DR. LEONARDO ROJAS MEZARINADIRECTOR EJECUTIVO - ODT

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓNMINISTERIO DE SALUD

MARZO 2016

ASPECTOS TÉCNICOS Y LEGALES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

¿Qué es la historia clínica?

¿Qué es la historia clínica electrónica?

Ventajas de la historia clínica electrónica respecto de la historia clínica manuscrita

El RENHICE como la infraestructura tecnológica especializada en salud

Video Institucional

Información clínica

Reglas de autorización de acceso del paciente

Mecanismos de autenticación de la identidad y firma digital

Reflexiones finales

¿Qué es la historia clínica? 1

•El acto médico debe estar sustentado en una historiaclínica veraz y suficiente que contenga las prácticas yprocedimientos aplicados al paciente para resolver elproblema de salud diagnosticado.

•La historia clínica es manuscrita o electrónica paracada persona que se atiende en un establecimientode salud o servicio médico de apoyo. En formaprogresiva debe ser soportada en medioselectrónicos y compartida por profesionales,establecimientos de salud y niveles de atención.

Ley Nº 26842,Ley Generalde Salud enel artículo 29

Es el Documento médico queregistra los datos deidentificación y de losprocesos relacionados conla atención del paciente enforma ordenada, integrada,secuencial e inmediata de laatención que el médico uotros profesionales brinden alpaciente.

¿Qué es la historia clínica? 2

¿Qué es la historia clínica electrónica? 1

Ley N° 30024, Ley que crea elRegistro Nacional de HistoriasClínicas Electrónicas – RENHICE,la Historia clínica electrónica esla Historia clínica cuyo registrounificado y personal,multimedia, se encuentracontenido en una base dedatos electrónica, registradamediante programas decomputación y refrendada confirma digital del profesionaltratante.

Almacenamiento, actualización y

uso se efectúa en estrictas

condiciones de

Seguridad

Integralidad

Autenticidad

Confidencialidad

Exactitud

Inteligibilidad

Conservación

Disponibilidad

Acceso

La Historia Clínica Electrónica que debe ser única y cuya informacióndebe ser relevante, pertinente, no redundante, heterogénea yperdurable, tiene como una de sus características diferenciales laaccesibilidad en cualquier momento y lugar en que sea preciso.

¿Qué es la historia clínica electrónica? 2

Ventajas de la historia clínica electrónica respecto de la historia clínica manuscrita

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (VIRTUAL)

Disponible en todo momento y en varios lugares para diferentes personas, de

manera simultánea.

Contiene información completa, pues tiene campos

obligatorios que exigen el ingreso de la información.

La información consignada siempre es legible.

Siempre se identifica al médico tratante.

Siempre se consigna la fecha y hora.

Los hechos y actos son registrados cronológicamente.

HISTORIA CLÍNICA MANUSCRITA (PAPEL)

Disponible en un solo lugar físico y para una persona.

La información a veces es parcial, debido a que por

diversas razones se omite el ingreso de información.

La información consignada no siempre es legible.

A veces no se consigna el nombre y la firma del médico

tratante.

A veces no se consigna la fecha y hora.

Es posible modificar la continuación temporal de los

sucesos.

Disponibilidad

Información

Redacción

Médico tratante

Fecha y hora

Continuidad de los actos registrados

El RENHICE como la infraestructura tecnológica especializada en salud

RENHICE: Infraestructura tecnológica especializada en saludque permite al paciente o a su representante legal y a losprofesionales de la salud que son previamente autorizadospor aquellos, el acceso a la información clínica contenida enlas historias clínicas electrónicas dentro de los términosestrictamente necesarios para garantizar la calidad de laatención en los establecimientos de salud y en los serviciosmédicos de apoyo públicos, privados o mixtos, en el ámbitode la Ley 26842, Ley General de Salud.

Ley N° 30024,Ley que crea elRegistroNacional deHistorias ClínicasElectrónicas

Video Institucional

Propiedad, Reserva y Seguridad de la Información Clínica

La información clínicacontenida en las HistoriasClínicas Electrónicas espropiedad de cada paciente,cuya reserva, privacidad yconfidencialidad garantizan elEstado, los Establecimientos deSalud y Servicios Médicos deApoyo.

