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5/27/2018 Atencion PDF

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LA ATENCIN

1989REV NEUROL 1997; 25 (148): 1989-1997

Recibido: 07.05.96. Aceptado: 22.05.96.aDepartament de Psiquiatria i Psicobiologia Clnica. Universitat de Barce-lona.b Servei de Neurologia. Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona,Espaa.

Correspondencia: Dr. A. Estvez-Gonzlez. Departament de Psiquiatria i Psi-cobiologia Clnica. Universitat de Barcelona. Pg. de la Vall dHebron, 171.E-08035 Barcelona.

1997, REVISTA DE NEUROLOGA

INTRODUCCIN

Ver o escuchar, atender y percibir no son procesos sinnimos.Atender o prestar atencin consiste en focalizar selectivamen-te nuestra consciencia, filtrando y desechando informacin nodeseada; como un proceso emergente desde diversos mecanis-

mos neuronales manejando el constante fluir de la informacinsensorial y trabajando para resolver la competencia entre losestmulos para su procesamiento en paralelo, temporizar lasrespuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta [1,2].Atender exige, pues, un esfuerzo neurocognitivo que precede ala percepcin, a la intencin y a la accin. Pero aun sabiendo quesin atencin nuestra percepcin, memoria y aprendizaje o notienen lugar o se empobrecen, la atencin ha sido uno de losltimos procesos complejos cerebrales en adquirir la categorade funcin cerebral superior. El inters neurocientfico por laatencin puede llegar a sobrepasar al que en su da tuvimos paraotras funciones cerebrales superiores, como fue el caso del len-guaje, o el que hoy seguimos teniendo por la memoria y el apren-

dizaje. Cada vez cobra ms razn cientfica considerar que pue-de existir un tercer sistema neurofisiolgico, el sistemaatencional, de igual categora que los dos sistemas cerebrales,el motor (eferente) y el sensorial (aferente), considerados hastala actualidad como integrantes fundamentales del funcionamientode nuestro sistema nervioso [3].

El inters no es slo terico sino de gran importancia clnica,justificada en que numerosas enfermedades se acompaan detrastornos de la atencin (Tabla I). La atencin se ve alterada demodo extraordinariamente frecuente en el amplio abanico deenfermedades neurolgicas: traumatismos craneoenceflicos,

procesos neuroinfecciosos, demencias subcorticales o, en gene-ral, procesos neurodegenerativos, epilepsia, etc. Sndromes neu-rolgicos de etiopatogenia ms desconocida, como los denomi-nados trastornos evolutivos de atencin (con y sin hiperactivi-dad), el cuadro de heminegligencia y la dislexia negligente centransu sintomatologa en un importante trastorno atencional. Pero sinuestro inters no estuviese an suficientemente justificado, elestudio de los trastornos de atencin en pacientes hasta ahoraconsiderados psiquitricos (esquizofrenia y depresin) ha indu-cido a sugerir a ciertos autores que en su etiopatogenia puedeestar implicado un trastorno de su sistema cerebral atencional[3]. Cornblatt et al [4] son al respecto muy ilustrativos al exponerque, sin descartar explicaciones alternativas, un dficit de aten-

cin crnico podra conllevar un dficit en el procesamiento dela informacin del entorno, social e interpersonal, que en unesfuerzo continuado de iniciar o mantener las relaciones inter-personales podra originar niveles estresantes que podran exa-cerbar la sintomatologa esquizofrnica.

La complejidad conceptual, neuroanatmica y neurofun-cional de la atencin hace que no pueda ser reducida a unasimple definicin, ni estar ligada a una nica estructura anat-mica o explorada con un nico test, y que nos conduzca aconsiderarla realmente como una etiqueta que sintetiza seriesde complejos procesos cerebrales [5]. Esta complejidad es re-visada y actualizada en este artculo. A fin de unificar la termi-nologa y localizacin anatmica entre los diferentes estudiosque se irn citando, hemos tomado como referencia la parcela-

cin y morfometra sistematizada por Rademacher et al [6],

REVISIN

La atencin: una compleja funcin cerebralA. Estvez-Gonzleza, C. Garca-Snchezb, C. Junqu a

Resumen.Introduccin.La atencin es un estado neurocognitivo cerebral de preparacin que precede a la percepcin y ala accin, y el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio hemisfrico derecho. La atencin

focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el constante fluir de la informacin sensorial, resolver la competen-cia entre los estmulos para su procesamiento en paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar lasrespuestas apropiadas. Desarrollo.Desde un punto de vista neurofuncional se revisa y describe la atencin como una funcincerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o arousal, suministrador del tono atencional, dependiente dela integridad del sistema reticular mesenceflico y sus conexiones; de atencin posterior o de selectividad perceptiva,dependiente de la integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones; y, de atencin anterior oatencin supervisora y reguladora de la atencin deliberada, integrado principalmente por zonas del cingulado anterior y

prefrontales laterales y sus conexiones [REV NEUROL 1997; 25: 1989-97].Palabras clave.Atencin. Exploracin de la atencin. Neuroanatoma de la atencin.

