Med Clin (Barc). 2014;142(2):47–52

Original

Asociacion entre marcadores inflamatorios y traslocacion bacteriana en pacientescon infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana en tratamientoantirretroviral

Sergio Reus Banuls a,*, Joaquın Portilla Sogorb b, Jose Sanchez-Paya c, Vicente Boix Martınez a,Livia Giner Oncina a, Ruben Frances d,e,f, Jose Such d,e,f, Esperanza Merino Lucas a

y Adelina Gimeno Gascon a

a Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanab Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanac Medicina Preventiva, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanad Unidad Hepatica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espanae Centro de Investigacion Biomedica en Red de Enfermedades Hepaticas y Digestivas (CIBERehd), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espanaf Universidad Miguel Hernandez, Elche, Alicante, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 13 de enero de 2013

Aceptado el 2 de mayo de 2013

On-line el 8 de octubre de 2013

Palabras clave:

Inflamacion

Interleucina 6

Factor de necrosis tumoral aTraslocacion bacteriana

Virus de la inmunodeficiencia humana

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: Ciertos marcadores inflamatorios estan elevados en pacientes con infeccion por el

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento antirretroviral (TAR) mejora algunos de

estos parametros, pero no suele normalizarlos. El objetivo de este estudio es determinar los factores,

incluida la traslocacion bacteriana, asociados a una mayor actividad inflamatoria en pacientes con

infeccion por VIH en tratamiento.

Pacientes y metodos: Estudio observacional transversal. Se incluyeron pacientes con infeccion por VIH

que recibıan TAR y tenıan carga viral plasmatica del VIH (CVP-VIH) < 400 copias/ml. Se seleccionaron

pacientes consecutivos entre noviembre de 2011 y enero de 2012. Las variables de resultado fueron los

valores sericos de interleucina 6 (IL-6) y de tumour necrosis factor a (TNF-a, «factor de necrosis tumoral

a»). La variable explicativa principal fueron los marcadores de traslocacion bacteriana (ADN ribosomal

16S y sCD14). Los pacientes con valores de IL-6 o TNF-a por encima del percentil 75 (grupo 1) se

compararon con el resto de pacientes (grupo 2), y se calcularon las odds ratio (OR) brutas y ajustadas

(analisis multivariante).

Resultados: Se incluyeron 81 pacientes (73% varones, edad mediana 45 anos, 48% en estadio C). El 26%

tenıa hepatitis cronica C. La mediana de linfocitos CD4 era de 493 cel/mm3 y el 30% tenıa CVP-VIH

detectable. Se detecto ADN ribosomal en el 21% de los pacientes. Los integrantes del grupo 1 presentaron

con mayor frecuencia ADN ribosomal (OR 77, p < 0,0001), valores altos de sCD14 (p < 0,0001) y

antecedentes de enfermedad cardiovascular (OR 15, p < 0,01). En el analisis multivariante la asociacion

se mantuvo para la presencia de ADN ribosomal (OR 62, p < 0,0001) y antecedentes cardiovasculares (OR

25, p < 0,01).

Conclusiones: En pacientes con infeccion por VIH en tratamiento, los mayores valores de marcadores

inflamatorios se observan en aquellos casos con traslocacion bacteriana y antecedentes de enfermedad

cardiovascular.

� 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: reus_ser@gva.es (S. Reus Banuls).

0025-7753/$ – see front matter � 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.044

S. Reus Banuls et al / Med Clin (Barc). 2014;142(2):47–5248

Association between inflammatory markers and microbial translocation in patientswith human immunodeficiency virus infection taking antiretroviral treatment

Keywords:

Inflammation

Interleukin 6

Tumour necrosis factor aMicrobial translocation

Human immunodeficiency virus

A B S T R A C T

Background and objective: Inflammatory biomarkers are increased in patients with human immunode-

ficiency virus (HIV) infection. Antiretroviral treatment (ART) improves some parameters but do not

normalize them. The aim of this study is to determine those factors (including microbial translocation)

associated with higher inflammation in HIV treated patients.

