atención al niño de origen extranjero - pap.es filecias sobre los cuidados de salud diferentes a...

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen V. Número 18. Abril/junio 2003

ResumenEs un hecho que España se ha convertido en un país receptor de población inmigrante.

En los últimos años estamos observando un aumento importante de la población de origenextranjero que acude a nuestras consultas para solicitar atención sanitaria. Este colectivotiene unas peculiaridades culturales, religiosas y sociales, así como unas prácticas y creen-cias sobre los cuidados de salud diferentes a nuestra cultura. El conocer estas diferencias, esfundamental para el abordaje de esta población en Atención Primaria. Esto, unido a la nece-sidad de unificar criterios en la asistencia sanitaria del paciente extranjero, fue lo que nosmotivó a la realización de este Protocolo de Atención al Niño de Origen Extranjero. En esteartículo se presenta parte de este trabajo.

En este documento hacemos una exposición de las enfermedades más prevalentes delniño inmigrante, de los aspectos socioculturales para el cuidado de la salud de este colecti-vo, así como de una pauta para la valoración clínica del niño de origen extranjero.

Palabras clave: Inmigración, Inmigrante, Niños, Infancia, Atención Primaria.

AbstractOver the last years Spain has became a net receiver of migration. A straightforward

consequence of this is the sanitary assistance to foreign people which has dramatically in-creased. This foreign people usually have cultural, social and religious backgrounds that dif-fer very much from the ones in the receiver country. Their believes about how the sanitaryassistance should be are also very different. Hence, it is relevant to know all those differen-ces in order to put in practice an accurate primary assistance. The aim of this Protocol forPrimary Assistance to Foreign Children is precisely to take into account this knowledgeabout the differences and to unify the sanitary criteria for foreign people.

This paper examines the main diseases that affect immigrant children and the socio-cultural factors that determinate the sanitary assistance for this collective. It is also propo-sed a guide for the clinical evaluation of immigrant child.

Key words: Immigration, Immigrant Children, Childhood, Primary Health Care.

Atención al niño de origen extranjeroG. Orejón de Luna, M. Fernández Rodríguez y Grupo de Trabajo(1),

“Protocolo de Atención al Niño de Origen Extranjero”. Área 11 de Atención Primaria, IMSALUD. Madrid.

Rev Pediatr Aten Primaria 2003; 5: 115-142

(1) El grupo de trabajo está formado también por: Rosario Acuña Aller, José Ramón de la Peña García, Carmen Fer-nández López, Milagros García Sadornil, Mª Eugenia Guerra Aguirre, Jesús Martín Fernández, Mª Elena MateosGonzález, Pablo Vicente Morrillo Carnero, Cristina Rincón Parra y Mª Isabel Santos Marote.

IntroducciónEl equipo pediátrico de Atención Pri-

maria realiza una labor asistencial queincluye el seguimiento tanto de los pro-cesos patológicos del niño como de sudesarrollo normal, organiza actividadesy pone en marcha medidas encamina-das a la prevención de la enfermedad ypromoción de la salud, y presta especialatención a la educación para la salud.En este marco incluiremos al niño inmi-grante con unos condicionantes espe-ciales según cada caso.

En común con sus padres y otrosmiembros de la familia, los niños inmi-grantes y aquellos nacidos en familias derecién llegados pueden tener un riesgoincrementado de padecer algunas enfer-medades diferentes a los niños originariosdel país. La inmigración por motivos eco-nómicos determina además, una predis-posición a sufrir todas aquellas enferme-dades relacionadas con la marginalidad.

Solo conociendo el contexto sociocul-tural podremos acercarnos a la com-prensión de la enfermedad en determi-nados colectivos. Existe poca informa-ción sobre las necesidades y dolenciasde los grupos minoritarios y pocos co-nocimientos por parte del personal sani-tario sobre su cultura, religión y hábitosdietéticos, los cuales condicionan mu-chas veces la salud de los niños.

Otros factores, aparte del idioma,que pueden considerarse como limi-tantes a la hora de acceder a la aten-ción sanitaria son el desconocimientodel funcionamiento del sistema sanita-rio español y los propios empleos delos padres con sus horarios extensos ydificultad para poder ausentarse de losmismos. En este sentido, la cita previa,los horarios de atención y los trámitespueden percibirse como factores limi-tantes.

El objetivo de este documento es lla-mar la atención del profesional sobre laimportancia de conocer el contexto cul-tural del que procede el paciente, ofre-cer la información clínica más relevantesobre entidades que pueden incidir so-bre el bienestar de la persona recién lle-gada, la comunidad que la acoge o am-bas y facilitar unas pautas de actuaciónque permitan, desde ese primer mo-mento, brindar al usuario las prestacio-nes que de manera habitual reciben elresto de los ciudadanos. Entendemosque la sociedad debe acoger a la perso-na que ha emigrado, respetando suspeculiaridades culturales, y ofreciendouna atención sanitaria de máxima cali-dad, al igual que al resto de los ciuda-danos.

Este trabajo recoge algunos de losaspectos de mayor interés del docu-

Grupo de Trabajo “Protocolo de Atención al Niño de Origen Extranjero”. Atención al niño de origen extranjero

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mento original que puede consultarseen http://www.aepap.org/inmigrante/index.htm. En la Tabla I se enume-ran todos los profesionales que hanparticipado en la elaboración de estetrabajo.

Aspectos generalesLas creencias populares pueden oca-

sionar retraso en solicitar atención mé-dica y los remedios tradicionales puedenser confundidos con maltrato o producirefectos indeseados.


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Tabla I. Relación de autores y participantes citados por orden alfabético

Autores Centro de trabajo Profesión

Acuña Aller, Rosario CS Martín de Vargas PediatraDe la Peña García, José Ramón CS Las Calesas EnfermeroFernández López, Carmen CS Puerta Bonita II PediatraFernández Rodríguez, Mercedes CS Potes PediatraGarcía Sadornil, Milagros CS San Cristóbal EnfermeraGuerra Aguirre, Mª Eugenia CS Almendrales PediatraMartín Fernández, Jesús Unidad de Formación e Investigación Médico de FamiliaMateos González, Mª Elena CS Abrantes PediatraMorillo Carnero, Pablo Vicente CS Comillas PediatraOrejón de Luna, Gloria CS Opañel II PediatraRincón Parra, Cristina CS Zofío EnfermeraSantos Marote, Mª Isabel CS Embajadores I Pediatra

CoordinaciónCámara González, Cristina Dirección Médica Área 11Domínguez Bidagor, Julia Unidad de Calidad Área 11Ferrándiz Santos, Juan Unidad de Calidad Área 11

AsesoresBaelamri, Lila Mediador Intercultural en el Área 11Carrera Manchado, Concepción Dirección Enfermería Área 11Janqui, Lucrecia Mediador Intercultural en el Área 11Jiménez Arriero, Miguel Ángel Unidad Salud Mental Pontones PsiquiatraMartín-Carrillo Domínguez, Pilar Unidad de Calidad Área 11Molina, Nélida Mediador Intercultural en el Área 11Núñez Castillo, Gloria CS Orcasur Trabajador SocialPérez Rivas, Francisco Javier Unidad de Calidad Área 11Souleimani, Sakina Mediador Intercultural en el Área 11Zidi, Redouane Mediador Intercultural en el Área 11

Dentro de la asistencia al niño inmi-grante es preciso considerar que esta-mos tratando con pacientes de otrasculturas. Por cultura nos referimos a to-da la gama de creencias, valores y acti-tudes compartidas y transmitidas dentrode un colectivo social que constituye ungrupo cultural. Dentro de los compo-nentes culturales individuales, se en-cuentran la raza, idioma, origen geográ-fico, patrón migratorio, empleo, comi-das, música, folklore, estructura fami-liar, religión y otros.

