Órgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar

Aten. Fam. Volumen 18 No. 3 julio-septiembre, 2011

Artículos originAles

Opinión de un grupO de estudiantes de Medicina sObre la iMpOrtancia de la discusión de casOs clínicOs cOMO técnica didáctica

la literatura cOMO recursO didácticO en la fOrMación huManista de lOs estudiantes de Medicina

Facultad de Medicina

issn 1405-8871

http://www.facmed.unam.mxhttp://www.revistas.unam.mx

Registrada en:latindex, http://www.latindex.org

periódica,http://www.dgbiblio.unam.mx

iresie, http://www.iisue.unam.mx/iresie

Verónica Guzmán DávalosÁrbol de la vida

2005

atención familiar

ate

n f

am

201

1;18

(3)

2

Atención Familiarvol 18, no. 3,julio-septiembre 2011

issn 1405-8871

Publicación trimestral del departamentode Medicina Familiar,Facultad de Medicina, unam,circuito interior s/n,Ciudad Universitaria, delegaciónCoyoacán, 04511, México, d.f.

Editor responsable:Dr. Arnulfo Irigoyen CoriaNúmero de certificado de reserva de dere-chos al uso exclusivo del título:04-2002-061717431700-102. Certificado de licitud de título:11938;Certificado de licitud de contenido: 8342.

Se distribuye entre las Instituciones del Sector Salud y Educativas; ylos médicos familiares de laRepública Mexicana.

Tiraje 4,000 ejemplares.Impreso porEquipo Gráfico, s.a. de c.v.Ixcateopan 102-101Col. Letrán ValleDelegación Benito Juárezc.p. 03650, México, d.f.

Para consultarse en internet:www.facmed.unam.mxwww.revistas.unam.mx

Cualquier comentario o informaciónse agradecerá a: atencionfamiliar@fmposgrado.unam.mx, 01(55)5622 0068

Las opiniones expresadas en losartículos firmados, que se publicanen Atención Familiar, son responsabilidad de sus autores.

Los artículos contenidos en estapublicación pueden reproducirse citando

la fuente.

“El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a

los artículos.”

Facultad de Medicina

Dr. Enrique Luis Graue WiechersDirector

Dra. Rosalinda Guevara GuzmánSecretaria General

Dr. Guillermo Robles DíazJefe de la División de Investigación

Dr. Melchor Sánchez MendiolaSecretario de Educación Médica

Dr. Leobardo Ruiz PérezSecretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Dr. Luis Felipe Abreu HernándezSecretario de Planeación

Dr. Ricardo Valdivieso CalderónSecretario de Servicios Escolares

división de estudios de Posgrado

Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado

Dr. José Antonio Carrasco RojasSecretario Académico

Dr. Carlos Lavalle MontalvoJefe de la Subdivisión de Especializaciones Médicas

Dr. Julio Cacho SalazarJefe de la Subdivisión de Educación Continua

Dr. Francisco Javier F. Gómez ClavelinaJefe del Departamento de Medicina Familiar

atención FaMiliar

Editor Dr. Arnulfo Irigoyen Coria

Coeditores Dr. Raúl Ariza AndracaDr. José Rubén Quiroz Pérez

Coeditora de Ciencias SocialesDra. Alicia Hamui SuttonCoeditor de Ciencias de la SaludDr. Carlos Lavalle MontalvoCoeditor de Evaluación CientíficaDr. Efrén Raúl Ponce Rosas

Comité EditorialDr. Javier Domínguez del Olmo (México)Dr. Carlo Alberto Frati Munari (México)Dra. Carmen García Peña (México)Dr. Carlos Roberto Jaen (ee.uu) Dra. María Eugenia Ponce de León (México)Dr. José Saura Llamas (España)

Coordinación EditorialLic. Lilia Aurora Arévalo Ramírez

Asistente EditorialLic. Cinthya Namibia González Mercado Ruth Berenice Jiménez Ramos Diseñodg. David Cortés Álvarez

Traducción y corrección de estilo en inglésLic. Patricia A. Arévalo Ramírez

Traducción y corrección de estilo en portuguésDr. Pablo González Blasco (Brasil)

Órgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar

Aten. Fam. Volumen 18 No. 3 julio-septiembre, 2011

http://www.facmed.unam.mxhttp://www.revistas.unam.mx

Contenido

suscripciónAtención FamiliarSe distribuye en su domicilio bajo suscripción anual (cuatro números)Informes al teléfono (01 55) 5622 0068 Sí deseo recibir Atención Familiar

Nombre _________________________________________________________Calle y no. ________________________________________________________ Col._____________________________________________ cp _____________Ciudad ________________________ Estado _____________________________Tel.______________________________ Fax ___________________________E-mail __________________________________________________________Especialidad _______________________________________________________

Anexo: Depósito en BBVA Bancomer, no. de cuenta: 0446634494, clabe: 012180 0446634494 2

a: Universidad nacional aUtónoma de méxico

Enviar su suscripción y copia de depósito bancario (2 lados) a:atencionfamiliar@fmposgrado.unam.mx

Cooperación: $ 300.00 Extranjeros $35.00 us dl

En Portada: Verónica Guzmán DávalosÁrbol de la vida2005veronica@veronicaguzman.comwww.veronicaguzman.com

ate

n fam

2011;18(3)

3

editoriAl

Artículos originAles• Opinión de un grupO de estudiantes de Medicina sObre la iMpOrtancia de la discusión de casOs clínicOs cOMO técnica didáctica

Gonçalves Garreta Prats João Antonio, Rozenfeld Levites Marcelo, Murano Maria de Lourdes

• la literatura cOMO recursO didácticO en la fOrMación huManista de lOs estudiantes de Medicina

Craice De Benedetto Maria Auxiliadora, Gatti Guilherme, Lima da Costa Daniela

temAs de interés• un MOdelO brasileñO de educación cOntinua en Medicina faMiliar

Praxedes Fernandes Elvis, Moreto Graziela

• reflexiOnes sObre el cOnceptO de atención priMaria y algunas de sus iMplicaciOnes en la fOrMación de MédicOs faMiliares en brasil

Roncoletta F. T. Adriana, S.O. García Deborah

• el iMpactO de la Medicina de faMilia en la fOrMación Médica: experiencia del prOgraMa de Medicina de faMilia de la facultad de Medicina del centrO universitariO sãO caMilO de sãO paulO, brasil

S.O. García Deborah, Roncoletta F.T. Adriana

• experiencia brasileña de integración acadéMica entre estudiantes y prOfesOres de Medicina faMiliar

Moreto Graziela, González Blasco Pablo

55

56

59

63

66

68

70

Órgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar

Aten. Fam. Volumen 18 No. 3 julio-septiembre, 2011

http://www.facmed.unam.mxhttp://www.revistas.unam.mx

Contenido

atención familiarissn 1405-8871

ate

n f

am

201

1;18

(3)

4

editoriAl/ editorial

originAl Articles/ artigos originais• OpiniOn Of a grOup Of Medical students abOut the iMpOrtance Of clinical cases discussiOn as a teaching technique/ OpiniãO pOr um grupO de estudantes de medicina sObre a impOrtância da discussãO de casOs clínicOs cOmO uma técnica de ensinO

Gonçalves Garreta Prats João Antonio, Rozenfeld Levites Marcelo, Murano Maria de Lourdes

• literature as a teaching resOurce in huManist educatiOn Of Medical students/ literatura cOmO um recursO didáticO na educaçãO humanística dOs estudantes de medicina Craice De Benedetto Maria Auxiliadora, Gatti Guilherme, Lima da Costa Daniela

topic of interest/ tópicos de interesse• a brazilian MOdel Of cOntinuing educatiOn in faMily Medicine/ um mOdelO de educaçãO cOntinuada em medicina de Família

Praxedes Fernandes Elvis, Moreto Graziela

• reflectiOns On the cOncept Of priMary care and sOMe Of its cOnsequences in the training Of faMily dOctOrs in brazil/ reFlexões sObre O cOnceitO de cuidadOs primáriOs e algumas de suas implicações na FOrmaçãO de médicOs de Família nO brasil

Roncoletta F. T. Adriana, S.O. García Deborah

• the iMpact Of faMily Medicine in Medical educatiOn: experience Of the prOgraM Of faMily Medicine, faculty Of Medicine Of sãO caMilO, university center Of sãO paulO, brazil/ O impactO da medicina de Família na educaçãO médica: a experiência dO prOgrama de medicina Familiar da Faculdade de medicina dO centrO universitáriO sãO camilO de sãO paulO, brasil

S.O. García Deborah, Roncoletta F.T. Adriana

• brazilian acadeMic integratiOn experience in students and teachers Of faMily Medicine/ experiência brasileira de integraçãO acadêmica entre estudantes e prOFessOres de medicina de Família

Moreto Graziela, González Blasco Pablo

atención familiarScientific Journal of the Family Medicine Department

Corpo de divulgação científica do Departamento de Medicina FamiliarAten. Fam. Volume 18 No. 3 july-september, 2011Aten. Fam. Volume 18 No. 3 julho-setembro, 2011

http://www.facmed.unam.mxhttp://www.revistas.unam.mx

ContentConteúdo

issn 1405-8871

55

56

59

63

66

68

70

ate

n fam

2011;18(3)

55

Editorial

Atención Familiar dedica este número a la Medicina Familiar en Brasil, con la finalidad de presentar la ex-periencia de los profesionales de la salud, universidades y asociaciones acerca del desarrollo de la Medicina Familiar en ese país. Así mismo se aborda el modelo de formación médica y la integración académica entre alumnos y profesores.

En este número, nuestra editora invitada es la doctora Graziela Moreto, profesora de Higiología de la Univer-sidad 9 de Julho de São Paulo, Brasil. En la actualidad es directora de los Programas Internacionales en la Sociedad Brasileira de Medicina de Familia (sobramfa); asociación académica que divulga la dimensión huma-nística de la Medicina entre médicos y estudiantes y que además contribuye al establecimiento de la metodología científica de la Medicina Familiar.

Presentamos dos artículos originales, el primero se titula Opinión de un grupo de estudiantes de Medicina sobre la importancia de la discusión de casos clínicos como técnica didác-tica y el segundo La literatura como recurso didáctico en la formación humanista de los estudiantes de Medicina. También se publican cuatro temas de interés, en uno de ellos, Reflexiones sobre el concepto de Atención Primaria y algunas de sus implicaciones en la formación de médicos familiares en Brasil, se exponen las fallas del modelo educativo basado en la enfermedad y las perspectivas para mejorar la relación médico-paciente y la enseñanza de la Medicina Familiar tanto en el pregrado como en el posgrado.

Atención Familiar dedica esta edição à Medicina de Família no Brasil, com o objetivo de apresentar as experiências de profissionais de saúde, universidades e associações sobre o desenvolvimento da medicina de família, o modelo de formação médica, a integração acadêmica entre estudantes e professores.

Nesta edição, a nossa editora convidada é a Dra. Graziela Moreto, professora de Higiología no Centro Universi-tário 9 de Julho de São Paulo, Brasil. Além disso, hoje é a Diretora de Programas Internacionais da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (sobramfa), associação acadêmica que divulga a dimensão humanista da medici-na entre os médicos e estudantes e também estabelece a metodologia científica de Medicina da Família.

