atención y cuidados de enfermería en el postoperatorio del ... · a sí pues, con el avance de...

Nerea Ogara de la Fuente

Estrella Marín Fernández

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2017-2018

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Atención y cuidados de enfermería en el postoperatoriodel paciente quirúrgico

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Atención y cuidados de enfermería en el postoperatorio del pacientequirúrgico, trabajo fin de grado de Nerea Ogara de la Fuente, dirigido por Estrella Marín

Fernández (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una LicenciaCreative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

ATENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

ATTENTION AND NURSING CARE IN THE POSTOPERATIVE PERIOD OF THE SURGICAL PATIENT

NEREA OGARA DE LA FUENTE

TRABAJO FIN DE GRADO

D. ª ESTRELLA MARÍN FERNÁNDEZ Logroño, Junio 2018

CURSO ACADÉMICO: 2017/2018 CONVOCATORIA: ordinaria


Nerea Ogara De La Fuente

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ÍNDICE

RESUMEN .......................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ........................................................... 5 2. DESARROLLO .............................................................. 8

2.1. METODOLOGÍA .................................................................. 8 2.2. PERIODO POSTOPERATORIO .......................................... 9 2.3. FASES DEL PERIODO POSTOPERATORIO ................... 10

2.3.1. Postoperatorio inmediato ........................................... 10 2.3.2. Postoperatorio a corto plazo ..................................... 17 2.3.3. Postoperatorio a largo plazo ...................................... 21

2.4. PROBLEMAS Y COMPLICACIONES COMUNES ............. 22 2.4.1. Complicaciones respiratorias .................................... 23 2.4.2. Complicaciones cardiovasculares ............................ 25 2.4.3. Alteraciones de la temperatura .................................. 28 2.4.4. Complicaciones gastrointestinales ........................... 29 2.4.5. Complicaciones urinarias .......................................... 31 2.4.6. Complicaciones de la herida quirúrgica ................... 32

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA……….35

4. CONCLUSIONES ........................................................... 48

5. ANEXOS ......................................................................... 50

6. BIBLIOGRAFÍA .............................................................. 52



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RESUMEN

Hoy en día, la cirugía, ocupa uno de los lugares prioritarios dentro de la organización de los servicios de salud, convirtiéndose en uno de los procedimientos asistenciales más frecuentes en nuestro medio. En este contexto, la enfermería juega un papel fundamental, ya que comprende la asistencia total del paciente quirúrgico antes durante y después de la cirugía. El principal objetivo de esta investigación consiste en abordar holísticamente al paciente quirúrgico en la etapa postoperatoria, reconociendo la importancia del papel del profesional de enfermería en cuanto a atención y cuidados de este. Además, se quieren conocer otros objetivos específicos como realizar una breve descripción de las tres etapas del postoperatorio, describir algunas de sus complicaciones más comunes y finalmente, crear un Plan de Cuidados de Enfermería. La metodología utilizada para alcanzar los objetivos planteados en este trabajo es una revisión bibliográfica sobre la atención y cuidados de enfermería en la etapa postoperatoria. Para ello, se ha llevado a cabo una búsqueda en las principales bases de datos de Ciencias de la Salud así como en buscadores de internet académicos. También se han revisado revistas científicas, guías clínicas, protocolos y varios libros de Enfermería Medico Quirúrgica.

En la parte central del trabajo se describen las diferentes fases del postoperatorio, junto a su atención y cuidados de enfermería, así como una breve descripción de las posibles complicaciones postoperatorias. Posteriormente, queda reflejado el papel de la enfermería en la atención a este tipo de pacientes respecto a los diagnósticos y problemas reales o potenciales, a través de un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) mediante el uso de la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Finalmente, las conclusiones de este trabajo muestran que una atención y preparación óptima del paciente por parte del profesional, incide directamente, y de manera positiva, en el resultado final de la cirugía, favoreciendo una correcta y temprana recuperación de este. De ahí la importancia de disponer de un profesional de enfermería preparado y capacitado, con conocimientos y habilidades altamente calificadas, capaz de atender a todo tipo de pacientes procedentes de diversas cirugías, con el objetivo final de una óptima y adecuada recuperación postquirúrgica. Palabras Clave: Proceso quirúrgico, postoperatorio, cuidados, complicaciones, proceso de atención de enfermería



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ABSTRACT

Nowadays, surgery occupies one of the priority places within the organization of health services, becoming one of the most frequent healthcare procedures in our environment. In this context, nursing plays a fundamental role, cause it includes the total assistance of the surgical patient before, during and after surgery.

The main objective of this research consists of the holistic approach of the surgical patient in the postoperative stage, recognizing the importance of the role of the nursing professional in terms of care and attention. In addition, they want to know other specific objectives such as making a brief description of the three stages of the postoperative period, study some of the complications that can usually appear and finally, a Nursing Care Plan will be created. The methodology used to achieve the objectives set out in this work is a bibliographic review on nursing care and attention in the postoperative period. To this end, a search was carried out in the main databases of Health Sciences as well as in academic internet search engines. Scientific journals, clinical guidelines, protocols and several books of Surgical Medical Nursing have also been reviewed.

In the central part of the work, the different phases of the postoperative period are described, together with their care and nursing care, as well as a brief description of the postoperative possible complications. Subsequently, the role of nursing in the care of this type of patients, with respect to the actual and potential diagnoses and problems, is reflected through a Nursing Care Process (PAE) through the use of the NANDA, NOC, NIC taxonomy. Finally, the conclusions of this work show that an optimal care and preparation of the patient by the nursing professional during all stages of the surgical process, directly and positively affects the final result of the surgery, thus favoring the decrease of its possible complications and a correct and early recovery of this. Hence the importance of having a properly trained multidisciplinary team, and in our case, a capable and trained nursing professional, with highly qualified knowledge and skills, able to assist all types of patients from various surgeries, with the ultimate goal of an optimal and adequate post-surgical recovery. Key words:

Surgical process, postoperative, care, complications, nursing care process.



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1. INTRODUCCIÓN

El acto quirúrgico, es el más antiguo de los procedimientos terapéuticos. Marcamos sus inicios en el siglo XIX con el descubrimiento de la anestesia por inhalación junto a los avances respecto a la asepsia, antisepsia y el control de la hemorragia. A partir de la década de los cuarenta, coincidiendo con la II Guerra Mundial, comenzó un avance espectacular en todo este ámbito que es el que nos lleva hoy a la cirugía actual1.

Así mismo, la labor de la enfermera también fue cambiando con el paso del tiempo. Empezó siendo una persona con poca preparación y total dependencia, hasta que poco a poco, con el desarrollo tecnológico de la medicina, fue adquiriendo una serie de conocimientos que en el momento ejecutaba de manera rutinaria. Finalmente, se planteó que su actuación, no solo se basaba en la aplicación de determinadas técnicas, sino que también consistía en el empleo de otro tipo de cuidados que incluyeran una serie de necesidades no cubiertas hasta entonces, siempre desde el concepto holístico del hombre2.

A sí pues, con el avance de estas técnicas y procedimientos dentro del campo de la cirugía, y el progreso de los cuidados enfermeros, hoy día, nos encontramos con que una gran parte de las prestaciones que ofrecen los servicios de salud están relacionadas con la actividad quirúrgica hospitalaria, aumentándose año tras año, el número de intervenciones quirúrgicas3. Según el informe nacional de Sistema de Salud en España, en el año 2016 se practicaron 3,6 millones de intervenciones, es decir, aumentó un millón más respecto los años 2015 y 2013 y dos millones más respecto al año 20124,5,6,7,8 . En atención a lo cual, hoy día, la cirugía dentro de la organización de los servicios de salud, ocupa un lugar prioritario convirtiéndose en uno de los procedimientos asistenciales más frecuentes en nuestro medio.

En todo este contexto quirúrgico, la enfermería juega un papel fundamental. Se entiende por enfermería perioperatoria “el papel que el profesional de enfermería ha desarrollado asociado con la asistencia del paciente quirúrgico. Esta disciplina comprende la asistencia total del paciente quirúrgico antes, durante y después de la cirugía”3. Es por eso importante que durante estas fases, enfermería se encargue de proporcionar una atención optima a estos pacientes satisfaciendo sus necesidades y expectativas, en la medida que se pueda, mediante la prestación de unos cuidados de enfermería especializados, con la máxima calidad y seguridad, durante todo el proceso quirúrgico9.

Llamamos proceso quirúrgico al proceso que acontece todo paciente sometido a una intervención quirúrgica, en el que se dan una serie de características y situaciones



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comunes, teniendo en cuenta las particularidades propias de cada paciente, de su estado de salud y del tipo de intervención quirúrgica. Es un periodo de cuidados continuos, dividido en tres momentos bien diferenciados (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio), donde la actuación correcta de cada profesional en cada una de ellos dependerá el éxito de la intervención. Es por eso que se entiende como un proceso interdependiente y centrado en el cuidado integral e individualizado del paciente10,11.

En primer lugar, el preoperatorio, es la fase previa a la intervención quirúrgica que comienza desde que el paciente es informado de que su problema de salud ha de ser tratado quirúrgicamente hasta que es trasladado al servicio de cirugía, donde se iniciaría la fase preanestésica3,10. Durante este periodo se prestan una serie de cuidados preparativos a la intervención, previamente habiendo pasado por una etapa de valoración integral a través de la revisión de la historia clínica y una exploración física.

Está ampliamente demostrado, que los cuidados preoperatorios inciden directamente en el resultado de la cirugía, tanto como los postoperatorios, así como también se demuestra, que la planificación y la prestación de unos buenos cuidados en este periodo, es una de las causas del éxito de la cirugía9. Es por ello que el principal objetivo de los cuidados de enfermería en esta etapa, se centrará en la preparación tanto física como psicológica y mental del paciente, para finalmente conseguir que este se encuentre en unas condiciones óptimas para afrontar la cirugía y prevenir en lo posible las complicaciones postoperatorias11.

En segundo lugar, el periodo intraoperatorio, comprende desde que el paciente es ingresado al área quirúrgica hasta que se traslada a la sala de recuperación, donde recupera los efectos producidos por la anestesia. Todo este periodo, constituye el acto quirúrgico y se desarrolla en un servicio central del hospital denominado bloque quirúrgico. Allí participa todo un equipo profesional con cualidades y funciones específicas a cumplir, que se encargarán de proporcionar asistencia al paciente de forma efectiva y eficaz. En cuanto al equipo de enfermería en este bloque, está formado por la supervisora de quirófano, enfermera instrumentista, enfermera coordinadora o circulante y la enfermera de reanimación posquirúrgica12.

Y en tercer lugar, el periodo postoperatorio, comienza inmediatamente después de la cirugía, cuando el paciente es trasladado a la sala de reanimación y continua hasta que es dado de alta del cuidado médico habiéndose recuperado por completo de las ultimas secuelas de la cirugía. Se caracteriza por ser uno de los momentos más críticos para el paciente e implica una observación minuciosa y constante, debido a las posibles inestabilidades hemodinámicas como consecuencia del acto quirúrgico y proceso anestésico. Los cuidados de enfermería en esta fase se centrarán en



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restablecer el equilibrio fisiológico del paciente, prevenir las posibles complicaciones, aliviar el dolor y proporcionar la educación sanitaria necesaria que ayude a su cuidado10,11.

Este a su vez también está dividido en tres fases, que durante el trabajo profundizaremos mejor: postoperatorio inmediato, postoperatorio a corto plazo o mediato y postoperatorio tardío. No obstante dependiendo del tipo de cirugía, el paciente puede no tener que pasar por esos tres momentos3.