Summary.Introduction.Attention is a brain neurocognitive state of preparing what precedes perception and action, and isa result of cortical and subcortical networks. Attention selectively focuses our consciousness while filtering the constant flow

of sensory information, selects competent parallel processing among stimuli and activates brain zones for ordering appro-priate responses. Development.From a neurofunctional point of view this paper reviews and describes attention as a brainfunction regulated by three interrelated systems: Alertness or arousal providing tonic attention, dependent on the mesenceph-alic reticular activating system and its connections; posterior attention or attention of perceptive selectivity that depends on

zones of the right posterior parietal cortex and its connections; and, anterior attention or supervisory attention that regulatesdeliberate attention, and supported by zones of the anterior cingulate and lateral prefrontal cortex and the connections ofthe zones [REV NEUROL 1997; 25: 1989-97].Key words.Attention. Attention assessment. Neuroanatomy of attention.


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haciendo equivaler tambin las zonas investigadas de cerebrosprimates no humanos y humanos.

QU ES LA ATENCIN?

Definir la atencin, incluso en lenguaje llano, es difcil, y debe-mos valernos de metforas. En el lenguaje cotidiano implica

percepcin selectiva y dirigida, inters por una fuente particularde estimulacin y esfuerzo, o concentracin sobre una tarea [5].El individuo es bombardeado durante la vigilia por sealessensoriales provenientes del exterior e interior del organismo;sin embargo, la cantidad de informacin entrante excede la ca-pacidad de nuestro sistema nervioso para procesarla en paralelo[2], por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal queregule y focalice el organismo [7], seleccionando y organizandola percepcin, y permitiendo que un estmulo pueda dar lugar aun impacto; es decir, que pueda desarrollar un proceso neuralelectroqumico. Este mecanismo neuronal es la atencin, cuyacapacidad podra irse desarrollando progresivamente desde lainfancia al adulto y cuya actividad no se cie nicamente a re-

gular la entrada de informacin, sino que tambin estara impli-cada en el procesamiento mismo de la informacin [8]. SegnMesulam [7], los aspectos que definiran la integridad de la aten-cin seran la orientacin, la exploracin, la concentracin o lavigilancia; mientras que la distractibilidad, la impersistencia,la confusin y la negligencia reflejaran sus dficits.

De modo sinttico, la atencin estara integrada por compo-nentes perceptivos, motores y lmbicos o motivacionales [9], porlo que la neuroanatoma y neurofisiologa de la atencin se asen-tara en el sistema reticular activador, tlamo, sistema lmbico,ganglios basales (estriado), crtex parietal posterior y crtex pre-frontal. Esta amplia distribucin de la atencin posiblemente seacausa y frustracin de nuestros, por ahora, vanos intentos de en-contrar un locus anatmico patolgico en sujetos con trastorno

evolutivo de atencin [10].

ATENCIN: LATERALIZACIN CEREBRAL

Aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisfe-rio estara funcionalmente especializado. El hemisferio izquier-do ejerce un control unilateral (contralateral) y el hemisferioderecho un control bilateral, adems de regular el sistema dearousal y mantener el estado de alerta [11]. De ah, y sumadoal importante papel regulador del crtex frontal y sus conexionescon el estriado, se ha llegado a afirmar que la regulacin prin-ceps de la atencin descansa sobre el sistema frontoestriado delhemisferio derecho, a travs de vas noradrenrgicas y, en menormedida, serotoninrgicas; mientras el hemisferio izquierdo uti-

lizara vas dopaminrgicas y, en menor medida, colinrgicas. Elhemisferio derecho a travs de vas noradrenrgicas se hallaramejor capacitado para regular la atencin selectiva [8]. ParaHeilman et al [12,13] el papel dominante del hemisferio derechosobre la atencin es an ms sobresaliente, ya que aunque cadahemisferio regula su propia activacin, el hemisferio derechopuede activar al hemisferio izquierdo en mejor medida que lohara el izquierdo sobre el derecho.

ATENCIN: NEUROANATOMOFISIOLOGA [2,10,14]

Pero lo dicho hasta ahora es slo el resumen de las bases anato-mofisiolgicas de la atencin. La atencin visual, que es la mo-dalidad de atencin mejor investigada, es el resultado de una red

de conexiones corticales y subcorticales [3,11], de descripcin

Tabla I.C uadros y procesos patolgicos frecuentes donde la atencin semuestra afectada de manera significativa.

Cuadros difusos Coma

Estados confusionales

C uadros adquiridos H em inegligencia

D islexia negligente (neglect dyslexia )Simultagnosia

Cuadros de desarrollo T rastornos de atenci ncon y sin hiperactivi dad

Patologas con frecuenteafectacin de la atencin Neurolgicas

Traumatismos craneoenceflicos

Demencia subcortical

SIDA

Epilepsia

Neurotxicas

Psiquitricas

Psicosis-Esquizofrenia

D epresin

Peditricas

Hipoxia perinatal

P rematuridad

Tabla II. Neuroanatoma de la atencin visual. Principales estructurascorticales y subcorticales implicadas. Basado en Posner y Petersen [3],Colby [10], P osner y D river [11], Posner y D ehaene [14], G oldman-R akic[17], Corbetta et al [18-20] y Salzmann [21].