Es por tanto, fácil comprender la im-portante influencia que tiene la herenciacultural en el comportamiento y creen-cias sobre la vida, la salud, la enferme-dad, la muerte y su relación con los cui-dados de la salud. Diversos estudios re-lacionan el desconocimiento del idiomadel país receptor con el mayor uso delos servicios sanitarios de urgencia, me-nores actividades preventivas y dificul-tades para entender las prescripciones,traduciéndose esto en un peor estadode salud.

En el Anexo 1, aportamos de formaesquemática, información destinada afacilitar la aproximación a los distintosgrupos culturales de inmigrantes; infor-mación referida a distintos aspectos co-mo algunos valores culturales, lenguaje,y prácticas y creencias populares que

pueden afectar tanto a la práctica clínicacomo al plan de autocuidados.

Recomendaciones para favorecer la relación con el paciente de otras culturas

Favorecer una comunicación eficaz Se necesita dedicar más tiempo por

las diferencias culturales y de idioma.Para facilitar la comunicación en adultospuede precisarse el uso de intérpretes,que si es posible se recomienda que nosean familiares. El disponer de materialgráfico en distintos idiomas tambiénmejora la comprensión. Hay que recor-dar que el preguntar sobre las creenciasculturales puede enriquecernos.

Comprender las diferencias culturalesAprender sobre los grupos étnicos

que se tratan con más frecuencia, con-sultar con mediadores culturales y reli-giosos si es necesario y tener concienciade las propias creencias y prejuicios.

Y además, identificar áreas de posibleconflicto cultural y actitud de compro-miso en la atención al inmigrante.

Enfermedades en los niños inmigrantes

Se pueden establecer tres áreas deevaluación distintas:


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• Enfermedades infecciosas.• Enfermedades no infecciosas pre-

valentes en el país de origen.• Enfermedades no diagnosticadas

previamente.

Enfermedades infecciosas La posibilidad de diseminación de

posibles patógenos importados por losinmigrantes a la comunidad que lesacoge es muy pequeña, sea por laspropias características del problema desalud como por las condiciones sanita-rias y de salud pública presentes ennuestro país (red de agua potable, sis-tema de recogida de excretas adecua-do, ausencia de hospedadores inter-medios ni vectores apropiados).

También se tiende con frecuencia aanalizar el riesgo de transmisión deenfermedades desde el inmigrante ha-cia la población general y pocas vecesse hace a la inversa, siendo más fre-cuente que el inmigrante adquiera lasenfermedades propias de nuestro paísy no al contrario.

El riesgo de desarrollar una enferme-dad tras la infección previa se desva-nece con el tiempo que la persona in-migrante pasa en el país receptor. Sinembargo, una serie de enfermedadespueden suponer, a muy largo plazo,un riesgo potencial y manifestarse me-

ses o años después de estar residiendoen una zona no endémica. Entre estasenfermedades se encuentran: lepra,tuberculosis, sífilis, coccidiodomicosis,histoplamosis, hidatidosis, estrongiloi-dosis, toxoplasmosis, leishmaniasis,enfermedad de Chagas, hepatitis vira-les, e infección por VIH y HTLV-1.También hay que tener en cuenta lassecuelas de ciertas enfermedades, quesin estar activas en el momento de lallegada al país producen grave patolo-gía residual, como ocurre con la es-quistosomiasis.

En la Tabla II, aparece la distribuciónde las principales enfermedades infec-ciosas, según el país de origen.

A continuación se enumeran las di-ferentes enfermedades infecciosas po-tencialmente relacionadas, indicandolas zonas geográficas donde son másprevalentes y alguna otra observaciónde interés.

Enfermedades virales

Enfermedades virales exantemáticasLos niños inmigrantes pueden estar

insuficientemente vacunados y padecerenfermedades tales como sarampión,parotiditis y rubéola, por lo que es im-portante conocer su calendario de vacu-nación.


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Hepatitis viralesLa hepatitis A es muy prevalente en paí-

ses tropicales, siendo frecuente que los ni-ños nacidos en países desarrollados de pa-dres inmigrantes se infecten cuando vande vacaciones a visitar a sus familiares.

La hepatitis B está muy extendidaprincipalmente en el sudeste de Asia,África subsahariana y menos en Améri-ca del Sur y Centroamérica. La infecciónsuele producirse de forma temprana y elporcentaje de niños infectados es alto(34%) así como la tasa global de porta-dores crónicos (10,7%). Dada la preva-lencia de la infección sobre todo en losinmigrantes del África subsahariana, serecomienda cribado previo a la vacuna-ción en este colectivo.

La hepatitis C es también más elevadaen los países en vías de desarrollo, sobretodo en los inmigrantes africanos y losque proceden del sudeste Asiático.

Fiebres virales hemorrágicas (FVH)Se incluyen en este grupo varias enfer-

medades de distribución geográfica va-riable, producidas por distintos virus quetiene en común la capacidad de producirinfecciones graves con manifestacioneshemorrágicas y causar brotes. Se trans-miten por picaduras de mosquitos, garra-patas, por contagio directo desde las de-yecciones de roedores (FVH de Lassa) ode manera desconocida (Ébola).

No hay datos de estas patologías en in-migrantes y el riesgo de contagio desde


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Tabla II. Distribución de las principales enfermedades infecciosas

África

Latinoamérica

Asia

Europa del Este

Muy frecuentes/frecuentes

Tuberculosis, hepatitis virales, ETS, HIV, parasitosis intestinales, filariasis, paludismo

Tuberculosis, hepatitis virales, cisticercosis

Tuberculosis y hepatitis virales

Tuberculosis, hepatitis virales, ETS, cisticercosis y leishmaniasis

Menos frecuentes

Meningitis meningocócica, cólera, peste, fiebres viraleshemorrágicas, lepra, esquistosomiasis, estrongiloidiasis,cisticercosis, leishmaniasis y enfermedad del sueño

Meningitis meningocócica, cólera, fiebres virales hemorrá-gicas, lepra, ETS, VIH, parasitosis intestinales, estrongiloi-diasis, paludismo, leishmaniasis y enfermedad de Chagas

Meningitis meningocócica, cólera, peste, fiebres viraleshemorrágicas, lepra, ETS, VIH, parasitosis intestinales, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, filariasis hemolinfáticas,paludismo, cisticercosis y leishmaniasis

un inmigrante sería extremadamente ba-jo y solo posible en aquellas enfermeda-des de transmisión persona-persona,siendo el personal sanitario que atiende aestos enfermos el grupo de mayor riesgo.

Encefalitis virales transmitidas por artrópodosSe engloban enfermedades víricas

transmitidas fundamentalmente por pi-cadura de mosquitos y garrapatas queproducen meningoencefalitis. El riesgoreside en la población inmigrante cuan-do visitan a sus familiares.

Otras viriasisLa gran mayoría de niños han estado

expuestos al citomegalovirus y al virusde Epstein-Barr. La rabia tiene un largoperíodo de incubación, por lo que pue-de presentarse hasta varios meses des-pués de la mordedura.

