asociación entre ecografía y resonancia magnética en las

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ASOCIACIÓN ENTRE ECOGRAFÍA Y RESONANCIAMAGNÉTICA EN LAS LESIONES MUSCULARES TRAUMÁTICAS DEPORTIVAS: SIGNIFICADO EN LAPREDICCIÓN DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA

En el deporte, la mayoría de las lesiones son de origen muscular y ten-dinoso, y aunque no son las más graves, son las más limitantes para lapráctica deportiva por el número de días de incapacidad que provocan.En los deportistas profesionales, debido a las numerosas implicacio-nes sociales y económicas que existen, es importante pronosticar conexactitud el período de convalecencia. En la realización del diagnósticoy en el manejo terapeútico existen numerosos profesionales implica-dos, y el radiólogo como médico consultor se convierte en una piezaclave. Los dos métodos principales de diagnóstico son en la actuali-dad la ecografía y la resonancia magnética.

Normally, in sports, the great majority of lesions have muscular or tendinousorigin. Usually the injury is not serious but implies an important limitation tothe sport practice due to the number of days of inactivity that they produce.In professional athletes there are great number of economic or social factsthat make the prognosis of a precise convalescence period an importan is-sue. There are various types of professionals implied in the diagnostic of the-se injuries, and the radiologist as a consultant plays a key role. Actually, thetwo main diagnostic tools are ultrasonography and magnetic resonance.

PRESENTACIÓN

Existen numerosos profesiona-les implicados en el diagnós-tico de las lesiones muscula-

res traumáticas de los deportistasprofesionales, y el radiólogo comomédico consultor se convierte enuna pieza clave que debe pronosti-car con exactitud el período de con-valecencia.

INTRODUCCIÓN

En el deporte, la mayoría de laslesiones son de origen muscular ytendinoso, y aunque puede que nosean las más graves, sí que son lasmás insidiosas y limitantes para lapráctica deportiva, por el númerode días de incapacidad que provo-can. Cualquier clase de actividad

desacostumbrada, y en especial laintensa, suele producir algún tipo dealteración en los músculos que ladesarrollan. Aunque todos los ejer-cicios pueden desencadenarlas, eltipo dinámico excéntrico es el quecon mayor frecuencia se ve implica-do en ello.

En los deportistas profesionalesdebido a las numerosas implicacio-nes sociales y económicas queexisten, es importante pronosticarcon exactitud el tiempo que van apermanecer alejados de la competi-ción, ya que una reincorporacióndemasiado precoz a la actividad de-portiva puede provocar una recaíday agravar la lesión, sin embargo unplanteamiento terapeútico demasia-do conservador entra en conflictocon los intereses económicos y de-

María del Mar Travieso Aja

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En los deportistasprofesionales, debi-do a las numerosasimplicaciones socia-les y económicas, esimportante pronosti-car con exactitud elperíodo de convale-cencia de las lesio-nes musculares

portivos del club y del propio juga-dor, por lo tanto este tipo de pacien-tes y sus lesiones constituyen ungrupo muy especial debido a las im-portantes presiones a las que seven sometidos todo el conjunto deprofesionales que integran el equipodeportivo y sanitario, presiones, so-bre todo, de índole económico debi-do a las cifras escandalosas que enel mundo del futbol se manejan. Enla realización de los diagnósticos yen el manejo terapeútico existenmuchos profesionales implicados, yel papel del radiólogo, como médi-co consultor, se convierte en mu-chas ocasiones en decisivo.

EL SISTEMA MÚSCULO ESQUE-LÉTICO

El músculo esquelético constituyeuno de los tejidos más abundantesdel organismo, representando un 40-45% del total del peso corporal. Sinembargo existe poco descrito al res-pecto en la literatura radiológica. Enel pasado, los músculos eran difícilesde estudiar por métodos de imagenhasta la llegada de la ecografía y laresonancia magnética, que hanabierto un amplio campo, facilitandode forma clara la evaluación del sis-tema músculo esquelético.

