ASSOCIACIO D'UROLOGJA

ALGUNAS CAUSAS INFRECUENTES DE RETENCION URINARIA AGUDA

F. }IMÉNEZ

La retención aguda de orina constituye una de las causas más fre­cuentes de consulta urológica. La mayoría de las veces ocurre en hom­bres y entre éstos en los mayores de 45-50 años, pues en la patología cervicoprostática su causa etiológica más frecuente. Asimismo en aque­llos casos en que este cuadro clínico afecta al sexo femenino suele re­percutir en mujeres en la segunda edad de la vida y secundaria a pato­logía cervical.

Sin embargo, existe un número escaso de casos en que el paciente que acude en retención urinaria, no guarda las características de edad y de patologia antes citada. Ello en un primer momento desconcierta al médico, que debe entonces recurrir a una serie de métodos explora­tivos, que lleven a un diagnóstico etiológico, no siempre posible.

El objeto de esta comunicación, es el de presentar la historia de cuatro pacientes, cuyo motivo de consulta al servicio de urgencias de nuestto centro, fue el de retención aguda de orina, acompañado o no de otra sintomatología de escaso valor para el enfermo y cuyo estudio ofreció diagnósticos .etiológicos infrecuentes como responsables del cua­dro agudo.

Caso 1.0 : M. C. F. - H. C.: 339.848. Sexo: hembra. Edad : 67 años. 4 embarazos con par tos normales. Menopausia a los 50 años. Herniorrafia inguinal izquierda en noviembre de 1973. En los últimos 10 años dice no encontrarse bien, sufriendo frecuentes

crisis de náuseas y vómitos, con dolorimiento abdominal difuso. Enfermedad actual: Desde hace 3 días pérdida de sangre roja que man­

cha la ropa interior. Acude al Servicio de Urgencias por imposibilidad rnic­cional e11 las últimas horas.

. Exploració11 general: Piel y mucosas pálidas. Desnutrición. Aparato car­drorrespiratorio normal. Abdomen blando y depresible que permite palpar tumoración fibroelástíca, móvil indolora, del tamaño de una cabeza de feto que ocupa hipogastrio y F. I. D. No visceromegalias. Puño - percusión lum­bar bilateral negativa.

424 ANNALS DE MEDICINA

La inspección del aparato genital muestra prolapso de mucosa uretral, macerada, con zonas necróticas.

Se p¡·actica sondaje vesical evacuador, obteniendo 500 c.c. de orina ama­rilla y sin brillo. El tacto vaginal revela útero de multípara rechazado en sentido antero lateral. Fondos de sacos vaginales prominentes y libres.

La palpación bimanual confirma la tumoración antes descrita. Analíticamente llama la atención la discreta anemia con aumento de

V.S.G. (78/110).

FIG. 1

Urocultivo: Post. a E. Coli, sensible a múltiples antibióticos. Pruebas funcionales renales normales.

La U.I.V. muestra ambas siluetas renales agrandadas uniformemente con buena morfología y función renoureteral izquierda. Discreto retardo de eli­minación renal derecho con marcada ureteropielocaliectasia. Vejiga de buen tamaño comprimida extrínsecamente en su cara posterior (fig. 1).

Practicada uretrocistoscopia se aprecia gran prominencia de cúpula y pa-

F. JIMéNEZ. RETENCIÓN URTNARIA AGUDA 425

red posterior por masa extravesical. Mucosa de aspecto normal, ligero edema cervicotrigonal.

Uretra normal con edema en su tercio distal. Al mismo tiempo se realiza resección de la mucosa uretral prolapsada. (Diagnóstico histopatológico con­firmativo de ectropion de mucosa.)

El 2-10-74 se lleva a cabo laparatomía exploradora transperitoneal. En el fondo hipogástrico se localiza tumoración encapsulada situada detrás de ve­jiga, adheridas al ureter y vasos ilíacos derechos. Abierto peritoneo posterior sobre la tumoración se procede a su liberación, muy laboriosa por las adhe­rencias citadas, así como la cara anterior sacra, por donde afloran unos cor­dones fibrosos blanquecinos, duros procedentes de los orificios sacros y en íntima conexión con la tumoración, que en esta zona es de aspecto amari­llento. Escasa vascularización; constatación de la indemnidad del recto una vez extirpada la pieza.

