ATENCION PRIMARIA A LA SALUDINTRODUCCION Y PANORAMALa gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sus expectativas. Es difcilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafos de un mundo en transformacin. Y la APS puede afrontar esos desafos.Expectativas crecientes de mejores resultados El apoyo a la renovacin de la APS se debe a que los formuladores de las polticas sanitarias son cada vez ms conscientes de que la atencin pri- maria puede propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en el actual contexto de fragmen- tacin de los sistemas de salud, y constituye una alternativa a las soluciones improvisadas presen- tadas actualmente como remedio de los males del sector de la salud. Tambin se tiene cada vez ms conciencia de que, por distintos motivos, la atencin de salud convencional, prestada a travs de diversos mecanismos, no slo es menos eficaz de lo que podra ser, sino que adolece de una serie de deficiencias y contradicciones generalizadas, que se han resumido en el recuadro 1. El desfase entre las expectativas y los resul- tados preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al creciente peso econmico e importancia social del sector de la salud, tambin es motivo de creciente preocupacin entre los polticos. Resulta revelador que, por trmino medio, se hiciera referencia a temas relacionados con la atencin sanitaria ms de 28 veces en cada uno de los recientes debates para las elecciones pri- marias en los Estados Unidos22. Seguir haciendo lo que hasta ahora no es una opcin viable para los sistemas de salud. Si se quieren corregir las mencionadas deficiencias, harn falta mecanis- mos de gestin y responsabilizacin colectivas ms eficaces, con un rumbo y un propsito ms claros, para abordar los problemas de salud de hoy y del futuro.

Recuadro 1 Cinco deficiencias comunes en la prestacin de atencin de saludAtencin inversa. Las personas con ms medios cuyas necesi- dades de atencin sanitaria casi siempre son menores son las que ms atencin consumen, mientras que las que tienen menos medios y ms problemas de salud son las que menos consumen10. El gasto pblico en servicios de salud suele be- neficiar ms a los ricos que a los pobres11 en todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos12,13. Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin carece de proteccin social y suele tener que pagar la atencin de su propio bolsillo en los puntos de prestacin de servicios, puede verse enfrentada a gastos catastrficos. Ms de 100 millones de personas caen en la pobreza todos los aos por verse obligadas a costear la atencin sanitaria14. Atencin fragmentada y en proceso de fragmentacin. La exce- siva especializacin de los proveedores de atencin de salud y la excesiva focalizacin de muchos programas de control de enfermedades impiden que se adopte un enfoque holstico con respecto a las personas y las familias atendidas y que se comprenda la necesidad de la continuidad asistencial15. Los servicios que prestan atencin sanitaria a los pobres y los grupos marginados casi siempre estn muy fragmentados y sufren una gran falta de recursos16; por otra parte, la ayuda al desarrollo a menudo acenta esa fragmentacin17. Atencin peligrosa. Cuando los sistemas no estn diseados adecuadamente y no garantizan las condiciones de seguridad e higiene necesarias, se registran unas tasas altas de infec- ciones nosocomiales y se producen errores en la adminis- tracin de medicamentos y otros efectos negativos evitables, que constituyen una causa subestimada de mortalidad y mala salud18. Orientacin inadecuada de la atencin. La asignacin de recur- sos se concentra en los servicios curativos, que son muy costosos, pasando por alto las posibilidades que ofrecen las actividades de prevencin primaria y promocin de la salud de prevenir hasta el 70% de la carga de morbilidad19,20. Al mismo tiempo, el sector de la salud carece de los conocimien- tos necesarios para mitigar las repercusiones negativas en la salud desde otros sectores y aprovechar todo lo que esos otros sectores puedan aportar a la saludY esto es precisamente lo que la gente espera que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades, las personas exigen ms a sus sistemas de salud, tanto para ellas como para sus familias, y para la sociedad en la que viven. Por lo tanto, la poblacin es cada vez ms partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desaparezca la exclusin; de que los servicios de salud se cen- tren en las necesidades y las expectativas de la gente; de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en que viven, y de poder opinar sobre las cuestiones que afectan a su salud y la de sus comunidades23. Esas expectativas coinciden con los valores en que se bas la Declaracin de Alma-Ata, explican la actual exigencia de que los sistemas de salud se ajusten ms a esos valores y otorgan un renovado apoyo social y poltico al actual movimiento en pro de la APS en sus intentos por reformar los sistemas de salud.CUADRO 1

Cuatro conjuntos de reformas en pro de la APS En el presente informe las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos que reflejan la con- vergencia entre la evidencia disponible sobre lo que se necesita para articular una respuesta efi- caz a los actuales desafos sanitarios, los valores de equidad, solidaridad y justicia social que guan el movimiento en pro de la APS, y las crecientes expectativas de la poblacin en las sociedades en proceso de modernizacin (figura 1): reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanita- ria, la justicia social y el fin de la exclusin, dando prioridad sobre todo al acceso universal y la proteccin social en salud: reformas en pro de la cobertura universal; reformas que reorganicen los servicios de salud en forma de atencin primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean ms pertinentes socialmente y se ajusten mejor a un mundo en evolucin, al tiempo que permitan obtener mejores resultados: reformas de la prestacin de servicios; reformas que mejoren la salud de las comuni- dades, mediante la integracin de las interven- ciones de salud pblica y la atencin prima- ria y el establecimiento de polticas pblicas saludables en todos los sectores: reformas de las polticas pblicas; reformas que sustituyan la exagerada depen- dencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: reformas del liderazgo.El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tiene por objeto reducir la exclusin y las desi- gualdades sociales en salud. En definitiva, los determinantes de esas desigualdades requieren una respuesta por parte de la sociedad, y la adop- cin de decisiones polticas y tcnicas que afectan a muchos sectores. Las desigualdades sanitarias tambin estn determinadas por las desigualda- des en cuanto a la disponibilidad, el acceso y la calidad de los servicios; por la carga financiera que estos factores imponen a las personas, e incluso por las barreras lingsticas, culturales y de gnero que a menudo subsisten en la manera en que se ejerce la prctica clnica. Una condicin indispensable para que los sis- temas de salud puedan reducir las inequidades que presentan es garantizar a todos el acceso a los servicios, esto es, colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes de servicios son mucho ms amplias ahora que hace 30 aos, pero hay grandes grupos de poblacin que han quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y las contiendas civiles han destruido la infraestruc- tura y, en otros, la atencin de carcter comercial no regulada ofrece servicios, pero no necesaria- mente los que hacen falta. El dficit de oferta de atencin sigue siendo una realidad en muchos pases, por lo que la ampliacin de las redes de servicios es un objetivo prioritario, como lo era hace 30 aos.

