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Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Hospital Universitario Dexeus (Barcelona)
Aspectos prácticos en el manejo de laOsteoporosis.
P. García AlfaroServicio de Ginecología
Diagnóstico
Conducta a seguir antes de iniciar una actuación terapéutica:
Anamnesis
Exploración física
Análisis clínicos
Rx columna
Diagnóstico
Conducta a seguir antes de iniciar una actuación terapéutica:
Anamnesis
Factores de riesgo
Factores de Riesgo Mayores Factores de Riesgo Menores
Historia materna fractura cadera Consumo alcohol >3 unidades alcohol/día
Antecedente personal fractura por fragilidad Tabaco
Tratamiento Oral glucocorticoides Síndromes Malabsortivos
Menopausia temprana* Inmovilidad
Edad mayor 65 de años Enfermedad renal crónica
Bajo Peso: IMC <19 kg/m2 Fármacos (inhibidores de la aromatasa, inhibidores de la bomba de protones, ISRS, tiazolidinedionas)
*Sin THM Diabetes tipo 1
Diagnóstico
Conducta a seguir antes de iniciar una actuación terapéutica:
Exploración física
Pérdida de Talla
> 4 cm. respecto a su talla histórica
> 2 cm. en último año
Talla
Si no disponemos
de su Talla histórica
Talla
Envergadura del brazo x 2
Talla
Aplicar fórmula: Hombres => 78,31 + (1,94 x DTR) – (0,14 x edad)Mujeres => 82,21 + (1,85 x DTR) – (0,21 x edad)
DTR = Distancia talón-rodilla
DTR
Pérdida de Talla
Presencia de Cifosis
Presencia de Cifosis
Riesgo de caídas
Tiempo: < 20 seg. Normal
> 20 seg. Riesgo de caídas
Test “get up and go”
Diagnóstico
Conducta a seguir antes de iniciar una actuación terapéutica:
Análisis clínicos
Analítica sangre y orina = descartar posible OP 2ª
HemogramaVSGBioquímica BásicaProteinogramaCalcio y FosforoFosfatasa AlcalinaTSHVitamina D (calcidiol) y PTHCalciuria 24h.
Perez Edo, L, et al. Reumatol Clin, 2011. 7(6): p.357-79.
Diagnóstico
Conducta a seguir antes de iniciar una actuación terapéutica:
Rx columna
Rx Columna
Fracturas vertebrales son las más frecuentes en pacientes con osteoporosis (44%)
Prevalencia: 12-25%
2/3 son asintomáticas
Realizar en bipedestación centrada en D8 y L2
Localizaciones más frecuente son D8, L1, D11;D12, D7*
*Rico H, Hernandez ER. Diagnóstico diferencial de la osteopenia y osteoporosis. Medicine 1997; 86:4042-6
Fractura vertebral
Clasificación de Génant
Análisis de fracturas vertebrales (VFA)
Aunque puede tener menor calidad de imagen, supone menos irradiación
¿Cuándo realizamos una DXA?
Densitometria
Objetivo DXA:
DiagnósticoValoración Riesgo FracturaMonitorización
Densitometria
Objetivo DXA:
DiagnósticoValoración Riesgo FracturaMonitorización
Diagnóstico
Clasificación OMS 1994
Normal T-score > -1 DE
Osteopenia T-score entre -1 y -2.5 DE
Osteoporosis T-score ≤ -2.5 DE
Osteoporosis establecida “ + Fract. por fragilidad
Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser, 1994.843:p.1-129.
Densitometría. Aspectos a considerar
T-Score: Compara con pico masa ósea del adulto joven.Importante para el diagnóstico.
Z-Score: Compara con controles de la misma edad.DMO esperada para la edad.Utilizable con fines diagnósticos solo en mujeres premenopausicas y población pediátrica.
Densitometría. Aspectos a considerar
En la exploración de la Columna, elegir losvalores promedios de zonas extensas(L1-L4 o L2-L4).
En la exploración del fémur proximal, utilizar el cuello femoral o fémur total.
Cuando se hayan explorado varias regiones,elegir el resultado más bajo de DMO.
Densitometría. Aspectos a considerar
Osteofitos vertebrales => falsos negativos> DMO de la real.
Fract. Vertebrales => falsos negativos en lavertebra aplastada.
Artefactos metálicos => falsos negativos.
Incorrecta posición vertebral (escoliosis) =>falsos positivos o negativos.