Patients and methods: Transversal observational study. Inclusion criteria: HIV patients receiving ART

with an HIV viral load (VL) < 400 copies/mL. Selection of patients: consecutively between November

2011 and January 2012. Main variable: plasma levels of interleukin 6 (IL-6) and tumour necrosis factor a(TNF-a). Main explanatory variable: microbial translocation markers (16S ribosomal DNA and sCD14).

Patients with IL-6 or TNF-a levels above percentile 75 (group 1) were compared with the rest of patients

(group 2). Odds ratio (OR) were determined.

Results: Eighty-one patients were included (73% male, median age 45 years, 48% stage C). Twenty-six

percent had chronic hepatitis C. Median CD4 cell was 493/mm3 and 30% had detectable HIV VL. 16S

ribosomal DNA was detected in 21% of patients. Factors associated with the higher levels of

inflammatory markers were 16S ribosomal DNA (OR 77, P < .0001), sCD14 levels (P < .0001) and history

of cardiovascular disease (OR 15, P < .01). In multivariate analysis, associations remained for 16S

ribosomal DNA (OR 62, P < .0001) and previous cardiovascular disease (OR 25, P < .01).

Conclusions: In patients with HIV infection receiving treatment, the higher levels of inflammatory

markers are associated with microbial translocation and past cardiovascular events.

� 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)se acompana de la elevacion de multiples marcadores inflamato-rios, entre los que se encuentran la interleucina 6 (IL-6), el tumour

necrosis factor a (TNF-a, «factor de necrosis tumoral a»), la proteınaC reactiva ultrasensible y el dımero D1. Distintos estudiosrelacionan estos marcadores con factores de mal pronostico, comola mortalidad, la mala recuperacion de los linfocitos CD4+,progresion de la hepatitis cronica C o la aparicion de morbilidadcomo neoplasias no definitorias de sida, aterosclerosis, insuficien-cia renal, osteoporosis o deterioro neurocognitivo2–8.

Este estado inflamatorio podrıa relacionarse con la replicacionviral persistente del VIH en reservorios anatomicos o funcionales,pero tambien se ha implicado al fenomeno de la traslocacionmicrobiana9,10, consistente en el paso de productos microbianosdesde la luz intestinal a los ganglios linfaticos y al torrente sanguıneodebido a la disfuncion del tejido linfoide de la mucosa intestinal11.Puesto que la definicion de traslocacion implica el cultivo positivo deganglios linfaticos mesentericos y ello no se puede llevar a cabo enpacientes, en nuestro hospital se ha desarrollado un metodo fiable dedeteccion de estos episodios basado en el aislamiento de fragmentosgenomicos bacterianos en sangre y la identificacion posterior de labacteria mediante secuenciacion de nucleotidos12. Otro marcador detraslocacion utilizado en la literatura medica es el sCD14 (formasoluble del CD14), que es producido por los monocitos en respuestaal estımulo por lipopolisacarido (endotoxina). En el ensayo clınicoSMART, que demostro que el tratamiento antirretroviral intermi-tente aumentaba la mortalidad (en comparacion con el tratamientocontinuo), el sCD14 se asocio a mayor mortalidad por VIH8,13.

El inicio del tratamiento antirretroviral (TAR) induce unadisminucion de los marcadores de traslocacion y de inflamacionparalela a la carga viral plasmatica del VIH (CVP-VIH)3,14–16, y lospacientes con viremias por debajo de 20 copias/ml podrıan tenercon menos frecuencia traslocacion que aquellos con viremias bajaspero detectables17.