F :OUJ

Frc. 2

Al explorar ambas fosas lumbares se observan que existen riñones poli­quísticos con escaso parénquima. Punción de los quistes. Apendicectomía. Post-operatorio sin complicaciones siendo dada de alta 9 días después .

. Informe Anatomopatol6gico: Tumor grisáceo de 8 X 6 cm., de super­Gcte externa blanquecina regular, bien delimitada. Al corte la tumoración es mixta, pues junto a áreas sólidas muestra otras de aspecto quístico, bemo­rrágico y mucinoso. . Microscópicamente el tejido tumoral está formado por células alargadas

dispuestas en fascículos entrecruzados en distintas posiciones que en ocasio­nes esbozan cuerpos de VEROCAY.

Hay numerosas áreas pequeñas infiltradas por células redondas. Zonas de degeneración xantomatosa y algunas quísticas (fig. 2}.

426 ANNALS IJE MEDICINA

No se observan signos de malignidad. Diagnóstico: NEURINOMA. En sucesivos controles la paciente ha mejorado su estado general perma­

neciendo totalmente asintomática. En la nueva U.I.V. realizada a los dos meses de la intervención, apre­

ciamos con respecto a la anterior, ligera recuperación de la ectasia uretero­pielocalicilar derecha con desaparición de la imagen de compresión vesical.

Caso clínico n.0 2: J. LL. A. de 48 años de edad, casada y con 1 hijo cuyo único antecedente previo fue una intervención urgente por hernia inguinal

FIG. 1

estrangulada en diciembre de 1961 y cuya historia actual se tntcta una se­mana antes del ingreso con motivo de polaquiuria, dificultad rniccional pro· gresiva sin escozor miccional y con orinas claras.

El día 24-IX-74 acude de urgencia con un cuadro de retención aguda de orina, siendo sondada con facilidad y extrayendo 1.000 c.c. de orina clara. La

F. JIMÉNEZ. RETENCIÓK URINARIA AGUDA 427

exploración después del sondaje ponía en evidencia una tumoración supra­púbica, lisa, renitente, lateralizada hacia el lado derecho, móvil, no dolorosa y bien delimitada.

La pielografía descendente mostraba buen funcionalismo renal bilateral con tramo urinario superior normal, uréter derecho rechazado y algo rígido, así como un evidente desplazamiento anterior de la vejiga por una masa en apariencia retrovesical (figs. 1 y 2).

FtG. 2

La cistoscopia muestra una vejiga de aspecto normal con abombamiento de la pared posterior y sin signos de infiltración. El tacto bimanual demues­tra que la masa suprapúbica sigue los desplazamientos del útero.

Con un estudio analítico previo normal (V.S.G. 10/27, Hto 37 %, cre­tinina de 0,83, urocultivo negativo ... ) el día 1-XI-74 se realiza una incisión media ínfraumbilical, observando una tumoración uterina regular, sin adhe­rencias ni circulación complementaria que se extirpa junto con las trompas conservando ovarios. Las características macroscópicas del tumor son: ta-

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maño 18 X 15 con una superficie de corte de aspecto multiquístico con con­tenido mixoide, con una tumoración intramural de 8 cm. de diámetro de co­loración grisáceo amarillenta y consistencia blanduzca.

La anatomía microscópica de la pieza muestra una proliferación de ele­mentos uniformes, en haces, con núcleos fusíformes y sin atipias ni mitosis, áreas degenerativas quísricas, zonas de hialinización y necrobióticas, corres­pondiente a tm leiomioma uterino.

La paciente reanuda sus micciones al serie retirada la sonda a las 24 horas de la intervención y es dada de alta a los 7 días.