Densitometria
Objetivo DXA:
DiagnósticoValoración Riesgo FracturaMonitorización
Riesgo de Fractura
Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112.
Incidencia de fracturas osteoporóticas y número de mujeres con fractura en la cohorte NORA (National Osteoporosis Risk Assessment)
Riesgo de Fractura
Si comparamos mujeres de la misma edad con un T-score =0
T-score = -1 : x2 riesgo de fractura
T-score = -2 : x4 riesgo de fractura
T-score = -3 : x8 riesgo de fractura
La pérdida de DMO equivalente a 1 DE => DUPLICA el riesgo de fractura
Densitometria
Objetivo DXA:
DiagnósticoValoración Riesgo FracturaMonitorización
Monitorización del tratamiento
Monitorización del tratamiento
Trabecular Bone Score
Para fractura de cadera y fractura mayor osteoporotica, un TBS bajo se asocia con un incremento del riesgo de fractura en todas las edades.
A Meta-Analysis of Trabecular Bone Score in FractureRisk Prediction and Its Relationship to FRAX. Eugene V McCloskey,AndersOdén,Nicholas C Harvey,William D Leslie,Didier Hans,Helena Johansson,et al. Journal of Bone and Mineral Research, 2016; (31):5,940–948
Método indirecto para evaluarla microarquitectura ósea
Evalúa la variación deintensidad de cada pixel de la
imagen obtenida de la DXA
DXA TBS Algoritmo TBS Imagen
Buena microarquitectura
Mala microarquitectura
Marcadores del remodelado óseo
Marcadores de Resorciónderivados del colágeno
•CTX (Telopéptido C-terminal del colágeno tipoI)
•NTX
•PYR (piridinolinas y deoxipiridinolinas)
Marcadores de formación ósea
•Marcadores de actividad enzimática osteoformadora:
-BSAP (fosfatasa alcalina específica ósea)
•Proteínas óseas:-Osteocalcina
•Marcadores derivados del procolágeno:
-PINP (Propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I)
Los MRO séricos de referencia que recomiendan utilizar la IOF y la International Federation of Clinical Chemistry and LaboratoryMedicine (IFCC) son el PINP (marcador de formación) y CTX (marcador de resorción).
Indicaciones de los marcadores del remodelado óseo
Marcadores de Resorción
•CTX (0.02-0.58 ng/mL)
Marcadores de formación ósea
•PINP (0-55 ng/mL)
Evaluación inicial => niveles elevados pueden predecir una pérdida más rápida de DMO y un riesgo más elevado de fractura
Seguimiento => principal indicación. Pueden contribuir a:evaluar la adherencia al tratamientoevaluar la eficacia del tratamientomonitorizar la duración de las vacaciones terapéuticas
Disminución significativa ≈ 30%
Evolución de los marcadores del remodelado óseo
Marcadores de Resorción
•CTX
Marcadores de formación ósea
•PINP
Antirresortivos => M. resorción ↓ en los primeros 2 mesesM. formación ↓ progresiva hasta 6º mes
Osteoformadores => ↑ M.formación y seguidamente los de resorción gradualmente hasta los 12 meses, luego ↓ lentamente
Evaluación del riesgo de fractura
Herramienta FRAXExpresa el riesgo de fractura osteoporótica a 10 años. Se disponen de versiones específicas para cada país.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Osteoporos Int. 2008; 19:385-97.
Riesgo Fract. Cadera ≥3% Riesgo Fractura Principal ≥10% (sin DMO)
≥ 7.5% (con DMO)Azagra et al. Med. Clin (Barc) 2014
Limitaciones del FRAX
Sólo considera DMO en cuello femoral
Es dicotómica => no tiene en cuenta cantidades (nº de fracturas,cantidad de tabaco o alcohol…
Solo puede aplicarse a pacientes no tratados
No recoge algunos factores de riesgo de fractura: caídas, déficit de Vitamina D…..
La precisión depende de los datos de las cohortes introducidas en el análisis. En España, infraestima el riesgo de fractura
Mensajes para llevar a casa
Nuestro objetivo es disminuir el riesgo de fracturas
Plantear una conducta a seguir antes de iniciar un tratamiento:
1.- anamnesis para valorar factores de riesgo2.- exploración clínica 3.- analítica4.- rx columna para valorar fract. vertebral
Tratamos pacientes, no densitometrías