Dado que la mayorıa de los pacientes con infeccion por VIHpresentan marcadores inflamatorios elevados a pesar del TAR, elobjetivo de nuestro estudio es identificar aquellos factores que seasocian a una mayor inflamacion, que es la base de mucha de lacomorbilidad asociada a VIH. Como la traslocacion bacteriana se ha

relacionado estrechamente con la inflamacion en los pacientesnaive, pretendemos determinar si la persistencia de la inflamacionen el paciente con infeccion por VIH tratado se debe fundamen-talmente a que tambien persiste la traslocacion bacteriana.

Pacientes y metodo

Diseno del estudio

Observacional de tipo transversal, realizado en la Unidad deEnfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario deAlicante. El estudio ha sido aprobado por el Comite de Etica delcentro, y los participantes dieron su consentimiento por escrito.

Criterios de inclusion

Adultos con infeccion por VIH que reciben TAR durante almenos un ano y tienen CVP-VIH < 400 copias/ml.

Criterios de exclusion

Mala adherencia al tratamiento (toma reconocida de menos del95% de las dosis previstas en los ultimos 15 dıas), infeccion activa otoma de antibioticos en el ultimo mes (incluido cotrimoxazol adosis profilacticas), hemorragia digestiva alta en el ultimo mes,alcoholismo y cirrosis descompensada.

Reclutamiento

Pacientes que de forma consecutiva acudieron a revision a laconsulta externa de Infecciosas entre noviembre de 2011 y enerode 2012.

Variables de estudio

Las variables principales de resultado son los valores sericos deIL-6 y TNF-a (marcadores de inflamacion), que se determinaronpor enzimoinmunoanalisis (ELISA) segun las instrucciones delfabricante (R&D Systems, Minneapolis, MN, EE. UU.)18. Lospacientes se han clasificado en 2 grupos segun sus valores sericosde IL-6 y TNF-a. El grupo 1 esta constituido por los pacientes con losvalores mas elevados de IL-6 o TNF-a (cuarto cuartil), y el grupo 2 loconstituye el resto de los pacientes.

S. Reus Banuls et al / Med Clin (Barc). 2014;142(2):47–52 49

La variable explicativa principal es la traslocacion bacteriana, quese ha determinado mediante el estudio del ADN bacterianoribosomal 16s (ADNr) y sCD14. El ADNr se amplifico mediantetecnica de reaccion en cadena de la polimerasa cualitativa segun unmetodo descrito previamente12. Los valores de sCD14 se midieronpor ELISA siguiendo las instrucciones del fabricante (R&D Systems,Minneapolis, MN, EE. UU.)18.

Otras variables estudiadas fueron los datos clınicos relacionadoscon el VIH, los habitos toxicos y la comorbilidad, que se recogieron delas historias clınicas y mediante entrevista personal. Se obtuvo unamuestra de sangre mediante venopuncion para determinar hemo-grama, perfil lipıdico, funcion renal, poblaciones linfocitarias, CVP-VIH y marcadores de inflamacion y traslocacion. La CVP-VIH sedetermino mediante reaccion en cadena de la polimerasa (COBASAmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 test, version 2.0, Roche Diagnos-tics, Branchburg, NJ, EE. UU.), siguiendo las instrucciones delfabricante, con un lımite de cuantificacion de 20 copias/ml.

El estudio de los marcadores de inflamacion y de traslocacion serealizo de forma ciega respecto a las caracterısticas clınicas yanalıticas de los pacientes.

Analisis estadıstico

Para la descripcion de las variables cualitativas se ha calculadola frecuencia absoluta y relativa en porcentajes de cada variable, ypara las cuantitativas se ha utilizado la mediana y los percentiles25 y 75. En algunos casos se informa del intervalo.

Para el estudio de relacion entre IL-6, TNF-a y sCD14 se hautilizado el coeficiente de correlacion de Spearman.

