asma severa y casi fatal

Crisis asmática severa -Asma casi fatal

ELENA ESCOBAR

HUSI – PUJ

2014

Asma

◦Prevalencia: 2 - 37% ◦100 a 150 millones de personas en el mundo◦O,5% Episodios que amenazan la vida por año◦Causa de muerte 2 millones/año

Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5

Asma

◦Enfermedad crónica más frecuente en los niños

◦Ausentismo escolar y bajo desempeño académico


Asma En Colombia:

10.4% de la población sufre de asma

23.2% 1 a 4 años

11.6% 5 a 11 años

7.5% adultos

En Bogotá:

Prevalencia 9.4%

40% ha tenido al menos una consulta a urgencias o una hospitalización al año

La mortalidad por asma en Colombia es de 1.6 por 100.000 habitantes.

http://www.neumologica.org/INFORMACIONASMAIRESALUD

Ingresos en UCI, ventilación mecánica y la mortalidad por asma en Australia desde 1996 hasta 2003.

DEFINICIÓNASMA:

Enfermedad pulmonar: ◦ Obstrucción de las vías respiratorias

reversible (completa o parcialmente), ya sea espontáneamente o con tratamiento

◦ Inflamación de las vías respiratorias

◦ Hiper-reactividad bronquial


DEFINICIÓN Exacerbaciones◦ Aumento de la disnea, tos, sibilancias, opresión en el pecho y

disminución del flujo de aire espiratorio.

Status asmático◦ Cualquier paciente con exacerbación asmática que no

responde a dosis iniciales de broncodilatadores nebulizados


Fisiopatología

Status asthmaticus in children A review CHEST 2001; 119:1913–1929

Inflamación y edema Broncoespasmo

Mayor producción de mocoOBSTRUCCIÓN

Aumento de la resistencia de VA

Aumento del Trabajo

respiratorio

Fisopatología

Management of status asthmaticus in children paediatric respiratory reviews 14 (2013) 78–85

Obstrucción

Atrapamiento de aire

Aumento del Retorno Venoso

Aumento resistencia

vascular pulmonar

Vasoconstricción hipóxica

Aumento de Precarga

Aumento de Postcarga VD

Hipoxemia Hipercapnia

Hiperinsuflación

Aumento postcarga VIDisminución

del GC

Disminución de TAS en inspiración Pulso paradójico

HIPOTENSIÓN

CHOQUE

Aumento del Trabajo

respiratorio: Fatiga muscular

Falla ventilatoria

Alteración V/Q

HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA

Aumento del llenado

ventrículo derecho

Desplazamiento del septo

Diminución del llenado diastólico

del Ventrículo Izquierdo

Crisis asmática Severa

TIPO 1: Asma grave aguda◦ 80-90%

◦ Progresión lenta de los síntomas

◦ Antecedente de control deficiente y presentaciones recurrentes

◦ Más común en mujeres

◦ Asociado a infecciones respiratorias superiores

◦ Responde más lentamente al tratamiento

◦ Mayor engrosamiento de la mucosa e inflamación de la pared bronquial crónica con eosinófilos


Crisis asmática Severa

TIPO 2 'hiperagudo “o " fulminante “◦ 10-20 %

◦ Aparición súbita, Inicio de los síntomas y la intubación menos de 3 horas.

◦ Más común en hombres

◦ Asociado a alérgenos respiratorios, aire frío o el ejercicio y el estrés psicosocial

◦ Respuesta rápida a broncodilatadores

◦ Menor producción de moco, infiltrado de Neutrófilos y eosinófilos


British guideline on the management of asthma. 2014

Moderada

• Aumento de síntomas

• PEF > 50 – 70% del predicho

• Sin criterios de asma severa

Severa

• PEF 33 – 50%

• FR >25%

• FC >110/min

• Frases incompletas con una sala resp.

Que amenaza la vida

• Alteración de la conciencia, cansancio, arritmia, hipotensión, cianosis, silencio auscultatorio, pobre esfuerzo respiratorio

• PEF < 33%

• SO2 <92%

• PaO2 <8kPa

• Normal PaCO2 4.6-6 kPa

Casi fatal

• Disminución de PaCO2

• Necesidad de ventilación mecánica con altas presiones inspiratorias

ASMA CASI FATAL


Crisis asmática severa más una de las siguientes:

Antecedente de Asma casi fatal: Ventilación mecánica o Acidosis respiratoria

Hospitalización por asma en el último año

Requiere más de un medicamento para control del asma

Uso frecuente de B2 agonistas

Múltiples consultas a urgencias por crisis asmáticas en el último año

Otros factores de riesgo

Mala adherencia al tratamiento ambulatorio

Visitas médicas domiciliarias frecuentes

Dificultad para llegar al hospital

Alteraciones psiquiátricas, uso de psicofármacos, farmacodependencia

Obesidad

Bajo nivel socioeconómico/ escolar

Mala red de apoyo – víctima de maltrato

Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014

Pacientes con factores de riesgo para muerte relacionada con asma

Antecedente de Asma casi fatal requiriendo intubación o Ventilación mecánica

Hospitalización o cuidado en urgencias por asma en el último año

Sin manejo ambulatorio o pobre adherencia al tratamiento. Falta de un plan de acción escrito para control del asma

Uso frecuente de B2 agonistas, especialmente un mes previo

Uso reciente de esteroides orales

Múltiples consultas a urgencias por crisis asmáticas en el último año

Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales

Alergia alimentaria confirmada en pacientes con asma

Pruebas de la función ventilatoriaFEV 1 y la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM) son indicadores útiles de gravedad y respuesta al tratamiento cuando se hace en serie.

