asistencia domicialiaria

160

Upload: siis-centro-de-documentacion-y-estudios

Post on 09-Mar-2016

224 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

Aunque su verdadero desarrollo provenga de hace una veintena de años, la Asistencia Domiciliaria dista mucho de ser un servicio de nuevo cuño, va en 1892 se creaba en Frankfurt la primera Asociación de Asistencia Domiciliaria, v puede decirse que el sistema tiene una considerable tradición en la mayoría de los países europeos.

TRANSCRIPT

Page 1: Asistencia domicialiaria
Page 2: Asistencia domicialiaria
Page 3: Asistencia domicialiaria

Roin:i Rcyi -nti' 5 Balo

apdo 667

20003 SAN SEBASTIAN

Page 4: Asistencia domicialiaria
Page 5: Asistencia domicialiaria

EUSKO JAURLARITZA - GOBIERNO VASCOOsasunketa eta Gizarte Segurantza Saila

Departamento de Sanidad y Seguridad Social

ASISTENCIADOMICILIARIA

Informe encargado al Servicio Internacional

de Información sobre Subnormales ( S.I.I.S.) por

la Viceconsejería de Bienestar y Seguridad

Social.

Realizado por: Ramón Saizarbitoria Zabaleta

VITORIA-GASTEIZ 1984SERVICIO CENTRAL DE PUBLICACIONES DEL GOBIERNO VASCO

Page 6: Asistencia domicialiaria

SERIE: ESTADISTICAS Y DOCUMENTOS DE TRABAJO N" 4

Otros títulos de la misma serie:

N' 1 - Memorándum de datos básicos de la Salud en Euskadi (1982)N' 2 - Población hospitalaria psiquiátrica. Años 1980-1981

(Alava y Guipúzcoa) (1984)

N' 3 - Encuesta a los psiquiatras sobre el Plan de Salud Mental (1984)

EUSKO JAURLARITZAREN ARGITALPEN- ZERBITZU NAGUSIASERVICIO CENTRAL DE PUBLICACIONES DEL GOBIERNO VASCODEPARTAMENTO DE LA PRESIDENCIA

ISBN 84 -7542-058-3Depósito Legal : VI-447-1984

GRAFICAS SANTAMARIA, S.A.Vitoria- Gasteiz

Page 7: Asistencia domicialiaria

INDICE

Págs.

1. LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA A ANCIA-NOS. CONSIDERACIONES GENERALES ...............:... 9

1.1 Qué es la Asistencia Domiciliaria ...................... 11

1.2 La rentabilidad política de la Asistencia Domiciliaria.Efectos laterales no deseados .......................... 12

1.2.1. La Asistencia Domiciliaria amplía el colectivo debeneficiarios dependientes de los Servicios Domici-liarios ........................................ 13

1.2.2. La promoción y desarrollo de estas medidas puedehacerse en detrimento de otras, dirigidas a clasessociales más necesitadas ........................ 14

1.2.3. La Asistencia Domiciliaria no debe, implicar ladesaparición de los servicios residenciales ........ 14

1.2.4. La Asistencia Domiciliaria no debe sustituir oinhibir la acción social espontánea ............... 17

1.2.5. La Asistencia Domiciliaria no debe aumentar elgrado de dependencia de los ancianos............ 18

1.3. Los distintos tipos de Asistencia Domiciliaria . Lo social ylo sanitario ......................................... 18

2. HOSPITALIZACION A DOMICILIO ........................ 23

2.1. Introducción ....................................... 25

2.2. Ventajas que se derivan de la Hospitalización a Domici-

lio ................................................ 26

Page 8: Asistencia domicialiaria

2.2.1. Interés para el enfermo ......................... 26

2.2.2. Interés para la familia .......................... 30

2.2.3. Interés para el médico de cabecera............... 30

2.2.4. Interés para los establecimientos hospitalarios..... 31

2.2.5. Interés de los Organismos por responsabilizarse delos gastos de estancia ........................... 31

2.3. Quiénes son los sujetos de la Hospitalización a Domicilio. 31

2.3.1. Principales categorías de enfermos que se incluyen 33

2.3.2. Categorías de enfermos excluidos, en principio, dela Hospitalización a Domicilio ................... 33

2.3.3. Causas que ponen fin a la Hospitalización a

Domicilio ..................................... 33

2.4. Funcionamiento técnico y administrativo .............. 34

2.5. Límite de duración.................................. 36

2.6. El coste de la Hospitalización a Domicilio .............. 36

3. CUIDADOS A DOMICILIO ................................ 39

3.1. Definición y delimitación del servicio ................. 41

3.2. Atenciones que se prestan ........................... 43

3.3. Los sujetos de los Cuidados a Domicilio. Tipos deafecciones y edades ................................. 47

3.4. Importancia del colectivo y estimación de la poblaciónmínima necesitada .................................. 50

3.5. Dos características significativas de este servicio. Intensi-dad y duración ..................................... 52

3.5.1. Ha de tener una intensidad mínima ............. 52

3.5.2. No es un servicio que se preste indefinidamente.Duración y causas de retirada ................... 53

3.6. Carga de trabajo del servicio y personal necesario ...... 57

3.6.1. Frecuencia y duración de los actos ............... 57

3.6.2. Categoría del personal.......................... 59

3.6.3. Necesidades de personal ........................ 61

Page 9: Asistencia domicialiaria

3.7. Tamaño del servicio ................................. 63

3.8. Estimación de los costes de funcionamiento de unservicio para cincuenta asistidos ...................... 63

4. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO .................... 67

4.1. La Ayuda Menajera a Domicilio . Un servicio cuyosobjetivos pueden quedar fácilmente desvirtuados ....... 69

4.2. La Ayuda Menajera a Domicilio y la asistencia socialgeneral: relaciones orgánicas ......................... 73

4.3. Sujetos del Servicio de Ayuda Menajera y límite inferiorde atención ........................................ 75

4.4. Módulos de atención y límite máximo ................. 84

4.5. La contribución económica del usuario ................ 86

4.6. Cualificación del personal ............................ 89

4.7. Formas de contratación y criterios de funcionamiento ... 93

4.8. Importancia de los tiempos de desplazamiento ......... 96

4.9. Tamaño del Servicio ................................ 97

4.10. Estimación del coste económico ...................... 101

4.11. Consideraciones finales sobre el Departamento de Bie-nestar Social y la necesidad de definir y aplicar baremosde atención ........................................ 106

5. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS DE LA ATENCION A

DOMICILIO ............................................. 109

5.1. Tareas domésticas extraordinarias y lavado de ropa..... 111

5.2. Comidas a domicilio ................................ 112

5.3. Servicio de telealarma ............................... 114

5.4. Vivienda ........................................... 118

S.S. El voluntariado ..................................... 120

5.6. Información ........................................ 122

6. RESUMEN .............................................. 123

- Introducción .......................................... 125

Page 10: Asistencia domicialiaria

- Hospitalización a Domicilio ............................. 126

- Cuidados a Domicilio .................................. 126

- La Ayuda Menajera a Domicilio ......................... 128

- Aspectos complementarios de la Atención a Domicilio ..... 132

ANEXOS .................................................. 135

BIBLIOGRAFIA ............................................ 147

Page 11: Asistencia domicialiaria

1. LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIAA ANCIANOS. CONSIDERACIONES GENERALES

Page 12: Asistencia domicialiaria
Page 13: Asistencia domicialiaria

1. ¿QUE ES LA ASISTENCIA DOMICILIARIA?

Aunque su verdadero desarrollo provenga de hace una veintena de años,la Asistencia Domiciliaria dista mucho de ser un servicio de nuevo cuño, va en1892 se creaba en Frankfurt la primera Asociación de Asistencia Domiciliaria, vpuede decirse que el sistema tiene una considerable tradición en la mayoría delos países europeos.

El nivel alcanzado por los servicios de Asistencia Domiciliaria en lospaíses más avanzados en materia de bienestar social no es sino la expresión, anivel de infraestructuras , del cambio de mentalidad operado en las políticassociales de atención al anciano, que han ido asumiendo progresivamente la ideade integración al medio natural frente a las tradicionales prácticas desegregación.

En términos generales, la Asistencia o la Atención Domiciliaria es unafunción básica, tanto en los programas de salud como en los de bienestar social-Puede constituirse en un servicio con un grado de autonomía importante oconstituir un complemento de otros servicios de salud Y bienestar másgenerales. En lo esencial, consiste en ofrecer una ayuda personal a los sujetos-ancianos, minusválidos, enfermo, cuya autonomía es más o menos limitada y,junto al cuidado personal, abarca también otros aspectos claves de cara afacilitar un aceptable grado de independencia como son la limpieza del hogar,la cocina, el avituallamiento, el lavado de ropa, etc., ingredientes que puedenvariar en su composición de unos programas a otros y que tienden a:

- Aumentar la seguridad- Aumentar la autonomía- Potenciar las relaciones sociales- Mejorar el equilibrio del individuo y/o de la familia.

En definitiva, la Asistencia Domiciliaria tiene como objetivo ofrecer unaalternativa a la institucionalización , partiendo del principio demostrado para elcaso concreto de los ancianos de que una proporción alarmante , que puedellegar al 90 por ciento de los residentes en algún tipo de institución , ingresan

-11-

Page 14: Asistencia domicialiaria

por carecer de otra alternativa (1); esta razón ha sido determinante en la política

de algunos gobiernos -Suecia, Dinamarca, Países Bajos- tendente a impedir que

los ancianos ingresen en residencias y hogares hasta que los Servicios deAsistencia Domiciliaria se demuestren incompetentes para mantener suindependencia.

2. LA RENTABILIDAD POLITICA DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA.EFECTOS LATERALES NO DESEADOS

Muchas veces las políticas sociales, es decir, los modos de intervención delo público en el tratamiento de los problemas, producen efectos en su aplicaciónque en principio no se consideraban en los programas y que, a nivelsimplemente técnico, pueden considerarse como defectos de enfoque o efectoslaterales no deseados.

Sin entrar en consideraciones ideológicas que quedan al margen de losobjetivos del trabajo, sí que interesa hacer constar la existencia de posiblesriesgos en la aplicación de las modernas políticas de acción o de bienestar socialen general y de la Asistencia Domiciliaria que nos ocupa en particular , sin queello equivalga a dar por buena la "ausencia de políticas" o las políticas de otrosperíodos históricos.

Anne-Marie Guillermard, en una publicación en la que analiza elnacimiento de la política de la vejez (2), señala que bajo el aspecto de actohumanitario y de progreso social "un examen más atento descubre laambivalencia del tema de la asistencia a domicilio que, históricamente y deforma alternativa, ha sido utilizado por grupos sociales innovadores oreaccionarios y al servicio de objetivos radicalmente distintos" (3).

A pesar de su brevedad, la reciente historia de la política institucionaldemocrática da fe del interés que por lo general, e independientemente deadscripciones políticas, ha suscitado el tema de la Asistencia Domiciliaria en losnuevos gestores públicos, interés que, también por lo general, ha contrastadocon una dificultad bastante evidente en la elaboración de proyectos concretos ydesde luego en su posterior puesta en práctica.

(1) ENNUYER, B. L'aide á domicile, n' 29. Enero.

(2) Sitúa tal "nacimiento" en los años 60 y lo considera como el paso de una situación enla que la vejez forma parte del mundo de la pobreza y en la que es tratada bajo estaconsideración , a otra que vendría caracterizada por la forma que el Estado se hace cargo de lacuestión de la vejez, definiendo un conjunto nuevo y específico de orientaciones eintervenciones públicas.

GUILLEMARD, A.M. "La vieilksse et l'état ". PUF Politiques , París , 1980 , 238 págs.

(3) Ob. Cit. pág. 43.

-12-

Page 15: Asistencia domicialiaria

De las dificultades no siempre económicas para aplicadr Programas deAsistencia Domiciliaria desde las Instituciones Públicas, y concretamente desdelos Ayuntamientos , trataremos más adelante . Por el momento hacemos constarla ausencia de estructuras válidas para vehicular un tipo de servicio sencillo sóloen apariencia y que, por si fuera poco, difiere profundamente en su filosofía delos que se han venido gestionando desde las estructuras tradicionales , lo que enningún modo facilita su desarrollo.

Habría que hablar de las prisas políticas, de la urgente necesidad de lospolíticos en obtener rentabilidad d colectivo amplio de beneficiarios , a lo quecontribuye la posibilidad de regular el módulo asistencial aplicable de formaque el coste de la prestación mínima -pensamos en un servicio de compañíabasado fundamentalmente en el voluntariado- pueda llegar el necesario soportede una estructura administrativa , racional, coherente y técnicamente competen-te en el área de Bienestar Social.

Pero vayamos en primer lugar al análisis de las razones que, de maneraimplícita y explícita, hacen de la Asistencia Domiciliaria un Servicio atractivo,no ya para el posible cliente, sino para el Gestor Público, el cual incluso intentaadelantarse -cosa no muy habitual en la Administración- sin esperar a que lasnecesidades sean sentidas constituyéndose en demanda de manera explícita.Conviene analizar estas cuestiones , porque tras ellas descubriremos precisamen-te algunos de los riesgos o de las ambivalencias que decía Guillemard de laAsistencia Domiciliaria como respuesta a los problemas de los ancianos.

2.1. La Asistencia Domiciliaria amplía el colectivo de beneficiarios depen-dientes

La Asistencia Domiciliaria es un servicio ligero. Q}iiere decirse que elcoste por atendido es en principio reducido. Por otra parte es susceptible deextenderse a un colectivo amplio de beneficiarios, a lo que contribuye laposibilidad de regular el módulo asistencial aplicable de forma que el coste dela prestación mínima -pensamos en un servicio de compañía basado fundamen-talmente en el voluntariado- pueda llegar a ser prácticamente nulo.

Se ha solido señalar a este respecto la posibilidad de que la Administra-

ción tienda a extender el colectivo de beneficiarios de su política de Bienestar

Social, si puede lograrlo sin incrementar exageradamente los costes. Si la acción

de las instituciones tradicionales favorece en los países occidentales a un 5 por

ciento de la población de 65 y más años, los Servicios de Asistencia Domiciliaria

aspiran a beneficiar a un 25 ó un 30 por ciento de los ancianos residentes en la

zona de implantación. Esto indica, naturalmente, que el porcentaje de personas

de edad dependientes de las instituciones públicas va a aumentar considerable-

mente.

Esta reserva enunciada por Guillemard puede ser replicada desdediferentes ángulos, pero nos sirve para enunciar un riesgo real para el colectivo

de personas de edad, esto es, ver incrementado su grado de dependencia social.Los Servicios de Asistencia Domiciliaria tendrán que tener muy en cuenta este

hecho a la hora de estudiar cada caso individual, a fin de no traicionar sus

propios principios.

-13-

Page 16: Asistencia domicialiaria

2.2. La promoción y desarrollo de estas medidas puede hacerse en detrimento

de otras dirigidas a clases sociales más necesitadas

La Asistencia Domiciliaria como oferta podría en definitiva inducir aprestar un menor servicio -un servicio más barato- a un colectivo más amplio

de beneficiarios. En este sentido las clases medias tendrían acceso a los

beneficios que emanan de los Servicios de Bienestar Social dejando de ser lavejez pobre su clientela exclusiva. A nadie escapa la importancia de este hecho,la importancia económica y política, en una época en la que el envejecimientode la población -10 por ciento de personas mayores de 65 años en laComunidad Autónoma Vasca, porcentajes superiores al 15 por ciento en lageneralidad de los países europeos- alcanza cifras realmente importantes, esdecir , cuando al peso político de las clases medias se le une una cierta forma deprotagonismo, derivado del peso electoral de las personas de edad.

Dejando una vez más al margen las implicaciones teóricas de estoshechos, sí que podemos deducir una orientación general importante en el ordenpráctico: la puesta en marcha de Servicios de Asistencia Domiciliaria no puedejustificar el abandono de formas de tratamiento más clásicas y menos brillantes,ni la adecuada atención de los colectivos más necesitados. La rentabilidadpolítica del dinero a invertir en Asistencia Domiciliaria en ningún caso debejustificar que no se realice un esfuerzo más importante en la mejora depensiones, política de vivienda, atención médico-sanitaria , acciones éstas demayor coste pero sin cuyo desarrollo es imposible, entre otras cosas, llevar acabo una buena política de Asistencia Domiciliaria.

En Francia se ha denunciado un transvase de fondos de ciertos capítulosde Asistencia Social calificables como de primera necesidad, a las partidaspresupuestarias de Asistencia Domiciliaria y que, supuestamente, se produciríaa partir del VI Plan.

Este riesgo es quizá mayor entre nosotros, ya que por simple mimetismose podría dar una tendencia a imitar Políticas Sociales más desarrolladas,comenzando por las respuestas más novedosas que coinciden con ser al mismotiempo aparentemente las más simples, dejando al margen problemas graves yurgentes, ligados a nuestro propio y peculiar contexto, sin solucionar.

2.3. La Asistencia Domiciliaria no debe implicar la desaparición de losservicios residenciales

Es un hecho probado que las personas de edad prefieren vivir en su casay quieren morir en la casa donde han vivido.

No se trata , pues, de una "resistencia" al cambio, de una dependencia"patológica" de las paredes, sino de un deseo muchas veces vital -dados losproblemas de tipo físico y los trastornos amnésicos frecuentes entre las personasmayores-, deseo de mantenerse en los lugares cuyas formas, objetos y relacionesfuncionan como un envoltorio securizante , una defensa contra una desorganiza-

Page 17: Asistencia domicialiaria

ción más masiva, física o psíquica. No se trata de un repliegue sobre sí mismo,de una disminución de las actividades en el único espacio del domicilio, sinomás bién de una relación íntima con el entorno conocido, en una especie departicipación emocional, dando lugar al dominio anterior del espacio de unamanera más instrumental.

A medida que aumenta la limitación funcional de los gestos debida a losdistintos hándicaps, el espacio próximo al domicilio, el sentido que adquierepara el sujeto muy anciano, es de una importancia cada vez mayor, dado que leasegura la conservación de su identidad, la conservación de los puntos dereferencia espacio-afectivos, fuertemente arraigados, mientras que, al mismotiempo, sus capacidades congnitivas de adaptación se difuminan. Nos damoscuenta -desgraciadamente tarde- de la importancia fundamental de laconservación de los puntos de referencia para la persona de edad, cuando conmotivo de un traslado a una institución . El cambio brusco de vida origina unaaceleración masiva de la desorientación y de los procesos deficitarios (4).

Aunque, como se ha señalado anteriormente, prácticamente nueve decada diez ancianos no desean ingresar en residencias , las tasas de institucionali-zación siguen siendo importantes y no falta quien responsabiliza a las propiasinstituciones de la supuesta falta de decisión de los políticos en respetar esedeseo de los ancianos de seguir viviendo en sus propios domicilios.

En efecto, ante la fuerte correlación regional entre tasas de ingresos en lainstitución y oferta de plazas, algunos autores quieren ver el indicio de que lainstitucionalización obedece sobre todo a la oferta y afirman que ésta esprácticamente independiente de las necesidades, deduciendo como conclusiónque de no existir instituciones se encontrarían mucho más fácilmentesoluciones alternativas para mantener a los ancianos en su domicilio (5).

Aunque es evidente que para que la institucionalización pueda producir-se es requisito imprescindible que existan instituciones y que, en consecuencia,se dé una alta correlación entre ingresos y oferta de plazas, tampoco pareceexento de lógica que las instituciones fuercen la institucionalización cuandodejan de responder a las necesidades poblacionales buscando de alguna formasu supervivencia.

También parece probado que las políticas de Asistencia Domiciliaria hanlogrado hacer descender la tasa de ancianos albergados en instituciones a lo

(4) ROCH, B. "Quand la canté s'en va". Vieillier chez soi. Habitat et vie sociale, n' 26,

novembre-décembre 1978, pág. 16.

(5) Es lo que hace B. Ennuyer, director de la Asociación de Asistencia Domiciliaria del

distrito XVIII de París. Ver, Centre Internacional ye Gerontologie Sociale . "Le soutien á domicile,

avantages et limites ". Journée d'étude . Lille, 1979, pág. 10.

Page 18: Asistencia domicialiaria

largo de los años ( 6). Pero por el momento es conveniente interpretar la

Asistencia Domiciliaria como uno de los medios, y no necesariamente el único,

de contribuir al bienestar de las personas cuya autonomía física o psíquica se ve

limitada, ya que, como señala Georges Janet (7), el objetivo de seguridad que

evidentemente buscan los ancianos al solicitar su ingreso en instituciones, puede

constituir una limitación importante de cara a la atención domiciliaria.

Lo ideal sería "que las personas ancianas tuviesen una auténtica libertadde elcción en cuanto al estilo de vida que les parece • más adaptado a susnecesidades : residencias, residencias -apartamento, atención domiciliaria. Y noexiste libertad de elección cuando las listas de espera van de uno a cinco añosen las instituciones y cuando prácticamente no existe ningún organismo eficazde Asistencia Domiciliaria" (8).

Se trata , por tanto , de ofrecer una amplia gama de Servicios entre los quela población pueda elegir . En este sentido "forzar" la solución AsistenciaDomiciliaria desde la Administración , podría contribuir a aumentar el riesgoinherente a esta solución de convertirse en una especie de "arresto domicilia-rio", desvirtuando la finalidad más importante de la Asistencia Domiciliaria,que consiste en intensificar la vida social . En efecto , si bien , la AsistenciaDomiciliaria "trata de favorecer el mantenimiento en el domicilio , debe aspirarde manera más general a desarrollar la autonomía de las personas de edad y suparticipación en la vida social" (9). Por ello es preciso enriquecer la Asistenciacon actividades sociales y conectar el servicio con movimientos asociativos yestructuras de ocio y tiempo libre , a fin de que contribuya a la reinserción socialdel anciano en lugar de aislarlo en su domicilio.

(6) Centre National d 'Art et de Culture Georges Pompidou . "Le soutien á domicile despersonnes dgées. París , 1981, pág. 10.

En Francia la tendencia descendente se observa en la población de menos de 80 años, noocurriendo lo mismo entre quienes superan esta edad . Pensamos que puede deberse a lareconversión de ciertas instituciones que anteriormente se dedicaban a la atención de ancianosválidos, pero sobre todo a que la política francesa de Asistencia Domiciliaria se basa enmódulos muy limitados que impiden la atención de los ancianos que sufren un elevado gradode dependencia.

(7) Centre Technique Nacional d'Etudes et de Recherches sur les Handicaps et lesInadaptations. "Le maintien á domicile des personnes handicapées. Journées d'Etude ". París, 1979, pág.29.

(8) LEDANSEURS J. "Le point de vue du psychologue " en Centre Internacional deGerontologie ` Le soutien á domicile " ob. cit. pág. 36.

(9) Ministére de la Santé . Testes Officiels SP SS77/ 14. "Circulaire n` AS5 du 28 janvier 1977relative á la mise en place du programme d'action prioritaire n' 15: favoriser le maintien d domicile despersonnes ágées, pág. 6.

Page 19: Asistencia domicialiaria

2.4. La Asistencia Domiciliaria no debe sustituir o inhibir la acción socialespontánea

Al abordar la cuestión de la Asistencia Domiciliaria -y en generalcualquier tema relacionado con los Servicios Sociales- es ineludible cuestionarsesi las políticas de Asistencia o de Bienestar Social , tendentes la mayoría de lasveces a corregir o remediar los efectos de problemas ligados a la estructurasocial, no tienden a perpetuar dichos problemas en la medida en que vienen asustituir la acción espontánea individual y colectiva que sería necesario animarpara hacerles frente de manera "natural", más adecuadamente que a través derespuestas institucionales.

En el caso concreto de la Asistencia Domiciliaria, se podría pensar queuna acción organizada en este sentido podría inhibir en nuestro medio -donde,por razones de distinto orden y no todas positivas, la relación familiar con laspersonas de edad es todavía bastante estrecha- la tendencia a asumir laatención de las personas mayores en el propio contexto familiar como unaobligación socialmente asumida sin recurso a ningún tipo de ayuda exterior.

A este respecto hay que decir en primer lugar que no conviene idealizaren exceso la relativa perduración de la familia tribal en nuestro contexto, ya queen demasiadas ocasiones es una fórmula -ligada por otra parte de maneradirecta a la propiedad o a otros factores económicos- que exige soportar alanciano por razones de pura subsistencia o por falta de otras alternativas.

Por otra parte , la Asistencia Domiciliaria no debe sustituir ningún tipode solidaridad natural o espontánea, antes bien debe establecer las basesmateriales mínimas para que tal solidaridad funcione y no se "supere"recurriendo a otras fórmulas menos interesantes para el anciano . Es decir,simplemente para que sea más fácil y agradable la relación entre generaciones ypara que precisamente se estimule el que los jóvenes se ocupen de los viejos aldejar de convertirse en cargas imposibles.

Finalmente , también es preciso señalar que los Servicios de AsistenciaDomiciliaria deben servir para involucrar a la sociedad en general en laatención de las personas ancianas, haciendo -tal y como sucediera con lafamilia-, más fácil la participación del voluntariado.

Paulina Almerich (10), refiriéndose a este tema de la inhibición y de la

participación de la sociedad en la solución de los problemas de los ancianos,

escribe refiriéndose al caso concreto de Suecia:

"La sobreprotección" que ejerce el Estado sobre los ciudadanos ancianos

ha generado, como consecuencia, la inhibición de la sociedad, la cual delega en

(10) ALMERICH, P. "Los servicios en favor de la tercera edad en otros países europeos". IPSA -

Cátedra de Gerontología. Gerontología y Sociedad, n' 2. Servicios a Domicilio para la tercera

edad. Barcelona , 1982 , pág. 78.

-17-

Page 20: Asistencia domicialiaria

el Estado su responsabilidad y le exige cada día más servicios. De esta forma, los

ancianos se ven cada día más abandonados a su soledad. Convencido de este

fenómeno y de que es preciso "re-humanizar" la sociedad sueca, el profesor

Solomon Simovici ha puesto en marcha el programa que él llama de

"responsabilidad vecinal". El programa incluye la incorporación al plan de

estudios normal, de la visita a los ancianos, para conocer su mundo y sus

problemas, así como para beneficiarse de su experiencia. Los estudiantes

mayores deberán pasar varias semanas al año trabajando en algún serviciogerontológico; los adultos deberán destinar varios días al año para ayudar a losancianos; en todos los barrios deberá funcionar un comité que vele por elbienestar de los ancianos de su demarcación.

2.5. La Asistencia Domiciliaria no debe aumentar el grado de dependencia delos ancianos

No sólo por imperativos de orden económico -tema que trataremos másadelante-, sino por razones ligadas al bienestar de las personas de edad, esnecesario limitar el apoyo que deben recibir en su propio domicilio . Ya se haseñalado con anterioridad que la Asistencia Domiciliaria no debe tender aincrementar el colectivo de personas dependientes.

"No podemos contentarnos con proporcionar prestaciones; hay quehacerlo "de la manera más idónea", so pena de favorecer la dependencia. Elobjetivo es devolver a la persona una autonomía más completa y retirarle laayuda y el apoyo que por necesidad se le ha proporcionado; ya que demasiadasveces , si la ayuda no está bien adaptada, aumenta la dependencia.

Los médicos, muchas veces, ofrecen un buen ejemplo cuando hacen quelas personas convalecientes deban lavantarse lo antes posible; de otra forma, conla inmovilización completa, aparecen la escaras, la impotencia y el riesgo de vera la persona encamada definitivamente . Conviene asimismo limitar el recurso aprestaciones mayores que las estrictamente necesarias, ya que favorecen lapasividad y apartan precozmente a las personas mayores de la vida normal"(11).

3. LOS DISTINTOS TIPOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA. LO SOCIAL YLO SANITARIO

La Asistencia o Ayuda Domiciliaria es el soporte de una acción cuyocarácter varía entre la vertiente social y la sanitaria . En general se distinguentres tipos de servicios : los de Ayuda a Domicilio propiamente dichos, de carácter

(11) Ministere de la Santé et de la Sécurité Sociale. Rapport du Groupe de Travail Soinsaux Personnes Agées . Les Soins aux Personnes Agées . París, 1980, pág. 123.

-18-

Page 21: Asistencia domicialiaria

estrictamente social, los de Cuidados a Domicilio, en los que predomina elcarácter sanitario, y la Hospitalización a Domicilio, de naturaleza estrictamentesanitaria.

Se puede decir que la primera, la Ayuda Domiciliaria, tiende a satisfacer lasnecesidades de tipo doméstico de las personas cuya autonomía se ve reducidaen algún grado, tratando fundamentalmente de que los ancianos vivan en sudomicilio lo más confortablemente posible para lo que atiende a la limpieza delmismo y a otros trabajos del hogar, compras, cocina, lavado de ropa, etc.,impidiendo por otra parte el aislamiento tan típico de la vejez a través dediferentes tipos de actividad organizada.

Este tipo de ayuda elude la atención sanitaria, que a nivel organizativosuele inscribirse en los servicios de "nursing" o de cuidados a domicilio -losServicios de Soins franceses- y que por lo general configuran, con mayor omenor rigidez según los diferentes países, estructuras de atención completamen-te diferentes.

Estos servicios de cuidados, que más adelante definiremos, suelenocuparse de la higiene personal del anciano y de cuidados de enfermeríasimples, así como del control y prevención de los problemas de salud ligados deforma particular a los enfermos encamados.

La Hospitalización a Domicilio, por último, de la que también trataremoscon más detalle, alcanza un mayor grado de complejidad respecto al Servicio deCuidados y tiene un carácter específicamente médico-sanitario.

La Ayuda Domiciliaria es sin duda la más extendida de las formas deatención a domicilio en toda Europa y, aunque parezca evidente la necesidad deenfocar la Asistencia en el Domicilio desde una perspectiva que no se limite ala dimensión social, sino que trate de englobar el conjunto de todas las

necesidades de la persona, incluyendo naturalmente la atención sanitaria, locierto es que, por lo general, existen dificultades importantes a la hora deincorporar los cuidados sanitarios a la atención domiciliaria. Este hecho es sin

duda lamentable, si se tiene en cuenta que alrededor del 50 por ciento de los

ancianos se sienten enfermos de mayor o menor gravedad (12).

La razón principal de la desconsideración de los aspectos sanitarios nace

posiblemente de la misma concepción de la salud del aparato médico

administrativo, que sigue centrándose en la medicina exclusivamente curativa,

lo que conlleva, entre otras consecuencias, la de ingnorar los problemas del

enfermo crónico.

( 12) Dirección de Bienestar Social del Gobierno Vasco. Datos sin publicar.

-19-

Page 22: Asistencia domicialiaria

Por otra parte, los servicios sociales quizá no quieren ( 13) o no puedenincorporar la atención sanitaria a sus Programas por evidentes razoneseconómicas. Este problema de competencias se agrava cuando, como en nuetro

caso, la mayor parte de los recursos y de las competencias sanitarias -SeguridadSocial-, por una parte, y en materia de Servicios Sociales, por otra, recaen enestamentos políticos diferentes, Gobierno Central y Gobierno Autónomorespectivamente.

Tampoco se puede negar que, al margen de problemas competenciales,la Ayuda Domiciliaria presenta, frente a la atención médica a domicilio, laventaja de ser más barata, ya que ésta precisa de personal menos cualificado ysus estándares de atención pueden limitarse a prestaciones o intervencionesmínimas de forma mucho más sencilla que en el área sanitaria.

El inconveniente del lanzamiento de los servicios de Ayuda Domiciliariadesconsiderando los aspectos sanitarios , tiene como consecuencia más grave elque en la práctica se desconsideran los problemas de la población másnecesitada . En definitiva existe el riesgo de que se reproduzca la tendencia delas instituciones a ocuparse de los ancianos válidos, desentendiéndose dequienes no lo son, en razón de principios que pueden ser muy lógicos desde unaperspectiva administrativa, pero que difícilmente pueden justificarse desde unaperspectiva más amplia.

Tradicionalmente los dos servicios, Asistencia Domiciliaria y Cuidados aDomicilio, vienen ofreciéndose en la mayoría de los países a través deorganismos diferentes de carácter social y sanitario respectivamente . Es ciertoque la visión global y unitaria de los problemas exigiría que los dos servicios seprestasen desde un único organismo y es así que el ordenamiento legal deFrancia, por ejemplo (14), da pie para pensar en una posible solución de ladicotomía clásica entre lo médico y lo social. Sin embargo, en etapas iniciales esquizá más sencillo abordar los problemas sociales y sanitarios separadamente,aunque, eso sí, incorporando los elementos más indispensables del sistema de

( 13) Hay una tendencia de la población a exigir la medicalización de los Servicios Sociales,debido a que le son más próximos -y por lo tanto más receptivos- al ser materia decompetencia local o regional . Ello es debido también , obviamente , a las deficiencias de laestructura sanitaria incapaz de responder a las necesidades poblacionales . Los responsables delárea social tienden a evitar la medicalización por razones que técnicamente son correctas -noes deseable la medicalización del ocio instalando dispensarios en los Hogares de jubilados porejemplo-, por razones que administrativamente son incuestionables , pero que en la práctica noresponden quizá muy ajustadamente a la realidad.

(14) La Ley 4 de Enero de 1978 tiende a facilitar un primer "contacto" entre el espaciosocial y el sanitario al prever que en las instituciones sociales se pueden recibir cuidadossanitarios y que paralelamente en las instituciones sanitarias se distinguen los costes dealojamiento.

Page 23: Asistencia domicialiaria

Cuidados Sanitarios a la estructura de Ayuda Domiciliaria en el caso de que,por imperativos de orden administrativo o de otro tipo, sea únicamente esteservicio el que se pretenda establecer.

De esta forma, a costa evidentemente de cargar las estructuras, se evitanlos conflictos entre los profesionales -el problema habitual de competenciaentre el trabajador social y el técnico sanitario- y los derivados de la relativaindefinición práctica de la atención domiciliaria, en contraste con la rigidez deunos estatutos profesionales, que con demasiada facilidad conducen a laextralimitación de funciones o al intrusismo profesional.

Page 24: Asistencia domicialiaria
Page 25: Asistencia domicialiaria

2. HOSPITALIZACION A DOMICILIO

Page 26: Asistencia domicialiaria
Page 27: Asistencia domicialiaria

1. INTRODUCCION

Bluestone, del Hospital Montefiore de Nueva York, ideó en 1947 unadivisión del Hospital como extensión del mismo en el domicilio del paciente"con el fin de combinar los recursos de la medicina moderna con lascontribuciones emocionales, psicológicas y sociales de la familia y del domiciliopara los pacientes que tienen todavía necesidad de servicios profesionales, perono del abanico de posibilidades y servicios del hospital general".

La Hospitalización a Domicilio, a pesar de su antigüedad, continúasiendo un fórmula experimental en la mayor parte del mundo, poco conocidatanto por la población como por el cuerpo médico y que se confunde confrecuencia conceptualmente con otros tipos de cuidados , en particular con loscuidados a domicilio ; no existe hasta la fecha una definición precisamenteformulada y oficialmente reconocida de esta modalidad de atención.

La extensión que actualmente alcanza la Hospitalización a Domiciliodebe considerarse aún muy baja:

- En España la primera experiencia en este terreno ha sido, al parecer,la realizada a partir de mediados del ochenta y uno por el HospitalProvincial de Madrid que, a lo largo de ese año y el siguiente, haatendido a un total de trescientos pacientes; esta prestación no estátodavía reconocida por la Seguridad Social.

- En Francia, catorce asociaciones regidas por la Ley de 1901 y seisestablecimientos hospitalarios públicos o privados , habían firmadoconvenio con la Seguridad Social y asegurado -todos estos datos serefieren a 1979- 868.000 jornadas de atención hospitalaria a domicilio,de las que 590.000 se habían producido sólo en la región de París; laprimera de estas dos cifras, con relación al total de días dehospitalización en el mismo año, representa tan sólo un 0,65 por ciento.Puede dar asimismo una idea de la situación el hecho de que en unpaís tan proclive a la reglamentación no se haya promulgado hastaEnero de 1983 -Hospitalización a Domicilio, Proyecto de convenio

tipo- normativa alguna que define las intervenciones de los Servicios

de Hospitalización a Domicilio existentes.

-25-

Page 28: Asistencia domicialiaria

- En el extremo opuesto, y únicamente a título de referencia , indicare-mos que en los EE. UU. el 20 por ciento de los enfermos hospitalizadosingresan en el "home care" (1).