Infección por Virus de laInmunodeficiencia Humana (VIH)La infección por VIH es un problema

mundial. Hay unos 25 millones de infec-tados en el mundo, de los que 600.000tienen menos de 15 años. La principal zo-na endémica es el África subsahariana.

Hay que tener en cuenta que la con-dición de seropositividad de un inmi-grante le puede acarrear graves conse-

cuencias. Por ello parece razonable rea-lizar serología frente a VIH, siempre conel consentimiento del interesado o desus tutores y siempre que se pueda ase-gurar una adecuada asistencia sanitariaen caso de que sea positiva.

Enfermedades bacterianas

CóleraLos casos de cólera detectados en

nuestro país en los últimos años han sidoimportados. Existen brotes en AméricaLatina, subcontinente indio y África. El3-5% de los infectados por el biotipo ElTor se hacen portadores y excretan labacteria con las heces durante meses.Vibrio cholerae es muy sensible a la clo-ración y por lo tanto su diseminación enlos lugares con una buena estructura deabastecimiento y recogida de aguas esdifícil.

Fiebre tifoidea y otros agentes entéricosExiste una elevada incidencia de estas

infecciones en países en vías de desarro-llo, sobre todo en los inmigrantes asiáti-cos y de América Latina, a lo que seañade el problema de multirresistenciasa antibióticos. La infección es más fre-cuente en los hijos de inmigrantes quevisitan los países de origen.


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Meningitis meningocócicaDe distribución mundial, pero endémica

en el África subsahariana. El serotipo A deNeisseria meningitidis es el responsablede la mayoría de los brotes. El contagio esdirecto de persona-persona. Como el pe-ríodo de incubación es corto, general-mente de 3-4 días, es difícil detectar casosagudos en inmigrantes. No obstante, laN. meningitidis puede sobrevivir en la na-sofaringe de los portadores crónicos ypueden dar lugar a la aparición de casossecundarios.

Sífilis y enfermedades de transmisión sexual (ETS)Están descritos casos de sífilis congé-

nita, sobre todo en niños adoptados.

TuberculosisExiste una alta prevalencia de esta in-

fección en el sudeste Asiático, África yAmérica Latina. Se puede sospecharcuando exista sintomatología respirato-ria o síndrome febril prolongado no fi-liado o ante todo síndrome constitucio-nal o ante un cuadro de adenopatíasgeneralizadas. También se sospecharáen grupos de inmigrantes que vivan encondiciones de hacinamiento.

LepraEstá distribuida por más de sesenta

países de África, Asia y América Latina.Es una enfermedad crónica que afecta ala piel y sistema nervioso periférico. Setransmite de persona a persona o porfómites contaminados, con un períodode incubación de 3-5 años.

MelioidosisEnfermedad producida por Pseudo-

mona mallei (actualmente Bucklideriamallei), que se ubica en el suelo y su dis-tribución incluye Tailandia e India. Pro-duce parotiditis supurativa y osteomieli-tis vertebral crónica.

PesteTiene una distribución local. Los casos

declarados han sido en Madagascar,Uganda, Tanzania, Bolivia, Brasil, Perú,Myanmar, Vietnam e India. El reservoriode Yersinia pestis son las ratas y los roe-dores salvajes. El hombre adquiere la in-fección tras la picadura de pulgas (Xe-nopsylla cheopis) o por vía respiratoria.Se manifiesta como peste bubónica (fie-bre y adenopatía supurada), por cuadrosepticémico o como peste neumónica.

Treponematosis no venéreasPian, por Treponema pertenue, se dis-

tribuye por África, América del Sur y Cen-troamérica, Indonesia y Papua NuevaGuinea. Bejel, por Treponema pallidum,


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en el área del Sahel y península arábiga.Pinta, por Treponema carateum, enAmérica del Sur y Centroamérica.

TifusTifus exantemático endémico o tifus

murino, producido por Rickettsia typhi ytransmitido por picadura de la pulga de larata (Xenopsylla cheopis). Es frecuenteen India, Pakistán y sudeste asiático.

Tifus exantemático epidémico, produ-cido por Rickettsia prowazekii y trans-mitido por piojos. Es frecuente en situa-ciones de guerras y migraciones masivas(hacinamientos) y en zonas montañosasde países tropicales (Ruanda, Burundi,Uganda, Etiopía, Norte de India, Kurdis-tán, Pakistán).

Tifus de los matorrales, producida porRickettsia tsutsugamushi y transmitidopor la picadura de la ninfa de un ácarotrombiculoide. Es frecuente en el conti-nente asiático.

Fiebres recurrentes y espiroquetosisFiebre recurrente endémica, produci-

da por especies de Borrelia y transmiti-da por picadura de garrapatas. Se distri-buye por toda la geografía mundial.

Fiebre recurrente epidémica, produci-da por Borrelia recurrentis y transmitidapor piojos. Se encuentra en tierras altasde Etiopía y Burundi.

Fiebre por mordedura de rata, produ-cida por Spirillum minus y Actinobaci-llus muris y transmitida por mordedurade roedor y se distribuye por Asia.

LeptospirosisProducida por Leptospira interogans y

transmitida por deyecciones de las ra-tas. Distribución mundial.

Otras enfermedades bacterianasAntrax, enfermedad producida por

Bacillus anthracis y transmitida por es-poras a través de la piel o por inhalacióno ingestión. Distribuido por Irán, anti-gua Rusia, África Central y América delSur.

Fiebre de Oroya, producida por Bar-tonella baciliformis y transmitida por lapicadura de un díptero. Se distribuyepor zonas altas de Perú, Colombia yEcuador. Con frecuencia se complicacon salmonelosis.

El tracoma es frecuente en los niñosetíopes inmigrados a Israel y que vienena España.

Enfermedades fúngicasLas infecciones micóticas superficiales

y las tiñas son muy frecuentes en los ni-ños inmigrantes. Se ha descrito una granvariedad de infecciones fúngicas sistémi-cas en inmigrantes, como infecciones del


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tejido celular subcutáneo debidas a cro-moblastomicosis, infecciones pulmona-res debidas a paracoccidioidomicosis, in-fecciones diseminadas en niños adopta-dos debidas a histoplamosis africana yamericana, y micosis sistémicas oportu-nistas en niños inmigrantes granulocito-pénicos.

Enfermedades parasitarias

Parasitosis intestinalesLa infestación por helmintos intestina-

les no suele correlacionarse con enfer-medad, generalmente no se transmitende persona a persona y su prevalenciadisminuye con el tiempo de estancia enel país receptor; prácticamente a los tresaños de estancia no se encuentran hel-mintos. Una excepción la constituye laTaenia solium, que puede sobrevivir du-rante años en el tubo digestivo del infes-tado excretando huevos, que una vezingeridos en la manipulación de alimen-tos, pueden producir casos de neurocis-ticercosis en la población autóctona. Laesquistosomiasis no puede ser transmiti-da en la población autóctona pero lascomplicaciones aparecen años después,incluso sin que existan gusanos adultosviables. El Strongyloides stercoralis tienela capacidad de mantener un ciclo au-toinfectivo, por lo que puede sobrevivir

años después de que la persona infecta-da haya abandonado el trópico y produ-cir un síndrome de hiperinfestación eninmunodeprimidos. En los niños queprovengan de zonas endémicas deStrongyloides stercoralis que vayan a sersometidos a tratamiento inmunosupre-sor o con corticoides, debe buscarse es-pecíficamente este patógeno. Si el estu-dio fuera negativo, aun así podría tratar-se empíricamente al paciente ya que elpatógeno puede reactivarse incluso mu-chos años después de abandonar la zo-na endémica.