El proceso de enfermedad en general y la cirugía en particular compromete el estado de salud de las personas llevándolas a una situación vulnerable tanto física como emocionalmente. Una misma intervención quirúrgica puede ser vivida y percibida de diferente manera, así como puede variar también la adaptación y respuesta de cada persona frente a ella. Así mismo, todo paciente intervenido quirúrgicamente, entiende el procedimiento quirúrgico como una amenaza potencial o real a su integridad, donde se sufre una “agresión” externa, que lleva implícitas unas circunstancias y situaciones especiales tanto para a él como para su familia3,10.

La atención y cuidado directo a estos pacientes está a cargo del personal de enfermería. Son de entre todos los profesionales de la sanidad quienes más contacto tienen con los enfermos, por ello, su papel se convierte en fundamental para ayudar a contribuir al éxito final de la cirugía, mediante la aplicación y abordaje de unos buenos cuidados postquirúrgicos, siempre desde el punto de vista físico, psicológico y social. Para el manejo de estos cuidados, será importante que el profesional de enfermería ofrezca una atención individualizada a cada paciente de acuerdo a sus características, siendo capaz de satisfacer sus necesidades y expectativas con la mayor calidad y excelencia posible. Es importante que el abordaje de estas necesidades, se realice mediante un proceso de enfermería, a través de la aplicación del método científico, de modo que se pueda ofrecer desde una perspectiva enfermera unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. Todo ello teniendo en cuenta a la persona como individuo único que necesitará atenciones enfocadas especialmente a él y no a su enfermedad, es decir, tratando a la persona como un todo10,11,13,14.

Es por ello que hemos decidido realizar este trabajo, para destacar y entender la importancia del papel de la enfermería en este periodo tan crítico y vulnerable para el paciente, donde se incluyen una serie de cuidados y actividades encaminadas a llenar sus necesidades físicas y psíquicas, con el objetivo final de conseguir una recuperación optima, aliviando en la medida que se pueda su sufrimiento y considerando siempre la seguridad y calidad como fundamento esencial y necesario.



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En cuanto a los objetivos a cumplir en el trabajo, en primer lugar, como objetivo general, se pretende abordar holísticamente al paciente quirúrgico en la etapa postoperatoria, reconociendo la importancia del papel del profesional de enfermería en cuanto a la atención y cuidados de este. Y en segundo lugar, se van a llevar a cabo otra serie de objetivos más específicos como: realizar una breve descripción de las tres etapas del periodo postoperatorio (inmediato, a corto plazo y a largo plazo) junto a la presentación de los cuidados de enfermería generales y específicos en cada uno de ellos, describir algunas de las complicaciones que con frecuencia pueden ocurrir en estos pacientes, así como su prevención y actuación enfermera y por último, crear un plan de cuidados estandarizado según la taxonomía NANDA, NOC, NIC de acuerdo a los diagnósticos y problemas reales o potenciales expuestos en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica con el fin de incrementar y garantizar la máxima calidad y seguridad.

2. DESARROLLO 2.1. METODOLOGÍA

La metodología utilizada para la realización de este trabajo ha sido una revisión bibliográfica sobre la atención y cuidados de enfermería del paciente quirúrgico en el periodo postoperatorio con el fin de recopilar la información más relevante sobre el estado actual del tema.

Para la elaboración de este trabajo se ha procedido a consultar las principales bases de datos de Ciencias de la Salud así como buscadores de Internet académicos como: Dialnet, Mediagraphic, Pubmed, Medline, OMS, Cuiden, Enferteca, ClinicalKey, SciELO y Google Scholar. Se ha leído información publicada en páginas como: Enfermería Actual, Enfermería Aps, Fuden, SCI, AulaDAE etc.

También se han consultado guías clínicas, y manuales como Junta de Andalucía, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Consejería de salud, guía de práctica clínica enfermera Nurses Association of Ontario, Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, así como protocolos de diversos hospitales como: Protocolo de Valoración y manejo del dolor en pacientes hospitalizados del Hospital Universitario de Albacete, manual de procedimientos de enfermería del Hospital de Basurto, protcolo del hospital Virgen del Rocío…



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Además, se ha leído información publicada en revistas científicas como: Revista Colombiana de Anestesiología, Revista Rol, Revista Científica de Enfermería, Revista de medicina intensiva, Revista electrónica Medwave, etc. Así mismo, se ha acudido también a diversas bibliotecas como la Biblioteca de la Universidad de la Rioja, Biblioteca de la Universidad del País Vasco y Biblioteca Central de la Diputación Foral Vasca, para consultar una serie de libros de Enfermería Médico Quirúrgica en papel, que han servido de mucha ayuda para exponer y contrastar la información utilizada.

Para finalizar el trabajo se ha creado un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) dirigido a aquellos pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, así como a sus familiares, facilitando la educación para la salud y el fomento de la adherencia al tratamiento, en relación a los problemas reales o potenciales que suelen afectar de manera general a la mayoría de los pacientes. Se ha realizado siguiendo la taxonomía NANDA, NOC, NIC, es decir, a partir de cada diagnostico (NANDA) se han establecido una serie de objetivos (NOC) a cumplir mediante las intervenciones (NIC) o actividades enfermeras. Para lograr realizarlo, se ha consultado la bibliografía necesaria, como: Metodología PAE enfermería actual, NNN Consult, Pagina personal sobre la Formación Postgrado en Enfermería, Fundación para el desarrollo de enfermería (Fuden) y NANDA Internacional, edición hispanoamericana 2015-2017.

2.2. PERIODO POSTOPERATORIO

El periodo postoperatorio es la última etapa del proceso quirúrgico. Consiste en la recuperación de las funciones vitales afectadas por el acto anestésico que se inicia en el momento que finaliza el acto quirúrgico, y se considera finalizado, una vez recuperado de todas las secuelas producidas por la intervención quirúrgica. En él, se incluyen una serie de cuidados y actividades encaminadas a llenar las necesidades físicas y psíquicas del enfermo14.

Durante todo este periodo de asistencia postquirúrgica, la enfermería juega un papel fundamental y abarcará diferentes funciones y tareas de acuerdo al tipo de postoperatorio al que pertenezca. Sin embargo, los objetivos a cumplir en todo este periodo de recuperación, no dejan de ser los mismos3,14,15.

Entre ellos se encuentran:

- Prevenir, diagnosticar y tratar los trastornos tanto fisiológicos como psicológicos provocados por la misma intervención.

- Devolver al paciente el mayor grado de independencia. - Identificar y satisfacer las necesidades del paciente con la mayor calidad y

seguridad posible.



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- Evitar posibles complicaciones. - Educación sanitaria tanto al paciente como a su familia sobre los cuidados y

recomendaciones que tendrá que mantener durante su recuperación hospitalaria y en el hogar.

2.3. FASES DEL PERIODO POSTOPERATORIO

2.2.1. POSTOPERATORIO INMEDIATO

Es el periodo que transcurre el paciente en la sala de recuperación post anestésica, desde que sale del quirófano hasta su total recuperación de los efectos producidos por la anestesia.16 Se trata de un periodo crítico, de vigilancia y observación continua, caracterizado por las alteraciones fisiológicas que produce la anestesia y la intervención quirúrgica, donde los profesionales de enfermería implicados, deben estar dotados de conocimientos y habilidades necesarias para poder atender a pacientes derivados de cirugías de complejidades variadas. Es por eso, que los cuidados de enfermería en este primer periodo, resultan de vital importancia y se centrarán sobre todo en los sistemas más afectados por la anestesia como el respiratorio, cardiocirculatorio, neurológico y renal17.

Por lo general, este periodo suele oscilar entre 2 a 4 horas en la mayoría de los casos, no obstante, este tiempo puede variar en función de otros factores como las drogas o medicamentos utilizados o el nivel de ventilación alveolar. También podría alargarse más en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas de gran complejidad11,14.

La unidad de recuperación post anestésica debe estar situada cerca del área quirúrgica, de la UCI y de las unidades de reanimación, facilitando así el rápido traslado en caso necesario. En cuanto a su estructura, debe ser un espacio amplio y abierto, que facilite la vigilancia y observación de los pacientes, con una capacidad de al menos una cama por quirófano. También deberá contar con monitores, medicamentos, equipos y profesionales de enfermería suficientemente preparados para el manejo de estos pacientes y sus posibles complicaciones. Respecto al personal, se considera apropiado el disponer de una enfermera por cada 3 pacientes, o en caso necesario, aumentar hasta 1 enfermera por cada 211.

Recepción del paciente en la unidad de Reanimación postanestésica.

Una vez finalizada la intervención, se realiza el traslado del paciente de la mesa quirúrgica a la nueva camilla de la Unidad de reanimación post anestésica. Esto se realiza mediante la técnica de cambio de camilla, colocando al paciente con extremo



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cuidado en una posición funcional, que dependerá de la cirugía y método anestésico que haya recibido. Es muy importante tener en cuenta que una correcta posición del paciente mientras se encuentre en estado inconsciente o semi incosciente es fundamental para evitar lesiones y complicaciones respiratorias. Normalmente, se le suele colocar en posición decúbito lateral, prestando atención en que mantenga la barbilla en extensión y la cabeza en posición lateral, sin embargo, esta posición puede no estar siempre indicada. También se deberá tener especial cuidado con las extremidades, asegurándonos que estén bien sostenidas a los lados y no suspendidas, para evitar cualquier tipo de traumatismo o luxación14.

Tras haber trasladado correctamente al paciente y haber recibido toda la información necesaria respecto a las eventualidades que se hayan producido durante la intervención, la enfermera comenzará con la valoración inicial del paciente junto a una serie de actuaciones inmediatas18:

Comprobación de la ventilación y permeabilidad de las vías respiratorias, administrando oxigenoterapia o realizando aspiraciones si es preciso.

Monitorización y toma de constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos.

Valoración del estado neurológico: conciencia y aspecto general.

Control de accesos venosos: localización, fijación, funcionamiento, ritmo de perfusión…

Revisión de herida quirúrgica, apósitos, drenajes y sondajes: fijación, funcionamiento, cantidad, calidad, posibles pérdidas…

Revisión de órdenes médicas: administración de analgésicos y medicación, si precisa.

Estos pacientes permanecerán monitorizados durante toda su estancia hasta el alta a la unidad de hospitalización y la toma de constantes vitales se realizará periódicamente dependiendo del protocolo del hospital, por lo general cada 15 minutos durante la primera hora y posteriormente cada 3011.

Una vez realizadas estas actividades, es importante que la enfermera revise por un lado, la Historia clínica y registros de enfermería anotados, y por otro lado, consulte de nuevo el parte recibido por el anestesista y enfermera de quirófano circulante, donde



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queda reflejada toda la información necesaria respecto a la intervención quirúrgica, como por ejemplo19.

- Agente anestésico y fármacos o sueros administrados. - Complicaciones presentadas durante la cirugía que puedan afectar al paciente

durante el postoperatorio. - Lugar y estado de la herida quirúrgica. - Drenajes, sondajes, yesos y vendajes instalados. - Estado de salud basal preoperatorio. - Estado general del paciente y últimos signos vitales.

A lo largo este periodo, además de prestar atención a los sistemas más importantes afectados por la anestesia (sistema cardiocirculatorio, respiratorio, neurológico y renal) no se debe olvidar prestar atención a otra serie de aspectos que también pueden verse afectados en la recuperación del paciente como el mantenimiento y control del dolor, la movilidad, el bienestar psicológico y confort del paciente, etc19.

