aseguramiento universal
DESCRIPTION
aseguramiento universal en salud, seguro integral de saludTRANSCRIPT
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
VIII Curso Nacional de Inducción al SERUMS 2012
GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES
COBERTURA DE ATENCION
Dentro del Marco del Decreto Supremo N° 004-2007-SA
GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES
BASE LEGAL
Decreto Supremo 004-2007-SA; que establece el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos
que reciban financiamiento del SIS.
Decreto Supremo N° 003-2008-SA, establece el Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias Garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud
materno neonatal .
Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA; que aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-
DGSP-V 01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) en el Marco del Plan de
Aseguramiento Universal en Salud en los Establecimientos del MINSA.
BASE LEGAL
Resolución Ministerial N° 277-2008/MINSA; Amplía el LPIS del Anexo N° 1 del
Decreto Supremo 004-2007-SA (DS 004-2007-SA) y adiciona en el rubro de
transporte, período de carencia para el Componente Semisubsidiado y exclusiones
específicas, del Anexo N°1 del Ds 004-2007-SA.
Resolución Jefatural N° 090-2007/SIS; aprueba el Formato de Contrato de
Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado y sus tres (03) Anexos
que forman parte integrante de la presente Resolución.
Resolución Jefatural N° 149-2008/SIS; que aprueba la Directiva Administrativa N° 03-
2008-SIS/J, que regula la Cobertura y los Procesos de las Prestaciones de salud del
SIS
DEFINICIONES OPERATIVAS
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVECNIONES SANITARIAS: Conjunto de intervenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, de aplicación obligatoria en los establecimientos de salud que reciban financiamiento del SIS, y las que tienen acceso todos los asegurados del SIS, e incluye a los componentes Subsidiado y Semisubsidiado.
ATENCIONES NO INCLUIDAS EN EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS: son todas aquellas atenciones no incluidas en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que no constituyen exclusiones especificas.
ENFERMEDAD DE ALTO COSTO: atenciones que generen mayor a 2.5 UIT hasta un tope de 5 UIT por caso, tanto LPIS como no LPIS.
CASOS ESPECIALES: aquellas atenciones del Componente Subsidiado del SIS que requieren financiamiento mayor de 5.0 UIT, las atenciones de emergencia con estancia mayor de 30 días, las atenciones del Anexo 2 en caso de presentar un costo mayor de 2.5 UIT. No aplican para el componente semisubsidiado.
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL: Son medicamentos, insumos y/o procedimientos requeridos para las atenciones de salud reconocidas por el SIS, que el Aplicativo Informático no permite el ingreso para su reporte.
5
Plan Individual POBLACION POBRE
Y POBRE EXTREMO
COMPONENTES
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO
Plan Familiar
a) Intervenciones
preventivas
b) Intervenciones
recuperativas
c) Intervenciones
de rehabilitación
EXCLUSIONES
ESPECIFICAS
Resolución Ministerial N° 277-2008/MINSA
9
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES
SANITARIAS (LPIS)
Son las principales Intervenciones en salud a
nivel nacional, de aplicación obligatoria a
nivel de los establecimiento:
a) Intervenciones preventivas: 12 (doce)
b) Intervenciones recuperativas: 14 (catorce)
c) Intervenciones de rehabilitación: 01 (uno)
COBERTURA DENTRO DEL DS 004-2007-SA
10
LPIS
NO LPIS
EXCLUSIONES ESPECIFICAS
ANEXO 2
CIE 10
11
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)
INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)
INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
INTERVENCIONES REHABILITACION
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)
EXCLUSIONES ESPECIFICAS
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS
(LPIS)
ANEXO 2
16
COBERTURA PRESTACIONAL
A. COMPONENTE SUBSIDIADO
a) Los niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados: LPIS y no LPIS, que estaban siendo financiadas por el SIS antes del DS N° 004-2007-SA, adicionando los beneficios de este Decreto Supremo (excepto las exclusiones específicas).
b) A los adultos no focalizados les corresponde la cobertura del LPIS + Anexo N° 2; establecida en el artículo primero del Decreto Supremo N° 004-2007-SA y R.J. N° 149-2008/SIS. Para el caso de Anexo N° 2 (RJ 149-2008/SIS) Hasta 2.5 UIT y en caso de Neoplasia hasta 1.5 UIT.
COBERTURA PRESTACIONAL
B. COMPONENTE SEMI-SUBSIDIADO
a) Los niños, adolescentes y gestantes: LPIS y no LPIS,
que estaban siendo financiadas por el SIS antes del DS
N° 004-2007-SA, adicionando los beneficios de este
Decreto Supremo (excepto las exclusiones específicas)
Hasta su Monto Tope.
A los adultos menores de 65 años: les corresponde la
cobertura del LPIS establecida en el artículo primero del
Decreto Supremo N° 004-2007-SA y R.J. N° 149-
2008/SIS.