Los parásitos más frecuentemente en-contrados son Trichuris trichiura, Asca-ris lumbricoides, Giardia lamblia, Unci-narias, Entamoeba histolytica, Strongy-loides stercoralis y Esquistosoma (poreste orden de frecuencia).

FilariosisNinguna de las filarias son transmisi-

bles en España, porque no existen lascondiciones ambientales adecuadas nilos insectos vectores apropiados. Son deescasa mortalidad en los inmigrantes yde nula repercusión en la comunidad deacogida.

Las filarias hemolinfáticas producencuadros de elefantiasis. Son Wuchereriabancrofti (distribuida por África, Asia, Pa-cífico y América Latina), y Brugia malayi


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(distribuida en el sudeste de Asia). Setransmiten por picadura de un mosquitovector. Las microfilarias suelen detectarseen la sangre del paciente a los 8-12 mesesde la infección. La vida media del adultoes de 8 años, pero la sintomatología, lin-fangitis, puede persistir hasta 20 años des-pués de abandonar la zona endémica y al-gunas secuelas son irreversibles. La clínicainicial es de linfangitis, orquitis, funiculitisy epididimitis, de curso recidivante y seacompaña de fiebre y eosinofilia. Con eltiempo se desarrollará un linfedema deextremidades y escroto y un 1% desarro-llará una elefantiasis grave con discapaci-dad permanente importante.

Las filarias sanguíneas son Loa Loa (dis-tribuida en África Central y del Oeste),Mansonella perstans, (distribuida en Áfri-ca tropical) y Mansonella ozzardi, (distri-buida en América del Sur). Se transmitenpor la picadura de dípteros vectores. Elperíodo de incubación suele ser de unaño. Los nematodos adultos sobrevivendurante más de diez años en el ser huma-no. Loa Loa, causa edemas de Calabar,que es una tumefacción transitoria, dolo-rosa y pruriginosa de cara o extremidadesy conjuntivitis al pasar por el ojo. Manso-nella perstans y Mansonella Ozzardi,causan poca sintomatología y se acom-pañan de una intensa eosinofilia en san-gre periférica.

La filaria cutánea primordial es la On-chocerca volvulus, distribuida en ÁfricaOccidental y Central, con focos enAmérica del Sur y Centroamérica y enYemen y Arabia Saudí. Se transmite porla picadura de una mosca vector, el pe-ríodo de incubación es de un año. Lasmicrofilarias viven durante 2-3 años ylos helmintos adultos hasta 10-15 años.Las infestaciones sintomáticas solo ocu-rren en personas que hayan vivido du-rante muchos años en zonas endémicas,expuestos repetidamente. La sintoma-tología predominante es la cutánea, conaparición de nódulos subcutáneos, pru-rito generalizado y envejecimiento pre-maturo de la piel. En las zonas de la sa-bana africana producen, con más fre-cuencia que en otras zonas, afectaciónocular, con queratitis, coriorretinitis yneuritis óptica que conducen a la ce-guera de forma irreversible.

PaludismoEnfermedad distribuida por más de

cien países del trópico y subtrópico. Lazona de mayor distribución es el Áfricasubsahariana.

El hombre es el único reservorio y latransmisión se realiza por la picadurade la hembra de un mosquito vector,anopheles, debiendo existir unas con-diciones climáticas adecuadas y una


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especificidad del binomio agente infec-cioso-vector para que sea posible unatransmisión a escala local. La posibili-dad de que esto se produzca en Españaa raíz de un caso importado es remota.También puede ser transmitida portransfusión, al compartir jeringuillas ode madre a hijo por vía placentaria. Elperíodo de incubación suele ser de 10-30 días. La supervivencia del parásitoen el ser humano es de 1-2 años para elPlasmodium falciparum, de 3-4 añospara el P. vivax, de 4-5 años para el P.ovale y de muchos años para el P. ma-lariae.

Es obligado pensar en ello ante todacrisis febril sin foco aparente, mayorita-riamente si se acompaña de anemia uotras complicaciones.

EscabiosisProducida por el ácaro Sarcoptes sca-

biei, subespecie hominis. El hombre es lafuente de infección y la transmisión seproduce por contacto personal estrecho.Tiene una incidencia mundial con ciclosque pueden durar hasta 15-30 años y esendémica en muchos países. Sobre todose produce en inmigrantes que viven encondiciones de hacinamiento.

Otras enfermedades parasitariasLa Neurocisticercosis es una de las

causas más importantes de epilepsia enel niño inmigrante. La Leishmaniasispuede causar lesiones cutáneas y cua-dros viscerales. La Tripanosomiasis ame-ricana o enfermedad de Chagas, es im-portante descartarla en los donantes desangre, porque puede ser transmitidapor una persona asintomática, inclusodécadas después de estar residiendo enzona no endémica. La Toxocarosis pro-duce cuadros de larva migratoria visceralcon sintomatología respiratoria asociadaa eosinofilia.

Enfermedades no infecciosas prevalentes en el país de origen

Aquí se incluirán enfermedades pro-pias de determinados países.

Anemias hemolíticasDéficit de G-6-PDH y hemoglobino-

patías. Existe una alta prevalencia dehemoglobinopatías de distribución geo-gráfica similar a la malaria.

Deficiencia de lactasaSe encuentra en más del 80% de los

nativos australianos, americanos, delÁfrica tropical y del Este y sudeste deAsia. También es muy prevalente en losafroamericanos. Debido a algunas tradi-ciones culturales de determinados paí-ses los matrimonios entre familiares son


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frecuentes, ocasionando una alta preva-lencia de malformaciones congénitas yotras enfermedades hereditarias.

Enfermedades no diagnosticadas o tratadas previamente

Enfermedades carencialesRetraso en el crecimiento y desarrollo,

malnutrición calórico-protéica y ane-mias carenciales, o de otro tipo.

Enfermedades por ausencia de medicina preventiva previaCaries dental, enfermedades vacuna-

bles, defectos sensoriales, defectos delaparato locomotor, anomalías congénitasy enfermedades crónicas sin diagnosticar.

Enfermedades mentalesAnsiedad, depresión...

AnamnesisAntes de iniciar el apartado de anam-

nesis es fundamental insistir en el hechode que dada la complejidad del pacienteinmigrante por su problemática socioe-conómica, cultural y sanitaria es priorita-rio abrir una historia clínica a todos estospacientes. El hecho de que este colectivotenga más movilidad geográfica y seanmás frecuentadores de los servicios deurgencias no exime de la necesidad de

que, como todos nuestros pacientes,tengan su historia clínica.

Con los cambios de Centro o de Áreasanitaria se prestará especial atenciónpara asegurar que se envían las historiasclínicas de unos Centros de Salud a otroscon agilidad. Se entregará un documen-to donde se refleje el estado vacunal ac-tual, Mantoux y toda aquella informa-ción que consideremos importante parael paciente.

Algunos aspectos básicos a recordaren el proceso de anamnesis son los si-guientes:

Antecedentes familiaresAnemias hemolíticas y déficit de lac-

tasa.