La ecografía es un método ino-cuo al basarse en el diagnósticomediante la utilización de los ultra-sonidos, que como ventaja adicionalañadiremos que es barata y rápida.El estudio del sistema músculo es-

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quelético se va a realizar con trans-ductores de alta frecuencia (7.5-15Mhz) que permiten obtener unamáxima resolución de la arquitectu-ra muscular y tendinosa (Figura 1).

La resonancia magnética tampo-co utiliza radiaciones ionizantes, sebasa en la creación de un campomagnético y aporta como ventajasfrente a la ecografía una mejor vi-sión anatómica de las lesiones, asícomo sus relaciones con tendones yligamentos, siendo éstos últimos di-fícilmente valorables por ultrasoni-dos. Como desventajas debemoshablar de que se trata de un métodomenos asequible al necesitar unainfraestructura mucho más sofistica-da y cara, siendo los estudios demás larga duración y por todo lomencionado anteriormente de ma-yor coste económico.

La fibra muscular es el elementoestructural básico del músculo es-quelético. Se trata de una célula conforma elongada conectada al ten-dón y/o al hueso con el que, conjun-tamente, realizan la función del mo-vimiento. No existen conexiones en-tre las fibras musculares, siendo ellugar de conexión el inicio del ten-dón. A la unión entre las fibras mus-culares y el tendón se la conoce co-mo unión músculo-tendinosa. Laprincipal función del músculo esproducir y modular el movimiento delas articulaciones. Los músculos es-queléticos están controlados pornervios, constituyendo la unidad bá-sica que es la unidad motora, for-

Figura 1. Ecografía normal del músculo recto anterior derecho, corte transversal(imagen izquierda), corte sagital (imagen derecha).

En la actualidad, losdos métodos princi-

pales para el diag-nóstico por imagen

de las lesiones mus-culares son la eco-grafía y la resonan-

cia magnética

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mada por un axón nervioso y la fibramuscular que inerva.

La activación muscular generafuerza dentro del músculo, si la re-sistencia es menor que la fuerza ge-nerada por el músculo, entonces elmúsculo se contraerá: es una con-tracción concéntrica. Cuando la re-sistencia es mayor que la fuerza ge-nerada por el músculo, este se dis-tenderá: es una contracción excén-trica. Una gran parte de la actividadmuscular es excéntrica, absorbien-do energía cinética y protegiendolas articulaciones, este tipo de acti-vidad produce más tensión dentrodel músculo y como consecuenciade ello el músculo es más sensiblea romperse. Para producir el movi-miento la fuerza generada dentro dela fibra muscular es transmitida a launión músculo-tendinosa, siendoéste el lugar donde se puede lesio-nar fácilmente el músculo en losadultos (en los niños, sin embargo,se ha demostrado una mayor pre-disposición a la rotura en las inser-ciones óseas, con arrancamiento dela inserción).

Una gran parte de la población re-aliza actividades deportivas. Resulta-do de ello es una amplia variedad delesiones que afectan al sistema mús-culo esquelético. En la mayoría delos casos las lesiones son autolimita-das, el diagnóstico es clínico y rara-mente necesitan diagnóstico porimagen, a no ser que hablemos dedeportistas profesionales.

TIPOS DE LESIONES MUSCULARES

Dos son los tipos principales delesiones musculares que experi-mentan los deportistas profesiona-les: a) Las que son consecuencia deun trauma directo sobre el músculo,es decir las contusiones. De entreellas, el músculo más afectado es elcuádriceps. Se trata de lesiones, engeneral, poco graves que se resuel-ven en escaso tiempo. b) Las quese producen como consecuencia

del estiramiento excesivo del mús-culo. Este es el tipo de lesiones quepresenta, con gran diferencia, unamayor incidencia y prevalencia endeportes como el fútbol, en el quehemos centrado este estudio. Sonlesiones que afectan casi siempre alos miembros inferiores, sobre todoa aquellos músculos que abarcandos articulaciones como son el rec-to anterior del cuádriceps, el bícepsfemoral y el gemelo interno. Estosmúsculos se ven afectados en ma-yor medida porque son más suscep-tibles de lesionarse cuando son so-metidos a una extensión forzada(por ejemplo cuando la pierna sufreuna inmovilización en el momentode golpear el balón, el músculo bí-ceps femoral que está contraído su-fre una extensión forzada por elmúsculo cuádriceps femoral que esmás potente). Su localización másfrecuente es la unión músculo-tendi-nosa, es decir, en el lugar más débil.(Figuras 2 y 3)