17
18
BeneficiosPLAN
INDIVIDUALPLAN FAMILIAR
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Medicina General
Tope de consultas 2 x mes Hasta 6 consultas x mes
Por exceso, deducible por consulta S/. 8,0 S/. 8,0
Medicina Especializada
Tope de consultas 1 x mes 1 x mes
Por exceso, deducible por consulta S/. 8,0 S/. 8,0
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
19
BeneficiosPLAN
INDIVIDUALPLAN FAMILIAR
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Emergencia Sin límite Sin límite
Cobertura al 100% 100%
Hospitalización (Medicina, Cirugia y otros)
Beneficio máximo anual S/. 10.000,0Hasta S/. 32,000 por familia
(S/. 8,000 x persona)
Hotelería, farmacia, laboratorio,
cobertura al 100% 100%
Pago fijo por cada Hospitalización S/. 50 S/. 50
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
20
BeneficiosPLAN
INDIVIDUALPLAN FAMILIAR
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Diagnóstico por imágenes (dentro de la consulta ambulatoria)
Tope placas radiología Hasta 2 x mes Hasta 8 x año x persona
Tope ecografías 1 x mes Hasta 4 x año x persona
Maternidad
Parto normal o cesárea 100% 100%
Aborto no provocado 100% 100%
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
21
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Medicina Preventiva
Inmunizaciones niño y adulto Según Norma MINSA Según Norma MINSA
Atencion Integral del niño (menor de 9 100% 100%
Deteccion de trastornos de la agueza
visual y ceguera en niños 1 por año 1 por año x niño
Odontograma (uno por año) 100% 100%
Fluorización (uno por año) 100% 100%
Destartraje (uno por año) 100% 100%
Suplemento de Hierro (< de 9 años) 4 por año 4 por año x niño
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
22
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Medicina Preventiva
Antiparasitario (menores de 19 años) 1 por año 1 por año
Control Prenatal (hasta 6 controles) 100% 100%
Control de puerperio, hasta 2 controles 100% 100%
Detección de cáncer de cuello uterino,
para mayores de 18 años 1 por año 1 por año
Detección de cáncer de mama, para
mayores de 18 años 1
1 por año 1 por año
Detección precoz del cáncer de
próstata, para mayor de 50 años 1
1 por año 1 por año
Detección de problemas en salud
mental 1
Según Norma MINSA Según Norma MINSA
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
23
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Odontología
Consulta odontológica Hasta 6 x año Hasta 6 x año x persona
Extracción de pieza dentaria Hasta 4 x año Hasta 4 x año x persona
Curación de pieza dentaria x amalgama Hasta 6 x año Hasta 6 x año x persona
Deducible por excesos S/. 8,0 S/. 8,0
Rehabilitación
De fracturas y esguinces en primer Según Norma MINSA Según Norma MINSA
Sepelio 2
Beneficio máximo Hasta S/. 1,000 Hasta S/. 1,000 x persona
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
24
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Referencias y evacuaciones (emergencias)
Pasajes aéreos y terrestres De acuerdo al SIS De acuerdo al SIS
Periodo de carencia
Emergencia No tiene No tiene
Consulta externa 30 días 30 días
Odontología 3 meses 3 meses
Cirugias menores programadas 3 meses 3 meses
Cirugias mayores programadas 6 meses 6 meses
Gestacion y Parto 3 meses 3 meses
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
25
TitularTitular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de 18
años de edad
Beneficio Máximo Año S/. 12.000,0 S/. 40.000,0
Cuota mensual, según nivel ingreso S/. 10 / 20 S/. 30,0
Cuota anual S/. 120 / 240 S/. 360,0
Daños Excluidos (no son
coberturadas)Ver Anexo 3 Ver Anexo 3
RESUMEN DE BENEFICIOS
COMPONENTE SEMISUB-SIDIADO
D.S. N°04-2007-SA
Niños – Adolescentes – Gestantes – Adl focalizados
Semi -Subsidiado
Subsidiado
Adultos no focalizados
LPIS NO LPIS CASOS ESPECIALES
HASTA 5.0 UIT
Niños – Adolescentes- Gestantes
Adultos
LPIS ANEXO 2 CASOS ESPECIALES
HASTA 5.0 UIT HASTA 2.5 UIT y NEOPLASIAS HASTA
1.5 UIT
LPIS
LPIS
NO LPIS HASTA TOPE
ESTABLECIDO EN CONTRATO
HASTA TOPE ESTABLECIDO EN
CONTRATO
IV – EVALUACION DE BENEFICIOS DE ATENCION EN PACIENTES AFILIADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
COBERTURA DE ATENCION
Dentro del Aseguramiento
Universal en Salud
REGÍMEN SUBSIDIADO
REFERENCIAS NORMATIVAS PLAN DE COBERTURA SIS ÁMBITO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Ley 29344
Decreto Supremo Nº 016-2009-SA; Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS).
DecretoSupremo N° 008-2010-SA
Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO;
“Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento
Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.
Resolución Jefatural Nº 134-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J;
“Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el
Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento
Universal en Salud”.
Resolución Jefatural Nº 093-2011/SIS; Que modifica la RJ 133 y 134/SIS
Memorando Circular Nº 049-2011-SIS-SJ
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
ENFERMEDADES
ALTO COSTO
FISSAL
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
PEAS
El Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS), es la lista priorizada de
condiciones asegurables e intervenciones
que como mínimo serán financiadas a
todos los asegurados por las instituciones
administradoras de fondos de
aseguramiento en salud, sean éstas
públicas, privadas o mixtas y contiene
garantías explícitas de oportunidad y
calidad para todos los beneficiarios.
PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
• Hasta los referenciales máximos.
PEAS
• Hasta 1.5 UIT por evento.
• Dx PEAS desde que exceden referenciales máximos hasta 1 UIT
Plan Complementario
• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II
• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario.
Prestaciones Administrativas
Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones
LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
I POBLACIÓN SANA
II CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
Condiciones Obstétricas
Condiciones Ginecológicas
III CONDICIONES PEDIÁTRICAS
Condiciones que afectan al recién nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 años
IV CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES)
Tumores del aparato genital femenino
Otros tumores
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
Infecciones del aparato respiratorio
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual
Otras infecciones
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones mentales
Condiciones crónicas y degenerativas
Condiciones agudas
I POBLACIÓN SANA
1 Recién Nacido
2 Niña/o sano
3 Adolescente sano
4 Joven y adulto sano
5 Adulto mayor sano
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
3
.