Recuadro 2 La atencin primaria as considerada en los entornos con recursos suficientes se ha sobresimplificado peligrosamente en los entornos con pocos recursosLa atencin primaria se ha definido, descrito y estudiado ampliamente en los contextos en que se dispone de recursos suficientes, a menudo en relacin con especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones son mucho ms ambiciosos que los planes inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atencin primaria que se han propuesto a los pases de ingresos bajos27,28: la atencin primaria es un mbito al que las personas pueden llevar toda una serie de problemas de salud; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria slo se ocupe de unas cuantas enfermedades prioritarias; la atencin primaria es una base desde la que se gua a los pacientes por todo el sistema de salud; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado; la atencin primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan en la adopcin de decisiones sobre su salud y atencin sanitaria; adems, crea vnculos entre la atencin de salud individual y las familias y comunidades de los pacientes; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin de salud se reduzca a un canal unidireccional de prestacin de servicios para intervenciones de salud prioritarias; la atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, as como a la deteccin temprana de enfermedades; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria sirva slo para tratar dolencias comunes; la atencin primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: mdicos, personal de enfermera y personal auxiliar con aptitudes sociales y conocimientos biomdicos concretos y especializados; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no profesional con escasos conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor; la atencin primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se revela luego como una buena inversin en comparacin con las dems opciones disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder permitrsela.

DESAFIOS DE UN MUNDO EN RANSFORMACIONEl presente captulo describe el contexto en que se est produciendo la actual renovacin de la atencin primaria de salud. En l se examinan los desafos afrontados en estos momentos por la salud y los sistemas sanitarios y se describe un conjunto de expectativas sociales, ampliamente compartidas, que dictan la agenda de cambio de los actuales sistemas de salud. Se muestra que muchos pases han registrado importantes avances en materia de salud en los ltimos decenios y que los beneficios obtenidos han sido desiguales. La brecha sanitaria entre los pases y entre los distintos grupos sociales dentro de un mismo pas se ha agrandado. Las transformaciones sociales, demogrficas y epidemiolgicas, alimentadas por los procesos de globalizacin, urbanizacin y envejecimiento de la poblacin, plantean desafos de una magnitud que no se prevea hace tres dcadasCrecimiento desigual, resultados desiguales Mayor longevidad y salud, pero no en todas partes A finales de los setenta, la Sultana de Omn contaba slo con un puado de profesionales de la salud. La gente tena que viajar hasta cuatro das para llegar a un hospital, donde cientos de pacientes hacan cola para ver a uno de los pocos mdicos que haba (expatriados). Esa situacin cambi en menos de una generacin1. Omn invir- ti de forma continuada en un servicio nacional de salud y mantuvo esa inversin a lo largo del tiempo. Actualmente existe una densa red de 180 establecimientos de salud locales, de distrito y regionales, en los que 5000 profesionales sanita- rios ofrecen un acceso casi universal a la atencin de salud a los 2,2 millones de ciudadanos del pas; esa cobertura se est ampliando ahora a los residentes extranjeros. Ms del 98% de los par- tos son atendidos en la actualidad por personal cualificado y ms del 98% de los lactantes reciben todas las vacunas previstas. La esperanza de vida al nacer, inferior a los 60 aos hacia finales de los setenta, es ahora de ms de 74 aos, y la tasa de mortalidad de los menores de cinco aos ha cado nada menos que un 94%. En todas las regiones (excepto en frica) hay pases donde las tasas de mortalidad representan ahora menos de una quinta parte de las regis- tradas hace 30 aos. Cabe citar como principales ejemplos los de Chile4, Malasia5, Portugal6 y Tai- landia (figura 1.1). Esos resultados se han aso- ciado a una mejora del acceso a redes ampliadas de atencin de salud, gracias a un compromiso poltico sostenido y un crecimiento econmico que permiti consolidar ese compromiso man- teniendo las inversiones en el sector de la salud (recuadro 1.1). En general se han registrado progresos impor- tantes en el mundo. Si las tasas de mortalidad en la niez siguieran siendo hoy las mismas que en 1978, en 2006 habran fallecido 16,2 millones de nios. Sin embargo el nmero de defunciones fue de slo 9,5 millones12. Esa diferencia de 6,7 millones significa que cada da se salva la vida de 18 329 nios. Pero detrs de esas cifras existen grandes diferencias entre los pases. Desde 1975, las tasas de mortalidad de los menores de cinco aos han disminuido de forma mucho ms lenta en el conjunto de los pases de ingresos bajos que en los ms ricos. Salvo Eritrea y Mongolia, ninguno de los actuales pases de ingresos bajos ha llegado a reducir hasta un 70% la mortalidad de los menores de cinco aos. Los pases que actualmente figuran entre los de ingresos medios han registrado mejores resultados, pero, como se observa en la figura 1.3, los progresos han sido bastante desiguales. Algunos pases han logrado avances considerables y van camino de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud. Otros, en particular de la regin de frica, se han estancado o incluso han perdido terreno14. A nivel mundial, 20 de los 25 pases en que la mortalidad de los menores de cinco aos sigue representando dos tercios o ms de los niveles de 1975 se encuentran en el frica subsahariana. La lentitud de los progresos se ha relacionado con los escasos avances en el acceso a la atencin de salud. Pese a que