Como una primera aproximación a la idea de lo que debe entendersepor este servicio , señalaremos que la Hospitalización a Domicilio puedepermitir "en la medida en que el estado clínico lo permita con seguridad, peroimponga intervenciones frecuentes y complejas de orden médico y paramédico;y si las condiciones de vivienda y medio son correctas y adaptables:

- organizar y coordinar los cuidados en su domicilio;

- bajo la responsabilidad de su médico de cabecera en estrecha unióncon el equipo hospitalario;

- en lugar de una hospitalización clásica que en ausencia de este serviciosería obligatoria;

- asegurando prestaciones técnicas y materiales comparables a las de losservicios hospitalarios;

- y una ayuda social al enfermo y su familia si se precisa" (2).

2. VENTAJAS QUE SE DERIVAN DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO

(8)

2.1. Interés para el enfermo

Es cierto que en la mayoría de los casos van a intervenir consideracionesde orden psicológico. Las probabilidades de curación se acrecentarán si elenfermo vuelve a estar en su entorno familiar. El peligro que representa elhospitalismo, nacido de una estancia prolongada en un centro hospitalario, seencuentra muy atenuado. Por otra parte, el enfermo hospitalizado a domiciliopierde el anonimato resultante de su ingreso en el hospital.

El equipo encargado de su atención llega a integrarse más o menos en elmedio familiar. Las medidas de humanización de los hospitales, especialmente

(1) J. SARABIA ALVAREZUDE. `La hospitalización a domicilio . Una nueva opción asistencial".Revista Policlínica, n° 13, Marzo-Abril 1982.

(2) Rapport présenté, au nom du Conseil Economique et Social , par M. SERGEJUSKIEWENSKI. Journal Officiel de la République Francaise , 22 Janvier 1982, pág. 126.

(3) El capítulo de las ventajas derivadas de la Hospitalización a Domicilio es traducciónde la tesis doctoral de NATHALIE MELIN -VERDIÉRE "Intérét de l'Hopitalisation a Domicile enGériatrie ". Thése pour le doctorat en Medecine . Lille 1978 , 94 pág . Impreso en offset por elService Polycopie de l'Association Corporative des Etudiants en Medecine de Lille.

Page 29: Asistencia domicialiaria

las que conciernen a la acogida y la estancia, se enfrentan siempre al gigantismomás o menos desarrollado del centro.

En especial para la persona anciana, la Hospitalización a Domiciliorepresenta un interés cierto:

- Volver a encontrarse en su marco familiar.

La casa es para el anciano el marco donde conserva mejor:

- Su personalidad- Su lugar en la sociedad- Su razón de vivir.

Para el anciano, el marco familiar representa un sustrato primordial dela vida. Parece ser que la persona de edad integra con tanta intensidad suentorno que le resulta indispensable para el mantenimiento de su equilibriofísico y moral.

El marco puede estar limitado a las cuatro paredes de un cuarto pequeñoo algunos muebles y, sin embargo, muchas veces no hace falta más para dar alconjunto un carácter familiar. En dicho marco, la persona de edad se encuentrabien, tiene ganas de vivir.

Las personas queridas que rodean al anciano hacen que este lugar seatodavía securizante.

En su hogar , la persona de edad puede realizarse plenamente, encontraren él su personalidad y además que tiene un sitio en la sociedad. Para elanciano "su casa" es una de las razones de vivir.

Veamos rápidamente lo que ocurre en caso de hospitalización:

Para la persona anciana, la hospitalización es en sí misma una fuente detemor y nada está más presente en la mente de los ancianos que el carácter casiinexorable de la hospitalización o de la entrada en el hospicio.

Nos imaginamos mal este ambiente de incertidumbre permanente en elque viven los ancianos preguntándose qué va a ser de ellos.

El traslado a un medio hospitalario es mal asumido y se han podidocomprobar situaciones de empeoramiento a pesar de tener un pronóstico bueno

desde el punto de vista médico.

Algunas personas que han superado más o menos bien el choque afectivo

de la hospitalización se encuentran en un espacio que les es desconocido. Es

comprensible que dicho traslado pueda crear trastornos importantes, como laangustia y el imsomnio.

Se supone que esta situación está relacionada con una ruptura de los

soportes afectivos, sin los cuales la persona mayor pierde sus medios de defensa,

deteriora su equilibrio y aparece el naufragio en un mundo extraño, con

ruptura de sus lazos de seguridad.

-27-

Page 30: Asistencia domicialiaria

Cuántas veces hemos podido ver en centros hospitalarios a ancianosrehusar su alimentación, encerrarse en sí mismo y caer en un estado de apatía eincluso, a veces, de postración a la espera de la muerte.

- Evitar la trágica muerte del anciano en el hospital

. Estado de regresión

La actitud del anciano cercano a la muerte es característica. Llama sincesar en cuanto se alejan de él, necesita una presencia a su lado, lasolicita constantemente, pero esta conducta está motivada por el miedoa la soledad . En alguna ocasión, el enfermo se enfurece con su entorno,al no encontrarlo suficientemente maternal: este estado de regresióntiene por consecuencia la enfermedad, el estado de dependencia, elentorno le es extraño , la estructura hospitalaria en sí, incluso la actituddel entorno con él (abandono, negligencia , desinterés ), le angustian.

. Encerrarse en sí mismo

Esta es una actitud constante a niveles más o menos importantes. Elenfermo parece vivir en un mundo aparte, con el cual es difícilcomunicar . No manifiesta ningún tipo de interés por lo que le rodea, semuestra pasivo frente a los médicos, la familia, los tratamientos y niegatoda conversación elaborada. Es más, en dicho estado de somnolencia,no existe otro medio de comunicación más que la mirada.

. La ansiedad y la angustia

Son prácticamente constantes. Generalmente el anciano parece resigna-do, no se subleva casi nunca y formula pocas preguntas. Tiene un grantemor a morir solo.

Resumiendo, para el anciano el hecho de abandonar su universofamiliar, sus objetos habituales, representa una forma de morir. Lamuerte en el hospital es, pues, como morir dos veces. Proponerle comoúnica solución la de morir en el hospital es obligarlo a morir lejos desu casa, es acelerar su muerte y es presentar a sus ojos el rechazo de lasociedad hacia los ancianos.

- La Hospitalización a Domicilio permite que el anciano disponga de:

. Un medio favorable

- Que le mantiene en un marco familiar en el cual desea ser asistido.Se observa a menudo una rápida mejoría del estado general de susalud . Se mantienen los lazos de seguridad entre el anciano y suentorno , lo que le permite obtener una cierta tranquilidad deespíritu.

- De esta forma el anciano no tiene inquietudes sobre su futuro.

. Contactos más estrechos

Page 31: Asistencia domicialiaria

- En cuanto al plano moral

El hecho de que el anciano permanezca en su casa favorece elcontacto humano entre el enfermo y su entorno (familia, amigos,vecinos).

Además de crear un ambiente tranquilizador, el entorno proporcio-na al anciano un sentimiento de auto-valoración y refuerza supersonalidad. El hecho de que se ocupen de él, que se le tome enconsideración, hace desaparecer en el anciano la sensación que tienede ser una carga.

En el plano práctico

La Hospitalización a Domicilio permite mejorar la calidad de loscuidados:

- a través de una administración regular y sensata de los medica-mentos (especialmente calmantes)

- a través de un control de la alimentación, adaptándola a susnecesidades, con una vigilancia especial de su hidratación (aporta-ciones suplementarias, restricciones eventuales y posibilidad deadaptar regímenes dietéticos). El personal de la Hospitalización aDomicilio realiza así un control dietético a menudo descuidado enel centro hospitalario.

- Cuidados higiénicos garantizados

- Emuntorios , enjuagues de boca, prevención y tratamiento de lasescaras, higiene de los inválidos . Los cuidados corporales de"nursing" procuran al anciano una forma de contacto que le esbeneficiosa, facilitan una actitud efectiva que le tranquiliza, sin serexcesivamente protectora.

- Mantenimiento y mejora de la higiene del local.

- Control médico del anciano, cuyos datos y evolución se recogenadecuadamente, constituyendo materia reservada al médico decabecera.

- Posibilidad de fisioterapia practicada por un profesional remuneradopor sesión y encargo de atender al anciano cada vez que seanecesario. De esta forma los ancianos pueden beneficiarse de lafisioterapia, a menudo descuidada en los centros hospitalarios.

- El personal encargado del cuidado del anciano puede llevar a cabo

una ergoterapia eficaz, animándole a realizar ciertas actividades

manuales practicadas antes de su enfermedad, y pudiendo también

favorecerle mediante ciertos movimientos, que le permitirán unamayor autonomía.

Page 32: Asistencia domicialiaria

- Dicho personal desempeña también un papel de animador, puesto

que se trata de una persona que vuelve periódicamente a la

habitación o al apartamento del enfermo, rompiendo así la soledad

tan frecuente en los ancianos.

2.2 Interés para la familia

- Mantener en casa al anciano por deseo de su familia

Cuando sólo se trata de un caso no grave, que requiere únicamente

sentido común y entrega, más que habilidad , el problema del anciano enfermo

puede resolverse en la misma famila. Sin embargo, cuando se trata de un

impedido, de un minusválido físico o de un anciano parcialmente dependiente

que requiere la ayuda casi continua de su entorno, se plantea para la familia el

problema de su atención.

La Hospitalización a Domicilio frente a la hospitalización tradicionaltiene la ventaja de:

- Evitar el cansancio de la familia y el tiempo perdido con las visitas.

La falta de disponibilidad de la familia y las horas rígidas de visita,obligadas por el centro hospitalario, son difícilmente superables.

¿Qué es lo que aporta entonces la Hospitalización a Domicilio?

- Evita los esfuezos requeridos por los desplazamientos.

- Ahorro de tiempo y mayor seguridad de la familia respecto a lavigilancia y cuidado del anciano.

- Despreocupación de la familia al no ser necesaria la presencia diaria ycontinua de una persona, evitando todo sacrificio en este sentido.

- Evita una tensión nerviosa acentuada por los problemas de coordina-ción suscitados por las múltiples exigencias de los enfermos y lainquietud que pueda crear su estado.

2.3. Interés para el médico de cabecera

Le permite tratar a su enfermo a través de un servicio especializado.Gracias a la Hospitalización a Domicilio, el médico de cabecera establece deforma continua la relación médico-enfermo.

Dicha fórmula le permite ser el jefe de servicio de un mini-sector dehospitalización , con posibilidad de colaboración con los médicos hospitalarios.

Es importante explicar al enfermo las funciones del médico hospitalarioy del médico de cabecera: el médico debe tener una responsabilidad personalfrente a su enfermo, lo que le permite tomar cualquier iniciativa y gozar de totallibertad en el momento de la elección de un tratamiento . No debe, de ningunamanera, subordinarse al médico hospitalario.

Page 33: Asistencia domicialiaria

2.4. Interés para los establecimientos hospitalarios

La experiencia muestra, por otro lado, que el aburrimiento que padece elenfermo, causado por una hospitalización prolongada, le incitó a emitir juiciosdesfavorables, no simpre justificados, sobre las condiciones de vida, el confort, lacalidad de los cuidados.

Está reacción , dada su facilidad y su efecto acumulativo, no tarda, en lamayoría de los casos, en "desprestigiar injustamente el centro hospitalario".

Por último , las condiciones de hospitalización se ven mejoradas . Con estamedida parece resolverse el problema de la "superpoblación " y, en ciertosentido , el del "gigantismo " de ciertos hospitales que paralizan su gestión.

2.5. Interés de los Organismos por responsabilizarse de los gastos de estancia

Este interés es indiscutible . La duración de las estancias en hospitales sereduciría y, evidentemente, "los costos diarios" de la Hospitalización aDomicilio serán inferiores a los de la hospitalización tradicional . De esta forma,los enfermos , la Seguridad Social y las diferentes Mutualidades se veránfavorecidos.

Habrá que observar, sin embargo, que dicha operación se traducirá sinduda en una subida del costo de hospitalización , dado que los exámenespara-clínicos más costosos se repartirán entre un número menor de días.

Pero cabe subrayar que los enfermos que pueden beneficiarse de laHospitalización a Domicilio provienen en su mayoría de los servicios demedicina general, a menudo sobrecargados , que cuentan en la mayoría de loscasos con un númeo de camas superior a las asignadas normalmente al servicio.

Y a pesar de esto , el número de rechazos por falta de plazas no cesa de

aumentar.

A todas las ventajas anteriores señaladas podría añadirse la del papel deeducación sanitaria inherente a este servicio y la de romper, hasta cierto punto,las rígidas fronteras que separan el hospital de la ciudad.

S. QUIENES SON LOS SUJETOS DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO

La primera puntualización que es preciso hacer es que, al hablar deHospitalización a Domicilio, vamos a limitarnos al campo de las enfermedadessomáticas , dejando completamente al margen -conscientes de la artificialidadde esta separación- las de carácter psiquiátrico, y ello por razones de orden

administrativo-práctico y de especificidad de los métodos de tratamiento yrehabilitación, cuya exposición y valoración quedan al margen de este trabajo.

Como se deduce de lo expuesto hasta el momento, por lo general la

Hospitalización a Domicilio se destina a enfermos que han estado ingresados en

-51-

Page 34: Asistencia domicialiaria

un establecimiento hospitalario -excepcionalmente (10 por 100 de los casos en

París ) suele ser suficiente el haber sido examinado en consulta externa-

independientemente de su edad, pero cuyo estado de salud es tal que, a falta de

un servicio de Hospitalización a Domicilio, tendrían que ser ingresados en un

establecimiento.

Esta definición es, sin duda, restrictiva , ya que impide beneficiarse delservicio a las personas que no han sido ingresadas previamente, lo que hace quemuchos enfermos que podrían ser atendidos en los domicilios a partir delmomento en que se diagnostica su enfermedad , deban pasar necesariamentepor la hospitalización.

Sin embargo, este precepto se mantiene por lo general con mucho rigor afin de evitar los riesgos de desconexión de la Hospitalización Domiciliaria con

la hospitalización en establecimiento , de la que aquella no es sino una

prolongación . "Esta condición debe mantenerse si queremos ver el desarrollo de

la Hospitalización a Domicilio, a fin de que beneficie al mayor número de

enfermos . La relación privilegiada con el hospital es la mejor garantía para lacolectividad , para los enfermos y para la misma Hospitalización a Domicilio ydebe mantenerse" (4).

Por otra parte , aspecto muy importante éste desde el punto de vistaorganizativo , la rigidez en las condiciones de "admisión" en la Hospitalización aDomicilio tiene como objeto evitar que esta fórmula derive hacia un sistema decuidados a Domicilio más o menos intensificado . Así pues, es importantemarcar bien las distancias entre ambos Servicios, a fin de racionalizar almáximo la política de costos, evitando unos Cuidados a Domicilio caros y queresponden mal a las necesidades del cliente, o una Hospitalización barata perode poca fiabilidad e incluso peligrosa.

Evidentemente, los casos que caen dentro del ámbito de la Hospitaliza-ción a Domicilio son más graves que los que son objeto de Cuidados-hablaremos de las diferencias entre uno y otro servicio en el apartadosiguiente , el destinado a los Cuidados a Domicilio-: en Francia la patologíacancerosa y hematológica representan en conjunto el 40 por ciento de los casos,la patología cardiovascular el 15 por ciento , la traumatología y las afeccionesneurológicas el 10 por ciento... porcentajes que, sin embargo, pueden variarsensiblemente de un servicio a otro . En la mayor parte de los países suelenexcluirse de esta prestación , además de las afecciones psiquiátricas, lasinsuficiencias respiratorias graves y los tratamientos por hemodiálisis, queexigen técnicas particularmente especializadas , que, por otra parte, también seimplantan en el domicilio del enfermo (5).

(4) CANDOTTI, A.M. "L'Hospitalisation á domici e ". Cahiers de l'ADAPT, 1979, pág. 10.

(5) GILLETTE, A. "Votre comune et les personnes dgées " ob. cit. pág. 107.

Page 35: Asistencia domicialiaria

3. l. Principales categorías de enfermos que se incluyen

Aunque la relación de causas médicas que pueden dar lugar a laHospitalización a . Domicilio no debe ser tomada como una lista cerrada, enprincipio, y sin tener en cuenta las edades, suelen considerarse enfermossusceptibles de Hospitalización a Domicilio los siguientes:

Todos los enfermos

• en fase secundaria de una enfermedad aguda (por ejemplo lostuberculosos que ya no presentan ningún riesgo de contagio),

• en fase aguda de una afección crónica,

• en fase final,

• en fase terapéutica de una enfermedad grave (por ejemplo cánceres).

Se constata que el 70 por ciento de los pacientes que pertenecen a estacategoría son personas mayores.

Todos los enfermos

cuyo estado no obliga a la hospitalización, pero exige aún ciertaintensidad de cuidados (insuficiencias respiratorias , secuelas de infartode miocardio, insuficiencias cardíacas estabilizadas , todas las afeccionesosteo -articulares , accidentes vasculo-cerebrales).

Todos los accidentes laborales y de carretera

3.2. Categorías de enfermos excluidos , en principio, de la Hospitalización aDomicilio

Las personas mayores que necesitan un simple nursing (dependen de serviciosespecializados de nursing a domicilio),

los enfermos psiquiátricos,

los convalecientes ambulatorios que pueden curarse en sus casas sincuidados ni vigilancia especiales,

los tuberculosos en fase aguda,

los contagiosos que deben permanecer en un centro hospitalario.

3.3. Causas que ponen fin a la Hospitalización a Domicilio

- Por mejora o curación del paciente,

- rehospitalización,

- paso a cuidados especializados de nursing a domicilio,

- ingreso en casas de reposo u otras instituciones,

Page 36: Asistencia domicialiaria

- bajas voluntarias,

- defunción (6).

Un estudio realizado por la Asistencia Pública de París del devenir de

5.356 enfermos admitidos o readmitidos en 1980 muestra que:

- 2.047 tuvieron una rehospitalización tradicional

- 2.602 fueron dados de alta

- 268 fueron transferidos a otras estructuras de cuidados y

- 379 fallecieron.

Estas cifras indican claramente que las patologías a las que hizo frente

este servicio eran relativamente fuertes.

4. FUNCIONAMIENTO TECNICO Y ADMINISTRATIVO

En su domicilio el enfermo estará debidamente atendido ; el equipo queinterviene tendrá siempre en cuenta el objetivo de los cuidados, de manera queel tratamiento seguido sea beneficioso y completo, tanto para el enfermo, comopara el entorno. Hay que evitar complicar demasiado la vida familiar. Con suacción la enfermera o la asistente social deben simplificar la situación, darconfianza, y esto sólo se puede lograr con una buena técnica y una experienciade trabajo muy enriquecedora para el equipo de cuidadores.

Las prestaciones ofrecidas pueden ser, por ejemplo, inyecciones parente-rales, análisis biológicos, curas, nursings, cuidados de sonda, de cánula,transfusiones , reeducación funcional a domicilio, tratamientos farmacológicos,radio-terapéuticos, alimentación particular, vigilancia clínica o biológica" (7).

En general, es a partir de la propuesta del médico del hospitalresponsable del enfermo cuando comienza el proceso de admisión enHospitalización a Domicilio . Esta decisión se basa en una evaluación global delenfermo, siendo preferible que ésta sea realizada conjuntamente con el equipode Hospitalización a Domicilio y el médico de cabecera ( 8). Lógicamente noexisten módulos establecidos de atención y el servicio es permanente, cubriendolas 24 horas del día.

(6) MELIN -VERDIÉRE, N. `L 'intérét de l'hospitalisation á domicile en gériatrie". Thése pour ledoctorat en médecine . Lille, 1978 , págs . 17 y 18.

(7) CANDOTTI, A.M. Ob. cit. pág. 11.

( 8) JUSKIEWENSKI, S. Ob. cit . pág. 129.

Page 37: Asistencia domicialiaria

El número y la composición de los equipos de Hospitalización aDomicilio varían sensiblemente no sólo en función del número de enfermos alos que asisten , sino también de acuerdo con las modalidades de casos quecontemplan y la relación de este servicio con el sistema general de cuidados.Veamos dos ejemplos:

El servicio de Hospitalización a Domicilio de Lens, para una media de 50 enfermos al mesutilizaba un equipo de unas veinte personas:

. 1 Director

. 1 Secretaria médica

. 1 Contable a tiempo parcial

. 2 Enfermeras encargadas de las relaciones con el Hospital

. 3 Enfermeras responsables del sector

. 2 Enfermeras volantes

. 3 Auxiliares clínicas

. 1 Auxiliar- clínica a tiempo parcial

. 2 Asistentes domésticas

. 2 Asistentes domésticas a tiempo parcial

. 1 Fisioterapeuta

. 1 Fisoterapeuta a tiempo parcial• 1 Asistente social.

- El del Hospital Provincial de Madrid, que en 1982 presentó 6.600 días de AtenciónHospitalaria a Domicilio -una media de 17 enfermos- estaba integrado por su parte poruna docena de personas:

• 2 Médicos• 6 Ayudantes técnicos/ as sanitarios/as. 3 Auxiliares de clínica. 1 Asistente social.

El servicio cubría 13 horas, quedando el resto del tiempo los enfermosbajo el control del Servicio de Admisión-Urgencias del hospital

Un aspecto importante a tener en cuenta es el de las significativasfluctuaciones estacionales que se producen en la demanda de este tipo deasistencia, fluctuaciones que lógicamente afectan en mayor medida a losequipos más reducidos; en París en concreto el Servicio de Hospitalización aDomicilio atiende entre 800 y 1.200 enfermos por día, alcanzándose el mínimoen verano y el máximo en los meses de invierno.

Otra limitación importante con que tropiezan estos equipos es la de su

radio de acción que, a título orientativo, se establece en quince kilómetros.

Ni qué decir tiene que el éxito o el fracaso de la Hospitalización aDomicilio depende fundamentalmente de la calidad técnica y humana del

personal implicado en servicio y, de manera particular, de la disposición del

médico de cabecera, último responsable de la atención, cuyas atribuciones

debieran quedar claramente especificadas.

-35-

Page 38: Asistencia domicialiaria

S. LIMITE DE DURACION

La Hospitalización a Domicilio puede tener una duración límite con el

fin primordial de que el servicio no pierda su carácter hospitalario, de manera

que los casos no resueltos en un período de tiempo determinado -30 días enGrenoble (%- ingresan en el Centro correspondiente. De esta forma se evitatambién posiblemente la prolongación innecesaria del servicio.

De cualquier forma, la duración media de la Hospitalización a Domicilio

es una variable fuertemente dependiente de la mayor o menor gravedad de loscasos que se comprometen a asistir los diferentes servicios. En Grenoble es deuna o dos semanas, en Lens de 58 días, en la Asistencia Pública de París 50 días,en Dax 126 días, en el Hospital Provincial de Madrid ha sido de 34 días en elcaso de los paliativos y de 40 en el de los enfermos incluidos en el grupo demédico-quirúrgicos.

Esta norma de limitación, que parece poco simpática en principio, espoco contestada y se admite como necesaria para el buen funcionamiento delservicio, ya que las desviaciones siempre son costosas y resulta difícil negarse alas demandas no siempre justificadas del cliente y su entorno.

6. EL COSTE DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO

En 1981 el valor de los "forfaits " diarios de Hospitalización a Domicilioen Francia oscilaba entre los 120 francos de Amiens y los 361 de Cannes,situándose los tres grandes servicios de París entre los 305 y los 351. Ladiversidad de estructuras de los diferentes "forfaits" puede explicar en buenamedida esas notables variaciones, aunque también se aprecia que, a prestacio-nes iguales, determinados servicios son desigualmente costosos (10).

No existe en estos momentos en Francia una clara evaluación del costereal de la Hospitalización a Domicilio debido, entre otras razones, a la dificultadque supone realizar un análisis estricto de los costes de los diferentes serviciosque se ofrecen y a que todavía no está dibujado el perfil de los enfermos a losque este servicio se dirige. La apreciación de su incidencia económica enrelación-con las otras fórmulas de cuidados a las que puede sustituir, resultalógicamente delicada, tanto más cuanto que, en lo que respecta a la asistenciahospitalaria, pensamos que aún están por estudiar aspectos tan fundamentalescomo las causas médicas por las que los enfermos recurren a ellos, los actosmédicos que se producen y consumen en los hospitales... en otras palabras, ni

(9) En otros casos como es el del equipo médico móvil del Distrito XIII de París , el límitemáximo de atención es de 90 días.

(10) JUSKIEWENSKI, S. Ob. cit. pág. 134.

Page 39: Asistencia domicialiaria

tan siquiera el otro término de la comparación, el de la Asistencia Hospitalaria,está adecuadamente cuantificado.

En general se admite el relativo menor coste de la Hospitalización aDomicilio en comparación con la estancia en establecimientos sanitarios. Enservicios franceses en los que este cálculo se ha realizado -Grenoble, Lens,Puteaux- el coste de la Hospitalización a Domicilio venía a suponer en todos loscasos, aproximadamente, la tercera parte de lo que hubiese supuesto lahospitalización tradicional.

Del estudio económico llevado a cabo por el Dr. Sarabia Alvarezude, en

base tan sólo a los 201 pacientes asistidos en 1982 por el Hospital Provincial de

Madrid, nos parece oportuno entresacar la información contenida en los

Cuadros n: 1 y 2 (11).

Cuadro n' 1

- Coste total del servicio prestado

• Nóminas de personal (detallado en páginasanteriores ) y cargas sociales ................... 20.657.190 84,4%

• Compra de bienes ........................... 1.642.398 6,7%• Transportes ................................. 961.063 3,9%• Gastos generales ............................. 1.224.245 5,0%

TOTAL ................................ 24.484.896 100,0%

Cuadro n' 2

- Costes comparativos de la hospitalización tradicional y a domicilio

Tipo de Estancia Coste/Paciente Coste Total CT estimado % CHD

pacientes N' HD HD HD ( 10 pta.) en MT ( 10 pts .) s/CHT

Cirugía 42 9 24.731 1.039 7.120 14,6

Paliativos 23 34 149.512 3.439 10.197 33,7

Médico-quirúrgicos 136 40 149.807 20.374 70.937 28,7

( 11) Análisis económico de la Hospitalización a Domicilio y su comparación con los costes hospitalarios.

Revista de Seguridad Social , n' 17, 1983.

-37-

Page 40: Asistencia domicialiaria

A pesar de la escasez y precariedad de los datos económicos disponibleshasta el momento, no parece razonable que quede duda alguna sobre el menorcoste que supone la Hospitalización a Domicilio en relación a la hospitalizacióntradicional, siempre que exista una total ocupación de camas en los estableci-mientos sanitarios.

Los beneficios humanos, sociales y económicos de esta fórmula sonevidentes, aunque por el momento no puedan determinarse las ecuaciones. Unacontabilidad analítica y una buena recogida de información en el planoestadístico deberían establecerse en paralelo con el servicio para apreciarexactamente el precio medio de las prestaciones por categorías de enfermos ygrupos de enfermedades ; esto permitiría la elaboración de un balancecoste-beneficio , que debería servir de base a desarrollos posteriores . Señalemospara concluir que será necesario considerar explícitamente en ese balancemuchas partidas de coste que quedan ocultas en la Hospitalización a Domicilio,como la alimentación del enfermo, la participación de los familiares en laatención, la imputación de costes de determinados servicios hospitalarios - el deAdmisión /Urgencias del Hospital Provincial de Madrid, por ejemplo, que cubreonce horas de servicio -.

Page 41: Asistencia domicialiaria

S. CUIDADOSA DOMICILIO

Page 42: Asistencia domicialiaria
Page 43: Asistencia domicialiaria

1. DEFINICION Y DELIMITACION DEL SERVICIO

La legislación francesa define los servicios de Cuidados a Domicilio de lamanera siguiente:

"Los servicios de Cuidados a Domicilio ofrecen, -bajo prescripciónmédica-, a las personas mayores enfermas o dependientes, los cuidados deenfermería y de higiene general, la asistencias necesarias para el cumplimientode las funciones elementales de la vida, así como, eventualmente, otros cuidadospropios de auxiliares sanitarios.

Dichos servicios tienen como función el evitar la hospitalización depersonas mayores en el momento de la fase aguda de una enfermedad,pudiendo ser tratadas a domicilio y facilitar la vuelta al domicilio después deuna hospitalización, prevenir o retrasar el empeoramiento progresivo de suestado de salud y su ingreso en los servicios de estancias prolongadas o en lassecciones de cuidados médicos de los establecimientos sociales.

Bajo prescripción médica, pueden atenderse personas de menos de se-

senta años.

El médico que diagnostica lleva la dirección del tratamiento" (1).

"La petición de un servicio a domicilio para personas mayores sejustifica cuando, debido a su avanzada edad, a la falta de una atención familiaro, a su estado patológico que conlleva una mayor independencia física opsicológica, el estado del anciano requiere, además de los cuidados deenfermería específicos, una vigilancia regular, cuidados de higiene, una ayudaadaptada destinada a prevenir la aparición de un deterioro progresivo" (2).

(1) Ministére de la Solidarité Nationale . "Personnes ágées : Soins irfrmiers á domicile ". Bulletin

Officiel, fascicule spécial n' 81/43 bis, pág. 14.

(2) UNASSAD. Elude des tules regissant le soin á domicile. Pág. 8.

Page 44: Asistencia domicialiaria

Definidos así los servicios de cuidados, estamos ya en condiciones deexponer las diferencias que los separan de los de Hospitalización a Domicilio

con los que frecuentemente se confunden:

- Son sujetos de atención de la Hospitalización a Domicilio los enfermos

que precisan intervenciones polivalentes técnicamente más importan-tes, una coordinación más estrecha entre los diferentes actores yrelaciones inmediatas entre el médico de cabecera y el equipohospitalario. En el segundo caso se trata de prestar un tipo de atenciónque puede correr a cargo de enfermeras, incluso de auxiliares declínica, sin otra intervención médica que la del médico de cabecera olos especialistas llamados a consulta como en el caso de cualquier otroenfermo que no precisa ser hospitalizado.

- La Hospitalización a Domicilio, por otra parte , se realiza en los casos

en que el enfermo ha sido atendido en un establecimiento sanitario, es

decir que tiene por objeto sustituir al Hospital o hacer más breves lasestancias en él, mientras que la finalidad del servicio de Cuidados aDomicilio consiste en prevenir la hospitalización.

- Finalmente hay que tomar en consideración que la hospitalización-responsabilidad de un médico de hospital en relación con el decabecera- se acuerda a título temporal, lo que no le permite hacersecargo más que de los ancianos enfermos y no de los que tienen unasalud deficiente en estado de cronicidad.

En definitiva, así como la Hospitalización a Domicilio nace comorespuesta del Hospital, los servicios de Cuidados a Domicilio nacen comoconsecuencia de la incapacidad de los Servicios de Ayuda a Domicilio, queprestan una ayuda fundamentalmente doméstica, para dar respuesta a losproblemas de la población anciana demandante de este Servicio Social. Enefecto , no se trata tanto de aplicar un tratamiento médico como de atendercorrectamente las necesidades habituales de muchos ancianos cuyo estado desalud o grado de incapacitación -inmovilidad , sondas , etc.- hace que determina-das tareas , como la higiene corporal por ejemplo, tengan que realizarlaspersonas con cierta cualificación sanitaria. Se trata por tanto de ampliar elconcepto exclusivamente social de la Ayuda Domiciliaria para englobar elconjunto de necesidades de las personas ancianas, objetivo que, como se haseñalado en el último epígrafe del apartado anterior, tropieza con seriosproblemas de competencias entre el área social y la sanitaria.

Esta nueva dimensión sanitaria presenta además dificultades adicionales;"cuando el grado de dependencia de una persona es importante, los cuidadosmédicos y no médicos exigen una presencia prolongada y generalmente unavigilancia continua, aunque no exige excesiva cualificación ; otras veces lacomplejidad de las necesidades impone la intervención de personas más

Page 45: Asistencia domicialiaria

cualificadas, en estas condiciones el mantenimiento en el domicilio se convierteen una operación costosa" (3).

La puesta en marcha de este tipo de servicios desde las estructuras desanidad presenta nuevas dificultades, entre las que habría que destacar laresistencia a asumir determinados actos elementales como actos médicos -endefinitiva, la estrecha concepción de lo que debe entenderse por salud yenfermedad-, sin olvidar problemas estrictamente profesionales planteadosgeneralmente por técnicos sanitarios en el ejercicio liberal de su profesión, queven una competencia poco lícita en los Servicios a Domiclio al incorporar éstos,para determinados actos tradicionalmente considerados como propios, aprofesionales de inferior cualificación.

Desde la estructura de los Servicios Sociales, por otra parte, se tiende aeludir los mismos problemas, por considerarlos de índole sanitaria, cuando seponen de manifiesto al intervenir en razón de competencias de orden social. Poruna razón u otra , la realidad es que, finalmente, los establecimientos sanitariosdeben atender, a un elevado costo, problemas que en el fondo son casiestrictamente sociales y que podrían haberse evitado con una participacióneficaz, es decir, temprana, dispensando una serie de cuidados higiénico-sanitarios a domicilio.

2. ATENCIONES QUE SE PRESTAN

Por lo general , el contenido de las intervenciones que engloba el Cuidadoa Domicilio se puede dividir de la siguiente manera:

- Los actos y cuidados de enfermería:

. Inyecciones , perfusiones , curas, sondas, etc.

. Vigilancia del tratamiento terapéutico

. Vigilancia del estado general (pulso, temperatura, alimentación, peso,deposiciones, etc.).

- Los otros cuidados inherentes al estado de las personas aisladas de muy avanzada edad

son:

• Cuidados de higiene corporal• Condiciones de limpieza de un enfermo en cama (hacer la cama, aseo

en la cama, levantarse, movilización corporal, vigilancia del estado

cutáneo, prevención de escaras).

- La pedicuría cuando el estado de los pies del enfermo "exige, en el momento de su

admisión, más que los simples cuidados de mantenimiento".

(3) Ministére de la Santé et de la Sécurité Sociale. Rapport du Groupe de Travail Soins

aux personnes ágées . Ob. cit., pág. 66.

Page 46: Asistencia domicialiaria

- Los tratamientos de fisioterapia prescritos por el médico de cabecera" (4).

Se trata, pues, de una combinación de cuidados de higiene, nursing,prevención y cura. Alain Gillette (5), tratando de definir la naturaleza de cada

acto para estudiar la importancia relativa de cada uno de ellos en la práctica delos cuidados a domicilio en Francia, elabora el esquema que reproducimos:

- Higiene: aseo, baño, champú, simple pedicuría, arreglo de la cama.Estos casos deben mencionarse aunque sean tratados gratuitamentedos o cuatro veces al mes. Dichos cuidados son imprescindibles para elmantenimiento de la persona en su domicilio. Por otro lado, ademásdel propio valor de la higiene, hay que observar que dicha vigilanciasemanal o bimensual permite la orientación indispensable de losancianos hacia el servicio médico correspondiente, ya que, sin estavigilancia, ciertos síntomas hubieran pasado inadvertidos.

- Higiene y cuidados asociados : a los cuidados de higiene se añadendiversas intervenciones tales como : inyecciones , curas , vigilancia(cardiovascular , dietética, farmacéutica, humoral, etc.).

- Higiene y prevención: a los cuidados de higiene se añaden unasintervenciones destinadas a prevenir complicaciones del decúbito-ligeros masajes, movilización, levantarle y ayudarle a andar-.

- Higiene, prevención y terapéutica: vigilancia cardíaca, farmacología,dietética, diurética pondera¡, inyecciones o tomas, curas, cuidadosurinarios con cambio de sonda, lavado de vejiga, control de la orina.

- Cuidados de nursing: se trata de cuidados completos del enfermo encama, higiene, prevención, vigilancia global, cuidados especiales.

- Vigilancia: sesiones de vigilancia cardiovascular (tensión, pulso, diure-sis, peso), dietética y terapéutica, farmacología, cuidados como inyec-ciones y tomas.

- Curas importantes : en ciertos casos, con la utilización de mediossencillos pueden tratarse llagas producidas por quemaduras, úlceras,necrosis y escaras. En los otros casos se añaden a esta intervención lasenumeradas anteriormente.