Apresentamos dois artigos originais. O primeiro aborda os comentários de estudantes de medicina sobre a im-portância da discussão de casos clínicos como técnica de ensino; no segundo se destaca a importância da literatura como recurso de educação humanística para os estudantes de medicina. Publicam-se também quatro questões de interesse. Numa delas, incluem-se impor-tantes reflexões sobre o conceito de atenção primária e algumas das suas implicações na formação de médicos de família no Brasil; explica-se também o fracasso do modelo de ensino baseado na doença e as perspectivas delineadas para melhorar a relação médico-paciente, assim como o ensino da medicina de família, tanto na graduação como na pós-graduação.

atención familiar

ate

n f

am

201

1;18

(3)

56

ResumenObjetivo: identificar la opinión de un grupo de estudiantes de Medicina sobre la utilidad de la discusión de casos clínicos. Material y métodos: estudio transversal, semicuantitativo; se utilizó un cuestionario elabo-rado ex-profeso para este estudio. Se efectuó de enero de 2009 a mayo de 2011. Los 223 estudiantes de pregrado de ocho universidades del estado de São Paulo, Brasil recibieron el cuestionario por correo elec-trónico con las instrucciones precisas para responderlo. El instrumento contenía 11 preguntas relacionadas con la experiencia de los alumnos al participar en los debates de enseñanza. Se utilizó una escala de tipo Likert para permitir el análisis cuantitativo de las respuestas. Resulta-dos: la respuesta promedio para todas las preguntas, cuantitativamente analizadas, tuvo una calificación entre 4.5 y 5 con excelente impresión de los estudiantes sobre la técnica de discusión de casos clínicos. Los elementos que más destacaron fueron: el aprendizaje, el contenido científico, la calidad de la presentación, la discusión de la metodología, la didáctica, la contribución al desarrollo del razonamiento clínico, el estímulo para el desarrollo académico e incluso la complejidad del caso y la capacidad de comprensión con un promedio muy cercano a cinco (muy bueno). La puntuación promedio para todas las preguntas fue de 38.423 para un máximo de 40, con resultado muy positivo. Con-clusiones: la metodología de discusión de casos clínicos mostró una excelente impresión e interés en los estudiantes de Medicina.

SummaryObjective: to identify the opinion of a group of Medical Students about the usage of the discussion of clinical cases. Material and methods: cross-sectional study, semi-quantitative; a questionnaire was made for this purpose. The study took from January 2009 to May 2011. A group of 223 undergraduate students from eight universities from Sao Paolo, Brazil received an email which included the question-naire and the detailed instructions for answering it. The questionnaire consisted of 11 questions related to the students experience after participating in teaching debates. The Likert scale was used to allow a quantitative analysis of the responses. Results: the average response for all the questions, quantitative analyzed, scored between 4.5 and 5 with

Artículo originalOpinión de un grupo de estudiantes de Medicina sobre la importancia

de la discusión de casos clínicos como técnica didáctica

Opinion of a Group of Medical Students about the Importance of Clinical Cases Discussion as a Teaching Technique

Opinião por um grupo de estudantes de Medicina sobre a importância da discussão de casos clínicos como uma técnica de ensino

Gonçalves Garreta Prats João Antonio,1 Rozenfeld Levites Marcelo,2 Murano Maria de Lourdes3

Palabras clave:Estudiantes de Medicina, Medi-cina Familiar, revisión de casos.

Key Words:Medical Students, Family Medi-

cine, Reviewof Reported Cases

Palavras chave: estudantes de Medicina, Medição Família,

revisão dos casos.

Recibido: 27-04-2011Aceptado: 19-05-2011

1Académico del Curso de Ciencias Médicas del Centro

Universitario Lusiada – Santos- San Pablo, Brasil. 2Médico de familia. Director de sObraMfa.

3Miembro del equipoacadémico de sObraMfa.

Correspondencia:Rozenfeld Levites Marcelo

marcelolevites@sobramfa.com.br

Aten Fam 2011; 18(3):56-58.

an excellent impression of the students about the discussion of clinical cases discussion. The most outstanding elements were: learning, the scientific content, the quality of the presen-tation, the methodology discussion, way of teaching, contribution to the development of clinical reasoning, encouragement of the academic development and even the comple-xity of the case and the ability to understand with an average close to five (very good). The average score for all questions was 38.423 for a maximum of 40, with a very positive result.Conclusions: the methodology of the discussion of clinical cases caused an excellent impression and interest of Medical Students.

ResumoObjetivo: identificar os pontos de vista de um grupo de estudantes de medicina quanto à uti-lidade da discussão de casos clínicos. Material e métodos: estudo transversal semiquantitativa, usando um questionário ex profeso para este es-tudo. Foi realizada em janeiro de 2009 a maio de 2011. Os 223 estudantes de graduação de oito universidades do Estado de São Paulo, Brasil recebeu o questionário por e-mail com instruções detalhadas para responder a ela. O instrumento continha 11 questões relacionadas com a experiência dos estudan-tes a participar das discussões da educação. Usamos uma escala Likert para permitir uma análise quantitativa das respostas. Resulta-dos: a resposta média para todas as questões analisadas quantitativamente marcou entre 4.5 e 5 com uma excelente impressão dos alunos sobre a discussão técnica de casos clínicos. Os

ate

n fam

2011;18(3)

57

elementos que se destacaram foram: aprender o conteúdo científico, qualidade da apresen-tação, a discussão da metodologia de ensino, contribuindo para o desenvolvimento do raciocínio clínico, o encorajamento de acadé-micos e até mesmo a complexidade do caso sua capacidade de compreender uma média próxima a 5 (muito bom). A pontuação mé-dia para todas as questões foi 38.423 para até 40, com resultado muito positivo. A pontuação média para todas as questões foi 38.423 para até 40, com resultado muito positivo. Conclusão: a metodologia para a discussão de casos clínicos mostraram um grande interesse em estudantes de impressão e médicos.

IntroducciónLa metodología de discusión de casos clínicos no es nueva en Medicina. Las viejas discusio-nes clínicas con la participación de médicos, cirujanos, patólogos y estudiantes formaron la base de la Medicina en casi toda su historia.1 Es importante tener presente que la Medicina es un conjunto de conocimientos prácticos que se reproduce a partir de casos particulares. Como señala Hunter: “… es una ciencia de individuos…”2,3 La práctica del razonamiento clínico, independientemente del tipo de pa-tología, no es frecuente en nuestro ejercicio porque el médico o el maestro están cada vez más especializados y centran su participación en el conocimiento derivado del posgrado. El no tener a un profesor con la capacidad para integrar los conocimientos y permitir a los estu-diantes la diversificación de su razonamiento para abordar el estudio de enfermedades infecciosas, autoinmunes o psicosomáticas, no invalida la me-todología de la discusión de casos clínicos. No obstante, es importante resaltar que para que el profesor enseñe al alumno a seguir esta ruta es necesario que él mismo conozca el acceso.

Por supuesto, esta capacidad no es pri-vativa de los profesores generalistas, también los especialistas y sub-especialistas son capa-ces de llevar a cabo este tipo de discusiones. La cuestión se centra en la creación de la capacidad dialéctica del conocimiento entre los estudiantes de Medicina, a fin de efectuar un razonamiento sin prejuicios, y permitir la discusión con colegas que pueden tener

puntos de vista diferentes y, no obstante, estar en condiciones de construir hipótesis diagnós-ticas en un espíritu de colaboración. Permitir a los estudiantes seguir por esta ruta marcada por el profesor exige conocer perfectamente el camino por recorrer.4-5

La experiencia de la enseñanza del método clínico en las discusiones con los es-tudiantes de Medicina ha sido promovida por la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia (sobramfa),6 a través de encuentros científicos mensuales en conjunto con la Asociación Pau-lista de Medicina (apm),7 la cual cuenta con pre-sentaciones interactivas de casos clínicos. Las reuniones se han desa-rrollado mensualmente desde 2008; se han efec-tuado hasta la fecha 40 reuniones, a las que han asistido más de 200 estudiantes, médicos y residentes de diversas instituciones educativas de São Paulo, Brasil.

Los casos clínicos seleccionados son presentados por dos académicos que tienen libertad de elegir cómo se expondrá el caso, a través del uso de diapositivas, imágenes y/o videos; en este proceso se toma en cuenta el interés de los estudiantes. Los casos son seleccionados por el profesor con base en su experiencia o bien se toman de la publicación New England Journal of Medicine. Dos médicos de familia, profesores de sobramfa, suelen ser los moderadores de la discusión. A lo largo de la presentación, se debate con el público y los estudiantes varios temas que se desprenden del caso clínico. Los moderadores cuestionan a la audiencia, y en todo momento enriquecen la sesión con su experiencia. No hay censura sobre la elección de los temas. El desarrollo de las sesiones depende, en gran medida, de los diagnósticos presuntivos emitidos por la audiencia. Las reuniones se transmiten a través de Internet y los participantes en línea también pueden realizar preguntas y contribuir con

sus observaciones. La discusión continúa hasta el final de la presentación del caso, y concluye con las observaciones finales de los presentadores.8-10

Una representación esquemática de la organización de las reuniones se encuentra en la Figura 1.

El objetivo del trabajo fue evaluar el impacto de esta nueva metodología en el apren-dizaje en un grupo de estudiantes de Medicina. La pregunta esencial que guió la investigación fue: ¿las escuelas de Medicina promueven la discusión de casos clínicos entre los estudian-tes y fomentan el razonamiento clínico?

Material y métodosEstudio transversal, semicuantitativo, reali-zado de enero de 2009 a mayo de 2011, en el que se utilizó un cuestionario elaborado ex-profeso para éste. Los 223 estudiantes de ocho universidades del estado de São Paulo, Brasil, recibieron el cuestionario por correo electrónico con las instrucciones precisas para responderlo. Los correos electrónicos fueron enviados por miembros del personal de sobramfa, los cuales no participaron en el análisis de los cuestionarios, con el pro-pósito de que los investigadores no tuvieran acceso a la identificación de los estudiantes; la realización de los cuestionarios fue opcio-nal. El cuestionario contenía las siguientes preguntas:

Figura 1. Representación esquemática de la organización de reuniones clínicas

Discusión de casos clínicos como técnica didáctica

ate

n f

am

201

1;18

(3)

58

1. ¿Cómo calificaría su aprendizaje durante la reunión? 2. ¿Cómo calificaría el contenido científico del caso? 3. ¿Cómo calificaría la calidad de la presentación? 4. ¿Cómo evaluaría la metodología utilizada para la discusión? 5. ¿Cómo calificaría la enseñanza de las discusiones? 6. ¿Cómo calificaría la contribución de esta reunión para su desarrollo del razonamiento clíni-co? 7. ¿Cómo calificaría la discusión de los casos como un estímulo para el estudio y desarrollo académico? 8. ¿Cómo calificaría la complejidad del contenido del caso clíni-co? 9. ¿Alguna vez ha asistido a un evento similar en la institución donde estudia o trabaja? 10. ¿Ha participado en más de un debate didáctico fundamentado en los casos clínicos de la comisión médica de la apm? 11. ¿Invitaría a un amigo a este evento?

En las preguntas 1-8 se utilizó una es-cala de Likert (1-Muy mal, 2-Mal, 3-Regular, 4-Bien, 5-Muy bien). En las preguntas 9-11 solo se respondió “sí o no.”

ResultadosDe los 223 cuestionarios enviados se recibie-ron 101 respuestas. La tasa de respuesta fue de 45%. Los resultados se muestran en la Tabla 1.

La respuesta promedio para todas las preguntas, cuantitativamente analizadas, tuvo una calificación entre 4.5 y 5, con excelente impresión de los estudiantes sobre la técnica de discusión de casos clínicos. Los elementos que más destacaron fueron: el aprendizaje, el contenido científico, la calidad de la pre-sentación, la discusión de la metodología, la didáctica, la contribución al desarrollo del razonamiento clínico, el estímulo para el de-sarrollo académico e incluso la complejidad del caso y la capacidad de comprensión con un promedio muy cercano a 5 (muy bueno). La puntuación promedio para todas las pre-guntas fue de 38.423 para un máximo de 40 con resultado muy positivo. Esta situación probablemente se reflejó en la respuesta a la pregunta: ¿invitaría a un amigo a un evento como este?, la cual obtuvo una respuesta positiva en 98% de los entrevistados. Aproxi-madamente, la mitad de los estudiantes en-trevistados habían participado en más de una reunión de discusión sobre casos clínicos. Solo 27.8% participó en un evento similar en su lugar de estudio o trabajo.