ltimamente ha habido cambios favorables, la cobertura vacunal en el frica subsahariana sigue siendo mucho ms baja que en el resto del mundo14. La tasa actual de uso de anticonceptivos se mantiene en slo un 21%, mientras que en otras regiones en desarrollo ha aumentado sustancialmente en los ltimos 30 aos y alcanza hasta un 61%15,16. El aumento del uso de los anticonceptivos se ha acompaado de una disminucin de las tasas de abortos en todas partes. No obstante, en el frica subsahariana las cifras absolutas de abortos, realizados en su mayora en condiciones peligrosas, han crecido. Tambin sigue habiendo problemas en relacin con la atencin de la madre y el nio durante el parto: en 33 pases, menos de la mitad de todos los partos anuales son atendidos por personal de salud debidamente cualificado, y en uno la cober- tura es slo del 6%14. El frica subsahariana es tambin la nica regin del mundo en que no se est ampliando el acceso a atencin de personal cualificado durante el parto18. De manera similar a las tendencias generales de la supervivencia infantil, las tendencias mun- diales correspondientes a la esperanza de vida muestran un aumento global de casi ocho aos entre 1950 y 1978, y siete aos ms desde enton- ces, lo cual refleja el crecimiento de los ingresos medios por habitante. Como ocurre con la super- vivencia infantil, las crecientes diferencias en los ingresos (que crecen ms rpido en los pases de ingresos altos que en los de ingresos bajos) se traducen en un incremento de las diferencias entre los que tienen peor y mejor salud19. Entre mediados de la dcada de los setenta y 2005, la diferencia en la esperanza de vida entre los pases de ingresos altos y los pases del frica subsahariana, o los Estados vulnerables, se ha acentuado, pues la esperanza de vida se ha incre- mentado en 3,8 y 2,1 aos, respectivamente. Es necesario matizar la relacin inequvoca que existe entre salud y riqueza, resumida en la clsica curva de Preston (figura 1.4)20. En primer lugar, la curva de Preston sigue variando. En 1975 unos ingresos por habitante de 1000 dlares internacionales (I$) estaban aso- ciados a una esperanza de vida de 48,8 aos. En 2005, sta era casi cuatro aos superior para los mismos ingresos, lo cual indica que las mejoras en la nutricin, la educacin21, las tecnologas sanitarias22, la capacidad institucional para obte- ner y utilizar informacin y la capacidad de la sociedad para convertir esos conocimientos en medidas sanitarias y sociales efectivas23 hacen posible una mayor salud con el mismo nivel de riqueza. En segundo lugar, existen grandes diferencias en cuanto a resultados entre pases con un mismo nivel de ingresos, sobre todo entre los pases ms pobres. Por ejemplo, la esperanza de vida en Cte dIvoire (PIB: I$ 1465) es inferior en casi 17 aos a la de Nepal (PIB: I$ 1379), y entre Madagas- car y Zambia hay una diferencia de 18 aos. El hecho de que haya pases con buenos resultados en cada franja de ingresos indica que el nivel efectivo de ingresos por habitante no es, como podra deducirse de la curva media, el nico factor limitante. Crecimiento y estancamiento En los ltimos 30 aos se han observado tres situaciones distintas en cuanto a la relacin entre el crecimiento econmico y la esperanza de vida al nacer (figura 1.5). En 1978, cerca de dos terceras partes de la poblacin mundial viva en pases que poste- riormente experimentaron un incremento de la esperanza de vida al nacer y un importante crecimiento econmico. Las mejoras relativas ms impresionantes son las registradas en una serie de pases de ingresos bajos de Asia (incluida la India), Amrica Latina y el norte de frica, que contaban con un total de 1100 millones de habitantes hace 30 aos y tienen ahora casi 2000 millones. En esos pases la esperanza de vida al nacer ha aumentado 12 aos y el PIB por habi- tante se ha multiplicado por 2,6. En los pases de ingresos altos y los pases cuyo PIB se situaba entre I$ 3000 y I$ 10 000 en 1975, tambin se ha producido un gran crecimiento econmico y ha aumentado la esperanza de vida. En otras partes del mundo el crecimiento del PIB no se ha acompaado de mejoras similares en la esperanza de vida. El PIB medio por habi- tante creci considerablemente en la Federacin de Rusia y los nuevos Estados independientes, pero debido a la situacin de pobreza genera- lizada durante la transicin de la antigua Unin Sovitica, la esperanza de vida de las mujeres se ha estancado desde finales de la dcada de los ochenta y la de los hombres ha cado vertigi- nosamente, sobre todo la de los que carecen de educacin y seguridad en el empleo24, 25. Tras un periodo de estancamiento tecnolgico y organi- zativo, el sistema de salud se desmoron12. En la dcada de los noventa el gasto pblico en salud disminuy en varios pases hasta unos niveles que hacan prcticamente imposible que funcionara un sistema bsico. Los modos de vida no saluda- bles, la desintegracin de los programas de salud pblica y la mercantilizacin no regulada de los servicios clnicos, unida a la desaparicin de las redes de seguridad, han contrarrestado cualquier posible beneficio derivado del incremento del PIB medio26. En China la esperanza de vida ya haba aumentado considerablemente antes de 1980, hasta niveles muy superiores a los registrados en otros pases de ingresos bajos en los setenta, a pesar de la hambruna de 1961-1963 y de la Revo- lucin Cultural de 1966-1976. La contribucin a esos resultados de la atencin primaria en los medios rurales y el seguro de salud en los cen- tros urbanos est bien documentada27,28. Con las reformas econmicas de comienzos de los aos ochenta, el PIB medio por habitante aument de forma espectacular, pero el acceso a la atencin de salud y la proteccin social empeor, sobre todo en las zonas rurales. Eso hizo que el ritmo de los progresos fuera ms lento, lo que hace pensar que lo nico que impidi una regresin de la esperanza media de vida fue la mejora de las condiciones de vida asociada al formidable crecimiento econmico29. Por ltimo, hay una serie de pases de ingresos bajos, que representan aproximadamente el 10% de la poblacin mundial, en los que