En cuanto a la distribución de cuidados y su evolución la describe de lasiguiente forma:

(4) UNASSAD. "Elude des textes regissant les soins á domicile ", pág. S.

(5) GILLETTE, ALAIN. " Votre commune et les personnes igées", págs. 101 y 102.

Page 47: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 3

- Naturaleza de las intervenciones Dieppe 1975-1977

1977 1976 1975

Higiene simple .................................. 8 6 7,5Higiene y cuidados asociados ..................... 20 18 5,4Higiene y prevención ............................ 16 18 11,8Higiene, prevención y terapéutica ................. 16 14 20,4Nursing ........................................ 16 14 5,4Vigilancia ...................................... 13 11 34,4Curas importantes ............................... 11 19 15,1

TOTAL .................................. 100 100 100

Fuente : ALAIN GILLE7TE. Votre commune et les personnes ágées, pág. 102.

Parece bastante evidente que los servicios de Cuidados a Domicilioencuentran en Francia su auténtica vocación de servicios de "nursing", es decir,de ' higiene y servicios asociados, en especial relacionados con las personasencamadas -pensamos concretamente en el tratamiento de escaras-, abando-nando quizá otra serie de actos más típicamente médicos.

La misma conclusión cabe deducir del análisis de la naturaleza de las

intervenciones del servicio de la ciudad de Burdeos, ya que los cuidados de

higiene y movilización por sí solos representan más del 40 por ciento de las

intervenciones.

Cuadro n: 4

- Naturaleza de las intervenciones Burdeos 1981

Toma de medicamentos ........................................... 3,1

Higiene ......................................................... 31,6

Movilización ..................................................... 10,2

Prevención de escaras ............................................. 27,4

Curas ........................................................... 4,1

Perfusiones - I o más series ........................................ 2,9

Inyecciones - 1 o más series ........................................ 13,8

Lavado o sonda .................................................. 3,8

(Inyecciones vaginales y lavados)

Aerosol .......................................................... 0,2Toma regular de TA .............................................. 1,5Asistencia al moribundo........................................... 1,4

TOTAL ................................................... 100

Fuente : OGISAD. Bordeaux . Rapport Moral, 1981, pág. 8

-45-

Page 48: Asistencia domicialiaria

Esta circunstancia habrá que tenerla muy en cuenta a la hora de tratar

de la cualificación del personal que debe integrar los equipos de Cuidados aDomicilio, concretamente en lo que respecta al ratio de técnicos sanitarios-auxiliares que pueden componerlos.

Es importante hacer notar que en Francia quedan excluidos de losservicios de Cuidados a Domicilio los actos de enfermería aislados, como lasinyecciones. Sin ignorar la posible presión de las enfemeras liberales en elorigen de esta normativa, la medida tiene también por objeto impedir laprodigalidad, ya que la prestación de un acto aislado podría servir de puerta deentrada de numerosos casos que exigirían la implantación de la atención a otrosaspectos.

Esta medida ha sido criticada, creemos que con razón, por lasAsociaciones de Cuidados a Domicilio francesas. Así, en una reunión sobre eltema en la que participaron responsables de numerosos servicios se decía que:"...no obstante, en la situación actual , sería deseable que los servicios deCuidados de enfermería a Domicilio pudiesen efectuar actos aislados, estable-ciéndose , quizás, algún límite para los ancianos en general , pero sin restriccio-nes para aquellos que hayan sido atendidos con anterioridad por el servicio" (6).

Hemos dicho que la crítica nos parece muy razonable, pero es justoreconocer también que los servicios de Cuidados a Domiclio deben tener algúntipo de limitación -al menos en la fase de implantación del servicio-con el finde no provocar un incremento excesivo de la demanda.

La mayoría de los servicios de Cuidados a Domicilio europeos incluyentres aspectos importantes en la atención de las personas ancianas como son lafisioterapia, la podología y el cuidado del cabello, que a veces se extiende de unafunción puramente higiénica a la de cuidados y consejos estéticos generales.

Este tipo de prestaciones son generalmente asumidas por la SeguridadSocial, aunque no necesariamente se ofrezcan a través de los servicios deCuidados a Domicilio propiamente dichos. En Francia concretamente, lafisioterapia no queda incluída en el precio pactado por día y anciano que aplicala Seguridad Social a las Asociaciones de Cuidados, aunque algunas Cajas dePrevisión pretendan exigirlo.

Lo ideal sería que este tipo de prestaciones quedasen asumidos yenglobados en los servicios de Cuidados a Domicilio a fin de no complicar enexceso el esquema y de perturbar lo menos posible al anciano. Insistimos, sinembargo, en que es necesario el establecimiento de algún tipo de limitación alos Servicios Domiciliarios de cara a la prestación de actos aislados por lasrazones ya expuestas.

(6) GILLETTE, ALAIN. "Fonctionnement des actions de maintien á domicile des personnes ágies.Pag. 29.

Page 49: Asistencia domicialiaria

3. LOS SUJETOS DE LOS CUIDADOS A DOMICILIO. TIPOS DE AFECCIO-NES Y EDADES

Es difícil definir claramente las condiciones que debe reunir la poblaciónsusceptible de recibir Cuidados a Domicilio. Ya se ha expuesto, en el epígrafe3.1., lo que en parte dicen al respecto los textos legales franceses que, a pesar desu escasa concreción, son los que mejor las establecen. La circular del CNAMTSañade que los Cuidados a Domicilio deben constituir "una disuasión del recursoa la hospitalización de media y larga duración o a la entrada en establecimien-tos médico-sociales, es decir, a una hospitalización clásica".

Se han señalado asimismo cuáles son los principales cuidados que sedispensan domiciliariamente, aunque es preciso tener presente que los criteriospara enjuiciar a una persona como susceptible de Cuidados a Domicilio seestablecen menos en función de la enfermedad que en función de la naturaleza,de la densidad y de la frecuencia de los cuidados necesarios.

De esta manera la línea de actuación de los servicios de Cuidados aDomicilio puede definirse como tendente a hacerse cargo de las personas queprecisan una atención que se sitúa entre:

- los cuidados ligeros que no exigen una vigilancia regular y que debenencomendarse a la estructura médico-sanitaria general,

- y los cuidados demasiado intensos que exigen la hospitalización, ya seaen un establecimiento o en el domicilio.

La normativa francesa precisa que no deben ser objeto de atención de losservicios de Cuidados a Domicilio las personas aquejadas de afecciones que norequieren como mínimo una intervención cada dos días, admitiendo que unnúmero importante de casos requiere una doble visita diaria . "En definitiva, losConvenios franceses definen como beneficiarios de los Cuidados a Domicilio a`las personas mayores cuyo estado necesita, de manera permanente, cuidados deenfermería para el aseo e higiene general, e incluso cuidados de nursing,cuidados de fisioterapia y de podología', excluyendo:

- las afecciones psiquiátricas que justifican un tratamiento ambulatorio

o dependen del sector psiquiátrico,

- las hemodiálisis a domicilio,

- la insuficiencia respiratoria grave que necesite aparatos epecializados.

En definitiva se puede decir que:

- el enfermo debe presentar una afección aguda o crónica (se observa

una evolución, pues anteriormente se excluían las crónicas) que

necesite por los menos cada dos días, además de los cuidados de

enfermería específicos , una vigilancia regular y cuidados de aseo y de

higiene general o sesiones de nursing,

Page 50: Asistencia domicialiaria

- los Cuidados a Domicilio deben poder evitar una hospitalización bajo

todas sus formas, debida a la situación social del enfermo,

- estos cuidados no pueden dirigirse a enfermos mentales, ni a aquellos

cuyo tratamiento implica recurrir a aparatos especializados (hemodiá-

lisis , insuficiencia respiratoria grave)" (7).

El tipo de enfermedades que afectan a las personas atendidas por los

servicios de Cuidados a Domicilio serían las siguientes:

Cuadro n' 5

- Tipo de afecciones atendidas por los Servicios de Cuidados a Domicilio.Dieppe , Francia 1978-1977

Diagnóstico : Afecciones principales 1977 1976 1975

Enfermedades vasculares ......................... 14 16 22Enfermedades cerebro vasculares .................. 1 10 6Cancerología .................................... - 7 6Afecciones respiratorias .......................... 3 3 3Cardiología ..................................... 10 14 16Ortopedia ...................................... 24 21 20Urología prostática .............................. 1 1 -Neurología ..................................... 28 15 14Dermatología ................................... 13 7 9Trastornos diversos .............................. 5 6 2Diabetes ........................................ - - 2

TOTAL .................................. 100 100 100

Fuente : ALAIN GILLE7TE. Votre commune et les personnes ágées. Pág. 101.

Los problemas neurológicos afectan a más de uno de cada cuatroancianos atendidos a domicilio y a una proporción similar los ortopédicoscompuestos en su mayor parte por problemas de cadera.

No debemos tomarnos al pie de la letra, sin embargo, esta relación depatología, ya que las variaciones regionales pueden ser importantes.

(7) UNASSAD. Ob. cit. pág. 4.

Page 51: Asistencia domicialiaria

Cuadro n' 6

- Tipo de afecciones atendidas por los Servicios de Cuidados a Domicilio.Burdeos 1979-1981

1979 1980 1981

Afecciones cardiovasculares ....................... 56,2 53,7 52,1

Cáncer ......................................... 13,0 13,7 12,3Aparato locomotor .............................. 8,7 10,1 11,6

Afecciones neurológicas .......................... 4,7 5,1 5,5

Senilidad -polipatología ........................... 9,4 9,8 10,7Afecciones pulmonares ........................... 3,7 2,8 2,6Varios ......................................... 4,3 4,8 5,2

TOTAL .................................. 100,0 100,0 100,0

Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral 1981

En la estadística de Burdeos, por ejemplo, más de la mitad de losancianos atendidos padecen enfermedades cardiovasculares y las enfermedadesneurológicas tienen una menor importancia relativa. Resaltaríamos de estaúltima estadística el peso de la polipatología propia de la edad avanzada y queafecta aproximadamente al diez por ciento de los que reciben CuidadosDomiciliarios en Burdeos.

Lógicamente un factor importantísimo y que predetermina la necesidadde cuidados es la edad . Las personas mayores de 80 años , que no llegan arepresentar el 20 por ciento de la población que ha cumplido 65 años,constituye el 70 por ciento de la población que recibe cuidados a domicilio enBurdeos. Ni que decir que una política decidida en favor del desarrollo de estetipo de servicios tiene como consecuencia el retraso en la edad de ingreso enresidencias e instituciones afines, lo que hará más anacrónica si cabe lareglamentación que rige en la actualidad muchos de los establecimientos parala denominada tercera edad.

Page 52: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 7

- Edad de las personas atendidas en el Servicio de Cuidados a Domicilio.

Burdeos 1981

Hombres Mujeres TotalPoblaciónfrancesa

de 65 años

65 a 69 años ........ 3,2 1,9 2,2 33,7

70 a 74 años ........ 8,1 5,5 6,2 28,3

75 a 79 años ........ 16,1 22,7 20,9 19,6

80 a 84 años ........ 30,6 28,8 29,3 11,2

85 a 89 años ........ 30,6 15 , 3 19,6 5,3

90 y más años ........ 11,3 25,8 21,8 1,9

TOTAL....... 100,0 100, 0 100,0 100,0

Fuente : OGISAD. Rapport Moral. Bordeaux, 1981

4. IMPORTANCIA DEL COLECTIVO Y ESTIMACION DE LA POBLACIONMINIMA NECESITADA

Se suele establecer en una cifra que varía entre un 5 y 10 por ciento elvolumen de la población anciana que cabe calificar como inválida y precisa unaatención permanente -cuidados de enfermería con control médico , serviciossociales regulares- creciendo su importancia relativa a medida que aumenta elcolectivo que supera el límite de los 75 años . Los semiválidos , es decir, quienestienen una frecuente necesidad de cuidados, representan del 10 al 15 por cientode la misma población y, finalmente, los ancianos válidos -quienes son capacesde conservar su independencia y pueden precisar de una ayuda más o menosexcepcional o esporádica-, representan la mayoría de las personas de edad, esdecir un 80 por ciento aproximadamente (8).

(8) Evidentemente no es fácil a ninguna edad y mucho menos tratándose de un colectivoque sobrepasa los 65 años de edad, trazar una frontera entre los sanos y los enfermos, o entrelos válidos y los minusválidos . Doucastella habla de un 40 por ciento de personas de más de 65años aquejadas de alguna dolencia crónica (según manifestación de los propios ancianos), de un3 por ciento que estaría totalmente impedido, un 5 por ciento que sólo- puede moverse en elinterior de su casa y un 14 por ciento que sólo puede salir de casa si les acompañan . En suma,dice, un 22 por ciento del total se ven obligados a permanecer en sus hogares sin contactos -ocon muy pocos contactos- con el mundo exterior . Y cita un dato verdaderamente explícito: el7 por ciento de los ancianos requieren ayuda para vestirse , peinarse y asearse (evidentementede los ancianos que no están atendidos en instituciones ). Cfr. DUOCASTELLA, ROGELI."Servicios a Domicilio para la tercera edad", pág. 14.

-50-

Page 53: Asistencia domicialiaria

Pero las estadísticas referentes a las condiciones de salud o grado dedependencia de los ancianos ayudan sólo relativamente de cara al cálculo denecesidades, es decir, para establecer el tamaño de la población necesitada deServicios de Cuidados a Domicilio. Una razón evidente es que pueden necesitarser atendidos en su domicilio tanto los ancianos válidos como los inválidos yasimismo resultar inadecuados, sea por exceso o por defecto, los serviciosofrecidos a domicilio tanto para los ancianos que pueden valerse por sí mismoscomo para quienes no pueden hacerlo. Otra es que los Cuidados a Domiciliovan destinados a personas que tienen unas necesidades de una determinadaentidad y, lo que también es importante, durante un período en principiolimitado de tiempo, lo que dificulta, si cabe, más la lectura de esas estadísticas.

En principio se suele establecer que la Atención Domiciliaria va dirigidaa las personas que no tienen un importante grado de dependencia, ya que, apartir de un determinado requerimiento de cuidados, el ingreso en instituciónes por lo general inevitable; los Cuidados a Domicilio, como ya se ha señaladocon anterioridad, han de tener cierta entidad -no son actos médicos aislados- y,por otra parte, no deben requerir intervenciones importantes propias de losservicios hospitalarios. Otra cosa es que, por cubrir lagunas asistenciales o porrazones de diferente tipo, los Servicios de Cuidados deriven su actuación haciacampos que no le son propios.

Hemos dicho que la administración francesa prevé que el 5 por ciento delos ancianos deberían de poder beneficiarse de los Cuidados a Domicilio (9). Sinembargo, el horizonte que se impuso el Plan fue mucho más modesto y abarcóal 0,7 por ciento de la población de más de 65 años, es decir a 50.000 ancianosde los 350.000 necesitados.

A nivel de la Comunidad Autónoma Vasca, la primera cifra viene arepresentar más de diez mil "plazas" de Cuidados a Domicilio , mientras que elobjetivo que se impusieron los planificadores franceses de cara a la elaboraciónde su VI Plan representaría algo más de mil quinientas plazas.

Naturalmente estas cifras sólo pretenden ser indicativas y hay que tenermucho cuidado a la hora de aplicar índices, que en última instancia siempre

son un tanto equívocos. Los servicios de Cuidados a Domicilio plantean, con elmismo rigor que los establecimientos hospitalarios, la necesidad de un mínimo

de "ocupación" que permita el mantenimiento de un equipo también mínimo.Como tendremos ocasión de apreciar con más detalle, la capacidad mínima se

establece en 30-40 personas y, si se acepta que el 5 por ciento de las personas demás de 65 años requiere el servicio, resulta que es necesaria una concentración

de unos 8.000 habitantes para poder establecer un servicio mínimo con

rendimientos aceptables. Queremos decir con esto que la aplicación de un

(9) Rapports de Commissions du VI Plan 1971-1975, pág. 159.

Page 54: Asistencia domicialiaria

estándar de atención debe realizarse tras estudiar previamente el sector donde

va a establecerse el servicio, que en este caso exige la existencia de 700-800

habitantes de más de 65 años.

5. DOS CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS DE ESTE SERVICIO : INTEN-

SIDAD Y DURACION

5.1. Ha de tener una intensidad mínima

Ya se ha señalado que la reglamentación francesa exige del casosusceptible de recibir Cuidados a Domicilio un grado de atención que implique

como mínimo dos días.

Este requisito propio del sistema francés , y que no se cumple estricta-

mente, podría deberse a que en ese país la Atención Domiciliaria se lleva a cabo

a través de Asociaciones privadas benéficas o sin ánimo de lucro (sujetas a la ley

de 1901 ), que establecen convenios con la Administración Pública y que, en elcaso de los Cuidados a Domicilio -no así , como se verá, en el caso de laasistencia menajera-, se basa en un "forfait" diario, es decir, en una cantidadestablecida que engloba el pago de los diversos actos higiénico -sanitarios quedispensa el Servicio . Naturalmente, la Administración tiene interés en establecerun mínimo alto en el módulo de atención con el fin de que los Servicios asumanproblemas de cierta entidad y no deriven hacia la atención de casos sinimportancia , que -al mismo precio- le resultan económicamente más intere-santes.

Hay que reconocer , sin embargo, que el establecimiento de este mininoes necesario máxime en nuestra situación , que se caracteriza por la falta detradición en el caso de Servicios Sociales ( 10), problema éste que no existe enotros países donde la Administración no precisa delimitar tan netamente elderecho a recibir determinado tipo de prestaciones.

(10) Como más adelante trataremos de describir esta falta de tradición junto con otrosfactores se manifiesta en dos direcciones : por un lado restringe la demanda y por otra partealienta el mal uso o el uso indebido de los servicios.

Contribuye a lo primero el que se considere vergonzante el recurso de lo que se siguedenominando "caridad pública" y también la falta de convicción en los derechos que asisten alciudadano, en definitiva no se considera posible recurrir a la Administración para resolver unproblema personal . A lo segundo, el mal uso, contribuye la falta de conciencia sobre lasobligaciones ciudadanas , se protagoniza o se consiente el fraude a las instituciones públicas,como si el perjuicio afectase a terceras , abstractas y, desde luego, lejanas personas . Por otraparte, el mercado de servicios sociales es poco transparente, se hace poca publicidad de laoferta en razón de los deseos de la Administración de no alentar la demanda potencial dado elimportante déficit de Servicios. Es así como las clases medias y los profesionales de la caridadse constituyen en principales usuarios de muchos servicios sociales.

Page 55: Asistencia domicialiaria

Aun en el supuesto de que fuese la Administración directamente la queofreciese el servicio, no se debería excluir la necesidad del control derentabilidad y, en este sentido, creemos útil el criterio de establecer un "límitemínimo de necesidad" que contribuya a definir a los sujetos susceptibles de seratendidos por los servicios de Cuidados a Domicilio, de manera que el coste dela atención basado en un equipo y una organización ad hoc de carácter públicono exceda del que podría resultar recurriendo a técnicos en el ejercicio liberalde su profesión pagados a precios de mercado, lo que muy bien puede sucederen función del tipo de intervención requerido.

Ante la carencia de experiencias propias podría admitirse en principio ellímite impuesto en Francia como nivel de necesidad mínimo para requerirservicios de Cuidados a Domicilio.

5.2. No es un servicio que se preste indefinidamente . Duración y causas deretirada.

Los servicios de Cuidados a Domicilio no están concebidos en principio

para solucionar problemas de larga duración, es decir, para atender los casos

que requerirían una ayuda indefinidamente. A este respecto el médico querealiza el informe correspondiente debe valorar si el caso requiere ingresar en

una institución o si es susceptible de ser atendido en su propio domicilio, en

función de la intensidad de los cuidados requeridos, pero también en función

de la duración previsible de los mismos.

En este sentido en Francia, una vez más, la delimitación del plazo de,

tiempo racional para decidir uno u otro tipo de atención no se deja al buen

criterio de cada médico o de cada trabajador social , sino que se establece una

duración límite determinada de veinte días renovables ( 11). Existe evidentemen-

te un importante grado de flexibilidad , ya que , en la mayoría de los casos, se

supera esa duración límite, que, insistimos , debe tener como principal objetivo

que el médico de cabecera se obligue a replantearse si el Servicio responde a las

necesidades del caso, evitando que por inercia se convierta en una prestación de

por vida.

(11) La petición de renovación debe de realizarse ocho días antes del término de la

prescripción inicial.

-53-

Page 56: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 8

- Duración de los Cuidados a Domicilio . Burdeos 1981

Menos de 10 días ................................................. 7,211 - 20 días ................................................... 8,921 - 30 días ................................................... 10,031 - 60 días ................................................... 18,961 - 90 días ................................................... 10,091 - 180 días ................................................... 13,9181 - 364 días ................................................... 20,61 año a 2 años ................................................... 8,3Más de 2 años .................................................... 2,2

TOTAL ................................................... 100,0

Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral, 1981.

Por lo general, a la mitad de los ancianos que reciben Cuidados aDomicilio en Francia no se les prolonga la atención más allá de los tres meses yconstituyen una proporción realmente pequeña, alrededor del 10 por ciento,quienes son atendidos por un período de tiempo que supera el límite de un año.

Cuadro n' 9

- Duración de los Cuidados a Domicilio . Dieppe (Francia) 1975-1977

1977 1976 1975

Menos de 20 días ............................ 31 37 4321 días a 3 meses ........................... 43 40 334 meses a 6 meses ....................... 9 8 127 meses a 9 meses ....................... 6 4 5

10 meses a 12 meses ....................... 3 1 213 meses a 24 meses ....................... 325 meses a 36 meses ....................... 1 8 10 5Más de 3 años .............................. 4

TOTAL .............................. 100 100 100

Fuente : GILLETTE ALAIN. Votre commune et les personnes ágées . Ob.cit . pág. 101.

En este aspecto la realidad puede variar de manera considerable de unaregión a otra y así vemos, por ejemplo, que en Dieppe, la proporción de casosque pueden satisfacerse con menos de 20 días de cuidados es el doble que en

Page 57: Asistencia domicialiaria

Burdeos y que en las tres cuartas partes el límite de atención no sobrepasa lostres meses, hecho que indica, quizás, que los servicios bordeleses son máselásticos en la aplicación de los límites reglamentados.

De todas maneras , de los datos de ambas ciudades pueden deducirseconclusiones similares : que el servicio es transitorio, que las intervenciones porun período breve -las de menos de 20 días- tienen cierta importancia pero nodemasiada, habida cuenta de la reglamentación francesa, y que la duración quese da con mayor frecuencia puede situarse probablemente entre los 20 y los 30días.

Más interesante es analizar las razones por las que cesa el servicio, ya queevidentemente no es cuestión de mantener la transitoriedad del mismo en basea cortar la atención a personas que la necesitan.

Cuadro n: 10

- Motivos del cese de servicios . Burdeos 1981

N: de personas

Interrupción requerida por el enfermo y su familia ........ 7,8Interrupción debida al estado del enfermo:

- curación - mejora ................................ 28,9- agravación y hospitalización ...................... 37,8

Interrupción debida a cambios en el entorno .............. 6,1Defunción............................................. 15,0Otros motivos:

- asilos ........................................... 4,4TOTAL ......................................... 100,0

Fuente : OGISAD. Bordeaux. Rapport Moral, 1981.

El ejemplo de Burdeos nos viene a señalar que difícilmente sobrepasan el

30 por ciento los casos a los que se les retira el servicio por haber mejorado su

situación hasta el punto de hacerlo innecesario. Generalmente, la situación

empeora, y el servicio se retira porque la persona anciana es hospitalizada

-alrededor de un 40 por ciento de los casos- muere -15 por ciento- o ingresa en

una residencia -4 por ciento-. Y un detalle también importante, las series

históricas demuestran que no existen variaciones importantes en cuanto a los

motivos en el cese de servicio a lo largo del tiempo.

Los datos de Dieppe, que utilizamos como contraste y que recogemos en

anexo, varían como es lógico y ofrecen una imagen más optimista, en el sentido

de que representan una proporción bastante mayor las interrupciones del

-55-

Page 58: Asistencia domicialiaria

servicio debido a la solución favorable de los casos, a pesar de que únicamente

coincida el porcentaje de defunciones con ambas estadísticas como razón de la

suspensión. La causa de las diferencias puede deberse naturalmente a la

disparidad de criterios tanto en la selección de casos como a la hora de

transferirlos a instituciones con mayor capacidad de intervención médico-

sanitaria.

De alguna forma la existencia o no de una gama completa continua deservicios -esto es muy importante- redefine la clientela de cada uno de ellos. Asícomo la posibilidad de contar con Servicios de Cuidados a Domicilio hace quevaríe la clientela de los Servicios residenciales -concretamente aumentando laedad al ingreso-, la existencia de servicios de ayuda menajera hace posible queel alta en el Servicio de Cuidados pueda producirse más tempranamente y sobretodo de una manera no traumática. Es, pues, necesario que la creación deservicios se produzca de una manera armónica, procurando que las lagunas en

la cadena asistencial sean las menos posibles, con el fin de que cada tipo de

servicios pueda cumplir con su vocación específica, requisito imprescindiblepara que el sistema funcione con el máximo rendimiento.

Cuadro n' 11

- Condiciones de vida tras ser dados de alta por el Servicio de Cuidados aDomicilio . Burdeos 1981

Viven en su domicilio sin ningún apoyo............................. 6,7Viven en su domicilio asistidos por servicios de ayuda menajera ....... 17,2Los acoge su familia .............................................. 18,9Ingreso en institución de carácter social ............................. 4,4Hospitalización ................................................... 37,8Defunción ....................................................... 15,0

TOTAL ................................................... 100,0

Fuente : OGISAD. Rapport Moral. Bordeaux, 1981, pág. 12.

En el caso de Burdeos podemos observar que, al margen de las altas poringreso en establecimiento y al margen también de los casos de defunción, el 40por ciento de los ancianos a los que se les retira el Servicio de Cuidados aDomicilio para volver a sus casas solos o con familiares reciben el apoyo de losServicios de Atención menajera a domicilio. De no haber existido la posibilidadde acceder a la cadena completa de servicios, estos casos hubieran tenido queser atendidos más allá de lo necesario por los Servicios de Cuidados o hubierantenido que ingresar en establecimientos, de la misma forma que, cuando lalaguna se produce en los Servicios de Cuidados, los de ayuda menajera se venobligados a asumir su atención, lógicamente de manera inadecuada.

Page 59: Asistencia domicialiaria

6. CARGA DE TRABAJO DEL SERVICIO Y PERSONAL NECESARIO

6.1. Frecuencia y duración de los actos

En lo que respecta a la duración de las intervenciones los datos de quedisponemos no son coincidentes, aunque la moda parece situarse entre los 30 y45 minutos de duración por visita. De la experiencia de Dieppe parecedesprenderse además que la visita de breve duración tiende a disminuir amedida que se afianza el servicio, al tiempo que aumentan las de largaduración.

Cuadro n: 12

- Frecuencia de los Cuidados a Domicilio. Dieppe . Francia

1977 1976 1975

2 veces al día ........................ 39 33 202 veces al día salvo domingos y fiestas 3 1 -1 vez al día .......................... 14

84 24 87 20 70

1 vez al día salvo domingos y fiestas .... 28 29 304 veces por semana ................... - 1 -3 veces por semana ................... 9 5 172 veces por semana ................... 1 1 -1 vez por semana ..................... 3 3 52 veces al mes........................ 3 3 8

TOTAL ........................ 100 100 100

Fuente : GILLETE, ALAIN. Votre commune et les personnes ágées. Pág. 102.

Cuadro n: 13

- Duración de los cuidados por anciano y día

1977 1976 1975

Menos de 30 minutos ........................ 32 60 65,5De 30 a 45 minutos .......................... 54 38 33,5De 46 a 60 minutos .......................... 11 l 14 2 1Más de 60 minutos .......................... 3 J

TOTAL .............................. 100 100 100

Fuente : GILLETTE, ALAIN. Votre commune el les personnes ágées. Pág. 102.

Page 60: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 14

- Duración de las intervenciones . Burdeos 1981

Categoría del personal Duración en minutos

-29 80-44 45-60 + de 60 TOTAL

Auxiliares .. ........... 6,3 77,9 15,8 - 100,0Enfermeras .............. 24,5 51 ,1 13,3 11,1 100,0

TOTAL ............. 12,1 69,3 15,0 3,6 100,0

Fuente: OGISAD. Bordeaux . Rapport Moral, pág. 7

Los datos de Burdeos tienen el interés adicional de permitirnos observarla duración de las visitas en función de la categoría del personal . En este sentidola información coincide con lo que cabría esperar por pura lógica: lasintervenciones breves son considerablemente más numerosas en el caso de lasenfermeras , debido a que tienen mucha importancia las visitas de control más omenos rutinario, que son las más simples de realizar aunque exijan una mayorcualificación . Al mismo tiempo, la experiencia de Burdeos nos advierte que lasintervenciones de más de una hora corren siempre a cargo de las enfermeras.En resumidas cuentas, el trabajo de las auxiliares es más uniforme durando susintervenciones, generalmente entre 30 y 45 minutos , en contraste con el de lasenfermeras , mucho más variable en cuanto a su duración aunque, eso sí,caracterizándose fundamentalmente, respecto al de las auxiliares, por unamayor importancia de las visitas breves de menos de media hora de duración.

De la frecuencia semanal de visitas los datos de Dieppe señalan unaestabilidad a lo largo del tiempo : más del 80 por ciento requiere como mínimouna visita diaria y, dentro de este conjunto, la mitad aproximadamente precisaincluso de dos visitas al día. La reglamentación francesa en concreto prevé queel 35 por ciento de los casos pueden precisar de dos intervenciones diarias.

El VI Plan francés ( 12) partía para el cálculo de costes de su programa decuidados a domicilio de la base de media hora diaria por anciano atendido.Ahora bien, incluso si la realidad de algún servicio concreto puede confirmar lavalidez de tal estandar ( 13), es bastante evidente que lo previsto por el Plan esinsuficiente y que el modo de financiación a través del sistema de "for-fait"explica muy posiblemente que sea tan reducido.

(12) Comisariat General du Plan. Rapport des Commissions du 6eme Plan. Action Sociale,pág. 159.0

(13) Concretamente en el Servicio " Auxiliares Sanitarios de Rennes" la media de horasefectuadas por el cliente oscila entre las 9 y las 17 mensuales, que viene a ser lo previsto por elPlan. Cfr . GILLETTE, ALAIN: ob. cit. pág. 56.

Page 61: Asistencia domicialiaria

La media hora diaria es una duración baja y difícil de mantener sinperjuicio de la calidad del servicio, sobre todo en lo que atañe a la relaciónentre personal y clientes, y así lo reconoce el mismo Ministerio de la Saludfrancés, que establece la duración media de la visita en torno a una hora diaria(14).

Parece prudente establecer como dato de partida la duración de 45minutos por visita, aunque este módulo puede variar en función de varias de lascaracterísticas del sector donde se establece el servicio. Concretamente el tiempode desplazamiento puede introducir importantes variaciones en el conjuntofinal de horas y dicho tiempo dependerá del sistema organizativo, de laextensión geográfica del sector, etc.

En cuanto a la frecuencia de las visitas, en base a las fuentes consultadasse puede decir que el 40 por ciento aproximadamente de los clientes de losservicios de Cuidados a Domicilio precisan de dos visitas diarias, que unaproporción similar precisa una única visita diaria y que para el resto -20 porciento- el cálculo podría basarse en las dos visitas semanales.

Así pues, aceptada la frecuencia y aplicando los 45 minutos de duraciónpor visita, resulta finalmente que los cálculos deben establecerse sobre la basede aproximadamente una hora diaria de cuidados por persona atendida (15).

6.2. Categoría del personal

Por lo general, los actos terapéuticos que requieren la Atención

Domiciliaria no son complicados. En lo esencial se trata de mantener la

movilidad, atender a la higiene y la limpieza del anciano, atender al conjunto de

cuidados que definen lo que ya en todos los idiomas viene denominándose

"nursing " y, con menos frecuencia, "maternaje".

Estos cuidados -"Home care"-, que en una primera aproximación

denominaríamos de enfermería, no corresponden ni aproximadamente a los

servicios que prestan los técnicos sanitarios en el medio hospitalario y, menos si

cabe, en el ejercicio liberal de la profesión. En realidad se nos plantea un curioso

problema que, por desgracia, no es únicamente terminológico.

(14) Secretariat de la Solidarité Nationale . Ministére de la Santé . Secretariat d'Etat chargé

des personnes ágées soins infirmiers á domicile . Ob. cit. pág. 3.

(15) El cálculo se basa en las siguientes cifras:

40% : 45 m . 2 veces al día = 90 m/día

40% : 45 m./día

20% : 90 m . semanales : 15 m/día

40 x 90 + 40 x 45 + 20 x 15- 57 m/día

100

Page 62: Asistencia domicialiaria

Brahna TRAGER (16) lo expresa muy bien cuando advierte que en todoslos Programas de Atención Domiciliaria europeos se habla de "nursing" y que,sin embargo, cuando preguntaba a los responsables de los programas si ofrecíanservicios de nursing -"Do you provide nursing care?"-, prácticamente todosrespondieron negativamente señalando que el "nursing" lo hacía la enfermeradel distrito. Y es que los cuidados que se engloban en el término "nursing" enla Atención a Domicilio, sobrepasan el marco estricto de la enfermería, aunqueno siempre las personas que los dispensan requieren el grado de cualificacióntécnica que suele poseer el técnico sanitario.

Los cuidados de higiene corporal, relacionados o no con algunaenfermedad, exigen cierta competencia sanitaria, que la asistente doméstica dela Ayuda a Domicilio para las tareas de menaje no posee. Pero no parece lógicoencomendárselos a enfermeras, ya que entre otras cosas el Servicio seríainsostenible económicamente.

En la mayoría de los países existen profesiones intermedias cuyo estatusno es muy preciso y cuyas competencias y formación varían de un lugar a otro.Ocurre además que los programas de formación están concebidos generalmentepara responder a las necesidades del medio hospitalario, lo que tampoco facilitala definición precisa del campo de actuación de los profesionales que atienden alos Cuidados a Domicilio.

Sería necesario poner a punto programas de formación adecuados paracubrir un perfil profesional cuyas funciones serían próximas a las de lasauxiliares clínicas en el medio hospitalario, de manera que bajo la responsabili-dad de AT Sanitarios pudiesen asegurar los cuidados de higiene general, que,como ya hemos señalado, constituyen la actividad principal de la AtenciónDomiciliaria.

La participación de estas personas no debe restar importancia, sinembargo, a la intervención de los Asistentes Técnicos Sanitarios, que debenejecutar los actos de su competencia necesarios, organizar el trabajo de lasauxiliares y establecer la necesaria relación, llegado el caso, con otrasparticipaciones sanitarias a fin de asegurar la continuidad y la coordinación delos cuidados.

Pero el responsable final de la atención es el médico que prescribe losCuidados a Domicilio. Es quien define el tratamiento, quien determina el tipo yduración de la intervención del servicio, en relación naturalmente con losresponsables del mismo. Es, asimismo, quien debe decidir la necesidad de queparticipen otros profesionales. Esta es precisamente una de las grandesdificultades de la Atención a Domicilio, la necesidad de coordinar varios

(16) TRAGER BRAHNA. "Home help abroad: a review of selected in honre services in westerneuropean countries . Home help services for the elderly around the world". Pág. 9.

Page 63: Asistencia domicialiaria

agentes de diferente tipo de formación, pertenecientes incluso a estructurasadministrativas distintas, lo que convierte en fundamental el rol del médico decabecera, sin cuya dirección los Cuidados a Domicilio pueden derivar en unaserie de actos o acciones inconexos que perturben gravemente incluso la vida dela persona atendida y de su entorno familiar.

6.3. Necesidades de personal

Si se da por bueno que cada persona atendida requiere por términomedio una hora de atención diaria, es evidente que la relación mínima depersonal/caso atendido debe ser de uno a ocho sin contar períodos devacaciones, bajas por enfermedad, festivos, etc.