Estructuras subcorticales Estructuras corticales

Colculo superior Crtex occipital

rea V1 o estriada o rea 17

reas V2 (rea 18)+V 3+ V4(giro fusiforme) + P-O o reas 18+ 19

Tlamo Crtex temporal

Pulvinar Crtex temporal superior o rea 22

Surco temporal superior

Crtex temporal medio

C rtex temporal inferior

G anglios basales C rtex parietal posterior

(posterosuperior)

Neoestriado Surco intraparietalCaudado rea intraparietal lateral o rama

lateral del surco intraparietal

Sustancia negra G iro parietal inferior (rea 39)

Pars reticular rea 7

Crtex frontal

Campos oculares frontales

rea motora suplementaria(rea 6 medial)

C rtex prefrontal dorsolateral

Crtex orbitofrontal lateral

Crtex cingulado o frontal medial

A nterior (reas 33 y 24)

Posterior (reas 23,16, 29, 30, 31)


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prolija, que conforma un circuito cuyo entrada es la informacincaptada en la retina y su salida es a travs del sistema oculomo-tor. El detallado estudio de la atencin visual est plenamentejustificado cuando conocemos qu pacientes heminegligentes osujetos con trastornos evolutivos de atencin o adquiridos mues-tran caractersticamente movimientos errticos oculares quepodran ser manifestacin de su dficit de atencin visual, de sudificultad en mantener la fijacin en el objetivo y de seguirlo enmovimiento [10].

Centrndonos en la atencin visual, pero sin perder de re-ferencia otras modalidades de atencin como la somatosensorialo la auditiva, con las que comparte estructuras y circuitos comu-

nes [15,16], la base neurofisiolgica de la atencin es una ampliared neuronal entrelazada de estructuras subcorticales y cortica-les (Tabla II). El colculo superior, el pulvinar (tlamo), el n-cleo caudado (neoestriado) y la pars reticularis de la sustancianegra constituyen las principales estructuras subcorticales rela-cionadas con la atencin. Las conexiones del caudado a la sus-tancia negra, de sta al colculo superior y de ste al tlamoconforman el circuito bsico subcortical de la atencin (Fig. 1).

Las principales estructuras corticales involucradas en la aten-cin visual incluyen las reas visuales occipitales (V1, V2...) yvisuales temporales (especialmente el crtex temporal inferior:zonas TEO e IT), el crtex parietal posterior, los campos oculo-frontales, el crtex prefrontal lateral y el crtex cingulado. Sus

principales interconexiones (Fig. 2) se sintetizan en tres circui-tos. Uno inferior u occipitotemporal, o arbitrariamente denomi-nado ventral, que se inicia en el rea V1 (equivalente al rea 17de Brodmann), termina en la zona IT (temporal inferior) y man-tiene importantes interconexiones con el crtex prefrontal dor-solateral. Un segundo circuito superior u occipito-parieto-fron-tal, tambin arbitrariamente denominado dorsal, que se iniciaen la misma rea V1, interconecta con el crtex parietal posteriory de aqu a la corteza prefrontal dorsolateral. El crtex parietalposterior tambin muestra ntimas asociaciones con los camposoculares frontales, y, el crtex prefrontal dorsolateral, con lazona orbitofrontal lateral. Estos dos primeros circuitos no sloson integrantes del sistema cortical atencional sino que consti-tuyen los dos circuitos paralelos bsicos en la percepcin visual:

el circuito ventral para el reconocimiento visuoperceptivo de

los objetos (qu son?, sus caractersticas) y el dorsal para sureconocimiento visuoespacial (dnde estn?, localizacin enel espacio) y la ejecucin visuomotora [22]. El tercer circuitocorresponde a las interconexiones del crtex parietal posterior,el crtex prefrontal dorsolateral y el cngulo. Las interconexio-nes del crtex parietal posterior son ms intensas con la zonaposterior del cngulo, mientras que la corteza prefrontal dorso-lateral mantendra interconexiones ms destacadas con el cngu-

lo anterior. Las interconexiones entre ambas zonas del cngulo,anterior y posterior, son tambin especialmente reseadas en lafigura 2.

El denominado crtex parietal posterior, en realidad poste-rosuperior, es una zona alrededor del surco intraparietal queincluye al propio surco intraparietal, el rea intraparietal lateral,que es en realidad la rama lateral del surco intraparietal, el giroparietal inferior (aproximadamente la zona correspondiente alrea 39 de Brodmann) y zonas del rea 7 de Brodmann posible-mente zona 7a para la atencin visual y 7b para la atencinsomatosensorial [16]. El crtex parietal posterior, de predomi-nio derecho, constituira el principal asentamiento de un sistemaatencional posterior encargado de la atencin selectiva y foca-

lizada.El crtex prefrontal, lateral y medial (cingulado), desempe-ara un papel fundamental en el control voluntario de la aten-cin, como etapa final filogentica y ontogentica de corticali-zacin de la atencin, permitiendo que la atencin involuntariadel infante se transformase progresivamente en atencin contro-lada y voluntaria [23]. El crtex prefrontal es la regin msamplia del cerebro humano, conectado a travs de vas cortico-corticales con todas las reas del neocrtex. Sus funciones vie-nen determinadas por su naturaleza asociativa, integrando infor-macin multimodal. Tambin es rico en conexiones desde regio-nes subcorticales y lmbicas. El crtex prefrontal desempea unimportante papel en priorizar estmulos, referenciarlos a repre-sentaciones internas, dirigir apropiadamente la atencin, moni-

torizar la secuencia temporal de acontecimientos, formular con-

Figura 1.Principales conexiones subcorticales implicadas en la atencinvisual. B asado en Posner y Petersen [3], Colby [10] y Posner y Dehaene[14]. C S= colculo superior.