DiscusiónLos resultados de este estudio demostraron un excelente aprovechamiento e interés de los estudiantes, quienes evaluaron todos los aspectos, en promedio como bueno o muy bueno. La mayoría recomiendan estas sesio-nes de discusión a sus amigos. Sin embargo, también manifestaron no realizar discusiones con características similares en su universi-dad. Limitaciones del estudio: el presentar solo los resultados de 45% de los estudiantes entrevistados podría representar un sesgo significativo. No obstante que la metodología utilizada fue semicuantitativa, el no contar con el logro académico en el aula o en las reuniones, constituye un complejo desafío clínico que podría limitar la interpretación de los resultados.

La metodología mostró un marcado interés de los estudiantes por la discusión de casos clínicos, la cual es vista como un mé-todo para la construcción del conocimiento en los estudiantes de Medicina. Aun cuando no es un método innovador, está ausente

en la formación académica de algunos estu-diantes de Medicina de Sao Paulo, Brasil. La discusión de casos clínicos es solicitada por los estudiantes, incluso fuera de su plan de estudios universitario; estas necesidades de los alumnos reflejan las escasas posibilidades de espacios para la integración de los conocimientos en la docencia universitaria. Las innovaciones pedagógicas siempre serán bienvenidas si nosotros como profesores no olvidamos transmitir, en el futuro médico, los conoci-mientos básicos y necesarios que resulten esenciales para desarrollar un adecuado razonamiento clínico.10-12

Referencias1. Almeida MC. Correlação diagnóstica anatomoclí-

nica. Aferição retrospective do diagnóstico clínico em necropsia. Ver. Saúde Púb. S. Paulo. 1989; 23: 285-91.

2. Hunter KM. Doctor´s stories. The narratives struc-ture of medical knowledge. Princeton: University of Princeton; 1991.

3. Council on Scientific Affairs. Autopsy a compre-hensive review of current issues. J Amer. Med. Ass. 1987; 258: 364-9.

4. Sociedade Brasileira de Medicina de Familia. Dis-ponible en: http://www.sobramfa.com.br

5. Associação Paulista de Medicina. Disponible en: http://www.apm.org.br/

6. Janaudis MA. Princípios da Medicina de Familia: Quatro Pilares que definem sua identidade. O Mundo da saúde. 2010; 34(3): 300-10.

7. Roncoletta AFT, Blasco PG, Moreto G, Levites MR. Medicina de Família y Universidad Brasileña(II): ac-tividades docentes de la sobramfa com estudiantes de medicina. Tribuna Docente On Line. 2007; 9: 1-6.

8. Roncoletta AFT, Levites MR, Mônaco CF, Blasco PG. Las nuevas competencias del médico familiar: coordinando los cuidados en el hospital y atendien-do a los pacientes crónicos en su domicilio. Una experiencia Brasileña. Arch Med Fam. 2010 11; 20: 78-89.

9. Blasco PG, Levites MR, Janaudis MA, Moreto G, Roncoletta AFT, Benedetto MA, y cols. Family Medicine Education in Brazil: Challenges, Oppor-tunities, and innovations. Acad Med. 2008; 83(7): 684-89.

10. Janaudis MA, Blasco PG, Haq C, Freeman J. Formando medicos para a Medicina de Família e Comunidade. Revista Bioética. 2007;15(1): 27-36.

11. Blasco PG, Roncoletta AFT, Moreto G, Levites MR, Janaudis MA. Accompanying Physicians in Their Family Practice: A Primary Care Model for Medical Students’ Learning in Brazil. Fam Med. 2006; 38(9): 619-21.

12. Moreto G, Benedetto MAC, Roncoletta AFT, Lamus F, Blasco PG. La educación médica y la propuesta “ Salud para todos”: la declaración de Alma-Ata treinta años después. Cuadernos de me-dicina en investigación y salud. 2008; 2(2): 109-119.

Tabla 1.Resumen de los resultados obtenidos

Pregunta Total Media

Aprendizaje 466 4,614

Contenido científico del caso 487 4,822

Calidad de la presentación 470 4,653

Metodología de la discusión 488 4,831

Calidad didáctica 499 4.94

Contribución para el desarrollo del razonamiento clínico 495 4.9

Estímulo para el desarrollo académico 503 4.98

Capacidad de comprensión 473 4,683

Todos los cuestionarios 3,881 38,423

No Sí

Participó en un evento similar en la universidad 72.20% 27.80%

Ha participado en más de una reunión 49.50% 50.50%

Recomendaría este evento académico a un amigo 2% 98%

Discusión de casos clínicos como técnica didáctica

ate

n fam

2011;18(3)

59

Resumen Objetivo: demostrar los beneficios de incluir la lectura y reflexión de la obra La muerte de Iván Ilitch de Tolstoi en estudiantes de Medicina que inician sus actividades clí-nicas. Material y métodos: investigación cualitatitiva de tipo acción participativa; se realizó entre febrero y julio de 2010, en 50 estudiantes de sexto semestre de la Carrera de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina del Centro Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil. Resultados: se identificaron cuatro ejes temáticos repre-sentados con frases personales o textos que atrajeron la atención de los estudian-tes: 1) Necesidad de combinar los conocimientos técnicos y humanísticos. 2) Paralelismos con la vida real. 3) La clarificación de las situaciones difíciles. 4) Oportunidad de reflexionar sobre el dolor, el sufrimiento y la muerte. Conclusiones: la reflexión sobre las narraciones literarias nos enseñan la compasión y la empatía,

cualidades esenciales para la buena práctica médica, y permiten percatarnos que a veces los pacientes no requieren de intervenciones complejas, sino de acciones simples tomadas por los médicos que trabajan con buena voluntad.

Summary: Objective: to demonstrate the benefits of including reading and reflection of Tolstoi’s Play Death of Ivan Ilich, in medical students who are starting their clinical activities. Material and methods: action participatory and qualitative research that was conducted between February and July 2010 in 50 students of the sixth se-mester of General Practitioner in the Faculty of Medicine of the São Camilo University Center in São Paulo, Brazil. Results: there were identified four main themes represented in personal phrases or texts which called the students attention: 1) The Need to combine technical and humanist expertise. 2) Parallels with real life. 3) Difficult situations clarification. 4) The Opportunity to reflect about pain, suffering and death. Conclusions: reflection about literary narratives teach us about compassion and empathy, essential qualities for a good medical practitioner and also to realize that sometimes patients do not require complex interventions, but simple actions taken by good will physicians.

La literatura como recurso didáctico en la formación humanista de los estudiantes de Medicina

Literature as a Teaching Resource in Humanist Education of Medical Students Literatura como um recurso didático na educação humanística dos estudantes de Medicina

Craice De Benedetto Maria Auxiliadora,1 Gatti Guilherme,2 Lima da Costa Daniela2

Artículo original

Palabras clave: Medicina y literatura, humanidades, educa-ción médica.Key Words: Medicine, Literatu-re, Humanist, Medical Education.Palavras chave: Medicina e literatura, ciências humanas, educação médica.

Recibido: 29-04-2011Aceptado: 26-05-2011

1Médico familiar y coordinadora del departamento de Humani-dades de sObraMfa. Participa en proyectos de investigación con el Centro de Historia y Filosofía de las Ciencias de la Salud de la Escuela Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. 2Estudiante de Me-dicina de octavo semestre de la Facultad de Medicina del Centro Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil.

Correspondencia: Craice De Benedetto Maria Auxiliadoramacbet@sobramfa.com.br

Aten Fam 2011; 18(3):59-62.

“Todo el mundo piensa en cambiar el mundo, pero nadie piensa en cambiarse a sí mismo.” León Tolstoi

ate

n f

am

201

1;18

(3)

60

ResumoObjetivo: demonstrar os benefícios de incluir a leitura ea reflexão sobre a obra A Morte de Iván Ilitch de Tolstoi em estudantes de medicina começando suas atividades clí-nicas. Material e métodos: pesquisa-ação participativa tipo cualitatitiva que decorreu entre Fevereiro e Julho de 2010. Em 50 dos estudantes do sexto semestre da Faculdade de Médico de Medicina da Faculdade de Medicina, Centro Universitário São Cami-lo, São Paulo, Brasil. Resultados: foram identificados quatro temas que vêm com frases pessoais ou palavras atraíram a aten-ção dos alunos. 1) Necessidade de combinar as competências e humanística. 2) Paralelos com a vida real. 3) O esclarecimento de situações difíceis. 4) Oportunidade para refletir sobre a dor, sofrimento e morte. Conclusões: a reflexão sobre narra-tivas literárias nos ensinar sobre compaixão e empatia, qualidades essenciais para a boa prática médica. Estas qualidades permitem perceber que às vezes os pacientes não necessitam de procedimentos complexos, mas ações simples tomada por médicos que trabalham de boa fé.

IntroducciónUna queja frecuente de los usuarios de los sistemas de salud de Brasil, tanto públicos como privados, es la falta de humanización del personal médico. Este es un tema que comienza a provocar una profunda refle-xión en los educadores y administradores de la salud. La experiencia diaria en los cuidados a las personas en los servicios de salud han demostrado que la calidad de la atención percibida por los usuarios es uno de los problemas más críticos del sistema de salud brasileño. Para la opinión pública, los elementos como la forma de atención y la capacidad de los profesionales de la salud, para entender las necesidades y expectativas de sus pacientes, son factores que están más valorados que la falta de médicos, la falta de espacio en los hospitales o la falta de medicamentos. Por esta razón, el Ministerio de Salud estableció en 2000 el Programa Nacional de Humanización de Atención Hospitalaria, el cual inició con un proyecto

piloto, punto de partida para las políticas de humanización que se han establecido y mejorado desde entonces.1

En las últimas décadas, la literatura se ha utilizado como recurso didáctico en la formación de los estudiantes de Medicina con los siguientes objetivos: proporcionar a los alumnos una mejor comprensión de las experiencias y la vida de sus pacientes, es decir, la empatía de acogida, lo que da a los estudiantes la oportunidad de crecer en su nivel de conciencia y saber que la reflexión profundiza en su capacidad de compasión, reconociendo la dimensión humana en la salud y la enfermedad, la discusión acerca de la moral (ética y legal) de la vida de los pacientes, para analizar los combates, ambigüedades y sutilezas de las diferentes perspectivas de los pacientes, familiares, profesionales de la salud y la sociedad. Las grandes obras literarias ayudan a entender los caprichos de los aspectos humanos que influyen no solo en la forma en que se enferman, sino también, en el proceso de curación. La lectura de La muerte de Iván Ilitch muestra como el autor aborda con un lenguaje literario, los aspectos técnicos y humanísticos relacionados con la prác-tica de la Medicina.2,3 El objetivo de este estudio fue demostrar los beneficios de incluir la lectura y reflexión de esta obra en estudiantes de Medicina que inician sus actividades clínicas.

Material y métodos Investigación cualitatitiva de tipo acción participativa que se realizó entre febrero y julio de 2010, en 50 estudiantes de sexto semestre de la Carrera de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina del Centro Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil. Durante el desarrollo del estudio, los alum-nos rotaban por la asignatura de Medicina Clínica de la Familia; las actividades en esta clínica se realizan en sesiones semanales en grupos de seis a siete estudiantes bajo la supervisión del profesor.