Antecedentes personalesLa consulta inicial tras la sospecha de

embarazo por parte de la madre puederetrasarse por distintas causas, como elmiedo a que la notificación a otras per-sonas pueda suponer un daño para elfeto (mujeres de países del norte deÁfrica), miedo a perder el trabajo o des-conocimiento de la labor de prevencióndurante el embarazo que se realiza en elpaís de acogida. Con respeto ante suscreencias, se debe orientar la consultade medicina de adultos resaltando losbeneficios potenciales del control del


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embarazo si se conoce una nueva ges-tación. Desde nuestra posición tambiénse puede hacer una captación para unaposterior planificación familiar (másaceptada en población magrebí que la-tina debido a motivos religiosos).

Conocer si el embarazo fue o no con-trolado es un dato relevante para valo-rar el riesgo de transmisión vertical deinfecciones de elevada prevalencia endeterminadas zonas geográficas y en al-gunos colectivos de mujeres (hepatitis Ben asiáticos y África subsahariana, HIVen Africa subsahariana, sífilis, malaria).

Enfermedades previasEnfermedades febriles, diarrea, vómi-

tos. Si ha precisado tratamiento paren-teral (inyecciones intramusculares otransfusiones) o profilaxis antimalaria.

Calendario vacunalPuede que sea un dato que no se apor-

te ya que la valoración integral del niñoinmigrante es algo relativamente nuevo,si bien se observa una tendencia crecien-te a incluirlo dentro de la documentaciónque traen desde que se trabaja con estoscolectivos. Interesa valorarlo en funciónde la procedencia, ya que en Latinoamé-rica las tasas de cobertura vacunal sonmuy superiores a las de los países delÁfrica subsahariana. Además del país de

origen hay que conocer de qué zona vie-ne. Si procede de una región rural, malcomunicada, debe hacernos pensar quelas vacunas (donde es preciso mantenerla cadena del frío) pueden administrarsecon mucha dificultad. Si se plantea dudade la eficacia de la vacunación previa sedebe revacunar. Interrogar si se adminis-tró BCG. Recordar que la vacunación delmeningococo C no está incluida en la va-cunación sistemática de la población in-migrante y que se deberá vacunar a to-dos con ella.

Historia actualEs fundamental conocer el país de ori-

gen, que nos puede orientar hacia en-fermedades prevalentes. La ruta migra-toria, si ha atravesado otros países quepueden ser zonas endémicas de ciertasenfermedades distintas a las del país deprocedencia (por ejemplo provenir deuna zona sin malaria y realizar una rutapor África donde la malaria sea hiperen-démica). Condiciones del viaje ya que silos traslados se han hecho en condicio-nes de hacinamiento puede existirtransmisión de ciertas enfermedades(tuberculosis y otras infecciones).

Hay que conocer el tiempo de perma-nencia en nuestro país (cuanto más re-ciente sea la llegada es más probableque, si desarrollan patologías, se rela-


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cione con enfermedades importadas).Valorar características de la situaciónsocial, convivencia y vivienda habitual.

Interrogatorio por órganos y aparatos:determinados síntomas pueden ser con-siderados como normales por estar habi-tuados a ellos (prurito, dolor abdominal,fiebre intermitente, diarrea). Se debe re-cordar la patología de la zona de la queproceden y si provienen de zona endé-mica en malaria, considerar que la clínicavaría con la edad y que los cuadros febri-les típicos se ven en menores de cincoaños mientras que los niños mayores, alposeer inmunidad parcial, van a manifes-tar clínica más leve y atípica. Hay otro ti-po de patologías no infecciosas frecuen-tes en ciertos grupos, como anemias he-molíticas congénitas, raquitismo, hipoti-roidismo congénito, fiebre reumática yanemia ferropénica. Evaluar si están bajotratamiento específico, ante parásitos oquimioprofilaxis anti-malárica.

Preguntaremos de forma específica lapresencia de algunos síntomas como al-teraciones en la orina, deposiciones, do-lor abdominal, fiebre o cefalea. Se ad-junta una orientacion diagnóstica en lasTablas III y IV.

El resto de interrogatorio sobre posi-bles defectos neurosensoriales y rendi-miento escolar no diferirá de los que serealizan en el control del niño sano.

Exploracion físicaEn la exploración física de un niño in-

migrante, además del contenido habi-tual, debe considerarse cuáles son losproblemas de salud potenciales más fre-cuentes que pueden encontrarse en di-cha población. Por ejemplo, paludismo(niños con cuadros febriles desde el paísde origen, incluso los que llevan aquí unaño), tuberculosis (niños que viven enambientes hacinados con síntomas res-piratorios), anemias hemolíticas, parasi-tosis, lepra, hepatitis B, etc.

A continuación se exponen los aspec-tos más distintivos que deben ser valo-rados en el niño inmigrante.

Estado nutricionalEs el primer aspecto a valorar. Los ni-

ños procedentes de países en vías de de-sarrollo pueden mostrar signos de déficitnutricional, con frecuencia debido a loshábitos alimenticios del país de origen, laescasez de medios (dietas basadas ex-clusivamente en cereales y escasa enproteínas), al desconocimiento de lasnecesidades dietéticas, o a las infeccio-nes de repetición (sobre todo diarreas einfecciones respiratorias). La mejoría delestado nutricional facilita la evoluciónpositiva del aspecto general, cambiandoincluso de percentiles en las curvas decrecimiento.


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SomatometríaSegún el país de procedencia, las cur-

vas de crecimiento serían diferentes. Portanto, habría que valorar más la veloci-dad de crecimiento del niño a lo largodel tiempo que los percentiles en lascurvas de crecimiento españolas en mo-mentos puntuales.

Piel y tejido subcutáneoEn la piel pueden encontrarse multi-

tud de lesiones y signos:

• Escara de la vacuna de la BCG enla región deltoidea, sobre todo enlos niños procedentes de paísessudamericanos.

• Palidez, como posible signo de ane-mia en los niños con paludismo,leishmaniasis, etc. Habría que con-tar también con la talasemia, la ane-mia ferropénica y la anemia falcifor-me. En la raza negra habrá que te-ner en cuenta la palidez de mucosascomo signo de anemia. La inciden-


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Tabla III. Orientación diagnóstica por signos y/o síntomas

Coluria Quiluria Dolor abdominal Diarrea Tos Asma

Hepatitis X XMalaria X X XAnemia hemolítica XFilariasis XParasitosis intestinal X XTuberculosis X

Parasitosis con migración en sangre X

Tabla IV. Orientación diagnóstica por signos y/o síntomas

Fiebre Cefalea Astenia Prurito Crisis Edema Conjuntivitisrecurrente convulsivas facial

Tuberculosis XMalaria X X XLeishmaniasis XEscabiosis XFilariosis cutánea XNeurocisticercosis XFilariosis sanguínea X XTeniasis X X

cia de hemoglobinopatías es muyelevada en África, sobre todo ladrepanocitosis (40-50% de la po-blación de África tropical es porta-dora del gen de la drepanocitosis).

• Presbidermia o envejecimientoprematuro de la piel, en los esta-dos avanzados de oncocercosis,sobre todo en la región glútea y enlas extremidades inferiores.

• Lesiones hiper o hipopigmentadas(piel de leopardo), alteraciones dela sensibilidad (hipoestésicas oanestésicas) caraterísticas de lepra.Las lesiones papulogranulomato-sas y lesiones ulceradas en estadosde lepra avanzada.

• Buscar lesiones micóticas y de es-cabiosis.

• En el tejido subcutáneo hay quebuscar los nódulos subcutáneos uoncocercomas en los trocánteres,cresta ilíaca, rodilla y parrilla costal;son duros, de hasta cinco centíme-tros y adheridos a planos profun-dos. También hay que buscar linfe-demas, sobre todo en las extremi-dades inferiores por las filarias linfá-ticas.

