atenciÓ integrada a la complexitat a domicili i...-complex esportiu municipal cotxeres borbó ......
TRANSCRIPT
ATENCIÓ INTEGRADA A LA COMPLEXITAT A DOMICILIGener de 2019
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
2
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
3
PERIODE DE LA PROVA PILOT:
ENREGISTRADA a l’Observatori d’Innovació en Gestió. Generalitat de Catalunya:
2017 2018
18 mesos
1/01/17 30/06/18
“Bona pràctica implantació model Atenció Integrada a domicili ABS Cotxeres-Serveis
Socials Ajuntament Barcelona” :
PRESENTADA en el Màster de Gestión Integral de Servicios de atención primaria,
social y hospitalaria (GESAPH) a la UB
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
4
Equip de treball bàsic
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
5
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
6
CIS COTXERES
Centred’atenció
primària (CAP)
Centre d’urgènciesprimària (24h)
(CUAP)
Centre rehabilitacióambulatòria
Centre sociosanitari(209 llits)
Hospital de dia (50 places)
Centre de salutmental d’adults
(CSMA)
El Centre Integral de Salut Cotxeres incorpora des del seu inici (2010) el concepte d’assistència integrada
(atenció primària, proves diagnòstiques, atenció sociosanitària i continuada) amb un estil d’assistència
de proximitat arrelada en el teixit social de la zona:
Altres equipaments
-Complex esportiu municipal Cotxeres Borbó- Biblioteca V i TLl- Casal Gent Gran V i TLl- Espai verd
CIS COTXERES:
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
7
1. ORÍGEN
2. OBJECTIU
3. METODOLOGIA
4. RESULTATS
5. CONCLUSIONS
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
8
ORÍGEN
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
9
ORÍGEN RESULTATS NOU BARRIS: RFD
79,7
115,9
75,8
139,7
184,3
108,5
77,7
53,773 85,6
0
20
40
6080
100
120140
160
180
200
1. Ciutat V
ella
2. Eixample
3. Sants-M
ontjuïc
4. Les Corts
5. Sarrià
-Sant Gervasi
6. Gràcia
7. Horta
-Guinardó
8. Nou Barris
9. Sant A
ndreu
10. Sant M
artí
Renda familiar disponible a Barcelona; per Districtes (2014)
Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona
Evolució de la renta familiar disponible a Barcelona (comparativa per Districtes),
2005 - 2014
184,3
100 100 100 100 100 100 100 100
186,7177176,1186,2182,6177,6178,8
53,756,257,159,463,2
65,770,168,5
0
50
100
150
200
2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Sarrià-Sant Gervasi Barcelona Nou Barris
Nou Barris és el darrer districte deBarcelona en termes de RFD
Distància de 20 punts amb el penúltim districte (Sant Andreu)
Disminució de 15 punts en 10 anys
Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
10
ORÍGEN RESULTATS NOU BARRIS: RFD
Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona
RFD
2008
RFD
2009
RFD
2010
RFD
2011
RFD
2012
RFD
2013
RFD
2014
Posició
2013
(sobre 73)
Posició
2014
(sobre 73)
Vilapicina i la Torre
Llobeta 81,7 80,1 80,4 72,3 71,7 71,1 64 50 54
Porta 74,2 70,2 70,7 63,9 60,5 61,3 58,3 56 59
Turó de la Peira 65 57,8 54 58,6 56,4 51,6 50,6 68 67
Can Peguera 52,8 43,3 38,4 52,7 53,1 53,1 51 66 64
Guineueta 82 76,9 71,5 58,9 56,1 54,5 56 63 62
Canyelles 75,4 70,9 75,4 70,2 61,1 57 61 59 55
Roquetes 60,3 55 53,3 53,8 52,8 50,4 50,8 69 65
Verdun 61,9 57,2 55 53,3 49,5 55,6 50,8 62 66
Prosperitat 72,5 66,7 61,5 61,3 60 56,3 53,7 60 63
Trinitat Nova 52,5 51,5 45,8 40,3 38,9 38,5 34,7 73 73
Torre Baró 62,1 65,6 56,9 54,5 52,4 44,7 45,6 70 69
Ciutat Meridiana 58,8 53,9 49,7 39,9 37,5 43,2 39,2 71 72
Vallbona 59,6 61,2 48,2 53,2 52,6 41,7 39,9 72 70
Tots els barris experimenten significatius decreixements
Bona part d’ells, es troben a les darreres posicions de la ciutat