Las lesiones muscula-res más frecuentes sonlas que se producen co-mo consecuencia delestiramiento excesivodel músculo. Afectan ca-si siempre a los miem-bros inferiores, sobretodo a aquellos múscu-los que abarcan dos ar-ticulaciones como sonel recto anterior del cuá-driceps, el bíceps femo-ral y el gemelo interno,siendo el sitio de lesiónhabitual la unión mús-culo-tendinosa

Figura 2. Ecografía de rotura fibrilar del músculo ge-melo interno izquierdo (corte longitudinal). Lesiónecográfica grado 2.

Figura 3. Resonancia magnética del músculo geme-lo interno izquierdo (corte coronal, secuencia STIR),lesión grado 2.


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LAS LESIONES MUSCULARESEN LOS DEPORTISTAS DE ALTORENDIMIENTO

Debido a las importantes impli-caciones económicas, sociales ydeportivas de las lesiones muscula-res en los deportistas de alta com-petición, es necesario diagnosticarcon precisión la severidad de la le-sión, incluso en las lesiones clínica-mente menos aparatosas. Los Mé-dicos Rehabilitadores, los Especia-listas en Medicina Deportiva, losTraumatólogos, los Ortopedas, y to-dos los profesionales médicos impli-cados en el diagnóstico son los res-ponsables de valorar la severidadde las lesiones basándose en lossignos, síntomas, y en los resulta-dos de las pruebas manuales deevaluación muscular. En este senti-do el diagnóstico por imagen puederesultar de mucha utilidad no sóloen el diagnóstico preciso de la le-sión, sino en la determinación delperiodo de convalecencia apropiadopara la vuelta del deportista a losentrenamientos o a la competición.

En los deportistas, la incapacita-ción tras sufrir una lesión traumáticamuscular es una indicación de re-sonancia magnética, ya que puededeterminar la presencia de una rotu-ra completa, subsidiaria de una ciru-gía reparadora. La resonancia mag-nética, en los últimos años se hamostrado como una técnica apro-piada para la caracterización y diag-nóstico de las lesiones musculares.

PRECISIÓN EN EL DIAGNÓSTI-CO: UNA NECESIDAD

Distintos trabajos indican que, sibien la resonancia magnética ha co-brado gran relevancia en los últimosaños como técnica de diagnósticopara el estudio del sistema músculo-esquelético, tanto esta técnica, comola ecografía son métodos correctospara el diagnóstico de las lesionesmusculares. No obstante tras haberrevisado la bibliografía existente va-rios aspectos llamaron nuestra aten-

ción: a) en primer lugar la disparidaden la clasificación de los diferentesgrados de lesiones musculares me-diante la resonancia magnética; b) laescasa precisión en el pronóstico delos períodos de convalecencia espe-rables según el tipo de lesión; y c)que, tanto en la literatura, como ennuestra experiencia en el manejo deeste tipo de lesiones, es significativoque la resonancia puede sobrestimarlas lesiones musculares dada sugran sensibilidad para detectar ede-ma (Figura 4).

Todo esto puede, en ocasiones,retrasar la vuelta a la competicióndel deportista, lo que ni este tipo depaciente tan especial, ni sus clubesde origen, se pueden permitir, exis-tiendo en este sentido además, im-portantes presiones en todos aque-llos que estén implicados en eldiagnóstico de estas lesiones, don-de por supuesto el radiólogo juegaun papel indiscutible

Por estas razones es necesarioencontrar un protocolo de diagnós-tico y seguimiento para este tipode lesiones, que presente la mejorrelación coste-eficacia, y que a lavez permita pronosticar con la ma-

Figura 4. Resonancia magnética del músculo rectoanterior derecho ( corte coronal, secuencia Fast T2),lesión grado 2 con período de convalecencia corto,sobreestimación por el edema.

la ecografía es un méto-do barato y rápido pero

en las lesiones más gra-ves puede infravalorar la

gravedad de la lesión,por lo que en los casosde sospecha clínica de

lesión grave o discor-dancia clínico-ecográficarecomendamos en basea nuestra experiencia larealización de una reso-

nancia magnética

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yor exactitud posible el periodo deconvalecencia del deportista y sepueda planificar correctamente surecuperación.

