ASMA BRONQUIAL- un aporte de nuestros amigos de la Asociacin cientfica de estudiantes de enfermera del Per1. Qu es el asma bronquial?

Segn la OMS: El asma es una enfermedad crnica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varan en severidad y frecuencia de una persona a otra. Los sntomas pueden sobrevenir varias veces al da o a la semana, y en algunas personas se agravan durante la actividad fsica o por la noche(1)

2. Factores desencadenantes del ataque del asma. Inhalacin de alrgenos: caros, cucaracha, Hongos, caspas animales. Contaminantes del aire: Humos, combustin. Infeccin vrica de las vas areas superiores Sinusitis Ejercicios en aire fro y seco Estrs Frmacos: Aspirina, AINE y bloqueadores B adrenrgicos Exposicin ocupacional Reflujo gastroesofgico (3)

3. EpidemiologiaAfecta a 3-7% de la poblacin adulta. Se calcula que el asma genera el 0.5 % de las consultas de una guardia general, y alrededor de entre el 20 al 30 % de los pacientes requieren internacin, El 54 % de las muertes por asma son fuera del hospital, y esto probablemente se deba a un problema en la accesibilidad a los sistemas de salud y en la educacin del paciente. (2)

DatitosLa OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios.El asma est presente en todos los pases, independientemente de su grado de desarrollo. Ms del 80% de las muertes por asma tienen lugar en pases de ingresos bajos y medios-bajos.A menudo el asma no se diagnostica correctamente ni recibe el tratamiento adecuado, creando as una importante carga para los pacientes y sus familias, y pudiendo limitar la actividad del paciente durante toda su vida. (1)

4. Fisiopatologa:

Se debe a la combinacin de varios factores:

-Broncoespasmo:la contraccin del msculo liso es el factor ms importante, sobre todo en el episodio agudo

-Vas areas hiperrreactivas:se manifiesta como una respuesta bronco-constrictora a diversos estmulos.

-Mediadores de la inflamacin: contribuyen a la bronco-constriccin, secrecin de moco y prdida de lquido por la micro-vasculatura. La inflamacin es el mecanismo ms importante en el asma crnica.Participan principalmente eosinfilos. Los mastocitos parecen importantes en el asma inducida por ejercicio y por agentes inhalados.

-Bronco-constriccin colinrgica refleja: en respuesta a sustancias inhaladas o por sensibilizacin por sustancias neuropeptdicas.

Estos cambios producen diversos grados de obstruccin de la va area y hacen que la ventilacin no sea uniforme (alteracin de la relacin V/Q), con la consiguiente hipoxemia arterial. En la fase iniciales de la crisis. (4)

5. DiagnsticoExamen fsico: es de suma importancia en el episodio agudo y define grados de dificultad respiratoria. El paciente presenta taquipnea y taquicardia, prefiere sentarse recto o se inclina hacia adelante, y utiliza los msculos accesorios.

En la exploracin torcica, se encuentra una fase espiratoria prolongada con sibilancias durante toda la inspiracin y la mayor parte de la espiracin.

Historia clnica y exploracin fsica. Estudios de funcin pulmonar. Control del FEM (flujo espiratorio medio) Radiografa de trax Medida de la gasometra arterial Pruebas de alergias

Examen fsico:es de suma importancia en el episodio agudo y define grados de dificultad respiratoria. El paciente presenta taquipnea y taquicardia, prefiere sentarse recto o se inclina hacia adelante, y utiliza los msculos accesorios.En la exploracin torcica, se encuentra una fase espiratoria prolongada con sibilancias durante toda la inspiracin y la mayor parte de la espiracin.

El trax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento areo. Las silbilancias pueden acompaarse de roncus, pero no de estertores hmedos, salvo que exista neumona, atelectasias o insuficiencia cardiaca descompensada.Durante los episodios ms graves, el paciente puede ser incapaz de articular varias palabras seguidas sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen en manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rpidos e ineficaces. La cianosis aparece cuando empeora el ataque. La aparicin de confusin y letargia pueden indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis por CO2. En estos pacientes, se puede auscultar menos silbilancias por la existencia de tapones mucosos y fatiga de msculos respiratorios. Esto debe considerarse un signo de alarma.

6 clasificacion

7. Niveles de control

CRONTROLADA: No hay sntomas en el da o se presentan de 2 veces a la semana; no hay necesidad de frmacos de rescate o los requiere menos de 2 veces a la semana; no hay limitacin en la actividad fsica, n sntomas nocturnos, las pruebas de funcin pulmonar son normales.

