ATENCION PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

La atencion inicial de los pacientes traumatizados ddebe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar al centro hospitalario. Uno de los problemas mas serios y complejos de la medicina de hoy esta representado por la atencion inicial, la decison de prioridades, la resucitacion y el tratamiento durante el traslado de las victimas de traumatismos. Una correcta asistencia en las primeras dos etapas mencionadas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor numero posble de traumatizados. En los paises donde el manejo de esas dos etapas suele ser malo, los parcentajes de mortalidad de los traumatizados atendidos en hospitales habitualmente son bajos, simplemente porque los pacientes graves mueren antes de llegar al centro hospitalario. En cambio, en los paises donde la asistencia en el lugar del accidente y durante el traslado son muy buenas, los porcentajes de mortalidad hospitalaria son, paradojicamente, mayores. Esto se debe a que muchos traumatizados graves llegan vivos al hospital, parte de los cuales fallece, aunque la cifra global de pacientes salvados es indudablemente mayor. En EEUU, mas de la mitad de las 60.000 personal mueren anualmente por accidentes de transito, lo hacen antes de llegar al hospital. La mortalidad hospitalaria es tres veces superior en areas rurales que en areas urbanas, lo cual obedece a la diferencia en la calidad de la atencion en el lugar del accidente y durante el traslado.La curva de mortalidad por accidentes es trimodal. El primer modo se observa entre segundos y minutos despues de ocurrido el accidente, y en esas circunstancias la muerte se debe a lesion de los hemisferios o del tronco cerebral, de la medula espinal alta, de la aorta o de los grandes vasos. Algunas de esas muertes podrian ser evitads en ciertas areas urbanas con transportes rapidos, pero no en areas suburbanas o rurales. El segundo modo se observa durante las dos primeras horas posteriores al traumatismo. En este periodo, las muertes se deben a hematomas subdurales y epidurales, hemoneumotorax, ruptura de bazo, desgarros de higado, fracturas multiples o lesiones multiples con gran hemorragia. Estos pacientes son los que se benefician con un plan de atencion prehospitalaria bien organizado y regionalizado, y son los que generalmene no llegan vivos al hospital en paises donde este sistema esta mal organizado. Es por este motivo que ese periodo posterior al accidente ha sido llamdo "la hora de oro". El tercer modo de la curva de mortalidad se observa dias o semanas despues del traumatismo y casi siempre es el resultado de cuadros septicos o de fallas organicas multiples. Esta parte de la curva de mortalidad puede ser mejorada si se dispone de centros de atencion de traumatizados bien organizados, con recursos humanos y materiales unificados y posibilidades de investigacion.Para conseguir este objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatismos en general, es condicion esencial contar con:

Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir a los traumatizados en el lugar del hecho y durante el transporte.

Medios de transporte rapidos y eficaces, bien equipados y con comunicacion radial conectada con los centros de derivacion.

Centros de referencia y de derivacion con infraestructura suficiente y medios tecnicos y humanos adecuados para una correcta atencion de estos pacientes.

El tratamiento de los politraumatizados sera efectivo si esta orientado a la preservacion funcional de los organos dañados. En los traumatizados graves los objetivos generales son:

1. Evitar la muerte temprana por fallas en la resucitacion (modos 1 y 2 de la curva de mortalidad), cuyas causas mas frecuentes son la hemorragia, la insuficiencia respiratoria y las lesiones del sistema nervioso central

2. Evitar la muerte diferida por fallas multiparenquimatosas tardias resultantes de una resucitacion inadecuada o retardada (modo 3 de la curva de mortalidad)

Las Normas para la Atencion Prehospitalaria de los Pacientes Traumatizados han sido elaboradas en base a las establecidas por el Comite de Trauma del American College of Surgeons (A.C.S.), la Comision de Trauma de la Asociacion Argentina de Cirugia y el Capitulo Argentino de la Region XIV del Comite de Trauma del A.C.S.