Intervención: a los estudiantes se les pidió que leyeran el libro La muerte de Iván Ilitch de Liev Nikoláievich Tolstoi y pusieran

especial atención en los temas humanís-ticos que tuvieran un significado especial para ellos. También se les solicitó realizar en casa ejercicios de escritura reflexiva, haciendo hincapié en el impacto de la lectura en los siguientes temas: relación médico-paciente, la muerte y el morir y temas relacionados con la práctica de la Medicina. Además de presentar tres po-sibles hipótesis sobre el diagnóstico de la enfermedad que causó la muerte de Iván Ilitch, se preparó una breve presentación de su hipótesis diagnóstica. Después de realizar sus actividades clínicas, los estudiantes tuvieron la oportunidad de compartir la experiencia, sentimientos, opiniones y preocupaciones suscitadas en los ejercicios de escritura reflexiva, esta actividad complementaria fue super-visada por un profesor regular del curso.4 Los datos fueron recolectados a partir de dos fuentes: notas de los participantes que durante el proceso señalaron cuestiones relevantes y textos compuestos por los alumnos en los ejercicios de escritura reflexiva. Los datos fueron analizados mediante la aplicación de las técnicas de inmersión-cristalización.5,6

ResultadosSe identificaron cuatro ejes temáticos re-presentados con frases personales o textos que llamaron la atención de los estudiantes:

1. Necesidad de combinar los conoci-mientos técnicos y humanísticos“Iván Ilitch se refería a una sola cosa: ¿Mi enfermedad es grave? ¿Me voy a morir? Pero el médico ignora cuestiones considerándolas totalmente inadecuadas.”

Todos los textos sobre la fisio-patología de las enfermedades fueron s imi lares, pero cada indiv iduo que experimenta su enfermedad tiene una historia distinta e insustituible. Es ne-cesario que los médicos puedan leer y entender este texto personal si quieren tener una mayor eficacia en sus accio-nes. La empatía nos ayuda a reconocer las necesidades reales de los pacientes.

La literatura como recurso didáctico en la formación médica

ate

n fam

2011;18(3)

61

“La vida de Iván Ilitch no tenía impor-tancia. El médico se centraba únicamente en qué órgano estaba afectado.”

La buena práctica de la Medicina re-quiere de la correcta aplicación de los con-ceptos de la Medicina basada en evidencia en un contexto individual. De nada sirve conocer el mejor manejo de una enferme-dad en particular, si el paciente no toma los medicamentos porque está deprimido o tiene un sistema de creencias que le impide cumplir con el tratamiento; es necesario un equilibrio entre la técnica y la humanística.

“Nos ha entusiasmado el estudiar para for-mular hipótesis diagnósticas acerca de la enfermedad que afectó a Iván Ilitch. Sorprendentemente, la obra literaria nos ha ayudado a mejorar nuestros conocimientos técnicos.”

La adquisición de conocimientos técnicos, a veces, es difícil y atractiva. El uso de los recursos que despiertan la curiosidad de los estudiantes, y el animar-los a buscar nuevos conocimientos puede conducir a resultados inesperados.

2. Paralelismos con la vida real“A pesar de que su esposa y su hija escondían sus sentimientos, Iván se dio cuenta de que era un obstáculo en sus vidas.”

Al principio de su actividad clíni-ca, los estudiantes percibieron que era común que los pacientes ocultaran sus sentimientos, ya que trataban de proteger a sus familias. A menudo se habla por separado con los miembros de la familia del paciente; la situación se dilucida y las posibles intervenciones para aliviar el su-frimiento del paciente se pueden efectuar con mayor facilidad cuando la familia y los miembros del equipo de salud participan en el proceso.

“Por estar enfermo Iván se sentía solo e incomprendido. A veces se sentía culpable de perturbar la vida de los otros.”

Los maestros de la literatura suelen mostrar una gran penetración en la natu-raleza humana por medio de la reflexión acerca de los personajes literarios, y con los temas se adquiere una mejor comprensión de los pacientes y situaciones de la vida real.

3. Paralelismos con la vida realLa clarificación de las situaciones difíci-les. Oportunidad de reflexionar sobre el dolor, el sufrimiento y la muerte. “Los procedimientos simples pueden mejorar consi-derablemente la vida del paciente. Usted debe tener un mínimo de sensibilidad y la voluntad de detectar las necesidades reales del paciente.”

La reflexión de las narraciones literarias muestran que la compasión y la empatía son cualidades esenciales para la buena práctica médica, las cuales permiten percatarse de que a veces los pacientes no requieren de interven-ciones complejas, sino de simples acciones tomadas por los médicos que trabajan con buena voluntad.

4. Oportunidad de reflexionar sobre el dolor, el sufrimiento y la muerte“Iván vio que estaba languideciendo y perdió toda esperanza. En lo profundo de su alma sabía que estaba muriendo, pero no podía aceptar ni entender esta idea.”

Por lo general, los estudiantes de Medicina no aprenden de manera fácil el manejo de los sentimientos que surgen en el cuidado de los pacientes graves o terminales. En su lugar, se les aconseja no participar para mantener una distancia có-moda. Cuando comienzan a darse cuenta de que esta actitud no funciona tan bien como quisieran, comienzan a anhelar nuevos enfoques. La reflexión de los textos litera-rios puede ayudar a sobrellevar el dolor, el sufrimiento y la muerte de una manera más natural, como los eventos que forman parte de la vida, sin perder la actitud respetuosa en relación con estas cuestiones.

Discusión El modelo biomecánico de la enseñanza y la práctica de la Medicina actual se centra en la especialización y la fragmentación. De hecho, este modelo comenzó a desarrollarse en la Ilustración durante los siglos xvi y xvii, y cobró impulso a través del establecimiento de la visión positivista del paradigma car-tesiano-newtoniano en diferentes campos del conocimiento.7 La idea de que todos los problemas médicos tienen o tendrán a

corto plazo una solución, producto de los recientes avances de la ciencia y la tecnolo-gía, se difunde constantemente, tal situación significa, para los que no son médicos, poner toda su esperanza en este modelo de práctica médica.8

En la actualidad, la actividad clínica se rige por los principios de la Medicina basada en evidencias en la que la historia del paciente se convierte en una pregunta cuya respuesta provendrá de la evidencia clínica. Se sabe que la mejor información procede de los ensayos aleatorios o de cohortes aplicadas a las poblaciones. Sin embargo, en la práctica clínica, la atención a pacientes desde una óptica individual se encuentra llena de matices que van más allá del contexto de los estudios aleatorios.9 En situaciones en las que el conocimiento cien-tífico y la tecnología parecen ser limitados para ofrecer soluciones -como sería el caso de enfermedades incurables- está claro que este modelo es necesario, pero no suficiente para satisfacer las necesidades de los mé-dicos, pacientes, familias y estudiantes de Medicina. Es sorprendente darse cuenta que los defectos y las limitaciones del modelo biomecánico comenzaron a ser delineados por autores como Tolstoi, como se muestra en el libro La muerte de Iván Ilitch, muchos años antes de que los médicos, investigado-res y educadores se manifestaran sobre este complejo problema. Por ejemplo, Fiódor Dostoievski10 en Los hermanos Karamazov hace referencia a una forma sarcástica del médico especialista quien fue llamado a la ciudad para una consulta con uno de los personajes de la novela, diciendo que des-pués de un tiempo consultaban a un experto de la fosa nasal derecha y mientras que la izquierda no era atendida.

Una de las conclusiones presentes en la práctica médica actual es que los médicos y los pacientes no están plena-mente satisfechos porque sienten que les falta algo. Tal vez esta visión de las partes ha borrado al ser humano en todas sus dimensiones, al asignar un enfoque unila-teral por efectos del hipertrofiado uso de la tecnología, la cual en muchas ocasiones

La literatura como recurso didáctico en la formación médica

ate

n f

am

201

1;18

(3)

62

ha eclipsado la necesidad de que el cultivo de la buena relación médico-paciente es y será la base de la buena práctica médica. El establecimiento de una buena relación médico-paciente es fundamental, ya que permite adecuar la evidencia científica ob-tenida en los estudios de base poblacional con el contexto individual. Por otro lado, en situaciones en las que la tecnología ya no es capaz de ofrecer soluciones, se exhiben un sentido de impotencia y frustración, con los que los profesionales de la salud han demos-trado gran dificultad para salir adelante. No es extraño que los pacientes verbalicen estas cuestiones con la denuncia de la deshuma-nización de la práctica médica.11,12

Conclusiones La base para el uso de la narrativa y la lite-ratura sobre los escenarios de la enseñanza y la práctica de la Medicina están consoli-dados y se puede encontrar examinando la vasta literatura sobre el tema y los planes de estudio de la mayoría de las escuelas de Medicina de América del Norte y Europa. El hecho es que la Medicina y la litera-tura tienen una larga historia en común. Los autores de ficción, no médicos, han tomado posesión de los temas comunes relacionados con la práctica de la Medici-na para la construcción de sus obras. Por otro lado, son incontables los médicos capaces de leer y entender completamente las sutilezas de la condición humana, y a la postre se han convertido en conocidos autores literarios.

Los relatos reales o ficticios, cuando se utilizan de acuerdo con la metodología empleada en esta investigación, pueden dar resultados que representen un puente

entre la tecnología y el mundo interior de los seres humanos que pueblan el campo de la Medicina: pacientes, médicos, profe-sores y estudiantes de Medicina. Este vasto mundo interior puede recorrerse mediante el establecimiento de una adecuada relación médico-paciente y alumno-maestro. Para la práctica y enseñanza de la Medicina en toda su magnitud, es decir, como ciencia y como arte, es necesario moverse libremente a través de este puente.8

Referencias1. Tolstoi L. A Morte de Ivan Ilitch. São Paulo:

Editora Martin Claret; 2001.2. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à

Saúde. Programa Nacional da Assistência Hospi-talar. Brasil 2011. Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnhah01.pdf

3. Gottlieb J. Service Learning and copc-Predoctoral-Residency Training, Department of Family Medi-cine, University of Medicine & Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School. June 2003. Disponible en: http://depts.washington.edu/ccph/pdf_files/Ch%206.pdf

4. Bolton G. Stories at work: reflective writing for practitioners. Lancet. 1999; 354(9174): 243-5.

5. Bogdewic SP. Participant Observation in: Miller WL, Crabtree BF editores. Doing Qualitative Re-search. Thousand Oaks: Sage Publications; 1999.

6. Borkan J. Immersion/Crystallization in: Miller WC, Crabtree BF editores. Doing Qualitative Re-search. Thousand Oaks: Sage Publications; 1999.

7. Bastos LAM. Corpo e subjetividade na Medicina: impasses e paradoxos. Rio de Janeiro: Editora ufrl; 2001.

8. De Benedetto MAC, Blasco PG, Troll T. Even a little magic. Canadian Family Physician. 2008; 54: 1146-1147.

9. Sweeney KG, MacAuley D, Gray DP. Personal significance: the third dimension. The Lancet. 1998; 351: 134-36.

10. Dostoiévski F. Os Irmãos Karamázov. São Paulo: Editora 34; 2009.

11. Helliwell JA. A shave, a chat, and a bloodletting: two bits. The evolution and inevitability of family practice. Can Fam Physician. 1999; 45: 859-61.

12. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative Based Medicine: narrative based medicine in an evidence based world. bmj. 1999; 318 (7179): 323-25.

La literatura como recurso didáctico en la formación médica

ate

n fam

2011;18(3)

63

La evaluación correcta y adecuada del alumno es tema de ocupación -no de preocupación- en todo profesor. No solo las calificaciones, sino los exámenes y prue-bas aplicadas, representan para todos los involucrados en la educación un reflejo no siempre fiel de evaluación del proceso de enseñanza y aprendizaje. ¿Hasta qué punto una evaluación teórica consigue medir lo que el estudiante aplicará en su práctica profesional? ¿Una evaluación práctica no estará en función de la subjetividad de quien evalúa? Y, al final, ¿cómo se traduce todo eso en una calificación?