A
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e
s
REGRESAR PEAS GENE
Z003 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
La atención integral del Adolescente incluye al conjunto de
actividades periódicas y sistemáticas orientadas a evaluar el
crecimiento y desarrollo del adolescente, con el fin de
detectar oportunamente cambios y riesgos en su estado de
salud a través de un monitoreo y seguimiento
adecuado, según normatividad vigente.
Ref: RM 633-2005/MINSA y RM N° 1077-2006/MINSA 3
.
A
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e
s
REGRESAR PEAS GENE
II CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
CONDICIONES OBSTÉTRICAS
1 Aborto incompleto sin complicaciones
2 Aborto incompleto con complicaciones
3 Embarazo, parto y puerperio normal
4 Enfermedad del trofoblasto
5 Hiperemesis gravídica
6 Embarazo ectópico
7 Óbito fetal
8 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
9 Diabetes gestacional
10 Embarazo complicado por Polihidramnios
11 Desproporción fetopélvica
12 Gestación múltiple
13 Embarazo prolongado
14 Gestante mayor de 35 años
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
II CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
CONDICIONES OBSTÉTRICAS
15 Infección Materna
16 Enfermedad hipertensiva del embarazo
17 Embarazo complicado por isoinmunización Rh (-)
18 Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios
19 Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal
20 Gestación complicada con embolia
21 Amenaza de Parto pretérmino, Parto pretérmino
22 Embarazo complicado por Fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón
23 Desgarro perineal grado III o IV/ Desgarro de cérvix
24 Hemorragia post parto
25 Retención de membranas/Placenta
26 Sepsis puerperal
27 Infección urinaria en gestantes
28 Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas
II CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
CONDICIONES GINECOLÓGICAS
1 Distopia Genital
2 Vulvovaginitis
3 Enfermedad inflamatoria pélvica
4 Enfermedades benignas de la mama
5 Menopausia
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
III CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO
1 Neonato afectado por el parto
2 Neonato afectado por condiciones maternas
3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez
4 Infecciones neonatales
5 Sepsis neonatal
6 Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
7 Ictericia neonatal no fisiológica:
8 Asfixia del nacimiento
9 Dificultad respiratoria en el recién nacido
10 Convulsiones neonatales
11 Hipotiroidismo congénito
12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
III CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS
13 Infección respiratoria aguda
14 Crisis convulsiva, estado convulsivo
15 Hidrocefalia congénita
16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)
17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses
18 Paladar hendido
19 Displasia congénita de cadera
20 Enfermedad diarreica
21 Parasitosis intestinal
22 Desnutrición
23 Anemia nutricional
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
IV CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES)
TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO
1 Cáncer de cuello uterino/Displasia cervical
2 Miomatosis uterina
3 Cáncer de mama
OTROS TUMORES
4 Hipertrofia prostática
5 Neoplasia de colon
6 Neoplasia de estómago
7 Neoplasia de próstata
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
1 Neumonía extrahospitalaria
2 Tuberculosis pulmonar
3 Tuberculosis extrapulmonar
4 Tuberculosis con complicaciones
5 Tuberculosis multidrogorresistente
INFECCIONES DEL APARATO GENITOURINARIO Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL
6 Infección urinaria baja
7 Infección urinaria alta
8 Infección por VIH
9 Enfermedades de transmisión sexual
10 SIDA
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
OTRAS INFECCIONES
11 Malaria
12 Bartonelosis
13 Dengue clásico
14 Dengue hemorrágico
15 Tripanosomiasis
16 Leishmaniasis
17 Peste
18 Fiebre amarilla
19 Rabia
20 Quiste hidatídico
21 Lepra
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
OTRAS INFECCIONES
22 Infecciones cutáneas bacterianas
23 Infestaciones de piel y anexos
24 Micosis cutánea
25 Absceso cutáneo / Carbunco
26 Varicela
27 Brucelosis
28 Hepatitis
29 Conjuntivitis
30 Blefaritis, orzuelo y chalazion
31 Caries, pulpitis, gingivitis
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES MENTALES
1 Esquizofrenia
2 Ansiedad
3 Depresión
4 Alcoholismo
CONDICIONES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS
5 Asma bronquial
6 Hipertensión arterial
7 Diabetes mellitus no complicada
8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
9 Hiperlipidemia/Dislipidemias
10 Obesidad
11 Cataratas
12 Trastornos de la refracción
13 Glaucoma
14 Osteoporosis
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
15 Osteoartrosis
16 Artritis reumatoidea
17 Enfermedad de los discos vertebrales
18 Enfermedad de Parkinson
19 Epilepsia
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES AGUDAS
20 Apendicitis aguda
21 Gastritis aguda y úlcera péptica sin complicación
22 Hemorragia digestiva aguda alta
23 Colelitiasis
24 Cuerpo extraño en aparato digestivo
25 Obstrucción intestinal
26 Síndrome de espalda dolorosa
27 Heridas contusiones y traumatismos superficiales
28 Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior
29 Fractura de columna y pelvis
30 Fractura de extremidades
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES AGUDAS
31 Traumatismos múltiples severos
32 Traumatismo intracraneal
33 Desorden vascular cerebral isquémico
34 Desorden vascular cerebral hemorrágico
35 Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar
36 Litiasis urinaria
37 Intoxicación por órgano-fosforados
38 Cuerpo extraño en aparato respiratorio
39 Insuficiencia respiratoria
40 Quemaduras
41 Enfermedad isquémica del corazón
Garantías Explícitas
QUE SON LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS?
Es un instrumento de regulación sanitaria que
establece el carácter o atributos de las prestaciones
incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a
la atención de salud de las personas, las mismas
que son exigibles en su cumplimiento ante las
Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud.