Figura 2.Principales conexiones corticales implicadas en la atencin visual.Basado en Desimone y D uncan [2], P osner y Petersen [3], Colby [10] yPosner y D ehaene [14]. E stas conexiones corticales comprenden tres des-

tacados circuitos: O ccipitotem poral o ventral para el reconocim iento de losobjetos ( qu es?); occipitoparietal-frontal o dorsal para el reconocimientoespacial o localizacin ( dnde?) y ejecucin visuomotora; y las conexio-nes del parietal posterior y prefrontal dorsolateral con el cngulo. V1, V4 yTEO son reas visuales occipitales y temporales; IT = zona temporal inferior.


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ceptos abstractos y llevar a cabo otras funciones ejecutivas [24].El crtex prefrontal (Fig. 3) suele parcelarse en tres: dorsolate-ral, orbital y medial (destacando el cingulado), o dos regiones(dorsolateral o heteromodal y orbitomedial o paralmbico)[25,26]. El crtex prefrontal dorsolateral quiz ejerza influen-cias excitatorias, mientras el crtex orbitofrontal-crtex cingu-lado podra ser un sistema eminentemente inhibitorio [5,8], yaque lesiones orbitofrontales produciran distractibilidad aso-ciada a hiperactividad e hiperreactividad.

La imbricacin entre las estructuras subcorticales, y sus prin-

cipales conexiones, y las estructuras corticales, y sus principales

circuitos (Fig. 4), aumentan nuestra impresin de la complejidadde la red neuronal crtico-subcortical sobre la que se asienta laneuroanatomofisiologa de la atencin. Este detalle anatomofi-siolgico de la atencin nos podra confirmar que el dao etio-lgico en trastornos atencionales de desarrollo y adquiridos podraproducirse en multitud de locusdiferentes, lo que conllevaraque agrupramos como sujetos con trastorno de atencin (con ysin hiperactividad) a individuos cuya etiologa lesional se si-tuara en diferentes lugares de estos circuitos, a pesar de que sus

manifestaciones deficitarias fueran similares [10]; algo pareci-do podra recordarse para los pacientes que muestran heminegli-gencia [10].

ATENCIN: TIPOS Y SISTEMAS. SU APLICACINY EXPLORACIN CLNICAS

Pero conocidas las bases neuroanatmicas de la atencin, cmointeractan todas estas estructuras y sus circuitos y cul es supapel especfico en la atencin? La respuesta debe ser complejaen una funcin cerebral tan profusa como es la atencin. Se hanformulado en la actualidad diversos modelos de funcionamientoneurocognitivo [2,3,9,29,30], que intentaremos sintetizar convistas a una descripcin y aplicacin clnicas.

Implcitamente se reconocen diversos tipos de atencin (Ta-

Tabla III.P rincipales tipos clnicos de atencin. B asado en P osner y Peter-sen [3], C ooley y M orris [8], Posner y D ehaene [14] y Stuss [31].

A tencin Especificacin

Alerta o arousal N ivel de consciencia del estadio IV delsueo a la hipervigilia

Spano amplitud El spanacstico suele explorarse conde atencin reproducciones de ritmos; el auditivo-

verbal, con el subtest D gitos WA IS/W IS C; y el visuoespacial con el test deC ubos de Corsi

Atencin selectiva o focal Proceso por el que se responde a un( Selective attention ) estmulo o tarea y se ignoran otras. Sue-

le equivaler a la atencin posterior ex-plorada con tareas de cancelacin, tareas de emparejamiento visual, etc

A tencin de desplazamiento Proceso para seleccionar preferencial-entre hemicampos visuales mente informacin prioritaria en uno y(Shifting attention) otro hem icam po visual. Suele explorar-

se con el paradigma de Posner

A tencin serial El prototipo son las pruebas de cance-(Serial attention ) lacin

Atencin dividida o dual Proceso por el que se responde simul-o compartida tneamente a un doble estmulo, po-(Sim ultaneous/divided/ niendo en marcha una doble activacin.sharing attention) Suele explorarse con paradigmas de ta-

reas con interferencia

Atencin de preparacin Proceso de preparacin de respuestas(Preparing attention) apropiadas. Suele explorarse registran-

do elctricamente las neuronas que se dis-paran (activan) previas a las respuestas

Atencin sostenida o Proceso de mantenimiento persistentecapacidad atencional o del estado de alerta a pesar de la frus-concentracin o vigilancia tracin y el aburrimiento. Suele explorar-(Sustaining/concentrating se con tareas tipo CP Tattention)

Inhibicin A tencin para inhibir una respuesta na-( Suppressing attention ) tural. Suele explorarse con los paradigmas de Stroop y Go/NoG o

Figura 3. E l crtex frontal, basado en M esulam [25], D amasio [27] y D a-masio y Anderson [28].