PARCIALMENTE CONTROLADA: Hay sntomas diurnos y requerimiento de frmacos de recate ms de 2 veces a la semana, hay algunos sntomas nocturnos que despiertan al paciente, as como algo de limitacin en las actividades, las pruebas de funcin pulmonar revelan menos de 80% del valor predictivo normal; se presenta exacerbaciones una o ms veces al ao.

NO CONTROLADA: Cuando se presentan tres de las caractersticas del asma parcialmente controlada en cualquier semana o se presentan exacerbaciones a la semana. (5)

8. Complicaciones

Asma grave puede ocasionar: Fracturas costales Neumotrax Neumomediastino Atelectacsias Neumona Status asmtico (3)

10. Cuidados de enfermera

Objetivos: Crear caractersticas ptimas de la depuracin de la va area y de la respiracin. Aliviar la ansiedad. Evitar el espasmo y la obstruccin bronquial.

Diagnstico: Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con constriccin bronquial. Ansiedad relacionada con la disnea grave.

Acciones de enfermera. Administracin oxgeno hmedo durante el ataque agudo. Elevar la cabecera de la cama; usar almohadas adicionales. Regular la temperatura y humedad para producir niveles cmodos. Aumentar la ingestin de lquido para adelgazar las secreciones bronquiales. Usar fisioterapia torcica para eliminar los tapones mucosos. Actuar con calma, tranquilizar al paciente durante el ataque. Administrar sedantes suaves y tranquilizantes segn se prescriba. Permanecer con el enfermo hasta que ceda el ataque. Hacer interconsulta con terapia respiratoria para la realizacin de micronebulizaciones que contengan medicamentos que mejoren la obstruccin. Administracin de oxgeno segn necesidad. Evitar los cambios bruscos de temperatura. Colocar al paciente en posicin semifowler Verificar la saturacin de oxgeno

Resultados: Mejora la funcin respiratoria. Usa mecanismos de enfrentamiento a los problemas para controlar la ansiedad por el trastorno que sufre. Conserva la funcin respiratoria sin presentar ataques de espasmo y obstruccin bronquiales. Educacin al paciente: Explicarles lo que es el asma bronquial y las metas del tratamiento. Ensearles a tomar perfectamente la medicacin con las diferentes formas de inhalacin. Conocer la diferencia entre medicamentos de alivio rpido y preventivos a largo plazo. Evitar los factores desencandenantes. Monitorizar sus sntomas y PEF. Aprender a reconocer los sntomas que indican que el asma esta empeorando y adoptar las medidas oportunas, ensendole la medicacin que debe utilizar, como usar los B2 -adrenrgicos de accin rpida o los comprimidos de esteroides. Solicitar asistencia mdica cuando proceda. Control sobre los factores desencadenantes: Alrgenos de los caros del polvo de casa: Sacar el polvo con aspiradora o trapo hmedo, usar acaricidas y fundas hermticas en almohadas o colchones. Quitar moquetas, muebles tapizados y alfombras, sobre todo en dormitorios. Lavar las sabanas y frazadas una vez a la semana en agua caliente y secarlas en secadora al sol. Evitar el humo del tabaco. Alrgenos de animales de pelo: Sacar los animales de casa o al menos del dormitorio. Alrgenos de cucaracha: Limpiar la casa a fondo y usar insecticidas. Plenes y hongos del exterior: Cerrar ventanas y puertas y permanecer en lugares cerrados en pocas de mayor concentracin. Hongos de interior: Disminuir la humedad de la casa; limpiar con frecuencia las zonas con humedad. Actividad fsica: No debe evitarse. Puede usarse B2 -adrenrgicos o cromoglicato antes de un ejercicio. Frmacos: No tomar aspirina ni betabloqueantes si estos frmacos originan sntomas de asma. (7)

Antitusivos, expectorantes y mucolticos. Clasificacin descriptivaESTILITA ESTEVA ESPINOSAa

aFARMACUTICA.

ArtculoLa tos es un sntoma asociado a multitud de afecciones respiratorias y genera numerosas consultas en la oficina de farmacia. Este hecho se refleja en los datos relativos al mercado farmacutico espaol de 2007, en el que los medicamentos publicitarios del aparato respiratorio fueron los ms dispensados (48.546.041 unidades), con una cuota del mercado EFP del 34,9%.