GARANTÍAS EN EL PEAS
D.S. Nº 016-2009-SA 12 condiciones PEAS tienen garantías explícitas.
Las garantías explícitas del PEAS incluyen
garantías de:
1.OPORTUNIDAD: TIEMPO máximo para que el usuario reciba las prestaciones
PEAS.
2.CALIDAD: Mejor manejo clínico basado en la mejor EVIDENCIA
CIENTÍFICA, al uso de INFRAESTRUCTURA,
EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS requeridos.
I POBLACIÓN SANA
1 Recién Nacido
2 Niña/o sano
II CONDICIONES OBSTÉTRICAS
1 Embarazo, parto y puerperio normal
2 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
3 Desproporción fetopélvica
4 Embarazo en mujeres con infección a VIH
5 Enfermedad hipertensiva del embarazo
6 Hemorragia post parto
III CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO
1 Neonato de bajo peso al nacer / prematurez
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS
2 Infección Respiratoria Aguda (IRA)
3 Enfermedad diarreica
4 Anemia Nutricional
GARANTÍAS EXPLÍCITAS DE OPORTUNIDAD Y CALIDAD
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Marco Normativo
Artículo 99º:
“Las IAFAS pueden ofrecer planes que
complementen al PEAS, definidos como aquellos
que otorgan prestaciones no comprendidos en
éste.”
Artículo 100º:
“Los planes complementarios son estructurados
por las IAFAS respetando las condiciones del
PEAS. El valor de los mismos es determinado en
función de la extensión y características de la
cobertura ofertada.”
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344
PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS
I CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
Condiciones Obstétricas
Condiciones Ginecológicas
II CONDICIONES PEDIÁTRICAS
Condiciones neonatales
Condiciones que afectan al menor de 12 años
III CONDICIONES TRANSMISIBLES
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones crónicas
Condiciones agudas
Condiciones quirúrgicas
V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL
LOS EXCEDENTES A LOS TOPES ESTABLECIDOS POR EVENTO DE ATENCIÓN E INTERVENCIONES DE SALUD (PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, ETC) CORRESPONDIENTES A DIAGNÓSTICOS CIE 10 COMPRENDIDOS EN EL PEAS, SERÁN PARTE DEL PLAN COMPLEMENTARIO SIN NECESIDAD DE SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.0 UIT POR EVENTO, MONTO QUE SE CONTARÁ A PARTIR DE EXCEDER LOS TOPES DEL PEAS. RJ 093-2011/SIS
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
I CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
CONDICIONES OBSTÉTRICAS
Aborto retenido,
Desgarro perineal de primer y segundo grado,
Complicaciones venosas en el embarazo,
Desnutrición en el embarazo,
Atención materna por anormalidades de órganos pelvianos,
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
Obstrucciones del parto.
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
I CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES NEONATALES
Hemorragia intracraneal debidas a traumatismos del nacimiento,
Traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso central,
Hemorragias neonatales,
Kernícterus,
Síndromes de aspiración neonatal,
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS
Malformaciones Congénitas
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
III CONDICIONES TRANSMISIBLES
Sepsis (a excepción de sepsis puerperal y sepsis neonatal),
Sífilis secundaria,
Complicaciones de peste,
Hepatitis B crónica,
Hepatitis C,
Cisticercosis,
Infecciones herpéticas,
Parasitosis no incluidas en PEAS
Micosis no incluidas en PEAS
Otras infecciones no PEAS (ejm. Parotiditis, herpes zoster)
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES CRÓNICAS
Hipertensión secundaria,
Trastorno de la función vestibular,
Insuficiencia cardiaca congestiva,
Gastritis crónica,
Amigdalitis crónica e hipertrofia de adenoides.
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES AGUDAS
Colangitis,
Pancreatitis aguda,
Urticaria,
Fractura de húmero,
Fractura de rótula,
Traumatismos de nervios, vasos sanguíneos, tendones, músculo y amputaciones traumáticas,
Hemorragias de vías respiratorias,
Efecto tóxico del contacto con animales venenosos.
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES QUIRÚRGICAS
Venas varicosas de los miembros inferiores,
Hemorroides,
Hernia inguinal, hernia femoral, hernia umbilical, hernia ventral,
Hernia diafragmática,
Hernias de la cavidad abdominal,
Fisura , absceso y pólipo anal y rectal,
Quiste y pseudoquiste del páncreas.
DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL
Rinofaringitis aguda,
Sinusitis,
Faringitis,
Amigdalitis,
Otitis,
Cólera, Tifoidea, salmonelosis, Shigelosis,
Parasitosis,
Anemia nutricional
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
DISPOSICION TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO
En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
CRITERIOS DE SOLICITUD COBERTURA EXTRAORDINARIA
Los excedentes a los topes establecidos por evento de atención e intervenciones de salud (proc, tto, etc) correspondientes a Dx CIE 10 comprendidos en el PEAS que superen el tope 1.0 UIT por evento establecido en Plan Complementario
Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento.
Diagnósticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnósticos de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por año calendario hayan superado las 2.5 UIT.
Diagnósticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS.
Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 5 UIT, exceptuando las leucemias (C90.1-C95.9) y Linfomas (C81.0-C85.9 y C96.3) que tendrán como tope 10.0 UIT.
Los diagnósticos no deben ser una exclusión específica
Regímen de Financiamiento
Semicontributivo
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
PEAS (DS. N° 016-2009-SA) /Aplicando medicamentos
registrados dentro del petitorio nacional.
