA RIESGO STROKE

NO ANTI- AAS ACO# ACO# ACONO ANTI- AAS ACO# ACO# ACOTROMBÓ-TROMBÓ-TICOSTICOS

NO OTROS SF ó >O= 65 a # AAS NO OTROS SF ó >O= 65 a # AAS FR EV ó SF y EV alternativaFR EV ó SF y EV alternativa

Allan C. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm ControlSkanesCanadian Journal of CardiologyVolume 28 2012

Hipertiroidismo e hipercoagulabilidadHipertiroidismo e hipercoagulabilidad

Si existe o no un estado de hipercoagulabilidad en el Si existe o no un estado de hipercoagulabilidad en el

hipertiroidismo aún hipertiroidismo aún permanece desconocidopermanece desconocido. . Aunque la concentración en plasma del Aunque la concentración en plasma del factor VIII está factor VIII está

aumentadaaumentada, las concentraciones de vitamina K pueden , las concentraciones de vitamina K pueden estar disminuidas, y el aumento de la función estar disminuidas, y el aumento de la función plaquetaria aún no está demostrado.plaquetaria aún no está demostrado.

Mantilla, Mónica Liliana Echin, Cecilia Perel Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y su manifestaciónclínica Insuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010Williams. Tratado de endocrinología. 11º ed. 2009Williams. Tratado de endocrinología. 11º ed. 2009

GRACIAS !!!GRACIAS !!!

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