La tos es un acto reflejo que acta como mecanismo de defensa del organismo para eliminar la presencia de sustancias extraas o de un exceso de secreciones de las vas respiratorias. La tos implica al sistema nervioso central y al perifrico, as como al msculo liso del rbol bronquial. Las vas respiratorias se pueden dividir en altas (fosas nasales, faringe, laringe y trquea) y bajas (rbol bronquial). La tos tiene su origen en las vas respiratorias bajas y se manifiesta en procesos como bronquitis, asma, enfisema y otros cuadros de mayor o menor gravedad.La tos no se puede suprimir indiscriminadamente: es conveniente considerar el tipo de tos manifestada y tratarla adecuadamente. Por ello, cabe diferenciar los dos tipos bsicos de tos existentes: Tos seca o no productiva. No produce expectoracin. Es una tos irritativa que, adems de producir malestar, tiende a cronificarse por causa de la irritacin de la trquea y de la mucosa farngea derivada de la rpida expulsin del aire. Muy a menudo impide el descanso, irrita y causa dolor. Tos blanda o productiva. Produce expectoracin. Es una tos con eliminacin de esputo.EtiologaLas causas de tos son numerosas, pero entre las ms comunes para casi todos los grupos de edad cabe citar las infecciones de las vas respiratorias altas y bajas (resfriado comn, gripe, faringitis, laringitis, sinusitis, bronquitis y bronquiolitis. Tambin son causas habituales el tabaquismo, el asma, el goteo posnasal, el reflujo gastroesofgico y la existencia de anomalas vasculares. Asimismo, cabe hacer referencia a la tos psicognica, relativamente frecuente en los adolescentes, que tosen para aliviar la tensin nerviosa o incluso para llamar la atencin. Tambin varios grupos de medicamentos pueden desencadenar la produccin de tos. Los ms importantes son los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los bloqueadores beta y los aerosoles antiasmticos. Los IECA (enalapril, captopril, lisinopril, etc.) pueden producir como efecto secundario tos seca persistente. sta aparece con cierto retraso (de una semana a seis meses despus del inicio del tratamiento) y suele desaparecer entre el primer y cuarto da despus de la finalizacin del tratamiento. Sin embargo, la tos vuelve cuando se administra otra vez un IECA, sea el mismo u otro frmaco del grupo. Para poder determinar si un cuadro de tos est originado por un medicamento de este grupo, se debe suspender el tratamiento durante cuatro das y si remite, se sabr que el origen de la tos es debido al IECA. La incidencia de esta tos se encuentra entre el 5 y el 20% de los pacientes. No se sabe exactamente cul es el mecanismo que causa la tos. Puede que se deba a que los IECA son capaces de estimular las fibras C de los nervios sensoriales que transportan los tusgenos aferentes hacia el centro medular de la tos. Otra causa tambin barajada es que la inhibicin del proceso de transformacin de angiotensina I en angiotensina II VOL 27 Nm 11 dIcIEmbrE 2008 O f f a r m 45 (catalizado por la ECA) podra originar cierta acumulacin de angiotensina I, que es un mediador bioqumico capaz de desencadenar broncoconstriccin, proceso que puede producir tos. Tambin los bloqueadores beta de carcter no cardioselectivo pueden desencadenar tos en algunos pacientes como consecuencia de procesos broncoespsticos. Adems, hay preparados farmacuticos para aerosolizacin respiratoria que pueden causar tos. En este grupo cabe incluir medicamentos antiasmticos, como cromoglicato, corticosteroides, etc. Antitusivos, mucolticos y expectorantes son los frmacos utilizados habitualmente para el tratamiento de la tos y otros sntomas a menudo asociados al resfriado o la gripe, como el exceso de mucosidad o la congestin.AntitusivosLa tos est gobernada por el centro de la tos, que se encuentra en la mdula. El primer paso para controlar la tos es proporcionar al tracto respiratorio la humedad necesaria tanto por ingestin de lquidos (agua, caldo, leche y zumos de frutas) como por la humidificacin del aire inspirado. Si la tos es seca o improductiva, al carecer de inters fisiolgico, a diferencia de la tos productiva, puede ser eliminada con antitusivos. Estos actan sobre el centro medular de la tos para controlar el reflejo. Se emplean mayoritariamente dextrometorfano, dimemorfano, codena (menos) y cloperastina. Codena. La codena es un alcaloide del opio, derivado de la morfina, por lo que debe administrarse con precaucin, ya que adems de controlar la tos posee un efecto depresor sobre el sistema nervioso central y puede causar depresin respiratoria, broncoconstriccin, estreimiento y reduccin de la secrecin bronquial, lo que supone cierto grado de contraindicacin para situaciones que cursen con abundante produccin de moco. Adems, no se debe olvidar su efecto de sedacin, adiccin o somnolencia, sobre todo si se toma conjuntamente con