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
EXCLUSIONES
• Condiciones no detalladas en la lista de la cobertura. • Procedimientos que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del
paciente, de naturaleza cosmética o estética. • Intento de suicidio y/o lesiones autoinfligidas. • Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción • Exoprótesis y/o zapatos ortopédicos y prótesis no quirúrgicas, así como
frenillos, aparatos auditivos, equipos mecánicos o electrónicos u otros. • Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo y accidentes de
tránsito. • Enfermedades profesionales, y sus secuelas o complicaciones. • Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la
práctica de deportes de alto riesgo. • Trasplante de órganos y tejidos. • Tratamiento por fertilización o esterilidad • Tratamiento quirúrgico por obesidad. • Atenciones de inmunización (vacunación) no incluidas en el Programa
Nacional de Inmunización del Ministerio de Salud (MINSA). • Atenciones fuera del territorio nacional.
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
COPAGOS
No se efectuarán copagos por las atenciones ambulatorias que se encuentren dentro de la cobertura referencial máximo de acuerdo al PEAS, según lo establecido en el D.S. Nº 016-2009-SA. Por cada atención ambulatoria que exceda la cobertura referencial máxima establecida en el PEAS, el asegurado deberá pagar dicha atención. No están sujetas a copago las atenciones de emergencias y las prestaciones preventivo-promocionales.
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
COPAGOS
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
APORTES:
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Centros de Salud sin Internamiento (Cat. I-3)
LUGARES DE ATENCIÓN
Centros de Salud con Internamiento (Cat. I-4)
Hospitales Nacionales(Cat. III-1)
Institutos Especializados (Cat. III-2)
Hospitales (Cat. II-1, II-2))
Atención de acuerdo a adscripción y Sistema de Referencia y
Contrarreferencia
SERVICIOS PARA EL REPORTE
DE PRESTACIONES EN EL SIS
74
75
76
77
El número de asegurados adolescentes (12 a 17 años) en diciembre de 2011,
ascendió a 1,948,751, que representó el 15% del total de asegurados al SIS
(12,760,504).
Con respecto al Documento Nacional de Identidad – DNI, el 66% de
adolescentes asegurados no tiene DNI, sin embargo la afiliación en el marco
de la Ley 29344 de Aseguramiento Universal en Salud y la Ley 29626 del
Presupuesto Público para el año 2011, dispone como requisito de afiliación al
SIS el DNI, lo que fomenta el derecho a la identidad a la población, incidiendo
en menores de edad.
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
LIM
A
CA
JAM
AR
CA
HU
AN
UC
O
PIU
RA
CU
SC
O
LA L
IBE
RT
A
LOR
ET
O
AN
CA
SH
PU
NO
AY
AC
UC
HO
SA
N M
AR
TIN
HU
AN
CA
VE
LI
JUN
IN
LAM
BA
YE
QU
E
AP
UR
IMA
C
AM
AZ
ON
AS
AR
EQ
UIP
A
UC
AY
ALI
CA
LLA
O
PA
SC
O
ICA
TU
MB
ES
MA
DR
E D
E D
TA
CN
A
MO
QU
EG
UA
Rural Urbano
Asegurados Adolescentes (12 a 17 años) por Departamento, según ámbito
rural y urbano
El 63% de adolescentes provienen de zonas rurales. Siendo los departamentos
de Huancavelica y Cajamarca con mayores porcentajes de afiliación en zonas
rurales (91%).
El departamento de Lima presenta el mayor número de asegurados en este
grupo etario
Porcentaje de asegurados adolescentes (12 a 17 años), por sexo, según
fuente de financiamiento
Fuente Financiamiento Parcial (Mype,
Semicontributivo y Semisubsidiado)
Fuente Financiamiento Total
(Componente y Régimen Subsidiado)
48.6%
51.4%
Mujer
Hombre
50.2%
49.8%
Mujer
Hombre
En los seguros con pago mínimo el porcentaje de mujeres es ligeramente
menor que en los seguros subsidiados, 48% y 50% respectivamente.
LLENADO DE FORMATO DE
ATENCIÓN
Gerencia de Riesgos y Evaluación de las
Prestaciones
Generalidades Los datos de afiliación deberán ser los mismos de la
Ficha de Afiliación, Declaratoria de Beneficiarios y Declaración Jurada del Componente Subsidiado y/o Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado.
Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de la salud que brindó la atención. Además, deberá contar con firma y/o huella digital del afiliado o apoderado
Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia; los datos de apoyo al diagnóstico realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de diagnóstico por imágenes u otro personal autorizado.
Generalidades
En caso de las prestaciones reportadas por los Hospitales
e Institutos, se llenarán sólo los campos del Formato Único
de Atención correspondientes a su nivel de complejidad; no
ocasionando perjuicio alguno, en caso de no llenarse
aquellos que no corresponda.
El Formato Único de Atención tendrá registrado el código
preimpreso, el cual estará bajo el control de la DISA,
DIRESA o la que haga sus veces.
En lo posible utilizar un solo color de tinta, pero no debe
tener borrones ni correcciones.
Registrar la firma y sello del responsable de la atención
Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal
de conformidad.
84
Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribución
Primer campo: DISA/DIRESA u otra.
Segundo campo: Lote.
Tercer campo: correlativo.
Número de formato
86
Reconsideración
La solicitud de reconsideración se realiza en caso que la
prestación incluida en el Formato de Atención (f1) sea rechazado,
para lo cual el prestador deberá llenar un nuevo Formato de
Atención (f2) para reconsiderar la aprobación del pago.
Para ello, en el nuevo Formato de Atención (f2), se deberá marcar
con un aspa (X) el campo “Reconsideración” e indicar el Nº de
Formato de Atención que fue rechazado (f1).