Tabla 1Factores asociados con niveles altos de marcadores inflamatorios (n = 81)

Gru

Marcadores de traslocacion bacterianaADN ribosomal, n (%) 16

sCD14 (mg/ml), mediana (P25-75) 6,9

Caracterısticas basales de los pacientesEdad, mediana (P25-75) 47

Sexo, varon, n (%) 20

Factor de riesgo para infeccion por VIH, n (%)

Consumo de drogas por vıa parenteral 10

Transmision sexual 17

Tabaquismo, n (%) 6

Anos de evolucion de la infeccion por VIH, mediana (P25-75) 14

Estadio C, n (%) 12

Linfocitos CD4/mm3

Nadir, mediana (P25-75) 211

Basales, mediana (P25-75) 430

CVP-VIH detectable (20-400 cop/ml), n (%) 9

ComorbilidadHepatitis cronica C, n (%) 4

Diabetes, n (%) 5

Hipertension, n (%) 4

Enfermedad cardiovascular previac, n (%) 6

Osteoporosis, n (%) 0

Trastorno neurocognitivo por VIH, n (%) 1

Colesterol total (mg/dl), mediana (P25-75) 196

Trigliceridos (mg/dl), mediana (P25-75) 137

Aclaramiento de creatinina, ml/min 99

Tratamiento antirretroviral actualInhibidor de proteasa, n (%) 15

Analogo no nucleosido, n (%) 18

Analogo de nucleosido, n (%) 21

Otro (maraviroc, raltegravir, enfuvirtide), n (%) 7

Anos en tratamiento antirretroviral, mediana (P25-75) 8

CVP-VIH: carga viral plasmatica del virus de la inmunodeficiencia humana; IL-6: interle

factor a («factor de necrosis tumoral a»; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.a Grupo 1: pacientes con niveles plasmaticos de IL-6 > 104 pg/ml o TNF-a > 54 pg/mb Grupo 2: pacientes con niveles plasmaticos de IL-6 y TNF-a inferiores a los referidc Enfermedad cerebrovascular (3 casos) y cardiopatıa isquemica (4 casos).

Para el estudio de las diferencias entre los grupos 1 y 2, ası comopara el estudio de los factores asociados a traslocacion bacteriana,se ha utilizado la prueba de la ji al cuadrado para variablescualitativas, y la U de Mann-Whitney para variables cuantitativas,dada su distribucion no parametrica.

La magnitud de la asociacion entre las variables explicativas y lavariable principal se ha expresado como odds ratio (OR) con susintervalos de confianza del 95%. Para el calculo de la OR ajustada seha utilizado un analisis multivariante de tipo regresion logıstica. Entodos los contrastes de hipotesis se ha utilizado un nivel designificacion estadıstica de p < 0,05, y el programa utilizado para elanalisis ha sido el IBM1-SPSS1 version 19.0.

Resultados

Caracterısticas de los pacientes

Se incluyeron en el estudio 81 pacientes, el 73% varones, conuna mediana de edad de 45 anos (extremos 20-70 anos). El 43%habıa adquirido la infeccion por el VIH por consumo de drogas porvıa parenteral, y el 26% tenıa hepatitis cronica C (presencia de ARNde virus C en plasma). El 48% se encontraba en estadio C de losCenters for Disease Control, el 30% tenıa la CVP-VIH detectable(extremos 20-385 copias/ml), y la mediana de linfocitos CD4 era de493/mm3 (P25-75 327-708, extremos 64-1.640).

La tabla 1 compara las caracterısticas de los pacientes de losgrupos 1 y 2. No hubo diferencias en cuando a edad, sexo, factor deriesgo para el VIH, estadio clınico, prevalencia de CVP-VIHdetectable, hepatitis cronica ni TAR recibido. Sin embargo, en el

po 1a (n = 27) Grupo 2b (n = 54) p

(59) 1 (2) < 0,0001

(4,4-10,1) 4,0 (2,6-5,4) < 0,0001

(41-52) 44 (40-49) NS

(74) 39 (72) NS

NS

(37) 25 (46)

(63) 29 (55)