tanto el PIB como la esperanza de vida se han estancado30. Se trata de los pases considerados Estados frgiles de acuerdo con los criterios relativos a los pases de bajos ingresos en dificultades (LICUS) para 2003-200631. El 66% de la poblacin de esos pases se encuentra en frica. La mala gobernanza y los conflictos internos prolongados son comunes en esos pases, que se enfrentan a obstculos similares: poca seguridad, fractura de las relaciones sociales, corrupcin, deterioro del estado de derecho y falta de mecanismos para generar autoridad y poder legtimos32. Tienen unas necesidades de inversin enormes y escasos recursos pblicos para atenderlas. En la mitad de ellos el crecimiento del PIB fue negativo durante el periodo 1995-2004 (en el resto, el crecimiento fue inferior al crecimiento medio registrado en los pases de ingresos bajos), mientras que el nivel de su deuda externa se situ por encima de la media33. En 1975, esos pases figuraban entre los que tenan la esperanza de vida al nacer ms baja, y desde entonces apenas han mejorado en ese terreno. Los dems pases con ingresos bajos de frica comparten muchas de las caracters- ticas y circunstancias de los Estados frgiles; de hecho muchos de ellos han sufrido en los ltimos 30 aos periodos prolongados de conflicto que habran llevado a considerarlos Estados frgiles de haber existido antes la clasificacin de LICUS. Su crecimiento econmico ha sido escaso y la esperanza de vida en ellos ha mejorado muy poco, sobre todo debido a la presencia en este grupo de una serie de pases del sur de frica azota- dos por una pandemia de VIH/SIDA de ingentes proporciones. En general, en estos ltimos se ha producido cierto crecimiento econmico desde 1975, pero tambin una marcada regresin en la esperanza de vida. Una caracterstica que ha sido sorprendente- mente comn en los Estados frgiles y los pases del frica subsahariana durante gran parte de los tres ltimos decenios, y que los diferencia de los dems Estados que partan con menos de I$ 3000 por habitante en 1975, es la combina- cin de un crecimiento econmico estancado, inestabilidad poltica y falta de progresos en la esperanza de vida. En esos pases se acumulan factores que dificultan la mejora de la salud. La educacin, sobre todo la de las mujeres, progresa ms lentamente, al igual que el acceso a comuni- caciones modernas y a actividades que requieren conocimientos especializados y que amplan los recursos intelectuales de las personas en los dems lugares. Su poblacin est ms expuesta y es ms vulnerable a las amenazas ambientales y otras amenazas para la salud, como son en el actual mundo globalizado el tabaquismo, la obesidad y la violencia urbana y, por otra parte, no tiene la seguridad material necesaria para invertir en su propia salud, y sus gobiernos care- cen de los recursos y el compromiso que hacen falta para realizar inversiones pblicas. Adems, esas personas estn mucho ms expuestas a las guerras y los conflictos armados que la poblacin de los pases ms ricos30. Sin crecimiento, la paz es mucho ms difcil de conseguir y, sin paz, el crecimiento se estanca: una guerra civil de una duracin tpica de siete aos reduce por trmino medio el crecimiento de un pas en torno a un 2,3% anual y lo hace un 15% ms pobre34. Nunca se insistir lo suficiente en el impacto de la combinacin de estancamiento y conflicto. Los conflictos son una fuente directa de enferme- dades, mortalidad y sufrimiento. Por ejemplo, en la Repblica Democrtica del Congo el conflicto que tuvo lugar entre 1998 y 2004 provoc una sobremortalidad de 450 000 personas al ao35. Toda estrategia destinada a reducir la brecha sanitaria entre pases y a corregir las desigual- dades dentro de un mismo pas debe tener en cuenta la necesidad de crear un entorno de paz, estabilidad y prosperidad que haga posibles las inversiones en el sector de la salud. Un historial de escaso crecimiento econmico es tambin un historial de estancamiento de los recursos para la salud. Lo ocurrido en el frica subsahariana durante los aos siguientes a la Conferencia de Alma-Ata ilustra esa difcil situa- cin. Teniendo en cuenta la inflacin, el PIB por habitante en el frica subsahariana disminuy casi todos los aos entre 1980 y 199436, lo cual dejaba poco margen para ampliar el acceso a la atencin sanitaria o transformar los sistemas de salud. Por ejemplo, a comienzos de la dcada de los ochenta, el presupuesto para medicamentos de la Repblica Democrtica del Congo, entonces el Zaire, se redujo a cero y el gasto del Gobierno en los distritos sanitarios cay a menos de US$ 0,1 por habitante; en Zambia, el presupuesto del sec- tor pblico en salud se redujo en dos terceras partes, y en pases como el Camern, Ghana, Sudn y la Repblica Unida de Tanzana los fon- dos disponibles para gastos de funcionamiento y sueldos de la creciente fuerza de trabajo en el sector pblico disminuyeron hasta un 70%36. En los aos ochenta y noventa, las autoridades sanitarias de esta parte del mundo se vieron enfrentadas a una situacin de reduccin del pre- supuesto pblico y desinversin, y este periodo de contraccin fiscal supuso para la poblacin una poca de pagos directos agobiantes a cambio de servicios de salud inadecuados y escasamente financiados. En gran parte del mundo, el sector de la salud adolece a menudo de una enorme falta de recursos financieros. En 2005, 45 pases gastaron menos de I$ 100 por habitante, incluida la asistencia externa38. En cambio, 16 pases con ingresos altos gastaron ms de I$ 3000 por habitante. Los pases de bajos ingresos suelen destinar a la salud una proporcin menor de su PIB que los de ingresos ms elevados, y al mismo tiempo su PIB es ms reducido y tienen una carga de morbilidad mayor. A mayor gasto en salud, mejores resultados sanitarios, pero las opciones de poltica y el con- texto influyen (recuadro 1.2); cuando los fondos escasean, los efectos de los errores, por accin u omisin, se amplifican. Sin embargo, cuando el gasto aumenta rpidamente, se abren unas posi- bilidades de transformacin y adaptacin de los sistemas de salud que son mucho ms limitadas en una situacin de estancamiento econmico.