ATENCION DEL TRAUMATIZADO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTEEl manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina, con frecuencia, sus posibilidades de sobrevida. Por ello es necesario establecer protocolos para ese manejo. Si bien la mayoria de los traumatizados deben ser compensados antes de ser trasladados, hay casos en los que es posible trasladarlos rapidamente al hospital. En la eleccion de una u otra conducta desempeñan un papel importante los

siguientes factores:1. La categorizacion o "triage" de los traumatizados en el lugar del accidente, en base a la gravedad de

las lesiones de los distintos sistemas. Esata categorizacion o "triage" admmite dos posibilidades: a) Para victimas de accidentes masivos. Aplicable solo cuando existen numerosas victimas. Su

finalidad es clasificar a las victimas en base la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar, asi, el orden de prioridades para s derivacion al centro hospitalario. Se utiliza para esta categorizacion la escala CRAMP y se identifican las victimas con una tarjetra con distintos colores que indican al personal de traslado las prioridades del mismo.

b) Para cada traumatizado en particular: Aplicable tanto en victimas aisladas como individualmente en ls victimas de los accidentes masivos, si las circustancias lo permiten. Se utilizan dos tipos d eindicies: Indice funcional, el mas aceptado es el Trauma score; y el Indice lesional, como el Indice de categorizacion de campo del A.C.S.

2. La categorizacion de los centros de drivacion, estableciendo niveles de complejidad en relacion a los recursos disponibles, tanto humanos como de insfraestrucctura y recursos materiales.

Conociendo estas dos categorizaciones, la del paciente traumatiazado y la de los centros de atencion, se conocera cual es el nivel de atencion requerido para la complejidad lesional de una paciente determinado. Esto permitira racionalizar la derivacion de los traumatizados y la utilizacion de los recursos, evitando trasladar a pacientes muy graves a centros de baja complejidad, donde se agravaran y/o moriran o requeriraan un traslado ulterior a una mayor complejidad, o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad, donde distraeran recursos humanos y tecnicos necesarios para pacientes mas graves. 3. El tiempo y la distancia necesarios para derivar al traumatizado al centro hospitalario, que dependera

de factores diversos: accidente en zona urbana o rural, congestionamiento del transito, posibilidad de hacer derevacion terrestre(ambulancia) o aerea (helicoptero), etc

4. las condiciones del transporte: Terrestre o aerea, tipo de ambulancia, equipamiento de la misma, destreza y en entrenamiento del personal acompañante, etc.

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El medico o paramedico que llega inicialmente al lugar del accidente debe tratar, de inmediato, de cumplir con los siguientes requisitos:

1. Realizar una evaluacion inicial completa del traumatizado, muy particularmente en lo que hace a los signos vitales, el sistema cardiorespiratorio, el control de la hemorragia y el estado de conciencia.

2. Realizar la categorizacion o triage de campo, de acuerdo a las normas generales mencionadas.3. Contactar, mediante los equipos de comunicacion de la ambulancia o del centros locales, con el

hospital de derivacion, para tgransmitir los datos obtenidos mediante la evaluacion del pacinte y dar una idea de los requerimientos de emergencia para cuando se arribe al hospital.

4. Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo calculado de transporte es corto, efectuadas las maniobras basicas de reanimacion y estabilizacion, trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital mas cercano o al que le corresponda, de acuerdo con el programa regional de atencion prehospitalaria, si en esa region existe categorizacion de los centros de atencion.

/........../El paciente que ha sufrido un traumatismo habitualmente tienen lesiones que provocan sangrado visible (es decir hemorragia externa) u oculto (como las que rodean a los focos de fractura cerrados o que se producen en cavidades, como la toracica o la abdominal). La tasa de sangrado de estos pacientes puede oscilar entre 60 y 200 ml por minuto. Por ejemplo, una fractura compuesta de pelvis puede albergar de 1.500 a 2.000 ml de sangre, una de femur de 900 a 1.200 ml, cada costilla aproximadamente 100 a 150 ml, tibia y perone de 300 a 500 ml. Si conssideramos el sangrado en cavidad, la pleura puede acumular 3.000 ml y la cavidad abdominal hasta 4.000 ml (se necesitan aproximadamente 6.100 ml para que el diametro abdominal se incremente en 2 cm) asi como el retroperitoneo, fuente comun de hemorragia oculta. Esta es una de las diferencias mas importantes entre el primer tipo de pacientes y los politraumatizados, que deben ser tenidas en cuenta para el adecuado tratamiento de estos ultimos.Como dijimos anteriormente, el 50% de los traumatizados que fallecen lo hacen en la via publica, antes de que puedan acceder a algun sistema prehospitalario eficiente. Se calcula que con tecnica apropidad de rescate puede salvarse entre un 20 y 40 % de estos paciente.Los pacientes traumatizados pueden dividrse, analiticamente por su grado de severidad lesional, en tres categorias:

A- Rapidamente mortales B- Urgentes (con sindromes agudods con riesgo de muerte) C- Estables o compensados