(22) 21 (40) NS

(5-19) 14 (8-19) NS

(44) 26 (49) NS

(48-326) 125 (54-242) NS

(387-552) 566 (300-855) NS

(33) 15 (28) NS

(15) 17 (32) NS

(19) 6 (11) NS

(15) 5 (9) NS

(22) 1 (2) < 0,01

(0) 1 (2) NS

(4) 1 (2) NS

(165-226) 191 (169-208) NS

(107-170) 120 (90-187) NS

(83-120) 99 (90-121) NS

(56) 27 (51) NS

(67) 30 (57) NS

(78) 46 (87) NS

(26) 8 (15) NS

(2-14) 6 (3-12) NS

ucina 6; NS: no significativo; P25-75: percentiles 25 y 75; TNF-a: tumour necrosis

l.

os.

200

150

r = 0.57p < 0.01

100

50

0

0 20 40

Factor de necrosis tumoral alfa (pg/mL)

Inte

rluci

na 6

(pg

/mL)

60 80 100

Figura 1. Correlacion entre valores sericos de interleucina 6 y factor de necrosis

tumoral a.

S. Reus Banuls et al / Med Clin (Barc). 2014;142(2):47–5250

grupo 1 la prevalencia de antecedentes cardiovasculares fue mayor(22 frente a 2%, p < 0,01).

Marcadores de inflamacion (interleucina 6 y factor de necrosis

tumoral a) y traslocacion bacteriana (acido desoxirriboxinucleico

ribosomal y sCD14)

La mediana de IL-6 fue de 79 pg/ml (P25-75 65-105, extremos34-187), y la de TNF-a, de 35 pg/ml (P25-75 25-55, extremos11-94). La correlacion entre ambas variables se muestra en lafigura 1 (coeficiente de correlacion 0,57, p < 0,01).

Tabla 2Estudio de la magnitud de la asociacion de los niveles altos de marcadores inflamator

antecedentes de episodios cardiovasculares

Analisis univarian

ORb (IC 95%)

ADN ribosomal 16S 77 (9-643)

sCD14

< Percentil 25 (referencia) 1

Percentil 25-50 1,3 (0,3-6,9)

Percentil 50-75 2,4 (0,5-11)

> Percentil 75 13 (2,8-63)

Episodios cardiovasculares previos 15 (1,8-133)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ORa: odds ratio ajustada (analisis multivariante

200

p < 0.01

150

100

50

0

DNA(+) DNA(–)

IL6

45

Figura 2. Valores sericos de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral a en pacientes

ADNr(+): presencia de ADN ribosomal 16S; ADNr(�): ausencia de ADN ribosomal 16S; IL

p < 0,001.

La prevalencia de traslocacion bacteriana, definida por lapresencia de ADNr en sangre, fue del 21% (17 pacientes).La mediana de sCD14 serico fue de 4,5 mg/ml (P25-75 2,8-6,6,extremos 1,1-14,4).

La tabla 1 muestra la relacion entre traslocacion e inflamacion.La prevalencia de traslocacion determinada por ADNr fue del 59 y2% en los pacientes de los grupos 1 y 2, respectivamente(p < 0,0001). De hecho, 16 de los 17 pacientes que tenıan ADNrse encontraban en el grupo 1. Asimismo, los valores sericos desCD14 fueron superiores en el grupo 1 (6,9 frente a 4,0 mg/ml,p < 0,0001). El coeficiente de correlacion entre IL-6 y sCD14 fue de0,28 (p = 0,01), y entre TNF-a y sCD14 de 0,40 (p < 0,001).

La figura 2 muestra en un diagrama de cajas los valores de IL-6 yTNF-a en los pacientes con y sin traslocacion bacterianadeterminada por ADNr. Los valores de ambos marcadores fueronsuperiores en pacientes con traslocacion bacteriana (p < 0,001).