ATENCION PRIMARIA, DAR PRIORIDAD A LA PERSONAEn este captulo se explica que la atencin primaria combina de forma segura, eficaz y socialmente productiva la promocin y la prevencin, los cuidados y la asistencia, unindolos en el punto de interaccin entre la poblacin y el sistema de salud. Lo que se precisa para lograr ese objetivo, en pocas palabras, es dar prioridad a las personas: tener en cuenta de manera equilibrada la salud y el bienestar, as como los valores y las capacidades, de la poblacin y de los trabajadores sanitarios1. En primer lugar se describen las caractersticas de la atencin de salud que, junto con la eficacia y la seguridad, son esenciales para conseguir mejorar los resultados sanitarios y sociales.CUADRO 3.1

Rasgos distintivos de la atencin primaria La eficacia y la seguridad no son meras cuestiones tcnicas La atencin de salud debe ser eficaz y segura. Los profesionales y la poblacin a menudo sobre- valoran el funcionamiento de sus servicios de salud. La aparicin de la medicina basada en la evidencia en los aos ochenta ha contribuido a conferir a la adopcin de decisiones sanitarias el poder y el rigor de los datos cientficos11, sin dejar de tener en cuenta los valores y preferencias del paciente12. Durante el ltimo decenio se han llevado a cabo varios centenares de exmenes de la eficacia13, que han propiciado una mejora de la informacin sobre las opciones de que disponen quienes se ocupan de la atencin de salud cuando atienden a sus pacientes. La medicina basada en la evidencia, sin embargo, no puede por s sola garantizar que la atencin de salud sea eficaz y segura. La creciente toma de conciencia sobre las muchas formas en que la atencin puede verse comprometida est propiciando un aumento gradual de los niveles de calidad y seguridad (recuadro 3.1). Hasta el momento, sin embargo, esos esfuerzos se han concentrado excesivamente en la atencin hospi- talaria y especializada, sobre todo en los pases de ingresos altos y medios, mientras que se ha prestado mucha menos atencin a la eficacia y la seguridad de la atencin ambulatoria genera- lista, mbito donde se producen la mayora de las interacciones entre las personas y los servicios de salud14. Se trata de una cuestin de particular importancia en los entornos de atencin mercan- tilizada no regulada de muchos pases en desa- rrollo, donde no suele haber una buena relacin costo-calidad (recuadro 3.2). Los parmetros tcnicos y de seguridad no son los nicos determinantes de los resultados sanitarios. La lamentablemente baja tasa de xito en la prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio observada en un estudio realizado en Cte dIvoire (figura 3.2) pone de manifiesto que hay otras caractersticas de la organizacin de la atencin de salud igualmente fundamenta- les: disponer de los medicamentos adecuados no es suficiente. El trato que reciben las personas en los servicios tambin es de vital importancia. Las encuestas realizadas en Alemania, Australia, el Canad, los Estados Unidos, Nueva Zelandia y el Reino Unido indican que un gran nmero de pacientes perciben riesgos para la seguridad, escasa coordinacin de la atencin y deficiencias en la atencin prestada a personas con afecciones crnicas. La comunicacin es a menudo insufi- ciente, y la informacin sobre las pautas de tra- tamiento, nula. Casi uno de cada dos pacientes considera que los mdicos nunca o rara vez le pidieron su opinin sobre el tratamiento. Cabe la posibilidad de que los pacientes consulten a diferentes proveedores por afecciones relaciona- das, a veces la misma, lo que provoca, debido a la falta de coordinacin entre los proveedores, duplicaciones y contradicciones25. Esta situacin es parecida a la observada en otros pases, como Etiopa26, el Pakistn27 y Zimbabwe28. En los ltimos aos, sin embargo, se han hecho progresos. En los pases de renta alta, la lucha contra las enfermedades crnicas, los problemas de salud mental, la multimorbilidad y la dimen- sin social de las enfermedades han destacado la necesidad de aplicar enfoques ms integrales y centrados en la persona y de garantizar la conti- nuidad de la atencin. Esto se ha debido a la pre- sin no slo de los usuarios, sino tambin de los profesionales, que han reparado en la importan- cia decisiva de esos aspectos para atender mejor a sus pacientes. Muchos profesionales sanitarios han comenzado a darse cuenta de las desventajas de los enfoques clnicos demasiado circunscritos, por ejemplo en el caso de las enfermedades cardiovasculares, y ello ha tenido como resultado positivo el desdibujamiento de las fronteras tra- dicionales entre la atencin curativa, la medicina preventiva y la promocin de la salud. En los pases de ingresos bajos se aprecia la misma evolucin. En los ltimos aos muchos de los programas contra enfermedades infeccio- sas prioritarias han dedicado gran atencin a la integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona. A menudo los servicios de salud mater- noinfantil han encabezado esos intentos, orga- nizando una atencin continua y aplicando un enfoque integral. Este proceso se ha consolidado mediante la iniciativa conjunta UNICEF/OMS de Atencin Integrada a las Enfermedades Preva- lentes de la Infancia30. La experiencia adquirida con iniciativas como el Programa Ampliado de Inmunizacin de la OMS ha puesto a los profesio- nales de salud de muchos pases en desarrollo un paso por delante en comparacin con sus cole- gas de los pases de renta alta, al hacerlos ms conscientes de que son responsables no slo de los pacientes, sino tambin de la cobertura de la poblacin. Ms recientemente, los programas contra el VIH/SIDA han llevado a los proveedores y los planificadores de polticas a percatarse de la importancia del asesoramiento, la continuidad asistencial, la complementariedad de la preven- cin, el tratamiento y la atencin paliativa y, algo fundamental, del valor de la empata y de saber escuchar a los pacientes.Entender a la gente: la atencin centrada en la persona Cuando la gente cae enferma se preocupa mucho menos de aspectos de la gestin como la produc- tividad, los objetivos sanitarios, la costoeficacia y la organizacin racional que de su propia situa- cin. Cada individuo experimenta y afronta los problemas de salud a su manera en el marco de las circunstancias particulares de su vida31. Los agentes de salud deben ser capaces de desenvol- verse en esa diversidad. No obstante, para quie- nes trabajan en los puntos de contacto entre la poblacin y los servicios de salud el reto es mucho ms complicado que para un servicio de deriva- cin especializado: manejar una enfermedad bien definida