REsuMEN. - Se relata la historia clínica de una paciente cuya sin­tomatología inicial fue una retención aguda de orina por compresión

extrínseca de una masa tumoral uterina.

Caso n.0 3: MMG.: Paciente de 31 años de edad, carpintero, casado, con un hijo.

Antecedentes: Hace 9 años, apendicectomía (apéndice esclero-atrófica). En la analítica rutinaria y durante el postoperatorio, se descubre infección urinaria, por lo que se le aconseja al paciente, sea reconocido por especialis­ta correspondiente. El paciente por entonces presentaba:

- orinas turbias intermitentes; - escozor miccional discreto y ocasional; - dolor en FID con irradiación a teste derecho; - nunca sensación distérmica ni escalofríos. Dicha sintomatología, era bien aceptada por el paciente. Es sometido

durante 8-9 meses a tratamiento que ignora y se le da por curado. En estos 8 años, el paciente ha presentado ocasionalmente escozor mic­

cional y dolor vago en FID que coincidía con la micción y desaparecía al fina­liza la misma.

Estado actual: Dos días antes de consultar al Servicio de Urgencias, pre-senta de modo súbito:

- disuria; - deseo miccional continuado; - chorro débil y en forma de goteo; - escozor miccional durante y al finalizar la micción; - sensación de micción incompleta. El cuadro dura varias horas, para desaparecer expontáneamente y por

completo, para instaurarse en la madrugada en que acude de urgencia, al des­pertarle: «intenso dolor en FID que se irradia a testículo correspondiente, con deseo miccional continuado».

- Observa que cuando realiza la mi<.:dón (con gran esfeurzo) el dolor en FID se acrecienta, desapareciendo con la misma.

- Se asocia S. febril con escalofríos. Ante la persistencia del cuadro, consulta al Servicio de Urgencias de la

Residencia de la S. S., y en el momento de su ingreso presenta a la explo­ración física:

- Agitación, con dolor en hemiabdomen derecho, más acentuado en FID, con defensa muscular y Blumbcrg positivo.

-Maniobra de Giordano muy dolorosa en FRD. - Hipogastrio ocupado por globo vesical. - Analítica: elevada leucocitosis ( 16.800) con desviación a la izquierda.

F. JIMÉNEZ. RETENCIÓN URINARIA AGUOA 429

Ante un S. peritonítico de probable origen urológico, se decide practicar una UIV, en las que se aprecia:

- R. l.: morfofuncionalismo normal. - R. D.: retardo en la aparición de contraste, con silueta renal aumen-

tada de tamaño. - Ausencia de gases en hipogastrio, con contorno vesical de vejiga ocu­

pada y distendida.

FIG. 1

-En placas tardías (3h.), ureterrohidronefrosis derecha con stop urete­ral inmediatamente por debajo del cruce con ilíacas:

Se le somete a cateterismo vesical, extrayéndose 600 c.c. de orina lim­pia y se le ingresa en el Servicio de Urología donde se le completan las exploraciones:

- Analítica: Anodina, conservando discreta leucodtosis. - Urocultivo: Positivo a E. Cou y PrOCIANICO.

430 ANNALS DE MEDICINA

- Urografías: Persiste retardo de eliminación en el RD., aunque la dila­tación de las vías no es tan intensa, pudiéndose apreciar un desplazamiento hacia abajo y afuera del grupo calicilar superior (signo de la «flor marchita»). En el cistograma, se aprecia imagen radiotransparente que se extiende por hemicisto derecho, dando en las placas de perfil, abombamiento, redondea­do en el suelo vesical, a modo de lóbulo medio de yróstata.

- Cistoscopia: Abombamiento del suelo vesica que ocupa todo el he­mitrígono derecho y que se extiende a uretra posterior, acabando de modo redondeado y presentando en su porción terminal media, un orificio por donde fluye líquido pastoso blanquecino. Diagnóstico endoscópico: Uretero­cele ectópico.

- P. percutá~tea: Ya con el diagnóstico por la radiología de duplicidad rcnoureteral con ureterocele ectópico, se procede a la P. percutánea, opte­niéndose una bella imagen de todo el árbol pieloureteral anulado funcio­nalmente (fig. 1).