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
11
ORÍGEN
RESULTATS NOU BARRIS: població més gran 65 anys
Evolució de la població de 65 anys i més a Barcelona i Nou Barris; % sobre el
total (1991 - 2014)
21,421,220,920,820,520,320,320,520,517,4
20,7
21,7
23,823,6
23,12322,522,122,122,422,522,1
18,6
13,9
0
5
10
15
20
25
1991 1996 2001 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Barcelona Nou Barris
Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona
La gent gran a Nou Barris ha augmentat progressivament
Es detecta un patró molt similar al de Barcelona però amb una major intensitat
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
12
ORÍGEN
RESULTATS NOU BARRIS: gent gran que viu sola
Gent gran que viu sola a Barcelona i Nou Barris; en termes absoluts i relatius (2014)
Barcelona Nou Barris
Total Viuen sols% viuen
solsTotal Viuen sols
% viuen
sols
65-74 anys 154.677 30.413 19,66 17.593 3.096 17,60
75-84 anys 128.956 35.269 27,35 15.864 4.352 27,43
85-94 anys 54.266 21.377 39,39 5.306 2.254 42,48
95 i més 4.429 1.547 34,93 285 90 31,58
Per al tram d’edat de 85 – 94 anys, Nou Barris és el districte amb unspercentatges més elevats de la ciutat pel que fa a gent que viu sola
Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
13
ORÍGEN
RESULTATS NOU BARRIS: Trastorns crònics
Cap trastorn Cinc o més
Ciutat Vella 44,20% 15,30%
Eixample 47,10% 10,50%
Sants-Montjuïc 36,50% 16,90%
Les Corts 35,60% 11,90%
Sarrià-Sant
Gervasi 48,50% 10,80%
Gràcia 41,40% 12,00%
Horta-Guinardó 55,50% 9,20%
Nou Barris 39,90% 16,40%
Sant Andreu 48,40% 9,90%
Sant Martí 51,70% 8,70%
Font: Enquesta de Salut de Barcelona. Agència de Salut Pública (2011)
Nou Barris és un dels districtes que registra un major volum de població amb cinc o més trastorns crònics i amb un menor volum de població sense cap trastorn
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
14
ORÍGEN
RESULTATS NOU BARRIS:
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
15
Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona i del Consorci Sanitari de Barcelona
DISTRICTE DE NOU BARRIS:
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
16
1. ORÍGEN
2. OBJECTIU
3. METODOLOGIA
4. RESULTATS
5. CONCLUSIONS
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
17
Dissenyar i desenvolupar una atenció social i sanitària conjunta a domicili al llarg de 2017 i 2018, que sigui
efectiva, basada en una visió interdisciplinar, i tenint a la persona en el centre del sistema.
OBJECTIU
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
18
1. ORÍGEN
2. OBJECTIU
3. METODOLOGIA
4. RESULTATS
5. CONCLUSIONS
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
19
Equip motor: 9 persones.
• Directora i treballadores
socials del Centre de
Serveis Socials de Porta-
Vilapicina i la Torre Llobeta
de l’Ajuntament de
Barcelona (4)
• Directora adjunta,
infermeres ATDOM i
treballador social del Centre
d’Atenció Primària Cotxeres
+ coordinació (5)
Passos de la intervenció:
• Identificar població diana*
• Seleccionar indicadors
• Escollir informació a compartir
• Dissenyar una plataforma amb les dades
• Definir símptomes sanitaris
• Definir símptomes de deteriorament social
• Escrit d’autorització de cessió dades (LOPD)
• Recollir indicadors quantitatius i qualitatius
• Mantenir la informació actualitzada
• Reunions mensuals de coordinació
• Elaborar l’avaluació i les conclusions
-> Col·laboració amb el banc ortopèdic: banc del
moviment, Nou Barris, Barcelona
*Població diana:
• Pacient crònic complex (PCC)
• Pacient amb malaltia crònica
avançada (MACA)
• Usuaris/es del programa
ATDOM (programa d’atenció
domiciliària)
• Edat igual o superior a 75 anys.