es un problema tcnico relativamente sencillo. Manejar los problemas de salud, en cam- bio, es ms complicado porque hay que entender a la gente de manera holstica: sus problemas fsicos, emocionales y sociales, su pasado y su futuro, y las realidades del mundo en que viven. Sin una perspectiva global de la persona, atenta al contexto familiar y comunitario, se pierden de vista aspectos importantes de la salud que a primera vista no encajan en las distintas catego- ras de enfermedad. La violencia de pareja contra la mujer (recuadro 3.3), por ejemplo, puede ser detectada, evitada o mitigada por unos servicios de salud suficientemente prximos a las comu- nidades atendidas y por agentes de salud que conozcan a las personas en su comunidad. La gente desea que el trabajador sanitario comprenda su caso, que entienda su sufrimiento y los problemas que afrontan. Lamentablemente muchos proveedores descuidan este aspecto de la relacin teraputica, sobre todo cuando atienden a grupos desfavorecidos. En muchos servicios de salud la capacidad de respuesta y la centralidad de la persona se consideran slo bienes de lujo para unos pocos elegidos. En los ltimos 30 aos, numerosos datos cientficos han demostrado que la centralidad de la persona no slo es importante para aliviar la ansiedad del paciente o mejorar el grado de satisfaccin laboral del proveedor50. La respuesta a un problema de salud ser en general ms eficaz si el proveedor entiende sus distintas dimensio- nes51. Para empezar, simplemente preguntando a los pacientes cmo sobrellevan la enfermedad, cmo afecta a sus vidas, sin limitarse slo a la dolencia, se produce un aumento cuantificable de la confianza y la observancia52 que permite que paciente y proveedor hallen un terreno comn para el tratamiento clnico y facilita la integra- cin de la prevencin y la promocin de la salud en la respuesta teraputica50,51. De este modo, la centralidad de la persona se convierte en el mtodo clnico de democracia participativa53, mejorando de manera cuantificable la calidad de la atencin, la eficacia del tratamiento y la calidad de vida de quienes se benefician de ese tipo de atencin (cuadro 3.2). En la prctica, los mdicos rara vez abordan las inquietudes, las creencias y los conocimientos de sus pacientes acerca de la enfermedad, y pocas veces comparten con ellos las opciones disponi- bles para manejar el problema58. Se limitan a simples prescripciones tcnicas, haciendo caso omiso de dimensiones humanas complejas y deci- sivas para que la atencin sea idnea y eficaz59. Sucede as que con demasiada frecuencia el asesoramiento tcnico sobre el modo de vida, el plan de tratamiento o la derivacin no slo ignora las limitaciones del entorno en que vive la gente, sino tambin sus posibilidades de autoayuda para hacer frente a una gran variedad de problemas de salud, desde la diarrea60 al tratamiento de la diabetes61. Sin embargo, ni la enfermera de un centro de salud rural en el Nger ni un mdico general en Blgica pueden, por ejemplo, derivar a un paciente al hospital sin negociar antes62,63, esto es, sin tener en cuenta, adems de los criterios mdicos, los valores del paciente y de la familia, su modo de vida y su manera de enfocarla64. Pocos proveedores de servicios de salud han recibido capacitacin para dispensar una aten- cin centrada en la persona. La falta de una pre- paracin adecuada se ve agravada por los con- flictos interculturales, la estratificacin social, la discriminacin y la estigmatizacin63. Como consecuencia de ello, no se explotan al mximo ni las muchas posibilidades que tienen las personas para cuidar su propia salud mediante el modo de vida, el comportamiento y la autoasistencia, ni la posibilidad de optimizar el asesoramiento profe- sional en funcin de sus circunstancias vitales. Aunque a menudo se desaprovechan, abundan las oportunidades de empoderar a las personas para que participen en las decisiones relativas a su salud y la de sus familias (recuadro 3.4). Esas oportunidades requieren proveedores de salud que sepan relacionarse con la gente y ayudarla a tomar decisiones informadas. Los sistemas de pago y los incentivos aplicados actualmente en la atencin de salud comunitaria dificultan a menudo ese tipo de dilogo65. Los conflictos de intereses entre proveedor y paciente, sobre todo en los entornos mercantilizados no regulados, son un importante desincentivo para la atencin centrada en la persona. Los proveedores comer- ciales pueden ser ms corteses y acogedores de lo habitual con los usuarios, pero esa actitud no es sinnimo de centralidad de la persona.Respuestas integrales e integradas La diversidad de las necesidades y los retos que afrontan las personas en materia de salud no se corresponde claramente con las categoras diagnsticas, ms propias de los libros de texto, de la atencin promocional, preventiva, curativa y rehabilitativa78,79. Esa diversidad requiere la movilizacin de una amplia gama de recursos que puede abarcar la promocin de la salud e intervenciones de prevencin, as como el diag- nstico y el tratamiento o derivacin, la atencin domiciliaria crnica o a largo plazo y, en algu- nos modelos, los servicios sociales80. El punto de acceso al sistema, donde la gente plantea su problema por primera vez, es el lugar en que ms acuciante resulta la necesidad de una oferta integral e integrada de atencin. La integralidad tiene sentido operativa y admi- nistrativamente y representa un valor aadido (cuadro 3.3). La gente acepta los servicios con ms facilidad si sabe que tiene a su disposicin una gama integral de atencin. Por otra parte, esa integralidad aumenta al mximo las opor- tunidades para dispensar atencin preventiva y emprender actividades de promocin de la salud, al tiempo que reduce la dependencia innecesa- ria de la atencin especializada u hospitalaria81. La especializacin tiene sus ventajas prcticas, pero la fragmentacin que induce es a menudo claramente contraproducente e ineficaz: no tiene sentido controlar el crecimiento de los nios y descuidar la salud de sus madres (y viceversa), o tratar la tuberculosis de un paciente sin conside- rar su serologa VIH o sin preguntarle si fuma. Eso no significa que el personal que trabaja en el punto de acceso deba resolver todos los pro- blemas de salud que all se le presenten, ni que todos los programas sanitarios tengan que ejecu- tarse siempre a travs de un solo punto integrado de prestacin de servicios. Sea como fuere, el equipo de atencin primaria ha de saber respon- der a la mayor parte de los problemas de salud de la comunidad. Y cuando no pueda, debe ser capaz de movilizar otros recursos, derivando