Por ello, enfermería, además de las actuaciones inmediatas realizadas anteriormente, se encargará de revalorar y efectuar a lo largo de todo el periodo hasta su final recuperación, una serie de actuaciones generales, que valorarán y controlarán todos los aspectos afectados en la recuperación del mismo20,21:

Valoración del estado respiratorio

- Patrón respiratorio (frecuencia, profundidad, dificultad, ritmo, presencia de ruidos respiratorios).

- Permeabilidad de la vía aérea: necesidad de aspiración de secreciones. - Monitorización con pulsioximetría y necesidad de administración de oxígeno. - Animar al paciente a realizar expectoraciones y respiraciones profundas

cuando esté despierto. - Valoración nivel anestesia raquídea, por la posible aparición de depresión

respiratoria.

Valoración del estado cardiovascular

- Color, temperatura y estado general de piel y mucosas. - Frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsos periféricos, presión venosa central

y relleno capilar. - Monitorización cardiaca (detección de presencia de arritmias cardiacas). - Administración de fármacos.



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Valoración del estado neurológico

- Estado de conciencia. - Orientación temporo espacial. - Nivel de Sedación Escala de Ramsay (ANEXO 1) - Presencia de reflejo palpebral y foto sensibilidad. - Estado de alerta y agitación Escala de Glasgow (ANEXO 2) - Grado de reversión de raquianestesia Escala de Bromage (ANEXO 3)

Valoración estado de líquidos y electrolitos

- Fluidoterapia: control de ritmo y volumen de perfusión. - Valoración necesidad de sondaje vesical si vejiga distendida. Si paciente

portador de sondaje vesical, vigilancia de diuresis al menos cada media hora. - Control y anotación de entradas y perdidas de líquidos por cualquiera de las

vías de salida: sondajes, drenajes, apósitos, vías... - Control de signos de deshidratación. - Prevención de sobrecarga. - Balance hídrico.

Valoración del dolor

- Nivel del dolor. - Administración de medicación durante las primeras 72 horas tanto para

prevención como para tratamiento, según orden médica.

Valoración del estado de movilidad

- Tono muscular y fuerza. - Grado de respuesta motora y sensibilidad posquirúrgica. - Nivel anestesia raquídea y grado de reversión.

Seguridad y protección

- Presencia de alergias. - Valorar estado apósito y herida quirúrgica. - Permeabilidad de accesos vasculares venosos. - Permeabilidad de sondajes: valorar aspecto, cantidad y calidad de orina. - Permeabilidad de los drenajes: valorar aspecto, cantidad y calidad del mismo. - Inmovilización de extremidades con venoclisis si precisa, con precaución de no

obstruir la circulación y retirarlo lo antes posible. - Valorar presencia de náuseas y vómitos. Si los tuviera, colocación adecuada

del paciente, valoración de aspiración de secreciones y administración de tratamiento médico.

- Mantenimiento de intimidad personal. - Posición adecuada que permita buena ventilación si está indicado.



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- Cubierto con sabana y manta en caso de frio. - Orientar al paciente respecto al medio ambiente - Alivio de la ansiedad y el temor. - Mantener informada a la familia. - Procurar ambiente aislado agradable y relajado.

Es de suma importancia , el registro que enfermería debe realizar y anotar como parte del cuidado durante la recuperación anestésica, tras la ejecución de cualquier actividad, ya sean los cuidados específicos y registros de la monitorización, como la hora de salida y de llegada del paciente etc., o tras cualquier valoración y observación clínica destacable20.

Una vez realizados los cuidados de enfermería necesarios, y finalmente conseguido la recuperación y estabilidad del paciente, se determinará el alta de la unidad de reanimación por el anestesista responsable o cirujano encargado de ese paciente. En el caso de pacientes intervenidos de cirugías complejas o que han presentado alguna complicación durante esta fase, no serán dados de alta y podrán ser trasladados durante horas o días a la reanimación o unidad postquirúrgica de larga estancia18.

Es por ello, que para ser dado de alta a la unidad de hospitalización, todo paciente deberá cumplir una serie de requisitos básicos: función respiratoria adecuada, estabilidad cardiocirculatoria, estado de conciencia alerta y orientado, ausencia de signos y síntomas que indiquen futuras complicaciones postoperatorias, y por último recuperación de la sensibilidad y movilidad de la zona anestesiada en caso de anestesia regional20.

Así mismo, existe también una escala de recuperación post anestésica llamada “Escala de Aldrete” destinada a evaluar la condición física de estos pacientes tras recibir anestesia durante su intervención quirúrgica21,22. A través de la calificación de sus parámetros, se obtiene un puntuaje que nos ayudará a tomar decisiones dirigidas al alta del paciente o a continuar en control y observación, ya sea en la misma unidad o en otra, como se observa en la Tabla 1.



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Tabla 1. Escala de recuperación post anestésica de Aldrete 23.

Es un método útil tanto para asesorar al personal anestésico como para determinar también el efecto de diversos relajantes musculares y anestésicos. Sin embargo, para pacientes intervenidos por cirugía ambulatoria, este esquema fue modificado debido a las diferencias en los cuidados y la necesidad de establecer también unos criterios antes de ser trasladados a su domicilio23. Se añadieron cinco parámetros más de los actuales como se observa en la Tabla 2.



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Tabla 2. Escala de recuperación post anestésica de Aldrete23.

Finalmente, para el traslado del paciente a la planta se aplicarán todas las medias de seguridad descritas anteriormente y el paciente deberá ser acompañado por la enfermera de la unidad de reanimación post anestésica, que previamente habrá notificado al personal de la planta sobre la hora de llegada, y toda la información relevante respecto a su estado e intervención14.



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2.3.2. POSTOPERATORIO A CORTO PLAZO

Corresponde al periodo que transcurre el paciente en la unidad de hospitalización o de cuidados especiales una vez finalizado el acto quirúrgico y recuperado de los efectos de la anestesia, hasta que deja el hospital. Es la segunda fase del postoperatorio donde se resuelve cualquier alteración fisiológica/psicológica o desequilibrio asociado a la cirugía. Durante todo este periodo, la enfermera aplicará una serie de cuidados enfermeros de acuerdo a las características del paciente y la cirugía, así como evitará y vigilará la aparición de cualquier otra complicación real o potencial. Uno de sus principales objetivos en este periodo consistirá en la recuperación del paciente con el máximo grado de independencia posible18.

Recepción del paciente en la unidad de hospitalización.

La enfermera de la unidad de hospitalización deberá estar preparada para recibir al paciente y colaborar en su traslado a la cama. Previamente habrá sido informada por parte de la enfermera de la unidad post anestésica sobre los requerimientos mínimos e información más relevante respecto a la intervención y estado de salud del paciente, para así preparar previamente la habitación con los dispositivos necesarios (tomas de oxígeno y aspiración, sueros y bombas de perfusión, dispositivos auxiliares de movilización, adecuación la temperatura e iluminación de la habitación, comprobación de cama y colchón adecuado etc.)24.

El traslado deberá realizarse una vez más con la precaución de mantener al paciente en una posición cómoda y segura, y comprobando la correcta alineación corporal junto con las medidas de seguridad pertinentes. Una vez acomodado al paciente en la cama, la enfermera comenzará con la evaluación inmediata de este siguiendo las pautas descritas anteriormente y tomará las constantes vitales según protocolo del hospital25.

Aspectos importantes a valorar al inicio18:

- Estado de conciencia: comprobación del estado de alerta y respuesta a estímulos, orientación y existencia del reflejo palpebral.

- Función respiratoria: características de las respiraciones, frecuencia respiratoria, permeabilidad de las vías aéreas.

- Función cardiocirculatoria: frecuencia cardiaca, tensión arterial, color y temperatura de la piel, relleno capilar…

- Herida quirúrgica y otros dispositivos: revisión del apósito, color, aspecto y cantidad de los drenajes si los hubiera, valoración de posibles hemorragias…



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Una vez valorados esos cinco aspectos también será necesario verificar el funcionamiento de cualquier equipo que disponga el paciente como pueden ser los sondajes vesicales, nasogástricos, terapia intravenosa etc. Así mismo, también se comprobará que el paciente se encuentre en unas correctas condiciones de seguridad, ya que en la mayoría de las veces puede no encontrarse completamente consciente. Para ello, se mantendrán las barandillas de la cama levantadas, se realizará una correcta sujeción de cualquier equipo o catéter para evitar arrancamientos o acodamientos, el timbre permanecerá al alcance del paciente, la cama correctamente frenada etc24.

Por último, una vez que esté el paciente correctamente estabilizado, se informará a los familiares explicándoles las normas del centro, habitación, horarios de pase de visita médica, disposición enfermera, permiso de visitas y cualquier otra duda que les surja.

A lo largo de todo este periodo de recuperación, como hemos mencionado antes, los cuidados continuados de enfermería se centrarán en la consecución de una total recuperación del paciente con su máximo nivel de independencia. Además de las actuaciones específicas que cada paciente necesita en base a sus características o estado de salud, existen también una serie de cuidados de enfermería comunes para todo paciente quirúrgico durante esta fase postoperatoria25.

Cuidados de enfermería:

Constantes vitales

Se realizará un control de las constantes vitales durante todo el periodo que permanezca ingresado (temperatura, dolor, tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y saturación de oxigeno) por lo general cada 6/12 horas según protocolo, o cada menos tiempo si fuera necesario1,11.

Función respiratoria

Para conseguir un buen intercambio gaseoso, animaremos al paciente a realizar cambios posturales, ejercicios respiratorios y deambulación temprana, siempre y cuando no esté contraindicado. Controlaremos también la frecuencia respiratoria, ruidos respiratorios y saturación de oxígeno. Aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea y valoraremos la necesidad de administración de oxígeno y aspiración de secreciones de acuerdo a su capacidad de expectoración1,11,14.



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Función cardiocirculatoria

Para favorecer un adecuado retorno venoso se recomendarán los cambios posturales, las movilizaciones activas o pasivas de miembros inferiores y la deambulación y movilización precoz, siempre y cuando no esté contraindicado. Todas estas actividades podrían evitar complicaciones graves como la trombosis venosa y el trombo embolismo pulmonar. Para evitar vasoconstricción, es recomendable proporcionar al paciente ropa de abrigo y mantener la habitación en una temperatura templada. Se valorará también la presencia de pulsos periféricos, relleno capilar, tensión arterial y frecuencia cardíaca11,14,28,26.

Nutrición

Por lo general, excepto en intervenciones del aparato digestivo y otra serie de intervenciones complejas, se recomienda proceder a la ingesta oral-enteral lo más pronto posible, iniciando la tolerancia a los líquidos 8 horas después de la IQ. Se empezará con una dieta líquida que poco a poco progresará a una dieta blanda para finalmente acabar en una dieta normal, según la tolerancia del paciente. Existen también una serie de medidas para estimular el apetito en aquellos que no lo tengan como realizar algo de ejercicio, presentación de comidas apetecibles, valoración del peso…etc. En cuanto a la cicatrización de la herida quirúrgica, se recomienda seguir una dieta adecuada, variada y equilibrada a los requerimientos de la persona. Se puede recomendar un aporte suplementario de proteínas y vitaminas (C, K y del grupo B) ya que están más vinculadas que otros alimentos en el proceso de cicatrización por los nutrientes que lo componen. Es importante valorar también la presencia de nauseas, y vómitos, así como la recuperación de reflejos faríngeos del paciente antes de comenzar con la ingesta oral11,14,28,26.

Eliminación urinaria e intestinal

Respecto a la eliminación urinaria, la primera micción espontanea para pacientes no portadores de sondaje vesical suele producirse a las 6 u 8 horas. Se deberán valorar las características de la orina, vigilar la presencia de hematuria y medir la diuresis. En el caso de que tenga dificultades para realizar su primera micción, se le podría animar mediante una serie de medidas como la preservación de su intimidad, aumento de la ingesta de líquidos si no está contraindicado, aplicación de calor en zona perineal, dejar correr agua del grifo, etc. Si hubiera retención de orina, se valorará la presencia de globo vesical y posibilidad de sondaje vesical como última medida.