El paciente tiene derecho a lareserva de su información clínica, yen especial a la información clínicasensible relativa a la salud física omental, características físicas,morales o emocionales, hechos ocircunstancias de su vida afectiva ofamiliar, hábitos personales y otrosque corresponden a su esfera íntima.

Información clínica 1

BÁSICA

Antecedentes generales /

patológicos / familiares

Alergias / diagnósticos anteriores,

medicación, cirugías previas

SENSIBLE

Salud física o mental

Características físicas, morales o emocionales

Hechos o circunstancias de su

vida afectiva o familiar

Hábitos personales

… …

INFORMACIÓN CLINICA

Usted, debe saberque la informaciónque oculta, puedeafectar ……

22/03/2016

Información clínica 2

1.- Acreditación de los Sistemas deInformación de las Historias ClínicasElectrónicas (uso estándares parainteroperabilidad)

2.- Mecanismos de Autenticación y Firma Digital

3.- Administración del Acceso a las Historias Clínicas Electrónicas

4.- Supervisión y Auditoría de los Sistemas de Información de las Historias ClínicasElectrónicas.Establecimientos de

salud públicos y privados.

Servicios médicos de apoyo públicos y

privados.

Normas complementarias

Implementación de los sistemas de información de historias clínicas electrónicas

•Los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que usan historias clínicas informatizadas, deberán implementar un sistema de información de historias clínicas electrónicas para la acreditación.

•Los servicios médicos de apoyo que no generen historias clínicas electrónicas no se encuentran obligados a acreditar su sistema de información.

•Los servicios médicos de apoyo, públicos, privadoso mixtos, que brindan atenciones continuas orepetidas y que por la naturaleza de su serviciogeneren historias clínicas electrónicas oinformatizadas deberán implementar un sistema deinformación de historias clínicas electrónicas yacreditar obligatoriamente éste para acceder alRENHICE, según lo señalado por la Ley, el presenteReglamento y demás normas complementarias.

Según el Reglamento de la Ley N°30024, Ley que crea el RENHICE

aprobado mediante Decreto Supremo N° 039-2015-SA es

importante tener en cuenta que:

Reglas de autorización de acceso del paciente

El artículo 59 del Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea el RENHICE aprobado mediante Decreto Supremo N° 039-2015-SA señala como reglas de autorización de acceso al paciente las siguientes:

En el establecimiento desalud se realiza la primeraautorización de accesodado por el paciente ousuario de salud, conformea lo señalado en la Ley Nº29733, Ley de Protecciónde Datos Personales, y suReglamento aprobadomediante DecretoSupremo Nº 003-2013-JUS

En el RENHICE se realiza lasegunda y terceraautorización de acceso. Lasegunda regla es para queel profesional de la saludque lo atiende, acceda ala lectura de lainformación clínicacontenida en las historiasclínicas electrónicas delmismo paciente o usuariode salud a través delRENHICE

La tercera autorización deacceso es para la lecturade la información clínicasensible contenida en lashistorias clínicaselectrónicas del mismopaciente o usuario desalud a través del RENHICE,y que fueron generadas enotro establecimiento desalud o servicio médico deapoyo distinto al que lebrinda la atención en esemomento

Mecanismos de autenticación de la identidad y firma digital

PARTICIPACIÓN DE LA RENIEC

Disposiciones complementarias transitorias

Participación del RENIEC

Mecanismos de autenticación de la identidad del paciente y del profesional de la salud

ÚNIC

O

MO

MEN

TO • A través del Sistema de Información de HCE del establecimiento de salud y en la atención

Certificado Digital

PERMANENTE TRANSITORIA

MECANISMOS DE AUTENTICACIÓN DE LA IDENTIDAD Y FIRMA DIGITAL

Reflexiones finales

Las Tecnologías de la Informacióny de las Comunicaciones (TIC) hanpermitido la evolución delconcepto tradicional de la historiaclínica en papel

La Ley y el Reglamento de la LeyN° 30024, Ley que crea el RegistroNacional de Historias ClínicasElectrónicas, en su desarrollo danrelevancia a la Historia ClínicaElectrónica

La Ley N° 30024, Ley que crea elRENHICE y su reglamento seencuentran amparados en normasespeciales que le dansostenibilidad para el ejercicio desu aplicación

El Registro Nacional de Historiasclínicas electrónicas contribuirá amejorar la calidad y eficiencia dela atención de los servicios desalud

GRACIAS