En el primer grupo, (rapidamente mortales) las lesiones mas frecuentes son: exanguinacion rapida, lesion craneoencefalica masiva, seccion de medula cervical o disrupcion masiva de la via aerea. Estas lesiones generalmente producen la muerte en menos de 10 minutos (primer modo de la curva de mortalidad). Aproximadamente el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por trumatismos caerian en esta categoria. No hay practicamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo, salvo poner en practica medidas de prevencion.El tercer grupo (estables), enel que estarian comprendidos el 80% de todos los traumatismos, incluye lesiones menores, generalmente limitadas a partes blandas y fracturas cerradas de miembros. Excepcionalmente tienen lesiones mayores de torax y abdomen. No es esencial el tratamiento urgente, ya que sobreviviran, aun con mas de 2 horas de demora hasta iniciar el tratamiento.El segundo grupo (urgentes) comprende el 15% del total de los traumatismos y es sobre este grupo que hau que focalizar la atencion, pues pueden sobrevivir con un sistema de atencion prehospitalarioa rapido y eficaz.La mayoria de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de tres causas mayores:

Lesiones cerbrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las muertes Exanguinacion. Por lesiones toracicas o abdominales o de grandes vasos de pelvis,

miembros o cuello. Le corresponde entre el 30 y el 40% de las muertes Obstruccion masiva de las vias aereas y/o hipoxia severa de otras causas(neumotorax

abierto, neumotorax hipertensivo, etc). Seria causal de 10 al 15% del total de las muertesDe todas las muertes un buen numero caen en el primer grupo de pacientes decriptos recien (muerte casi inmediata) y son insalvables con los metodos actuales (primer modo de la curva de mortalidad). Las restantes, sin embargo, entrarian en el segundo grupo (pacientes urgentes) y son los que se pueden beneficiar y sobrevivir con procedimientos y protocolos correctos de asistencia prehospitalaria inmediata.

Analizaremos las posiblidades de manejo de estas tres grandes causas de muerte:1. Lesiones cerebrales y medulares altas

Las lesiones masivas o con herniacion de masa cerebral son generalmente insalvables. En las potencialmente salvables generalmente la causa precoz de muerte es la obstuccion de la via aerea o la broncoaspiracion que llevan a la hipoxia. El edema cerebral que puede producir hipertension endocraneana tarda 30 a 60 minutos en aparecer. Por lo tanto lo esencial en estos pacientes es la intubacion traqueal, el eventual apoyo respiratorio, la inmovilizacion de columna cervical y el traslado rapido al hospital. No se debe intentar tratar la lesion neurologica en el lugar y muchos autores desaconsejan comenzar con la infusion de manitos para disminuir el edema cerebral, que aparece tiempo despues y que puede agravar la hipovolemia.

2. ExanguinacionEn las hemorragias externas lo util es efectuar hemostasia mediante compresion directa. Peor la mayoria de las hemorragias que producen exanguinacion son internas y, en principio, solo dos maniobras serian utilies en la aencion prehospitalaria: la administracion rapida de fluidos intravenosos y la colocacion de pantalon antishock. Ambas maniobras son discutibles. Respecto a la primera, en los pacientes que se exanguinan en 15 a 40 minutos, el promedio de perdida sanguinea seria de 60 a 200 ml por minuto. Con la perdida de 40 a 50% del volumen circulante se produciria el paro cardiaco. La demora promedioo calculada para obtener una via intravenosa segura es de 11 minutos, periodo durante el cual se perderian entre 700 y 1.800 ml de sangre. Obtenida la via intravenosa, a traves de la misma solo pueden infundirse entre 1000 a 1.200 ml de solucin salina antes de llegar al hospital, la que solo tiene un poder de relleno del lecho vascular equivalente al tercio de igual cantidad de sangre perdida. Es decir que, en el mejor de los casos, se llegaria a reemplazar el mismo volumen intravascular que se perrdio durante la instalacion de la via, con el agravante de no contar con soporte de oxigeno(hematies) en el fluido suministrado. Por lo tanto, en estos casos, seria preferible intentar obtener la via durante el transporte al hospital, reconociendo lo aleatorio de esta maniobra por circunstancias diversas (movilidad de la ambulancia, incomodidad del habitaculo, etc). En cuanto al empleo del pantalon antishock, no hay estudios porspectivos randomizados que comparen los eventuales beneficios y perjuicios de su uso.En conclusion, si bien esta justificado intentar ambos procedimientos si las circunstancias lo permiten, debe quedar claro que lo esencial para este grupo de pacientes es el transporte rapido a un centro con posibilidades quirurgicas.