al paciente o solicitando la ayuda de especialistas, hospitales, centros diagnsticos y de tratamiento especializados, programas de salud pblica, ser- vicios de atencin a largo plazo, servicios sociales o de asistencia domiciliaria u organizaciones de autoayuda y otras organizaciones comunitarias. Todo esto no significa renunciar a la responsabi- lidad: el equipo de atencin primaria sigue siendo el responsable de ayudar a la gente a orientarse por ese complejo entorno. Prestar una asistencia integral e integrada para la mayora de los distintos problemas de salud de la comunidad es ms eficiente que con- fiar en servicios diferentes para determinados problemas, en parte porque conduce a un cono- cimiento mejor de la poblacin y fomenta una mayor confianza. Todas las actividades se refuer- zan recprocamente. Los servicios de salud que ofrecen una gama integral de servicios aumentan importante determinante de la salud, el bienestar y la productividad posteriores87. Estas interven- ciones requieren equipos de salud proactivos que ofrezcan una gama integral de servicios y exigen una relacin estrecha y basada en la confianza entre los servicios de salud y las comunidades atendidas, esto es, trabajadores sanitarios que conozcan a las personas en sus comunidades88.Continuidad de la atencin Comprender a las personas y el contexto en que viven no slo es importante para ofrecer una res- puesta integral y centrada en la persona, sino que tambin condiciona la continuidad de la aten- cin. Los dispensadores de salud se comportan a menudo como si su responsabilidad comenzara al entrar el paciente y terminara al irse. La aten- cin, sin embargo, no debe limitarse al momento en que el paciente expone su problema, ni quedar confinada a las cuatro paredes de la sala de con- sulta. La preocupacin por los resultados obliga a aplicar un enfoque sistemtico y coherente a la gestin del problema del paciente, hasta que ste se resuelva o el riesgo que justifica el seguimiento haya desaparecido. La continuidad de la atencin es un factor determinante de la eficacia, ya sea para el tratamiento de enfermedades crnicas, la salud reproductiva o la salud mental o para veri- ficar que los nios crezcan sanos (cuadro 3.4). La continuidad de la atencin exige que se garantice la continuidad de la informacin a medida que la gente envejece, cuando cambia la utilizacin y cobertura de, por ejemplo, los programas de prevencin, como los dedicados al cribado del cncer o la vacunacin (figura 3.3). Adems, previenen muchas complicaciones y mejoran los resultados sanitarios. Los servicios integrales tambin facilitan la deteccin y prevencin tempranas de los proble- mas, incluso en ausencia de una demanda expl- cita. Hay personas y grupos que pueden benefi- ciarse de la atencin aun cuando no expresen espontneamente ninguna demanda explcita, como en el caso de las mujeres que acuden a los centros de salud en el distrito de Ouallam, en el Nger, o las personas con tensin arterial alta o depresin no diagnosticadas. La deteccin precoz de la enfermedad, la atencin preventiva para reducir la incidencia de problemas de salud, la promocin de la salud para reducir los compor- tamientos de riesgo y la lucha contra los determi- nantes sociales y de otro tipo de la salud requie- ren en todos los casos un servicio de salud que tome la iniciativa. En muchos casos los agentes locales de salud son los nicos que pueden abor- dar eficazmente los problemas de la comunidad: son los nicos que, por ejemplo, pueden ayudar a los padres dispensando atencin en el desarrollo de la primera infancia, que es en s mismo un de residencia o cuando diferentes profesionales interactan con una persona u hogar determi- nados. El acceso a las historias clnicas y los informes de alta, electrnicos, convenciona- les o conservados por los pacientes, mejora la eleccin del tratamiento y la coordinacin de la atencin. En el Canad, por ejemplo, una de cada siete personas que acudan a un servicio de urgencias presentaba en su informacin mdica lagunas que tenan muchas probabilidades de perjudicarles101. La falta de informacin es una causa frecuente de retrasos en la atencin y de utilizacin de servicios innecesarios102; en los Estados Unidos se asocia al 15,6% de todos los errores notificados en la atencin ambulatoria103. Las actuales tecnologas de la informacin y las comunicaciones, a pesar de estar infrautiliza- das, ofrecen posibilidades sin precedentes para mejorar la circulacin de la informacin mdica a un costo mdico104, en beneficio de la continui- dad, la seguridad y el aprendizaje (recuadro 3.5). Por otra parte, ya no es el privilegio exclusivo de entornos dotados de abundantes recursos, como demuestra el Open Medical Record System: las historias clnicas electrnicas desarrolladas a travs de crculos profesionales y software de cdigo abierto estn fomentando la continuidad y la calidad de la atencin a pacientes con VIH/ SIDA en muchos pases de ingresos bajos La mejora de las historias clnicas es una con- dicin necesaria pero no suficiente. Los servicios de salud tienen que esforzarse activamente por reducir al mnimo los numerosos obstculos a la continuidad de la atencin. En comparacin con el pago por capitacin o por episodio, los pagos directos del bolsillo del usuario no slo son un factor disuasivo usual del acceso, sino que tambin menoscaban la continuidad de la aten- cin107. En Singapur, por ejemplo, los pacientes no estaban autorizados a utilizar su cuenta de ahorros de salud (Medisave) para recibir trata- miento ambulatorio, lo que provocaba retrasos e inobservancia del tratamiento entre los enfermos crnicos; el problema adquiri tales dimensiones que hubo que cambiar las normas al respecto. Actualmente los hospitales alientan la transfe- rencia de pacientes aquejados de diabetes, hiper- tensin, dislipidemias y accidentes cerebrovas- culares a mdicos generalistas, y las cuentas de Medisave sufragan la atencin ambulatoria108. Otros impedimentos a la continuidad son las pautas de tratamiento que requieren una asisten- cia ambulatoria frecuente y suponen una pesada carga de tiempo, gastos de viaje o prdida de sueldo. A veces esas pautas se interpretan err- neamente o el paciente no est motivado; ade- ms, los pacientes pueden sentirse perdidos en el complejo entorno institucional de hospitales de referencia o servicios sociales. Estos problemas se han de prever e identificar en una etapa tem- prana. El esfuerzo que debe desplegar el personal sanitario no es nada desdeable: negociar las modalidades de la pauta de tratamiento con los pacientes para aumentar al mximo la