Figura 4. C ircuito completo de conexiones corticales y subcorticalesim plicadas en la atencin visual (Figs. 1 y 2). B asado en D esimone yD uncan [2], P osner y Petersen [3], Colby [10], y Posner y Dehaene [14].

CA = cngulo anterior; CP= cngulo posterior; CO F= campos oculares fron-tales; C PP = crtex parietal posterior; I T= zona temporal inferior; V 1, V 4 yTEO son reas visuales occipitales y temporales.


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Tabla IV.Sistem as y tipos de atencin. B asado en Posner y Petersen [3],Cooley y M orris [8], P osner y D river [11], Posner y D ehaene [14], P ardo etal [16] y Corbetta et al [18-20].

1. Sistema de alerta o Arousal

Funciones

N ivel base de consciencia, com oestado generalizado de receptividad ala estimulacin y a la preparacin derespuestas

D enominaciones sinnimas

Consciencia

A tencin matriz de M esulam

Atencin tnica o primaria

T ono de atencin

Localizacin neuroanatmica

Sistema reticular activador

Tlamo

Sistema lmbico

G anglios basales

Crtex frontal

Paradigmas de exploracin clnica

Neuroelectrofisiolgicos

2. Sistema atencional posterior o atencin posterior

Funciones

A tencin de orientacin a estm ulosvisuales. E s decir, explorando(scanning: orientacin y localizacin)el espacio visual

D enominaciones sinnimas

Sistema de atencin selectiva posterior

Sistema atencional visuoespacial

Sistema de atencin perceptiva

Localizacin neuroanatmica Funcin especfica

Crtex parietal posterior Controlar la shifting attention(Fig. 5) (atencin de desplazamiento o inter

cambio entre ambos hemicamposvisuales)

parietal posterior Contro l de ambos hemicamposderecho visuales

parietal posterior Control del hemicampo visualizquierdo derecho

Pulvinar lateral F iltrar informacin relevante dela no relevante

C olculo superi or Facilitar el shifting de atencin visualy la orientacin del organismo hacialos objetos de inters

Ti pos de atencin posterior Paradigmas de exploracin clnica

Shifting attention Posners spatial cuing paradigm

Atencin selectiva Tareas de bsqueda visual yespacial de cancelacino de localizacin (Fig. 6)de estmulos

A tenci n seri al T areas de cancelaci n (Fi g. 7)

Tabla IV.( Continuacin).

3. Sistema atencional anterior o atencin anterior

Funciones

A tencin para la accin: recluta y controla las reas cerebralespara ejecutar las tareas cognitivas complejas

D enominaciones sinnim as

Sistema de atencin selectiva anterior

Sistem a atencional supervisor de Norman y Shallice

Sistema atencional frontal

A tencin ejecutiva

A tencin ligada a la accin

Atencin motora

L ocalizacin neuroanatm ica Funci n especf ica

Cingulado anterior (Fig. 8) Subsistema atencional medio

Prefrontal dorsolateral (Fig. 8)

N eoestriado (caudado)

O rbitofrontal Sistema frontal superior Subsistema para el control

Cingulado anterior de los m ovim ientos oculares rea motora suplementaria y ligado ntimamente al siste-

(Fig. 9) ma atencional posterior

Tipos de atencin anterior (Tabla V)

bla III), regulados por tres sistemas atencionales interrelaciona-dos (Tablas IV y V) y que pueden ser explorados clnica o expe-rimentalmente con conocidas pruebas, tests o paradigmas (Ta-bla VI).

La atencin puede ser desmenuzada en, al menos, nuevetipos de aplicacin clnica [3,8,14,31], recogidos y especifica-

dos en la tabla III. stos son: 1. La vigilia o alerta (arousal)que corresponde al nivel de conciencia determinado por regis-tros neuroelctricos y pruebas de la clnica neurolgica, aunquedeberamos precisar que en sentido estricto el arousal es elparmetro de la intensidad o grado de alerta, en contraposicina la profundidad del sueo o del estado comatoso; 2. Elspanatencional o amplitud de nuestra atencin, indistinguible y coin-cidente con el spano amplitud de memoria, y que suele especi-ficarse por el nmero de estmulos (series de golpes rtmicos, dedgitos, de posiciones de cubos en un tablero) que somos capacesde repetir inmediatamente, distinguindose unspande diversasmodalidades (acstico, auditivo-verbal, visuoespacial); 3. Laatencin selectiva o focal, un trmino excesivamente amplio

ya que todos los tipos de atencin que siguen o cualquier tipo deatencin no automtica implica atencin selectiva o focalizada,pero que de modo particular suele aplicarse a la atencin percep-tiva regulada, entre otras estructuras, por el crtex parietal pos-terior y cuyo paradigma de exploracin seran las pruebas debsqueda visual (Fig. 6). Estas tareas de bsqueda visual puedenemplear paradigmas variantes de la working memoryo memo-ria de trabajo [2], que es la memoria de almacenamiento y ma-nipulacin temporal durante el procesamiento de la informa-cin, como la que empleamos para repetir los nmeros de untelfono pero en orden inverso al que nos dictan; 4. La atencinde desplazamiento entre hemicampos visuales, prototipo de aten-cin regulada por el sistema atencional posterior, cuyo para-digma de exploracin es conocido como paradigma con seal de

aviso espacial (Posners spatial cuing paradigmo Posners


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Tabla VI.P ruebas, tests y paradigm as de exploracin de la atencin.