otros frmacos que tambin la producen, como antihistamnicos, analgsicos, ansiolticos y anticolinrgicos. Dextrometorfano. Actualmente, se utiliza mucho ms este frmaco, un derivado sinttico de la mor- fina empleado nicamente como antitusivo por su accin selectiva sobre la tos. Se diferencia de la codena en que no posee propiedades analgsicas y no produce ningn tipo de depresin del sistema nervioso central, evitando los numerosos efectos secundarios indeseables. Tambin se utiliza el dimemorfano, anlogo del dextrometorfano. Cloperastina. La cloperastina es un antitusivo con diversas propiedades: anticolinrgicas, antihistamnicas y anestsicas locales. Est relacionado con algunos antihistamnicos H1. Se supone que puede presentar presentar efectos centrales, inhibiendo el centro de la tos. Asimismo, su actividad broncodilatadora y anestsica local puede potenciar dichos efectos.Si la tos es productiva, es decir, si va acompaada de expectoracin, no debera ser suprimida salvo que resulte tan molesta que impida conciliar el sueo o llevar una vida normal. El motivo se debe a que la tos productiva ayuda a eliminar el esputo favoreciendo el fin de la enfermedad.MucolticosLos mucolticos actan favoreciendo la fluidificacin del moco, permitiendo que al ser ms fluido sea ms fcilmente eliminable por medios fsicos. Reducen la retencin de secreciones y aumentan el aclarado mucociliar, reduciendo con ello la frecuencia e intensidad de la tos. Se indican en situaciones con congestin de pecho y con dificultad respiratoria. Destacan los siguientes subgrupos de frmacos:Derivados de los aminocidos o azufradosSu mecanismo de accin se debe a que son derivados azufrados con grupos tilicos (-SH) libres que son capaces de reaccionar con los puentes disulfuro (-S-S) del aminocido cistina, responsable del mantenimiento de la estructura terciaria (tridimensional) de las glucoprotenas constituyentes del moco, provocando la desnaturalizacin de stas ltimas y la fluidificacin del moco. En este grupo se encuentran la acetilcistena y la carboximetilcistena.Derivados de la vasicinaLa vasicina es un alcaloide de la planta Adhatoda vasica, empleada en el tratamiento del asma en la medicina popular de la India. Son sustancias con propiedades intermedias, entre mucolticas y expectorantes. No se conoce con certeza su mecanismo de accin, aunque se estima que podran actuar como irritantes locales glandulares, incrementando el volumen de las secreciones (propiedad expectorante) y ejerciendo, adems, un efecto mucoltico. Posiblemente, actan activando la sntesis de sialomucinas en las clulas globulares, permitiendo que se reestablezca el estado normal de la viscosidad y de la elasticidad de las secreciones bronquiales y facilitando su transporte mucociliar. En este grupo se encuadran la bromhexina y el ambroxol. La bromhexina es el frmaco de referencia del grupo y el ambroxol es un metabolito fisiolgico de sta. Curiosamente, la bromhexina ha demostrado incrementar la concentracin de varios antibiticos en las secreciones bronquiales. Consecuentemente, suele asociarse al uso de antibiticos en el tratamiento de afecciones broncopulmonares de origen bacteriano.EnzimasDestacan la dornasa alfa, la tripsina y la quimiotripsina. La dornasa alfa es una ADNasa que fragmenta las cadenas de ADN, produciendo la licuefaccin del moco. Resulta til en enfermedades, como la fibrosis qustica (mucoviscidosis), que se caracterizan por la existencia de un moco hiperviscoso (rico en ADN) por la masiva infiltracin de neutrfilos en las vas rspiratorias infectadas. Se asocia a mejora de la funcin respiratoria y disminucin de la incidencia de infecciones.ExpectorantesLos expectorantes son sustancias capaces de incrementar el volumen de las secreciones bronquiales o de estimular los mecanismos para su eliminacin, por expulsin o deglucin. Destacan los de activacin refleja, accin directa y accin mixta: Activacin refleja: guayacolato de glicerilo (guaifenesina), ipecacuana, cloruro amnico y polgala (saponinas). Accin directa: esencias, blsamos y vapor de agua. Accin mixta: yoduro potsico.La utilidad de los mucolticos y expectorantes se ha puesto en duda, aunque hay numerosos ensayos clnicos que muestran la alta valoracin de estos dos tipos de frmacos de accin solapada por parte de los pacientes. De hecho, el nico agente mucoltico que presenta una clara eficacia es la dornasa alfa, en el tratamiento de la fibrosis qustica. Para el resto de mucolticos y expectorantes no existe una evidencia clnica demostrable. Sin embargo, es frecuente que los pacientes argumenten una impresin subjetiva de mejora de la sintomatologa.AnamnesisEs aconsejable que el farmacutico reciba la informacin necesaria para asesorar lo ms correctamente al paciente. Debe conocer las siguientes particularidades de cada caso: Carcter de la tos (productiva