En este sentido el Ministerio de la Salud y de la Seguridad Social deFrancia sigue siendo. optimista -o coherente con el estandar de media hora porvisita- en sus valoraciones cuando señala, eso sí "a título indicativo", que,"según la naturaleza de cada caso y el tamaño del sector geográfico cubierto, seconsidera que una enfermera de Servicios de Cuidados a Domicilio asistida deuna auxiliar puede hacerse cargo, como media, de entre dieciséis y veintepersonas al día" (17). La UNASSAD (18), sin embargo, afirma que la relación de

2 cuidadores por cada 16-20 enfermos es válida en el marco de una jornada decuidados , pero que debe corregirse para el establecimiento de un organigrama

teniendo en cuenta los descansos semanales, las vacaciones anuales y el

absentismo . La misma UNASSAD ( 19), en sus consejos prácticos para laorganización de Servicios a Domicilio, señala un ratio de 4 ó 5 atendidos por

cuidador, yendo de más a menos en relación directa con el tamaño del servicio.

Por otra parte el Informe de un grupo de trabajo organizado por

CLEIRPPA (20) establecía la relación entre 8,5 y 5 ancianos por cuidador.

Finalmente, la experiencia de la Asociación da a entender que la relación

necesaria sobrepasa el límite de cinco personas -5,3 casos atendidos por

cuidador-, por lo que se puede decir que la cifra mínima de partida se nos sitúa

en los alrededores de un ratio de 5 personas atendidas por cuidador.

Ya se ha indicado la posibilidad de prestar el Servicio en base a

auxiliares , cuyo trabajo debe ser supervisado por técnicos sanitarios. La cuestión

(17) Ministere de la Santé et de la Securité Sociale. Circulaire n' 21 du 20 mars 1978, pág. 3.

(18) UNASSAD. Etude des textes regissant les soins á domicile, pág. 12.

( 19) UNASSAD. Conseils pratiques pour creer un service de soins á domicile, pág. 65.

(20) Rapport du Groupe de Travail reuni du CLEIRPPA. "Services de soins á domicile pour

personnes ágées . pág. 43.

Page 64: Asistencia domicialiaria

está en determinar cuál es la proporción óptima cuidador /técnico sanitariopara poder ofrecer un buen servicio al mínimo costo.

A este respecto el Grupo de Trabajo organizado por CLEIRPPA señalabalo siguiente: No existe una proporción fija entre el número de enfermeras y elde las auxiliares domésticas. El número de las auxiliares domésticas depende,por lo general, del tipo de cuidados requeridos por el paciente ; hay querecordar que los cuidados realizados por las auxiliares (aseo, higiene general,eventualmente curas importantes) necesitan a menudo más tiempo cerca delpaciente que la enfermera que efectúa acciones breves; la CNAM estimaba queel 50 por ciento de los pacientes necesitaban esencialmente del primer tipo decuidados . La proporción de una enfermera por una auxiliar puede depender dediferentes apreciaciones , según la tipología de los pacientes.

En los servicios más reducidos, la necesidad de disponer permanente-mente de personal que tenga calificación de enfermeros/ as limita inevitable-mente la posibilidad de recurrir a auxiliares domésticas e incluso puedeexcluirlas: las necesidades deben, al parecer, sobrepasar el tope de 25-30personas que cuidar permanentemente para que a esos 3 ó 4 enfermeros/as sepuedan añadir 1 ó 2 auxiliares (21).

La UNASSAD ( 22) señala, por su parte, una combinación de auxiliares y

enfermeras en razón también de un auxiliar cada dos enfermeras, si bien en

otra publicación ( 23), en la que precisamente la Asociación propone organigra-

mas concretos para la creación de Servicios, invierte prácticamente la

proporción y establece 2 auxiliares por enfermera . Esta es, por otra parte, laproporción que se deduce de la experiencia de la Asociación bordelesa, ya que

casi el 68 por ciento de las intervenciones las llevan a cabo las auxiliares, lo que"confirma que la porporción sostenida por nosostros de 2/3 auxiliares por 1/3

de enfermeras responde perfectamente a la realidad" (24).

Esta última proporción -una enfermera por tres auxiliares- pareceefectivamente mucho más logica, máxime para una situación en la que losServicios de Cuidados deben organizarse de manera que puedan, en un futuropróximo , asimilarse técnicos procedentes de la estructura sanitaria.

(21) CLEIRPPA. Sermce de Soins á Domicile pour personnes dgées . Pág. 42.

(22) Etude des textes regissant les Soins á Domicile . Pág. 13.

(23) Conseils pratiques pour creer un Service de Soins á Domicile . Pág. 65.

(24) OGISSAD. Rapport Moral. Bordeuax, 1981, pág. 9.

Page 65: Asistencia domicialiaria

7. TAMAÑO DEL SERVICIO

La normativa francesa en materia de Cuidados a Domicilio establece quela capacidad de los Servicios debe conservar una dimensión humana sin perderel objetivo de conseguir una buena rentabilidad , pudiendo concebirse unmínimo de capacidad de 30 casos y un máximo de 60. Con el módulo de 5atendidos , cuidador aceptado, el mínimo podría reducirse , pero nunca pordebajo de la veintena de casos si se quiere justificar el empleo de tres o cuatropersonas, mínimo éste imprescindible para asegurar • guardias, días festivos,vacaciones , etc., afirmación que queda reforzada a nada que se tenga en cuentalas fuertes oscilaciones estacionales a las que se encuentra sujeta su demanda: laexperiencia de Dieppe, por ejemplo, nos muestra unas variaciones mensuales,con respecto a las cifras medias de asistencia anual, de más de 27 y menos del23 por ciento (25).

Por la misma razón, el sector de población mínimo que tendría queatender un Servicio sería de unos 6.000 habitantes , con el fin de poder contarcon una subpoblación de 600 personas mayores de 65 años y, por consiguiente,una treintena de casos susceptibles de ser atendidos domiciliariamente. Loanterior es cierto si se pretende prestar el Servicio a toda la clientela potencialque se ha establecido en un 5 por ciento de la población de más de 65 años, cosaque como ya se ha indicado parece difícil en el medio plazo. Señalemos comoreferencia que se ha solido citar la cifra mínima de 3 ó 4.000 residentes de másde 65 años como necesaria para garantizar el buen empleo de un servicio depequeña capacidad compuesto por tres o cuatro enfermeras (26).

8. ESTIMACION DE LOS COSTES DE FUNCIONAMIENTO DE UN SERVICIOPARA CINCUENTA ASISTIDOS

Un estudio somero de las cuentas de explotación -efectivas y estimadas-

de diferentes Servicios de Cuidados a Domicilio franceses pone patentemente de

manifiesto unas estructuras de coste muy similares, en las que la partida de

personal tiene un peso cuantitativo determinante:

(25) GILLETTE, ALAIN. "Votre commune et les personnes ágíes ". Pág. 100.

(26) CLEIRPPO. Seruices de Soins á Domicile pour personnes ágíes . Pág. 30.

-63-

Rrno , „ ayo

20003 `1P.: LÍ13ASTIAN

Page 66: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 15

-Estructura porcentual de costes de funcionamiento de diferentes servicios

UNASSAD (29)

18: Arron. 60 s0Dieppe (27) París (28) Asistidos Asistidos

Stocks, compras, trabajos, su-ministros y servicios exterio-res ....................... 10,0 19,0 6,4 7,3Personal, impuestos y tasas .. 83,0 87 ,0 85,5 84,1Transportes y desplazamien-tos ....................... 0,7 0,6 6,5 6,7Gastos diversos de gestión .. 2,3 1,3 1,0 1,0Provisiones y amortizaciones 4,0 0,2 0,6 0,9

Como se aprecia a simple vista, el coste del personal contratadorepresenta en todos los casos un porcentaje muy próximo al 85 por ciento delcoste total de funcionamiento. De los datos de la UNASSAD se desprendeademás otra conclusión importante: este porcentaje se mantiene estable conindependencia de la dimensión de la demanda para la que se diseña el Servicio,al menos cuando esta dimensión oscila entre los treinta y los sesenta asistidos.

Para el grado de aproximación que nos proponemos , este ratio de base-costes de personal = 85 por ciento de costes totales de funcionamiento- nosresulta más que suficiente.

En su publicación "Conseils pratiques pour créer un Service de Soins áDomicile", la UNASSAD elabora unas propuestas de organigramas de Servicios,en función del número de enfermos a asistir -por su interés se reproducen enAnexo-, que se ajustan perfectamente a los ratios que hemos consideradoaceptables en epígrafes anteriores . Para el caso concreto de un Servicio paracincuenta asistidos el personal necesario sería el siguiente:

a) - Responsable técnico sanitario, 1b) - Técnicos sanitarios, 3

(27) Gillete, Alain. Ob. cit., pág. 103. Datos relativos al presupuesto de 1976.

(28) Association de Gerontologie du 13' Arrondissement . París. Budget Provisionnel 4émetrimestre, 1982.

(29) UNASSAD. "Etude des textes regissant les Soins á Domicile". Pág. 31.

Page 67: Asistencia domicialiaria

c) - Auxiliares sanitarios, 7d) - Contable, 1e) - Empleado administrativo, 1/2 jornada (30).

A partir de esas necesidades de personal y estimando unos costes mediospor todos los conceptos para cada una de esas categorías en línea con los que enla actualidad se están dando en diferentes establecimientos sanitarios guipuz-coanos, hemos confeccionado la siguiente tabla:

Cuadro n: 16

- Coste estimado del personal necesario en un Servicio para cincuentaenfermos

Categoría NúmeroCoste

UnitarioCosteTotal

(106 pts.) ( 106 pts.)

a 1 2,1 2,1b 3 1,5 4,5c 7 1,2 8,4d 1 1,5 1,5e 1/2 1,4 0,7

12,5 17,2

El coste total de funcionamiento de un Servicio para cincuenta enfermos

-aceptando el ratio, coste de personal x 100 / coste total - 85- sería por tanto de20,2 millones de pesetas anuales . Partiendo de esta cifra y teniendo en cuenta larelación 1 cuidador (b o c) / 5 enfermos / día, obtendríamos el coste diario por

asistido que se cifra en 1.110 pts.

(SO) V. Anexo.

Page 68: Asistencia domicialiaria
Page 69: Asistencia domicialiaria

4. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO

Page 70: Asistencia domicialiaria
Page 71: Asistencia domicialiaria

1. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO . UN SERVICIO CUYOS OBJETI-VOS PUEDEN QUEDAR FACILMENTE DESVIRTUADOS

"Los Servicios de Ayuda Menajera a Domicilio tienen como objetivosuplir a los ancianos en la realización de diferentes tareas domésticas quenormalmente llevarían a cabo si su salud deficiente o su edad muy avanzada nose lo impidiese . La auxiliar doméstica asegura la limpieza de la casa, lapreparación de las comidas, la realización de las compras y contribuyefundamentalmente a que las personas mayores no se sientan aisladas" (1).

Esta definición, válida quizás para reflejar la situación del servicio en unaprimera fase de su desarrollo -cuando el colectivo atendido es relativamentereducido-, resulta en líneas generales insuficiente para aludir a la problemáticaglobal de la ayuda menajera a domicilio. La relativa simplicidad que trasciendeprecisamente de esta definición ampliamente aceptada ha podido ser una de lasrazones determinantes de la creación de servicios de este tipo sin la suficientebase de estudio y planificación , de manera un tanto espontaneísta y sin tener encuenta las consecuencias económicas y sociales que se derivan del desarrollo enetapas posteriores de un servicio que, repetimos , sólo en apariencia es sencillo.

Todos los riesgos de desviaciones , de efectos laterales no deseados a losque se ha hecho referencia en la primera parte de este trabajo al hablar de laasistencia domiciliaria en general , resultan particularmente agudizados en elcaso de la Ayuda Menajera.

Las Asociaciones de Ayuda Menajera de Francia concretamente -y no escasualidad que hablemos tanto de Francia, ya que posiblemente es el paíseuropeo donde este servicio está más extendido-, comienzan a quejarse de queen muchos casos su actuación es cuando menos innecesaria . T. Marquier,Directora de la Asociación de Ayuda Menajera del Distrito XIX de París, evalúaen las 2/3 partes del total de los usuarios de su servicio la proporción de

(1) UNASSAD. "Conseils pratiques pour la creation d'une association de soins et services á domicile",

pág. 2.

Page 72: Asistencia domicialiaria

ancianos a quienes les sería más beneficioso funcionar por sus propios mediossin necesidad de recurrir a los Servicios Sociales (2).

Evidentemente nadie echa piedras sobre su tejado y si las asociacionesdenuncian la inutilidad , al menos relativa de su trabajo, no es porque quierenfacturar menos horas de servicio al ministerio correspondiente . La razón en estecaso debiera buscarse en la política de máximos que establece la Administra-ción francesa a la hora de concertar servicios, que parece inducir al abandono,al menos relativo , de los casos más necesitados y a la extensión del Servicio apersonas que de hecho lo necesitarían menos . Por subrayar la importancia deeste problema, diremos que sería algo así como si los. servicios de cuidados adomicilio acabasen por ocuparse tan sólo de personas que requieren actossimples y corrientes de enfermería -poner una inyección o tomar la tensión-abandonando los que requieren cuidados sanitarios en el sentido más estrictodel término.

De lo que . se quejan la Asociaciones francesas en definitiva es de nocontar con las suficientes horas financiadas por la Administración para atendera menos casos pero con mayor profundidad.

La ya citada T. Marquier denuncia la generalización y, por tanto, lagradual pérdida de entidad del Servicio en estos términos.

"Con la aparición del informe Laroque, los Servicios de AyudaMenajera se establecieron como algo incuestionable y el Gobiernoactual ha hecho del incremento de beneficiarios de ayuda menajera unobjetivo prioritario de su política en favor de las personas de edad.

A partir de 65 años se tiene "derecho" a una auxiliar doméstica y deesta forma se producen peticiones cada vez más numerosas, peticionesde naturaleza cada vez más indeterminada y que algunas veces setraducen en expresiones como "ya que tengo derecho a una auxiliar,la pido" o bien "pero bueno, a su edad y no tiene una auxiliar, si ustedtiene derecho".

¿Usted tiene derecho a qué? A albergar el sentimiento de que necesitaser ayudado por alguien, y por qué no por una asistenta, comocualquier persona que no puede o no tiene el tiempo ni las ganas dehacer por sí misma ciertos trabajos" (3).

En la introducción a este trabajo hemos tratado de señalar la lógicatendencia del estamento político a obtener la mayor rentabilidad políticaposible del gasto público , lo que logra presumiblemente mucho más fácilmente

(2) Cfr. MARQUIER, T. "RéJlexions sur l'aide menagere ". Le soutien á domicile: Avantages ellimites ", pág. 102.

(3) Ob. cit. pág. 103.

Page 73: Asistencia domicialiaria

a través de la creación de servicios de tratamiento -sobre todo si extiende suuso al máximo de población posible- que mediante otro tipo de acciones demenor impacto a corto plazo, como pueden ser por ejemplo las actividades enel campo preventivo.

Aunque la discusión de planteamientos , hasta cierto punto ideológicos,escapa a los fines propios del presente trabajo, no podemos dejar de constatarque la sociología crítica advierte en la extensión de los servicios sociales almáximo posible de usuarios, el intento de sometimiento de la población a ciertaforma de control.

En cualquier caso, queremos insistir una vez más en que los Servicios deAsistencia Domiciliaria no deben ni pueden sustituir la aplicación de otrasmedidas, entre las que cabe destacar el desarrollo de una adecuada política depensiones que garantice unos ingresos mínimos suficientemente dignos. Es más,la Asistencia Domiciliaria es prácticamente imposible , si a manera deinfraestructura no cabe contar , por ejemplo, con viviendas suficientementeequipadas.

Es justo reconocer que la realidad que vivimos es prolija en mostrarejemplos de ese empeño de la Administración en extender su benéfica manohasta límites que verdaderamente no se justifican y que, como poco, formaparte de esa tendencia tradicional y paternalista de "hacer caridad en especie,para que los pobres no se lo derrochen".

Algo así expresa T. Marquier, una vez más, en el siguiente texto quereproducimos:

"La creación de un Servicio de Ayuda Menajera ha permitido , pues, elpaso de una situación de mercado a una situación asistencial, segúnopinión de las enfermeras encargadas de los cuidados a domicilio, y latradición oral no puede ser más clara al respecto.

Esta transición me parece una de las limitaciones esenciales de esteServicio. No parece, en efecto, que de cara a los problemas encontradoshaya habido interés en estudiar soluciones alternativas. ¿Era tanutópico en su época permitir que la situación de mercado semantuviera y se desarrollara?

Los fundadores tuvieron suficiente imaginación , astucia y empuje paracrear un servicio cuya finalidad consistía en enviar una auxliardoméstica a las personas en dificultad tras la realización de unaencuesta y establecido un acuerdo con las cajas de la Seguridad Social.

La elección de esta Ayuda Menajera será ajena al interesado y, según

se desarrolla la organización de los servicios, no sólo se impondrá al

beneficiario la presencia de tal o cual persona, sino también las horas ylas tareas a realizar . Naturalmente, subordinando todo esto a la

realización de una encuesta previa a nivel de recursos (presentación de

justificantes) y sobre la situación social y sanitaria (presentaciónobligatoria de certificado médico).

Page 74: Asistencia domicialiaria

¿No había otra alternativa?

No parece que en el momento se estudiase la posibilidad de aumentarlos recursos de los interesados, lo que les hubiera permitido acceder deforma autónoma a una ayuda que ellos mismos pudieran procurarse.Es lo que yo llamo situación de mercado . Permítanme que sueñe unpoco más con esta alternativa... Corríamos el riesgo de que produjeraefectos quizá sorprendentes en los interesados, ya que se hubiesenacogido con menos facilidad a las etiquetas señaladas (ancianos,enfermos, asilados); también sus peticiones hubiesen sido diferentes yhubiesen permitido delimitar mejor la noción. de autonomía y quizácrear los servicios de Ayuda Menajera en otro contexto" (4).

No es, evidentemente , nuestra intención defender la libertad de mercadofrente al protagonismo de lo público en el sector Servicios en general, y menosen el de los Servicios Sociales, pero -teniendo en cuenta el contextosociocultural francés y más teniendo en cuenta el nuestro- no es ociosopreguntarse ante muchos casos concretos , considerados como posibles sujetosde atención de los Servicios de Ayuda Menajera, si no sería una solución másacertada la de asegurarles el nivel de renta necesario para que ellos mismospudieran hacerse con las ayudas que considerasen útiles por sus propios mediosy sin la intervención de ninguna estructura de servicios.

A este respecto, no hay que olvidar que donde mejor han cuajado losServicios Domiciliarios es en el Centro y Norte de Europa, debido en gran parte,suponemos nosotros , a que el servicio doméstico es poco frecuente , por lo queexisten dificultades para encontrar personas que reúnan las garantías suficien-tes para llevar a cabo determinados cometidos en condiciones de contrataciónasumibles individualmente por un particular. En cualquier caso, no parece quehoy en día en Europa la adscripción a un Servicio de Ayuda Menajera marqueimportantes diferencias de nivel económico (5). Lo anterior puede resumirse,pues, diciendo que la prestación de la Ayuda Menajera a Domicilio no tienecomo finalidad procurar una asistencia a los ancianos que no tienen dineropara procurársela.

Ahora bien , por la misma razón que la Ayuda Domiciliaria no puedepretender paliar o compensar las necesidades económicas de los ancianos, si laentendemos como un Servicio, tampoco puede sustituirse mediante la concesiónde prestaciones económicas . Algunas instancias administrativas españolas -máspor su poca capacidad de gestión que por cuestión de principios- hanentendido la Ayuda Domiciliaria como una especie de subcontratación de

(4) Ob. cit. pág. 102.

(5) Incluso puede llegar a ser la única posibilidad de encontrar un apoyo que presentegarantía suficiente . Así, por ejemplo, en Suecia las gestantes de alto riesgo reciben el apoyo delos Servicios correspondientes, y no porque las beneficiarias carezcan de capacidad paragestionar la ayuda que precisan.

-72-

Page 75: Asistencia domicialiaria

asistentas o como algo que puede sustituirse por la simple concesión de ayudaseconómicas . Por nuestra parte hemos aceptado que, para atender ciertossupuestos , es posible que este tipo de solución sea el más adecuado, pero enningún caso significa que demos por bueno el que la Ayuda Domiciliaria sereduzca a ese nivel de actuación.

El rol de la Ayuda Menajera es multiforme, no cabe reducirlo a lasfunciones de una empresa de lavandería, aunque una de sus actividades puedaconsistir en lavar la ropa. Los Servicios de Ayuda deben actuar medianteprofesionales especialmente formados para responder de la manera más precisaposible a las necesidades de los ancianos y en este sentido la experienia señalaque las tareas de menaje más simples plantean multitud de problemasespecíficos en los hogares de los ancianos a los que hay que hacer frente, y esalabor no siempre puede llevarse a cabo sin un personal con un mínimo depreparación

Un Servicio de Ayuda Menajera constituye la red básica en la que seinscriben multitud de servicios en los que el voluntariado debe tener un papelpreponderante . La Ayuda Domiciliaria consiste, como tendremos ocasión deobservar, en asegurar al anciano que lo necesita una compañía adecuada, velar

por su seguridad a través de las medidas técnicas oportunas, simplementeinformarle o ayudarle a dar con las fuentes de información adecuadas de cara a

cualquier problema económico, burocrático, etc.

Sin ánimo de ser exhaustivos , citaremos como actividades propias de la

Atención Menajera a domicilio:

- Limpieza de la casa en general- Hacer la cama- Lavado de vajilla- Lavado y repasado de ropa- Pequeños arreglos de la casa- Ayuda para levantarse de la cama

- Higiene personal- Ayuda para vestirse- Preparación de comida- Ayuda para comer- Compras- Compañía, paseos- Lectura- Correspondencia- Administración- Gestiones administrativas

2. LA AYUDA MENAJERA A DOMICILIO Y LA ASISTENCIA SOCIAL

GENERAL: RELACIONES ORGANICAS

El establecimiento de un Servicio de Ayuda Menajera precisa de la

existencia previa de un Departamento de Asistencia Social . Quiere esto decir

-73-

Page 76: Asistencia domicialiaria

que el Servicio de Ayuda a Domicilio es un instrumento que debe ser"administrado" por un Departamento, al que corresponde tener la visióngeneral de la problemática social de la comunidad.

Es deseable que la Ayuda Menajera se organice como una unidad bajo

una responsabilidad gerencial, dada la importancia del capítulo de personal y lagran entidad de los aspectos organizativos en el funcionamiento del Servicio.

Al margen de los aspectos organizativos propiamente dichos, pareceinteresante que las personas encargadas de prestar el servicio no sean quienesdefinan las políticas y los módulos asistenciales, aunque sólo sea por evidentesrazones económicas. En efecto, es muy difícil para las personas directamenteencargadas de prestar el servicio administrar o dosificar las prestaciones-aspecto ineludible en Asistencia Domiciliaria, puesto que las necesidades sonimposibles de satisfacer plenamente-, dado el tipo de relación que se llega aestablecer entre personal y clientes. Por otra parte, en función del tipo decontratación , puede haber también un interés implícito en el personal porincrementar los módulos asistenciales ya que puede ser una fórmula paraincrementar los ingresos propios . Finalmente es preciso tener en cuenta losproblemas de tipo moral o psicológico que puede engendrar la necesidad denegarse a ciertas demandas del cliente no asumibles por la Administración.

En principio, pues, el Departamento de Bienestar o de Asistencia Socialdebe valorar las necesidades y diseñar una política de prestaciones y el Serviciode Asistencia Domiciliaria debe aplicar dicha política y facilitar las consecuen-tes prestaciones (6).

Este es el modelo que se sigue en Francia podríamos decir que hasta losmismos límites. Ello es posible en base a la creación de Asociaciones privadasde Ayuda Menajera, que en muchos casos organizan y controlan el trabajo decientos de auxiliares domésticas, que prestan servicio según estándares yprecios fijados por la Administración en Convenios anuales. Esta solución haforzado a que las Asociaciones hayan tenido que organizarse sobre basesempresariales muy estrictas. El resultado es que los Servicios son poco elásticosy no facilitan ciertamente la relación entre el personal y los usuarios. En general,las Asociaciones no intervienen en la definición de los módulos asistenciales yse ven obligadas a aplicar una ayuda netamente insuficiente para resolver losproblemas de la población anciana y unilateralmente decidida por el Gobierno.

En nuestro medio, la tendencia podría ser la de inscribir el Servicio enlos Departamentos de Asistencia Social, sin diferenciar claramente funciones yresponsabilidades, debido en gran parte a que en algunos casos la Ayuda

(6) Evidentemente que los Servicios de Ayuda Menajera no definan los módulos oestándares asistenciales no quiere decir en absoluto que no deban participar en su definición.No permitirlo sería despreciar una fuente de información muy interesante . Lo que quieredecirse es que no debe recaer sobre ellos las responsabilidad de su definición.

Page 77: Asistencia domicialiaria

Domiciliaria ha de ser, y es de hecho, el primer servicio social con ciertaentidad, lo que conduce a que se constituye en el auténtico Departamento deBienestar Social o a que quede fuera de todo control.

Esto puede conducir a una organización menos estricta, aplicada desdeuna política más "social" y abierta. Como contrapartida se corre el riesgo decargar la Asistencia Domiciliaria con contenidos que no le son propios, aconfundir funciones y tareas, y aumentar el riesgo de una gestión costosa.

3. SUJETOS DEL SERVICIO DE AYUDA MENAJERA Y LIMITE INFERIORDE ATENCION

Es difícil delimitar la población que precisa algún tipo de AyudaDomiciliaria. En realidad, el Servicio acepta tal cantidad de fórmulas quepotencialmente toda la población necesitaría algún tipo o grado de Ayuda. Enefecto, los servicios que deben estar insertos en la acción social queespontáneamente desarrolla la colectividad abarcan prácticamente todos losniveles de interacción y comunicación que normalmente se establecen,reforzando posibles lagunas y actuando de manera organizada allí donde nopuede llegar la acción espontánea.

La utilización de los medios de comunicación para ayudar específica-mente al anciano o asegurar una vía de contacto eficaz con los Servicios Socialesy Sanitarios es un aspecto, por ejemplo, que interesa a toda la población. LosServicios de Ayuda Menajera propiamente dichos deben establecer, sinembargo, un nivel de necesidades mínimo que justifique su actuación.

La razón de esta necesidad no es únicamente económica, ya que, a buenseguro, se realizan gastos mucho más difíciles de justificar que el apoyo a losancianos en la realización de las tareas domésticas . Dejando al margen los yamencionados aspectos de institucionalización y control, es innegable que enalgunos casos la ayuda puede ser perjudicial en sí misma y contribuir aldeterioro del anciano cuando implica el abandono de áreas de actividad que nosiempre le perjudican. El Servicio Social debe evaluar cuidadosamente el estadode necesidad de la persona anciana a la hora de decidir la intervención de laAyuda Menajera. En este sentido insistimos en dos peligros, uno de ellos yatratado con anterioridad: en el riesgo que representa, por un lado, fomentar lademanda a medida que se generaliza el Servicio por razones extramateriales-consumismo, deseo de emulación-, y por otra parte, en la tendencia a satisfacernecesidades que rebasan el marco del trabajo doméstico a través de la AyudaMenajera. En efecto, si bien con esta ayuda pueden paliarse en parte problemascomo la escasa comunicación con el exterior o la necesidad de una mínimacompañía, no es práctico ayudarlos -por eficacia y economía de medios- através de la Ayuda Menajera cuando no es ésta la que específicamente senecesita.

Refiriéndonos de manera concreta a la Ayuda Menajera, y dejando almargen otros servicios sociales que también tienen como finalidad facilitar la

Page 78: Asistencia domicialiaria

permanencia del anciano en su casa, vamos a tratar de deteminar qué volumende necesidades representa tal tipo de atención.

No hemos encontrado en otros países ningún tipo de regulación paradefinir quiénes deben ser los sujetos de atención, al margen del límite de edad,que es en general de 65 años . Por el contrario , en España está establecido que laAyuda a Domicilio que debe promoverse a través de los Centros Gerontológicosde la Seguridad Social -circular de 26 de Febrero de 1971 de la Dirección delServicio Social de Asistencia a los Ancianos- se dispensará a los pensionistas(primera condición) que por su estado de salud no puedan desplazarase a losHogares creados por este Servicio Social, aunque en algunos tipos de ayuda-caso del lavado y planchado de ropa, mejora del domicilio , compañía yasesoramiento-se omite este requisito (7).

El grado de impedimento exigido por el Servicio Social de Asistencia alos Ancianos parece ser excesivamente restrictivo y anula , en gran medida, elcampo de aplicación de este servicio , ya que en lo que se refiere a lasprestaciones que el mismo potencialmente ofrece puede presentar igual omayor grado de necesidad una persona capaz de desplazarse por la calle quealguien que no puede hacerlo . El requisito de edad en España es, por elcontrario , más amplio que en otros países, ya que tan sólo exige tener más de60 años.

Es difícil determinar con precisión el volumen de población que necesitaAyuda Domiciliaria, ya que, además de otros factores de difícil precisión, laproporción de personas necesitadas de algún apoyo dependería de las tareas ofunciones que deseamos considerar.

De un reciente trabajo del INSERM (8) llevado a cabo en Haute-Normandie, se deduce que las necesidades potenciales son inmensas, ya que el55,7 por ciento de la población de personas mayores de 65 años tienenlimitaciones para la realización de algunas de las tareas que consideraron losinvestigadores del Instituto francés.

Estas tareas, que se detallan en el Cuadro n: 17, son muy corrientes, deprimera necesidad , y no vale despreciar el dato con un "todo el mundo necesitaalgo": el 5 por ciento de los ancianos tiene problemas para vestirse, el 17 porciento para lavarse la ropa, el 15 por ciento para salir de su casa, el 2,5 porciento están encamados.

Evidentemente, el entorno de los ancianos puede subvenir a estasnecesidades , al menos en parte, con lo que la población verdaderamentenecesitada del apoyo de terceras personas debe reducirse.

(7) Cfr. Instituto Nacional de Servicios Sociales, Una década de la Ayuda a Domicilio, 1970-79.Documentos técnicos 7/80, pág. 14.

( 8) INSERM, vol. 164, pág. 42.

Page 79: Asistencia domicialiaria

El mismo INSERM, considerando el soporte social "natural" de losancianos -considerando concretamente las personas que viven solas para elcálculo de las necesidades menajeras-, reduce el volumen de necesidades deforma considerable, ya que establece en un 24 por ciento la poblaciónnecesitada de algún tipo de ayuda en sus tareas menajeras , para ciertoscuidados personales o para salir de su domicilio . Los datos completos los aporta

el Cuadro n' 18 y no merece la pena insistir en ellos.

Page 80: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 17

Estimación del número de personas que por sí solas no pueden realizar lastareas necesarias para subsistir en su propia casa, por mucho que pudierandisponer de otras ayudas.

Haute -Normandie 1979

TAREAS CONSIDERADAS

Tipo 1: Estrictamente menajeras• menaje ....................• colada.....................• recados ....................• cocina.....................• tareas más pesadas del mena-je (basura, mantenimientosdiversos...) .................

Tipo II: Algunos cuidados personales• comer .....................• vestirse ....................

Tipo III: Confinamiento en cama o en el

sillón .......................

Tipo IV: Otros

• salir del domicilio ..........Conjunto de la población inca-paz de desempeñar completa-mente:al menos una tarea menajeratipo I .......................al menos una tarea menajeratipo I, II o III ................al menos una tarea menajeratipo 1, II, III o IV .............

Necesidad potencial: personas queno pueden realizar las tareas por sísolas

Efectivos Porcentajes (a)

32.704 17,531.708 16,938.338 20,54.814 2,6

66.335 35,5

347 0,2+9.648 5,2

4.644 2,5

28.736 15,4

83.523 44,6

92.083 49,2

100.448 53,7

(+) Los porcentajes señalados con el signo + tienen un coeficiente de variación superior al 33%y deben por tanto ser interpretados con reservas.

(a) Porcentajes referidos al conjunto de la población de Haute Normandie de edad superior a65 años que viven en domicilio , es decir , 187.082

Fuente: INSERM, v. 164, pág. 42.

Page 81: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 18

Estimación del número de personas que tienen necesidad efectiva de losservicios profesionales de Ayuda Domiciliaria según tareas.

Personas referidas

NECESIDAD EFECTIVA PARA Efectivos Porcentajes (a)

I. Tareas menajeras(personas que viven solas ) .......... 31.896 17,0

• Menaje- incapacidad parcial ............ 11.128 5,9- incapacidad total .............. 4.199 2,2

• Colada ......................... 15.691 8,4

• Recados ........................ 13.128 7,0

• Cocina- incapacidad parcial ............ 383 0,2+

- incapacidad total .............. 114 -• Tareas más pesadas del menaje.... 22.153 11,8

II. Algunos cuidados personales (perso-

nas que viven solas o con otras de sumisma edad ) ...................... 9.045 4,8

• Comer .......................... 347 0,2+

• Vestirse ......................... 9.045 4,8

III Confinamiento en cama o en el sillón

(para todos los casos ) ............... 4.644 2,5

IV. Salir del domicilio (personas que

viven solas sin tener hijos cerca)..... 4.978 2,7

CONJUNTO................... 45.334 24,7

Fuente : INSERM, v. 164, pág. 44.

Sin embargo, las necesidades suelen establecerse incluso por debajo de

ese 24,7 por ciento hallado por el INSERM y curiosamente muchos expertos

coinciden en señalar el 10 por ciento de la población de más de 65 años como

la cifra más idónea para acometer planes de actuación en Ayuda Menajera.

Naturalmente , la oscilación de cifras depende, como ya se ha dicho, de

cómo se valoran las necesidades y, en gran parte, pensamos también, del tipo de

oferta, de la experiencia y tradición de los Servicios Sociales, ya que influye

enormemente en el grado y manera en que se "sienten" y se "manifiestan" las

necesidades.

Page 82: Asistencia domicialiaria

El caso es que si algunos autores como Scholten ( 9) se atreven amanifestar que, en base a la experiencia, se puede establecer en un 10 por cientode la población de más de 65 años que vive en su casa, la necesitada de algúntipo de Ayuda Menajera, en el contexto de la misma publicación (10), se cita unaencuesta de Age Concern en la que se estima que el 42 por ciento de losancianos necesita Ayuda Domiciliaria.

Entre los dos tipos de cifras que deben señalar la diferencia entrenecesidades efectivas y potenciales además de otros matices, no cabe duda queen nuestro contexto es más prudente situarse ante el 10 por ciento de lapoblación de más de 65 años por razones muy evidentes. Esa es por otra partela cifra que tuvo en cuenta el VI Plan francés para establecer las necesidades deAyuda Menajera. Bien es verdad que los objetivos marcados en el mismo Planeran más bien humildes, como ya se ha señalado en el apartado "Cuidados aDomicilio". Cpnsistía en la creación de 50 .000 "plazas " en el quinquenio aañadir a las 40 .000 existentes , lo que daría en total un 1,3 por ciento en lapoblación de más de 65 años . En 1977 la población atendida en su domicilio erade 200 . 000, lo que alcanza ya el 2, 85 por ciento de la misma población. El año1979 en Haute-Normandie el porcentaje se elevaba al 4,2 por ciento.

Cuadro n: 19

Estimación del número de personas que se benefician del Servicio de AyudaMenajera. Edad y Sexo.

Haute -Normandie 1979

Edad y sexo PoblaciónBeneficiarios deAyuda Menajera

65 - 74 116. 851 2 .407 2,175 - 84 58.112 3.683 6,385 y más 12.119 1 . 845 15,2Hombres 73.560 2 . 134 2,9Mujeres 113.522 5. 801 5,1

TOTAL 187.082 7.935 4,2

Fuente : INSERM

(9) SCHOLTEN, J.M. The development of home help services in the Netherlands . In Home He1pServices for the aging around the world. Pág. 30.

(10) Ob. cit. pág. 24.

Page 83: Asistencia domicialiaria

No existen estadísticas fiables sobre el colectivo atendido en otros paísesya que, generalmente, se tiende a confundir entre diferentes tipos de asistenciay, además, no suele resultar posible distinguir entre la capacidad del Servicio enun momento determinado y el total anual de personas asistidas. Comoresultado, las cifras que se publican son muchas veces exageradas o pocoprecisas, ya que no especifican con suficiente claridad las bases de referencia(11).

