ASMA BRONQUIAL

El asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstruccin bronquial intermitente, motivados por broncospasmo y edema de la mucosa, consecuentes a un fondo de hiperreactividad bronquial.

1. DEFINICIN El asma bronquial se define como: Un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento.

2. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del asma es muy compleja. Es muy probable que interacten factores genticos y ambientales. Estudios muy recientes indican que factores genticos estn involucrados en el asma bronquial y que varios factores ambientales (alrgenos, dieta, factores ocupacionales, contaminacin ambiental, infecciones, tabaquismo, frmacos etc.) se imbrican con los genticos para generar la enfermedad asmtica. Existe una atractiva teora, denominada teora de la higiene para explicar el aumento de incidencia de esta enfermedad en la actualidad. Los defensores de esta teora indican que en tiempos ancestrales la humanidad se defendi de la invasin de infecciones parasitarias que soportaba con la sntesis de IgE. La IgE es la inmunoglobulina involucrada en las enfermedades alrgicas dentro de la reaccin de hipersensibilidad tipo I. En el asma bronquial hay una alteracin en el balance de los linfocitos Th1/Th2 a favor de los Th2. Las infecciones producen lo contrario en este balance con incremento de los Th1. Por lo tanto, este hecho favorecera la teora de la higiene, ya que, a priori, las infecciones reduciran la incidencia de enfermedades alrgicas y viceversa, una sociedad libre de infecciones aumentara este tipo de enfermedades .

3. FACTORES DESENCADENANTES

INFECCIN

Es, junto a los alrgenos, una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma bronquial. Los virus son los agentes ms frecuentes. Chlamydia Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae son tambin agentes involucrados en reagudizacin asmtica.

ALERGIA

Es, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma. Los alrgenos ms comunes son los caros del polvo de casa, plenes, animales domsticos, hongos y alimentos. Los caros son alrgenos comunes en zonas clidas y hmedas y la sintomatologa es perenne. Los plenes dan sintomatologa de tipo estacional. Las alergias a hongos se pueden relacionar con zonas hmedas (bodegas, fbricas de quesos, etc.).

ASMA PROFESIONAL

Algunas profesiones pueden dar sntomas por alergia o por irritacin. Cuando es por alergia los sntomas suelen aparecer tras un periodo de latencia, cuya duracin depende del grado de predisposicin individual y del tipo y grado exposicin. Las manifestaciones clnicas son variadas, desde clnica inmediata a la exposicin a clnica tarda durante la noche lo cual hace difcil su relacin. El diagnstico se hace por la clnica, durante y despus del trabajo y por prueba de provocacin.

EJERCICIO El esfuerzo y la hiperventilacin pueden desencadenar asma. Estos desencadenantes estn presentes en la mayora de enfermos crnicos y pueden ser la nica manifestacin de asma en personas con enfermedad leve. El aire fro, la prdida de calor, grado de humedad y cambios osmticos (perdida de agua) producidos por la hiperventilacin pueden activar los mastocitos y liberar mediadores. En general la broncoconstriccin se produce al cabo de unos minutos de acabar el ejercicio, aunque se puede producir en pleno ejercicio. Existe un periodo refractario de una hora, por lo cual el precalentamiento suave de 30-60 minutos antes del ejercicio puede inducir este periodo refractario. Los antileucotrienos, prostaglandina E2 y los broncodilatadores pueden prevenir el asma de esfuerzo.

TRANSTORNOS PSICOLGICOS La ansiedad puede exacerbar el asma. La personalidad puede influir negativamente sobre el pronstico de la enfermedad ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es ms elevado en pacientes con ansiedad y depresin que abandonan el tratamiento psicotropo. La hipnosis, la sugestin y accesos de risa pueden inducir broncoconstriccin.

FRMACOS Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los bloqueadores beta-adrenrgicos pueden desencadenar asma. La intolerancia a los AINE puede llegar a afectar al 10-20% de la poblacin asmtica atendida en un hospital. Se cree que su causa es la inhibicin de la va de la ciclooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico con produccin de leucotrienos. Con frecuencia se asocia a rinosinusitis y plipos nasales (ASA triada).