La tabla 2 muestra la magnitud de la asociacion (OR del analisisunivariante y multivariante) de los valores altos de marcadoresinflamatorios con la presencia de ADNr, sCD14 y antecedentes deepisodios cardiovasculares. En el analisis multivariante, los valoresaltos de IL-6 y TNF-a solo se asociaron de forma independiente conla presencia de ADN bacteriano (OR 62, p = 0,0001) y losantecedentes de episodios cardiovasculares (OR 25, p = 0,01).

Factores asociados con traslocacion bacteriana

Se ha analizado la posible relacion entre las caracterısticasbasales de los pacientes y la traslocacion bacteriana, no encon-trandose ninguna asociacion significativa.

Los pacientes con traslocacion bacteriana (ADNr+) presentabancon mas frecuencia CVP-VIH por encima de 20 cop/ml (47 frente a25%) e historia de episodios cardiovasculares (18 frente a 6%), perode forma no significativa (p = 0,07 y p = 0,13, respectivamente).

ios (interleucina 6 y factor de necrosis tumoral a), con traslocacion bacteriana y

te Analisis multivariante

p ORa (IC 95%) p

0,0001 62 (6-634) 0,0001

- 1 -

0,7 0,6 (0,1-3,9) 0,6

0,2 0,8 (0,1-5,0) 0,7

0,001 1,6 (0,2-13) 0,6

0,002 25 (2-316) 0,01

); ORb: odds ratio bruta (analisis univariante).

100

p < 0.01

80

60

40

20

DNA(+) DNA(–)

0

TN

F

81

con y sin traslocacion bacteriana.

-6: interleucina 6; TNF-a: tumour necrosis factor a («factor de necrosis tumoral a»).

S. Reus Banuls et al / Med Clin (Barc). 2014;142(2):47–52 51

Respecto al sCD14, se observaron valores superiores enpacientes con antecedentes cardiovasculares (mediana de 6,2frente a 4,4 mg/ml, p = 0,06). Para el resto de las variables no seobservo ninguna asociacion significativa.

Discusion

Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientescon infeccion por VIH tratados y con mayores valores demarcadores inflamatorios (IL-6 y TNF-a) presentan con masfrecuencia traslocacion bacteriana y antecedentes de enfermedadcardiovascular. Por el contrario, en los pacientes con valoresmenores de marcadores inflamatorios es excepcional encontrarfenomenos de traslocacion bacteriana o antecedentes cardiovas-culares.

Segun los datos de nuestro estudio, la traslocacion bacteriana esla variable principal asociada a elevacion de los marcadoresinflamatorios, y no la replicacion persistente del VIH. La frecuenciade CVP-VIH plasmatica detectable (> 20 copias/ml) fue similar enlos 2 grupos de pacientes estudiados, independientemente de losvalores de marcadores inflamatorios, aunque existe la hipotesis deque la replicacion del VIH en distintos reservorios pueda contribuira la inflamacion. Por otro lado, se sabe que los pacientes coninfeccion por VIH controladores de elite presentan activacioninmunitaria y mayor aterosclerosis coronaria a pesar de las CVP-VIH indetectables19.