En cualquier caso, los datos manejados sí que nos dan pie para hacer

constar que las necesidades señaladas por el VI Plan francés, con ser muy

importantes, no parecen en absoluto exageradas para la generalidad de los

países europeos. Varias fuentes estadísticas coinciden en señalar que a finales de

los 70 en Suecia la Ayuda Menajera pudo beneficiar al 25 por ciento

aproximadamente de los mayores de 65 años y en los Países Bajos pudo

superarse ampliamente esa proporción, (12) y según la encuesta realizada por

Age Concern, en Gran Bretaña la proporción de atendidos alcanzaría el 28 por

ciento (13).

Cuadro n' 20

Población atendida por los Servicios de Ayuda Domiciliaria . Donostia 1988.

% sobre laEdad

%población

Menos de 65 .................................. 14,0 -65 - 69 ...................................... 10,5 0,2170 - 74 ...................................... 15,4 0,3675 - 79 ...................................... 21,6 0,7380 - 84 ...................................... 19,6 1,23

85 y más ..................................... 18,9 2.12

TOTAL ................................ 100,0 0,68 (14)

Números absolutos ...................... 166

Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.

(11) En función de distintas fuentes hemos podido apreciar diferencias del cien por cien

para un mismo país.

(12) BARRERE, DANIEL. Ob. cit. pág. 94, afirma sin señalar fuente que en 1968 en los

Países Bajos recibía Ayuda Menajera el 40. por ciento de la población de más de 65 años.

(13) LITTLE, VIRGINIA A. Home Helps Services for the elderly: The British experience, pág. 24.

(14) De la población de más de 65 años.

Page 84: Asistencia domicialiaria

Afortunadamente poseemos datos de una experiencia próxima como es

la de Donostia, donde a través del denominado "Plan de Emergencia Social" de

la Diputación, se ha establecido un Servicio de Atención Domiciliaria que

atiende a 166 personas.

A decir de los Asistentes Sociales responsables del Servicio, parece que

con este colectivo han llegado a satisfacerse las necesidades manifiestas de laciudad. Es difícil aceptar esta posibilidad, si se tiene en cuenta que los atendidospor el Servicio Domiciliario no llegan a representar el 7 por mil de la poblaciónque rebasa los 65 años.

Suponemos que la población atendida en Donostia, tanto desde el punto

de vista social como de salud, se encuentra mucho más necesitada que la queordinariamente suelen atender los Servicios de Ayuda Menajera de otros países.

Cuadro n: 21

Distribución , según edad, de las personas atendidas por los Servicios deAtención Domiciliaria en Haute-Normandie y en Donostia . (Mayores de 65años).

Edad Haute -Normandie Donostia

65 - 74 ................. 62,5 30,175 - 84 ................. 31,1 48,085 y más ................ 6,5 21,9

TOTAL ........... 100,0 100,0

Comparando los datos de los cuadros (ver cuadro n: 21), podemosobservar que los atendidos en Donostia -considerando únicamente a laspersonas mayores de 65 años- son de más edad que los atendidos enHaute-Normandie. Tengamos en cuenta sencillamente que quienes han rebasa-do los 85 años representan en Donostia más del triple que en Haute-Normandiey lógicamente cabe pensar que tales personas estarán más necesitadas de ayudaque las de menor edad.

Cuadro n: 22

Grado de invalidez de las personas atendidas por el Servicio de AsistenciaDomiciliaria de Donostia.

Válidos ................. 19,9

Semiválidos ............. 41,6

Inválidos ................ 38,5

TOTAL ........... 100,0

Fuente : Ayuntamiento de 1)onoslia . Elaboración propia.

-82-

Page 85: Asistencia domicialiaria

Lo mismo viene a señalar la elevada proporción de inválidos entre losatendidos , casi un cuarenta por ciento. Proporción que llega al 80 por ciento sise suman los semiválidos.

Cuadro n: 23

Situación de las personas atendidas por el Servicio de Asistencia Domiciliariade Donostia en cuanto a convivencia.

Viven solos .............. 44,6Con el cónyuge .......... 17,5Con familiares ........... 31,9Otras situaciones......... 6,0

TOTAL ........... 100,0

Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.

Por otra parte, casi la mitad viven solos, como puede apreciarse en elcuadro n° 23, lo que refuerza nuestra opinión sobre el muy grave estado denecesidad en el que se encuentra el colectivo atendido en Donostia.

En definitiva, lo que se pretende señalar es que una población deatendidos inferior al uno por ciento de la población de más de 65 años no puedecubrir las necesidades efectivas de Atención Domiciliaria . A buen seguro que, sien el Ayuntamiento de Donostia no se captan necesidades nuevas de asistencia,es por un lado porque no se ha realizado una divulgación amplia del Servicio yporque la gente que lo conoce considera en general que sirve para responder anecesidades muy extremas . Téngase en cuenta que, para una población que notiene prácticamente tradición en el uso de Servicios Sociales, constituye algodifícilmente asimilable que sin tener una necesidad realmente extrema y, aunen ese caso, alguien pagado por la Administración pueda atender a sus tareasdomésticas.

Con esa proporción de atendidos es totalmente imposible que laAtención Domiciliaria pueda servir de alternativa al asilo , que es de lo que setrata. Parece evidente que las partidas presupuestarias deben ampliarse parahacer frente a una población muy superior de atendidos . Sería traicionar elespíritu de la Atención Domiciliaria conformarse con atender únicamente a lapoblación que tiene necesidades extremas. La aplicación de una política deAtención Domiciliaria debe aplicarse de manera que se estabilicen y dismi-nuyan los ingresos de las personas ancianas en establecimientos y es aplicandoesta estrategia con verdadera decisión como podrá evidenciarse también surentabilidad económica . Recordemos, por último, un único dato de Haute-Normandie: el 2.5 por ciento de los ancianos se encuentran confinados en lacama o en la silla. Ello evidencia que en Donostia la alternativa real sigue siendo

la institucionalización , la abnegada asunción de los problemas por parte de las

familias y probablemente la trágica desatención de muchos ancianos.

Page 86: Asistencia domicialiaria

En definitiva , consideramos que sacando la Atención Domiciliaria de suactual estado de excepcionalidad como servicio de emergencia, se debe pensaren alcanzar cotas próximas al 10 por ciento de la población de más de 65 años,aunque esta cifra deba considerarse como un objetivo a largo plazo. Elproblema consiste en determinar qué tipo de atención requiere esa población ala que se le quiere dar una alternativa real al ingreso en un establecimiento.

4. MODULOS DE ATENCION Y LIMITE MAXIMO

Las previsiones francesas se realizaron en base a una hora de atencióndiaria los días laborables (es decir 6 días a la semana, lo que totaliza 310 horas

de Ayuda Menajera anual por persona atendida ). Los hechos parecen demostrar,sin embargo, que no se llega a tal conjunto de horas . Alain Gillette, por un lado

(15), contabiliza 0,6 horas por día laborable en el conjunto de Francia -seríanaproximadamente 0,44 por día natural-, con una dispersión según la regiones

que varía entre 0,95 horas por día laborable a 0,5.

Las Asociaciones de Ayuda Menajera señalan como óptima la cifra de 30horas mensuales, a las que efectivamente se llega en ciertas regiones francesas, yestiman el módulo realmente alcanzado en una cifra sensiblemente inferior: 140horas por persona ayudada y por año (16).

Esta última cifra parece coincidir con las horas de asistencia concedidasen Suecia por caso atendido y año -145, 3-. En Inglaterra la ayuda no sobrepasacomo media las 3 horas semanales ( 17); algunos autores británicos señalan quela cifra de 3 ó 4 horas semanales, que es muy corriente por otra parte, estotalmente insuficiente y, por lo general, las encuestas señalan la insatisfacciónde los ancianos por la asistencia que reciben , que según un reciente informe delGobierno se establece en 4,5 horas semanales (18).

El INSERM, por su parte, en el ya citado estudio, indica como necesidadefectiva la de 3,4 horas por persona atendida y semana, lo que resulta bastanteincomprensible (19).

(15) GILLETTE, A. Votre commune et les personnes dgées . Pág. 70.

(16) L'Aide á domicile , n: 88, janvier 1979, pág. 10.

(17) CFR. BARREkE, D. Ob. cit. pág. 95.

(18) LITTLE, VIRGINIA, A. "Home Help Services for the elderly. The British experience ". Ob. cit.pág. 24.

(19) El INSERM calcula las horas necesarias por tipo de actividad . En el Anexoreproducimos los datos , que en sí mismos son interesantes , aunque sorprenden por lo bajo dela estimación. Como muestra, señalaremos que, para los ancianos encamados o confinados enun sillón , establece un estándar de 10,5 horas semanales.

Page 87: Asistencia domicialiaria

En Donostia el número de horas por persona atendida domiciliariamentese eleva muy por encima de cualquier estandar, estimación, objetivo oreivindicación de los señalados, ya que como media se emplean 42,49 horas poratendido y mes. Esta media representa el triple de la estimación realizada porel INSERM en Haute-Normandie, aunque ya señalamos que ésta nos parecíamuy baja. Pero también resulta un 40 por ciento superior al estándar queconsideran óptimo las propias auxiliares domésticas en Francia.

Cuadro n' 24

Media de horas mensuales de Atención Domiciliaria por persona.

númerosíndice

42,49 = 100

Zona 1 ................. 85.36 83,2Zona 2 ................. 53,12 125,0Zona 3 ................. 41,7 98,1Zona 4 ................. 43,48 102,3Zona 5 ................. 45,80 107,8Zona 6 ................. 35,48 83,5

TOTAL. . ......... 42,49 100,0

Fuente : Ayuntamiento de Donoctia. Elaboración propia.

Podemos concluir , por tanto, que el estándar que se utiliza en Donostia(20) es elevado , aun teniendo en cuenta que la población atendida en estaciudad está especialmente necesitada de ayuda . Así, pues, el modelo que seaplica en Donostia se caracteriza por abarcar a un colectivo reducido al que sele dota de una ayuda intensiva, al contrario de lo que ocurre en la mayoría delas experiencias que se han considerado.

Ya hemos señalado con anterioridad que las Asociaciones de AyudaMenajera francesas se quejaban de la opción "extensiva" adoptada por elGobierno francés, y lo mismo señala Little (21) respecto a Gran Bretañabasándose en experiencias concretas.

(20) En realidad no se trata de que un estándar o módulo propiamente dicho, puesto que

es la media resultante de una asignación de horas que realiza cada asistente social sin un

baremo preestablecido.

(21) Ob. cit. pág. 25.

Page 88: Asistencia domicialiaria

Según esta autora, existe una tendencia a atender casos que cada vez

requieren menos horas de asistencia a la semana, coincidente con un descenso

en las horas efectuadas , a pesar de que tanto los nuevos como los antiguos

clientes reciben menos horas de atención que las que declaran necesitar . Little

comenta este hecho señalando que "los técnicos de Ayuda Domiciliaria tienden

a dar menos servicio a un mayor número de personas, a expensas de la atención

intensiva que requerirían algunos y que, sin embargo, se les niega".

Insistimos, sin embargo , y volveremos a este tema más adelante, en quela media de horas de atención que resulta en Donostia parece un caso extremoen la dirección opuesta a la que señala Little.

Es evidente que desde el punto de vista de las necesidades, así comodesde el punto de vista técnico, la Atención Menajera, los Cuidados, incluso laHospitalización Domiciliaria no tienen límites. Los límites son únicamenteeconómicos.

Parece lógico, sin embargo, que deba establecerse alguno, a partir delcual las necesidades del anciano no responden a un tratamiento domiciliario,una frontera a partir de la cual hay que decidirse por la alternativainstitucional.

En algunos países estos máximos de atención están establecidos. EnDinamarca, por ejemplo, es de cuatro horas al día, en Holanda seis horassemanales, y en Francia el tope máximo es de dos horas diarias por beneficiario.

El establecimiento de un límite en el caso de la Atención Menajera esabsolutamente necesario y, a nuestro juicio , se justifica por numerosas razones,entre las que cabe destacar el evitar la utilización de esta ayuda para funcionesque no le son propias , para impedir gastos excesivos y, finalmente , para nocontribuir al mantenimiento de algunas situaciones que son en sí mismasinsostenibles.

En relación con este último aspecto , hay que hacer constar que muchasveces son las condiciones de la vivienda y la pobreza de medios de la personaanciana lo que intensifica y prolonga el trabajo de los auxiliares domésticos. Esa todas luces mucho más racional modificar las condiciones de las viviendas delos ancianos , dotarles de los elementos domésticos que precisan , que aumentarlas horas de atención, que requiere hacer frente a la precariedad de medios(carencia de agua, de aseos, pisos desvencijados sin ningún electrodoméstico...).

5. LA CONTRIBUCION ECONOMICA DEL USUARIO

La Ayuda Domiciliaria, incluso en su vertiente menajera, no es en ningúnmodo una especie de servicio doméstico de carácter público que los ServiciosSociales ofrecen en especie a los ancianos sin suficientes recursos paracontratárselo ellos mismos por su cuenta. Hemos tenido especial interés eninsistir sobre este punto en páginas anteriores, por ejemplo, cuando señalába-

Page 89: Asistencia domicialiaria

mos que la Ayuda Domiciliaria no es necesariamente un paliativo de la pobrezade recursos de los ancianos, lo que equivale a decir que, por lo general, tampocopuede sustituirse adecuadamente mediante la concesión de ayudas económicas.

Si lo anterior es cierto, también debe serlo que una posición económicadesahogada no excluye la necesidad de la Ayuda Domiciliaria, y ello no sólo decara a las prestaciones digamos que más difíciles, o menos fáciles de encontrar

en el mercado, como puede ser el servicio de compañía o de telealarma.También la Ayuda Menajera, que es específica, organizada de manera peculiar e

inscrita dentro de un Servicio Social global y, por tanto, coordinada con otros

servicios , puede interesar y convenir más al anciano que la contratación de

servicios por vías ordinarias, por razones de seguridad y simplicidad, fáciles de

entender.

Otra cosa es que el anciano deba participar en el coste del Servicio en

razón de sus posibilidades, como ocurre en muchos países. Sobre este particular

el Ministerio de Asuntos Sociales de Francia afirmaba que "para asegurar a la

Ayuda Menajera su carácter de derecho otorgado en función de una necesidad

reconocida, y no de una medida asistencial , parece deseable que la persona

anciana participe económicamente -incluso a un nivel muy modesto- en la

financiación de las horas de Ayuda Menajera" (22).

En España, de acuerdo con las disposiciones vigentes, los beneficiarios

deben contribuir al coste de la ayuda según la porporción que en cada caso se

determine, de acuerdo con la situación económica y posibilidad de los mismos

(28).

La participación del beneficiario se calcula según la siguiente fórmu-

la (24):

A = S + C100

donde

A = AportaciónS = Saldo (ingresos menos gastos) (25)

C = Coste íntegro de la Ayuda

(22) Ministére des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Retraités et Personnes Agées,

pág. 33.

(23) Orden Ministerial del 26-2-77, art. 5.6.

( 24) Instituto Nacional de Servicios Sociales . Circular n: 711/81.

(25) En los gastos se incluye un remanente de 2.000 pts. cuando se trata de una sola

persona y de 3.000 pts. si se trata de un matrimonio , como gastos de bolsillo.

Page 90: Asistencia domicialiaria

Aunque todo depende de los conceptos que se permitan incluir en elcapítulo de gastos , parece evidente que la fórmula trata de disuadir a laspersonas con una situación económica superior al nivel de subsistencia de laidea de solicitar Atención Domiciliaria. A pesar de ello, mediante la aplicaciónde esta fórmula, la Administración española logró recuperar el 10,2 por cientodel coste íntegro de las ayudas en concepto de Asistencia Domiciliaria (26).

En la mayoría de los países la participación se establece en función deborremos calculados según los ingresos, procedimiento que en principio parecemucho más sencillo y operativo que cualquier otro tipo de fórmula. En Francia,en Enero de 1982, por debajo de 24.900 F anuales para una persona sola y 44.500F la pareja, las horas de Ayuda Menajera corrían en su totalidad a cargo de laAyuda Social, modulándose la participación a partir de esas cifras en función delos ingresos.

Digamos, para terminar , que no parece práctico, y la experiencia en elextranjero así lo - demuestra , obligar a la familia de los ancianos asistidos acontribuir en el coste de la Asistencia . El anciano tiene derecho, por sí mismo, arecibir la atención que precisa, independientemente de la situación económicade sus hijos.

Los intentos de responsabilizar económicamente a los familiares, o dehacer responder a los propios ancianos con sus bienes al coste de la atención, nohace sino detraer la demanda, ya que, por lo general, los ancianos no quiereninvolucrar a sus hijos, temen constituirse en una carga y que los bienes queaspiran y desean entregar en herencia se vean comprometidos, por lo cual seniegan a aceptar la Asistencia Domiciliaria. Por otra parte, no conviene olvidarque, precisamente, el ofrecimiento de la atención necesaria por parte de laAdministración, es la mejor manera de posibilitar que los hijos se ocupen de suspadres ancianos, al constituirse en una alternativa válida, es decir, ayudarles sinexcesivos agobios o compromisos frente al internamiento.

En Francia, para tener acceso a la Ayuda Menajera a través de la AyudaSocial, los familiares del demandante se veían comprometidos a participar enlos gastos derivados de la atención en razón de la denominada "obligaciónalimentaria". Se ha podido demostrar que la existencia de este requisito parainscribirse en la Ayuda Social tenía como efecto disuadir a muchos ancianos por

(26) Instituto Nacional de Servicios Sociales . Memoria de actividades del INSERSO, 1980,pág. 19.

El montante del coste íntegro de la Ayuda Domiciliaria ascendió en ese año a 153 . 012.684pts. Por cierto que en la Memoria de 1981 en lo referente a Ayuda a Domicilio podía leerse: "Enfunción de la escasa información suministrada por la estructura presupuestaria vigente, no esposible discernir los distintos componentes de gasto imputables al epígrafe correspondiente aestas ayudas . Por lo tanto, resulta asimismo imposible llevar a cabo cualquier tipo de análisisde costes ". Instituto Nacional de Servicios Sociales. Memoria de actividades del INSERSO, 1981,pág. 39.

Page 91: Asistencia domicialiaria

temor, como se ha dicho, a implicar a sus familiares en gastos o comprometerlos bienes sujetos a recurso sobre sucesión. En consecuencia, un decreto de 1977suprimió toda referencia a la obligación alimentaria al comprobarse su escasointerés económico y su negativa influencia a nivel social.

6. CUALIFICACION DEL PERSONAL

"Habría que acabar con la práctica de lanzar sobre el mercado de laspersonas ancianas a mujeres que se les bautiza como "ayudantes domésticas", aquienes se les pide, sin formación, que afronten durante ocho horas diarias lomás difícil de soportar en el mundo: la vejez, la enfermedad, la amargura, amenudo la reivindicación, a veces la depresión y la demencia. Todo esto por unsalario más que modesto, sin proponerles ningún tipo de formación la mayoríade las veces, ni tiempo para hablar de sus dificultades, contando con suabnegación y buena voluntad para arreglarlo todo" (27).

Esta especie de declaración de principio nos es útil para plantearnos lanecesidad de salir de los planteamientos habituales en relación a la cualificacióndel personal de Servicios Sociales, en general, y de las auxiliares domésticas, enparticular.

Por un lado , existe una tendencia a desconsiderar la necesidad de unaformación específica en el campo de los Servicios Sociales, que nace de laignorancia de la problemática real en este área . Se tiende a suponer que, puestoque, por lo general , el rol asignado a los profesionales de los Servicios Socialesse ejercía y se ejerce todavía -felizmente- de forma no profesional y de maneraespontánea, es decir , por motivos humanitarios o por razones de índolereligiosa, sin ningún tipo de requerimiento desde el punto de vista de lacualificación profesional, quienes ejercen las mismas o parecidas funcionesdesde bases profesionales tampoco requieren nunguna formación.

No se dan cuenta quienes así piensan de que, en realidad , en diferentesperíodos históricos ha ocurrido una transformación parecida en distintos

campos profesionales, es decir, el paso o evolución de una situación en la quedeterminadas actividades se ejercían de manera no profesionalizada a otra en laque las mismas actividades se ejercen profesionalmente, y en el términoprofesionalización se señala evidentemente algo más que el ejercicio de una

actividad de manera lucrativa.

Tampoco advierten que la profesionalización implica una actuación que

sobrepasa un marco de acción restringido, generalmente el ámbito familar en la

fase no profesional y que en consecuencia, al salirse de ese marco limitado, la

(27) LEDANSEURS, Y. Le point de vue du psychologue. Le soutien á domicile. Avantages et limites.Ob. cit. pág. 35.

Page 92: Asistencia domicialiaria

capacidad o incapacidad de la persona que cumple determinada función tieneimplicaciones que adquieren un mayor grado de relevancia social.

Se afirma, en lo que se refiere concretamente a las auxiliares domésticas,que no precisan de ninguna formación, puesto que su rol se reduce a realizaractividades que muchas mujeres llevan a cabo en sus propias casas e inclusoprofesionalmente en casas ajenas sin que se les requiera ninguna formaciónespecial.

A este planteamiento caben dos respuestas. En primer lugar, que no estotalmente cierto que la actividad de un auxiliar sea la misma que la de unatrabajadora doméstica y, en segundo lugar, que, aunque se tratase de la mismaactividad, el nivel de responsabilidad es completamente diferente. En efecto, unama de casa puede incumplir determinadas normas de higiene en su trabajo odesconocer las mínimas nociones de economía doméstica, ya que, en últimainstancia, sería un problema suyo y de su familia , pero tratándose de unatrabajadora de un Servicio de Ayuda a Domicilio es algo que no se puedepermitir por razones obvias.

Por si fuera poco, la función de una auxiliar doméstica no se limitasimplemente a limpiar , lavar o hacer la compra, es decir , a realizar tareasdomésticas, sino que ejerce una profesión de vocación social en la que laformación específica es totalmente necesaria. Los problemas que se le planteanal auxiliar doméstico en el ejercicio de su profesión son muchos y, comoafirmaba una de ellas, "es necesario perfeccionar los conocimientos, la forma devivir de los ancianos y conocer los medios de que disponemos para ayudarles"(28). Esos problemas -lograr la aceptación del anciano no es el menosimportante- pueden y deben ser objeto de un análisis serio y de unasistematización, al objeto de que las auxiliares asuman su trabajo en las mejorescondiciones posibles para su propio bienestar y para el bienestar del anciano.

También puede hablarse de una postura que niega el interés de laformación profesional en este área por temor a que, al aumentar el grado decualificación del personal que participa en los Servicios Sociales, éstos resultenmás caros. También suele darse cierto temor, fundado probablemente, a que lasdemandas de cualificación no sean tanto para llevar a cabo más adecuadamentedeterminadas funciones como para poder abandonarlas mediante la promociónprofesional.

Evidentemente existe una tendencia lógica por parte de los trabajadoresa mejorar su estatus profesional -es cierto que también suele hablarse dedignificar el trabajo, lo que implica considerar que ciertas tareas no son dignasy que, por tanto, no hay que realizarlas-, pero en el caso que nos ocupa, cuidarde la necesaria cualificación de las auxiliares domésticas, que sin duda nos

(28) SEGURA, M. L'Aide á domicile, n' 92, octobre 1978 , pág. 90.

Page 93: Asistencia domicialiaria

parece esencial, no implica la desconsideración de funciones que son fundamen-tales en la profesión, como son cocinar o hacer las camas. El abandono de estastareas no debe conseguirse logrando "cambiar la profesión", como de hechomuchas veces se intenta en el campo de los Servicios Sociales -es decir,promocionarse promocionando la profesión-, sino esforzándose en mejorar elestatus profesional accediendo a funciones que exigen mayor grado decualificación.

La Comisión correspondiente del VIII Plan francés lo expresa de maneramuy clara cuando afirma que:

"El estatus del personal podría precisarse y mejorarse, manteniendo suflexibilidad. En efecto, las necesidades son geográficamente muyvariables, tanto a nivel de las condiciones de trabajo (jornada completa,tiempo parcial, duración del tiempo de transporte, trabajos ordinarioso muy pesados), como a nivel de las remuneraciones que han demantenerse de acuerdo con los precios del mercado de trabajo. Dichoestatus debería también definir correctamente si se requieren algunascualidades particulares, tales como psicológicas para las auxiliaresdomésticas, y si puede ofrecerse una breve formación en el marco de lacapacitación profesional; el trabajo requerido es por lo esencial el demujer de limpieza. Dicha función no deja de tener una evidenteutilidad social. La diversidad de salidas (auxiliar doméstica, empleadafamiliar) la haría más atractiva".

Aceptando pues que, en lo fundamental, la labor de una auxiliar de

menaje consiste en realizar tareas de menaje, la necesidad de formación no nos

parece menos evidente.

En realidad, en todos los países se realizan cursos de formación que

varían en la extensión y contenido de los programas. En Dinamarca, aunque la

ley no exige una preparación especial, el Ministerio de Asuntos Sociales facilita

asesores para que los Ayuntamientos puedan organizarlos y les responsabiliza

de la idoneidad del personal que emplean. Los cursos suelen ser de duración

variable, aunque por lo general breve (diez días, 34 horas) (29). En otros países,

por ejemplo Alemania, la duración es mucho más larga y conlleva un año de

teoría y otro de práctica.

En Francia la Universidad de Dijon, fue encargada de confeccionar un

programa de formación, para lo cual se realizó un análisis detallado de las

funciones de la auxiliar de menaje. El curso en cuestión trata de responder a los

siguientes aspectos:

(29) Cfr. Servicios a domicilio para la tercera edad. Ob. cit. pág. 72.

Page 94: Asistencia domicialiaria

a) El papel psicológico de la auxiliar doméstica

A través del estudio de cada caso, del análisis de los problemas que van

surgiendo y gracias al trabajo en grupo, las auxiliares domésticas comprenden

mejor las dificultades de relación hacia las personas mayores. El psicólogo

encargado de su preparación les hace desarrollar la comprensión, prestando

atención a sus manifestaciones sobre dolencias y problemas relacionales.

Se exponen igualmente algunas aportaciones teóricas sobre la psicología

de la persona mayor.

b) Los problemas jurídicos de la tercera edad

Alternando el trabajo en grupo y la elaboración de informes, el asesorjurídico aporta nociones sobre las pensiones, los alquileres , el derecho desucesión, etc.

c) Los cuidados y la higiene

Se utilizaron diferentes orientaciones de formación en función de lamultiplicidad de las situaciones a las cuales se enfrentan las auxiliaresdomésticas.

Los problemas de la higiene se abordan a través de la higiene de lavivienda (iluminación, calefacción, ventilación, desinfección, etc.), así como de lalimpieza del enfermo, aseo, higiene de la cama, prevención de las escaras,medicamentos, exámenes, etc.).

El problema de las urgencias ocupa también un lugar importante. Seproponen algunas nociones de fisiología sobre la respiración, la circulaciónsanguínea, el sistema nervioso, antes de iniciar el estudio del comportamiento aseguir en caso de urgencia, por ejemplo frente a llagas accidentales, esguinces,fracturas, quemaduras, estados comatosos, et.

Por fin se tratan los problemas de la hospitalización a través de lapreparación (papeles necesarios , trámites, útiles necesarios , reglamentos), lavuelta al domicilio (la vigilancia y las precauciones a tomar), la visita delmédico, la primera incorporación del enfermo, etc. Se estudian también losaspectos psicológicos de la hospitalización. Para asegurar este proceso deformación , el asesor utiliza el trabajo de grupo, las demostraciones y losinformes.

d) La dietética y la fisiología de la nutrición

La auxiliar doméstica debe intervenir a menudo en las comidas. Laformación les proporciona una sensibilización a la dietética a través del estudiode las diferentes categorías de alimentación y sus papeles, calificación ydigestión de los alimentos, necesidades nutritivas del adulto y del anciano,establecimiento de una ración alimenticia y regímenes individuales.

Page 95: Asistencia domicialiaria

e) Las actividades físicas de las personas mayores

Alternando informes, demostraciones y ejercicios, a la auxiliares domés-ticas se les conciencia sobre los aspectos generales dé la educación física, losproblemas del envejecimiento y su prevención, las necesidades de las personasmayores, el control médico específico, la práctica de una educación física en unclub.

Se propone también una reflexión sobre el tipo de educación física aseguir, así como sobre el mantenimiento y mejora de las funciones importantes.

Se proponen ciertos ejemplos de ejercicios o actividades y la formaciónse termina con el estudio de una posible intervención de la auxiliar con respectoa la persona mayor en materia de actividad física.

f) La política de la vejez y las necesidades de las personas mayores

Estos problemas se estudian a través de los que se plantean en primerlugar, la colectividad nacional (importancia numérica, problemas económicos yfinancieros , problemas de orden moral), en segundo lugar a través de lasdificultades que deben afrontar las personas mayores (medios, salud, sentimien-to de inutilidad, soledad, vivienda, información).

La política actual en favor de las personas mayores se aborda a través dela supresión de los hospicios y su sustitución por unidades de curas médicas oasilos, a través de la instalación de centros geriátricos y del "programafinalizado" (centros de día, hogares , restaurantes y clubs, servicios de ayuda adomicilio y de auxiliares domésticas).

Se proponen también a los cursillistas el estudio de la política de lavivienda y la preparación de la jubilación.

La formación se termina con una reflexión sobre el concepto que tienenlas auxiliares de su papel y lo que esperan de él.

Trata de la importancia concedida al trabajo material y los aspectos desu función: ayuda para la correspondencia, trámites , ayuda moral, consejos,facilitar la relación con el médico.

Se favorece una reflexión sobre las cualidades requeridas para llevar a

cabo con éxito su trabajo de auxiliar doméstica.

La duración del curso era de 35 horas, aunque ha sido calificada comoexcesivamente breve. Sin duda, un curso mínimo de estas características estotalmente necesario para que las auxiliares domésticas puedan cumplir

eficazmente su trabajo.

7. FORMAS DE CONTRATACION Y CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO

Por lo general, la de auxiliar doméstica es una profesión que se ejerce a

tiempo parcial, de entrada, por razones evidentemente económicas: es más

-93-

Page 96: Asistencia domicialiaria

barato ( 30) que la organización de los Servicios utilice la contratación por horas

y existe una gran oferta de capacidad productiva integrada por "amas de casa"

que quieren compaginar la atención de su hogar con el trabajo de unas horas

en el exterior.

Cuadro n: 25

Proporción de auxiliares que trabajan a tiempo completo y a tiempo parcial

Tiempocompleto

Tiempoparcial

TOTAL

Australia............................... - 100 100

Austria ................................ 70 30 100

Bélgica ................................ 71 29 100

Canadá ................................ 20 80 100

Finlandia .............................. 51 49 100

Francia ................................ 73 27 100

Gran Bretaña ........................... 5 95 100

Israel .................................. - 100 100

Italia .................................. 10 90 100Japón.................................. 78 22 100

Holanda ............................... 25 75 100

Noruega ............................... 10 90 100

Suecia .....:........................... 6 94 100Suiza .................................. 56 44 100Alemania Occidental .................... 25 75 100

TOTAL .......................... 18 82 100

Fuente: International Council ofHomehelp Services.

En el cuadro anterior, elaborado a partir de datos recogidos por elInternational Council of Homehelp Services , puede apreciarse que en realidadconstituyen una excepción las contrataciones en régimen de tiempo completo.

Hay algún aspecto organizativo que de algún modo favorece más que encualquier otro servicio la contratación por horas en la Atención a Domicilio: la

(30) Esta cuestión parece ponerse en duda por FLORENCIO TEJEDOR en su trabajo "Laayuda a domicilio en Espada". Cfr. Boletín de Estudios y Documentación de Servicios Sociales, n, 5,Enero-Marzo 1981, pág . 80. En términos generales , sin embargo , la cuestión nos parece que notiene discusión, aunque, eso sí, hay que hacer constar que muchas veces el personal contratadopor horas es más barato en razón de que se le hacen asumir determinados costes y riesgos queel trabajador en plantilla no asume . En consecuencia, a nivel de costes sociales, es posible queno pueda decirse lo mismo que a nivel de simple coste económico.

-94-

Page 97: Asistencia domicialiaria

diferente necesidad de servicio a lo largo de todo el día. En efecto, es imposibleatender de manera adecuada a las necesidades de la población distribuyendolos efectivos con la misma intensidad mañana y tarde.

Ciertas horas, las de la mañana'por lo general, hay que destinarlas a laatención de las personas que guardan cama o tienen discapacidades importan-tes, ya que en muchos casos esperan la visita de la auxiliar para asearse eincluso para lavantarse de la cama. Por esta razón , en los Servicios cuyofuncionamiento hemos podido estudiar, las horas de la mañana se reservanpara las personas que requieren una atención más intensa.

En consecuencia, durante las primeras horas de la mañana la necesidadde auxiliares es mucho más importante que a otras horas del día. Por lo mismo,la contratación por horas facilita la adecuación de las horas de auxiliares a lasnecesidades de la demanda.

Es importante que tanto las personas atendidas, como las mismasauxiliares domésticas, conozcan los criterios en los que se basa la organizaciónde la Atención a Domicilio. Como ejemplo de unos criterios que han sidocontrastados durante un tiempo suficiente con la realidad asistencial, ofrecemosen anexo la normativa que aconseja UNASSAD y a la que deben sujetarse tantolas auxiliares domésticas como los ancianos atendidos:

- Como principio, el anciano debe estar suficientemente informado deque la auxiliar no es alguien que trabaja por cuenta del usuario delServicio , aunque evidentemente tenga pleno derecho a presentar sussugerencias y reclamaciones . La auxiliar doméstica tiene su cometidoconcreto definido por el informe social , que debe recoger, eso sí, sussugerencias , así como las del propio anciano.

- La auxiliar doméstica debe ocuparse exclusivamente de la persona

anciana y no de otras personas con las que ocasionalmente éste puede

convivir.

No es recomendable que la auxiliar trabaje en ausencia del beneficia-

rio y tampoco debe hacerse acompañar al domicilio del usuario porotras personas.

- La auxiliar no debe realizar tareas pesadas y generalmente no se

incluye en el servicio la limpieza de techos, paredes, cristales y el

lavado de ropa blanca.

- Por lo general, el sistema de control básico consiste en un formulario

que el usuario debe cumplimentar y en el que se detallan las horas de

entrada y salida del auxiliar en el domicilio donde se presta el servicio.

En el Anexo adjuntamos una ficha de control de las que se usan por las

Asociaciones de la UNASSAD.

Page 98: Asistencia domicialiaria

S. IMPORTANCIA DE LOS TIEMPOS DE DESPLAZAMIENTO

El tiempo de traslado puede ser el elemento clave de una buena

organización de Atención a Domicilio. También en esta cuestión, la contratación

por horas resulta ventajosa para la organización, ya que pueden reducirse los

tiempos de trayecto contratando a personas que tienen su residencia cercana al

lugar donde deben prestar el servicio.

La importancia del problema varía mucho, como es natural, en función

del área geográfica donde se instala el Servicio de Atención a. Domicilio, pero

esta cuestión siempre será una de las prioritarias a la hora de adjudicar los

clientes que debe atender cada auxiliar (31).

En el estudio realizado por la UNASSAD (32) sobre 8 .911 casos de Ayuda

Menajera, se pudo observar la importancia que el tiempo de desplazamiento

tiene sobre el total de horas de trabajo de las auxiliares.

Así, por ejemplo, 4 horas de trabajo aumentan en 20 minutos en el 44 por

ciento de los casos, en 30 minutos en el 26 por ciento, en 45 minutos para el 8por ciento, en una hora para el 12 por ciento y en más de una hora para el 7por ciento.

Cuadro n' 26

Tiempo de desplazamiento en función de las horas de atención efectuadas.

Horas de atenciónTiempo dedesplazamiento 2 3 4 5 6 7 8

20 minutos ... . ............ 66,7 48,9 44,1 40, 2 21,0 36,1 19,021- 30 minutos . ........... 14,2 19,6 26,3 20,7 18,5 21,7 12,231- 45 minutos ............ 7,1 13,0 8,6 15,9 21,0 14,5 11,846- 60 minutos ............ 4,3 10,9 12,4 18,3 16, 7 12,0 21,361- 90 minutos ............ 0,7 3,3 4,8 2,4 9,3 10,8 22,490-120 minutos ............ - - 1,1 - 9,3 2,4 7,6sin respuesta .............. 0,7 0,4 0,2 0,2 0,4 0,2 0,6

TOTAL ............. 100 100 100 100 100 100 100N ............. 141 92 186 162 162 _S3 263

Fuente : Caisse Natinale d'Assurance Vieillesse des Travail eurs Salariés, oct. 82, pág. 67.