o improductiva). Edad del paciente (nio o adulto). Frecuencia (espordica, frecuente o continua). Tiempo de evolucin de la tos (reciente o duracin de ms de dos semanas). Tabaquismo. Posibles causas desencadenantes: Enfermedades respiratorias de las vas areas superiores (sinusitis, goteo nasal, etc.) e inferiores (asma, enfisema, etc.). Un resfriado, la gripe o un sndrome farngeo. Enfermedades gstricas, muy comnmente el reflujo gastroesofgico. Medicacin tomada recientemente (IECA, bloqueadores beta, aerosoles antiasmticos).Ante todo, el farmacutico debe aconsejar al paciente la visita al mdico si la tos no ha mejorado despus de cinco das de tratamiento.Consejos desde la farmaciaGeneralmente el paciente se dirigir al farmacutico de oficina de farmacia para aliviar los primeros sntomas de tos. Tras un breve interrogatorio, el profesional deber aconsejar algunas recomendaciones bsicas y la posible administracin de algn medicamento si se trata de un caso leve o moderado de tos. En caso de sospechar algn problema de gravedad debe derivarse al paciente al mdico.Recomendaciones bsicas Aumentar la ingesta de lquidos para facilitar la fluidificacin del moco. Evitar las inhalaciones de polvo, tabaco, humo, etc. Evitar el aire seco (aire acondicionado). recomendar el uso de humidificadores para nios y personas adultas con problemas respiratorios. Supresin del tabaco en caso de ser una persona fumadora. Evitar los cambios bruscos de temperatura. Si la tos es productiva e impide la conciliacin del sueo, se puede sugerir la utilizacin de dos almohadas en la cama y mantener la habitacin ventilada. Si la tos es seca pero no persistente, puede ser suficiente la administracin de demulcentes o suavizantes como la miel, regaliz, limn, etc.Recomendar la inhalacin de vapores. Se puede aadir algn producto balsmico (mentol, eucaliptol, etc.), aunque no est claramente demostrado que estos productos incrementen el efecto teraputico del agua.Tratamiento fitoteraputicoLas plantas medicinales se han empleado tradicionalmente por sus propiedades antitusivas, expectorantes y antispticas respiratorias.Plantas mucolticasEl eucalipto (Eucaliptus globulus) es la planta tpica para el tratamiento sintomtico de las infecciones de las vas respiratorias. Sus hojas son ricas en aceite esencial, que presenta un 45-75% de eucaliptol. El eucaliptol o lineol acta directamente sobre el epitelio bronquial, ejerciendo un efecto irritante que aumenta la produccin y la fluidez de las secreciones bronquioalveolares. Asimismo, aumenta la actividad de los cilios bronquiales, colaborando en el efecto expectorante. Adems, presenta cierto efecto antiinflamatorio por inhibicin de la ciclooxigenasa, por lo que puede disminuir la inflamacin bronquial. Por otro lado, el aceite esencial de eucalipto se elimina inalterado por va pulmonar, donde ejerce un efecto antisptico principalmente sobre Streptococcus. Tradicionalmente se ha empleado en forma de inhalaciones aunque tambin puede tomarse por va oral. Se debe evitar su consumo en casos de gastritis o lcera pptica debido a su efecto irritante. Por otra parte, debido a que el aceite esencial puede ser neurotxico, se debe tener precaucin en nios pequeos y epilpticos, ya que puede disminuir el umbral de produccin de convulsiones.Plantas antitusgenasEntre las plantas antitusgenas destacan todas aquellas con muclagos en su composicin, como la altea (Althaea officinalis), la malva (Malva sylvestris), la amapola (Papaver rhoeas), el gordolobo (Verbascum Thapsus), los llantenes mayor y menor (Plantago major y Plantago lanceolata), el tuslago (Tussilago farfara) o la drosera (Drosera rotundifolia). Todas las anteriormente citadas se caracterizan por presentar muclagos, polisacridos heterogneos de muy variada estructura (glucosa, xilosa, ramnosa, galactosa, arabinosa, manosa, etc.) con un gran poder de absorcin del agua (hasta 100 veces su peso) y de formacin de geles o soluciones coloidales. Estos geles altamente hidratados actan como demulcentes, disminuyendo la irritacin de la faringe y de la mucosa bronquial y calmando la tos de forma notable.Plantas expectorantesEntre las plantas expectorantes las ms usadas son, el pino silvestre (Pinus silvestris), el pino maritimo (Pinus pinaster), el ciprs (Cupressus sempervirens), el marrubio (Marrubium vulgare), el organo (Origanum vulgare), la polgala (Polygala senega), la saponaria (Saponaria officinalis) o el tomillo (Thymus vulgaris). A modo de ejemplo, el tomillo tiene actividad expectorante, actuando directamente sobre el epitelio bronquial, ejerciendo un efecto irritante y aumentando la produccin de secreciones bronquioalveolares. Adems, estimula la actividad de los cilios bronquiales, favoreciendo la expulsin de dichas secreciones. Finalmente, tambin ejerce un efecto relajante del msculo liso bronquial.