88
Componente
Si pertenece a algunos de los Componentes Subsidiado
o Semisubsidiado, colocar una “X” donde corresponda.
En caso de Convenios con el SIS, se marcará como
semisubsidiado.
90
Tipo de Formato de Afiliación
Nuevo formato afiliación:
Primer campo: DISA/DIRESA u otra (numérico)
Segundo campo:Código del componente (3=
semisubsidiado; 5= inscripción; 6= subsidiado).
Tercer campo: correlativo
92
Tipo de Formato de Afiliación
Antiguo formato afiliación:
Primer campo: DISA/DIRESA u otra (alfanumérico)
Segundo campo: Lote
Tercer campo: correlativo.
94
Identificación
Indica la identificación del asegurado. Corresponde: 1=
cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI), 2=
no cuenta con DNI/ documento, 3= cuenta con Carnet
de Extranjería, 4= Código Único de Identificación (CUI).
96
Afiliación a otro seguro
(convenios) En el caso de existir Convenio del Ministerio de
Salud con otras instituciones públicas o privadas:
1= EsSalud, 2= Sanidad de las FFAA, 3= Sanidad de
las FFPP, etc.
En el recuadro correspondiente al Cód. Seguro, se
indica el código de afiliado a su seguro de salud
correspondiente.
98
Apellidos y nombres
En caso que el asegurado cuente con un solo apellido,
ya sea paterno o materno, se procederá a llenar el dato
en la casilla correspondiente y en la casilla libre se
realizará un trazo con lapicero.
100
Atención Ambulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural
brindada por el E.S. que afilió al asegurado.
Referido: Es la atención de asegurados referidos por un E.S.
de menor capacidad resolutiva para una atención ambulatoria
o por emergencia.
Emergencia: Atención de daños que pone en riesgo la vida
y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las
atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin
una referencia previa.
102
Gestante/ Puérpera
Se registrará si la paciente, marcando con un aspa (X),
si está actualmente (en la fecha de la atención)
gestando o está en el periodo de puerperio.
104
Número Historia Clínica
Se registrará aquí el número que el establecimiento asigne a la
historia clínica del paciente.
106
Concepto Prestacional (1)
Atención Directa: Son todas las Prestaciones regulares
que el aplicativo informático del SIS lo considera “por
omisión”, de no corresponder o no marcar ninguna de
las opciones restantes.
En este concepto están incluidas las Atenciones LPIS
menor igual a 5.0 UIT y las Atenciones NO LPIS menor
igual a 2.5 UIT (en todos los grupos: niños,
adolescentes, gestantes, adultos focalizados; y el
Anexo 2 de los adultos no focalizados – RJ 149-
2008/SIS).
108
Concepto Prestacional (2)
Enfermedad de Alto Costo (NO LPIS): cuando
corresponde a Atenciones NO LPIS en niños,
adolescentes, gestantes y adultos focalizados, que
requieran de autorización para brindar atenciones de
salud mayores de 2.5 UIT hasta un monto de 5.0 UIT.
En el recuadro Nº de Autorización, el prestador
deberá colocar el número de autorización y monto
solicitado para reembolso por la atención.
110
Concepto Prestacional (3)
Caso Especial/Cobertura extraordinaria: Corresponde a las atenciones de salud: LPIS mayor de 5.0 UIT, NO LPIS mayor de 5.0 UIT para niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados, Atenciones NO LPIS para adultos no focalizados del Componente Subsidiado (excepto el Anexo 2 de la RJ 149-2008/SIS), Atenciones de Emergencia con estancia mayor de 30 días y otras atenciones de salud no cubiertas por el SIS.
En el recuadro Nº de Autorización, el prestador deberá colocar el número de autorización y monto solicitado para reembolso por la atención.
112
Concepto Prestacional (4)
Sepelio: Se llenará un Formato de Atención de
manera exclusiva, cuando se tratara de un
asegurado con el beneficio de sepelio, el cual
contendrá datos de acuerdo a lo establecido en la
normatividad de sepelio.
Traslado: Se llenará un Formato de Atención de
manera exclusiva cuando se tratara de un asegurado
con el beneficio de traslado, el cual contendrá datos
de acuerdo a lo establecido en la normatividad de
traslado.
114
Concepto Prestacional (5)
Para una prestación regular que no requiere
autorización, se marca de la siguiente manera:
116
Fecha de parto
En este recuadro se llenará, de manera obligatoria la
fecha real del parto así como en las siguientes
prestaciones: Atención de Parto Normal, Atención de
Cesárea y Control de Puerperio
118
Código de prestación
Se debe registrar el CÓDIGO del servicio para las
prestaciones. Sólo se registrará UNA prestación por
formato de atención.
120
Destino del asegurado
Un asegurado o inscrito puede ser dado de “Alta” si se
resuelve el motivo de consulta; es “Citado” para control
(sólo en casos que ameriten, como post quirúrgicos,
porque el SIS paga por episodio resuelto), “Referido” a
otro establecimiento de mayor capacidad (para atención
por consulta externa o apoyo al diagnóstico o
emergencia), “Contrarreferido” a su establecimiento de
origen; o puede morir y se registra como “Fallecido”.
122
Servicio preventivo -
vacunación
1' 5'
CRED (N°)
CONSEJERÍA
NUTRICIONALPESO (Kg)
EDAD
GEST RN
(SEM)
APGAR 1'
TALLA
(CM)
5'
ADMINIST
SUPL. NUTR.
LACTANCIA
MAT. EXCL
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
PROFILAXIS
OCULAR
CONSEJERÍA
PP.FF.