AdenopatíasDeben buscarse adenopatías en cual-

quier localización, y especialmente las

posterocervicales buscando el signo deWinterbotton, propio de la Tripanoso-miasis africana (T. brucei y gambiense).

OjosDebemos tener en cuenta que muchos

inmigrantes no han tenido acceso a lossistemas de salud en su país de origen,por lo que muchos de los defectos deagudeza visual pueden estar infradiag-nosticados. Así mismo, habrá que estaratentos a las conjuntivitis por Trichinelaspiralis o por Clamidya Tracomatis y a lacoriorretinitis de la Oncocercosis.

AbdomenPalpación de visceromegalias, hepato y

esplenomegalias, a veces de grandes di-mensiones (en leishmaniasis, paludismo,enfermedad de Chagas, anemias, neo-plasias).

GenitalesDetectar los posibles signos de mutila-

ción en niñas procedentes de determina-das etnias. Descartar en las niñas las vagi-nitis producidas por Enterobius vermicula-ris. Preguntar por orquitis de repetición enniños del África subsahariana, Brasil y laIndia producidas por Filarias.

Neurológico-psicológicoHay enfermedades infecciosas que pro-


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ducen alteraciones del sistema nerviosocentral (malaria, enfermedad del sueño,enfermedad de Chagas, sífilis terciaria). Enlos niños con epilepsia tardía hay quedescartar cisticercosis. También se debeatender al estrés psicológico a que han es-tado sometidos estos niños, que queda-ron al cuidado de abuelos o tíos en su paísde origen, mientras sus padres emigrabanpara encontrar un trabajo estable que lespermitiera traerlos. Las depresiones sontambién frecuentes en niños y adolescen-tes que no se adaptan bien al país que lesacoge y echan de menos a veces a las per-sonas que dejaron allí.

Pruebas complementariasNo se pedirán de rutina a todo niño

inmigrante, solo se harán si la anamne-sis y exploración física nos sugieren laexistencia de alguna patología.

Hemograma y bioquímica básicaAnte todo niño con malnutrición, re-

traso ponderal, palidez, síndrome febrilprolongado, recurrente, sin focalidad osospecha de parasitosis que cursan coneosinofilia.

PPD (Mantoux)Todos los niños deben ser sometidos

a exámenes rutinarios de salud que in-cluyan la valoración de su riesgo de ex-

posición a la tuberculosis. No está indi-cada la realización sistemática de Man-toux en niños sin factores de riesgo.Aunque la decisión de realizar estaprueba debe basarse en la epidemiolo-gía local (prevalencia de tuberculosis)junto con el asesoramiento de las auto-ridades regionales sanitarias; en líneasgenerales el Mantoux debe considerar-se en los niños con un mayor riesgo deexposición a tuberculosis y en aquellosen los que no se disponga de un histo-rial completo o fiable sobre los factoresde riesgo. Los factores de riesgo que in-dican la realización de Mantoux son:

• Inmigrantes con menos de cincoaños de estancia en nuestro país, yprocedentes de zonas de alta preva-lencia de tuberculosis: Latinoaméri-ca (Perú, República Dominicana,Bolivia, Ecuador), África (Marrue-cos, Nigeria, Guinea Ecuatorial),Asia (China, Filipinas) y Europa (Ru-mania, Rusia).

• Contactos con personas con tu-berculosis confirmada o sospechada.

• Contactos con personas que ha-yan estado en instituciones peni-tenciarias en los últimos cincoaños.

• Condiciones de vivienda, con ele-vado índice de hacinamiento.

• Niños con hallazgos radiológicos o


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clínicos (tos persistente, síndromefebril prolongado) que sugierantuberculosis.

• Niños que están infectados porVIH o que conviven con personasinfectadas por VIH.

Coprocultivo y parásitos en hecesEn niño con diarrea prolongada o cró-

nica y si existe eosinofilia o asma.

Serología hepatitis B y CEn todos los inmigrantes del África

subsahariana.

Serología VIHEn función de la historia clínica, la

existencia de factores de riesgo y sobretodo en inmigrantes procedentes delÁfrica subsahariana.


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Anexo 1

Aspectos socioculturales de interésCuando se plantea la atención sanita-

ria a los niños de origen extranjero espreciso considerar las distintas proce-dencias geográficas y su propio contex-to sociocultural. Aunque hay diferenciasindividuales, existen una serie de com-ponentes culturales (lenguaje, religión,estructura familiar, tradiciones...) quevan a influir de manera importante en larelación que mantengamos con nues-tros pacientes y sus familias.

En este anexo se describen aspectos so-bre el embarazo, parto, puerperio, cuida-dos de los niños, costumbres y creenciasrelacionadas con la salud, con la intenciónde favorecer un acercamiento y una me-jor comprensión de los pacientes proce-dentes de otras culturas.

Presentamos un cuadro en el que dis-tinguimos según la procedencia geográ-fica al grupo latinoamericano (el másfrecuente en nuestro entorno), el de ori-gen magrebí, el procedente del Áfricasubsahariana y por último el de origenasiático.


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Población de Latinoamérica (Continúa)

Salud reproductiva y sexual

Alimentación e higiene

En la cultura latinoamericana no hay costumbre del uso de anticonceptivos por la idea de que su uso tiene que ver con “ser fácil” en un marco culturalde relación machista. El aborto está prohibido (influencia de la religión católica). Sucede lo mismo con los anticonceptivos.Para facilitar el seguimiento de los controles no deberíamos ser tan directos en laspreguntas. Facilita la relación entre profesionales y ciudadanos el uso de preguntasabiertas, para evitar que no se cumplan las recomendaciones de periodicidad de lasvisitas. No culpabilizar a la mujer por no haber acudido hasta ese momento.

Por lo general, en los países de Latinoamérica se utiliza la onza como medida de volumen, lo cual tendrá una especial importancia a la hora de explicarles las proporciones entre el agua y el polvo de la leche de los biberones. Se recomendará 1 cacito raso de polvo por cada onza de agua, ya que 1 onza equivale aproximadamente a 30 ml. Debemos resaltar la importancia de las edades a las que hay que introducir a los ni-ños alimentos nuevos. En muchos países se dan ciertos alimentos a edades demasiado tempranas, incluso recomendándose de una manera oficial en las cartillasinfantiles de los organismos sanitarios:– En Colombia, la cronología de dicha introducción es: jugos de frutas a los 3 meses;

verduras y cereales con gluten y pan entre 4 y 5 meses; huevo entero a los 5 meses y cualquier tipo de alimento a partir de los 7 meses.

– En Ecuador, se ofrecen las espinacas a los 6 meses.


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Población de Latinoamérica (Continuación)

Costumbres, actitudes y creencias

– El uso de margarina es habitual en Perú. Habrá que informar de la conveniencia de usar preferentemente el aceite de oliva y de los riesgo de otros aceites (aceites de palma y coco).

– Hay que desaconsejar el uso de la sal aunque sea yodada, la cual se recomiendaañadir a las comidas de los niños en Bolivia.