(31) En Burdeos hemos podido observar que en la adjudicación de "casos" se tenía muyen cuenta la cercanía del domicilio del anciano y de la auxiliar . No parece, sin embargo, queesta adjudicación en relación con la residencia sea sencilla de realizar.

(32) Vieillir chez soi. Caisse Nationale d'Assurance Vieillese des Travailleurs Salariés, cot. 82,pág. 67.

Page 99: Asistencia domicialiaria

En resumen, la media de los desplazamientos representaba 28,1 minutos,lo que equivale prácticamente al 12 por ciento de las horas trabajadas.

La Asociación de Burdeos, por su parte, evalúa el trayecto medio en untiempo que va de 10 a 20 minutos, y se considera que debe correr a cargo delServicio, por lo cual la auxiliar tiene derecho a ese tiempo entre un domicilio yotro. De esta forma, las personas atendidas saben que la auxiliar tiene queentrar 5 ó 10 minutos más tarde en su domicilio o abandonarlo 5 ó 10 minutosantes de la hora teórica de servicio, ya que, evidentemente, el tiempo de untrayecto se divide entre dos casos atendidos.

Este del desplazamiento, insistimos , es un problema importante en laorganización de los Servicios de Ayuda Menajera, al menos desde el punto devista económico. Aun a riesgo de parecer temerarios en nuestros juicios,debemos subrayar también que en nuestro medio no se le presta la debidaatención, con el consiguiente perjuicio para el servicio, al no racionalizar losmedios o, para los* trabajadores, al hacerles cargar con la financiación de untiempo que, si puede discutirse quizá que en su totalidad tenga un carácterlaboral, sin duda alguna en gran parte sí que lo posee. Lo malo en este tema esque siempre se adopta como punto de referencia el colectivo de asistentas ointerinas , trabajadoras a destajo muchas veces, explotadas casi siempre y encondiciones de contratación inadmisibles por lo general. Pensamos que losServicios Sociales no deben recurrir a este tipo de solución o respuesta, por másque el fin, prestar un servicio social , sea encomiable.

9. TAMAÑO DEL SERVICIO

La Atención Menajera no plantea el problema de máximos y mínimos enrelación al tamaño que planteaba el Servicio de Cuidados. En la práctica, unServicio puede iniciarse con una auxiliar doméstica contratada por horas.

En Francia, las Asociaciones que atienden de 1 a 15 personas constituyenel 12% del total; el 15% atienden entre 15 y 30 personas; el 11% entre 30 y 50 y el17% entre 50 y 100. Menos de la mitad de las organizaciones francesas superan,por tanto, el centenar de atendidos.

Es difícil ofrecer un módulo de colectivo de atendidos por auxiliar,porque varía enormemente en función de la importancia que tenga en cadaorganización la contratación por horas, factor éste que es a su vez tremenda-mente variable.

Resumiendo las cifras de todas las Asociaciones francesas para el

conjunto del Estado (33) resulta que cada caso atendido consumió 151,5 horas de

(33) L'Aide á domicile, n' 32, cot. 1978.

Page 100: Asistencia domicialiaria

Ayuda Menajera, el año 1977, lo que, deduciendo domingos y festivos, hace unamedia de 30 minutos al día. Por otra parte, cada auxiliar trabajó una media de635 horas, lo que viene a representar dos horas por día laborable. Finalmente lamedia de casos atendidos por auxiliar es de 4,2.

Estas cifras medias. son evidentemente el resultado de grandes oscilacio-nes departamentales. Nos consta, por ejemplo, que en Burdeos, donde laatención domiciliaria tiene un volumen realmente importante y la proporciónde auxiliares a tiempo completo es muy elevada -supera el 80% del total deauxiliares-, se atiende a 3.600 ancianos y la proporción de casos atendidos porauxiliar sobrepasa la decena, lo que constituye sin duda una cifra muy elevada.

Nuestra propia experiencia más próxima presenta variaciones másimportantes. Si consideramos el caso de Vitoria-Gasteiz (34) podemos estimarque cada caso atendido consume aproximadamente 217 horas al año y que elratio de auxiliares por caso, sin llegar al nivel de Burdeos, es también muyelevado , 8,8 ancianos atendidos por auxiliar.

En Donostia la situación es exactamente la opuesta, ya que el ratio deatendidos por auxiliares escasamente sobrepasa la unidad (1,3), lo que quieredecir que para cada caso atendido se busca el consurso de un auxiliar (35). Por

(34) En Vitoria-Gasteiz el Servicio de Ayuda Menajera lleva funcionando dos años; no

existe todavía reglamentación alguna a la que se encuentra sujeta su actividad ni se han

realizado estadísticas sobre las prestaciones realizadas . El presupuesto anual asciende a 8

millones de pesetas , de los que 6.900.000 se destinan a hacer frente a los gastos del personal

directo . En esta cantidad no se incluye la parte correspondiente a la asistencia social que

genéricamente se ocupa de los ancianos . El Servicio ocupa a seis auxiliares domésticas -uno de

ellos auxiliar sanitaria- a tiempo completo y con contratos eventuales. Estas seis personas

fueron seleccionadas para el servicio a partir de una convocatoria de plazas general para el

Ayuntamiento de personal de limpieza; no han recibido formación específica alguna. En la

actualidad se presta Ayuda Domiciliaria a 53 ancianos, las horas se distribuyen por igual entre

todas las asistentes, excepto en lo que respecta a las que tienen un carácter más sanitario, de las

que se hace cargo la auxiliar sanitaria. La población atendida es muy estable, sólo se producenbajas por defunción -cuatro o cinco al año- y se caracteriza por tratarse de ancianos encondiciones calificadas por la asistente social de límites.

(35) La Asistencia Domiciliaria en Donostia se pone en marcha definitivamente -trasvarios fallidos intentos- en 1982 por medio del Plan de Emergencia Social de la Diputación. Deacuerdo con la filosofía del Plan -ver Anexo-, los sujetos de la estrategia del mismo son losagentes de la Atención Domiciliaria, sujetos que "padezcan una penuria extrema y coyunturalcomo consecuencia de la actual situación socioeconómica guipuzcoana" y a quienes se les dan"ayudas económicas", "en concepto de una contraprestación de servicios necesarios en elcampo de la asistencia social". El Plan pretende pues "ayudar" a los auxiliares a través deofrecer una ayuda a las personas necesitadas de Atención Domiciliaria, pero repetimos que losauténticos "beneficiarios" del plan son las personas sin trabajo y en situación de penuria"extrema y coyuntural". No vamos a discutir aquí el plan que ha tenido, sin duda, la virtud dehacer demarrar un servicio que en otro caso y de otra forma los Ayuntamientos quizá nohubieran asumido. Pero es preciso añadir que se ha acometido apresuradamente, sin establecerbases de actuación seria, lo que podría comprometer su futuro y, lo que es más grave, laexpansión de una fórmula asistencial. En cualquier caso, abre el camino a una opción o modeloque no ha sido conscientemente adoptado, sino que se ha llegado a él por razones ajenas engran medida a las propias exigencias del Servicio y a las necesidades de los usuarios.

-98-

Page 101: Asistencia domicialiaria

otra parte, como ya se ha indicado, la media de horas consumidas por casoatendido es muy importante, puesto que sobrepasa el medio millar (507,12). Enefecto, en el Cuadro n` 27 podemos advertir que prácticamente no llegan al 20por ciento las personas cuya atención exige menos de una hora diaria (36),mientras que rebasan el 40 por ciento quienes reciben más de dos horas ycuarto de atención diaria . Señalemos finalmente (el cuadro no precisa de ningúncomentario) que un nada despreciable 5 por ciento recibe atención durante cieno más horas al mes, lo que se traduce como mínimo en cuatro horas y media deatención diaria.

Estos estándares, repetimos, son evidentemente altos y habría que saberhasta qué punto se han establecido más en función de las necesidades de laspersonas que actúan como auxiliares que en respuesta a auténticas necesidadesde los usuarios.

Cuadro n: 27

Distribución de las horas de Ayuda Menajera

(Horas/mes)

Donostia 1982

Horas 1 2 3

Horas

4 5 6 TOTAL

Menos de 10............. 12,0 - - 3,0 - 6,9 3,710 - 19 ................. 28,0 8,0 13,4 18,2 9,5 27,6 17,820 - 29 ................. 16,0 8,0 26,7 24,2 42,9 17,2 22,130 - 39 ................. - 8,0 6,7 12,1 - 13,8 7,440 - 49 ................. 16,0 24,0 - 3,0 4,8 6,9 8,650 - 59 ................. - 8,0 40,0 9,1 9,5 3,4 12,360 - 69 ................. 12,0 4,0 3,3 9,1 - 6,9 6,170 - 79 ................. 16,0 36,0 3,3 9,1 14,3 10,3 14,180 - 89 ................. - - 3,3 - 4,8 3,4 1,890 - 99 ................. - - 3,3 - - 3,4 1,2

100 y más ............... - 4,0 - 12,1 14,3 - 4,9TOTAL ........... 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Media h/mes ...... 35,36 53,12 41,7 43,48 45,80 35,48 42,49

Fuente : Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.

(36) Teniendo en cuenta una semana de cinco días , que es la práctica habitual en el

Servicio de Donostia, a excepción de los casos considerados muy graves , a quienes se atiende

asimismo los sábados.

Page 102: Asistencia domicialiaria

De cara a la adopción de un módulo asistencial, parece más racionalpartir de una base más moderada. A título puramente indicativo, partiríamosdel siguiente supuesto:

- 25% personas necesitadas de dos horas diarias: 50 horas- 50% personas necesitadas de una hora diaria: 50 horas

- 25% personas necesitadas de una hora en días alternos: 12,5 horas.

Media de horas x caso y día: 112 horas 30 m. = 1 hora 7 m. día100

En cuanto al volumen de necesidades a atender, el ya citado 10 porciento de la población de más de 65 años puede ser un objetivo excesivamenteambicioso a corto plazo. Más razonable podría ser aspirar al 2,5 por ciento-siempre de la población de más de 65 años-, que correspondería a la situaciónfrancesa de 1978, pero, eso sí, intensificando la atención media en vista de lascríticas generales que recibe el módulo asistencial fracés efectivo, que es deinedia hora aproximadamente por anciano atendido y día laborable.

Un colectivo de 150 casos atendidos -la situación actual de Donostiaaproximadamente- daría respuesta, sobre la hipótesis del 2,5 por ciento, a unapoblación de 6.000 personas mayores de 65 años, es decir, a una población de60.000 habitantes con un consumo de horas mensual aproximado de 4.387,5,contando con 26 días de servicio mensual, es decir, prestándolo con la mismaintensidad incluso los sábados. Contando asimismo con un ratio de horas porauxiliar razonable, podríamos establecer que se precisan unas 50 auxiliarestrabajando a media jornada; lo que arroja un ratio de 3 casos atendidos porauxiliar contratado a media jornada.

Si extrapolamos estos datos a la población de Donostia resulta losiguiente:

Realidad actual Hipótesis

Horas mensuales por caso: ................. 42,49 29,25Población atendida: ....................... 166 525% Población atendida

s/Población total de más de 65 años:...... 0,68 2,5Total de horas mensuales: .................. 7.053 15.356

Así, pues, para llegar a la cota del 2,5 por ciento de personas mayores de65 años atendidas habría que duplicar el actual número de horas. De esta formase atendería, sin embargo, a 359 personas más, lo que supone un incrementosuperior al 200 por cien.

Estos datos dan idea del interés político que tiene optar por una línea deactuación tendente a ofrecer una asistencia menos intensa a un colectivo másextenso o amplio de personas, ya que en definitiva, con nuestro hipotético

Page 103: Asistencia domicialiaria

estándar, las 166 personas actualmente atendidas en Donostia, en lugar de 7.000horas mensuales, requerirían 4.855 horas.

Hay que tener en cuenta, sin embargo, que, de acuerdo con nuestrahipótesis , un colectivo próximo al que ya es atendido en Donostia recibiría unestándar de atención superior a la media que recibe actualmente (37), por loque, en principio, el núcleo central de casos con necesidades más graves noverían reducir la cantidad y calidad de la ayuda recibida en detrimento de laampliación del servicio a un colectivo más amplio.

10. ESTIMACION DEL COSTE ECONOMICO

El coste de la asistencia depende lógicamente del grado de atención, esdecir, de la intensidad que nosotros hemos definido como:

Un 25% de la población tendría derecho a 2 horas diarias, lo queconstituye un grado importante de atención,

la mitad tendría derecho a 1 hora diaria, que constituye el estándarteórico de Francia, y

otra cuarta prte tendría derecho a media hora diaria - 1 hora en días

alternos-, que constituye la media de la atención que se recibe en

Francia ; nosotros lo tomamos en consideración fundamentalmenteteniendo en cuenta la existencia de parejas necesitadas de atención ycuyas necesidades pueden cubrirse con una hora diaria, es decir,

media hora por persona atendida, que es aproximadamente la

realidad francesa actual.

La intensidad adoptada puede calificarse, pensamos , como muy acepta-

ble frente a la que se ofrece en otras áreas en las que se ha denunciado una

preocupación excesiva por extender la Atención Domiciliaria en detrimento de

su intensidad o calidad . La existencia de estándares más elevados en la propia

Comunidad Autónoma nos obliga a insistir en que una vez alcanzado el límite

numérico de las personas de ninguna o escasa autonomía o de los casos de

gravísima necesidad sobre los que en la actualidad se trabaja, ha de alcanzarse a

otros sectores de la población no tan necesitados a los que cabe aplicar módulos

de atención más bajos.

Evidentemente, el coste depende también en gran medida de la fórmula

que se utilice para contratar a las auxiliares y del nivel salarial que se

(87) El 25 por ciento de 525, es decir, 131 casos, se beneficiarían de dos horas diarias de

atención seis días a la semana, lo que hace una media aproximada de 52 horas mensuales.

Recuérdese que en la actualidad la media que se ofrece en Donostia a los 166 casos atendidos

es de 42,49 horas.

- 101 -

Page 104: Asistencia domicialiaria

establezca, ya que, desgraciadamente, en el tipo de profesión al que puedeasimilarse la auxiliar doméstica, el mercado parece poco transparente, lasoscilaciones salariales enormes, y variadas las posibilidades de eludir ciertasobligaciones patronales generalizadas en otros campos profesionales. Por estarazón, se hace difícil establecer una base salarial de cara al cálculo económico.Eso sí, queremos señalar que la fórmula utilizada por la Administraciónespañola, y que de cerca o de lejos ha seguido concretamente la Diputación deGuipúzcoa en su Plan de Emergencia, y que consiste en obligar al beneficiario aque sea él mismo contratante del auxiliar, eludiendo responsabilidades yconsiguiendo un nivel de tarifación más bajo, no nos parece un buen sistema defuncionamiento.

En el Plan de Emergencia se viene pagando en razón de 300 pts./hora, loque equivale -con los estándares de atención que se dan en Donostia- a 12.747pts. mensuales por caso atendido. En Vitoria-Gasteiz la atención de 53 personassupone un coste -también en salarios directamente imputables a la atenciónexclusivamente- de 6.900.000 pts . anuales , correspondiente al sueldo de 6auxiliares , lo que equivale a 10.849 pts . mensuales por caso atendido.

En Donostia, el incremento del coste en razón de los honorarios de lasseis asistentes sociales del servicio y dejando de lado otros gastos administrati-vos, supone porcentualmente un 28,4 por ciento de los costes directos,admitiendo como nivel salarial de estas profesionales el más alto establecido porel Plan de Emergencia, consistente en 100.000 pesetas mensuales. El coste mediomensual de la atención se situaría así en 16.361 pts . por caso atendido.

El incremento nos parece excesivo y se debe sin duda a que el ratio deasistentes sociales por caso atendido es también muy elevado, ya que representapoco menos de 28 casos (27,7) por asistente social.

Algunos organismos franceses establecen un baremo teórico de 1 puestotécnico administrativo cada 15.000 horas de Atención Domiciliaria (el GAMSADpropone un puesto cada 18.000 horas). Esta fórmula viene condicionada, anuestro juicio, por un factor importantísimo como es el estándar de atención, esdecir, la media de horas consumidas por prestación . Evidentemente, cien casosatendidos a cuatro horas diarias por 50 auxiliares y cuatrocientos casos,atendidos una hora al día por cien auxiliares no generan el mismo trabajoadministrativo, de planificación, control, etc., aunque las horas de auxiliar, queconstituyen la base de cálculo de la fórmula anteriormente enunciada, sea lamisma: 400 horas de auxiliar diaria. En efecto, los ocho puestos técnico-administrativos que se precisarían teóricamente en los dos supuestos (38)tendrían que hacer frente a un volumen muy superior de problemasorganizativos y administrativos en el segundo caso, ya que así debe requerirloel tener que trabajar con el doble de auxiliares y el cuádruple de casos

(38) 400 horas / día x 310 días - 124.000 días ; 124. 000: 15.000 - 8,26

Page 105: Asistencia domicialiaria

atendidos . Resumiendo, podemos decir que la "intensidad " de la atenciónañade un componente de trabajo técnico-administrativo inferior al que requieresu ampliación a un mayor número de casos, aun a base de inferiores estándaresde atención.

Cuadro n' 28

Coste mensual de la Atención Menajera

Estándares de Atención

Donostia 1983 Hipótesis para n: 525

N' de atendidos .................................. 166 525

Horas/mes x caso ................................ 42,49 29,25

N' de puestos técnico-administrativos ............... 6 11

N: de casos x técnico-administrativo ................ 27,7 47,7

TOTAL horas auxiliar x mes ................ 7.053 15.356

Coste directode auxilar (1)

Coste total(1) + Sueldo de

Coste directode auxiliar ( 1)

Coste total(1) + Sueldo de

A. Sociales A. Sociales

Pts, mes x caso ............ 12.747 16.361 8.775 10.870

TOTAL Pts. mes ..... 2.116.002 2.716.002 4.606.875 5.706.875

% de incremento ..... 100,0 128,4 100,0 123,9

Así, pues, en el baremo de cálculo utilizado ,, sería preciso hacer intervenirun coeficiente que relacione "extensión " e "intensidad " y bien podría ser elmismo módulo de atención horas diarias por caso atendido . Si tenemos encuenta que el baremo puesto x 15 .000 horas se basa en la experiencia francesa,en la que, al menos teóricamente , se tiende a establecer una hora diaria deatención , podríamos corregir el baremo de cálculo dividiendo la cifra resultantepor el coeficiente hora de atención diaria por caso.

De esta manera la fórmula para calcular el número de puestos

técnico -administrativos se convertiría en:

N' de puestos técnico-administrativos =

N' de horas de auxiliar

15.000 X N' de horas día/caso

En la hipótesis que hemos venido considerando de 525 casos atendidos,

- 103-

Page 106: Asistencia domicialiaria

nos resultarían 11 puestos administrativos (39) lo que elevaría el coste de la

atención de 8.775 a 10.870 pts ., lo que representa un incremento del 23,9 por

ciento.

Volviendo al caso actual de Donostia, que recordamos está atendido por6 asistentes sociales, lo que coincide con el baremo de 1 puesto administrativopor 15.000 horas de atención (40), y aplicando la fórmula de cálculo corregida, lanecesidad de puestos técnico-administrativos se reduce a tres o cuatro, siendo elíndice exacto 3,43 (41). En este supuesto, el índice de casos por asistente social seestablecería entre 42 y 55 casos, que parece mucho más racional que el actualíndice de casi 28 casos por trabajadora social.

En general, se suele establecer en torno a un 20 por ciento de la tarifahoraria la carga de los costes técnico-administrativos . Si nos sujetamos a losdatos que ofrece la experiencia francesa:

F.F. Pta. %

Coste/hora de auxiliar : .................... 25,20 478,8 50,6Cargas sociales: ........................... 14 266 28,1

A - TOTAL: ................................. 39,20 744,8 78,7B - Tarifa horaria que aprueba la Administra-

ción:... .................................. 49,80 946, 2 100,0Diferencia entre A y B ..................... 10, 60 201,4 21,3

Observaremos que la diferencia entre la tarifa horaria aprobada por laAdministración -y que debe equivaler al coste total, puesto que las asociacionesson benéficas- y el coste directo de las auxiliares domésticas representa el 21,3por ciento de dicha tarifa. Esta proporción incluye alquileres y gastos generales,

(39) 29, 25 x 12 X 525 - 184. 275 (N" de horas de auxiliar)29,25 - 1,125 (Horas día y caso)

26

184.275 = 184.275 = 10,9

15.000 x 1,125 16.875

(40) 42,49 horas/mes x 12 x 166 casos - 84.640 horas de atención.84.640 - 5,6

15.000

(41) 5,6 (siendo 1,63 las horas de atención por caso y día)1,63

3,48

-104-

Page 107: Asistencia domicialiaria

que deben cubrir las asociaciones en el desarrollo de su actividad y noexclusivamente el relacionado con el personal técnico -administrativo . Por otraparte, al igual que en la fórmula de cálculo anterior, hay que tener en cuenta

que la aplicación de estos módulos supone el establecimiento de un niveldeterminado de horas por caso atendido ya que, de otra forma, se prima laorganización que opta por la vía de intensificar las prestaciones sin extender el

servicio, toda vez que los cálculos se basan en el número de horas y no en el

número de atendidos.

Volviendo al caso de Donostia que venimos considerando y a la hipótesis

de 525 casos atendidos (cuadro n" 28), observaremos qúe, en el primer caso, el

coste mensual de la atención pasa de ser 2.116.002 (teniendo únicamente en

cuenta el coste de auxiliares) a 2.644.875 (42), cifra, debemos reconocer, muy

similar a la que se realiza en la actualidad y que no hemos dudado en

considerar excesiva en número de puestos de trabajo . Si nos situamos en la

hipótesis de 525 casos atendidos, la cantidad total resultante pasa de ser

4.606.875 a 5.758.500, cantidad que coincide casi exactamente con la obtenida

mediante la aplicación del baremo corregido.

Todo ello nos indica que la situación francesa depende, como es natural,

del módulo de atención hora-día-caso atendido y que es aplicable únicamente

en ese contexto , a no ser que, como ya hemos dicho anteriormente , intentemos

introducir un coeficiente corrector, que también en este caso podría ser el

índice de horas diarias por caso atendido.

Así pues, como fórmula general

siempre que el estándar de atención sea próximo a 1 hora/día

Coste horario total (100%) - coste directo de auxiliares (80%) + gastos

técnico-administrativos (20%)

o si se prefiere:

Gastos técnico-administrativos = (por hora de atención)

Coste horario de auxiliar x 25

100 x Horas/día de atención

Aplicando esta última fórmula al caso actual de Donostia, resulta un

incremento en razón de puestos técnico-administrativos de 324.540 pts.

mensuales, que se corresponde al estándar calculado con anterioridad y que

establecíamos en 3 ó 4 puestos de trabajo.

(42) 300 pts . Tarifa horaria de auxiliares + 75 pts. que es el 20% de 375, es decir, de latarifa total ; 375 x 7.053 (horas mensuales de atención ) - 2.644 . 875 pts.

Page 108: Asistencia domicialiaria

Lógicamente, en estos cálculos no intervienen los costes de otras

prestaciones como lavandería, preparación de comidas, etc., propias de la

Asistencia Domiciliaria y que varían en función de la naturaleza y volumen de

las mismas.

11. CONSIDERACIONES FINALES SOBRE EL DEPARTAMENTO DE BIENES-TAR SOCIAL Y LA NECESIDAD DE DEFINIR Y APLICAR BAREMOS DEATENCION

Nos hemos extendido en el caso de Donostia por ser una experiencia dela que poseemos datos y hemos observado que los puestos técnico-administrativos cargan excesivamente el coste total de la asistencia . Pero resulta,además, que todos los puestos que hemos considerado y a los que hemos hechointervenir en los cálculos -seis- son puestos de asistente social, lo queevidentemente nos lleva a tener que afirmar que tal proporción es exagerada, almenos en condiciones normales (48).

Decimos en condiciones normales, porque suponemos que lo ocurrido enDonostia, y puede suceder con más razón en otros municipios, es que lasAsistentes Sociales incorporadas a la Atención Domiciliaria gracias al Plan deEmergencia realizan funciones que no son propias de tal atención y queteóricamente corresponderían a un Departamento de Bienestar Social . La razónde esta "desviación " reside en la escasa capacidad y dotación de talDepartamento en el caso concreto de Donostia, que obliga, en nuestra opinión, aque el trabajador social de la Asistencia Domiciliaria asuma funciones quedeberían ser propias del inexistente trabajador social del barrio o zona.

La inexistencia o la penuria de los Departamentos de Bienestar o AcciónSocial, condiciona económica y organizativamente la funcionalidad de laAsistencia Domiciliaria, por lo que, antes de crear este Servicio, es precisoconfigurar y dar cuerpo al Departamento general en el que debe inscribirse.

Queremos insistir también en la necesidad de que la AsistenciaDomiciliaria tenga un responsable administrativo, que deberá ejecutar lapolítica que defina y diseñe el Departamento de Bienestar Social. El trabajosocial no queda, individualmente , al margen de la Atención Domiciliaria, perono es su componente fundamental o, si se quiere, la función del trabajadorsocial no se realiza a través de la Atención Domiciliaria.

(43) Repetimos que se trata de 27,6 casos de atención por asistente social, muy superior alhabitual ratio de alumnos por profesor de EGB.

-106-

Page 109: Asistencia domicialiaria

Desgraciadamente, no hemos encontrado en la literatura consultadadatos fiables sobre la importancia del rol del trabajador social en los Serviciosde Atención Domiciliaria. UNASSAD (44) calcula que en Cuidados a Domicilio, ypara un servicio de 60 enfermos, la función de asistente social requeriría 1/3 dejornada. En realidad centra -así lo hace también la legislación francesa- laactividad del trabajador social en la realización del Informe previo a laadmisión del caso en el Servicio, aunque también se enuncia la importancia delpapel de puente entre el entorno de la persona atendida y el Servicio. Pero,insistimos , no es el Servicio el que debe corresponder al tipo de necesidades,que, sin ser exclusivas de las personas que reciben apoyo domiciliario,constituyen lo que tradicionalmente configura la función de los trabajadoressociales.

Subrayamos finalmente que, en función de las necesidades poblacionalesy de la disponibilidad de medios, debe definirse y aplicarse uno o variosestándares de atención que permitan ajustarse al máximo a lo que el clienteprecisa y evitar la arbitrariedad y la mala utilización de horas de servicio. Sinestos baremos, dejando la definición de la prestación al arbitrio de cada agentede la atención (asistentes sociales, auxiliares , el mismo interesado ...), es muydifícil que el resultado final no se desvíe de las necesidades sociales y de lasposibilidades económicas.

Anteriormente no hemos prestado la debida atención a los cuadros n" 24y 27, cuyos datos resumimos en el cuadro n: 29. En él detallamos la distribuciónde las horas originadas en función de seis zonas distintas de Donostia, quecorresponden a cada una de las seis asistentes sociales del Servicio de AsistenciaDomiciliaria . La diferencia entre las zonas puede marcar distinto tipo y nivel denecesidades ligadas a las características socioeconómicas de las mismas . Pero eslógico que refleje también la disparidad de criterios o, quizá mejor, la falta decriterios objetivos a la hora de asignar el estándar de atención de cada caso, alfuncionar para esta finalidad cada asistente social independientemente y sinpolítica definida que aplicar.

De esta forma, vemos que, si en una zona más de la mitad de losproblemas se solucionan con menos de 29 horas de atención mensual -sería elestándar que hemos propuesto en nuestra hipótesis-, en otra justamente secubre el 16 por ciento de los casos. En el extremo opuesto, dos asistentes socialesno asignan a ningún caso una atención que alcance o sobrepase las cien horasmensuales y, sin embargo, otras dos asignan este elevado estándar de atenciónal 12 y al 14 por ciento de los casos de su zona.

(44) Union Nationale des Associations de Soins et Services á Domicile. "Elude des textes

regissant les soins á domicile ", pág. 26.

- 107 -

Page 110: Asistencia domicialiaria

Cuadro n: 29

Distribución de las horas de Ayuda Menajera

(Horas/mes) Donostia 1982

Horas 1 2 8 4 5 6

Menos de 19 ... 56,0 16,0 40,1 45,4 52,4 51,7

30 - 59........ 16,0 40,0 46,7 24,2 14,3 24,1

60 - 99........ 28,0 40,0 13,2 18,2 19,1 20,6

100 y más ..... - 4,0 - 12,1 14,3 3,4

TOTAL ... 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Media

Horas/mes .... 35,36 53,12 41,7 43,48 45,80 35,48

Indice

42,49- 100 .... 83,2 125,0 98,1 102, 3 107,8 83,5

Fuente: Cuadros n.' 24 y 27.

TOTAL

43,6

28,3

22,0

6,1

100,0

42,49

100,0

Analizando esta misma cuestión a través de la media de horas asignadas,observamos que las zonas que más se apartan de la media total -42,49horas /mes- lo hacen un 25 por ciento por arriba -53,12 horas/mes- y casi un17 por ciento -35,36 horas /mes- por debajo de la media. Casi 18 horas separanambas medias, lo que supone una cifra importante . Medida la dispersión através de la desviación estándar , resulta igual a 6,7, cifra, repetimos , importantey que nos pone sobre aviso del riesgo que representa que en adelante laasignación de horas se continúe realizando con el actual grado de subjetividad.

Page 111: Asistencia domicialiaria

6. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS DE LA ATENCIONA DOMICILIO

Page 112: Asistencia domicialiaria
Page 113: Asistencia domicialiaria

1. TAREAS DOMESTICAS EXTRAORDINARIAS Y LAVADO DE ROPA

La atención menajera no se limita, por lo general, a la actividad quedesarrolla la propia auxiliar doméstica en el hogar de la persona atendida.Hemos enumerado con anterioridad una serie de tareas y funciones, algunas delas cuales la auxiliar no puede realizar por sí misma o que consumirían granparte del tiempo que se le destina para atender a las más urgentes necesidadesdel anciano.

También en nuestro medio, los Servicios puestos en marcha abarcan deordinario, además del cuidado personal del anciano, la limpieza de manteni-miento, la preparación de comida, el servicio de compañía, el lavado de ropa,etc.

En el cuadro n° 30 podemos observar el tipo de atención que impone elServicio de Donostia y la importancia relativa de cada uno de sus capítulos.

Por lo general, la normativa que regula el funcionamiento de losServicios de Atención Domiciliaria excluye trabajos tales como limpiezasgenerales de suelos, paredes y ventanas que los ancianos por sí mismos nopueden realizar.

Cuadro n' 80

- Capítulo de atención que presta el Servicio de Ayuda Menajera de Donostia.Donostia 1982

% sobre el total de casos

Limpieza del hogar......... 90,6Lavado de ropa ............ 32,5Comidas .................. 32,5Cuidado personal .......... 32,5Desplazamientos ........... 14,3Compañía ................. 12,5

Fuente: Ayuntamiento de Donostia . Elaboración propia.

- 111 -

Page 114: Asistencia domicialiaria

Asimismo, por muy diferentes razones, encuentran dificultades para

gestionar el arreglo de averías en las instalaciones de la vivienda, lo que, sin ser

evidentemente la única razón, explica en parte el deterioro del hábitat de las

personas ancianas.

Para hacer frente a este tipo de necesidades, algunos Servicios deAtención Domiciliaria cuentan con el concurso de profesionales, que seencargan de efectuar pequeñas reparaciones.

De cara a los grandes trabajos de limpieza, en algunos países se destinancréditos especiales que, a través de los Servicios de Atención Menajera, tienenpor objeto realizar periódicamente limpiezas de tipo general en los hogares delas personas beneficiarias del Servicio.

Merece especial atención la cuestión del lavado de ropa, ya que escondición indispensable para el mantenimiento de una adecuada higienecorporal contar con la posibilidad de disponer de ropa limpia.

Esta cuestión puede abordase de diferentes formas:

- Recurrir a lavanderías industriales para el lavado, recogida y entregade la ropa.

- Encargar a las auxiliares de la recogida, procediendo al lavado por elsistema anterior.

- Acompañar a los ancianos a las lavanderías comerciales de su barrio.

La instalación -o potenciación si existe- de una lavandería nocomercial en un Servicio Social.

- La instalación de un servicio de lavandería propio del Servicio deAtención a Domicilio, si el volumen de ropa así lo justifica.

El coste que, en caso de la solución más cara, puede alcanzar estaprestación no resulta excesivamente elevado; hoy por hoy, podría oscilar entorno a las 1.000 pts./anciano/mes partiendo de una media, más que elevada, de16 kilos de ropa/anciano/mes.

2. COMIDAS A DOMICILIO

Diferentes encuestas, realizadas en países altamente avanzados comoSuecia, han demostrado que muchas personas con la edad, e independientemen-te incluso de las condiciones materiales de existencia, desconsideran sualimentación y comen poco e inadecuadamente.

-Por otra parte, en muchos casos, los ancianos encuentran dificultadesimportantes para proceder por sí mismos a la preparación de sus comidas.

En consecuencia, muchos Gobiernos realizan esfuerzos importantes parafacilitar y hacer atractiva la alimentación a los ancianos . En efecto, las fórmulas

Page 115: Asistencia domicialiaria

de Club-Restaurante , ticket -Restaurante y otras, al margen de los finesestrictamente alimentarios, favorecen la integración de los ancianos en la vidasocial.

Por lo que se refiere a la Atención Domiciliaria, la preparación o, másexactamente, la colaboración en la preparación de comidas es una de lasfunciones de la auxiliar menajera. Pero, evidentemente, en muchos casos estaayuda puede ser totalmente insuficiente, por lo cual se suele proceder al serviciode comidas preparadas a domicilio.

Hemos señalado que la contribución al bienestar del anciano a través deuna adecuada alimentación puede ser muy importante e incluso vital: muchosancianos pierden el interés por la comida, y una dieta variada, equilibrada yadecuada para su edad puede estimularles. Tampoco hay que olvidar, sinembargo, que el proteccionismo excesivo puede tener efectos negativos, ya quepuede suponer, en el caso de la preparación de las comidas, el abandono de unade las pocas actividades de muchos ancianos y sobre la que gira además toda sujornada.

Es, pues, un Servicio que debe ofrecerse de manera muy controlada yque, incluso en un principio, debe restringirse a ciertas personas muyincapacitadas o en situación de riesgo.

La población en la que se centra el Servicio de comidas a domicilio enAveryron, por citar un ejemplo, tiene concretamente las siguientes característi-

cas:

"El principio que rige el servicio es el de corresponder a necesidadesprecisas:

- enfermedad aguda momentánea que no implica una hospitalización,

- convalecencia de una enfermedad o de una intervención

- cualquier tipo de minusvalía,

- algunos estados graves de cansancio físico o psíquico, con el fin de

estimularle o ayudarle a alimentarse, para que recupere el interés por

hacerse sus propias comidas,

- tratar de compensar la ausencia temporal de los hijos que viven con

las personas mayores,

- situaciones diversas y dificultades: viudedad, enfermedad del cónyuge,

etc." (1).

Existen múltiples soluciones para facilitar un servicio de comidas a las

(1) BOYER, Y. "Les repas á domicile ". L'Aide á Domicile, n" 36, octubre 1979, pág. S.

Page 116: Asistencia domicialiaria

personas que lo precisen , centrándose por lo general el problema en el reparto.En Vitoria-Gasteiz, el Ayuntamiento tiene concertado el servicio a un preciounitario de 187 pts . Por otra parte , el desarrollo de las cocinas industrialespermite la contratación de servicios de buen nivel a precios que se sitúan entorno a esa cifra.

-Una solución interesante consiste en involucrar al vecindario en laelaboración de las comidas mediante el pago de los gastos ocasionados por elservicio. Asimismo, en muchas ciudades, se tiende a potenciar el servicio decocina de los establecimientos públicos, para que puedan elaborar los menúsnecesarios para los ancianos de su zona. Los ancianos puede acudir a comer adichos servicios , llevarse la comida preparada o hacérsela llevar por algunapersona de su entorno.