Principal aplicacin Fuente

Pruebas generales y escala para Ponsford & Kinsellas Attentional Ratingla evaluacin de la atencin Scale[37];en la vida diaria W ebers Attentional Capacity Test[38]

Span acstico R eproduccin de golpes rtm icos audioverbal Subtest dgitos W A IS [39]

visuoespacial C ubos de C orsi [40]

A tencin selectiva P ruebas de bsqueda visual [2, 14];Em bedded Figures Test[40]

A tencin serial Pruebas de cancelacin. Letter Can-cellation Task[41];

Alberts Visual N eglect Test[33]

A tencin de desplazamiento Posners covert orienting paradigm [20,42]

Atencin dividida Tappinginterferido [43];Trail M aking Test[44]

Inhibicin Stroops paradigm [44];

G o/N oG o paradigm [45]

A tencin sostenida CP T [46]

covert orienting paradigm), necesaria para focalizar nuestraatencin sobre un rea del campo visual, desenfocar y enfocar aotra rea del mismo o distinto campo visual; 5. La atencinserialo mecanismo atencional necesario para llevar a cabo ta-reas de bsqueda y cancelacin de un estmulo repetido entreotros que ejercen como distractores (Fig. 7); 6. Laatencindividida o dual o compartida , cuando dos o ms tareas debenllevarse a cabo al mismo tiempo, procesarse en paralelo, como

sucede al teclear otapping(golpes sucesivos digitales) al mismotiempo que leemos un texto; 7. Atencin de preparacin oproceso atencional para llevar a cabo una operacin cognitiva,movilizando los esquemas o respuestas ms apropiadas a la tareaque debemos desempear, y que implica la activacin de laszonas cerebrales donde debe realizarse el proceso neurocogniti-vo; 8. Atencin sostenida o capacidad atencional o concentra-cin o vigilancia, por la que mantenemos nuestro estado de aler-ta a acontecimientos que se suceden lenta o rpidamente duranteun perodo prolongado de tiempo, como as sucede con el test deejecucin continua o CPT (Continuous Performance Test); eldficit en este tipo de atencin puede constituir la alteracincentral en los denominados trastornos de atencin con hiperac-tividad [32]; y, 9. La inhibicinde respuestas automticas o

naturales, como las necesarias para llevar a cabo la prueba de

Tabla V.T ipos de atencin anterior. Son referenciadas las figuras 8 y 10-13.Basado en los estudios de Posner y Petersen [3], P osner y Driver [11],Posner y Dehaene [14], Pardo et al [ 16], C orbetta et al [18-20] y Stuss [31].

Tipos de atencin anterior Paradigmas de Localizacin especficaexploracin clnica

A tencin dividida o dual Tappingcon H D C ingulado anterior

o compartida (Fig. 8) interferenci a Prefrontal dorsolateral(lb. parietal inferior)

A tencin de preparacin Registros neuro- HD Frontal dorsolateralelctricos

Inhibicin (Fig. 10) Paradigma Stroop HD Cingulado anteriorPrefrontal dorsolateral

A tencin sostenida CPT HD O rbitofrontal lateral(Figs. 11 y 12) Frontal dorsolateral

(reas 9 y 46)G anglios basales(Tlamo)(Crtex parietal)

A tencin selectiva a Circuito orbitofrontal lateralpropiedades del objeto (Fig.12)

(Fig. 13) O rbitofront al lateralCaudado derechoPlido izquierdoPremotor inferiorizquierdo(crtex insular derecho)(colculo inferior)(tlamo posterior)

Adems:.si al color H I : rea 19 y gi ro li ngual

(reas 17 y 18)

.si a la forma HD: giro temporal superior,surco parietoccipital, zonaoccipital ventromedial,giro fusiforme (V4), giroparahipocmpico

.si al movimiento HI : temporal medial y pa-rietal inferior

HD = hemisferio derceho; HI = hemisferio izquierdo.

Stroop: inhibir la respuesta a la lectura de una palabra, que es elnombre de un color, para dar prioridad al color con la que se hallaescrita.

Si ahora reconsideramos las estructuras neuroanatmicas in-volucradas en la atencin (Tabla II), los tipos clnicos de aten-cin (Tabla III) y las diferentes propuestas de funcionamientoneurocognitivo [2,3,9,29,30], y tomamos como punto de partidael modelo propuesto por Posner y Petersen [3,34], podemos des-cribir la atencin como una funcin cerebral regulada por tressistemas neurofuncionales entrelazados (Tabla IV): de alerta o

arousal, de atencin posterior o perceptiva y de atencin ante-rior o supervisora.

El primer sistema es el de alerta oarousalneurofisiolgico,dependiente de la integridad del sistema reticular activador y desus influencias reguladoras talmicas, lmbicas, frontales y delos ganglios basales. Este sistema, que sera equivalente a lo queMesulam [7] denomina atencin matriz o atencin estadoreguladora de la capacidad de informacin global, suministra laatencin tnica o difusa o primaria, o lo que de una manera msamplia denominamos consciencia y cuya patologa devendraen dficit (estados confusionales), ausencia (estados comato-sos) o exceso (hipervigilia farmacolgica).