Debemos recalcar la importancia de no dar ningún medicamento o vitamina que no haya sido aconsejado por su pediatra o enfermera/o, así como informar de que una alimentación equilibrada aporta a su hijo la cantidad suficiente de vitaminas y minerales:– En Bolivia, se da rutinariamente a los niños vitamina A durante el primer año

y aportes de hierro de los 6 meses hasta los 3 años. Estos niños reciben con frecuencia una alimentación lactofarinácea y permisiva endulces, lo cual deberíamos desaconsejar, ya que produce con gran frecuencia problemas carenciales, caries y obesidad.La “quinoa”, para hacer papillas, en Latinoamérica se introduce a los 6 meses. Se trataría de acordar su retraso hasta los 8 meses (ni el calendario de allí, ni el deaquí, sino una posición intermedia). El puré de verduras que allí se introduce a los 4meses, también debe retrasase.

Este colectivo, el más numeroso en nuestro área, valora la simpatía en el trato, la actitud positiva, la relación personalizada (mostrar interés por otros aspectos de su vida) y el respeto (empleo de saludos y lenguaje formal). Otros aspectosque se deben tener en cuenta son la importancia que se le da a la familia y a veces un cierto sentido fatalista.El tipo de lenguaje a utilizar, así como las preguntas, deben tener en cuenta los distintos significados de algunas palabras en Latinoamérica y España. Así, debe considerarse que pueden utilizar expresiones diferentes a las nuestras para determinadas afecciones (“no estar enferma” por no tener la regla), para solicitartratamientos (“desparasitar”). Se debe intentar aclarar si lo que nosotros asimilamoses lo que nos han querido transmitir (lo que me quiere decir es que...) y por otra parte si los pacientes han comprendido nuestro mensaje. Conviene que utilicemosmás preguntas abiertas que cerradas. Todo esto puede influir en un peor entendimiento mutuo. Creencias populares de los padres que pueden influir en los cuidados de los niños como puede ser mal cumplimiento del calendario vacunal, inadecuada vestimenta yremedios caseros (instilar gotas de limón o leche para las conjuntivitis), o estos otros:– Empacho por saliva o alimento al que atribuyen vómitos, diarrea y dolor de

estómago. Algunos de los tratamientos pueden ser nocivos por su contenido en hierbas con efecto psicoactivo o en plomo (greta, azarcón o albayalde).

– Mal de mollera (fontanela deprimida), al intentar corregirlo pueden provocar unsíndrome de niño zarandeado. Puede omitir el diagnóstico de una deshidratación.

– Mal de ojo al que atribuyen fiebre, llanto, diarrea y vómitos.En lo que se refiere a los padres latinoamericanos, estos pueden perder los roles quetenían en su país, ya que la mujer es la que encuentra más fácil y frecuentemente trabajo. Se producen problemas de pareja, depresión en los varones…La consanguinidad no está bien vista.

(Continúa)


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Población de Magreb (Continuación)

Salud reproductiva y sexual

Embarazo, parto y puerperio

Alimentación

Cuidados generales


En el caso de la población magrebí rural, no hay costumbre de atención por pro-fesionales masculinos. También hay una dificultad inicial para hablar del cuerpo. En lo que se refiere al uso de métodos anticonceptivos, en la cultura magrebí, síestá permitido su uso dentro del matrimonio. No hay problema religioso. Conviene hacer un trabajo de promoción de acceso a los mismos.Respecto a las costumbres del primer año de vida, en el caso del varón se realizala circuncisión a partir de los 7 días de edad. En el caso de las niñas, la mutilacióngenital femenina (también denominada circuncisión femenina) no se practica enla mayoría de los países musulmanes salvo en el África subsahariana. La religión islámica aconseja la lactancia materna por lo que puede encontrasecierto rechazo si se aconseja el destete por razones médicas.

No existe una introducción de alimentos específica, aunque se le pueden ofrecerde forma precoz “pruebas” de las comidas familiares.

Son aceptadas las vacunas y transfusiones. En lo que se refiere a la vacunación,durante el Ramadán los que ayunan no acudirán a vacunarse en este tiempo, portanto hay que preguntar si hacen el Ramadán, para retrasar la vacuna a la puestade sol, o aplazarla hasta la finalización del mes.

Es el segundo colectivo en nuestro área.La mayoría son musulmanes por lo que hay que conocer las implicaciones de ladoctrina del Islam:– El Ramadán: Es considerado por los musulmanes como un mes de bendición y

purificación a través del ayuno y la oración. El ayuno se inicia con el alba y seextiende hasta la puesta de sol. Durante estas horas el musulmán se abstiene decomer, beber, fumar, inyectarse, de realizar actividad sexual, etc. Se trata deuna declaración y muestra de respeto hacia la religión. Es importante que se reconozca que es una fiesta y se vive como tal. Aún cuando es en las mismas fechas en todos los países, varía de acuerdo al ciclo lunar de un lugar a otro. Así puede haber una variación de un día, aproximadamente, de un país a otro.Cada año, la Mezquita del país, fija la fecha exacta. El mes de Ramadán comienza el noveno mes del calendario lunar y viene a producirse cada añounos 10 días antes, con una duración entre 29 o 30 días. Todos deben cumplir el Ramadán, salvo niños hasta la pubertad, niñas hasta la aparición de la menstruación, los que están en un viaje largo, aquellos que están enfermos o quienes tienen dispensado su cumplimiento por prescripción médica (embarazo, lactancia, enfermos crónicos…). Puesto que es una fiesta, muchos niños hacen el Ramadán sin que sus padres lo sepan, ya que quieren participarde la comida familiar. Por tanto, conviene averiguar si esto ha sido así, para no culpabilizar a los familiares. En tanto es una muestra de respeto, también algunas mujeres embarazadas como muestra de respeto, sienten que deben llevarlo a cabo; y ya que no se vive el embarazo como una enfermedad, tomanfinalmente la decisión de cumplir con él. Este período de ayuno puede afectar alos tratamientos médicos, por lo tanto con aquellas personas que quieran cum-

(Continúa)


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Población de Magreb (Continuación)

plir con el Ramadán, aún estando exentos, conviene intentar ajustar las pautas a2 veces al día (antes del alba y después de la puesta de sol.

Los jóvenes provenientes de familias magrebíes están cambiando los roles familiares hacia los occidentales. Es importante reconocer la cultura de origen. En esta cultura y en su país, el varón a los 11-12 años, es ya un adulto, hecho que no sucede aquí. El padre impone la autoridad-norma y la madre transmite los valores.El varón al llegar a la adolescencia suele volver a su país, donde continúa su educación con los abuelos.La consanguinidad en el Magreb no plantea problemas.

Población del África subsahariana

Salud reproductiva y sexual. Embarazo, parto y puerperio


Cuidados generales


Se acepta la revisión periódica en el embarazo.Parece que la elección del tipo de lactancia depende de la capacidad económica de los progenitores. La lactancia artificial es más frecuente en las familias con más alto nivel económico.

La incorporación de alimentos, aunque es progresiva, primero cereales y despuésfrutas, carnes…, es menos rígida que en nuestra sociedad. La duración de la lac-tancia es variable, de cuatro meses a dos años.Se asocia obesidad a buena salud y a un nivel económico elevado. El baño diario es favorecido por las altas temperaturas de la zona, aunque dependiente de la disponibilidad de aguas.La higiene dental se considera imprescindible. Se utilizan de modo habitual el ce-pillo y la pasta dental, combinados con blanqueante natural (la ceniza de las hogueras-barbacoas).En los desayunos, suelen tomar arroz frito, pan, buñuelos con azúcar, alimenta-ción de la comida del día anterior. Lo que no toman es leche.Las comidas se realizan en un horario tardío, entre las 16:00 y las 18:00 horas. Toman mucha verdura en salsa, con pescado, carne o pollo. La fruta es de temporada. No se toma en las comidas.Para la limpieza utilizan carburos y sulfatos. La limpieza de las casas se realiza con agua y lejía.