En cuanto a la eliminación intestinal, con gran frecuencia los pacientes pierden su hábito intestinal normal acabando finalmente con estreñimiento. Esto es debido a la disminución del peristaltismo por la anestesia administrada, fármacos anestésicos, restricciones de la dieta antes y después de la cirugía, y ausencia de actividad física.



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Por ello, los cuidados de enfermería para favorecer la evacuación se centrarán en la estimulación de la actividad física, aumento de la ingesta de líquidos, inclusión en la dieta alimentos ricos en fibra y motivación a utilizar el aseo tan pronto como se pueda, todo ello siempre y cuando el paciente lo tolere y no esté contraindicado11,26.

Movilización y deambulación

La inmovilización prolongada del paciente quirúrgico puede ser la causa de muchas complicaciones postoperatorias como las úlceras por presión, deformidades, perdidas de tono muscular, atelectasias, estreñimiento…, y otro tipo de problemas circulatorios más graves como el tromboembolsimo pulmonar o la trombosis venosa. Para evitar todo este tipo de problemas, enfermería, deberá centrarse en concienciar al paciente desde el primer momento en realizar movilizaciones y deambulaciones precoces y progresivas, siempre y cuando no estén contraindicadas. Una deambulación temprana junto con una serie de ejercicios activos y pasivos, y unos cambios frecuentes de posición, pueden favorecer al paciente muy positivamente, consiguiendo una mejoría en su estado de salud general y reduciendo así el tiempo de su estancia hospitalaria11,14.

Piel y herida quirúrgica

Los cuidados de la herida quirúrgica deberán realizarse al menos una vez al día. Es muy importante que enfermería tome una serie de precauciones respecto a las medidas de asepsia y antisepsia de la herida, con el objetivo final de mantener una correcta esterilidad y evitar una de las complicaciones más comunes como es la infección de la herida quirúrgica. Las actuaciones de enfermería se centrarán en el tratamiento, seguimiento y valoración de la herida, así como en las medidas que favorezcan su cicatrización (dieta variada, aporte suplementario de vitaminas y proteínas etc.). Se deberán tener en cuenta unos aspectos relevantes respecto al estado de la herida como: localización, tamaño, aspecto, características del exudado, estado de la piel perilesional, dolor, olor, signos de infección etc25.

Soporte psicológico al paciente y familiares

Por lo general, en este periodo, los pacientes y familiares suelen experimentar sentimientos de estrés, ansiedad, preocupación y duelo entre otros. Sin embargo, cada uno lo percibe y manifiesta de diferente manera, por ello, el personal de enfermería en este contexto, se centrará en el reconocimiento de estos sentimientos tanto del paciente como de su familia para poder así proporcionarles un apoyo y ayuda individualizada. La comunicación con el paciente, proporción de información suficiente, favorecer el contacto con la familia, escucha activa, empatía, y dedicación de tiempo en la medida en la que se pueda, pueden ser medidas muy positivas para aliviar estos problemas y favorecer un ambiente más tranquilo y agradable para todos10,27.



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Valoración y tratamiento del dolor postoperatorio

El dolor es otro de los problemas más comunes presentes en la etapa del postoperatorio. Es una experiencia subjetiva, con componentes sensoriales, cognitivos y afectivos. La detección, valoración, tratamiento, seguimiento y gestión eficaz de este, se convierte en una de las prioridades del cuidado de la persona. Es por eso que enfermería, se encargará de proporcionar un manejo del dolor individualizado, integral y multidimensional con el objetivo final del alivio y bienestar de la persona28,29,30.

Antes de la planificación de un plan de cuidados adecuado y compatible para el paciente es importante realizar una valoración integral, teniendo en cuenta una serie de aspectos relacionados con el dolor (localización, frecuencia, intensidad, irradiación, factores desencadenantes, historia de dolor previa…) así como otros factores físicos (antecedentes personales, alergias conocidas…) psicosociales, espirituales y culturales que puedan influir en este. Es necesario realizar valoraciones del dolor con cierta regularidad, en función de su intensidad, la intervención quirúrgica, características de la persona y protocolo del hospital29.

Las actuaciones de enfermería se centrarán en la combinación de métodos farmacológicos, pautados siempre por orden médica, y no- farmacológicos, teniendo en cuenta que estas últimas, nunca se deberán usar como sustituto de la terapia farmacológica, y que además pueden en ocasiones no ser validas o estar contraindicadas. En cuanto al manejo no farmacológico, existen una serie de medidas físicas (ejercicio, cambios de posición, aplicación de frio o calor, masajes, más específicas como la estimulación nerviosa eléctrica trans cutánea…) y otras psicológicas (relajación, terapia cognitivo-conductual, distracción, música, información y comunicación verbal etc.) que en ciertos casos podrían resultar útiles para el alivio del dolor30.

Resumiendo, la falta de alivio del dolor en el postoperatorio de un paciente puede tener importantes repercusiones en él, no solo por el malestar y sufrimiento innecesario, sino por la posible generación de complicaciones importantes cardiocirculatorias, respiratorias, digestivas, urológicas, musculo esqueléticas, endocrino-metabólicas y psicológicas. Por ello, un manejo eficaz de este, además de reducir el tiempo de hospitalización, los costes y las complicaciones secundarias, contribuirá a conseguir el objetivo más importante, que consistirá en el alivio, bien estar y confort de la persona, que con gran frecuencia se demanda hoy en día28,29,30.

2.3.3. POSTOPERATORIO A LARGO PLAZO

Finalmente, una vez que el paciente se haya recuperado sin alteraciones importantes, de manera adecuada y con normalidad, el medico anunciará el alta del mismo y



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enfermería, se encargará de realizar el informe de alta y proporcionar tanto al paciente como a la familia, la educación sanitaria necesaria para que puedan llevar a cabo el seguimiento de su proceso.

Esta nueva etapa que el paciente experimentará, es llamada Postoperatorio a largo plazo, es decir, periodo que el paciente pasa fuera del hospital tras el alta hospitalaria y que finaliza con el alta definitiva, una vez recuperado completamente de los efectos de la intervención quirúrgica3.

Para toda esta etapa, enfermería deberá haber enseñado al paciente a colaborar en sus propios cuidados, alcanzando así la máxima independencia posible, pero también deberá haber enseñado a participar a la familia, si la tuviera, en aquellos casos en los que el propio paciente no pudiera o no fuera capaz de realizarlas por sí solo. Esta enseñanza se realiza de manera verbal y práctica y es reforzada con documentación escrita a través del informe de cuidados de alta de enfermería. Este informe permite por un lado, recordar y dejar constancia de toda la información, incluyendo el plan de cuidado, tratamiento, recomendaciones para el autocuidado, vida saludable y reducción de riesgo, y por otro lado, garantiza la intercomunicación entre profesionales de enfermería de atención especializada y atención primaria, para que se puedan continuar los cuidados correctamente y con la información necesaria31,32.

En cuanto a las actividades, difieren mucho según el tipo de cirugía y características de cada persona, sin embargo, existen una serie de pautas comunes para todo paciente sobre los que habrá que hacer hincapié mediante la información y enseñanza necesaria, como por ejemplo: realización de cura de herida quirúrgica, tratamiento farmacológico, restricciones dietéticas, aspectos sobre la eliminación urinaria y fecal , actividad física o ejercicios que deben realizarse, actividades que deben ser anuladas o limitadas, posibles complicaciones que pueden presentarse durante el postoperatorio a largo plazo , indicaciones para acudir a urgencias y citas de seguimiento con el médico de familia o la enfermera de atención primaria18.

2.4. PROBLEMAS Y COMPLICACIONES COMUNES

A lo largo del postoperatorio, pueden producirse una gran cantidad de complicaciones postquirúrgicas ya sean inmediatas o tardías, relacionadas con la salud del paciente y el tipo de intervención quirúrgica a la que se han sometido. La detección precoz de los signos y síntomas que delatan la aparición de estas complicaciones es fundamental para actuar con rapidez, ya que pueden provocar graves problemas al paciente incluso su muerte.



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Aquí vamos a mencionar algunas de las más frecuentes, junto a su actuación enfermera o medidas para tratarlas.

2.4.1. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Obstrucción de la vía aérea

La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente y puede producirse por una obstrucción total y parcial, relacionada en la mayoría de los casos por la oclusión o desplazamiento de la lengua hacia la hipo faringe y otras causas menos frecuentes, como el laringoespasmo y la broncoaspiración14,18,25.

- Problemas con la lengua: La caída de la lengua hacia atrás contra el paladar blando, ocluye la faringe e impide la entrada y salida de aire a los pulmones. Esto ocurre generalmente después de la anestesia general, ya que el paciente sigue manteniendo cierto grado de relajación y un nivel de conciencia disminuido, y puede ser todavía más pronunciado, si se encontrase en posición supina. Otro de los problemas relacionados con la lengua puede ser su inflamación, que puede deberse a diferentes factores como por ejemplo la constitución anatómica, obesidad, tamaño del cuello, tono muscular disminuido por la anestesia, fatiga respiratoria e inflamación por la intubación endotraqueal, manipulación del tubo etc. Los síntomas y manifestaciones de esta complicación se pueden observar con el uso de la musculatura accesoria, las respiraciones con ronquidos y el movimiento de aire disminuido. La primera medida de actuación consistirá en la comprobación de la respiración del paciente, colocando la palma de la mano cerca de la boca y las fosas nasales. En caso de detección de obstrucción, se procederá a abrir la vía aérea inmediatamente con ayuda de la hiperextensión cervical y la maniobra frente mentón. En ciertos casos, se colocará una vía aérea artificial a través de una cánula orofaríngea (tubo de Mayo o de Guedel) si fuera necesario y en casos extremos de deterioro respiratorio, se procederá a la intubación orotraqueal14,18,25.

- Laringoespasmo: es producido por la obstrucción de la laringe, debido a la contracción de los músculos que impiden la entrada y salida de aire de los pulmones. La causa principal puede ser la irritabilidad de las vías aéreas que pueden estar relacionadas con otras causas referentes a la historia del paciente como el EPOC, tabaquismo, asma… o por la propia anestesia y retirada del tubo intratraqueal tras la intervención quirúrgica. Unos de los síntomas más característicos de esta complicación es la respiración sibilante o estridor, junto a cianosis y otros síntomas de obstrucción. Es una complicación de extrema gravedad que requiere una actuación inmediata mediante la administración de oxígeno por mascarilla y ambú, y una vez recuperado, se



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administrará oxígeno humidificado hasta normalizar por completo las constantes14,18,25.

- Broncoaspiración: es otra complicación que se produce con relativa frecuencia en los pacientes inconscientes o seminconscientes, debido a la abolición del reflejo nauseoso y del vomito por la anestesia. Consiste en la aspiración del contenido gástrico, o también de sangre procedente de hemorragias nasales, mucosidades o cavidad orofaríngea. Este contenido pasa al árbol traqueobronquial creando así una grave obstrucción de las vías aéreas. Entre otros síntomas se presentan cianosis, disnea, taquicardia y congestión pulmonar. En cuanto a los cuidados de enfermería, se centrarán principalmente en la expulsión de los cuerpos extraños mediante técnicas como posición trendelemburg con la cabeza lateralizada, la realización de una aspiración rápida y efectiva, o la estimulación de la expectoración. Se deberá administrar oxigenoterapia al paciente y en ciertos casos se le intubará si lo requiere. A menudo se recurrirá también a la inserción de una sonda nasogástrica14,18,25.