El segundo sistema, cuya principal utilidad sera permitirnos

orientarnos hacia y localizar los estmulos, es decir, ser se-lectivos con la informacin prioritaria, es el denominado siste-ma atencional posterior o de atencin perceptiva o de explora-cin (scan) de la informacin del entorno o selectiva posterior,propuesto por Posner y Petersen [3]. Este sistema dependera dela integridad de zonas del crtex parietal posterior (de predomi-nio derecho), pulvinar lateral y del colculo superior. Cada unade estas estructuras mantendra a su vez funciones especficastal como se detalla en la tabla IV. As, el pulvinar estara impli-cado en la supresin de los estmulos ruidos o irrelevantes y enla potenciacin de las seales significativas, como procesos aten-cionales que preceden a la percepcin y a la accin [47]. Delcrtex parietal posterior, ilustrado en la figura 5, dependera elcontrol de la atencin de desplazamiento (shiftingattention),

pero mientras el crtex parietal posterior del lado izquierdo con-


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trolara la atencin perceptiva del hemicampo espacial contrala-teral, el crtex parietal posterior derecho controlara ambos he-micampos [20]. As es como la enfermedad por excelencia deeste segundo sistema, la heminegligencia, es ms acusada y per-manente tras lesin del hemisferio derecho [14]. Aunque la in-teraccin entre ambos crtex parietales posteriores sera media-da por el cuerpo calloso [14,48], es adecuado considerar que el

hemisferio derecho monitoriza el todo del espacio extrapersonal

Figura 5.Localizacin esquemtica del crtex parietal posterior (poste-rosuperior) derecho, que es la principal zona cortical del sistem a atencio-nal posterior. A ) En una vista lateral sobre el HD (hemisferio derecho). B )En una seccin coronal, aproximadam ente a 34 mm del extremo poste-rior del crtex. A daptado de los estudios llevados a cabo con PE T porCorbetta et al [20].

Figura 8.Localizacin esquemtica de zonas de activacin, basada en losestudios de C orbetta et al [19], recogidas con PET en tareas de atencindividi da o dual. A ) Seccin sagital medial que muestra la zona activada delcingulado anterior del HD (hemi sferio derecho). B) Vista lateral que mues-tra la zona activada del crtex prefrontal dorsolateral del HD .

[49], quiz liberando y facilitando al hemisferio izquierdo parallevar a cabo otro tipo de actividades cognitivas [48].

De este sistema atencional posterior dependeran la integri-dad de los tipos clnicos de atencin de desplazamiento, la

atencin selectiva espacial (bsqueda visual, Fig. 6) o la aten-cin serial (tareas de cancelacin, Fig. 7).

El tercer sistema o sistema atencional anteriorequivaldraa lo que Mesulam [7]denominacomo vector de atencin,porqueregula la direccin y el objetivo de la atencin dentro de losespacios conductuales relevantes (extrapersonal, mnemnico,semntico, visceral, etc. ). Tambin sera equivalente a lo queNorman y Shallice [30] califican como sistema atencional su-pervisor, del que dependera la atencin para la accin o aten-cin deliberada o atencin ejecutiva distinta de la atencin per-ceptiva, que tendra un papel en el control de la accin plasmadoen las funciones, ya adscritas por Luria a las regiones prefronta-les, de programacin, regulacin, verificacin de la actividad y

modificacin de la conducta [23,50]. En sntesis, de este tercersistema atencional dependera nuestra sensacin subjetiva delesfuerzo mental de atencin [51] y su disfuncin dara lugar,entre otros sntomas, a perseveraciones y distractibilidad otrastorno de la vigilancia o concentracin, y cuyo prototipo detrastorno podra constituirlo los trastornos de atencin con y sinhiperactividad [32]. Este tercer sistema tambin es de predomi-nio derecho (Fig. 8). Estara integrado por zonas del cinguladoanterior, prefrontales dorsolaterales (y orbitofrontales) y el n-cleo caudado del neoestriado. El cingulado anterior, al que algu-nos autores [16] etiquetan como un subsistema atencional me-dio, junto a zonas del rea motora suplementaria (Fig. 9), con-formaran el subsistema frontal superior (y medial) implicadotambin en el control de los movimientos oculares y mediando

las interacciones entre la fijacin ocular, los movimientos ocu-

Figura 9.Localizacin esquemtica que muestra, con P ET , la activacindel rea motora suplementaria del HD (hem isferio derecho) en tareasatencionales, segn los estudios de Corbetta et al [20]. A ) S eccin sagitalmedial. B ) S eccin horizontal (aproxim adamente 43 m m del extremoanterior).

Figura 6. Ejem plo de tarea de bsqueda visual para un rectnguloverti cal entre un am plio nm ero de distractores de rectngulos ho-rizontales y elipses verticales y horizontales. Basado en Posner yD ehaene [14].

Figura 7. Dos ejemplos de tareas de cancelacin (atencin serial). A )Basado en el test de Albert [33] para la exploracin de heminegligencia, e lpaciente debe ir tachando (cancelando) las lneas, sin olvidar ninguna. B )El paciente debe marcar las figuras que son iguales al modelo (figurarecuadrada superior).