Al final, medir lo que se enseña y se aprende, sugiere a los educadores nuevos métodos de evaluación. La educación personalizada, evaluación por proyectos, las tutorías y el coaching, son variables que buscan evaluar con mayor precisión el proceso de aprendizaje. Pero las soluciones novedosas no son fácilmente aplicables: ¿cómo aplicar la educación personalizada para grupos de 100 alumnos, tal como ocurre en las diversas clases de escuelas de Medicina? ¿Es posible disponer de los profesores necesarios para gestionar una educación individualizada?

Tema de interésUn modelo brasileño de Educación Continua en Medicina Familiar

A Brazilian model of Continuing Education in Family MedicineUm modelo de Educação Continuada em Medicina de Família

Praxedes Fernandes Elvis,1 Moreto Graziela2

1Ingeniero de computación. Director del departamento de Tecnología de la Información en sObraMfa. 2Médico de familia. Directora de los Programas Internacionales en sObraMfa.

Correspondencia:Praxedes Fernandes Elviselvis@sobramfa. com.br

Aten Fam 2011;18(3):63-65.

La evaluación en el área de la salud contiene otro ingrediente que hace más compleja -y más necesaria también- la evaluación. Además de evaluar competencias, conocimientos y habilidades, como en cualquier otra área, es imprescindible evaluar las actitu-des. Y este es un ámbito en el que las formas habituales de medir resultados se presentan inadecuadas.

La carrera de Medicina exige que el estudiante aprenda, en un periodo que siempre es relativamente escaso: enfermedades, sus bases moleculares y patológicas, además de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas más modernas. El aluvión de informa-ción en la que el estudiante está involucrado -y sobre lo que será evaluado- lleva con frecuencia a descuidar, no solo la evaluación sino el mismo aprendizaje de otras dimensiones que son esenciales para la buena práctica de la Medicina. Se aprende mucho sobre las bases de la Medicina y su manejo, pero se desatiende el aspecto que, con alta probabilidad, despertó en el estudiante el deseo de ser médico: cuidar a las personas.

Este descuido -de estudiantes y, sobre todo, de las instituciones formadoras- nos da los resultados previstos. Como acertadamente anotaba Paul Batalden “todo sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que de hecho obtiene”.1 Es así como no nos sorprende encontrar en el mercado de trabajo (en clínicas y hospitales) médicos empeñados en tratar enfermedades, utilizando modernos métodos diagnósticos y terapéuticos, que no dedican la conveniente atención al paciente, quien es el protagonista principal de la relación médico-paciente. Esto ocurre no porque se omita conscientemente, sino porque nadie les ha enseñado a hacerlo, y tampoco saben considerar al enfermo como centro de su ejerci-

ate

n f

am

201

1;18

(3)

64

cio profesional. El médico no escucha al paciente, no lo mira a los ojos, y después éste se queja de que el paciente no sigue sus prescripciones. Es decir: no se inspira la confianza necesaria y se reclama una supuesta indocilidad del enfermo.

El contacto del estudiante con el pa-ciente o con estas situaciones de descuido, provocan en el joven alumno crisis que le advierten de la carencia de un elemento esencial en su formación. La dimensión humanística de la Medicina es una demanda real del estudiante de Medicina. El alumno la busca, pero no la encuentra. Y lo que a veces se le ofrece mediante iniciativas institucionales espasmódicas -nunca sis-temáticas ni integradas- es una caricatura de humanismo, que desmotiva aun más.2 Es –nunca mejor dicho- peor el remedio que la enfermedad. Volviendo a la cuestión inicial cabe preguntar: ¿cómo ofrecer una formación humanística al estudiante de Medicina? ¿Se puede ofrecer algo que es di-fícil de medir? ¿Cómo presentar resultados satisfactorios que serían las credenciales de continuidad para esta formación?

Enseñanza de la Medicina Familiar y Humanismo en Brasil Inspirada en asociaciones de profesores de Medicina de Familia en otros países,3 la sobramfa,4 desarrolla desde su fundación en 1992, las bases académicas de la Medicina de Familia, al tiempo que promueve el desa-rrollo del humanismo médico. Una filosofía sobre la práctica de la Medicina que se ajusta a cualquier especialidad médica.

Justamente por esa abertura, la so-bramfa dedica lo mejor de sus esfuerzos al campo de la educación médica,5 y ha con-gregado en estos casi 20 años de existencia a millares de estudiantes de Medicina, entre los que ha divulgado sus principios huma-nistas, encarnados en la Medicina Familiar.

Las actividades docentes de sobramfa son múltiples y variadas. Ofrecemos una descripción sumaria:

• Reuniones científicas semanales: se denominan “Marcapaso Científico”

porque mantienen el ritmo de apren-dizaje, la discusión de casos clínicos y la actualización de los médicos profe-sores de sobramfa. Es una actividad de carácter profesional, pues su obje-tivo primordial es mejorar la práctica clínica diaria de los profesores. Los estudiantes frecuentan estas reuniones y observan cómo un médico de fami-lia se actualiza y resuelve los dilemas clínicos en su día a día.

• Congresos anuales académicos de sobramfa: llegando ahora a su 15a edi-ción, en la que los estudiantes tienen una participación activa, tanto en la organización como en las discusiones académicas del Congreso.

• Seminarios mensuales sobre el método clínico: actividad que los profesores de sobramfa coordinan en la Asociación Paulista de Medi-cina (apm) al frente del comité de “Médicos Jóvenes”. Los seminarios, basados en casos de la literatura o de la práctica cotidiana de sobramfa, son presentados por estudiantes quienes también son el público principal. Los profesores actúan como facilitadores en la discusión, cuyo objetivo no es tanto “llegar a un diagnóstico” sino construir el razonamiento clínico de la deducción y del manejo de síndromes, integrados con la postura humanística, mediante el método centrado en el paciente.6 Una descripción detallada de estos seminarios se expone en otro artículo de la presente edición.7

• Grupos interesados en Medicina de Familia: denominados “Ligas” que funcionan en las diversas facultades de Medicina, donde los profesores de sobramfa tienen actividad docente.

• Jornada Académica Anual de Medicina de Familia: lugar donde las diversas Ligas comparten sus ex-periencias.

• Participación en Congresos Inter-nacionales: los congresos de la So-ciety of Teachers of Family Medicine (stfm) por 12 veces consecutivas, y de

wonca (World Organization of Fa-mily Doctors) tanto mundiales como europeos.

• Rotaciones en Medicina de Fami-lia: es la actividad docente de mayor impacto entre los estudiantes. Con-siste en una rotación electiva a la que acuden diversos estudiantes de facultades de Medicina de Brasil. Los alumnos acompañan a los médicos profesores de la sobramfa en toda la variedad de escenarios, en los que ejercen su práctica médica y docente. Es el modo más directo y efectivo de entender, en la práctica ¿cómo incorporar el humanismo médico? al tiempo que se comprende el amplio y apasionante papel que tiene un médico de familia en su actividad cotidiana.8

Compartir las experiencias en el ámbito docente internacionalLa experiencia docente de sobramfa en Brasil promueve la Medicina de Familia y el humanismo médico. Su objetivo es apoyar nuevos liderazgos en el escenario interna-cional,9 este propósito ha cristalizado en la creación de un Programa de Rotaciones Internacionales (ifp, por sus siglas en inglés) dirigido a estudiantes, médicos y profesores extranjeros.10

El ifp es un programa de rotaciones-pasantías para candidatos extranjeros, con una duración de cuatro a ocho semanas. Los alumnos que se inscriben en el ifp tienen como preceptor un médico profesor de so-bramfa que gestiona su aprendizaje, y al que acompañan en su práctica clínica y docente en los diversos escenarios de actuación.

A través de visitas domiciliares y ges-tión de pacientes crónicos, en ambulatorios de pacientes complejos, en la asistencia geriátrica a pacientes institucionalizados, en cuidados paliativos, ambulatorios di-dácticos, reuniones científicas y en talleres de reflexión, los alumnos amplían sus capacidades clínicas y docentes. De esta manera, tienen oportunidad de desarrollar sus propias líneas de investigación y de publicación, así como de incorporar el

Modelo brasileño de Educación Continua

ate

n fam

2011;18(3)

65

manejo de la información y la dimensión educativa de la especialidad para después desplegarlo en su país.

Desarrollo del humanismo médicoEl Programa de Créditos en Medicina de Familia es un instrumento de evaluación que sobramfa ofrece a los estudiantes que participan en las actividades citadas y que se agregan como socios.11 Este progra-ma evalúa de forma constante el desempeño de los estudiantes inscritos; orienta para una formación equilibrada entre teoría y práctica, permite una pauta para un coaching eficaz y fomenta liderazgos entre los estudiantes, al tiempo que les apoya en su empeño por incorporar el humanismo médico. Posteriormente, los créditos les serán también indispensables si pretenden optar por alguno de los programas de residencia médica en los que la sobramfa tiene participación activa en la selección y coordinación del proceso.

La formación equilibrada y propor-cional es fácilmente orientada a través del Programa de Créditos, pues mide y evalúa la participación del estudiante en actividades teóricas, académicas y prácticas.

Créditos concedidos en estas tres áreas:• Créditos teóricos: participación

en los seminarios mensuales, en el Congreso Anual de sobramfa y en la Jornada Anual.

• Créditos prácticos: participación en las rotaciones en Medicina Familiar.12

• Créditos académicos: exposición didáctica en los seminarios mensua-

les, presentación de trabajos en el Congreso Anual de sobramfa, publica-ciones y participación con trabajos en congresos nacionales o internacionales representando a la sobramfa.

El Programa de Créditos es gestio-nado en una plataforma web a través del sitio de sobramfa. Los estudiantes pueden acompañar su desempeño con orienta-ciones de los profesores -que también interactúan en la web- para mejorarlo. Estas orientaciones son esenciales para el equilibrio antes mencionado. Por ejemplo, si un alumno acumula muchos créditos teóricos, pero se encuentra deficiente en los prácticos, se le recomendará que los re-fuerce: de nada le sirve asistir a reuniones y congresos si no ve pacientes y no acom-paña al profesor, el cual es un modelo real de aprendizaje. O lo inverso: actividades prácticas sin base teórica, lo que también debe ser corregido. Otro elemento que colabora para el equilibrio es presentar trabajos en Congresos y publicaciones.

El Programa de Créditos es, por tanto, una herramienta de educación continua, a la que se acopla un sistema de evaluación y de orientación persona-lizada. El programa es desarrollado por sobramfa y se aplica a los estudiantes que se agregan como socios, pero también puede ser incorporado a las facultades de Medicina, según su conveniencia. Como siempre, la herramienta no funciona por sí sola, es necesario un equipo de profesores en perfecta sintonía para que funcione con eficacia.

Referencias1. Batalden, P. What System? Darmouth Medi-

cine;2006. Disponible en: http://dartmed.dartmouth.edu/summer06/html/index.php

2. Blasco PG. O Humanismo Médico: Em busca de uma Humanização Sustentável da Medici-na. rbm. Revista Brasileira de Medicina. 2011; (68):12-4.

3. Society of Teachers of Family Medicine; Wa-shington D.C. Disponible en: www.stfm.org

4. Sociedade Brasileira de Medicina de Família; Brasil. Disponible en: www.sobramfa.com.br

5. Blasco PG, Levites MR, Janaudis MA, Moreto G, Roncoletta AFT, Benedeto MAC, Pinheiro TRP. Family Medicine Education in Brazil: Challenges, Opportunities and Innovation. Acad Med. 2008; 83: 684-690.