Hipoxemia

La hipoxemia es otra de las complicaciones respiratorias más comunes. Se define por una oxigenación deficitaria a nivel tisular, debido a una falta de oxígeno en la sangre arterial, por debajo de 60mmHg. Se caracteriza por una serie de síntomas clínicos inespecíficos que varían desde la agitación a la somnolencia, taquicardia hasta bradicardia, hipertensión hasta hipotensión, disnea y taquipnea hasta arritmias cardiacas y escalofríos. También se visualizarán con la pulsioximetría unos niveles de saturación de oxígeno bajos (>92%), siendo necesario realizar una gasometría arterial para saber los niveles exactos. Esta complicación puede ser causa de múltiples factores como una baja concentración de oxígeno inspirado, alteraciones del cociente ventilación/perfusión, aumento del consumo de oxígeno o disminución del gasto cardiaco e hipoventilación.

El tratamiento de base fundamentalmente consiste en permeabilizar las vías aéreas. Se administrará oxígeno mediante mascarilla facial, y por otro lado, se instaurarán las medidas necesarias para tratar la causa que la producen. El organismo, es capaz de compensar la hipoxia con una adecuada fisioterapia respiratoria y aumento de la frecuencia cardiaca, provocando así calor en la persona, lo que implica una disminución de las resistencias vasculares periféricas y mejora de irrigación tisular. Sin embargo, si la hipoxemia continúa durante un largo periodo de tiempo, los mecanismos compensatorios se harían insuficientes, produciéndose finalmente importantes lesiones a nivel cerebral, hepático, cardiaco y renal. En caso de una depresión respiratoria intensa el paciente ha de ser intubado, ventilado y oxigenado14,18,25.



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Las atelectasias son las complicaciones más habituales del paciente con hipoxemia. Se definen como una obstrucción bronquial producida generalmente por un aumento de secreciones o por la disminución de la capacidad de expectoración. También pueden ser producidas por estados de hipotensión y bajo gasto cardiaco. Como consecuencia, pueden producir un colapso pulmonar, o bien infecciones que podrían complicarse en neumonías. Entre los signos y síntomas más frecuentes se encuentran la disminución de ruidos respiratorios, cianosis, disnea, taquicardia, dolor torácico agudo, etc. 22,25

Así mismo, la neumonía, se conoce como un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones, donde los alveolos, que están llenos de pus y líquido, limitan la absorción de oxígeno y hacen la respiración muy dolorosa. Esto puede ocurrir como bien hemos dicho antes seguido de una atelectasia o broncoaspiración o también por un reposo continuado en la cama. Como signos y síntomas característicos se observan el esputo purulento o sanguinolento, malestar general, hipertermia y tos22,34

.

El tratamiento y los cuidados de enfermería para ambas complicaciones consistirán fundamentalmente en la realización de ejercicios de respiración profunda y tos, utilización de nebulizadores para fluidificar las secreciones, administración de oxígeno humidificado, favorecer una posición al paciente en decúbito lateral opuesto al lado atelectásico e incluso a veces, se podrá concurrir a la broncoscopia aspiradora para extraer el tapón. Para evitar este tipo de complicaciones, es muy recomendable que enfermería se centre en medidas básicas como la realización de ejercicios de tos y respiratorios, estimulación a la deambulación precoz, aumento de la ingesta de líquidos y aspiración de secreciones con frecuencia22,25.

Hipoventilación e hipercapnia

Se caracteriza por una disminución de la frecuencia o esfuerzo respiratorio, hipoxemia y un aumento de la PaCO2. Puede deberse a una función inadecuada de los centros respiratorios, la producción aumentada de oxígeno, un tono muscular respiratorio bajo o una patología pulmonar intrínseca. Esto ocurre generalmente debido a la administración de anestésicos y su capacidad de producir una depresión en el centro de la respiración. En cuanto al tratamiento, si el paciente aún conserva fuerza inspiratoria, puede recuperar la ventilación normal de forma espontánea. Por otro lado, otras técnicas como la elevación del cabecero de la cama y ventilación mecánica también pueden ser útiles para tratar estos casos11,14,25.

2.4.2. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Hipotensión / Hipertensión

La hipotensión se evidencia mediante signos de hipoperfusión de los órganos vitales, especialmente el corazón, cerebro y riñón. Pueden observarse signos clínicos que



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reflejan la pérdida de compensación fisiológica como desorientación, alteración del nivel de conciencia, palidez, taquicardia, dolor torácico y oliguria y/o anuria. La causa más frecuente de la hipotensión en este periodo es la perdida de líquidos y sangre no compensada. Por ello, es de vital importancia establecer el tratamiento con la mayor rapidez posible, que irá dirigido hacia la reposición del volumen circulatorio, para evitar así que esta hipoperfusión de los órganos provoque futuras lesiones isquémicas11,

14,18.

Sin embargo, la hipertensión, es frecuente como consecuencia de una sobre estimulación del sistema nervioso simpático, que puede ser provocado por diversos factores como la ansiedad, dolor, exceso de volumen de líquidos, alteraciones respiratorias (hipoxemia e hipercapnia), distensión de la vejiga etc. En la mayoría de los casos la causa de estos picos de hipertensión en el postoperatorio son provocados por el dolor, y este, deberá paliarse mediante la administración de analgesia y fármacos prescritos por el médico25.

Tromboflebitis

Es otra de las complicaciones más frecuentes de la cirugía, y se trata de la inflamación o hinchazón de una vena producida por un coágulo o trombo que se aloja en ella, como consecuencia del enlentecimiento del flujo venoso. La tromboflebitis puede afectar tanto a venas largas y profundas, como a las venas más cercanas y superficiales de la piel. Los síntomas más comunes son el dolor local, malestar general, fatiga, edema, enrojecimiento del miembro afectado y sensibilidad a la presión de la trayectoria de la vena afectada. Cuando el coagulo sanguíneo o trombo se forma en una vena profunda, usualmente en las venas de las extremidades inferiores, esta complicación es llamada trombosis venosa profunda. Puede ocurrir sin síntomas, pero en la mayoría de los casos presenta hinchazón, dolor, calor y enrojecimiento de la extremidad afectada. A menudo, estos trombos también pueden quedar libres y desprenderse hacia el torrente circulatorio viajando hasta los pulmones y pueden ser motivo de una complicación muy grave y emergente como la embolia pulmonar. Consiste en el bloqueo súbito de una arteria pulmonar, pudiendo causar la muerte del paciente o daños permanentes, tanto en el pulmón afectado como en cualquier otro órgano del cuerpo por falta de oxigenación. Los síntomas de este son principalmente de comienzo súbito (dolor torácico, disnea, tos con o sin hemoptisis, taquipnea...) y en ocasiones pueden no manifestarse ninguno. El principal objetivo del tratamiento ante esta emergencia consiste en el desprendimiento de los coágulos e impedir la formación de coágulos nuevos22,25,34.

El principal factor de riesgo para estas complicaciones tan importantes es la inmovilización, aunque también suele ir relacionada con el tipo de cirugía realizada, la salud y los antecedentes patológicos del paciente. El recurso clínico tromboprofiláctico más recomendable e importante para pacientes quirúrgicos de bajo riesgo, se basa en



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la movilización temprana, sin embargo, para aquellos pacientes de cirugías mayores con inmovilización prolongada se recomendará preferiblemente recibir profilaxis farmacológica35,36.

Así pues, el tratamiento ante estas complicaciones se basará en la ejecución de una serie de medidas como: reposo en cama con la extremidad afectada en posición de drenaje, evitación de zonas de presión, uso de medias elásticas, movilización progresiva de la extremidad empezando por los dedos y tobillos, administración de tratamientos anticoagulantes fibrinolíticos y en ciertos casos, también se podrá recurrir al tratamiento quirúrgico34,35,36.

Arritmias

Puede ser probable también la aparición de arritmias postquirúrgicas en la sala de despertar. Estas alteraciones del ritmo pueden provenir de causas reversibles que deben ser corregidas, o de una etiología primaria. Generalmente, en los pacientes postquirúrgicos, suelen deberse a alteraciones metabólicas y de perfusión, opuestas a algún daño miocárdico, que rara vez requieren tratamiento a largo plazo. Sin embargo, para aquellos pacientes sintomáticos cuyas arritmias puedan evolucionar a arritmias malignas, se establecerá el tratamiento con antiarrítmicos o terapia eléctrica. Algunos de los factores que predisponen la aparición de estas son la hipoxia, hipercapnia, desequilibrio hidroelectrolítico, alcalosis y acidosis metabólicas, cardiopatía previa, o también por otras causas como el dolor, estrés quirúrgico, hipotermia y agentes anestésicos utilizados14, 24,37.

Hemorragia y shock

La hemorragia es una de las complicaciones más graves de la cirugía que puede ocasionar la muerte del paciente. Puede estar producida por factores de coagulación o coagulopatías, o bien por la pérdida de la integridad vascular en la localización quirúrgica, siendo esta última la causa más frecuente en el paciente postquirúrgico. Las hemorragias, pueden ser internas o externas, proceder de sangre venosa, arterial o capilar, y presentarse de forma insidiosa o emergente, tanto en el postoperatorio inmediato, como hasta varios días después de la operación38.

Uno de los aspectos más importantes ante esta complicación se centra en la detección y valoración precoz, mediante una inspección cuidadosa del paciente y su herida o apósito quirúrgico. Generalmente las hemorragias leves de la herida quirúrgica ceden por si solas o crean hematomas, que serán reabsorbidos posteriormente o extraídos en ciertos casos. Sin embargo, cuando las hemorragias tanto internas como externas no ceden de manera espontánea, la pérdida de sangre puede ser significativa y si no se actúa con rapidez y eficacia, puede producirse como



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consecuencia una complicación de extrema gravedad, como es el shock hipovolémico. Los signos y síntomas más comunes que enfermería deberá tener en cuenta en el paciente con hemorragia son la hipotensión arterial, palidez, frialdad, taquicardia, taquipnea, inquietud, sudoración, disminución del relleno capilar y disminución de la excreción urinaria11,14,25.

Los cuidados de enfermería ante un paciente con hemorragia, se centrarán en la reposición de líquidos para corregir la hipovolemia, bien por vía intravenosa o aumentando el ritmo de perfusión si ya se le administraban, administración de oxígeno si requiere, sondaje vesical para control de diuresis, análisis de sangre para determinar los valores de hematocrito y hemoglobina, trasfusión sanguínea si precisa, monitorización y una valoración frecuente de las constantes vitales y estado neurológico. En el caso de la hemorragia externa, una vez focalizada, el tratamiento inicial se centrará en su contención mediante un vendaje compresivo o por medio de la presión en la zona o punto de sangrado, y si este no cediese, se recurrirá al tratamiento quirúrgico para controlarla11,14,25.

2.4.3. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA

Hipotermia

Se habla de hipotermia cuando la temperatura corporal es inferior a 36ºC, y sucede cuando la pérdida de calor excede a su producción. La hipotermia es otro problema frecuente en el postoperatorio, y su causa suele deberse a la pérdida de calor de los órganos expuestos al aire en el quirófano. Todos los pacientes están expuestos al riesgo de hipotermia, aunque en unos sea mayor que otros. Los procedimientos quirúrgicos largos y la prolongada administración de anestesia sitúan al paciente en un riesgo mayor de hipotermia, debido a la redistribución del calor corporal desde el centro a la periferia. La hipotermia grave, interfiere con las funciones vitales del organismo y entre otras complicaciones, pueden incluirse la alteración de la función inmunitaria, sangrado, dolor postoperatorio, arritmias, isquemia miocárdica y retardo en el metabolismo de los fármacos, pudiendo producirse también la muerte del paciente si esta no se corrige. Los signos y síntomas más comunes en la hipotermia generalizada son la palidez, piel fría y seca, bradicardia, disnea y si esta hipotermia persiste y se agrava, el paciente comenzará con hipotensión y arritmias14,18,25.