probabili- dad de que llegue a buen fin; mantener los regis- tros de los usuarios aquejados de enfermedades crnicas; y abrir vas de comunicacin realizando visitas a domicilio, conectando con los trabaja- dores comunitarios y empleando recordatorios y mensajes de texto telefnicos para restablecer el contacto. Estas tareas rutinarias marcan a menudo la diferencia entre el xito y el fracaso del tratamiento, pero rara vez se ven recompen- sadas. Son mucho ms fciles de aplicar cuando el paciente y el cuidador determinan claramente la manera de organizar el seguimiento y el res- ponsable del mismo.Un proveedor habitual y de confianza como punto de acceso La integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona son fundamentales para obtener resultados sanitarios mejores, y las tres exigen una relacin personal estable, a largo plazo (es lo que se denomina tambin longitudinalidad84), entre la poblacin y los profesionales que son sus puntos de acceso al sistema de salud. La mayor parte de la atencin ambulatoria en entornos convencionales no est organizada para posibilitar ese tipo de relacin. El entorno ajetreado, annimo y tcnico de los ambulatorios de hospital, con sus numerosos especialistas y subespecialistas, genera interacciones mecni- cas entre individuos sin nombre y la institucin, en vez de propiciar una atencin centrada en la persona. Los dispensarios ms pequeos son menos annimos, pero la atencin que dispensan a menudo tiene ms de transaccin comercial o administrativa que comienza y termina en la consulta que de actividad receptiva de solucin de problemas. En este sentido los consultorios priva- dos difieren de los centros de salud pblica64. En las zonas rurales de los pases de ingresos bajos, los centros de salud pblicos se han concebido en general para trabajar en estrecha relacin con la comunidad atendida, pero la realidad suele ser otra. La asignacin de recursos y personal a determinados programas produce una frag- mentacin creciente109, mientras que la falta de fondos, la pauperizacin del personal sanitario y la mercantilizacin desenfrenada dificultan ese tipo de interaccin110 . Hay muchos ejemplos de lo contrario, pero la relacin entre los proveedores y sus clientes, especialmente los ms pobres, a menudo no propicia el establecimiento de relacio- nes de comprensin, empata y confianza62. Crear relaciones duraderas requiere tiempo. Los estudios realizados indican que han de trans- currir de dos a cinco aos para que se alcance el mximo potencial84 pero, como demuestra el cen- tro de salud de Alaska mencionado al principio de este captulo, esas relaciones cambian drs- ticamente la manera de dispensar la atencin. El contacto con el mismo equipo de profesionales a lo largo del tiempo favorece el desarrollo de una relacin de confianza entre el paciente y su mdico97,111,112. Los profesionales sanitarios tien- den a respetar y entender mejor a los pacientes que conocen bien, lo que genera una interaccin ms positiva y una mayor comunicacin113. Pue- den comprender y anticipar ms fcilmente los obstculos a la continuidad de la atencin, seguir los progresos y evaluar en qu medida la expe- riencia de la enfermedad o la discapacidad afecta a la persona en su vida cotidiana. Al ser ms conscientes de las circunstancias en que vive la gente, pueden adaptar la atencin a sus necesi- dades especficas y reconocer los problemas de salud en sus fases iniciales. El inters de todo esto no radica slo en el fomento de la confianza y satisfaccin del paciente, por muy importantes que sean esos dos aspectos114,115; lo fundamental es que ello propicia una mayor calidad y mejores resultados (cuadro 3.5). Las personas que utilizan la misma fuente de atencin mdica para la mayor parte de sus necesidades sanitarias tienden a respetar ms los consejos que les dan, recurren en menor medida a los servicios de urgencia, requieren menos hospitalizaciones y estn ms satisfechas con la atencin98,116,117,118. Los mdicos ahorran tiempo de consulta, recurren a menos pruebas de laboratorio y reducen costos95,119,120, y prestan ms atencin preventiva121. La motivacin mejora gracias al reconocimiento social que crean esas relaciones. Aun as, incluso los profesionales de salud ms abnegados no aprovechan todas esas posibilidades de manera espontnea122,123. La interfaz entre la poblacin y sus servicios de salud tiene que disearse de manera no slo que posibilite ese proceso sino que, adems, lo con- vierta en la forma de actuar ms probable.

La organizacin de redes de atencin primaria Un servicio de salud que sirva de punto de acceso ambulatorio de los problemas de salud o rela- cionados con la salud debera ofrecer por tanto una amplia gama de servicios integrados diag- nsticos, curativos, rehabilitativos y paliativos. En contraste con los modelos asistenciales ms convencionales, la oferta de servicios debera incluir la prevencin y la promocin, as como intervenciones centradas en los determinantes de la mala salud a nivel local. Una relacin directa y duradera entre el mdico y los miembros de la comunidad atendida es esencial para poder tener en cuenta el contexto personal y social de los pacientes y sus familias, garantizando la con- tinuidad de la atencin a lo largo del tiempo y en todos los servicios. Para transformarlos en vehculos de la aten- cin primaria es decir, para garantizar que se atribuya a los rasgos distintivos citados la debida importancia los servicios de salud convencio- nales deben ser objeto de reorganizacin. Como condicin previa, hay que garantizar el acceso directo y permanente a ellos, sin condicionarlos a pagos directos y con la proteccin social ofre- cida por los sistemas de cobertura universal. Sin embargo, hay otra serie de disposiciones que son fundamentales para transformar la atencin con- vencional basada en ambulatorios e institucio- nes, generalista y especializada en redes locales de centros de atencin primaria135,136,137,138,139,140: acercar ms la atencin a las personas, situn- dola en entornos muy prximos y en relacin directa con la comunidad, trasladando as el punto de acceso de los hospitales y especialis- tas a centros generalistas de atencin primaria ms cercanos al usuario; asignar a los proveedores de atencin pri- maria la responsabilidad de la salud de una poblacin bien definida, que abarque a todos los individuos sin excepcin: personas enfer- mas y sanas, usuarios o no de los servicios; reforzar el papel de los proveedores de aten- cin primaria como coordinadores de las aportaciones de otros niveles de atencin, otorgndoles la autoridad administrativa y el poder adquisitivo necesario para ello.