6. Stewart M, Belle Brown J, Wayne Weston, W. McWhinney IR, Freeman TR. Patient- Centered Medicine: transforming the clinical method. Inc. Califórnia: Sage Publications, 1995.

7. Gonçalves JA, Rozenfeld M, Murano M. Opi-nión de un grupo de estudiantes de Medicina sobre la importancia de la discusión de casos clínicos como técnica didáctica. Aten Fam. 2011: 18(3):56-58.

8. Blasco PG, Roncoletta AFT, Moreto G, Levites MR, Janaudis MA. Accompanying Physicians in Their Family Practice: A Primary Care Model for Medical Students’ Learning in Brazil. Fam Med. 2006; 38(9): 619-621.

9. Levites MR, Moreto G. Promoviendo la Edu-cación, apoyando nuevos liderazgos. Proyecto Fitness Internacional. Pan American Family Medicine Clinics. 2005; 1: 38-40.

10. Sociedade Brasileira de Medicina de Família. Programa de Rotaciones Internacionales (ifp- International Fellowship Program). Dis-ponible en: http://www.sobramfa.com.br/es/pagina.php?p=rotacion

11. Janaudis MA, Levites MR, Roncoletta AFT, Garcia DSO, Moreto G, Benedetto MAC, Pinheiro TRP, Blasco PG. Academic Family Medicine in Brazil. GP-Miles: the Brazilian ap-proach to make medical students enthusiastic for Family Medicine. Primary Care. 2009; 9: 280-281.

12. Sociedade Brasileira de Medicina de Familia. Estágio para Estudantes em Medicina de Fa-mília. Disponible en: http://www.sobramfa.com.br/pagina.php?p=estagio_estudantes

Modelo brasileño de Educación Continua

ate

n f

am

201

1;18

(3)

66

Tema de interés

En la actualidad, los médicos sufren una crisis que ha impregnado sus actividades profesionales y que tiene su origen en una visión puramente biomecánica o biotécnica de la Medicina. En los últimos decenios, esta visión ha generado una idea fragmentada de la atención médica y el uso excesivo de instrumentos, pruebas y, en general lo que pueden llamarse, tecnologías novedosas, con la consecuente elevación de los costos de la atención médica, los cuales han llegado a ser prohibiti-vos para importantes sectores de la población. De esta manera, en múltiples ocasiones se ha perdido de vista, en infinidad de médicos, la razón principal de su quehacer: el paciente inserto en su familia, en sus creencias, en sus mitos y preocupaciones, en general, en su cultura.1

Durante la consulta médica habitual queda poco tiempo para analizar los elementos subjetivos de la relación médico-paciente, un proceso esencial para que exista la posibilidad de que se efectúe el éxito terapéutico esperado. El debilitamiento de la relación médico-paciente ha contribuido en gran medida a la insatisfacción de los usuarios de los sistemas de salud y por desgracia para el descrédito de la Medicina. Por estas razones, es necesario que haya un cambio de paradigma en la educación médica, con amplios debates y reformulaciones en los currí-cula de las escuelas de Medicina con el fin de afrontar los nuevos retos.1

Con frecuencia, el estudiante de Medicina que observa al pacien-te de manera ocasional con alguna enfermedad grave -en la cama de un hospital o que asiste a la consulta externa, sin ser partícipe de las ocasiones en que éste regresa a la consulta- no entenderá en toda su dimensión lo que significa: la atención integral de los enfermos. En este caso se produce un sesgo en su educación, porque no coinciden sus expe-riencias formativas con la práctica habitual de un médico generalista.2

¿Por qué no abordar en la educación médica la perspectiva denominada “forma de vida” del paciente enfermo? ¿Por qué no atender las reclamaciones que parecen estar presentes en las denun-cias persistentes que causan enfermedades, asociadas a cambios en el estado de ánimo, episodios de ansiedad, quejas por el cambio de vida, conflictos intergeneracionales en la familia y múltiples situaciones que generan estrés en los pacientes? Todo esto, a menudo, no da lugar a hospitalizaciones, pero tiene un gran impacto en la vida de los pacientes y en el sistema sanitario.3

Desde la década de los años cincuenta y sesenta, los educadores médicos reconocieron fallas en el modelo educativo basado en la en-fermedad,4,5 éste y otros factores dieron lugar a que en 1978 la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, organizada por la Organización Mundial de la Salud (oms) en Alma-Ata capital de Kazajstán -en aquel enton-ces parte de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (urss)- se diera a conocer el concepto de “Salud para Todos”, el cual constituyó un llamado a los países -desarrollados o no- para revisar sus sistemas de salud, a fin de que obser-varan que estos fueran accesibles a la población y se constituyeran en un derecho fundamental de los ciudadanos.6

El concepto de Atención Primaria fue estructurado convenientemente en esa histó-rica conferencia: la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecno-logías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los individuos y sus familias mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención sanitaria al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Por lo tanto, la atención primaria es la puerta de

Reflexiones sobre el concepto de Atención Primaria y algunas de sus implicaciones en la formación de médicos familiares en Brasil

Reflections on the concept of Primary Care and some of its consequences in the training of Family Doctors in Brazil

Reflexões sobre o conceito de cuidados primários e algumas de suas implicações na formação de médicos de família no Brasil

Roncoletta F. T. Adriana,1 S.O. García Deborah2

1Doctora en Medicina. Directora de Graduación de

sObraMfa. Profesora de la Facul-tad de Medicina del Centro

Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil. 2Pediatra y médico de familia. Coordi-nadora de Graduación de

sObraMfa. Profesora de la Facul-tad de Medicina del Centro

Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil.

Correspondencia:Roncoletta Adriana

dri.roncoletta@uol.com.br

Aten Fam 2011; 18(3):66-67.

ate

n fam

2011;18(3)

67

entrada natural al sistema de salud y el primer contacto de los que esperan la resolución de sus problemas de salud. Es tarea de las políticas de salud sentar las bases de funcionamiento para la actividad de aquellos que tienen la misión de ofrecer atención primaria de salud, incluidas las condiciones de trabajo y la gestión financiera. Es pues, responsabilidad de las instituciones educativas formar a estos profesionales; en nuestro caso específico, la Medicina de Fa-milia, consideramos que la formación médica adecuada para prestar una asistencia médica de excelencia debe ser misión de la Universidad.7,8

Con los años, la oms ha promovido diver-sas actividades educativas, tales como las redes de centros de formación para los profesores, los programas de ejecución y los métodos innovadores de enseñanza para profesores, centrándose principalmente en los problemas de los individuos y las comunidades.4 En 1979, la oms financió el establecimiento de una institu-ción educativa, con el fin de mejorar la salud de los individuos a través de la creación de tres pilares: educación, investigación y asistencia.4 Con relación a la educación fue promovida una reorientación de la educación y la prác-tica médica en beneficio de la salud para todos.8 En ese documento se recomienda que las escuelas de Medicina deberían ofrecer a los estudiantes la oportunidad de aprender en los entornos de la Atención Primaria ar-gumentando que los estudiantes podrían tener un mejor aprendizaje al lado de los médicos generalistas. No obstante, estas necesidades, queda claro que actualmente existen dificultades para la aplicación de estos cambios curriculares.

La incorporación de nuevos programas de enseñanza de la Medicina -inspirados en las directrices de la oms- han incidido en el compor-tamiento y actitudes de los estudiantes. En un estudio realizado en una escuela de Medicina de São Paulo, Brasil, se evaluó el desempeño de los egresados de esa institución y se identificaron cambios en la adquisición de conocimientos en las áreas relacionadas con la Medicina General, así como una evidente adquisición en la práctica de habilidades clínicas esenciales. No obstante -en este reporte- se menciona que se cubrieron solo 17 de los 36 objetivos planteados; similares experiencias se han realizado en la Harvard

Medical School.9 Estos proyectos indican que los futuros médicos están interesados en aprender sobre los cuidados generales y ven con agrado la posibilidad de trabajar con los médicos gene-ralistas al principio de su formación médica.10

A más de 32 años de vida de la histórica Declaración de Alma-Ata, las conquistas y el ad-venimiento de nuevos modelos de atención mé-dica han variado en todo el mundo. En muchos países la respuesta académica sigue siendo tímida y aún no alcanza el resultado previsto. Si bien en algunos países las recomendaciones llegaron a generar un inminente crecimiento de la Atención Primaria, expresado en un vigoroso desarrollo de la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria, como puede ser el caso de España, en otros países la demanda de profesionales con este perfil ha sido rechazado. La explicación más lógica obedece a que la gran cantidad de escuelas de Medicina han mantenido centrada la formación de especialistas y no de generalistas, ya que se basan en el paradigma educativo en el que tradicionalmente la calidad de la atención se vincula a la formación de especialistas.11 No obstante, la mayoría de las universidades han ajustado sus planes de estudios a fin de que el proceso de formación médica sea más realista.

El proceso -de incorporación de nuevos programas de enseñanza de la Medicina orien-tados a la Atención Primaria- no es simple, y un reflejo de este fenómeno son las diversas publicaciones, que indican como este desafío no puede resolverse simplemente con un cambio curricular,12,13 trabajos similares en Inglaterra14 y Canadá15 corroboran esta preocupación. Por ejemplo, el modelo de Equipos de Atención Familiar de Ontario (Canadá), implantado en 2005 es el mejor ejemplo de la atención centrada en el paciente. Este modelo, basado en equipos multidisciplinarios y un innovador sistema, ha sido desarrollado principalmente por médicos de Atención Primaria. Aproximadamente dos millones de ciudadanos de esa ciudad fueron atendidos por 170 equipos de cuidado de la familia, cuyo número se amplió a 200 por el aumento de la demanda de estos equipos. Las observaciones preliminares sugieren un alto grado de satisfacción de los pacientes y una mayor demanda de los estudiantes para cursar

la especialidad de Medicina Familiar.16 Esta promisoria experiencia canadiense podría ser un adecuado colofón a estas breves reflexiones sobre el concepto de la Atención Primaria y sus implicaciones en el futuro de la Medicina de Familia en Brasil y en algunas regiones de Latinoamérica.

Referencias1. Oliveira NA. Ensino médico no Brasil: desafios e

prioridades, no contexto do SUS: um estudo a par-tir de seis estados brasileiros [tese]. Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz; 2007.

2. Grosseman S, Patricio ZM. A relação médico paciente e o cuidado humano: subsídios para promoção da educação médica. Ver Bras Educ Méd. 2004;28:100-5.

3. Blasco PG, Janaudis MA, Levites MR. Un nuevo humanismo médico: la armonía de los cuidados. Aten Primaria. 2006; 38(4): 225-9.

4. Lipkin M. Toward the education of doctors who care for the needs of people: innovative approaches in medical education. New directions for medical educa-tion: problem based learning and community oriented medical education. New York: Springer-Verlag; 1989.

5. Roncoletta AFT, Moreto G, Levites MR, Janaudis MA, Blasco PG, Leoto RF. Princípios da Medicina de família. São Paulo: sobramfa. 2003.

6. World Health Organization (who-unicef). Primay health-care. Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata. ussr, 6-12 Sept 1978. Genève: World Health Organization; 1978.

7. Janaudis MA, Blasco PG, Haq C, Freeman J. Forman-do médicos para a medicina de família e comunidade. Bioética. 2007; 15: 27-36.

8. World Health Organization (who). Proceeding of the 48th World Health Assembly. Genève: who; 1995.

9. Piccinato CE, e colab. Análise do desempenho dos formandos em relação a objetivos educacionais da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, em duas estruturas curriculares distintas. São Paulo. Rev Assoc Med Brasileira. 2004; 50(1).