Por ello, el cuidado inicial de un paciente hipotérmico consistirá en la aplicación de medidas de calentamiento activas y pasivas, evitando así el comienzo de escalofríos y temblores que agravarán su estado y aumentarán sus demandas metabólicas. Entre otras medidas, se pueden incluir mantas calientes, radiadores, calentadores de aire forzado, retirada de sabanas y ropa húmeda etc. Además de esto, la oxigenoterapia por vía nasal o mascarilla, también resulta beneficiosa para tratar las demandas de oxígeno que acompañan al incremento de la temperatura corporal. Tampoco se



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deberán descuidar medidas como el control frecuente de la temperatura axilar y/o central, valoración den nivel de conciencia, valoración de alteraciones hemodinámicas y presencia de escalofríos, temblores o convulsiones39.

Hipertermia

Definimos hipertermia como el trastorno de la regulación de la temperatura corporal, caracterizada por la elevación de esta por encima de los 37,5ºC. Horas después de la cirugía, es frecuente presenciar una ligera subida de temperatura, que podría mantenerse durante 24 o 48 horas, es por ello importante que enfermería realice una valoración frecuente y habitual de la temperatura corporal a lo largo de todo el postoperatorio. Si esta subida de temperatura persiste o se eleva durante los próximos días a la cirugía, sería preciso valorar los signos y síntomas asociados a el riesgo de infección presente en todos los procedimientos quirúrgicos como la infección o dehiscencia de la herida quirúrgica, complicaciones respiratorias, tromboflebitis, infección urinaria etc., sin descartar también cualquier otra causa externa que justifique la subida de temperatura14,18.

2.4.4. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Náuseas y vómitos

Es un problema que se presenta con relativa frecuencia en el postoperatorio del paciente quirúrgico, que además, hace retrasar su recuperación y estancia hospitalaria. Las náuseas y vómitos pueden ser estimuladas por muchos factores como la hipoxia, el dolor, estimulación sensorial, ciertos fármacos, presión intracraneal, factores psicológicos etc. Las causas que influyen en su aparición pueden estar relacionadas con el tipo y duración de la anestesia e intervención quirúrgica, o también con una serie enfermedades cardiacas, gastrointestinales, genitourinarias, biliares etc.

El tratamiento para la intervención de las náuseas y vómitos debe ser prioritariamente profiláctico, a través del uso de fármacos antieméticos. Se suspenderá la ingesta oral hasta que estas cedan, y posteriormente, se reiniciara empezando por pequeñas cantidades de líquidos. Para pacientes con indicios de náuseas y vómitos son recomendables también las medidas posturales como la inclinación de la cabeza hacia atrás para evitar broncoaspiraciones y la posición decúbito lateral14,25,40.

Íleo paralítico

El íleo paralitico o parálisis del peristaltismo intestinal, consiste en fallo de la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción



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mecánica. Puede aparecer habitualmente tras cualquier proceso irritativo intraperitoneal (peritonitis, cirugía intraperitoneal, sepsis peritoneal…) o extraperitoneal (neumonía, gasto cardiaco disminuido, diversos fármacos, desequilibrios hidroelectrolíticos como la hipopotasemia, hiponatremia…). En la mayoría de los casos no reviste gravedad y suele resolverse espontáneamente en pocos días. Sin embargo, en ocasiones, el fallo propulsivo podría prolongarse tanto que podría provocar un cuadro clínico muy peligroso comprometiendo probablemente la vida del paciente. Entre los signos indicadores se incluyen la ausencia de ruidos intestinales, distensión abdominal, incapacidad de eliminación de gases y heces, quejas de plenitud y dolor, náuseas etc.21,22,41.

El tratamiento consta de medidas de mantenimiento como la realización de un plan nutricional acorde a la situación de cada enfermo manteniendo el estado de ayuno hasta que se instaure el peristaltismo, atención escrupulosa al equilibrio hidroelectrolítico, aseguración de la permeabilidad de la sonda nasogástrica como método efectivo para la mejora del bienestar, evitación de los vómitos y sus consecuentes complicaciones y también el uso de medios farmacológicos prescritos por el médico41.

Distensión abdominal

Se presenta con relativa frecuencia sobre todo en el postoperatorio de cirugías abdominales, a causa de la acumulación de aire y jugos gástricos debido a la inhibición o reducción del peristaltismo durante las primeras 24 o 48 horas siguientes a la intervención o bien como consecuencia de la manipulación del intestino en la cirugía. El paciente presenta síntomas como dolor abdominal intenso, abdomen hinchado, sensación de plenitud, náuseas y vómitos a veces, y en ocasiones, si la distensión es muy grande, puede incluso estar comprometida la respiración debido a la presión que se ejerce sobre el diafragma25,42.

Las medidas para evitar o minimizar la distensión abdominal se centran en la estimulación de la motilidad intestinal, principalmente a través de la deambulación frecuente y precoz, y la realización de ejercicios si el paciente lo tolera. También será necesario animarle a la expulsión de flatulencias, instruyendo que su expulsión es necesaria y facilitando unas posiciones favorables para ello. Técnicas como la colocación del paciente sobre su lado derecho por ejemplo, permite que el gas se traslade al colon transverso y facilita y favorece su expulsión. Hay veces, que para la expulsión de gases acumulados en el colon, también se procede a la colocación de una sonda rectal y en ocasiones, tanto para descomprimir el estómago, como para prevenir la distensión y los vómitos, se utilizará la sonda nasogástrica42.



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El estreñimiento también se presenta con mucha frecuencia durante los primeros días del postoperatorio, debido al reposo y cambio de los hábitos alimenticios. Es muy importante que enfermería, preste atención y controle regularmente la presencia del flato y ruidos intestinales, ya que son los que ayudarán a evidenciar la reparación del peristaltismo intestinal del paciente26.

Hipo

El hipo es el resultado de los espasmos intermitentes del diafragma, causados por la manipulación e impulsos originados en los órganos intervenidos por el nervio frénico y vago. Suele aparecer tras la cirugía abdominal, debido a la irritación del nervio frénico producida por cualquier complicación como la distensión abdominal, peritonitis, abscesos, irritación por drenajes… Generalmente, no es más que una molestia incomoda que se presenta en cortos espacios de tiempo y desaparece al poco rato. Sin embargo, si el hipo persiste, podría causar complicaciones como náuseas y vómitos, cansancio, dolor e dehiscencia de la herida operatoria y otras de mayor gravedad. Para aliviar esta molestia, se utilizan diversas medidas como contener la respiración mientras se beben sorbos de agua, respirar el propio aire expulsado en una bolsa de papel, presión digital sobre los globos oculares durante varios minutos, irrigación de la sonda nasogástrica, recuperación del equilibrio electrolítico y acido base etc25.

2.4.5. COMPLICACIONES URINARIAS

Retención urinaria

Es la incapacidad de orinar o la imposibilidad de vaciar la vejiga de forma completa o parcial. Se presenta con gran frecuencia en el postoperatorio y puede deberse a múltiples causas como el tipo de intervención y anestesia, fármacos administrados, reposo prolongado, miedo, tensión nerviosa y otros factores psicológicos. En condiciones normales, el paciente bien hidratado orina antes de las 6 u 8 horas después de la cirugía, sin embargo, cuando la función renal es normal y no ha orinado en las 8 o 10 horas posteriores (teniendo en cuenta las pérdidas hemáticas destinadas y la reposición de líquidos) se considera que el paciente presenta retención urinaria. Entre los signos y síntomas se encuentran la distensión vesical, dolor abdominal, anuria prolongada, dolor de cabeza, temblores, escalofríos etc18.

La oliguria puede presentarse también a menudo debido a los diversos eventos que rodean el acto quirúrgico como la redistribución de volúmenes, hipotensión prolongada, liberación de sustancias como catecolaminas renina y ADH… En principio, en pacientes sin antecedentes ni patología renal previa, habrá que mantener una conducta expectante, pero sin necesidad de sobrecarga de volúmenes ni monitorización más de lo normal. Sin embargo, para pacientes con patologías renales previas, será necesaria una estricta vigilancia y tratamiento específico22,25.



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El tratamiento de la retención urinaria consistirá en la ayuda al paciente para orinar mediante medidas como correr agua del grifo, colocación en una posición fisiológica para orinar si no está contraindicado, irrigación de la zona perineal con agua tibia, preservación de la intimidad etc., y si estas no dan resultado, se procederá al sondaje vesical o bien a la administración de fármacos específicos, ambas por orden médica18,25.

2.4.6. COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Infección de la herida quirúrgica

La infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía y en ocasiones, una fuente importante de problemas clínicos de gran gravedad, pues puede llegar a la propagación sistémica, produciendo septicemia e incluso shock séptico. Estas infecciones constituyen el segundo grupo más numeroso de infecciones intrahospitalarias y suponen un aumento importante de la morbilidad, mortalidad, el coste y la estancia hospitalaria. Es por ello muy importante que enfermería, realice una vigilancia activa y continua de cualquier signo y síntoma relacionado con la infección de esta, durante todo el periodo que el paciente permanezca hospitalizado, favoreciendo así su diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo25.

Entre las causas que motivan a su aparición, se defienden el aumento global de la actividad quirúrgica, la realización de procedimientos complejos como pueden ser los trasplantes, prótesis etc. , el aumento de las resistencia a antibióticos y la extensión del espectro de población operable en pacientes pluripatológicos y seniles. También existen una serie de factores de riesgo que pueden alterar los mecanismos de defensa del huésped, e intervenir finalmente en la aparición de la infección. Entre ellos se encuentran44:

- Factores dependientes del paciente: estado inmunitario, hábitos nocivos, enfermedades de base, edad avanzada, infecciones recurrentes, desnutrición y depleción proteica, obesidad, temperatura corporal, tratamientos habituales, glucemia y fluidoterapia…

- Factores dependientes del acto quirúrgico: Tipo de cirugía, duración, localización y técnica quirúrgica, medio ambiente y circuitos del quirófano, profilaxis antibiótica, esterilización, asepsia y antisepsia tanto del quirófano e instrumental utilizado como del personal sanitario…

- Otros factores: Duración de la estancia hospitalaria, cuidados postoperatorios, rasurado, tiempo de uso de catéteres, sondas y drenajes…



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En función de la profundidad de la infección de estas heridas, podemos clasificarlas en tres grandes grupos25,45:

1. Infección superficial de la herida:

Se presentan dentro de los 30 días postoperatorios e involucra únicamente a la piel y tejido celular subcutáneo, sin sobrepasar la fascia muscular. No se aplica a quemaduras, episiotomía y circuncisión, ni a la inflamación del sitio donde entra el punto.

El paciente presenta como mínimo una de las siguientes condiciones:

- Drenaje purulento. - Microorganismo aislado en muestra obtenida en fluido o tejido. - Mínimo uno de los siguientes signos y síntomas de infección: dolor,

inflamación, calor, eritema o apertura intencionada de la herida quirúrgica por parte del cirujano.

- Infección de herida quirúrgica diagnosticada por el cirujano responsable.

2. Infección profunda de la herida:

Se presenta dentro de los 30 días postoperatorios si no existe implante definitivo o hasta un año después si hay implante relacionado con la cirugía. Involucra a tejidos blandos y profundos (fascia y/o planos musculares), excluyéndose las infecciones que comprometen el plano superficial y profundo, o infecciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión.