A )

B )


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lares y la atencin visual dirigida [52], por lo que estara ligadontima y funcionalmente al sistema atencional posterior, en elcrtex parietal, ya que el crtex cingulado anterior est fuerte-mente interconectado con el crtex parietal posterior adems decon el crtex prefrontal dorsolateral [17]. Pero la interrelacinentre los sistemas atencionales posterior y anterior tambin ten-dra fundamentos neuroqumicos a travs de vas de conexin

noradrenrgicas de predominio derecho, que, partiendo del lo-

Figura 10.Localizacin esquemtica de zonas activadas, recogidas con PET,con el paradigma de Stroop llevado a cabo por Bench et al [1]. En este estudiolas zonas activadas correspondieron a zonas en el hemisferio derecho (HD ):A ) (visin sagital) del crtex frontal dorsolateral polar, centrada la activacinsobre el rea 10 de Brodmann; y, B ) ( visin horizontal) del crtex cinguladoanterior. H allazgos parecidos fueron mostrados en otros estudios [35,36].

Figura 12.Localizacin esquemtica de zonas activadas, recogidas con PET ,en tareas de atencin sostenida llevadas a cabo por Pardo et al [16] . En esteestudio las zonas activadas correspondieron a zonas en el hemisferio dere-cho (HD ) del crtex parietal posterosuperior, centrada la activacin sobre elrea 7 de Brodmann, y del crtex prefrontal dorsolateral, centrada la activa-cin sobre las reas 8, 44, 46 y, sobre todo, el rea 9 de Brodm ann.

Figura 13. Localizacin esquemtica de las zonas principalmente activadas,recogidas con PET, en tareas de atencin selectiva visual a color, forma ymovimiento-velocidad, segn los estudios de Corbetta et al [19]. Estaszonas (plido i zquierdo, caudado derecho, crtex insular derecho, crtex

premotor inferior izquierdo y crtex orbitofrontal lateral izquierdo), confor-man el circuito orbitofrontal lateral. A) Vista lateral del HI (hemisferio izquier-do). B) Seccin coronal (aproximadamente 12 m m del extremo anterior).

Figura 11.Segn los estudios de R ezai et al [24], m ediante SPEC T seobserva que con el test de clasificacin-categorizacin de W isconsin (WCST )se produce una mayor activacin sobre la corteza dorsolateral prefrontal

del hemisferio izquierdo. E l test de ejecucin continua (CP T, continousperform ance test ), que es una prueba de vigilancia o atencin sostenida,activa bilateralmente el crtex frontal medial (cingulado). A simism o, el testde las torres de Londres (TO L) , que es una prueba de aprendizaje proce-dimental, aunque con alguna mayor actividad del lado izquierdo, ademsde zonas parietales del hemi sferio derecho.

cus coeruleus, se proyectaran al sistema atencional anterior y deste se extenderan al sistema atencional posterior [3,34].

De este sistema atencional anterior dependera la integridadde los tipos clnicos (Tabla V) de atencin dividida (Fig. 8), laatencin de preparacin, inhibicin (Fig. 10), atencin sos-tenida (Figs. 11 y 12) y atencin selectiva a propiedades delobjeto (Fig. 13), como el color, forma y movimiento.

CONCLUSIONES

Prestar atencin equivale a una actitud cerebral de preparacinque se manifiesta como un esfuerzo neurocognitivo que precedea la percepcin, a la intencin y a la accin. As, el sistema nervio-so focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el cons-tante fluir de la informacin sensorial, resolver la competenciaentre los estmulos para su procesamiento en paralelo y reclutar yactivar las zonas cerebrales para temporizar las respuestas apro-piadas. Numerosas enfermedades neurolgicas se acompaan detrastornos de la atencin, justificando su inters clnico. Entreellas destacan dos cuadros: la heminegligencia y los trastornosevolutivos de atencin (con y sin hiperactividad).

La complejidad del proceso atencional impide ligar la aten-cin a una nica estructura anatmica o explorarla con una nicaprueba o test. La alerta, la orientacin, la focalizacin, la explo-

racin, la concentracin o la vigilancia y la inhibicin de res-


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puestas automticas son slo algunos de los muchos aspectosque conviene analizar en este proceso, cuya disfuncin causadistractibilidad, impersistencia, perseveracin, confusin o ne-gligencia.

La atencin es el resultado de una red de conexiones corti-cales y subcorticales de predominio derecho, posiblemente a

travs de vas noradrenrgicas. Desde un punto de vista neuro-funcional podemos describir la atencin como una funcin ce-rebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta oarousal,de atencin posterior o perceptiva y de atencin anterior o aten-

cin supervisora. El primero, suministrador del tono atencional,dependiente de la integridad del sistema reticular mesenceflicoy de sus influencias subcorticales y corticales. El segundo siste-ma, que nos permitira ser selectivos con la informacin priori-taria, dependera de la integridad de zonas del crtex parietalposterior derecho y sus conexiones corticales y subcorticales.

Por ltimo, el tercer sistema, regulador de la direccin y el ob-jetivo de la atencin o atencin deliberada, estara integrado porzonas del cingulado anterior, prefrontales laterales y el ncleocaudado del neoestriado.

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