• Residents a l’ABS 8J (part dels
barris de Porta i Vilapicina i la
Torre Llobeta, però no del Turó
–fora àrea CSS-)
METODOLOGIA: ELEMENTS CLAU
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
20
METODOLOGIA: INFORMACIÓ COMPARTIDA
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
21
METODOLOGIA: INDICADORS
INDICADORS / FREQÜENTACIÓ Fase Inicial Fase final Font
a. Resultats en la qualitat de vida de les persones ateses
Indicadors quantitatius de mesura:
a.1. Polimedicació x x eCAP
a.2. Caigudes a la llar x x eCAP
a.3. Grau de dependència cognitiva (PFEIFFER) x x eCAP
a.4. Grau de dependència funcional (BARTHEL) x x eCAP
a.5. Avaluació experiència personal (IEXPAC) x x Enquesta manual
Avaluació qualitativa:
a.6. Entrevistes a persones ateses (2) x
b. Resultats en la qualitat de vida dels cuidadors/es
Indicadors quantitatius de mesura:
b.1. Sobrecàrrega del cuidador/a (Qüestionari Zarit)* x x eCAP
Avaluació qualitativa:
b.2. Entrevistes a persones cuidadores (2) x
c. Resultats en la utilització dels recursos del sistema
Indicadors de mesura sanitaris:
c.1. Nombre de visites a urgències d’hospitals d’aguts o CUAP x x HC3
c.2. Nombre d’hospitalitzacions evitables x x HC3
c.3. Nombre d’ingressos al sociosanitari x x HC3
Indicadors de mesura socials:
c.4. Ús del servei de teleassistència (SAT) x x SIAS
c.5. Sol·licitud Respir x x SIAS
c.6. Sol·licitud Servei d'Atenció d'Urgències a la Vellesa (SAUV) x x SIAS
Indicadors de mesura sociosanitari:
c.7. Classificació de la coordinació social i sanitaria x
d. Valoració dels professionals
Avaluació qualitativa:
d.1. Entrevistes a professionals que han participat (5) x
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
22
ÀMBITS DE VALORACIÓ INDICADORS DE FRAGILITAT / RISC SOCIAL
Estat de salut física i mental de la persona
depenent o entorn cuidador
Síndrome de Diògenes
Addiccions
Maltractaments físics o psicològics
Trastorns mentals
Deteriorament cognitiu
Cura personal
Aspecte físic
Manca de cura en l’aspecte físic (vestimenta descuidada,
tacada, trencada...).
Manca de cura en la higiene personal (olor forta, olor d’orina,
cabell brut, ungles llargues, ungles brutes...).
Descontrol en la presa de medicació ( no es pren la medicació,
s’automedica...).
Situació econòmica Risc de desnonament o pèrdua d’allotjament
Abús de l’economia per part de terceres persones
Habitatge
Manca de subministraments bàsics
Insalubritat i males condicions de l’habitatge
Amuntegament d’objectes (acumulació)
Llar amb brutícia i desordre continuat
Xarxa de suport i estructura del nucli de
convivència
NUCLI DE CONVIVÈNCIA
Conviure amb una persona amb dificultats de mobilitat,
cognitives, mentals i/o discapacitat limitadora d’autonomia
Convivència en amuntegament
XARXA DE SUPORT
Negligència de la xarxa de suport
Esgotament/Sobrecàrrega dels cuidadors principals
Risc de claudicació
Manca d’habilitats d’atenció per part del cuidador
Sospita d’aprofitament
Relacions socials Solitud per pèrdua de relacions significatives
Aspectes legals Indicis d’incompliment de responsabilitats en la tutela
ÀMBIT DE VALORACIÓ SIGNES I SÍMPTOMES D’ALERTA SANITARIS
Estat de salut física i mental de la
persona
Dolor (principalment articular)
Desorientació
Incontinència
Úlceres
Caigudes
Pèrdua de pes
Signes i símptomes d’alerta social i sanitària
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
23
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
24
1. ORÍGEN
2. OBJECTIU
3. METODOLOGIA
4. RESULTATS
5. CONCLUSIONS
Signes i símptomes d’alerta social i sanitària
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
25
79
Èxitus (41)
Residència (7)
No vol (9)
Noves altes (16)
38
RESULTATS: POBACIÓ FINAL ANALITZADA POC SIGNIFICATIVA
95
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
26
“RESULTATS”
Persones ateses Cuidadors/es Recursos sistema Professionals
3 entrevistes 5 entrevistes 2 entrevistes
“Amb la prova pilot hi ha hagut
la oportunitat de conèixer-nos
entre els professionals
sanitaris i de serveis socials
perquè abans no ens posàvem
cares”.