- Drenaje purulento de la zona sin afectación en órganos y espacio del sitio quirúrgico.

- Dehiscencia de suturas profundas, con existencia de al menos de uno de estos signos y síntomas: fiebre >38ºC, dolor localizado, irritación en la palpación a menos que el cultivo sea negativo.

- Abscesos o signos de infección que afecten a la profundidad de la herida por examen directo durante una reintervención o mediante histopatología o radiología.

- Infección incisional profunda diagnosticada por el cirujano o sanitario responsable.



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3. Infección de órgano y/o cavidades:

Se presenta dentro de los 30 días postoperatorios si no existe implante definitivo o dentro de un año si estuviera relacionado con la cirugía. Involucra cualquier sitio anatómico diferente a la incisión como órganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo, espacio aracnoideo…) manipulado durante la intervención quirúrgica.


- Drenaje purulento extraído de un órgano o espacio por la incisión. - Microorganismos aislados del cultivo de un tejido o líquido, relacionado con el

órgano y espacio, realizado asépticamente. - Absceso o cualquier signo de infección que involucre el órgano y espacio por

examen directo durante una reintervención o mediante histopatología o radiología.

- Infección de órgano y espacio diagnosticada por el cirujano o sanitario responsable.

La actuación inicial frente a esta complicación se basa en el diagnóstico, mediante manifestaciones clínicas, exploración de la herida y recogida de muestras microbiológicas. En la mayoría de los casos, los primeros signos y síntomas, suelen tratarse de inflamación de la zona, enrojecimiento, dolor y exudado purulento, y en ocasiones, también pueden ir acompañados de otros síntomas generales de infección como la fiebre, malestar general, cefaleas, taquicardias, náuseas y vómitos etc45,43.

El tratamiento preventivo es como en la mayoría de las veces, el más eficaz y se basa en el cumplimiento escrupuloso de las técnicas y procedimientos quirúrgicos, así como en la asepsia y antisepsia tanto en el intraoperatorio como en los cuidados postoperatorios. En cuanto al tratamiento en las infecciones superficiales sin datos de gravedad, bastará con medidas locales como apertura y limpieza eficaz de la incisión. Sin embargo, para infecciones de mayor gravedad, requerirán un desbridamiento quirúrgico urgente junto a una antibioterapia empírica de amplio espectro. Ante una sospecha de infección de la herida quirúrgica, hasta disponer de antibiograma especifico, debe instaurarse una antibioterapia empírica de amplio espectro, considerando el tipo de procedimiento quirúrgico y la naturaleza de los gérmenes más frecuentes aislados en cada centro hospitalario. Una vez obtenidos los resultados, se procederá a la administración del tratamiento antimicrobiano hacia el patógeno hallado45,43.

Dehiscencia

La dehiscencia de la herida quirúrgica es otra posible complicación, más común en cirugías abdominales, que consiste en la separación parcial o total de los bordes de la



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herida. También puede dar lugar a una eventración, es decir, la separación de los bordes de la herida pero con salida de órganos o asas intestinales, lo que conlleva a una complicación muy grave. Esta complicación suele presentarse durante las dos primeras semanas del postoperatorio, frecuentemente entre el quinto y décimo día, y puede ocurrir debido a muchas causas como la retirada precoz e incorrecta, debilitamiento, excesiva presión o mala colocación de las suturas, si el proceso de cicatrización no ha alcanzado a dar a los tejidos la fuerza suficiente y necesaria, por un proceso infeccioso, traumatismos externos directos etc. Es más común en pacientes con obesidad, desnutrición o con complicaciones respiratorias y cursa con signos y síntomas como dolor y drenaje de secreción serosa en la zona de incisión, náuseas y vómitos, taquicardia, hipertermia moderada y otros síntomas que pueden presentarse repentinamente como el dolor agudo al realizar algún esfuerzo y la evidencia de separación de los bordes de la herida o sensación de apertura por parte del paciente25,46.

Debido a la gravedad de esta complicación, la actuación inicial consistirá en mantener al paciente tranquilo y acostado, cubriendo la herida y manteniendo los bordes unidos por un apósito o vendaje compresivo mientras se avisa al médico urgentemente. Se tomaran las constantes vitales, se valoraran los signos y síntomas del shock y se recomendará al paciente evitar cualquier esfuerzo y la imposibilidad de ingerir nada, pues habrá que prepararle para una nueva intervención. En el caso de la evisceración, es decir, la salida al exterior de parte de las vísceras, es importante cubrirlas con compresas estériles humedecidas en suero salino y nunca intentar reintroducirlas. El tratamiento final será la intervención quirúrgica con anestesia local o general si procede, para la recolocación correcta de ellas y cierre de la incisión por planos25.

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería, que permite a los profesionales prestar una serie de cuidados demandados por parte del paciente, familia y la comunidad de una forma lógica, sistemática, homogénea y estructurada. Es un proceso centrado en el paciente y orientado hacia la búsqueda de soluciones, con una meta clara, permitiendo así una relación directa entre el profesional y este.

Contempla cinco etapas (Valoración, Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación) y utiliza una lenguaje estandarizado, el cual se entiende como, un conjunto de términos entendidos entre los profesionales de enfermería, que permiten identificar los diagnósticos enfermeros (NANDA, North American Nursing Diagnosticis Association) adaptarlos a las intervenciones de enfermería (NIC, Nursing Intervenciones Classification) y permitir así el cumplimiento de objetivos (NOC, Nursing Outcomes Classification) en beneficio del paciente . La estructura de esta



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taxonomía consta de 13 dominios, 47 clases (subniveles más concretos y específicos dentro de los dominios) y 206 diagnósticos actuales.

Esta unificación de criterios mediante la estandarización del lenguaje enfermero, es hoy en día una tendencia internacional, siendo uno de los aspectos más relevantes en la asistencia clínica. Y no solo permite identificar y registrar los juicios y actuaciones de enfermería, sino que también es una herramienta básica para el desarrollo de la investigación y de la enfermería basada en la evidencia.

En las siguientes tablas hemos creado un proceso de atención de enfermería (PAE) mediante la utilización de esta taxonomía enfermera, dirigido a aquellos pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, así como a sus familiares, en base a los problema reales o potenciales más comunes encontrados en el postoperatorio, seguido de unos objetivos y las intervenciones necesarias que se efectuarán para alcanzarlos13,14, 31, 47, 48, 49,50, 51, 52.

NANDA: 00039 – Riesgo de aspiración

r/c alteración del nivel de conciencia

NOC

NIC

1918 – Prevención de la aspiración 0403 – Estado respiratorio:

permeabilidad de las vías respiratorias

2305 – Recuperación quirúrgica:

postoperatorio inmediato

2260 – Manejo de la sedación 3140 – Manejo de las vías aéreas 3160 – Aspiración de las vías aéreas 3350 – Monitorización respiratoria 2620 – Monitorización neurológica 3200 – Precauciones para evitar la

aspiración



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NANDA: 00023 – Retención urinaria

r/c inhibición del arco reflejo

NOC

NIC

0502 – Continencia urinaria 0503 – Eliminación urinaria

0580 – Sondaje vesical 0590 – Manejo de la eliminación urinaria 0600 – Entrenamiento del hábito urinario 0620 – Cuidado de la retención urinaria 1876 – Cuidados del catéter urinario 4120 – Manejo de líquidos 4130 – Monitorización de líquidos

NANDA: 00025 – Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos y

00206 – Riesgo de sangrado

r/c procedimientos invasivos mayores

NOC

NIC

1902 – Control del riesgo 0601 – Equilibrio hídrico 0602 – Hidratación 0603 – Severidad de la sobrecarga de

líquidos



4120 – Manejo de líquidos 2000 – Manejo de electrolitos 6650 – Vigilancia 4130 – Monitorización de líquidos 2020 – Monitorización de electrolitos 6680 – Monitorización de los signos

vitales



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0401 – Estado circulatorio 0413 – Severidad de la pérdida de

sangre

4250 – Manejo del shock 4030 – Administración de

hemoderivados

4200 – Terapia intravenosa 6610 – Identificación de riesgo 4010 – Prevención de hemorragias 4020 – Disminución de la hemorragia 4150 – Regulación hemodinámica

NANDA: 00002 – Riesgo de desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

corporales

r/c inapetencia e incapacidad percibida para ingerir alimentos

NOC

NIC

1004– Estado nutricional 1010 – Estado de deglución 1009 – Estado nutricional: ingestión de

nutrientes

1005 – Estado nutricional:

determinaciones bioquímicas

1014 – Apetito 1015 – Función gastrointestinal 0303 – Autocuidados: comer 1006 – Peso: masa corporal

1100 – Manejo de la nutrición 1050 – Alimentación 1260 – Manejo del peso 1860 – Terapia de deglución 1803 – Ayuda con los autocuidados:

alimentación

1160 – Monitorización nutricional



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NANDA: 00015 – Riesgo de estreñimiento

r/c agentes farmacológicos, disminución de la actividad gastrointestinal y

cambios recientes del entorno

NOC

NIC

0501 – Eliminación intestinal 2305 – Recuperación quirúrgica:


1902 – Control del riesgo

0450 – Manejo del estreñimiento/

impactación fecal

0430 – Control intestinal 2380 – Manejo de la medicación 6650 – Vigilancia

NANDA: 00134 – Náuseas

r/c anestesia postquirúrgica

NOC

NIC

0602 – Hidratación 1618 – Control de las náuseas y vómitos 2107 – Severidad de las náuseas y los

vómitos

1608 – Control de síntomas

2080 – Manejo de líquidos/ electrolitos 2380 – Manejo de la medicación 4200 – Terapia intravenosa 3200 – Precauciones para evitar la

aspiración



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NANDA: 00004 – Riesgo de infección

r/c procedimientos invasivos

NOC

NIC

0702 – Estado inmune 0703 – Estado infeccioso 1908 – Detección de riesgo 1902 – Control del riesgo 1807 – Conocimiento: control de la

infección

0703 – Severidad de la infección 1102 – Curación de la herida por primera

intención

1103 – Curación de la herida por

segunda intención



2301 – Respuesta a la medicación

6550 – Protección contra las infecciones 6540 – Control de infecciones 2300 – Administración de medicación 6610 – Identificación de riesgos 3340 – Cuidados del sitio de incisión 5616 – Enseñanza: medicamentos

prescritos

3660 – Cuidados de las heridas 3590 – Vigilancia de la piel 2380 – Manejo de la medicación 6480 – Manejo ambiental 6680 – Monitorización de los signos

vitales



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NANDA: 00005 – Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal

r/c alteración de la tasa metabólica y exposición a ambientes fríos

NOC

NIC

0800 – Termorregulación 1902 – Control del riesgo 1908 – Detección del riesgo 2305 – Recuperación quirúrgica:


3900 – Regulación de la temperatura 3800 – Tratamiento de la hipotermia 3740 – Tratamiento de la fiebre 2870 – Cuidados postanestesia 6480 – Manejo ambiental 6480 – Manejo de la medicación 6680 – Monitorización de los signos

vitales

1380 – Aplicación de calor o frio

NANDA: 00155 – Riesgo de caídas

r/c alteración de la función cognitiva y agentes farmacológicos

NOC

NIC

0900 – Cognición 1902 – Control del riesgo 1828 – Conocimiento: prevención de las caídas 2303 – Recuperación quirúrgica:


0802 – Signos vitales

6610 – Identificación de riesgos 6650 – Vigilancia 6490 – Prevención de caídas 6486 – Manejo ambiental: seguridad 1800 – Ayuda al autocuidado 6680 – Monitorización de los signos

vitales



42

NANDA: 00046 – Deterioro de la integridad cutánea

r/c agentes farmacológicos y factores mecánicos ( presión, inmovilidad física,

fuerzas de cizallamiento…)

NOC

NIC

1101 – Integridad tisular: piel y

membranas mucosas

1102 – Curación de la herida: por

primera intención

1103 – Curación de la herida: por

segunda intención

0705 – Respuesta alérgica: localizada

0204 – Consecuencias de la inmovilidad:

fisiológicas

0800 – Termorregulación 0422 – Perfusión tisular

3660 – Cuidados de las heridas 3440 – Cuidados del sitio de incisión 3520 – Cuidados de las úlceras por

presión

3584 – Cuidados de la piel: tratamiento

tópico

3590 – Vigilancia de la piel 2380 – Manejo de la medicación 2080 – Manejo de líquidos/electrolitos 3500 – Manejo de presiones 4070 – Precauciones circulatorias 3540 – Prevención de úlceras por

presión.