Dado que la traslocacion bacteriana es la principal variableasociada a inflamacion en nuestra serie, hemos realizadoun analisis de la posible asociacion entre las variables basalesestudiadas y la presencia de traslocacion. Aunque no hemos podidodemostrar ninguna asociacion significativa, los pacientes contraslocacion tenıan con mayor frecuencia CVP-VIH detectable(47 frente a 25%). Otros estudios previos muestran como eldescenso de la CVP-VIH ocasionado por el TAR se sigue de unadisminucion de la prevalencia de traslocacion1. Esta relacion entreel descenso de la viremia VIH y la disminucion de la traslocacionprobablemente no es tan estrecha cuando hablamos depacientes que llevan largo tiempo en tratamiento y que tienencargas virales de VIH muy bajas, y es evidente que en muchospacientes tratados la persistencia de traslocacion bacterianadepende de factores que no hemos sido capaces de identificar yque van mas alla de la presencia de viremias bajas por VIH. El tipode TAR que recibe el paciente tampoco se asocio a traslocacion,pero hay que tener en cuenta que algunos farmacos, comomaraviroc y raltegravir, apenas estaban representados y no deberıaextrapolarse a ellos esta conclusion, ya que diversos estudios deintensificacion y de switching con raltegravir muestran una mejorıade diversos marcadores de activacion inmunitaria20. Es posible quela aparicion de traslocacion bacteriana dependa fundamental-mente del dano del tejido linfoide intestinal, que se establecerıamuy precozmente en la historia natural de la infeccion por VIH yque, aunque mejora con TAR en muchos pacientes, no llega anormalizarse. Probablemente, las poblaciones linfocitarias deter-minadas en sangre no reflejan siempre su situacion en el tejidolinfoide intestinal21.

La relacion entre inflamacion y enfermedad cardiovascular esconsistente y ha sido referida repetidamente en la literaturamedica en distintos contextos22–24. El paciente con infeccion porVIH presenta marcadores inflamatorios mas elevados que lapoblacion general, tanto si recibe tratamiento como si no, ytambien presenta mayor frecuencia de arteriosclerosis y episodioscardiovasculares no atribuibles totalmente a los factores de riesgovascular tradicionales (tabaquismo, diabetes, hipertension)25.Mediante tomografıa por emision de positrones se ha demostradoinflamacion en las propias paredes arteriales y su relacion conmarcadores de activacion inmunitaria26. La patogenia de la

aterosclerosis es compleja, pero en el paciente VIH naive pareceser muy importante el efecto proinflamatorio de la propiareplicacion viral, en tanto que en el paciente tratado podrıanpredominar las alteraciones metabolicas inducidas por el trata-miento15. En el ensayo clınico SMART, las interrupciones del TAR seasociaron a mayor mortalidad, elevacion de IL-6 y, sobre todo,sCD14, siendo este el principal factor asociado a riesgo vascular8.Esto tambien parece ser cierto para el VIH-227. Segun nuestrosresultados, el valor del sCD14 como factor de riesgo vascular sepierde si incluimos en el estudio multivariante el ADNr 16S, lo cualparece logico ya que el sCD14 se produce por el estımulo dellipopolisacarido, mientras que la determinacion del ADNr 16Sidentifica directamente un producto bacteriano comun a todas lasbacterias.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. El disenotransversal no permite establecer relaciones de causalidad entreenfermedad cardiovascular, traslocacion e inflamacion, sino soloasociaciones. Por otro lado, la recogida de los datos de comorbi-lidad a traves de las historias clınicas podrıa haber infraestimado laprevalencia de enfermedades como la hipertension, aunque esimprobable que haya episodios cardiovasculares que no estenreflejados en la historia clınica informatizada, ya que en esta serecogen los diagnosticos del medico de familia y de cualquierespecialista que haya valorado al paciente.

Como conclusion, los pacientes con infeccion por VIH en TAR ymayores valores de marcadores inflamatorios presentan con masfrecuencia traslocacion bacteriana y antecedentes de enfermedadcardiovascular que aquellos con valores menores de marcadoresinflamatorios. Esta por determinar que factores determinan laaparicion de traslocacion bacteriana y como varıa la respuestainflamatoria segun el tipo de bacteria o producto bacterianoimplicado18. Por ultimo, estudios de permeabilidad intestinalpodrıan permitir identificar a los pacientes con mayor riesgo depresentar traslocacion bacteriana y, por tanto, elevacionde marcadores inflamatorios y episodios cardiovasculares.

Financiacion

La investigacion se ha llevado a cabo con una beca de laFundacion para la Investigacion del Hospital General Universitariode Alicante (referencia NI-01, 2011).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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