AntiasmticosLos objetivos del tratamiento del asma bronquial son: Suprimir los sntomas, posibilitar una vida y actividad fsica normales, prevenir las crisis asmticas, evitar el desarrollo de una obstruccin crnica del flujo areo y disminuir la morbilidad asociada y la tasa de mortalidad.

El tratamiento integral del asma incluye:

1. Medidas generales que deben ser explicadas y evaluadas peridicamente (educacin del paciente, fisioterapia respiratoria, evitacin de los desencadenantes e irritantes, adecuada hidratacin y humidificacin ambiental (excepto en el asma inducido por caros y alternaria) y tratamiento precoz de las infecciones respiratorias).2. Estudio de los factores desencadenantes (principalmente el alergolgico ya que los alrgenos son los desencadenantes ms frecuentes del asma en la infancia y adolescencia).3. El tratamiento farmacolgico de la enfermedad asmtica que incluye:

El tratamiento de control de la enfermedad que vara en cada paciente. Segn la temporalidad de las crisis y los parmetros de severidad clnica la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica lo clasifica en: Asma episdico (ocasional o frecuente) y en asma persistente (moderado o grave). El tratamiento sintomtico o de las reagudizaciones asmticas y por ltimo otros tratamientos como la inmunoterapia especfica (cuando se demuestran determinados alrgenos desencadenantes) y las vacunaciones (contra la gripe, sobre todo en los casos moderados y graves).

En laTabla 6se nombran los principales frmacos antiasmticos segn su mecanismo de accin.

Dado que algunos de los frmacos ms utilizados son causa de morbilidad significativa, se debe limitar en lo posible los efectos indeseables, optimizando su relacin beneficio/riesgo.

Segn todo lo comentado, en el tratamiento de control de la enfermedad se utilizan distintos frmacos (en monoterapia o bien combinados) y a distintas dosis segn los protocolos de las diferentes asociaciones y grupos de trabajo de la enfermedad asmtica. Estas recomendaciones terapeticas incluyen los b2 agonistas de accin larga a los que se asocian los corticoides y tambin pueden utilizarse los antileucotrienos, el bromuro de ipratropio, el cromoglicato y el nedocromil.

Para el tratamiento de las reagudizaciones y segn la gravedad clnica se utiliza: Oxgeno, (en crisis moderadas o graves con saturaciones de oxgeno menores al 92 por ciento), b2 agonistas (principalmente de accin corta y por va inhalatoria), los corticoides (por via oral) y en determinadas ocasiones el bromuro de ipratropio. Las xantinas, en pediatra, se usan slo hospitalariamente.

Antes de desarrollar ms detenidamente los distintos frmacos antiasmticos debemos sealar que en pediatra la forma de eleccin para su administracin es la va inhalatoria en el tratamiento de mantenimiento del paciente asmtico. Para el tratamiento de las crisis agudas, pueden emplearse, adems de la va inhalatoria, la va oral, la subcutnea, la intramuscular e incluso la endovenosa. De cualquier forma, es el mdico el que debe determinar en cada paciente el mtodo ms adecuado (segn la edad, el tipo de asma y la gravedad de la crisis, entre otros).

A continuacin se comentan los principales frmacos antiasmticos utilizados en pediatra segn su mecanismo de accin. Con asterisco (*) se indican los utilizados en el tratamiento de la crisis aguda asmtica, siendo los b2 agonistas de accin corta el arma terapetica fundamental para el manejo del paciente peditrico en las crisis agudas. Hay que comentar que la utilizacin de va inhalatoria con cmara es tan eficaz como la administracin nebulizada.b2 agonistas de accin cortaSon la medicacin de eleccin ante reagudizaciones y para el tratamiento de los sntomas aislados en todas las edades peditricas. Las dosis dependen de la gravedad de las crisis y de la respuesta a dosis iniciales y no de la edad o del peso del paciente.