La vacunación se acepta. No hay problemas con este tema.

La ablación es practicada en 28 países de África subsahariana. 135 millones de mujeres de todo el mundo la han sufrido y cada año 2 millones corren el riesgo de ser mutiladas. Suele ser practicada en niñas de 4-8 años de edad, realizándose generalmente en su país de origen, aunque cada vez se están detectando más ca-sos realizados en España. A los padres procedentes de dichos países, se les infor-mará de las consecuencias tanto físicas como psicológicas, así como riesgos de

(Continúa)


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Población del África subsahariana (Continuación)

complicaciones graves, tanto a corto como largo plazo, derivadas de la interven-ción. Habrá que estar especialmente atentos a este tema en las revisiones próxi-mas a estas edades. Nuestra labor será tanto preventiva, desaconsejando a lospadres que realicen esta práctica, como de detección de casos.Forman familias numerosas, en las casas viven una media de siete personas. Medicina alternativa. Emplean remedios caseros para bajar la fiebre: hielo en una toalla aplicada a la cabeza, “hierbas” calentadas a modo de tisanas, bañar al niño sin secarlo o por el contrario arroparlo unos minutos para sudar. Utilizan antitér-micos cuando la fiebre no cede.Ven inconveniente tener que esperar para ver al médico cuando tienen fiebre.El papel de la mujer está fundamentalmente en el hogar, aunque puede llegar a desempeñar un papel fuera de casa. Los matrimonios son precoces (12-13 años).Es fundamental que la mujer tenga hijos.

Población Asiática

Salud reproductiva y sexual. Embarazo, parto y puerperio


Realizan seguimiento del embarazo por el médico, aunque el número de controles es variable. Como solo permiten tener un hijo, generalmente no se notifica el sexo del niño para evitar abortos selectivos del sexo femenino.Se considera el embarazo una condición hot en la que se evita tomar algunos alimentos (crustáceos). El puerperio es por el contrario una condición cold duran-te el cual la mujer guarda reposo en cama entre 30 o 40 días para recuperarse. Durante este período y con el fin de restablecer el equilibrio entre las dos condiciones (hot y cold) se evita la exposición a alimentos y bebidas frías, así como el baño o ducha que puedan enfríar a la puérpera. Es frecuente que pregunten en situaciones de enfermedad, si deben introducircambios en la dieta. Debido a lo frecuente de la intolerancia a la lactosa evitan los lácteos que sustituyen por soja y tofu.Tras el nacimiento permanecen un mes sin salir de casa. Durante este tiempo son auxiliadas por la familia y el marido (tareas de la casa, sacar al niño de paseo...). La lactancia materna suele ser prolongada (año y medio a veces), y en general la toma se realiza a demanda (cuando llora el niño). El biberón y las papillas a partir de polvo de arroz con un poco de leche se introducen progresivamente desde los dos meses. Ante situaciones en las que es preciso realizar aportes de le-che extra, independientemente de la leche materna, se introduce la leche de vaca muy precozmente, en vez de recurrir a fórmulas adaptadas .La sexualidad es un tema tabú entre padres e hijos. Ahora bien, aceptan los métodosanticonceptivos y no tienen prejuicio por ninguno en particular (aunque en algunasocasiones si algún anticonceptivo es rechazado, éste es el preservativo).

La incorporación de nuevos alimentos presenta variaciones respecto a nuestraspautas: a partir de los dos meses se introducen los zumos de frutas; también a los

(Continúa)


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Población asiática (Continuación)

Cuidados generales


dos o tres meses se introduce el huevo escalfado. A los cuatro meses, el pescadoprimero y luego la carne. A partir del año están introducidos todos los alimentos. En esta cultura se da mucha importancia a la alimentación, donde consideran quedebe mantenerse un balance equilibrado entre los alimentos que poseen energíapositiva (yang, hot food o alimentos calientes) y aquellos con energía negativa(yin, cold food o alimentos fríos). Hay alimentos que se consideran hot(proteínas) y otros cold (fruta, vegetales y pescado). En determinadas condiciones evitarán o comerán más alimentos de un grupo u otro para equilibrar este balance. Esto podría producir en nuestro medio, carencias nutricionales. Realizan baño diario. También tienen una buena higiene dental.

Aceptan ir a las revisiones de salud.Conceden gran importancia a la vacunación. En cuanto a la administración de medicamentos, la vía parenteral parece la más aceptada frente a otras por su rapidez, sin embargo son muy reticentes a hacerse análisis de sangre.

En nuestra zona los pacientes asiáticos proceden del este asiático (China) y en menor número del sudeste asiático (Filipinas). La mayoría de los chinos proceden del grupo étnico Han.La concepción del sistema de salud es muy diferente al occidental. El modelo salud-enfermedad se define en función de las relaciones deequilibrio/desequilibrio entre distintos elementos corporales y extracorporales.No tienen prejuicios con el sexo del médico. El papel del padre: asume también los cuidados del niño, pero en menor medidaque la madre. Si el dominio del español es muy escaso puede ser que le acompa-ñe a la consulta algún allegado (amigo o familiar) que actúe como intérprete. Lonormal es que lo lleve la madre.Parece que los niños hacia los 8 años son enviados al país de origen de la familiacomo una forma de mantener la cultura y educar al hijo en la misma. Vuelven al país de acogida hacia los 16 años.Los pacientes del sudeste asiático (Filipinas, Indonesia, Camboya, Vietnam), com-parten las tradiciones mencionadas previamente. La circuncisión del varón solo serealiza si son musulmanes. Diversos estudios con inmigrantes del sudeste asiáticoreflejan ciertas particularidades al enfrentarse a la medicina occidental, como lafalta de comprensión del tratamiento ante un padecimiento crónico que no pro-duzca síntomas (por ejemplo, hipertensión), el rechazo a ofrecer que el médicoinforme sobre riesgos (consentimiento informado) o probabilidades de evoluciónde un proceso, ya que lo entienden como una predicción que les puede determi-nar.Las disfunciones psicosociales y enfermedades mentales son muy frecuentes en estos colectivos por los antecedentes de experiencias en campos de refugiados y guerras. Por esto y por su distinta concepción de la salud mental,frente a diagnósticos de depresión o estrés postraumático, ellos lo valoran comosíntomas de pérdida del alma y buscan el remedio a través de sanadores.

(Continúa)

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Población asiática (Continuación)

Pueden observarse prácticas terapéuticas susceptibles de catalogarse errónea-mente como maltrato:– El coining consiste en aplicar aceite sobre la espalda o tórax del niño y después

rascarle con el borde de una moneda; se usa para tratar la fiebre y cefalea. Nose aplica a los menores de 1 año.

– Otra tradición similar practicada en China es que tras un masaje con agua sala-da se frota con una cuchara hasta que aparecen las equímosis: spooning.

– El Cao Gio (coin rubbing) es una práctica de dermoabrasión cutánea con la queintentan aliviar síntomas de enfermedades .

Medicina alternativa. En general, recurren a los remedios caseros en dolenciasmuy banales. Cuando presentan síntomas como fiebre, diarrea..., sobre todo enniños, acuden a urgencias o a su médico de Atención Primaria. Las prácticas de la medicina tradicional china se extienden a otros países del estey sudeste asiático.


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