CORRELACIÓN ENTRE DOS MÉ-TODOS DE DIAGNÓSTICO PORIMAGEN COMO MEDIO PARAPRECISAR EL PRONÓSTICO

Nuestros objetivos principalesfueron valorar los hallazgos obser-vados en ecografía y en resonanciamagnética mediante la correlacióncon la duración del período de con-valecencia, y establecer una asocia-ción entre estas dos técnicas deimagen que nos permita precisar laduración del período de inactividaddeportiva, para ello estudiamos me-diante ecografía y en el plazo dedos temporadas deportivas a ungrupo de pacientes (44) que clínica-mente presentaban sospecha delesión muscular traumática, los pa-cientes no fueron escogidos al azarsino que se trataban de futbolistasprofesionales pertenecientes a laprimera división. Las lesiones fue-ron clasificadas ecográficamente si-guiendo los criterios de Lefreve yPourcelot como se muestra en la ta-bla 1, y seguidamente se les realizóuna resonancia magnética , siendoclasificados los hallazgos que en-contramos en esta técnica segúnlos criterios de Pomeranz y sus co-laboradores (tabla 2).

Se comprobó que efectivamentelas dos técnicas diagnósticas, tal ycomo se describe en la literatura,son adecuadas por sí solas para eldiagnóstico de este tipo de lesionesmusculares.

Las lesiones más frecuentes fue-ron las clasificadas como leves ymoderadas, encontrándonos conpocos casos graves que necesita-sen ser reparados quirúrgicamente(4 pacientes) (Figura 5), en estoscasos consideramos, por nuestraexperiencia, que es indespensablerealizar siempre un estudio median-te resonancia magnética por la in-fraestimación de las lesiones que al-gunas veces pueden hacer los ultra-sonidos, así como para facilitar unplanteamiento anatómico y quirúrgi-co más correcto (Figura 6).

Todas las lesiones, tanto las des-critas ecográficamente como me-diante la resonancia magnética se

Tabla 1. Clasificación ecográfica de las lesiones musculares. (Lefebvre E. yPourcelot L.)

Tabla 2. Clasificación por resonancia magnética de las lesionesmusculares. (Pomerantz J, Heidt RS Jr, 1993)

GRADO 0 Sin hallazgos

GRADO 1 Señal hipointensa T1 - Hiperintensa T2 y STIR

GRADO 2 Señal hipointensa T1 -Hiperintensa T2 y STIR + O bien Señal hiperintensafactores de mal pronóstico T1 - hiperintensa T2

GRADO 3 Señal hiperintensa T1 - hiperintensa T2 + factores de malpronóstico

- La lesión no se observa porecografía Contracturas,

GRADO 1 - Pequeñas imágenes hipoecogénicas calambres,o hiperecogénicas elongaciones,

- Pequeños hematomas de 2 mm contusiones benignas

- Colecciones hemáticas de volumen Tirones, desgarrosGRADO 2 moderado (< 3cm) musculares, contusiones

- Rotura de fibras de número limitado de intensidad media

- Hematomas voluminosos Traumatismos muscularesGRADO 3 - Extensas superficies de fibras graves con desgarro,

musculares rotas rotura, desinserción


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correlacionaron de forma indepen-diente con el período de convale-cencia, siendo éste el factor objetivoo prueba golden. Consideramos co-mo periodo de recuperación al tiem-po que transcurría desde que seproducía la lesión hasta que el juga-dor se incorporaba de nuevo a laactividad competitiva, teniendo encuenta que todos los pacientes eransometidos a un seguimiento y con-trol exhaustivo por parte del equipomédico del club, recibiendo la mis-ma atención médica y rehabilitado-ra, convirtiéndose así en un factorclaramente objetivo.