6540 – Control de infecciones 0840 – Cambios de posición



43

NANDA: 00085 – Deterioro de la movilidad física

r/c dolor y prescripción de retención del movimiento y disminución de la

fuerza, control o masa muscular.

NOC

NIC

0208 – Movilidad 0200 – Ambular 0211 – Función esquelética 0206 – Movimiento articular 1811 – Conocimiento: actividad prescrita 1616 – Rendimiento de los mecanismos

corporales

2102 – Nivel del dolor

0221 – Terapia de ejercicios: ambulación 0200 – Fomento del ejercicio 0226 – Terapia de ejercicios: control

muscular

0224 – Terapia de ejercicios: movilidad

articular

1400 – Manejo del dolor 3500 – Manejo de presiones 0840 – Cambio de posición 4070 – Precauciones circulatorias 6490 – Prevención de caídas 1800 – Ayuda con el autocuidado

NANDA: 00132 – Dolor agudo

r/c procedimientos invasivos

NOC

NIC

1605 – Control del dolor 1843 – Conocimiento: manejo del dolor 2102 – Nivel del dolor

1400 – Manejo del dolor 2210 – Administración de analgésicos 6482 – Manejo ambiental: confort



44

2109 – Nivel de malestar 3016 – Satisfacción del paciente/usuario:

control de los síntomas

2101 – Dolor: efectos nocivos 2301 – Respuesta a la medicación 2305 – Recuperación quirúrgica:


2380 – Manejo de la medicación 2260 – Manejo de la sedación 2400 – Asistencia en la analgesia

controlada por el paciente

2870 – Cuidados postanestesia

NANDA: 00110- Déficit de autocuidado: uso del inodoro

NOC

NIC

0310 – Autocuidados: uso del inodoro

1804 – Ayuda con los autocuidados:

micción / defecación

NANDA: 00108 – Déficit de autocuidado: baño/ higiene

NOC

NIC

0301 – Autocuidados: baño 0300 – Autocuidados: higiene

1801 – Ayuda con los autocuidados

baño/higiene



45

NANDA: 00100 – Retraso en la recuperación quirúrgica

r/c posibles complicaciones

NOC

NIC

1102 – Curación de la herida por primera intención 2304 – Recuperación quirúrgica:

convalecencia

0300 – Autocuidados: actividades de la

vida diaria

0200 – Ambular 2101 – Nivel del dolor 0001 – Resistencia 2303 – Recuperación posterior al

procedimiento

0703 – Severidad de la infección

1800 – Ayuda con el autocuidado 3440 – Cuidados del sitio de incisión 3660 – Cuidados de las heridas 1100 – Manejo de la nutrición 1400 – Manejo del dolor 2300 – Administración de medicación 6540 – Control de infecciones 7370 – Planificación para el alta

NANDA: 00146 – Ansiedad

r/c cambios del entorno y estado de salud

NOC

NIC

1211 – Nivel de ansiedad 1402 – Autocontrol de la ansiedad 1300 – Aceptación: estado de salud

5820 – Disminución de la ansiedad 5230 – Mejorar el afrontamiento 6040 – Terapia de relajación



46

1302 – Afrontamiento de problemas

5270 – Apoyo emocional 2300 – Administración de medicación 5606 – Enseñanza: individual 1850 – Mejorar el sueño 5380 – Potenciación de la seguridad

NANDA: 00126 – Conocimientos deficientes

r/c proceso de enfermedad y conocimiento e información insuficiente de los

recursos.

NOC

NIC

1803 – Conocimiento: proceso de

enfermedad

1808 – Conocimiento: medicación 1805 – Conocimiento: conducta sanitaria 1806 – Conocimiento: recursos

sanitarios

1811 – Conocimiento: actividad prescrita 1814 – Conocimiento: procedimientos terapéuticos 1809 – Conocimiento: seguridad

personal

3012 – Satisfacción del paciente/usuario:

enseñanza

5520 – Facilitar aprendizaje 5602 – Enseñanza: proceso de

enfermedad

5618 – Enseñanza:

procedimiento/tratamiento

5510 – Educación para la salud 6610 – Identificación de riesgos 7370 – Planificación para el alta 5540 – Potenciación de la disposición de

aprendizaje

5616 – Enseñanza: medicamentos

prescritos



47

NANDA: 00173 – Riesgo de confusión aguda

r/c anestesia postquirúrgica ( agentes farmacológicos y alteración de la

función cognitiva )

NOC

NIC

0900 –Cognición 9091 – Orientación cognitiva 1902 – Control del riesgo 2305 – Recuperación postquirúrgica:


2301 – Respuesta a la medicación

6610 – Identificación de riesgos 2620 – Monitorización neurológica 6650 – Vigilancia 6486 – Manejo ambiental: seguridad 2870 – Cuidados postanestesia

NANDA: 00153 – Riesgo de baja autoestima situacional

r/c enfermedad física, alteración de la imagen corporal y deterioro funcional

NOC

NIC

1205 – Autoestima 1200 – Imagen corporal 1300 – Aceptación: estado de salud 1302 –Afrontamiento de problemas

4340 – Entrenamiento de la asertividad 5230 – Mejorar el afrontamiento 5330 – Control del estado de ánimo 5270 – Apoyo emocional 5400 – Potenciación de la autoestima 5220 – Potenciación de la imagen corporal



48

NANDA: 00040 – Riesgo de síndrome de desuso

r/c alteración del nivel de conciencia, dolor e inmovilidad prescrita

NOC

NIC

0204 – Consecuencias de la inmovilidad:

fisiológicas

1902 – Control del riesgo 2102 – Nivel del dolor 0912 – Estado neurológico: consciencia 0914 – Estado neurológico: función

sensitiva/motora medular

1400 – Manejo del dolor 0840 – Cambio de posición 0224 – Terapia de ejercicios: movilidad

articular

0740 – Cuidados al paciente encamado 2300 – Administración de medicación 6480 – Manejo ambiental 3500 – Manejo de presiones

4. CONCLUSIONES

Los procesos quirúrgicos, desencadenan en las personas que lo sufren una serie de reacciones físicas, mentales y emocionales, antes durante y después del procedimiento, que aumentan significativamente los niveles de ansiedad tanto del paciente, como de su familia, así como pueden influir y desempeñar un importante papel en la evolución quirúrgica y en la posterior recuperación. Una misma intervención puede ser percibida y experimentada de diferente manera de acuerdo a las características de la personalidad y la situación física y emocional de cada persona, sin embargo, las preocupaciones y miedos a perder la vida, a la dependencia o a los cambios y alteraciones del organismo y la vida cotidiana, son las que de manera general, ocurren en la mayoría de las personas.

En todo este contexto, la atención integral de enfermería al paciente quirúrgico, se convierte en uno de los pilares fundamentales para la recuperación de estas personas, ya que incluyen el tratamiento de los aspectos físicos trastornados por la enfermedad, así como cuidar y prevenir otros aspectos no relacionados que en algún momento podrían dañarse y del mismo modo, tratar también todos los aspectos



49

emocionales y espirituales mencionados anteriormente que puedan afectar y volver más vulnerables a estas personas.

Para ello, es necesario dirigir nuestros ojos hacia las actuaciones y cuidados de enfermería en cada una de las fases del proceso quirúrgico, empezando en primer lugar, desde la preparación preoperatoria física y mental, la cual no contiene tantos cuidados como las siguientes fases, pero sin embargo, se convierte en el momento crucial donde su preparación correcta, podría influir directamente en el resultado final de la cirugía. Siguiendo después con las actuaciones intraoperatorias y finalizando con los cuidados postoperatorios en cada una de sus fases.

Cabe resaltar la importancia de la atención y calidad de los cuidados enfermeros ofrecidos en la recuperación post anestésica, ya que es el momento que supone un proceso de recuperación gradual de las funciones orgánicas y reflejos vitales, que pueden estar asociados a importantes complicaciones con graves repercusiones para la vida del paciente. Por otro lado, el conocimiento de estos problemas o complicaciones comunes, ya sean durante o después de la cirugía junto a su actuación enfermera, se convierte en otra de las tareas fundamentales que deben llevarse a cabo, mediante un proceso de vigilancia y observación continua, para la ayuda a la prevención o detección precoz y eficaz de estos.

Así mismo, una de las complicaciones más molesta y habitual en la cirugía como es el dolor postoperatorio, debe ser gestionada eficazmente, y la valoración, intervención, seguimiento, prevención y reducción de este por parte de la enfermería, se convierte en un derecho y prioridad dentro de los cuidados de la persona, independientemente de su diagnóstico o tipo de dolor, y teniendo en cuenta que su manejo debe estar centrado en él, ser multidimensional e integral. Otra complicación potencialmente letal, como es la infección de la herida quirúrgica, también es importante que sea vigilada con una actitud activa y continua por todo el personal implicado en cada una de las fases y desde el punto de vista enfermero, tratarla manteniéndose estrictamente las pautas de esterilidad, asepsia y antisepsia, así como realizar una correcta detección de los riesgos del entorno del paciente.

Por último, el elemento que en mi opinión es el más importante en la especialización de este servicio, después del paciente, es el equipo humano, y en particular, el personal de enfermería, quienes día a día ,como profesional social responsable, deben formarse, desarrollarse y actualizar los conocimientos en los cuidados enfermeros, dando respuesta a lo que los usuarios demandan y entienden como un buen servicio de salud, dotado de sus grandes cualidades como : Cuidados, Curación, Seguridad, Calidad y Confort. El paso de un paciente por un proceso quirúrgico, conlleva siempre una serie de cuidados especializados con riesgos y complicaciones previsibles o no. Todo esto nos lleva a la necesidad de la formación de un profesional enfermero



50

preparado y capacitado, con conocimientos y habilidades altamente calificadas para atender a los pacientes procedentes de diversas cirugías de complejidades variadas que necesiten una atención específica e individualizada.

Es por ello que la actuación de enfermería se convierte en el elemento fundamental dentro del proceso quirúrgico, tanto en la evolución del postoperatorio como en sus etapas anteriores, donde se hace necesario el desarrollo de su vocación con un alto contenido de identidad profesional, técnica científica y humana, con el último fin de recuperar el equilibrio fisiológico del paciente, favorecer una temprana y adecuada recuperación con las mínimas complicaciones y ofreciendo la máxima calidad en el servicio prestado.

5. ANEXOS

Anexo 1. Escala de Ramsay. Valoración del nivel de sedación.



51

Anexo 2. Escala de Glasgow. Valoración del nivel de conciencia.

Anexo 3. Escala de Bromage. Valoración del grado de reversión raquianestesia.



52

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