Efectos secundarios y precauciones: Nerviosismo, temblor, aumento de la frecuencia cardiaca y palpitaciones, arritmias, aumento del QTc, isquemia miocrdica, hiperglucemia, hipocalcemia, broncoconstriccin paradgica y prdida del efecto broncodilatador. Hay que tener especial precaucin en las cardiopatas por arritmias e isqumicas. (Tabla 7).b2 agonistas de accin largaNo suelen utilizarse como terapia de rescate de los sntomas agudos aunque el formoterol tiene un principio de accin ms corto (a los tres minutos). La principal indicacin es el tratamiento de control del asma y deben combinarse a otros frmacos (preferentemente a los corticoides). Los E.C. se han realizado a partir de los 4 aos. (Tabla 8).Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropioEs til en el tratamiento inicial de las crisis graves de asma en el nio, asociado a b2 agonistas de accin corta.Efectos secundarios: Sequedad de boca, cefalea y nerviosismo. (Tabla 9).Corticosteroides sistmicosIndicaciones: Sobre todo en el tratamiento de las crisis asmtica, moderadas y graves. Si se realiza un ciclo corto (menor a 5 7 das) por va oral, no hay que realizar pauta escalonada de supresin y no existe riesgo de supresin suprarenal. Cuando se utilizan tandas repetidas de ciclos cortos en distintas crisis, no se ha demostrado que produzcan alteraciones en el metabolismo seo ni en la densidad mineral sea ni en la funcin suprarenal. Se pueden utilizar en todas las edades peditricas a las dosis indicadas. (Tabla 10).Corticosteroides por inhalacinIndicaciones: En el control del asma, mejoran la funcin pulmonar, con menor nmero de exacerbaciones y permite disminuir el uso de b2 agonistas de accin corta y el uso de corticoides orales. Se pueden utilizar a partir del ao de edad segn los E.C. realizados.

Efectos secundarios y precauciones: A dosis medias ya producen una disminucin de la velocidad de crecimiento, sobre todo al principio del tratamiento. Sin embargo la talla final al final del crecimiento no se afecta. Dosis altas de fluticasona (>500 mcg/da) pueden producir insuficiencia suprarenal. Si se emplean durante largo tiempo tambin afecta a la mineralizacin sea, pueden producir hipertensin arterial, hiperglucemia, catarata y glaucoma. Localmente, las candidiasis orales, si aparecen, suelen estar asociadas al empleo concomitante de antibiticos, o por altas dosis de corticoide inhalado. Este efecto secundario puede evitarse con el uso de cmaras, dispositivos turbuhaler y enjuagues de la boca tras las inhalaciones. Otros efectos secundarios locales son la disfona y la ronquera. (Tabla 11).Cromoglicato disdicoCada vez menos utilizado para el control del asma.

Efectos secundarios: Tos, irritacin larngea y congestin nasal. (Tabla 12).

NedocromiloPuede utilizarse en el tratamiento del asma por ejercicio o bien como alternativa a los corticoides inhalados cuando el paciente o los familiares son reticentes al uso de los corticoides.

Los efectos secundarios son muy poco frecuentes (naseas, cefalea, faringitis...). (Tabla 13).Antagonistas de los leucotrienosPueden utilizarse en el control del asma por ejercicio. Tambin permiten reducir dosis de corticoide inhalado en el tratamiento del paciente asmtico moderado o grave y como alternativa en el control del lactante asmtico. Los E.C. estn realizados a partir de los 6 meses. El zafirlukast debe usarse con precaucin en las hepatopatas y debe tomarse con alimentos.

El efecto secundario ms frecuente es la cefalea. Tambin puede aparecer tos, congestin nasal y dispepsia entre otros. (Tabla 14).AsociacionesSegn las recomendadciones de distintos gurpos de trabajo soblre asma cada vez se utilizan con ms frecuencia distintos tipos de asociaciones, sobre todo para el control del paciente con asma persistente.

Los E.C. estn realizados a partir de los 4 aos. (Tabla 15).

La adrenalina slo se utiliza ante reacciones anafilcticas o ante parada cardio-respiratoria.

Utilizacin de la va inhalatoria en pediatra. (Tabla 16).Mucolticos-expectorantes y antitusivosMucolticos (expectorantes)Estos frmacos que poseen generalmente las dos propiedades, se emplean como fluidificantes de las secreciones del rbol respiratorio, tanto de vas altas como de vas bajas. Aunque su utilidad es muy controvertida; el uso de este tipo de frmacos est muy extendido dentro de la pediatra de Atencin Primaria, como tratamiento sintomtico. Se emplean bien de forma aislada, bien como tratamiento coadyuvante con otros frmacos, incluso en asociacin con otros medicamentos, especialmente antibiticos, sin que se pueda demostrar que estas asociaciones sean ms eficaces.

El hecho de que se empleen con bastante frecuencia, es debido a que las enfermedades del aparato respiratorio ocupan la primera causa de consulta en pediatra. No obstante debemos tener en cuenta, ante la prescripcin de este tipo de frmacos, su dudosa eficacia, la dificultad de conocer su farmacocintica y farmacodinamia aplicada a los nios, por lo cual conseguir la dosificacin correcta es difcil; la poca experiencia (ensayos clnicos) en nios menores de dos aos; el desconocimiento as mismo de reacciones adversas, complicaciones e interacciones de forma clara en pediatra.