Es evidente que los Hogares o Clubs de jubilados pueden jugar un papelimportante en este tema de la distribución de comidas a domicilio, desarrollan-do su actividad que, todo hay que decirlo, muchas veces es demasiado limitaday otras carece de cometido social claro . Constituye , por otra parte -fundamen-talmente en lo que se refiere a la distribución-, una vía privilegiada paraanimar la contribución del voluntariado. Existen en Europa ejemplos dedistribución de comidas , fundamentalmente basadas en trabajo voluntario,como pueden ser los "Meals on Wheels" que funcionan en Gran Bretaña.

8. SERVICIO DE TELEALARMA

Es evidente que la soledad de los ancianos por sí sola es una razón quejustifica muchos ingresos en instituciones. El problema de la incomunicación escada vez mayor en nuestra sociedad, los contactos entre vecinos son cada vezmenos frecuentes y el creciente y positivo respeto de la vida privada tiene comocontrapartida negativa el que muchas veces las necesidades de los ancianospasen desapercibidas. Así se explica, sin duda, la gran cantidad de noticias deprensa que hablan del hallazgo de cadáveres de ancianos muchos días despuésdel fallecimiento y que ha elevado el tema de la muerte en soledad al rango deproblema social.

Un medio importante para evitar la incomunicación del anciano es,lógicamente, el posibilitarle un contacto telefónico. Quizá con el transcurso deltiempo ha cambiado en el ser humano el concepto sobre el valor de uso delteléfono y, posiblemente, no se nos representa ya como un instrumento para lacomunicación de urgencia. Es así que muchos ancianos consideran ociosa lainstalación del teléfono en sus domicilios en razón de la falta de amistades o deamigos con los que comunicarse.

No es difícil, sin embargo, lograr el establecimiento de un contactotelefónico de urgencia para los ancianos, que puede ser el del Servicio deCuidados u otro servicio de carácter social y, en su ausencia, un servicio médicosanitario, servicio de ambulancias, etc.

Page 117: Asistencia domicialiaria

La primera medida a desarrollar sería, pues, la de facilitar un puntotelefónico de contacto, del que los ancianos serían amplia y constantementeinformados . La segunda medida tendría que consistir , evidentemente, en lainstalación de teléfonos en los domicilios de los ancianos.

Para este fin, la Compañía Telefónica Nacional de España "ha establecidoun `Abono particular de cuota reducida ' para las personas mayores de 65 añosque tengan un nivel máximo de ingresos anuales de 450.000 pts . Dicho abono esde 115 pts./mes, mientras que el abono particular sin reducción asciende a 427pts./mes" (2).

Esta medida es claramente insuficiente . Sería de desear que se instalasenlos teléfonos de manera gratuíta, a partir de cierto nivel de renta, máximeteniendo en cuenta que existe la posibilidad de restringir el ámbito de lascomunicaciones con el fin de evitar la posibilidad de,que el propio anciano osus vecinos hagan un uso abusivo del teléfono.

Insistimos de todas maneras en que la instalación del teléfono por símismo tampoco resuelve el problema, si no se establece un punto de contactocon el que el anciano pueda comunicar en caso de necesidad y mediante el cual,con una periodicidad determinada, a horas establecidas y convenidas con elmismo anciano, se pueda establecer contacto . Sin duda alguna, dar al ancianoesta posibilidad de recurrir a alguien en caso de necesidad, el saberse conectado,es un factor importantísimo de integración social y una garantía de seguridad.

En algunos casos, en los de auténtica urgencia, el teléfono puede no sersuficiente para que el anciano pida la ayuda que precisa. Los teléfonos dealarma pueden tener la línea ocupada o tener problemas el anciano paracomponer el número.

Para hacer frente a este problema, existen hoy día múltiples posibilida-des técnicas ( 3) que permiten de diferente manera que el anciano puedaestablecer contacto con un gesto muy simple, generalmente apretando un botón,que puede instalarse en diferentes sitios de la casa o a través de pequeños

emisores que pueden llevarse cómodamente en el bolsillo.

Quizá el sistema más extendido es el utilizado por Delta Revie, una

fundación privada -Delta 7-, consistente en un dispositivo que lleva sobre sí la

persona anciana y que es capaz de desencadenar una señal de alarma

perfectamente identificable en la central, que, al percibirse , intenta un primer

contacto telefónico . Si éste no puede establecerse, le envían al domicilio la ayuda

que se considera más útil en función de los datos que figuran en el fichero de

clientes.

(2) Cfr. Comisión Nacional Española,ob. cit. pág. 93.

(3) Existe una descripción detallada de sistemas en Comunicación y discapacidad" de RAMON

PUIG DE LA BELLACASA y JAIME LOPEZ KRAHE. Tecnos. Madrid 1981.

- 115-

Page 118: Asistencia domicialiaria

Merece la pena citar la experiencia "Bretagne Atelier" (4), dado queofrece la posibilidad de ser atendido por minusválidos:

El sistema Bretagne Atelier

Observado por Montargis, presenta la ventaja de dar una respuesta a

cada abonado según sus propias necesidades. El importe mensual es de 40 F,abonado por las personas interesadas o por la oficina de Ayuda Social.

Se trata de una emisora de emergencia en miniatura, que llevapermanentemente consigo la persona mayor, minusválida o enferma. Una levepresión sobre el marco del mecanismo y minutos más tarde un vecino, elmédico o algún familiar llega al lugar para socorrer al abonado, que puede estar

angustiado , haber padecido un malestar o un accidente y espera confiado su

llegada.

El abonado lleva una pequeña emisora de alta frecuencia, que emite,dentro de un radio de 50 metros , un mensaje a la central de recepción.

El transmisor es un pequeño aparato unido al teléfono . El sistemaelectrónico que contiene marca el número de la central de recepción y emite lainformación necesaria para identificar al abonado. Este procedimiento se repitehasta que la central acuse recibo del mensaje.

La central de recepción en Rennes se compone de una centralita dondese turnan varios minusválidos remunerados , que aseguran permanentemente larecepción de los mensajes de los abonados. El mensaje de urgencia aparece enun panel que inscribe el día, la hora de la llamada y la identidad de la personaque la emite.

La telefonista vuelve a llamar al abonado ; si éste no contesta en el plazoacordado, se trata entonces de una verdadera alarma. Simultánemente busca lasconsignas de intervención y llama al vecino, al familiar o al médico, según lasinstrucciones que le hayan sido dictadas en el momento de la inscripción delabonado . La central de recepción de Rennes posee un informe sobre cadapersona abonada para que su intervención esté adaptada a cada situación. Enciertos momentos de angustia bastará avisar al vecino o a la persona que deseeser su corresponsal.

Esta selección de la respuesta que debe darse en cada situación esinteresante y es posible siempre y cuando la persona que recibe la llamadaconozca telefónicamente a la persona que la emite . En este caso también secrean ciertos lazos entre la persona mayor enferma aislada y los minusválidosque aseguran la permanencia en el receptor . Otros sistemas técnicamenteperfectos, pero conectados a una central de Bomberos o al SAMU (equipo de

( 4) `Bretagne Atelier" es un Taller Protegido.

-116-

Page 119: Asistencia domicialiaria

ambulancias ), corren el riesgo de limitar las llamadas a situaciones de urgenciay respuestas a hospitalizaciones . De todas formas, existe una gran disparidadentre el medio rural, las ciudades de un tamaño medio y las grandes ciudades.(5).

Existen otras experiencias muy sencillas llevadas a cabo a nivel local depequeño pueblo, como pueden ser las redes de interfonos que se instalantemporalmente en casos de enfermedad, pero que tienen grandes limitacionestécnicas. Por otro lado, existen medios sofisticadísimos que permiten elmantenimiento de un contacto continuo con el anciano.

Entre las diferentes posibilidades existentes, es preciso elegir cuidadosa-mente la solución mejor adaptada a las necesidades de cada área. En Francia laPTT -Correos, Teléfonos y Telégrafos- tiene al parecer un plan de tele-alarmacostosísimo pero muy perfeccionado, que podría hacer caduco el sistemaDelta-Revie al que hemos hecho referencia. Nos parece muy ilustrativo elcomentario que hace de él A. Guillette y que transcribimos a continuación:

"Este servicio costaría, tanto en funcionamiento como en instalación, latotalidad de los créditos estatales concedidos por el VII Plan deinserción social de las personas mayores: billones de Francos. No está

basado en ningún estudio de necesidades, ningún análisis costo/efica-cia. Sin duda los SAMU (equipos de ambulancias) se encargarían de

contestar las llamadas al "15", cuando éste les sea reservado: pero los

medios actuales no bastarían para dar respuestas mejor adaptadas y

menos costosas para los diferentes tipos de llamada.

La seguridad conseguida con este sistema es , en parte , utópica: la

verdadera indisposición puede impedir a la persona mayor apretar el

botón a tiempo. Un paliativo puede ser un sistema de llamada

automática en caso de que no se renueve el gasto cotidiano a partir de

un número fijo de horas (apertura de una puerta, descolgar el teléfono,

etc...), pero, en este caso, la indisposición no es inmediatamente seguida

de una reacción.

Por último, las experiencias actuales muestran que las llamadas son

escasas y , exceptualmente, tratan urgencias con el fin de salvar la vida

de la persona mayor o evitar que corra un riesgo grave . De esta forma,

la única experiencia americana en este sector , en Boston (Massachu-

setts ), la más significativa actualmente, no ha recibido, para más de

doscientos abonados entre el mes de Agosto de 1976 y julio de 1977,

más de una llamada semanal. De cincuenta y cinco llamadas , un tercio

de las personas no habían utilizado el sistema de alarma. La mitad de

las llamadas procedían de trece personas . Algunas urgencias médicas

(5) "Le soutien á domicile des personnes ágées", pág. 56.

-117-

Page 120: Asistencia domicialiaria

(caídas o indisposiciones ) han podido ser tratadas efectivamente; pero,por indiscutible como pueda parecer el sistema, su costo tan elevadolleva a plantearse las prioridades de financiación" (6).

Aunque quizá la experiencia bostoniana no es generalizable (7), esevidente que, dada la tentación por las "grandes obras" o la admiración queproduce lo sofisticado, la prudencia en el abordaje de este tema no está de más,y nosotros también , como A. Guillette , estimamos que a corto plazo laposibilidad de facilitar a todos los ancianos un contacto telefónico de urgenciasería un objetivo más que suficiente.

4. VIVIENDA

Según el Informe GAUR, "La situación del anciano en España",

- el 4% de las viviendas habitadas por ancianos carece totalmente de luzo ésta es insuficiente;

- el 30% no tiene agua corriente, o la que tiene se considera insuficiente;

- el 9% de sus viviendas no tienen cocina de ninguna clase;

- el 24% no tienen retrete , y el 58% carecen de baño o de algún tipo deaseo (8).

Es un hecho evidente que los ancianos , independientemente de que lazona en que vivan sea rural o urbana, ocupan las viviendas más viejas y las másdeterioradas . Se habla mucho de los factores psicológicos que les impideabandonar su casa, cambiar su residencia y, sin duda, estos factores no hay quedesconsiderarlos: el hábitat constitituye una parte muy importante de la vidadel anciano , representa mucho más que una vivienda, es el símbolo de muchascosas y testigo del pasado. El abandono de ese hábitat puede ser psicológica-mente catastrófico.

(6) GILLETTE, A. "Votre commune et les personnes ágées ", pág. 126.

(7) Según datos que aporta R. Puig -0b. cit. pág . 232, el sistema de Lieja, que cuenta con1.000 usuarios , recibe una media de 50 a 60 llamadas , lográndose en 1978 salvar la vida de 7personas gracias al sistema. Dicho año las llamadas tuvieron , según el autor , los siguientesresultados:

"- 61% tranquilización mediante la conversación del interlocutor , avisar a un pariente, etc.

- 21% comunicación con la consulta del médico.

- 11% iñtervención directa y traslado al hospital".

( 8) GAUR . "La situación del anciano en España, pág. 333.

-118-

Page 121: Asistencia domicialiaria

Pero también es cierto que a veces se desea cambiar de casa y no se puedepor razones estrictamente económicas. En cualquier caso, según una encuestallevada a cabo en Francia, el nivel de renta de los ancianos dispuestos a cambiarde domicilio es un 10% superior al del conjunto de la población anciana (9). Esposible, por tanto, que la resistencia al cambio esté menos arraigada de lo quegeneralmente se supone, al menos hasta edades muy avanzadas, cuando se danpérdidas de autonomía importantes. De todas formas, el arraigo existe, aunquesea difícil valorar la importancia relativa de lo económico y de lo psicológicocomo factor de influencia.

De lo que no cabe duda es de que la atención a domicilio requiere comocondición básica la existencia de unas mínimas condiciones de higiene y dealgunos elementos indispensables para el funcionamiento de la auxiliardoméstica . Por otra parte, la situación misma de algunas viviendas -en pisosaltos y sin ascensor concretamente- dificultan la relación de los ancianos conotras personas, así como la prestación de los servicios de atención domiciliaria.Algunos casos extremos exigirían , pues, el cambio de domicilio -en plantasbajas, sin barreras arquitectónicas, etc.-, siempre a poder ser en el mismo barrio(10) y en la mayoría habría que llevar a cabo trabajos de diferente envergadurapara acondicionar la vivienda lo más adecuadamente posible, de cara a lacomodidad del anciano y el buen funcionamiento del Servicio de AtenciónDomiciliaria (11).

En la generalidad de los países europeos existen medidas crediticias, asícomo subvenciones especiales, para el alquiler de viviendas y la realización deobras de mejora aplicadas a las personas de edad.

En Francia , es de destacar la existencia de organismos expresamentededicados al tema de la renovación de viviendas, tales como el PACT(Protection -Amelioration -Construction -Transformation ) y el ANAH (AgenceNationale pour l 'Amelioration de 1'Habitat ). El primero de ellos se encarga derealizar los presupuestos , calcular la participación de los ancianos en función desus ingresos y tramitar la solicitud de las ayudas correspondientes y, finalmente,

se encarga también de la realización de las obras o al menos de su gestión ysupervisión . El segundo organismo está destinado a la concesión de préstamos abajo interés, para la mejora de viviendas, cuando el interesado prefiera

encargarse personalmente de las obras.

(9) Vieillir chez soi. Habitat et Vie Sociale, n' 26, Nov. Dec. 1978, pág. 9.

(10) Algunos investigadores estiman que el enraizamiento del anciano corresponde más al

barrio que a la vivienda misma.

(11) Es totalmente necesario disponer , por ejemplo , de los electrodomésticos más

indispensables para llevar a cabo , con un mínimo de comodidad , las tareas domésticas.

- 119-

Page 122: Asistencia domicialiaria

Se considera, por orden de prioridad, que los siguientes elementos sonindispensables:

- WC- Toma de agua fría- Calefacción- Agua caliente- Baño

Es a todas luces necesario planificar un sistema de ayudas que conduzcaa que los ancianos dispongan de estos mínimos elementos en su vivienda, comobase imprescindible para llevar a cabo una política de Atención a Domicilio.

S. EL VOLUNTARIADO

Hemos señalado con anterioridad que entre la acción específica de laAdministración Pública en materia de Asistencia Domiciliaria y la acción socialque nace espontáneamente de la solidaridad entre los hombres, no deberíaexistir, según nuestra opinión , una frontera muy delimitada. Ambas accionesdeben complementarse mutuamente, pero de tal manera que puedan llegarincluso a confundirse.

Desgraciadamente, la acción pública en materia de bienestar social y laacción social basada en el voluntariado tienen en nuestro país una historia que,al margen de otras valoraciones , muestra, como una de sus principalescaracterísticas, la escasa relación existente entre ambas, de tal manera que, si node enfrentamiento, sí podría hablarse de concurrencia. Todavía en la actualidadlos sectores que animan el voluntariado en el campo de los servicios socialesevitan la colaboración con la Administración Pública, evitando posiblementeque el estamento político capitalice sus esfuerzos. Por otra parte, la acciónciudadana en razón de todo tipo de factores de orden económico, social yevidentemente político, se ha movido a niveles fundamentales reivindicativos,quedando además, por lo general, relegada a un segundo plano la problemáticade los sectores marginados de la sociedad.

Una dificultad añadida en período de crisis de cara a que laAdministración y las Instituciones Sociales en general puedan atraerse laaportación del trabajo voluntario consiste en la lógica aspiración de losciudadanos a hacerse con un empleo estable, sobre todo cuando no existe laexperiencia de colaboración, sino más bien, en el caso de la Administración,todo lo contrario, es decir, cuando el enfrentamiento ha sido más o menosconstante.

Por último, para terminar de delimitar el panorama de dificultades,aunque sea sucintamente, es necesario referirse a los cambios sociales quetienen como expresión un mayor o menor grado de anomía social, la pérdidade importancia del contexto sociofamiliar como marco referencial, presidido dealguna manera por el principio de solidaridad que conduce a la configuración

Page 123: Asistencia domicialiaria

de un individualismo caracterizado por la tendencia a considerar que laAdministración Pública tiene la responsabilidad exclusiva de solucionar losproblemas sociales y rechazar toda responsabilidad individual que sobrepase elmarco de lo legalmente establecido.

Es, sin embargo , impensable el desarrollo del Servicio de AtenciónDomiciliaria sin la participación del voluntariado . Por un lado, es económica-mente difícil en algunas acciones concretas , como es el caso del servicio dealarma, distribución de ropa, etc., pero en otros, como es el servicio decompañía cocretamente , es indudable que la relación que se establece entre lapersona anciana y quien va a hacerle compañía tiene un carácter muy diferentesegún se base en la remuneración o en la participación voluntaria.

Es a todas luces necesario que la Administración realice campañas deinformación y de mentalización , a fin de que la evidente capacidad organizativaque Euskadi ha demostrado en tantos terrenos se manifieste asimismo en elcampo de la Atención Domiciliaria.

Concretamente , los mismos jubilados organizados en torno a los clubsdeberían poder participar en acciones específicas , al igual que lo hacen en otrospaíses, concretamente : atendiendo teléfonos de urgencia, realizando servicios decompañía, encargándose de servicios de avituallamiento para personas que nosalen de sus casas, así como de su transporte.

También merece la pena señalar la posibilidad de remunerar al

voluntariado en los gastos que le supone el ejercicio de su actividad, ya que, en

ocasiones , se tiende a evitar responsabilidades o la participación en determina-

dos proyectos , porque supone además de la aportación del trabajo personal un

costo económico.

Así, en Francia , las organizaciones de transporte y encargos a domiciliocobran un tanto kilométrico, igual que los jubilados que hacen arreglos en lascasas cobran por el material y otros gastos . En Gran Bretaña, los servicios devecindad -denominados "Good Neighbourhood"- se ocupan de las personasancianas del entorno y reciben cierta cantidad de dinero para compensar losgastos que les produce atender a sus necesidades.

Al voluntariado "compensado" hay que distinguirlo, a nuestro juicio, del

sistema que consiste en retribuir a las personas del entorno en tareas queordinariamente las realizan profesionales. Sin pretender en absoluto invalidar

este último método, sí que pensamos que su utilización puede plantearproblemas y que, en cualquier caso, hay que utilizarlo con mucha prudencia, ya

que puede terminar siendo un simple sistema de ayuda económica, de lo que,

como hemos señalado a lo largo de este trabajo , debe huir el Servicio deAtención a Domicilio . Es concretamente lo que puede ocurrir cuando la hija o el

hijo de la persona que acredita necesitar ser atendida a domicilio no tiene

trabajo y se hace cargo "profesionalmente " de atender a sus padres.

Señalemos, finalmente, que todavía, en muchos casos, la aceptación de un

trabajo sobre bases voluntarias supone negarse a aceptar cualquier tipo de

-121-

Page 124: Asistencia domicialiaria

responsabilidad o de disciplina. Evidentemente, desde esa concepción, es muydifícil aprovechar los recursos potenciales del voluntariado en una acción eficaz.Los períodos de formación son, a este respecto , totalmente necesarios para queel voluntariado actúe, en el sentido positivo del término, evidentemente, deforma profesional a pesar del carácter desinteresado de su acción.

6. INFORMACION

Es preciso informar asimismo, lo más ampliamente posible, a lapoblación sobre el carácter, finalidades, formas de participación y posibilidadesde utilización de los Servicios de Atención Domiciliaria . La necesidad esevidente, dado que -también hemos señalado este aspecto con anterioridad-existe el riesgo de que, sobre todo en los inicios, utilicen el Servicio las personasque menos lo necesitan , o al menos quienes no lo necesitan tanto como otrasque no acceden a él.

Esto es, sin duda, algo que ha ocurrido en las todavía parciales ylimitadas experiencias de funcionamiento de la Atención a Domicilio , motivado,al margen de otras razones , por el temor de la Administración a informar ohacer publicidad del Servicio, dadas las posibilidades de que haciéndolo lademanda, rebasase con mucho la capacidad de la oferta. No vamos a darejemplos concretos , pero sí señalaremos que en algún caso, ante el generaldesconocimiento de las Ayudas que gestionaba el INSERSO en este campo, lademanda ha sido prácticamente inexistente , por lo cual los responsables deconcederlas se han visto obligados a hacerlo a personas con muy bajos nivelesde necesidad.

Page 125: Asistencia domicialiaria

6. RESUMEN

Page 126: Asistencia domicialiaria
Page 127: Asistencia domicialiaria

INTRODUCCION

Los Servicios que de forma genérica suelen denominarse de Ayuda oAistencia Domiciliaria, tienen como objetivo favorecen la existencia de laspersonas ancianas y enfermas en su propio medio, habida cuenta de las ventajasque a nivel de salud y bienestar comporta generalmente la integración en elmedio habitual de vida . Para hacerlo posible, los Servicios Domiciliarios prestan,en el mismo domicilio del cliente , la ayuda que precisa, siendo ésta de muydiverso tipo, desde la puramente menajera -limpieza de la casa- a la de tiposanitario de gran cualificación -Hospitalización a Domicilio- pasando por unaacción de tipo intermedio como la que corresponde a la atención de la higienepersonal de las personas gravemente enfermas o inmovilizadas.

La Asistencia Domiciliaria ha suscitado grandes expectativas en losúltimos años y, en general , se considera que es de una gran rentabilidadpolítica.

A este respecto, algunos críticos han denunciado la supuesta intención delos Estados en extender los beneficios de los Servicios Sociales a capas cada vezmás amplias de población , siguiendo un deseo de control. En este sentido, sí quepuede asegurarse que la Atención a Domicilio en Europa abarca a ampliossectores de la clase media y que, de esta forma, los Servicios Sociales dejan detener como objeto prioritario de atención al anciano pobre.

Al margen de estas cuestiones, sí conviene entender que los Servicios deAtención Domiciliaria no constituyen una panacea y que requieren la existenciade una estructura de Servicios Sociales previa bien consolidada . También esimportante tener en cuenta la necesidad de que la cadena de servicios, desde losinstitucionales a los domiciliarios , crezcan con cierta armonía, a fin de que cadauno de ellos pueda cumplir su misión específica sin desviaciones a nivel deeficacia social y económica.

A este respecto, es importante deslindar con claridad los tres tipos de

Servicios Domiciliarios más importantes, con el fin, repetimos, de no desvirtuar

las finalidades y resultados de cada acción , al tratar de cubrir con un sistema las

necesidades que corresponde cubrir a otros sistemas diferentes. Asimismo, es

bien evidente que los Servicios Domiciliarios no niegan la necesidad de los

-125-

Page 128: Asistencia domicialiaria

servicios residenciales. Es más, forzar la solución domiciliaria puede derivar enalgunos casos a una especie de arresto domiciliario, peor si cabe que la soluciónasilar clásica.

tipos:En este trabajo los Servicios Domiciliarios los hemos dividido en tres

- Hospitalización a Domicilio- Cuidados a Domicilio- Atención Menajera a Domicilio

El primero tiene como objetivo átender aspectos preferentementemédicos, el segundo atiende aspectos higiénico-sanitarios que exigen personalmédico y para-médico, debido a la situación de los clientes, generalmenteencamados, y el tercero atiende aspectos eminentemente domésticos.

Hospitalización a Domicilio

Un requisito comúnmente aceptado para la Hospitalización Domiciliariaconsiste en la existencia de una hospitalización previa en establecimiento. Esterequisito tiene como finalidad impedir el posible mal uso del servicio y facilitarla responsabilización del Hospital en el seguimiento de los casos.

De todas formas, a pesar del importante papel del Servicio de Hospital enla atención de los enfermos a domicilio, la responsabilidad del caso recae en elmédico de cabecera, sin cuyo consentimiento no suele ser posible recibir untratamiento Domiciliario.

La Hospitalización Domiciliaria no se utiliza por lo general en eltratamiento de enfermedades psiquiátricas, respiratorias graves y en casos dehemodiálisis.

El tratamiento Domiciliario tiene un límite de duración que sueleestablecerse en los alrededores de 30 días. Con esta limitación se pretende queno se produzcan prolongaciones innecesarias del Servicio y que sea obligada larevisión de los casos por parte del Hospital. El radio de acción ideal para unServicio de Hospitalización a Domicilio se suele establecer aproximadamente en15 kilómetros, ya que a partir de este límite los transportes comienzan a cargarexcesivamente los costes de estructura.

En relación a los costes, cabe decir que a pesar de la complejidad de lacomparación, está admitido que es mucho más barata la plaza de Hospitaliza-ción Domiciliaria que la cama en establecimiento. Aunque las oscilaciones enlos datos suelen ser muy importantes, sí se puede decir que, en términosgenerales, la Hospitalización Domiciliaria cuesta algo así como la tercera partedel coste de la cama en medio hospitalario.

Cuidados a Domicilio

Bajo esta denominación recogemos los cuidados de enfermería y dehigiene general, y la ayuda para cubrir los actos esenciales de la vida: evitar la

- 126-

Page 129: Asistencia domicialiaria

hospitalización en tases agudas, facilitar las altas, prevenir o retrasar ladegradación progresiva del estado de las personas , así como su ingreso enservicios de larga duración.

Se diferencia de la Hospitalización a Domicilio en que ésta efectúaintervenciones polivalentes técnicamente más importantes . Los CuidadosDomiciliarios deben estar dirigidos por el médico de cabecera junto con elresponsable del servicio y atienden aspectos fundamentalmente higiénico-sanitarios de personas con graves problemas de movilidad . Así pues, se sitúaentre un tipo de cuidados ligeros que no exigen una vigilancia regular, y quedeben encomendarse a la estructura médico-sanitaria general y los cuidados degran intensidad que exige una hospitalización.

Quedan pues al margen los actos médicos o de enfermería aislados, comola puesta de inyecciones , debido a que no exigen la existencia de una estructuracomo la del Servicio de Cuidados y tendrían, en esa fórmula, un mayor costepor acto.

En este sentido, parece útil prevenir algún grado de necesidad mínimapara aspirar al Servicio tal y como se hace en Francia, donde no se admiten enel Servicio aquellos casos que requieren menos de una intervención cada dosdías.

Generalmente se excluyen de los Servicios de Cuidados a Domicilio, dadala especificidad de sus problemas , los enfermos psiquiátricos, los que requierenhemodiálisis y quienes sufren insuficiencias respiratorias graves.

El Servicio no se presta indefinidamente . La duración habitual en las

experiencias estudiadas es de 20 a SO días . En Francia se prescribe para unperíodo de 20 días renovables , con el fin de que los responsables técnicos yadministrativos del servicio se obligan a replantearse , pasado ese tiempo, lanecesidad o la idoneidad del Servicio para el solicitante en cuestión.

El cálculo del personal necesario para llevar a cabo el servicio , se hacesobre la base que cada forma requiere como media 1 hora diaria de atención.

Esta hora diaria se deduce de un tiempo de 45 minutos por acto y, aceptando lahipótesis de que el 40 por ciento de los clientes requieren ser atendidos dos

veces al día, otro 40 por ciento una vez al día y el restante 20 por ciento 2 veces

a la semana.

En cuanto a la composición de los equipos, se suele establecer como

estándar óptimo el de tres auxiliares por técnico sanitario.

Partiendo de la base que el 5 por ciento de las personas de más de 65años puede requerir este tipo de servicio , se deduce que para que su instalación

sea rentable se hace necesaria una concentración de unos 6.000 u 8.000habitantes.

De experiencias estudiadas se puede deducir que la relación cuidadores-

atendidos es de uno a cinco . En consecuencia, la mínima capacidad del Servicio

es la de 20,30 casos y la máxima capacidad deseable se suele establecer en el

-127-

Page 130: Asistencia domicialiaria

límite de los 60 casos. El coste diario por asistido, sobre la base de 50 asistidosse puede cifrar en 1.110 pts. diarias.

La Ayuda Menajera a Domicilio

El de Ayuda Menajera a Domicilio es un servicio de fácil organización enapariencia y que presenta una indudable atracción política. Se ha dicho que enrazón de este atractivo o interés se ha dado en algunos países la tendencia aextender su ámbito de aplicación en detrimento de la intensidad, ampliándoseconstantemente el número de beneficiarios , pero de forma que quienes precisanuna ayuda intensiva no pueden satisfacer sus necesidades.

De la Ayuda Menajera a Domicilio, debe decirse en primer lugar, que setrata de algo más, de mucho más en realidad , que de ofrecer una asistencia aquienes la precisan y no pueden procurársela al no alcanzarles su nivel de renta.Por la misma razón que la Ayuda Domiciliaria no puede pretender paliar ocompensar las necesidades económicas de los ancianos , sí se entiende como unauténtico servicio social, tampoco puede sustituirse mediante la concesión deprestaciones económicas . Un Servicio de Ayuda Menajera constituye la redbásica en la que se inscriben multitud de servicios y en los países másdesarrollados la condición de usuario de los mismos no presupone unasituación económica claramente desfavorable.

El establecimiento de un Servicio de Ayuda Menajera exige la previaexistencia de un Departamento de Bienestar Social, por diferentes razones detipo organizativo . Además, al margen de estos aspectos, parece necesario que elpersonal directa o indirectamente implicado en el Servicio no sea el que asumala responsabilidad de definir las políticas y módulos asistenciales a aplicar. Es elDepartamento de Bienestar Social el que debe valorar las necesidades, diseñaruna política de prestaciones y el Servicio de Asistencia Domiciliaria es el quedebe llevar a la práctica y aplicar dicha política.

Es deseable asimismo que, en la medida de lo posible, la Ayuda Menajerase organice como una unidad bajo una responsabilidad gerencial, dada laimportancia del capítulo de personal y la gran entidad de los aspectosorganizativos en el funcionamiento del Servicio.

Algunos Estudios ponen de manifiesto que las necesidades potenciales dealguno de los apoyos que facilita la Ayuda Menajera se sitúan en torno al 50 porciento de las personas mayores de 65 años. Evidentemente, el mismo entorno delos ancianos puede subvenir a muchas de esas necesidades, de manera que cabereducir la evaluación de lo que consideraríamos necesidades efectivas a un nivelcercano al 25 por ciento.

La mayoría de los autores opinan, sin embargo, que los Planes de AyudaMenajera deben elaborarse sobre la base de un colectivo próximo al 10 porciento de la población de más de 65 años . De hecho, son varios los paíseseuropeos en los que el volumen de población atendida domiciliariamenterebasa dicha cifra.

Page 131: Asistencia domicialiaria

Analizando el Servicio de Ayuda Domiciliaria del Ayuntamiento deDonostia, se ha podido observar que los beneficiarios no alcanzan el uno porciento de la población de másde 65 años, siendo así que, según manifestacionesde los responsables de dicho Servicio, a juzgar por las solicitudes que se reciben,parece alcanzado el nivel de satisfacción de las necesidades manifiestas.

Suponemos, y los datos parecen corroborar nuestra opinión, que lapoblación atendida en Donostia, tanto desde el punto de vista social como porel de salud, presenta un elevado grado de necesidad y no se le han abieroexpectativas a una posible demanda potencial, con un inferior nivel denecesidades. Por otra parte, no cabe duda que la divulgación del servicio no hasido todo lo amplia que debiera y que han podido influir en el detraimiento detal demanda potencial los prejuicios existentes acerca del uso de los serviciossociales que, sin duda, se continúan conceptuando bajo las tradicionalesinfluencias del concepto de beneficencia.

Consideramos que si es cierto, y algunos estudios así parecen demostrar-lo, que el 2,5 por ciento de las personas de más de 65 años viven encamadas oliteralmente confinadas en un sillón , esta cifra, la cuarte parte de lasestimaciones más empleados, y alcanzada ya en Francia en 1977, puede servir debase para el cálculo de necesidades a medio plazo en nuestro País.

Tanta importancia como definir la "extensión " del servicio , tiene ladefinición de su "intensidad " es decir, cuánto tiempo deben intervenir losagentes de la Atención Domiciliaria.

Las previsiones francesas se realizaron sobre la base de una hora de

atención diaria los días laborables , aunque los hechos parecen demostrar que no

se llega a dicho estándar. Las asociaciones de Ayuda Menajera de este mismo

país, señalan como óptima la cifra de 30 horas mensuales, a las que

efectivamente se llega en algunas regiones francesas.

En Donostia el números de horas por persona atendida domiciliariamen-

te se eleva muy por encima de cualquier estándar, estimación u objetivo

conocido, ya que como media se emplean 42,49 horas por atendido y mes.

Ha podido contribuir en la adopción de un estándar tan elevado en la

capital guipuzcoana, el que, como se ha indicado, se haya realizado una

selección de casos muy necesitados, pero también algunos aspectos organizati-

vos y el hecho de que dentro del Plan de Urgencia de la Diputación, la Atención

Domiciliaria trate de ofrecer el Servicio adicionalmente a lo que es su objetivo

principal: ayudar económicamente a quienes, como contrapartida, hacen el

servicio de auxiliares.

Se propone que el módulo asistencial a aplicar a un colectivo próximo al

2,5 por ciento de la población de más de 65 años, se establezca siguiendo el

siguiente criterio:

- 25% de personas necesitadas de dos horas de atención diaria

- 50% de personas necesitadas de una hora diaria de atención

- 129-

Page 132: Asistencia domicialiaria

- 25% de personas necesitadas de una hora en días alternos

lo que conduce a:

Media de horas x caso y día: 1 hora y 7 minutos.

En cuanto al coste económico de la Asistencia, de la experiencia de

Donostia se deduce que, contando únicamente el trabajo de los auxiliares, seeleva a 12.747 pts. mensuales por caso atendido, cantidad que se eleva en un 28,4por ciento, llegando a las 16.361 pts. mensuales si se añade una estimación delos honorarios de las 6 trabajadoras sociales del servicio. En el supuesto de uncolectivo de 525 casos atendidos, y de acuerdo con él módulo definidoanteriormente, el coste mensual sería de 8.775 pts., contando únicamente loshonorarios de los auxiliares y se incrementaría en un 23,9 por ciento,alcanzando 10.870 pts . si a la cifra anterior se le suman los sueldos de loscorrespondientes puestos técnico-administrativos.

La diferencia entre las cifras de Donostia y las calculadas por nosotrosnacen de la aplicación de módulos de atención diferentes -reducción de laintensidad- así como de la menor proporción de puestos técnico-administrativos contemplada en nuestra hipótesis.

En efecto, consideramos que los puestos técnico-administrativos necesa-rios para cubrir el Servicio podrían deducirse de la siguiente fórmula:

N' de puestos técnico-administrativos == N: anual de horas de auxiliar

15.000 x N" de horas día/caso

De la experiencia francesa se deduce que el 20 por ciento aproximada-mente del coste horario del servicio corresponde a gastos generales yadministrativos. Teniendo en cuenta que la realidad francesa tiende a situarseen torno a una hora de atención por caso y que el mayor o menor grado de"intensidad" de la prestación influye muy directamente en el coste de la gestiónadministrativa (primando la intensidad se reducen los costes administrativospor hora de atención) podemos llegar a una nueva formulación del coste quedefiniríamos así:

Gastos técnico-administrativos =(por hora de atención)

Coste horario x 25100 x hora/día de atención

Del análisis del Servicio de Ayuda Menajera del Ayuntamiento deDonostia se desprende que existen diferencias importantes en la media de horasasignadas por las trabajadoras sociales responsables de cada zona. De maneraque la dispersión que muestra la distribución de la media de horas mensualesde atención llevada a cabo en cada zona medida por la desviación estándar, esde casi 7 horas.