3. Obstruccion masiva de via aerea y/o hipoxia severa de otras causasLo esencial en estos pacientes, inicialmente, es obtener una via aerea segura, generalmente mediante intubacion traqueal. Los inconvenientes del balon obturador esofagico, para hacer ventilacion con mascara sin intubacion traqueal, demostraron ser tantos que es preferibleexigir entrenamiento en la intubacion endotraqueal. En cuanto al posible neumotorax hipertensivo, solo en casos de cuadro sofocante progresivo seria util la colocacion de un trocar transparietal. Si no, es preferible el transporte rapido al hospital, que permitiria evitar el error diagnostico de punzar una hernia diafragmatica traumatica con visceras huecas en torax.Como ya señalamos antes, la diferencia fundamental entre pacientes que hacen un paro cardiaco no traumatico y las victimas de trauma es que en los primeros ya existe un paro y su transporte sin resucitacion previa aseguraria su irreversibilidad.En los segundos se comienza con un sistema cardioccirculatorio normal que luego se deteriora. Intentar en ese caso una estabilizacion prehospitalaria (aparte de asegurar la ventilacion) solo agrava la hipovolemia. El tiempo es critico y lo esencial es el transporte rapido al hospital.Por todo ello creemos que es impresindible conocer y entrnarse en tecnicas de resucitacion cardipulmonar basica, con algunas variantres se señalaran oportunamente. La atencion prohospitalaria debe estar destinada a atender y tratar las tres principales causas de muerte en el paciente lesionado: 1) Las obstrucciones de la via aerea y la hipoventilacion; 2) La hemorragia masiva y la presencia de shock; 3) El traumatismo encefalocraneano (TEC) y raquimedular (TRM).

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL POLITRAUMATIZADO PROTOCOLO GENERAL

1- CONSTATAR GRADO DE RESPUESTA (CONCIENTE – INCONCIENTE)

2- VIA AEREA PERMEABLE (VENTILACIN – OXIGENACION)

3- EVALUACION HEMODINAMICA – TRATAMIENTO DEL SHOCK

4- EVALUACION CLINICA GENERAL Y NEUROLOGICA

ANAMNESIS – ESCALA DE GLASGOW

5- EVALUACION DE TRAUMA RAQUIMEDULAR

INMOVILIZACION – ESTABILIZACION

6- EVALUACION DE OTROS TRAUMATISMOS

TORAX – ABDOMEN – MIEMBROS

7. EVALUACION DE LESIONES CRANEOFACIALES

SCALP – CRANEORREAS – FRACTURAS EXPUESTAS

8- EVALUACION DE MIEMBROS AMPUTADOS

TRANSPORTE – CONTACTO CON HOSPITAL BASE

En sintesis, para cumplir esos objetivos, la estabilizacion prehospitalaria del paciente traumatizado incluiria las siguientes etapas:

1. Evaluacion inicial2. Extraccion del paciente (si fuera necesario)3. Recuperacion inicial en pacientes inestables4. Segunda evaluacion5. Transporte rapido al cedntro mas adecuado y cercano

Por otra parte las maniobras de resucitacion o reanimacion inicial deberian limitarse a:1. Obtencion de una via aerea permeable con proteccion de la columna cervical2. Control de hemorragias3. Ya en ruta hacia el hospital: Intentar obtener via venosa e infundir solucion salina

La extraccion del vehicula o del lugar del accidente en los casos de atrapamiento del traumatizado(extricacion), efectuadas con equipos de complejidad variable, provistos generalmente por el

cuerpo de bomberos, debe guiarse por el principio de inmovilizar las extremidades y la columna hasta que se definan las fracturas. Se deben inmovilizar los objetos que rodeal al paciente y no arrastrar al paciente de los mismos. El ejemplo mas tipico es ell accidente de transito con el paciente atrapado en el habitaculo del vehiculo. Debe extraerse "el auto del paciente" y no " el paciente del auto". Para concretar esa extricacion convendra emplear tablas rigidas cortas o largas segun los casos, fijando al paciente a las mismas antes de extraerlo y evitando la distorsion de las extremmidades.

Atencion Inicial de Pacientes Traumatizados.Gomez M, Neira J.

Asociacion Argentina de Cirugia. Comision de Trauma

Norma de Atencion al Paciente Traumatizado.Resolucion Ministerial 170/97

Programa Nacional de Garantia de Calidad en la Atencion Medica.Ministerio de Salud de la Nacion