La va de administracin de los mucolticos ms utilizada es la va oral, sobre todo en forma de jarabe, aunque existen otras vas como la rectal, intramuscular, intravenosa, inhalatoria ... y formas de presentacin idneas para abarcar cualquier tramo de la edad peditrica. Existen varias sustancias catalogadas como mucolticos-expectorantes, tales como la Citiolona, Guaifenesina, Letostena, Mesna inhalado, Sobrerol, Brovanexina, etc., pero los ms usados en pediatra son la Acetilcistena, Ambroxol, Bromhexina y Carbocistena. Mencin especial para la Acetilcistena cuyo empleo es muy importante como antdoto en la intoxicacin por paracetamol. (Tabla 17).AntitusivosAl igual que ocurre con los mucolticos su empleo tambin est muy extendido durante la edad peditrica. Dado que la tos es un sntoma inespecfico y acta como mecanismo de defensa del aparato respiratorio, el mejor tratamiento de la tos es sin duda alguna el tratamiento de la causa o enfermedad que la produce. Sin embargo, ocurre en muchas ocasiones que la tos es un sntoma molesto y es necesario su tratamiento, independientemente del proceso causal, pues puede ocurrir que ste no se conozca o no sea susceptible de tratamiento, o bien cuando toses irritativas impiden el descanso nocturno, o sean incapacitantes en mayor o menor grado para el paciente que la padece.

La mayora de los antitusivos empleados son derivados de los opiceos (ejemplo: Codena) que actan a nivel central, centro de la tos, produciendo depresin del sistema nervioso central (SNC), con cierto grado de somnolencia, por lo cual su empleo en nios debe hacerse con cautela y nunca por debajo de los 2 aos. En la actualidad se utilizan sobre todo los derivados opiodes tetracclicos (ejem.: Dextrometorfano), que poseen la misma eficacia que la Codena, pero los efectos sobre el SNC son mnimos. Los opiodes pentacclicos no ofrecen ms ventajas que la Codena y la utilizacin de antitusgenos de accin perifrica, aunque pueden ser muy tiles con menos reacciones adversas, no cuentan con una gran experiencia de uso. En cuanto a las vas de administracin (oral la ms empleada) y formas de presentacin, el abanico de posibilidades abarca tambin a todos los tramos de la edad peditrica.

La dosificacin en pediatra se debe ajustar lo ms adecuadamente posible, pues como ya se ha comentado actan como depresores del SNC, evitando en lo posible emplearlos por debajo de los 2 aos y en el asma infantil. La duracin del tratamiento, salvo excepciones, debe ser la mnima posible. Los antitusgenos se emplean en muchas ocasiones asociados a otros frmacos, sobre todo a mucolticos, hecho a tener en cuenta a la hora de la dosificacin y de las posibles reacciones adversas (Tabla 18).Qu diferencia hay entre el trmino Expectorante y Mucoltico?Si bien los trminos son diferentes, en la prctica las drogas mucolticas son expectorantes.Mucoltico se refiere a que determinada sustancia o producto como accin teraputica disuelve el moco (que luego ser expectorado por nuestro cuerpo a travs del reflejo de la tos), en tanto que Expectorante se relaciona a que es lo que va a suceder con el moco disuelto en la va respiratoria. ArribaQu significa que un jarabe es Mucoltico / Expectorante?Significa que ese jarabe por la accin de su principio activo, tiene la capacidad de alterar las estructuras qumico-fsicas de la secrecin bronquial anormal, consiguiendo una disminucin de la viscosidad y, de esta forma, una ms fcil y pronta eliminacin.

Esto es, que el moco o flema, se haga ms lquido para facilitar su expulsin.

La fluidificacin del moco reduce la retencin de las secreciones y aumenta el aclarado mucociliar, disminuyendo finalmente con ello la frecuencia e intensidad de la tos. ArribaPor qu cuando me dan productos para la tos en lugar de toser menos en ocasiones toso ms que antes?Justamente debido a que por la accin del principio activo del jarabe las secreciones y flemas se fluidifican, hay una mayor presencia de moco en el tracto respiratorio.

De esta manera el cuerpo al reconocer sustancias extraas en las vas respiratorias produce el reflejo de la tos de modo de poder eliminar aquellos elementos. ArribaQu significa que un Jarabe es Antitusivo?Significa que dicho jarabe calma o suprime el reflejo de la tos. Generalmente este tipo de jarabes se suelen recomendar cuando el paciente se encuentra frente a una tos seca o no productiva. Es decir cuando la tos no est cumpliendo su funcin de expectorar, causando malestar. ArribaDurante cuntos das puedo tomar un jarabe para la tos?Generalmente la administracin de un jarabe para la tos no debiera superar los 5 das. En caso que los sntomas (expectoracin) de la tos persistan o empeoren se sugiere la consulta mdica.