Observamos que existía unadiscrepancia entre las dos técni-cas y su clasificación en grados,sobre todo en los casos leves ogrado 1 y en los casos graves ogrado 3, decidimos centrar nues-tro estudio en las lesiones levespor tratarse del tipo de lesión más

frecuente en el entorno que estu-diamos, y que por otro lado pre-sentaban bajas de tiempo varia-ble, que oscilaban entre 0 y 3 se-manas, estando nuestros resulta-dos ecográficos acordes con lodescrito en la literatura.

Nos planteamos valorar si laresonancia magnética como mé-todo complementario nos permiti-ría precisar y pronosticar con lamayor exactitud posible el períodode convalecencia, de tal formaque estudiamos sólo los pacien-tes clasificados ecográficamentecomo grado 1 y los agrupamos ensubconjuntos diferentes según loshallazgos en resonancia magnéti-ca, de esta forma comprobamosque asociando las dos técnicas dediagnóstico se acortaban los már-genes de pronóstico de duracióndel período de convalecencia co-mo se muestra en la tabla 3

CONCLUSIÓN

La ecografía y la resonanciamagnética son dos métodos dediagnóstico por imagen que diag-nostican correctamente las lesio-nes musculares, siendo la ecogra-fía un método barato y rápido que

Figura 6. Resonancia magnética del gemelo interno izquier-do (corte axial, secuencia Fast T2), lesión grado 3.

Tabla 3. Subconjuntos homogéneos (test t de Sudent)formados con los pacientes con lesión muscular leve.

En el diagnóstico de laslesiones leves y tratán-

dose de pacientes de al-to rendimiento, debido ala escasa precisión quemuestra la ecografía en

cuanto al período deconvalecencia se refie-

re, aconsejamos la utili-zación complementaria

de la resonancia magné-tica como método de

precisión que pronosti-que con exactitud el pe-

ríodo de inactividadcompetitiva

Figura 5. Ecografía del músculo rectoanterior derecho (corte longitudinal),imagen en badajo de campana. Le-sión grado 3.

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en las lesiones más graves puedeinfravalorar la gravedad de la le-sión, por lo que en los casos desospecha clínica de lesión graveo discordancia clínico-ecográfica(pocos hallazgos ecográficos yclínica aparatosa) recomendamosen base a nuestra experiencia larealización de una resonanciamagnética. En el diagnóstico delas lesiones leves y tratándose depacientes de alto rendimiento, de-bido a las numerosas implicacio-nes sociales y económicas y a laescasa precisión que muestra laecografía en cuanto al período deconvalecencia se refiere, aconse-jamos la utilización complementa-ria de la resonancia magnéticacomo método de precisión quepronostique con exactitud el perí-odo de inactividad competitiva.

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BIOGRAFÍA

MARÍA DEL MAR TRAVIESOAJA

Es Licenciada en Medicina yCirugía por la Universidad deZaragoza en 1992. Se especia-lizó en Radiodiagnóstico en elHospital del Pino de Las Pal-mas de Gran Canaria (1992-1996). Cursó los estudios dedoctorado en la Universidad deLas Palmas, y actualmente tra-baja en la elaboración de sutesis doctoral. Desempeña sulabor asistencial de radiólogaen la clínica San Roque, dondecolabora con el departamentode Ciencias Clínicas de la Uni-versidad de Las Palmas comoprofesora de prácticas en elárea de Radiología. Además im-parte clases en CETESCA co-mo profesora de la asignaturade Fundamentos de RadiologíaConvencional en el módulo deformación de técnicos superio-res de diagnóstico por imagen.

Dirección:

Clínica San Roque, C/ Doloresde la Rocha, n15, 35001 LasPalmas de Gran Canaria.

e-mail:[email protected]


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Patrocinador de esta investigación:

CLÍNICA SAN ROQUE, S.A.

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