- I~ttervenci6n: Lumbotomía derecha, para practicar heminefrectomía superior. Incisión pararrectal derecha, para acabar de disecar la extremidad inferior del uréter. Apertura vesical y exéresis en bloque de todo el urete­rocele, comprendiendo toda la pared vesical comprometida. Exéresis de toda la pieza en bloque. Reimplantación del uréter restante con sistema anti­rreflujo.

- Postoperatorio: Sin incidencias. - Urografías actuales: Discreta ureterectasia con signos de pielonefri-

tis en el riñón afectado. - Estado actual del paciente: Asintomático, con urocultivos negativos.

CoMENTARIOS. - Se define al ureterocele como una dilatación quís­tica o pseudoquística de la porción submucosa del uréter terminal.

ERICCSON los clasifica: a) Simple: cuando está contenido en la vejiga, desarrollados a

partir de un m·eter con abocamiento vesical normal; suelen ser de pe­queño tamaño y propios del adulto.

b) Ectópico: cuando se extienden constantemente a la uretra, con orificio de drenaje en la misma. La base de implantación es amplia y volumen considerable .

Es regla, cuando se trata de ureterocele ectópico, el asociarse a du­plicidad, correspondiendo el ureterocele, al nefrón superior.

La etiología, es variada en cuanto que se han aportado varias teo­rías. El obstáculo al drenaje de la orina a nivel del orificio del meato ureteral : estrechamiento congénito; reabsorción incompleta de la mem­brana ureteral (CHWALA). Otras:

- deficiencia de la musculatura; - trayecto excesivamente largo del uréter intramural; - debilidad primitiva del uréter intramural; - secundario a procesos bacteriano vesical o perimeático. El ureterocele ectópico gigante, es relativamente frecuente en el

niño (3,5 % de las piurias de la infancia, para CAMPBELL) con un diag­nóstico temprano del 90 % antes de los 5 años.

F'. JIMÉNEZ. RETENCIÓN URINARlA AGUDA

La sintomatología, por orden de frecuencia: infección urinaria; cistopielitis; fiebre urinaria paroxística; transtornos en la evacuación vesical; retención aguda o crónica de orina con disuria;

- dolor cólico nefrítico. El diagnóstico: La UIV previo cliché en vacío para descartar la litiasis.

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Estudio del aparato superior e inferior con cliché en pre y post­miccionales. a) El aparato superior, raramente es normal, con una frecuencia tan elevada que I. WILLIAMS, ha señalado de «anormal» la ausencia de duplicidad. b) El tiempo cistográfico, permite a menudo establecer el diagnós­tico. Lo más común es encontrar una voluminosa bulla clara u ovalada con implantación amplia sobre el suelo vesical. La región del cuello está habitualmente implicada en la imagen !acunar, y la distancia del ureterocele a la pared anterior vesical, es inapreciable.

CisTOSCOPIA. - De gran valor en cuanto que establece el diagnós­tico, aunque a veces no pueda asegurarse a qué lado corresponde, por estar participando todo el suelo vesical, dificultando la movilidad del instrumento endoscópico cuando se trata de ureteroceles de gran vo­lumen, lo que impide encontrar meatos restantes, por estar situados en cualquiera de las irregularidades que lleva consigo un suelo vesical deformado.

TRATAMIENTO.- En ureteroceles gigantes, la intervención endos­c6pica, tiene una utilidad muy limitada (la clásica incisión transversal con concavidad superior en «boca de payaso», que de este modo se intenta no favorecer una aparición de xeflujo V-U). Cuando existe una anulación funcional y esta se asocia a una pione­frosis, que es la evolución habitual de esta malformación, cuando no se le ha diagnosticado tempranamente, la cirugfa radical, y completa, es la norma establecida. La experiencia en intervenciones en las que se practica ligadma de ureter extravesical, dejando el saco quístico a su evolución espontánea, ha demostrado ser un foco de infección persis­tente con transtornos miccionales secundarios. La heminefreureterectomfa total, en caso de duplicidad, es la indi­cación formal.