10. Obbard LC, Evans DV, Sterling LM, Tessler S, Weins-tein B, Zuckerman RS. Medical student initiatives to promote the education of generalist physicians. Acad Med. 1995; 70(1): S81-5.

11. Moreto G, Benedetto MAC, Roncoletta AFT, Lamus F, Blasco PG. La educación médica y la propuesta “Salud para Todos”: la Declaración de Alma Ata treinta años después. Cuad Med Invest Salud. 2008; 2(2): 109-19.

12. Jamshidi HR, Cook DA. Some thoughts on medical education in the twenty-first century. Med Teach. 2003; 25(3): 229-38.

13. Kaufman A, Waterman RE. Health of the public: a challenge to academic health centers. Strategies for reorienting academic health centers toward commu-nity health needs. Health of the Public Program. San Francisco: University of California; 1993.

14. Lowry S. What’s wrong with medical education in Britain? bmj. 1992; 305: 1277-80.

15. Toews J. Presenting the patient as a person: a challen-ge to medical education. Hum Med. 1990; 6: 180-5.

16. Rosser WW, Colwill JM, Kasperski J, Wilson L. Progress of Ontario´s family Health Team model: a pacient-centered medical home. Ann Fam Med 2011 Mar-Apr; 9(2): 165-71.

Atención Primaria y formación de médicos familiares

ate

n f

am

201

1;18

(3)

68

IntroducciónLas directrices internacionales relativas a la educación médica han llevado -entre otras recomendaciones- a incentivar a las escuelas de Medicina para ofrecer a los estudiantes la oportunidad de aprender en los escenarios de la atención primaria, argumentando que los alumnos pueden tener un mejor aprendizaje al adquirir habilidades y destrezas médicas con profesores que son médicos generales.1

A principio de los años noventa, las críticas al modelo actual de la educación médica en Brasil y la necesidad de evaluarla llevaron a la creación del comité cinaem (Comisión Nacional Interinstitucional para la Evaluación de la Educación Médica) con el objetivo de organizar y llevar a cabo esta evaluación, así como proponer medidas para corregir las deficiencias detectadas.2

En 2001, se adoptaron las denominadas Directrices Curriculares para los cursos de Medicina,3 en ellos se indicaba que el médico, además de ser un generalista, crítico y reflexivo, debería ser un humanista. Dentro de los principios éticos debería ser un profesional con capacidad plena para promover la salud del ser humano y con capacidad para trabajar en equipo.

Hasta la fecha se han identificado algunas áreas críticas en la for-mación de los médicos en Brasil, como la desconexión entre la teoría y la práctica en materia de salud y la enfermedad, además de utilizar a los hospitales de las universidades como centro de las actividades docentes, con énfasis en la especialización y en procedimientos médicos compatibles con la atención médica secundaria y terciaria.

En la búsqueda de soluciones para estas áreas críticas de la formación médica brasileña, y de conformidad con las propuestas de directrices curriculares internacionales, se insertó en el plan de estudios de la Facultad de Medicina de São Camilo, São Paulo, Brasil, el proyecto Centro de Medicina Familiar.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del programa de Medicina de Familia de la Facultad de Medicina del Centro Univer-sitario São Camilo de São Paulo, Brasil. Este programa se introduce

en el plan de estudios regular en el sexto semestre de la carrera de médico cirujano. El curso tiene una duración de 20 semanas, con frecuencia semanal de dos días. En la clínica, los pacientes reciben atención gratuita después de una entrevista con un trabajador social. En el programa se integran grupos de siete estudiantes bajo la supervisión de un médico formado por la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia (sobramfa). Dos es-tudiantes asisten a un paciente, otros tienen la oportunidad de observar el servicio a través de una cámara de Gesell (con el consentimiento de los pacientes y estudiantes).

Después de la anamnesis y el examen físico realizado por los estudiantes, todo el grupo -profesor y alumnos- se reúne para discutir temas humanísticos y clínicos, ade-más de los aspectos positivos y negativos de la consulta.

Posteriormente, el profesor y los estu-diantes regresan a la sala de consulta con el fin de guiar al paciente y aclarar cualquier duda. Los pacientes son asistidos por el estudiante y el profesor; la frecuencia de las entrevistas depende de las necesidades del paciente, quien tiene la percepción de que el estudiante que lo asiste es, de hecho, “su médico”, responsable de su cuidado.

La clínica desarrolla un trabajo interdis-ciplinario -terapia física, terapia del lenguaje, enfermería, nutrición y terapia ocupacional- debido a que un importante número de pa-

El impacto de la Medicina de Familia en la formación médica: experiencia del programa de Medicina de Familia de la Facultad de Medicina

del Centro Universitario São Camilo de São Paulo, Brasil

The impact of Family Medicine in Medical Education: experience of the program of Family Medicine, Faculty of Medicine of São Camilo, University Center of São Paulo, BrazilO impacto da medicina de família na educação médica: a experiência do programa de Medicina

Familiar da Faculdade de Medicina do Centro Universitário São Camilo de São Paulo, BrasilS.O. García Deborah,1 Roncoletta F.T. Adriana2

1Pediatra y médico familiar. Coordinadora de Graduación

de sObraMfa. Profesora de la Facultad de Medicina del Cen-tro Universitario San Camilo,

San Pablo, Brasil.2Doctora en Medicina.

Directora de Graduación de sObraMfa. Profesora de la Fa-

cultad de Medicina del Centro Universitario San Camilo, San

Pablo, Brasil.

Correspondencia:Roncoletta Adriana

adriana@sobramfa.com.br

Aten Fam 2011;18(3):68-69.

La droga más ampliamente usada en la medicina es el propio médico, quien, al igual que todos los medicamentos, debe ser conocida en su dosis, efectos secundarios y toxicidad, mostrando también la importancia del placebo para el tratamiento de los pacientes.

M. Ballint

Tema de interés

ate

n fam

2011;18(3)

69

cientes necesitan tratamiento de rehabilitación de farmacodependencia por daños neuromus-culares. Este perfil de los pacientes, por un lado, ofrece una actitud reflexiva en los alumnos, fomenta el contacto con patologías crónicas, incapacitantes y con bajas tasas de curación, y por otra parte ofrece perspectivas para llevar a cabo una atención integral del paciente.

Los resultados han sido significativos; los estudiantes dicen que “se sienten los médicos”; estos tienen la oportunidad de ver a los mismos pa-cientes en varias ocasiones para discutir y apren-der sobre la gestión clínica y hacer hincapié en la relación médico-paciente, con énfasis en las habilidades de comunicación y habilidades esenciales para el medio ambulatorio.

Este modelo permite a los estudiantes incorporar los valores centrales de la Medicina de Familia: la importancia de atender a los pacientes en su conjunto, el desarrollo de actitudes humanísticas y la construcción de la relación terapéutica. Es importante desarrollar en los estudiantes la creatividad y la empatía en la atención de los pacientes.

La continuidad de la atención fomenta en el estudiante una actitud hacia el paciente que difícilmente podría encontrar si solo estuviera inmerso en un modelo de enseñanza centrado en el hospital. Por otro lado, seguir a un paciente crónico ayuda a superar los estereotipos que podrían obstaculizar el juicio clínico preciso y la empatía, cualidades esenciales para el desarrollo de un adecuado profesionalismo.

Discutir las técnicas de entrevista clínica y exploración física ha sido uno de los puntos esenciales en las actividades clínicas menciona-das por los estudiantes, ya que aprenden a dar información y hacer sugerencias para mejorar el uno al otro. Los estudiantes aprenden a valorar los síntomas no especificados por el paciente y en los que a menudo no hay una correlación entre la fisiopatología y las quejas frecuentes del paciente: “Profesor, no sé si debemos valorar esta sensación de hormigueo en la pierna derecha, sentí que tenía que sentir algo en esta consulta y en cambio la paciente nos relata los problemas que tiene con su marido...” De esta manera, el alumno conoce y aplica el concepto de watchfull, que equivale a esperar y realizar una vigilancia cuidadosa del paciente, principalmente cuando las quejas son indiferenciadas.

Para llevar de manera exitosa el programa de Medicina de Familia de la Facultad de Medicina del Centro Universitario São Camilo de São Paulo, Bra-sil, se ha puesto especial atención en definir y llevar a la práctica la importancia del maestro como modelo para la integración del conocimiento de los estudiantes; quienes deben reconocer al docente como figura clave para la dirección de su aprendi-zaje. Desde esta perspectiva, el profesor debe mostrar compromiso con el paciente, dirigir al alumno a fin de estudiar lo que es más im-portante para el paciente (no solo con un puro interés por la investigación en sí misma), este tipo de dirección refuerza la relación médico-paciente, y en su caso impulsará cambios de aprendizaje significativo en los alumnos.

El profesor “modelo”4-6 se define como un profesional con habilidades y conocimientos clínicos, que da prioridad a la buena relación con sus pacientes y es reconocido por la mayoría de sus estudiantes como un ejemplo a seguir. Como un supervisor eficaz, el maestro debe promover las oportunidades para los estudian-tes con la finalidad de completar la atención integral de los pacientes. Un profesor modelo sabe conducir y dar información continua a los alumnos; entendemos que la dinámica de la enseñanza implica contar con profesores entusiastas e interesados por la docencia, con tiempo disponible para las discusiones y, a la vez, que estén dispuestos a promover la búsqueda de respuestas a las preguntas formuladas.7

Al entrevistar a los estudiantes se identifi-có que se sorprenden al descubrir un paisaje to-talmente nuevo, diferente de lo que aprendieron al estudiar en el hospital, el ámbito de la atención primaria también es el escenario de un mundo regido por las “enfermedades comunes.”

ConclusionesEstas iniciativas de educación en Medicina de Familia se han descrito en varias publicaciones, y en diferentes países, como EEUU, Canadá y algunos países europeos; el beneficio educativo de la atención primaria y la continuidad han sido ampliamente demostrados.8-9 La sobramfa, que se encuentra en vigor desde 1992, ha dedicado sus esfuerzos para desarrollar los principios de la Medicina de Familia y promover la Medicina Familiar como disciplina académica.10-16

Los resultados preliminares de este programa deberían motivar a las instituciones educativas y de salud para desarrollar programas similares. Se necesitan más estudios para evaluar el impacto a largo plazo de estos programas de educación médica, así como estar atentos a las reformas educativas y exponer al estudiante al mundo “real”, al cual servirá en el futuro.

Referencias1. Oliveira NA. Ensino médico no Brasil: desafios e

prioridades, no contexto do sus: um estudo a partir de seis estados brasileiros [tese]. Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz; 2007.

2. Miranda JFAM. Educação médica: estudo do impacto da adoção da estratégida saúde da família no internato médico [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Católica de Petrópolis, Faculdade de Educação; 2003. 252p.

3. Brasil. Ministério da Educação. Diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina. Parecer da cne/ces n.1133. Brasília: Ministério da Educação; 2001.

4. Ballint M. O médico, seu paciente e a doença. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1988.

5. Blasco PG. Los cuatro pilares de la medicina de família. Arch Med Fam. 2004;6 (2):31-3

6. Blasco PG. O médico de família, hoje. São Paulo: sobramfa; 1997.

7. Stange K. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions [editorial]. Ann Fam Med. 2009;7 (2):100-3.

8. Ullian JA, Bland CJ, Simpson DE. An alternative approach to defining the role of the clinical teacher. Acad Med. 1994; 69:832-838.

9. Irby DM, Ramsey P, Gillmore GM, Schaad D. Cha-racteristics of effective clinical teachers of ambulatory care medicine. Acad Med. 1991;66:54-5.

10. Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review. Ann Fam Med. 2005;3:159-66.

11. Nutting PA, Goodwin MA, Flocke AS, Zyzanski SJ, Stange K. Continuity of primary care: to whom does it matter and when? Ann Fam Med. 2003;1:149-55.