“La buena interrelación te va a
llevar a una buena asistencia”.
“l’usuari hagi pensat que
ens preocupem per ell
diferents professionals
alhora”
“La prova permet utilitzar
millor els recursos perquè
evita fer algunes coses
doblement”
3 casos reals Zarit empitjora (de
35,7 a 39,3)
“Millora”:
• Urgències (de
2,7 a 2,3)
• Ingrés socio
(de 0,5 a 0,4)
“Empitjora”:
• Hospitalitzacions
evitables (0,3 a 0,4)
SAUV: 2 activacions
3 visites conjuntes
6 activació tramitacions
9 activació de serveis
“Millora” IEXPAC
(de 6,9 a 7,1)
“Empitjora” caigudes
(de 1,1 a 1,4)
“Empitjora” Pfeiffer
(de 2,4 a 3,1)
“Empitjora” Barthel
(de 58,1 a 57,3)
“Es manté” polimedicació
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
27
“RESULTATS”
Persones ateses
“Es manté” polimedicació, però es redueix les persones que prenen molts medicaments
1: Fase inicial2: Fase final
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
28
1. ORÍGEN
2. OBJECTIU
3. METODOLOGIA
4. RESULTATS
5. CONCLUSIONS
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
29
LIMITACIONS
• Mostra inicial massa fràgil
• Població no significativa
• No disposem d’un grup control
• Usuaris de mútua privada, pèrdua d’informació
• No participació altres recursos (PADES,
rehabilitació, salut mental, SADEP...)
• Consentiment informat
• Llenguatge diferent entre salut i SS
• Falta de cultura treball compartit
BENEFICIS
• Millora el benestar i qualitat de vida a domicili
• Facilita la informació i la presa de decisions a
l’usuari
• Agilitat a les urgències socials i sanitàries
• Inclou vessant preventiva en serveis socials
• Detecció temprana de la persona amb fragilitat
• Indicadors quantitatius: IEXPAC i Urgències
• Indicadors qualitatius: valoració positiva dels
professionals
• Ha millorat la comunicació i la coordinació (avís prealt)
• Conèixer les funcions d’ altres professionals
• Altres projectes comunitaris: grup de cuidadors
CONCLUSIONS
PROVA PILOT SAD VILAPICINA –
COTXERES amb l’Ajuntament de Barcelona
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
30
CONCLUSIONS: PROVA PILOT SAD VILAPICINA –COTXERES amb l’Ajuntament de Barcelona
4 Superilles de SAD a Barcelona:
Font: Ajuntament de Barcelona
Ampliació a 2a superilla a Cotxeres:
Superilla SAD Cotxeres:
Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili
31
CONCLUSIONS: PROVA PILOT SAD VILAPICINA –COTXERES amb l’Ajuntament de Barcelona
• Conveni de col·laboració entre Ajuntament de Barcelona i CSC:
-> Cessió d’un espai del CIS Cotxeres per a que l’equip de professionals del SAD pilot es reuneixi
-> Sessió conjunta amb tots els professionals del CAP, del SAD pilot i del Centre de Serveis Socials de Porta-Vilapicina i la Torre Llobeta
-> Formació des del CAP Cotxeres a treballadors/es del SAD pilot en atenció a malalties cròniques i del valor de la observació per detectar signes i símptomes d’alerta
-> S’ha establert un circuit d’avís del servei de SAD a professionals del CAP Cotxeres
-> Reunions conjuntes de seguiment