CONCLUSIÓN.- Se ha presentado este caso a la Sesión de la Aca­demia de Ciencias Médicas, por la infrecuencia de la patologfa urológica del adulto.

432 ANNALS DE MEDICINA

Nos consideramos felices al haber llevado a cabo la temática explo­ratoria clásica, a la que hemos sumado la punción percutánea, que nos ba aportado unas imágenes fieles de todo el sistema, dándonos una composición de lugar de una manera cómoda por la simplicidad de la técnica. Asimismo, la cirugía radical que se preconiza, incluyendo el saco quístico en la exéresis en bloque, es la que se ha practicado, re­conociendo las dificultades, por la laboriosidad que supone dicha exé­resis completa, cuando el ureterocele se prolonga por la uretra posterior como lo hacía en este caso.

Caso 4.0 (Dr. 0Rús). Retención aguda de orina por quistes hidatídicos retrovesicales.

1.0 M. G. P., de 50 años, mujer. - Annamnesis : ha sufrido desde hace 25 años 7 laparatomías, en las

que cada vez se le han resecado multitud de quistes hidatídicos hepáticos y mesentéricos. La última laparatomía es de hace 3 años.

Cuatro retenciones agudas de orina, las que necesitaron sondaje (reten­ción 1.000 ce) en los dos últimos meses (septiembre, octubre 1974) antes de ingresar en nuestro Servicio Exploratorio nos encontramos:

- Urografías: buena función bilateral. Imagen ureteral correcta, com­presión extrínseca de vejiga. Se aprecia mejor este desplazamiento vesical en las placas oblicuas.

- Radio de tórax: normal. - Arteriografía hipogástrica: trazado arterial y venoso correcto, no de-

latando una formación quística. - Gammagrafía hepática: hígado rechazado centralmente. Multitud de

zonas frias, las que corresponden a antiguas cicatrices. - Enema opaco: revela una compresión discreta de recto. - Tacto vaginal: masa elástica, lisa, movible, retrovesical. - Laboratorio: Weimbegr + Cassoni + eosinofilia.

Constantes y función renal normal. Urocultivo negativo.

6-XI-74 intervención: Laparatomía media infraumbilical. Resección de multitud de quistes intraabdominales (en hígado y mesenterio. Resección del gran quiste retrovesical, previa inyección de formol al 10 %. Drenaje del quiste, cierre de pared.

28-XII-74 urografías de control postoperatoria: Normales completamen­te, desapareciendo la presión extravesical que desplazaba a vejiga, apare­ciendo completamente normal.

2.° F. L. M., 26 años, varón. Desde los 11 años, después de una apendicectomía, en que se vio quis­

tes intraabdominales en hígado y mese11terio, quísticos, los cuales se rese­caron ha sufrido 3 laparatomías por el mismo motivo.

El 31-II-71 acude al Servicio por retención aguda de orina (residuo de 1.000 ce).

- Tacto rectal: masa retrovesical lisa, grande, deforme, elástica, des­plazable.

- Urografías: buena eliminación renal bilateral. Morfología renal co­rrecta, lateralización vesical por masa quística que la comprime.

Tratamiento. 2-IV-71 intervención: Laoaratomía infraumbilical media, abordaje intraperitoneal de multitud de quistes en mesenterio. Se reseca

F. TIMÉNEZ. RETENCIÓN URINARLo\ AGUDA 433

uno muy voluminoso en fondo de Dougla&, el cual aparecía muy adherido al recto, por lo que la pared quística no se pudo resecar entera. Antes se inyectó formol al 10 %. Drenaje por abertura a través de pared abdominal del quiste. Cerrar pared.

En las urografías postoperatorias la imagen vesical aparecía completa­mente normal, habiendo desaparecido la compresión extrínseca.

Ciudad Sanitaria «Francisco Franco» Barcelona. Servicio de Urología (Dr. SoLÉ BALCELLS).