12. Saultz JW. Defining and measuring interpersonal continuity of care. Ann Fam Med. 2003;1:134-43.

13. Janaudis MA, Levites MR, Roncoletta AFT, Garcia DSO, Moreto G, Benedetto MAC, Pinheiro TRP, Blasco PG. Academic Family Medicine in Brazil. GP-Miles: the Brazilian approach to make medical students enthusiastic for Family Medicine. Prim Care. 2009;9: 280-81.

14. Blasco PG, Janaudis MA, Levites MR, Roncoletta AFT, Moreto G, Benedetto MAC, Pinheiro TRP. How one family medicine organizations is working to change the climate. Fam Med. 2009;412:132-44.

15. Blasco PG, Janaudis MA, Levites MR, Roncoletta AFT, Moreto G, Benedetto MAC, Pinheiro TRP. Family medicine education in Brazil: challenges, opportunities, and innovations. Acad Med. 2008;83 (7):684-9.

16. Blasco PG, Janaudis MA, Levites MR, Roncoletta AFT, Moreto G, Benedetto MAC. Impacto de la medicina de familia en la faculdade de medicina: análisis cualitativo de uma experiência. Tribuna Docente on Line. 2006;8 (4):1-8.

Un programa de Medicina Familiar en Brasil

ate

n f

am

201

1;18

(3)

70

La Sociedad Brasileira de Medicina de Familia (sobramfa) es una socie-dad académica que promueve la dimensión humanística de la Medicina, al tiempo que establece la metodología científica de la Medicina Familiar. En sus casi 20 años de existencia (1992-2011) ha divulgado incansable-mente esta perspectiva humanística entre médicos y, principalmente, estudiantes de Medicina. En la presente edición de Atención Familiar se describen con detalles las actividades docentes de educación continua mediante las cuales la sobramfa promueve su filosofía de trabajo y de enseñanza.1

Los Congresos Internacionales de wonca (World Organization of Family Doctors) -tanto mundiales como regionales- reúnen una enorme multitud de médicos familiares, y son foco de discusión de diversos temas. Aunque la variedad del programa científico es enor-me, el componente educacional de la Medicina Familiar es, quizá, el menos abordado en estos congresos. Inspirada por la estrecha cola-boración que sobramfa desarrolla desde hace 12 años con la Society of Teachers of Family Medicine (stfm)2 -institución que congrega profesores de Medicina de Familia de usa y Canadá para desarrollar principalmente los aspectos docentes de la especialidad- la directiva de sobramfa ha participado en los congresos europeos de wonca con ponencias, conferencias y workshops de carácter educacional en los últimos cinco años. Algunas de estas colaboraciones están registradas en Internet, en la página web de sobramfa3 o en la de los organizadores de los Congresos regionales de wonca,4 y han sido publicadas a pedido de los propios organizadores.5,6

En el último Congreso de wonca Europe en Málaga, España, en octubre de 2010, profesores y alumnos de sobramfa realizaron 12 presentaciones (10 en modo oral y dos en forma de workshop). El motivo principal del viaje –se puede consultar un resumen en forma de diario en la página web de sobramfa7- fue participar en el Congreso. Cabe destacar que de las 12 presentaciones, 10 fueron realizadas por

Experiencia brasileña de integración académica entre estudiantes y profesores de Medicina Familiar

Brazilian academic integration experience in students and teachers of Family MedicineExperiência brasileira de integração acadêmica entre estudantes e professores de Medicina de Família

Moreto Graziela,1 González Blasco Pablo2

1Médico de Familia. Directora de Programas Internacionales

de sObraMfa. 2Doctor en Medicina. Director

Científico de sObraMfa.

Correspondencia:Moreto Graziela

grasi.moreto@uol.com.br

Aten Fam 2011; 18(3):70-71.

estudiantes de Medicina.8 El grupo se integró por 19 personas: 12 alumnos de cuatro dife-rentes facultades de Medicina, dos residentes de Medicina de Familia y cinco profesores.

La oportunidad de participar en un Congreso Internacional trae resultados im-portantísimos para el desarrollo y la madurez individual de los estudiantes, ya que sitúa al alumno en un escenario académico espe-cífico, en el que la Medicina Familiar tiene lugar propio y reconocimiento conquistado. Este aspecto es ya un elemento instigador que induce al estudiante a investigar asuntos relativos a la especialidad, al ver la variedad enorme de culturas que se congregan alre-dedor de la Medicina Familiar.

El aprendizaje empezó antes del viaje, en Brasil. La invitación proveniente de los profesores de sobramfa para integrar el grupo y presentar los trabajos provocó cierta inquietud y bastantes dudas. El proceso em-pleado para esta preparación, con reuniones regulares de alumnos y profesores, aquietó la intranquilidad y consolidó los trabajos. La interacción de profesores y alumnos de diferentes años académicos y facultades, supuso un enriquecimiento por el cambio de opiniones, y se consiguió constituir un grupo unido para enfrentar el desafío común.

La preparación previa y la participación en el Congreso fueron, pues, ocasión de cre-

Tema de interés

ate

n fam

2011;18(3)

71

cimiento para todos los estudiantes. Aunado a esto, el viaje en sí supuso una verdadera apertura cultural, al conocer varias regiones de España y aspectos de la historia de ese país. Ciudades como Madrid, Segovia y Ávila, lugares como El Escorial en Castilla; Málaga, Granada, Córdoba y Sevilla en An-dalucía. Además de Toledo, ciudad donde el grupo visitó la exposición dedicada a Gregorio Marañón, en el cincuentenario de su muerte: “Marañón: Médico, Humanista y Liberal”. La visita, guiada por el direc-tor9 de la exposición -uno de los mayores conocedores de la vida y obra del médico español-, fue un gran descubrimiento para los estudiantes y los profesores. Conocer sobre la capacidad que Marañón tenía de entenderse con todos, aunque pensaran de modo diferente –en eso enraizaba el talante liberal-10 motivó en los estudiantes a la reflexión sobre la tolerancia. Un alum-no comentó: “Si tolerar es intentar entender, un médico tolerante tendrá mayor capacidad de comprender a sus pacientes”. No podría haber sido más oportuno el local de la exposi-ción. Justamente en Toledo -símbolo de convivencia de culturas cristianas, judías y árabes- ciudad por la que Marañón tenía un aprecio especial11 y donde escribió muchos de sus libros.

En el Congreso de wonca Europe Málaga, 2010, la participación de estu-diantes fue muy reducida –por no decir ausente- por lo que el impacto de un grupo de 14 alumnos fue notable. Las noches que antecedían a las presentaciones se discutían y acertaban los detalles para el día siguiente. Estas reuniones eran de gran importancia para perfeccionar los trabajos entre todos y, sobre todo, para que el grupo entrase en sintonía, y aprendiera a trabajar en conjunto, fortaleciendo la unión de todos.

Las presentaciones, que tuvieron siempre como foco aspectos de educación médica, contribuyeron a fortalecer, entre los congresistas, la dimensión académica y científica de la Medicina Familiar y también sirvieron como recurso para formar a los estudiantes, futuros médicos. Los médicos veteranos y profesores del público mani-

festaron su calurosa aprobación al ver a los estudiantes brasileños presentar trabajos de apurada metodología científica en in-glés, y con buen dominio de la situación. Una sorpresa agradable e inspiradora para aquellos que cuentan con muchos años de experiencia profesional.

Con las experiencias aquí relatadas concluimos que estos Congresos son un instrumento de valor para que los estudian-tes de Medicina despierten su interés en la investigación científica, al tiempo que cre-cen y maduran por el contacto multicultural que un escenario internacional ofrece y por presentar en otro idioma sus trabajos. El aumento del respeto por la Medicina Fami-liar entre estos estudiantes es la conclusión lógica de estas iniciativas.

Referencias1. Fernandes E, Moreto G. Un modelo brasileño de

Educación Continua en Medicina Familiar. Aten Fam. 2011 Jul-Sep; 18(3): 63-65.

2. Society of Teachers of Family Medicine; Washing-ton. Disponible en: www.stfm.org

3. Sociedade Brasileira de Medicina de Família; Brasil. Disponible en: http://www.sobramfa.com.br/pagina.php?p=noticias&n=18

4. Sociedade Brasileira de Medicina de Famí-lia. Notícias. wonca News; Brasil. Disponi-ble en: http://www.sobramfa.com.br/pagina.php?p=noticias&n=35

5. Blasco PG, Benedetto MAC, Garcia DSO, Moreto G, Roncoletta AFT, Troll T. Cinema for educating global doctors: from emotions to reflection, ap-proaching the complexity of the Human Being. Primary Care. 2010; (10): 45-47.

6. Janaudis MA, Levites MR, Roncoletta AFT, Garcia DSO, Moreto G, Benedetto MAC, Pinheiro TRP, Blasco PG. Academic Family Medicine in Brazil. GP-Miles: the Brazilian approach to make medical students enthusiastic for Family Medicine. Primary Care. 2009; (9): 280-281.

7. Sociedade Brasileira de Medicina de Família. Perfis da Espanha: Andanças culturais a propósito de um Congresso Internacional. 2010 Oct. Dispo-nible en: http://www.sobramfa.com.br/pagina.php?p=textos&t=2010_dez_wonca

8. Sociedade Brasileira de Medicina de Família. sobra-mfa Presentations at wonca Europe 2010 Conference -Malaga- Spain. 2010 Oct 7. Disponible en: http://www.sobramfa.com.br/arquivos/sobramfa_presen-tations_at_wonca_2010_malaga_spain.pdf

9. López Vega A. Marañón, académico. Los paisajes del saber. Madrid: Biblioteca Nueva. Fundación Ortega y Gasset; 2005.

10. Marañón G. Ensayos Liberales. Buenos Aires: Austral; 1946.

11. Marañón G. El Greco y Toledo. In: Obras Comple-tas. Madrid: Espasa Calpe; 1971.

Integración académica entre estudiantes y profesores

el papel de las inteligencias múltiples y la asertividad en la promoción

de los aprendizajes Del 25 de julio al 5 de agosto

De lunes a viernes de 16:00 a 20:00 h.Titular: Mtra. Martha Romay Morales

estrategias de intervención en promoción de la salUd

Del 3 de agosto al 2 de septiembreMiércoles y viernes de 14:00 a 18:00 h.

Titular: Dr. Juan Manuel E. Castro Albarrán

informes e inscripciones:edificio “b”, 3er. piso,

oficina de formación de profesores

facUltad de medicina, Unamtels: 56 23 23 00 ext. 45174,

Correo electrónico: jrlozano76@gmail.com http://dgapa.unam.mx

programa de actUalización y sUperación docente (pasd)

cUrsos/talleres para profesores de licenciatUra 2011, dgapa

Universidad nacional aUtónoma de méxico

facUltad de medicina secretaría de edUcación médica

ate

n f

am

201

1;18

(3)

72

ate

n fam

2011;18(3)

73

ate

n f

am

201

1;18

(3)

74

@revatenfamiliar

atención familiarScientific Journal of the Family Medicine Department

Corpo de divulgação científica do Departamento de Medicina Familiar

Aten. Fam. Volume 18 No. 3 july-september, 2011Aten. Fam. Volume No. 3 julho-setembro, 2011

issn 1405-8871

originAl Articles/ artigos originais

OpiniOn Of a grOup Of Medical students abOut the iMpOrtance Of clinical cases discussiOn as a teaching technique/ OpiniãO pOr um grupO de estudantes de medicina sObre a impOrtância da discussãO de casOs clínicOs cOmO uma técnica de ensinO

literature as a teaching resOurce in huManist educatiOn Of Medical students/ literatura cOmO um recursO didáticO na educaçãO humanística dOs estudantes de medicina