Un FEV 1 <1,0 litro o FEM <100 L / min indica asma muy grave a un riesgo importante de que requiere ventilación mecánica


La gasimetría arterial1. Hipoxemia

2. Hipocapnia con alcalosis metabólica

3. Hipercapnia con Acidosis respiratoria FEV 1<20% del valor


Radiografía de tóraxNo hay mejoría clínica

Se sospecha neumonía

Sospecha de barotrauma


Ingreso hospitalario


Persistencia de los síntomas

Inadecuada adherencia al tratamiento de crisis

Alteraciones psiquiátricas

Discapacidad física o mental

Crisis asmática casi fatal

Embarazo

No red de apoyo

Crisis nocturna

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

1. Evaluar apariencia e indicadores clínicos de severidad

2. Mediciones objetivas - FEV1 o PEF, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, pulso paradójico

3. Disminución en los requerimientos de oxígeno

4. Resolución de las alteraciones ácido – base (Acidosis respiratoria)


TRATAMIENTO

Oxígeno


Dar oxígeno suplementario a todos los pacientes hipoxémicos con asma aguda grave para mantener un nivel de SpO2 de 94-98%.

La falta de la oximetría de pulso no debe impedir el uso de oxígeno

Broncodilatadores◦Agonistas beta de acción corta son el tratamiento broncodilatador de primera línea de elección

◦Nebulización continua de salbutamol a 5-10 mg/hora


Broncodilatadores◦ No hay evidencia de diferencia

en la eficacia entre salbutamol y terbutalina.

◦ Adrenalina nebulizada no tiene un beneficio significativo sobre salbutamol o terbutalina

N Engl J Med 2010;363:755-64.

Bromuro de IpatropioLa combinación de bromuro de ipratropio con un agonista β2 nebulizados produce significativamente mayor broncodilatación

Tratamiento anticolinérgico no es necesario y puede no ser beneficioso en los ataques de asma leves o después de la estabilización

Bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 4-6 horas más agonistas β2


N Engl J Med 2010;363:755-64.

Esteroides Reducen la mortalidad, recaídas, ingreso hospitalario y la posterior necesidad de tratamiento con agonistas β2.

Aumento de la respuesta del músculo liso a los B2 agonistas, disminución de la respuesta de células inflamatorias y la disminución de la secreción de moco


EsteroidesPrednisolone 40–50 mg al día VO

Hidrocortisona 100mg cada 6 horas

Metilprednisolona 160mg IM

Continuar prednisolona 40-50 mg al día durante al menos cinco días o hasta la recuperación.

N Engl J Med 2010;363:755-64.

Sulfato de magnesioConsidere dar una sola dosis de sulfato de magnesio IV para pacientes con asma aguda grave (PEF <50% mejor o predicha) que no han tenido una buena respuesta inicial al tratamiento broncodilatador inhalado.

1.2 a 2 g IV en infusión durante 20 minutos


SULFATO DE MAGNESIOInhibe captación de calcio

Inhibe liberación de histamina de mastocitos

Inhibe liberación de acetil-colina

Efectos sedativos

Mejora el broncoespasmo

Disminuyen scores de asma

Mejoría de síntomas

Disminuye estancia hospitalaria


EpinefrinaEpinefrina nebulizada o subcutánea no se ha demostrado que confiere ninguna ventaja sobre β 2 agonistas MNB

Puede ser utilizado en el paciente que no responde al tratamiento convencional

MNB 2-4 mg en 2-4 ml (solución al 1%, 0,05 ml / kg) 1-4-hora.

Subcutánea es 0,2-0,5 mg (0,2-0,5 ml de 1: 1.000 epinefrina) repetirse si es necesario 2-3 veces a intervalos de 30 minutos

IV utilizar con precaución con monitorización del ECG a dosis inicial de 0,2-1,0 mg se administra lentamente durante 3-5 minutos.


HelioxMezcla de helio con oxígeno:

Disminuye la densidad del gas

Disminuye la turbulencia del flujo de aire

70% de helio y 30% de oxígeno


Los agentes anestésicos: KetaminaAgente anestésico disociativo

Puede causar broncodilataciónpor efecto simpaticomimético y un efecto directo sobre el músculo liso de las vías respiratorias

Agente útil para la inducción de la intubación endotraqueal (dosis de 1-2 mg / kg)


Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014

Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012

Métodos En este ensayo controlado aleatorizado, un total de 216 pacientes que requieren hospitalización por exacerbaciones agudas graves de asma

En el grupo control, los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo a la discreción del médico tratante; en el grupo de PCT, los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo con un algoritmo basado en los niveles de PCT en suero. El punto final primario fue la exposición a los antibióticos

Resultados

Tratamiento guiado por PCT reduce la prescripción de antibióticos (48,9% versus 87,8%, P <0,001)

No hubo diferencias significativas en la recuperación clínica, la duración de la estancia hospitalaria, resultado de laboratorio y de la espirometría en ambos grupos.

N Engl J Med 2010;363:755-64.

April 2009 the World Health Organization (WHO)

asma severa y casi fatal

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