Page 133: Asistencia domicialiaria

Esta dispersión puede deberse , sin duda, a que las necesidades no son lasmismas en todas las zonas, pero también podría ser la consecuencia de la faltade criterios comunes materializados en una variedad de estándares fijosaplicables de acuerdo a situaciones establecidas de antemano.

Tal situación nos lleva a insistir sobre la necesidad de que sea elDepartamento de Bienestar o de Acción Social el que defina las políticas que hade aplicar el Servicio , una vez tenidas en cuenta, naturalmente , las sugerenciasde este último.

Se ha dicho que la Ayuda Domiciliaria, incluso en su vertiente menajera,no es una especie de servicio doméstico de carácter público que los ServiciosSociales ofrecen en especie a los ancianos sin suficientes recursos económicospara contratárselo ellos mismos . De ahí cabe deducir que una posicióneconómica desahogada no excluye la necesidad de la Ayuda Domiciliaria. Otracosa es que la persona atendida deba participar en el coste del Servicio en razónde sus posibilidades , como es el caso de muchos países.

Lo que no parece útil es comprometer económicamente a la familia deldemandante del servicio. Se ha podido demostrar que la existencia de requisitosde ese tipo tienen como efecto disuadir a muchos ancianos por temor a implicara sus allegados o comprometer los bienes sujetos a recurso sobre sucesión.

Existe cierta tendencia a desconsiderar la necesidad de una formaciónespecífica en el campo de los servicios sociales y muy particularmente en elcampo de la ayuda menajera . Se precisa que, puesto que el rol de auxiliaresdomésticas se reduce a realizar actividades que muchas personas llevan a caboen sus propias casas , y a veces profesionalmente en casas ajenas sin que se lesrequiera ninguna formación específica, tampoco la precisan para contribuir a laAtención Domiciliaria . A este planteamiento caben dos respuestas : en primerlugar no es totalmente cierto que la actividad de un auxiliar sea la misma quela de una trabajadora doméstica y, en segundo lugar , aunque así fuera , el nivel

de responsabilidad sería totalmente diferente.

Aceptando que, en lo fundamental , la labor de un auxiliar consiste en

realizar tareas de menaje , no es menos evidente la necesidad de que reciban

algún tipo de formación . Es el caso de muchos países europeos en los que seorganizan cursos de duración variable , por lo general muy breve aunque, enAlemania por ejemplo, conlleva un año de teoría y otro de práctica.

La de auxiliar menajera es , por lo general , una profesión que se ejerce a

tiempo parcial , por motivos económicos evidentes que se ven favorecidos por la

muy desigual distribución de las necesidades a lo largo del día: durante lasprimeras horas de la mañana la necesidad de auxiliares es mucho mayor que a

otras horas del día.

Es importante que las personas atendidas y las auxiliares conozcan bien

los criterios en los que se basa la organización de la Atención Domiciliaria. Estos

criterios suelen coincidir por lo general en los siguientes puntos:

Page 134: Asistencia domicialiaria

- El usuario debe tener conocimiento de que el auxiliar no es alguien

que trabaja a su cuenta, lo que no le priva del derecho a presentarsugerencias y reclamaciones.

- El auxiliar debe ocuparse exclusivamente de la persona anciana y no

de otras personas con las que ocasionalmente puede convivir.

- No es recomendable que el auxiliar trabaje en ausencia del beneficia-rio y tampoco debe hacerse acompañar al domicilio del usuario porotras personas.

- El auxiliar no debe realizar tareas pesadas y generalmente el serviciono incluye la limpieza de techos, paredes y cristales.

- El sistema de control básico suele consistir en un formulario que elusuario debe cumplimentar y en el que se detallan las horas deentrada y salida del auxiliar en el domicilio donde se presta el servicio.

Aspectos complementarios de la Atención a Domicilio

La atención menajera no se limita por lo general a la actividad quedesarrolla el propio auxiliar doméstico en el hogar de la persona atendida.

Entre los aspectos más habituales que se integran dentro de los Serviciosde Ayuda Menajera cabe destacar:

El lavado de ropa, que puede abordarse recurriendo a lavanderíasindustriales, acompañando a los ancianos a la lavandería de su barrio,instalando o potenciando lavanderías no comerciales en ServiciosSociales y, finalmente, estableciéndolo en el propio Servicio de AyudaDomiciliaria, si el volumen de ropa así lo justifica. Para una evaluacióneconómica contando con la solución más cara y estableciendo tambiénla necesidad a un nivel elevado de 16 kilos de ropa por anciano y mes,resultarían 1.000 pts . por anciano y mes aproximadamente.

- Cuidados a Domicilio. Muchas personas con la edad e independiente-mente incluso de las condiciones manteriales de existencia desconside-ran su alimentación. Pero no hay que perder de vista, que elproteccionismo excesivo pueda tener efectos negativos . Con la elabora-ción de comidas, se corre el riesgo de que las personas de edadabandonen una de las pocas actividades de la jornada, por lo que, enprincipio, parece prudente reservar el servicio de comidas a lapoblación que reúne una serie de características muy concretas(minusvalía, enfermedad , fatiga, especiales situaciones de dificultad,viudedad).

Las soluciones de cara a este aspecto son múltiples, centrándose por logeneral los problemas a nivel de distribución de platos. Posiblementelos clubs de jubilados podrían jugar un papel preponderante en laatención de estos aspectos , como es el caso en otros países europeos.

Page 135: Asistencia domicialiaria

- Telealarma . La soledad, la falta de comunicación, el miedo a no contarcon la ayuda necesaria en el momento oportuno, justifican muchosingresos en instituciones . Para hacer frente a este problema, existennumerosos y justificados métodos que tienen como único inconvenien-te su elevado coste . El sistema más extendido es probablemente el quese basa en un dispositivo que lleva sobre sí la persona anciana y que escapaz de desencadenar una señal de alarma, identificable en unacentral de escucha, que a su vez se pone en contacto o, en su caso, envíaayuda urgente al domicilio de donde se emite la alarma.

De todas formas, a muy breve plazo, la posibilidad de facilitar a todoslos ancianos un teléfono y un contacto permanente de urgencia, seríaun objetivo sencillo e interesante.

Page 136: Asistencia domicialiaria
Page 137: Asistencia domicialiaria

ANEXOS

Page 138: Asistencia domicialiaria
Page 139: Asistencia domicialiaria

ANEXO 1

Motivo del cese de servicios en Cuidados a Domicilio: Dieppe , Francia1975-1977.

1977 1976 1975

(8 meses)

A. Curación y mejorías duraderas- cese de los cuidados ......................- prolongación de cuidados primarios por una

53% 39% 51%

enfermera .'.............................. 8% 10% 13%- estancia en caso de reposo ................ 1%- tercera persona .......................... 3% 2%- estancia con la familia .................... 2% 2% 5%- centro de reeducación .................... 2%- interrupción por la organización ........... 3% 2% 3%- decisión de la persona mayor .............. 3% 1% 2%

B.

TOTAL .................................

Hospitalización

72% 57% 76%

- sin defunción en los 6 meses. . ............. 6% 6%- seguida de una entrada en estancia media o 11%

larga ...................................- seguida de una readmisión en Cuidados a

3% 1%

Domicilio ............................... 3% 7%

TOTAL ................................. 12% 24% 11%

C. Defunción- en el domicilio ........................... 12% 9% 2%- en el hospital ............................ 3% 10% 11%

TOTAL ................................. 15% 19% 13%

TOTAL GENERAL ....................... (99% 100% 100%= 100%)

Fuente : ALAIN GILLE7TE. Votre comunne et les personnes ágées, pág. 104.

- 137 -

Page 140: Asistencia domicialiaria

ANEXO 2

A) Services soins a domicile - Propositions d'organigrammes

ii y ^ = óm

vO ti O •

N

N .^. r 01N

(^V Ñ Ñ f011LL¢LI I.

^ .• .• ^ 1R ^ ^ ^ N N ^ ^ I'1 A rf h

H

Mp(

^ ^ r ► r r ^

Ó b O A O O 2 N N N N

M

C7

N N 17 f uf ^O r^ n m 0 ^ N -

N 1'1 l7 P1 f7 f7 17 f N ro V1 o to r.

2 N

So

Ñ l'1 ñ f N V„f ^D O Q^ OO O

UE

- 188

Page 141: Asistencia domicialiaria

ANEXO 3

Estimación del número de personas que tienen necesidad efectiva de AyudaDomiciliaria según diferentes tareas y evaluación de las horas de atenciónnecesarias . Haute-Normandie 1979.

% (^)Media de horaspor persona y

semana

I. Tareas menajeras(personas que viven solas) ......... 17,0 2,0

Menaje - incapacidad parcial ..... 5,9 1,5- incapacidad total........ 2,2 3,0

Colada .......................... 8,4 0,5Recados ......................... 7,0 1,0Cocina - incapacidad parcial...... 0.2 5,3

- incapacidad total ........ - 10,5Tareas duras del menaje .......... 11,8 0,5

U. Algunos cuidados personales (perso-nas que viven solas o con personasde su misma edad) ............... 4,8 2,7

Comer .......................... 0,2 10,5Vestirse ......................... 4,8 2,3

III. Confinamiento en la cama o en elsillón (todas las situaciones)........ 2,5 10,5

IV. Salir del domicilio (personas queviven solas sin hijos cerca)......... 2,7 3,0

TOTAL ................... 24,7 3,4

45.334 153.000 (")

( ') Sobre la población que vive en su domicilio : 178.082.

(") 153.000 horas que corresponden a 3.900 semanas de 40 horas.

Fuente : INSERM, v. 164, pág. 44.

Page 142: Asistencia domicialiaria

ANEXO 4

Reglamento de las intervenciones a domicilio de las auxiliares domésticas

Artículo 1

Artículo 2

Articulo S

Articulo 4

Artículo 5

El papel de las auxiliares domésticas es el de ayudar a laspersonas mayores para permitir que sigan viviendo en suscasas.

Proporcionan a las personas mayores mayor comodidad yseguridad. Las personas mayores les deben consideración.

La auxiliar doméstica depende, para la organización de sutrabajo, del representante habilitado de la Asociación o delCentro de Cuidados autorizado por la Asociación.

Estos servicios se efectúan, salvo casos excepcionales , en días yhoras fijós para cada persona.

La auxiliar no trabaja ni los domingos ni los días festivos, salvoen caso de necesidad debidamente justificada.

Los trabajos que deberá llevar a cabo la auxiliar doméstica concada persona serán definidos por la Asociación.

La auxiliar doméstica se encargará del mantenimiento de lacasa (limpieza, cama, vajilla, pequeños lavados, compras,cocina, mantenimiento del fuego, etc.), además del aseo de losenfermos, si los hay; su obligación no es la de efectuar grandestrabajos, ni coladas. Con el fin de evitar pérdidas de tiempo yun cansancio inútil, ella recibirá de víspera la lista de losencargos que deberá realizar al día siguiente.

Artículo 6 La auxiliar no realizará ningún cuidado médico propiamentedicho, pero puede vigilar, bajo la dirección de la enfermera,que los medicamentos se tomen según las prescripciones. Seencargará, en caso oportuno, del cumplimiento del régimenalimenticio.

No realizará ninguna diligencia, pero informará a la Asocia-ción si hay necesidad de hacerla.

Artículo 7 Cada día debe presentar al beneficiario de sus servicios suficha de trabajo para que la firme, después de haber marcadoen ella la fecha y número de horas de trabajo realizadas.

Artículo 8 La ficha de trabajo es contabilizada por quincenas, y debe serentregada al representante autorizado de la Asociación o bienal servicio de contabilidad, los 15 y 30 de cada mes o al díasiguiente si éstos coinciden en domingo o festivo.

Page 143: Asistencia domicialiaria

Artículo 9 La auxiliar es retribuída por la Asociación. No debe recibirningún tipo de gratificación por parte de la persona mayor.

Artículo 10 La auxiliar doméstica debe ser puntual en su trabajo y, en casode dificultad o impedimento, debe advertir a la Asociación o alCentro de Cuidados, para que la persona mayor no quededesatendida.

Igualmente en caso de enfermedad, accidente o interrupcióndel trabajo, por cualquier razón , la auxiliar doméstica deberáinformar inmediatamente a la Asociación, que se encargará desuplirla.

Artículo 11 La cualidad esencial de la auxiliar doméstica es la compren-sión que deberá demostrar hacia las personas mayores.

Las personas mayores deberán, por su parte, facilitar el trabajode la auxiliar. Esta debe evitar toda discusión. En caso deenfrentamiento, la persona mayor o la auxiliar avisará a laAsociación o al Centro, únicos acreditados para tomar unadecisión.

Artículo 12 La auxiliar médica está obligada a acudir a toda convocatoria

del Centro de Medicina del Trabajo al cual esté afiliada la

Asociación.

Artículo 13 Está cubierta por un seguro especial, en caso de accidentecausado a terceros o en caso de daños materiales ocurridosdurante su trabajo. Deberá avisar a la Asociación en cuantosuceda algún incidente de este tipo.

Artículo 14 El respeto a las disposiciones aquí citadas es la condiciónfundamental para el buen funcionamiento de los serviciosdomésticos. La Asociación, responsable a la vez de la mejoría,de la situación de las personas mayores y de la utilizaciónracional de los fondos públicos que le son confiados a este fin,debe tenerlo en cuenta.

Dicha Asociación no podrá, por consiguiente, mantener a suservicio una auxiliar que hubiera faltado gravemente al

presente reglamento..

Artículo 15 El presente reglamento es entregado a los auxiliares, quienes

declaran por escrito tener conocimiento de él.

Hecho en el

La auxiliar doméstica El presidente de la Asociación

Page 144: Asistencia domicialiaria

ANEXO 5

LES ASSOCIATIONS DE SOINS ET SERVICES A DOMICILE

s'adressent aux PERSONNES AGEES

Les aldes ménegéres vous apportent leurs connalssences ménagéres et assurent prés

de vous une présence amicale ; elles ont drolt é votre considération et vous pouvez COMPTER

SUR LEUR ABSOLUE DISCRETION.

RÉGLEMENT A LIRE ATTENTIVEMENT

ET A CONSERVER PAR LA PERSONNE AGÉE

1' L'alde ménagare dépend, pour I'organisatlon de son travail, du Centre qul I'envole et no dolt

ríen modifler é co qul a été convenu.

21 En prlnclpe , I'alds ménagare no trevallls pea les dlmanches et Joura férlés.

31 Cheque Jour, elle dolt préeenter, A la signatura de la personne Agée , es fiche de travail sur¡aquello celle -cl Indique les heures d'arrlvée et de départ.

4• L'alde ménagare set rétrIbuée par I'Associsi; lon. La personne Agás n 's a lul donner nigratiflcatlon en natura ou en argent , ni pourboire.

51 Elle n ' apporte son concoure a le personne Agée que pandant la prisa en charge réguliérementfalte par l'Assoclatioh'; la personne Agée no dolt pas chercher a la retenir pour son proprecompte B 1'expiratio0 de cette prise en charge.

6° Elle assure la toilette- de la personne Agée et I ' entretlen du logement : ménage courant, lit,vaiseelie , petits savonneges, courses , cuisine , entretlen du feu. Elle n'est pea tenue de fairede gros travaux ( frottage de perquets , carreaux , groeses Fessives ). Ella peut porter le ungeA la blanchisserle . I'y reprendre et le repesser.

7° La personne Agée dolt étab.lr , la veJile , la liste des courses 8 rapporter le lendemain parPalde ménagére afin dséviter une perte de temps et la fatigue Inutile.

8° L'alde ménagére no fait aucune démarche sans l 'accord du Centre auquel elle est rattachée.Méme si le malade I'exige , elle no peut assurer les soins qui sont du ressort de I'infirmiére :mais elle dolt velWJer. spus.la direction de celle-ci, á ce que le malade prenne, en tempsvoulu, les médicaments • indiqués ; elle assure I'exécutiott du régime alimentaire.

9° L'alde ménagére dolt Atre trés ponctuelle A son travail et, en ces d'lmpossibilité , elle doitImmédiatement en avertir -te Centre afín que la personne Agée ne. solt pas nágilgée.Réciproquement, celleel doit evertir Immédiatement le Centre en cas de modification áapporter dans I'horaire de ¡'sido ménagére.

10• L'aide ménagare est eu-service des personnes Agées et tend 8 satlsfalre leurs besoins danstoute la mesure du possible ; de leur c8té, les personnes Agées dolvent facilitar le pluspossible la tache de ¡'sido ménagére.

11• L'alde ménagare est couverte par une assurance spéciale en cas d'accident causé A destiers ou de dégéts matériels Importants . Dans ces cas , prévenir aussitót le Centre.

A DECOUPER SUIVANT LE POINTILLE ET A REMETTRE AUX BONS SOINS DE L'AIDE MENAGERE

CACHET de L'ASSOCIATION Déclare avoir pris connalssance du présent réglement.

Signatura :

-142-

Page 145: Asistencia domicialiaria

ANEXO 6

ASSOCIATION ( raison sociale et adresse)

FICHE DE TRAVAIL DES HEURES EFFECTUEES PAR L 'AIDE MENAGÉRE

Madame :

Demeurant

Salaire horaire

Nom du Bénéficiaire

née (11 Prénom du bénéficiaire

N° d'identification vieillesse

Ad resse :

DATEHEURES

d'A rrivóe de Dipert

Total

Nombre

d'heures

SIGNATURES

DU BENEFICIAIRE

Sipnature de /Aide Menapáre

Jo soussigné, M Trésorier de I'Association ou

son délégataire légal, certifie avoir versé le montant du salare correspondant heures

mentionMes ci-dearus , mina¡ que les charges sociales y aHérentes.

CACHET L SIGNATURE DU TRESORIERou du DELEGATAIRE LEGAL

(1) Pour les femmes manees ou veuves , rndrouer le nom de leune tille

Page 146: Asistencia domicialiaria

ANEXO 7

Distribución y objetivo del Plan de Emergencia de la Diputación deGuipúzcoa

1. Definición y objetivos

El Plan de Emergencia Social puede definirse como la distribución deayudas económicas entre quienes padezcan una penuria extrema y coyuntural,

como consecuencia de la actual situación socio-económica guipuzcoana y en

concepto de una contraprestación de servicios necesarios en el campo de laasistencia social.

Se pretende realizar con este Plan una doble acción social ; el objetivo

primero es el individio muy necesitado de una ayuda económica que le faciliteunos ingresos mínimos para hacer frente a las necesidades más perentorias deél y de su propia familia , sin que la progresión de su deterioro psíquico y social

puede alcanzar cotas imprevistas . Es preciso aclarar que estos individuos, queluego definiremos , son trabajadores desprovistos de ingresos mínimos, porcausa del paro y con el subsidio vencido.

No se trata de crear una segunda línea de subsidios entre el paro ni deasumir responsabilidades ajenas, se intenta atender casos sociales de auténticanecesidad sin pretender subsanar las causas, lo que pertenece a otro ámbito.

La segunda vertiente de este Plan consiste en suplir el peyorativodonativo a fondo perdido por una contraprestación de servicios en el campo delbienestar social que, evidentemente, es tan necesaria, si no más que las propiasayudas.

2. Determinación de sujetos y acciones

El sujeto del Plan de Emergencia Social es, repetimos , aquella personacuya escasez de recursos económicos le coloca en una situación de extremanecesidad , teniendo voluntad y capacidad para realizar determinados trabajosque a continuación describimos.

Como contraprestación a la ayuda económica que se propone, losindividuos en cuestión deberán realizar. ciertos servicios de carácter asistencial,en función de las demandas existentes en la subcomarca o municipio en que seencuentre, tales como:

• Tercera edad:

- Asistencia Domiciliaria : • Limpieza de la casa• Aseo personal• Lavado de ropa• Compañía• Comida

- 144 -

Page 147: Asistencia domicialiaria

• Residencia:

- Cualquier trabajo que le sea indicado por el director.

• Minusválidos:

- Asistencia Domiciliaria : igual que a la S= Edad.

- Centros Éspeciales : por indicación del responsable.

• Marginados:

- Ayuda Doméstica a familias

- Cuidados.

• Enfermos:

- Atención Social y Compañía.

Existe en Guipúzcoa un notable déficit de los servicios antes señalados,basado fundamentalmente en la escasez de personal destinado a realizarlo. Atítulo de muestra basta señalar que técnicamente se estima necesario más de5.500 servicios (no continuados) de asistencia domiciliaria al anciano.

La cuestión estriba en dar estos servicios tan solicitados a la vez que sepalía, aunque sólo sea en parte, la penosa situación de un cierto número depersonas en extrema penuria.

El sujeto del Plan es aquel individuo cuyos ingresos , por todos losconceptos , no alcanzan el salario mínimo interprofesional , a cuyos efectos sevalorarán las personas a su cargo . No se incluyen en este Plan los jubilados ypensionistas para los que se habilitarán otros canales . El plan complementará alindividuo los ingresos que tuviera hasta alcanzar el salario mínimo interprofe-sional.

Page 148: Asistencia domicialiaria
Page 149: Asistencia domicialiaria

BIBLIOGRAFIA

Page 150: Asistencia domicialiaria
Page 151: Asistencia domicialiaria

- Age Concern. Lunch clubs. Mitcham, Gran Bretaña, 1978, 13 págs.

- ASSOCIATION DE GERONTOLOGIE DU XIII! ARRONDISSEMENT.Creationd'un service de soins hospitaliers á domicile . París, Francia, 1982, 6 págs.

- ASSOCIATION DE GERONTOLOGIE DU XIII° ARRONDISSEMENT . Nouvellesdonnées politique de la vieillesse . Synthése. París, Francia, 38 págs.

- ASSOCIATION DE GERONTOLOGIE DU XIII! ARRONDISSEMENT. Rapportd'activités . París, Francia, 1981, 41 págs.

- ASSOCIATION DE GERONTOLOGIE DU XIII! ARRONDISSEMENT. Service desoins a domicile . París , Francia, 1982, 7 págs.

- ASSOCIATION JUVISIENNE DE SERVICE DE SOINS A DOMICILE. Note surles dgcultes actuelles des services de soins á domicile aux personnes ágées. París,Francia , 1981, 5 págs.

- ASSOCIATION JUVISIENNE DE SERVICE DE SOINS A DOMICILE . Situationcomptable au 31/12/1980. París, Francia, 1981, 7 págs.

- ASSOCIATION POUR LE MIEUX-ÉTRE DES RETRAITÉS. Rapport. París,Francia, 1983, 4 págs.

- ASSOCIATION POUR LE SOUTIEN A DOMICILE DES PERSONNES SEULES,AGÉES OU HANDICAPÉES. Accueil et service . París , Francia, 1982 , 33 págs.

- BARRERE, D. Le mantien á domicile des personnes ágées . Documenta d'information etde gestion . Gerontologie n: 31/32, 1975, 288 págs.

- BERNARDINI, R. Lombardia : promozione dei servizi socio -assistenziali . Puntopiú, 2págs.

- BOLLEA, G. Aspects évolutifs dans la conception de l'Hópital de Jour. ActaPaedopsychiatrica, vol. 49, n" 3/4, 1983, págs . 101-108.

- BUREAU, MILLE. Les services de soins inf:rmiers á domicile. París, Francia, 1981, 13págs.

- Caisse Nationale d'Assurence Vieillese des Travailleurs Salariés . 1981 , 13 págs.

- 149-

Page 152: Asistencia domicialiaria

- Caisses de Mutualité Agricole . Document Technique III. Aide Ménagére aux

personnes ágées. 30 págs.

- CALDERON, MME. Systeme aides socieles . Memento de l'aide sociale. Bordeaux,Francia, Centre de Formation des Personnels Communaux, 19 págs.

- CANDOTTI, A. M. L'hospitalisation á domicile. Cahiers de LADAPT, 1979, 5 págs.

- CARBONNIER, J.P. y OTROS. Róles etfonctions d'un éducateur, d'un instituteur etd'un psichologue dans un service de soins et d'édueation á domicile. 8 págs.

- La 3° edad en la provincia de Madrid. Caritas Diocesanas , 1979, 246 págs.

- Le soutien á domicile. Avantages et limites . Centre International de GerentologieSociale . Lille, Francia, 1979, 115 págs.

- Centre de Liaison , d'Etude, d'Information et de Récherche sur les Problémesdes Personnes Agées . Anées, n' 87, 1979, 18 págs.; n' 10, 1981, 18 págs.; n'111,1981, 22 págs .; n° 120, 1982, 18 págs.; n' 128, 1982, 18 págs .; n' 128, 1983, 22págs.

- Services de soins á domicile pour personnes ágées. Centre de Liaison, d'Etude,d'Information et de Recherche sur les Problémes des Personnes Agées . París,Francia, 1978, 81 págs.

- Le soutien á domicile des personnes ágées. Centre National d'Art et de CultureGeorges Pompipou. París , Francia, 1980, 79 págs.

- Politique de la vieillesse: maintien á domicile, généralités . Centre Pluridisciplinaire deGerontologie. Grenoble, Francia, 1981, 5 págs.

- Le maintien á domicile des personnes handicapées. Centre Technique Nationald'Etudes et de Recherches sur les Handicaps et les Inadaptation. Publicationsdu C.T.N. E.R.H.I., n: 4, 1979, 262 págs.

- C.I.S.P .A. du XIP. Réunion du 3 mars 1982 . 1982, 2 págs.

- COGNALONS - NICOLET, M. Le grand áge handicapé á domicile : un défi pourl'avenir. Gerontologie et Societé, n" special, 1980, 173 págs.

- Los servicios a domicilio para la tercera edad. Colección Gerontología y Sociedad.Barcelona, España, n 2, 1982, 246 págs.

- Plan de emergencia social. Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo Social yAsistentes Sociales . San Sebastián, 1982, 50 págs.

- Informe Nacional. Comisión Nacional Española para la Asamblea Mundial sobreEnvejecimiento . Documentos Técnicos, n° 24, 1982, 113 págs.

- Rapport de la commission . Action sociale. Commissariat Général du Plan. París,Francia , 1971, 223 págs.

- Rapport de l'intergroupe. Handicapés - Inadaptés. Commissariat Général au Plan.París, Francia, 1971, 206 págs.

- 150-

Page 153: Asistencia domicialiaria

- Rapport de la commission. Santé (tome 1). Commissariat Général du Plan. París,Francia, 1971, 276 págs.

- Rapport de la commission . Santé (tome 2). Commissariat Général au Plan. París,Francia, 1971, 188 págs.

- C.R.E.A. I. 1983, 3 págs.

- Las residencias . Cuadernos INAS de Asistencia y Acción Social n" 6, 1982, 97págs.

- CHETRIT, B. Une approche des modalités de prise en charge á domicile des enfantshandicapés . Le service de soins et d'éducation epécialisée á domicile du centre Saint-Paule.Thése pour le Doctorat en Médicine. Marseille, Francia, 1980, 10 págs.

- ENNUYER, B. Les enjeux du maintien á domicile. Gérontologie et Société, cahier n"25, 1983 , págs. 22-33.

- Rapport Annuel. Tome I. Fonds National de Reclassement Social des Handica-pés, 1982, 87 págs . Tome 1, 1982, 120 págs.

- FORD, B. Australie . Les monographies du U.G.S. 1981 , 91 págs.

- GAUR. La situación del anciano en España. Confederación Española de Cajas deAhorros . Madrid , 1975, 718 págs.

- GILLETTE, A. Fonctionnement des actions de maintien á domicile des personnes ágées.París, Francia , C.L.E. I.R . P.P.A., 1975, 76 págs.

- GILLETTE, A. Votre commune et les personnes dgées. Editions du Moniteur. París,1978, 188 págs.

- GORMAN, V. Domiciliary carefor the mentally handicapped. 3 págs.

- GRAEF, J. Le service de soin et d'éducation spécialisés á domicile. Journald'Ergothérapie , n' 3, 1980, págs. 87-90.

- GUILLEMARD, A.M. La vieillesse et l'Etat. PUF. Politiques . París, Francia, 1980,238 págs.

- HOBMAN, D. Grande Bretagne. Les Monographies du C.I. G.S., 1981, 109 págs.

- L'Hospitalisation de jour, l'hospitalisation á domicile alternatives a l'hospitalisation

classique . Journal Officiel de la République Francaise, n° 3, 1982, 50 págs.

- HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID. Hospitalización a domicilio. Diputación

Provincial de Madrid, 14 págs.

- HOUPLAIN, Y. Un service á domicile. L'aide menagere . C.L.E.I.R.P.P.A ., 1975, 62 págs.

- Elements of a comprehensive local servicefor people with mental handicap. IndependentDevelopment Council for People with Mental Handicap . Londres , 1982, 40

págs.

Page 154: Asistencia domicialiaria

- INSERM . Enquéte Haute -Normandie, 1979, 18 págs.

- INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES. Ayuda a domicilio. Boletín

de Estudios y Documentación de Servicios Sociales , n' 5, 1981, 116 págs.

- INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES. La calidad de vida de losancianos. EURAG, n° 2, 1980, 48 págs.

- INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES. Circulares, 1981 /1982, 75págs.

- INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES. Una década de la ayuda adomicilio . Documentos técnicos, n` 7, 1980, 190 págs.

- INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES. Memoria de actividades delINSERSO. 1980, 102 págs.

- INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES . Memoria de actividades delINSERSO. 1981, 160 págs.

- Home help services for the aging around ¡he world. International Federation onAgeing. Washington, 46 págs.

- LEHMANN, R. y OTROS. La formation de la tierce personne ou auxiliaire de vie.

Réadaptation, n 269, 1980, págs. 25-31.

- MARCOS SANZ, R. DE. Una experiencia de asistencia domiciliaria a deficientesmentales adultos en una área rural deprimida. Boletín de Estudios y Documenta-ción del INSERSO, n° 11/12, 1982, págs. 89-43.

- MASSELIN, F. y MASSELIN, F. Le service de soins infirmiers á domicile. Journald'Ergothérapie, n' 1, 1983, págs. 18-19.

- MELIN-VERDIERE, N. Intérét de 1'hospitalisation á domicile en gériatrie. A propos del'expérience de Lens. Lille, Francia, 1978, 96 págs.

- Retraités et personnes ágées. Politique sociale et médico-sociale. Ministére des AffairesSociales et de la Solidarité Nationale. Bulletin Officiel, fascicule spécial n82-28 bis, 1982, 114 págs.

- Circulaire n' AS 5 du 28janvier 1977. Ministére de la Santé. Textes officiels, 1977,11 págs.

- Circulaire n' as 5 du 28janvier 1977. Ministére de la Santé. Textes ófficiels, 1977,67 págs.

- Les soins aux personnes ágées. Ministére de la Santé et de la Sécurité Sociale. 1980,131 págs.

- Circulaire n" 21 du 20 mars 1978. Ministére de la Santé et de la Sécurité Sociale.Textes officiels, 1978, 7 págs.

- Personnes ágées sones infirmiers á domicile. Ministére de la Solidarité Nationale. BulletinOfciel, fascicule spécial n" 81/43 bis. 1981, 85 págs.

- 152 -

Page 155: Asistencia domicialiaria

- MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Servicio social de la terceraedad. Asamblea mundial de las Naciones Unidas sobre el envejecimiento. InstitutoNacional de Servicios Sociales. Servicio Social de la Tercera Edad, 1982, 47

págs.

- Mentally handicapped children: a plan for action. National Development Group for

the Mentally Handicapped. Pamphlet number 2, 1977, 47 págs.

- SVEN-OLOF HEDENGREN. The Swedish health services in the 1980's. National

Swedish Board of Health and Welfare. 1976, 55 págs.

- NEBOT, M. y OTROS. Los servicios sociales de ayuda al hogar. Revista Trabajo

Social , n: 86, 1982, 103 págs.

- NORDIC COMMITTEE OF OFFICIALS FOR TRANSPORTATION. Telecommu-

nication aids for disabled persons in the Nordic countries. Telemedel, 1978, 25 págs.

- O.G.I.S.A.D. Aide á domicile . Service d'aide sociale . Bordeaux, Francia, 1981, 20

págs.

- O.G.I.S .A.D. Rapport moral. Bordeaux , Francia, 1981 , 28 págs.

- OTERO, A.A. y ROJAS, E. Atención a domicilio . Su utilización en el tratamiento del

impedido frico y mental de dificil manejo, 9 págs.

- PELLETIER, J. Le projet d'intervention á domicile de l'Université du Québec á Montréal.

Ses origines , 6 págs.

- Programme finalisé du VI` plan pour le maintien des personnes ágées dans leur cadre

habituel de vie. Application au milieu rural, 37 págs.

- Protection sociale et famile . Rapport de la commission huitiéme plan 1981-1985.

Documentation Francaise, 1' tome , 209 págs.

- PUIG DE LA BELLACASA, R. y LOPEZ KRAHE, J. Comunicación y discapacidad.

Tecnor , Madrid , 1981 , 422 págs.

- ROBB, S. Y SIMPSON, R.G. Geriatric day care. Occupational Therapy, 1982, 2 págs.

- ROY, S. Projet chez - moi. Une expérience d'aide précoce á domicile. Neuropsychiatrie

de 1'Enfance , vol. 29, n: 1/2, 1981, págs. 93-97.

- SARABIA, J. Análisis económico de la hospitalización a domicilio y su comparación con

los costes hospitalarios . Revista de Seguridad Social, n° 17, 1983, págs. 131-140.

- SARABIA, J. La hospitalización a domicilio. Una nueva opción asistencial. Policlínica,

n' 13, 1982, págs. 20-27.

- SAUQUET, M. Les services d'aidefamiliale en Belgique, en France et en Suisse . Sésame,

n: 57, 1980, págs. 11-14.

- SECRÉTARIAT D'ETAT CHARGÉ DES PERSONNES AGÉES. Santé des

personnes ágées. Ministére des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale,

1983, 48 págs.

- 153-

Page 156: Asistencia domicialiaria

- SECRÉTARIAT D'ETAT CHARGÉ DES PERSONNES AGÉES. Cuide départe-mentale de préparation. Ministére des Affaires Sociales et de la SolidaritéNationale, 1983, 56 págs.

- Soins á domicile aux personnes ágées. Service d'Hospitalisation á Domicile de laRégion de Lens. Rapport d'activité, 1982, 8 págs.

- Servicios prestados. Servicios a Domicilio ASISPA. 1981, 31 págs.

- TEBBET, J. A. joint approach to domiciliary support, 2 págs.

- Tercer informe y mesa redonda sobre las telecomunicaciones en la atención adomicilio de los ancianos, enfermos crónicos y grandes discapacitados solos oinmovilizados, 1979, 7 págs.

- U.N.A.S.S.A.D. L'aide á domicile, n' 29, 1978, 32 págs.; n" 30, 1978 , 28 págs.; n: 32,1978, 36 págs:; n: 33, 1979, 38 págs .; n` 34, 1979, 38 págs .; n" 35, 1979, 34 págs.;n' 36, 1979, 42 págs.; n: 39, 1980, 26 págs.

- U.N.A.S.S.A.D. L'aide ménagére á domicile hier el aujourd 'hui. París , 1978, 22 págs.

- U.N.A.S.S.A.D. Conseils pratiques pour créer un service de soins á domicile . París, 1982,119 págs.

- U.N.A.S.S.A.D. Conseils pratiques pour la creation d'une association de soins et services ádomicile . París, 30 págs.

- U.N.A.S.S.A.D. Etude des texte régissant les soins á domicile. París, 32 págs.

- U.N.A.S.S.A.D. Livret annexe: les documents administratifs. París, 1982, 26 págs.

- UPSHUR, C.C. Respite care for mentally retarded and other disabled populations:program models andfamily needs. Mental Retardation, vol. 20, n" 1, 1982, págs. 2-6.

- Recommendations for homemaker/home health aide training and services. U.S. Depart-ment of Health Education Welfare. 15 págs.

- VAUGHAN, Pj. An evaluation of short-term hostel tare for severely mentallyhandicapped children. Apex, vol. 7, n' 3, 1979, págs. 76-78.

- Vieillir chez soi. Habitat et vie sociale, n' 26, 1978, 63 págs.

Page 157: Asistencia domicialiaria
Page 158: Asistencia domicialiaria
Page 159: Asistencia domicialiaria
Page 160: Asistencia domicialiaria

1