REFLUJO GASTROESOFGICO

El reflujo gastroesofgico puede empeorar el asma, no se sabe si por reflejos broncoconstrictores a partir de lesin de la mucosa esofgica o bien directamente por irritacin directa de la mucosa respiratoria.

RINOSINUSITIS Hasta el 50% de los asmticos tienen enfermedad sinusal asociada y sta parece que precede a los sntomas asmticos. El goteo retronasal y las clulas y mediadores que pueden contener pueden ser factores que empeoran el asma. El tratamiento de la inflamacin nasal y sinusal con corticoides inhalados disminuye la reactividad bronquial. Todos los pacientes con asma deben ser preguntados sobre la existencia de enfermedad rinosinusal.

DISFUNCIN DE CUERDAS VOCALES El cierre anormal de las cuerdas vocales durante la inspiracin, puede manifestarse como un cierre completo o parcial de la laringe con dificultad respiratoria en la inspiracin y con estridor. Suele ser mas frecuente en mujeres y con algn trastorno psicolgico.

4. CLNICA El AB se caracteriza por presentar una clnica con episodios intermitentes de disnea y ruidos sibilantes (popularmente de conocen como pitos). En algunas ocasiones puede aparecer tos persistente, que puede proceder a la disnea. En casos muy graves puede haber cianosis. Son signos de gravedad la presencia de alguno de los siguientes signos clnicos: Taquipnea, especialmente superior a 30 resp/min. Taquicardia Pulso paradjico mayor de 10 mm Utilizacin de musculatura auxiliar: tiraje intercostal, respiracin abdominal, etc.

En la exploracin fsica encontraremos una auscultacin pulmonar con sibilantes finos difusos, muchas veces polifnicos y de predominio espiratorio.

5. FORMAS CLNICAS

5.1. Asma intermitente Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados por periodos asintomticos. La intensidad es variable desde leve a muy grave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alrgicas o no alrgicas (infeccin, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un asma caracterstica de comienzo en la infancia y su pronstico es bueno, porque muchos pacientes mejoran a lo largo de los aos, y en los nios incluso puede casi desaparecer en la adolescencia. 5.2. Asma persistente o crnica Se caracteriza por presentar sntomas continuos, siendo ms intensos de madrugada. Requieren medicacin continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo ms frecuente en la poca adulta y poco frecuente en la infancia, aunque en algunos casos hay un antecedente de asma intermitente en la infancia que evoluciona a asma persistente. 5.3. Asma atpica En ocasiones el asma se presenta de forma atpica, y tambin se le conoce con el nombre de equivalentes asmticos. La forma ms caracterstica es la tos seca, irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstruccin reversible en la espirometra el diagnstico es fcil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la espirometra es normal.

6. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA 6.1. Pruebas de funcin respiratoria Espirometra: Patrn obstructivo con prueba broncodilatadora positiva (mejora del FEV1 tras un broncodilatador de un 15%). La espirometra puede ser normal

6.2. Pruebas de laboratorio Suele existir eosinofilia en sangre perifrica y esputo. En esputo podemos encontrar, adems, espirales de Curschmann, moldes de moco de vas areas pequeas formados por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales y clulas. Los cristales de Charcot-Leyden, son restos de eosinfilos y sus productos, y los cuerpos de Crola, que son acmulos de clulas epiteliales. 6.3. Radiologa simple de trax Puede ser completamente normal en fases iniciales. En casos avanzados pueden aparecer signos de hiperinsuflacin pulmonar difusa y atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales (oligohemia, y a veces complicaciones, como neumotrax y neumomediastino. 6.4. Pruebas alrgicas cutneas El mtodo intracutneo, con inyeccin intracutnea de alrgeno es muy sensible, pero poco especfico. El mtodo del Prick-test (en el se coloca una gota de alrgeno y con una lanceta se realiza una pequea puntura. 6.5. Estudio de IgE total y especfica en suero La IgE total suele estar aumentada en alrgicos, pero puede estar normal o baja y puede aumentar en otras patologas distintas como el hbito tabquico, parsitos, etc. La IgE especfica a alrgenos es una prueba muy cara y reservada para cuando no se puedan realizar las pruebas cutneas o bien stas sean negativas con sospecha de alergia.

6.7. Diagnstico

El diagnstico del asma bronquial se basa en la historia clnica, la exploracin de la funcin pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergnicos desencadenantes. Dentro de la historia clnica los sntomas fundamentales se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil, sensacin de opresin torcica, disnea de esfuerzo y en accesos, a veces de presentacin nocturna, y la presencia de sibilantes. Es importante tener en cuenta el carcter episdico del asma con periodos absolutamente asintomticos. Debern valorarse los antecedentes familiares y personales de atopia.

6.8. Pronstico En general el pronstico del asma bronquial es excelente en la mayora de los pacientes, sin embargo existe un pequeo grupo de pacientes que no responden adecuadamente a la medicacin habitual y el pronstico es incierto y a veces fatal. 6.9. Tratamiento

En tratamiento del asma, el objetivo es el control del mismo consiguiendo una situacin de sntomas crnicos mnimos (o mejor ausentes), incluidos los sntomas nocturnos, sin visitas al servicio de urgencias, y con una necesidad mnima de B2-adrenrgicos a demanda, y sin limitacin de las actividades, incluyendo el ejercicio. Hay que conseguir el control lo antes posible (considerando un ciclo corto de esteroides sistmicos o una dosis alta de esteroides inhalados, si fuera necesario), luego reducir el tratamiento a la mnima medicacin posible para mantener el control, con efectos adversos mnimos o nulos de los medicamentos. Debe tratarse el asma a largo plazo y tratar los ataques de asma, identificando y evitando los factores desencadenantes que empeoran el asma. Todos los tratamientos deben incluir la educacin del paciente, elegir la medicacin adecuada y ensear a los pacientes a manejar su enfermedad, vigilando y modificando la atencin del asma para obtener un control eficaz. En el tratamiento farmacolgico del asma hay dos tipos de medicamentos que nos ayudan a su control: los medicamentos preventivos a largo plazo (sobre todo antiinflamatorios), que evitan la aparicin de sntomas y ataques, y los medicamentos de alivio rpido (broncodilatadores de accin corta) que actan rpido para tratar los ataques y aliviar los sntomas. Se prefieren los medicamentos inhalados por su gran eficacia, sus concentraciones altas en vas areas y sus pocos efectos sistmicos debido a su baja absorcin. Hay diferentes formas de administrar los inhaladores:

6.9.1. TRATAMIENTO DEL ASMA A LARGO PLAZO Se utiliza un enfoque escalonado en etapas para determinar la gravedad del asma y servir de gua para el tratamiento. La cantidad y la frecuencia de la medicacin aumenta o disminuye en relacin a la sintomatologa del paciente. El objetivo es conseguir el control del asma con la menor medicacin posible, reduciendo el tratamiento a los 3 meses de conseguir el control. Revisar el tratamiento cada 3-6 .

meses una vez que el asma est bajo control. Los medicamentos ms utilizados se recogen en la siguiente tabla. Tabla 6.1. Medicamentos preventivos del asma a largo plazo. Sustancia Efecto Nombre

Teofilinas de accin prolongada Efecto broncodilatador

Antileucotrienos Efecto antiinflamatorio Zafirlukast, Montelukast, Zileutn

B2-adrenrgicos de larga accin Efecto broncodilatador Salmeterol, formoterol

Cromonas Efecto antinflamatorio e inhibidor degranulacin de los mastocitos

Cromoglicato sdico Inhibidor degranulacin de los mastocitos Neodocromil.

Ketotifeno Inhibidor de la degranulacin de los mastocitos

Corticoides Inhalados Antiinflamatorio Beclometasona, Budesonida, Flusinolida, Fluticasona, Triamcinolona

Corticoides sistmicos (parenterales u orales) Antiinflamatorio Metilprednisolona, prednisolona, prednisona, Deflazacor, triamcinonola