SERVICIOS PREVENTIVOS
ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio inmediato)
(SI)
(NO)
ALTURA
UTERINA (cm)
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-
LAXIS
P. A. (mmHg)
EDAD GEST
(SEM)
CPN (N°)
124
DT ADULTO
(N° DOSIS)
PENTAVAL
ROTAVIRUS
PAROTID
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC.
……
ANTITETANICA
……
……
ASA
BCG
DPT
VACUNAS Nº DOSIS
APO
SPR
HVB
126
Diagnóstico de egreso
128
Responsable de la atención
Firmas, sellos y huella digital
Firma y Sello del Responsable de la Atención: Al
finalizar la atención se registrará la firma y el sello
personal con el logo o nombre del establecimiento.
Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El
responsable de la atención solicitará que el afiliado o su
apoderado firme y coloque su huella digital en el
anverso del formato.
131
TERAPEUTICA, INSUMOS,
PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO (REVERSO)
133
PROCESOS DE VALIDACIÓN PRESTACIONAL
GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES
1. DEFINICION DE PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL
2. ANTECEDENTES: MODIFICACIONES DEL MARCO NORMATIVO DE LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN DE PRESTACIONES, RECONSIDERACIÓN Y OTROS.
3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMATICA (PEA). - REPORTES DISPONIBLES – PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA.
4. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN.
5. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR (PCPP)
137
• Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestación para efectos de pago. Incluyen:
• Proceso de Evaluación Automática (PEA),
• Proceso de Reconsideración,
• Proceso de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser implementados.
Procesos de Validación Prestacional
1. DEFINICIÓN
2. ANTEDENTES:
- MODIFICACIONES DEL MARCO NORMATIVO DE
LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN DE
PRESTACIONES, RECONSIDERACIÓN Y OTROS.
LÍNEA DE TIEMPO
139
RM 240
RM 612
RM 906
RM 226
RJ 184 RJ 185 RJ 186
RJ 217
RJ 002
RJ 032
RJ 075
RJ 083 RJ 090
RJ 012
REGLAS DE VALIDACION PROCESO DE RECONSIDERACION MODIFICATORIAS A REGLAS 185 - 186
PCPP Y SME
PCPP Y SME RJ 102
RJ 048 RJ 056
RJ 062
RJ 092
3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 056-2011/SIS
Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a
través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las
prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.
Consta de las siguientes etapas:
1. Supervisión Automática (PSA)
2. Supervisión Médica Electrónica (SME)
3. Conformidad del PEA
Reglas
Consistencia
Inmediatas
Proceso de
Evaluación
Automática (PEA)
PSA
SME
CONFORMIDAD
Reglas
Consistencia
Mediatas
' 12 feb 2012
mar ' 12
Reembolso 10/3/12
Entrega de información a GNF 7/3/12
Cierre de SME 1/3/12
Envío de correo a ODSIS con prestaciones que no ingresaron por RC mediatas 26/2/12
Producción lista para SME
26/2/12
Fecha de cierre de Periodo - Producción Enero 2011 24/2/12
Fecha de Digitación
19/2/12
Fecha de Atención 4/2/12
24/2/12 26/2/12
26/2/12 1/3/12
1/3/12 5/3/12
LÍNEA DE TIEMPO
Nº de Regla de
Consistencia Denominación
RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es
gestante o puérpera.
RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento
RC3 Prestación según concepto prestacional
RC4 Prestación según destino del asegurado
RC5 Servicios Materno - infantiles
RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos
RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
RC8 Tipos de Responsable de atención
RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión
RC10 Segunda especialidad
RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico
RC13 Tope de atención por prestación por asegurado
RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.
RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas
RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención
RC17 FUAS Duplicadas
Nª de Regla de
Validación Denominación
RV1 Prestaciones Extemporáneas
RV3 Exclusiones específicas
RV4 SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo
RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal
RV9 Tope de atención por prestación por asegurado
RV11 Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas
RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas
RV13 SME – Prestación versus diagnóstico
RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)
RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)
REGLAS DE CONSISTENCIA 01-05
Habilita campos.
Permite el registro.
No obliga al llenado.
144
REGLA DE CONSISTENCIA 06
Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada en una sola FUA.
Funciona para cada medicamento y por presentación.
No se aplica en servicios 065, 067 y 068.
No aplica para servicios vinculados a Casos Especiales o Coberturas Extraordinarias.
Significado de las Reglas de Consistencia y Validación
REGLA DE CONSISTENCIA 07
Tope financiero para una FUA con código de sepelio.
Sólo para ámbito NO AUS.
145
REGLA DE CONSISTENCIA 08
Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.
Necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular.
Observar que la “especialidad” no es obligatoria para cualquier tipo de responsable de atención.
146
REGLA DE CONSISTENCIA 10
“Maestro” de especialidades médicas.
De consignar alguna especialidad es obligatorio llenar el RNE.
REGLA DE CONSISTENCIA 11
Lógica de la RV 04.
No aplicable en tanto no se cuente con los precios reales en el aplicativo de registro o en el momento de aplicar las reglas de consistencia.
Sólo para ámbito NO AUS.
REGLA DE CONSISTENCIA 09
Tope mínimo y máximo por día de Oxígeno.
Tope mínimo y máximo por FUA de bombas de infusión.
Servicios en los cuales puede registrarse estos ítems.
REGLA DE CONSISTENCIA 12
Si falta:
No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos:
Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por
lo menos un componente.
Si falta alguno:
Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de
ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de
"Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al
Diagnóstico".
147
COD. PREST.
RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO
ACCIÓN
NO DEJAR GRABAR:
05A 05B
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
007 Suplemento de micronutrientes Si falta X
COD. PREST.
RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc
007 Suplemento de micronutrientes X
007 Suplemento de micronutrientes X
007 Suplemento de micronutrientes X
007 Suplemento de micronutrientes X
COD. PREST.
RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO
ACCIÓN
NO DEJAR GRABAR:
05A 05B
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
050 Atención inmediata del recién nacido Si faltan ambos X X
COD. PREST.
RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc
050 Atención inmediata del recién nacido X X
050 Atención inmediata del recién nacido X X
050 Atención inmediata del recién nacido X X
050 Atención inmediata del recién nacido
050 Atención inmediata del recién nacido X X
COD. PREST.
RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO
ACCIÓN
NO DEJAR GRABAR:
05A 05B
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
052 Internamiento con intervención quirúrgica
del RN. Si falta alguno X X
COD. PREST.
RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc
052 Internamiento con intervención quirúrgica
del RN. X X
052 Internamiento con intervención quirúrgica
del RN. X X
052 Internamiento con intervención quirúrgica
del RN. X X
052 Internamiento con intervención quirúrgica
del RN.
052 Internamiento con intervención quirúrgica
del RN. X X
148
REGLA DE CONSISTENCIA 13
Tope por inscrito/asegurado x prestación.
Sólo para algunos servicios preventivos.
REGLA DE CONSISTENCIA 14 Y 15
No deja grabar si falta algún ítem bajo las condiciones dadas.
No permite ingreso de FUA al sistema si sobrepasa topes.
REGLA DE CONSISTENCIA 16
Habilita e inhabilita campos por tipo de atención para cada servicio.
Anterior RV 06.
149
REGLA DE CONSISTENCIA 17
N° FUA ya existe en el SIASIS.
No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe
• Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.
• De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de la RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se haya modificado por última vez.
• FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.
• GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados a través de la ODSIS.
¿Que significa NO haber superado una Regla de consistencia?
150
REGLA DE VALIDACIÓN 01
Fecha de digitación – Fecha de ATC (Fecha de alta en hospitalizados) > 90 días.
1° día hábil del mes de producción – Fecha de ATC > 90 días.
No aplica para prestaciones administrativas.
REGLA DE VALIDACIÓN 03
Diagnóstico de egreso (definitivo o repetido) es una exclusión.
NO AUS: Exceptúa a los Casos Especiales siempre que cuenten con autorización y sean afiliados al Componente Subsidiado.
REGLA DE VALIDACIÓN 04
Exceder los topes por concepto prestacional para un grupo poblacional específico.
Sólo válido para componente/régimen subsidiado.
Es regla de SME. Se ha generado el AVISO 08 de revisión obligatoria.
151
REGLA DE VALIDACIÓN 08
Exceder el N° de FUAS de Consulta Externa que pueden ser producidos por un mismo personal de salud por día y por nivel de atención.
REGLA DE VALIDACIÓN 09
Exceder los topes por día, mes, año de partos, cesáreas, sepelios y atención inmediata del RN por inscrito/asegurado.
REGLA DE VALIDACIÓN 11
Exceder los topes CRED (anual principalmente) y Estimulación Temprana (mensual) por rango de edad.
Ausencia de Hierro en Control Prenatal (Sem 17 – Sem 32).
REGLA DE VALIDACIÓN 12
Parto vaginal sin oxitocina.
REGLA DE VALIDACIÓN 13, 14 y 15
Reglas SME
4. REPORTES DISPONIBLES – PROCESO
DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA.
157
Prestaciones Reconsideradas:
Son prestaciones observadas no conformes que resultan del proceso de evaluación prestacional y que luego de ser solicitada su reconsideración son aceptadas por el SIS para reconocimiento del pago. Las reconsideraciones serán solicitadas por la Unidad Ejecutora dentro de 30 días útiles posteriores a la notificación de la observación, para casos excepcionales el SIS podrá ampliar los plazos. RM N° 226-2011-MINSA
Son las prestaciones observadas no conformes sujetas a un proceso de reconsideración y reevaluadas dando como resultado prestaciones válidas. RJ N° 090-2010-SIS.
5. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN
158
Motivos por los que se puede presentar expedientes para reconsideración
(R.J. Nº 090-2010/SIS)
Datos digitados en el SIASIS diferentes a los registrado en el FUA en físico (no requiere copia
de HCL).
Omisión de datos en la digitación de la prestación en el SIASIS (no
requiere copia de HCL).
Registro errados en el FUA en físico.
Registro incompleto en el FUA en físico
No conformidad del prestador con el motivo de la observación, sin requerirse modificar el registro del FUA en físico (no requiere copia de HCL).
a)
b)
c)
d)
e)
• Directiva que establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud
Resolución Jefatural 090-2010/SIS
• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8, y Disposiciones Finales de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO
Resolución Jefatural 012-2011/SIS
• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.9 de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO
Resolución Jefatural 048-2011/SIS
• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.94de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO
Resolución Jefatural 062-2011/SIS
• Sin proceso previo de reconsideración.
• Formatos (ambos), sin enmendaduras y borrones.
• FUA observado original cuente con firma y sellos del personal que atendió, responsable de farmacia y/o laboratorio y/o Dx por imágenes, firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso y reverso.
• Que la atención se encuentre registrada en la historia clínica según RM Nº 597-2006/MINSA
Condiciones para que las prestaciones observadas sean aceptadas para evaluación
Consiste en la evaluación y verificación documentaria in situ de las prestaciones de salud,
registradas por los EESS en el aplicativo informático ARFSIS/SIASIS y brindadas a los
asegurados del SIS.
162
6. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR
(PCPP)
Planificación
Ejecución.
Informe de los Resultados.
3 ETAPAS
2 FASES
Evaluación de la conformidad del registro del Formato Único de Atención (ECR-FUA)
Evaluación de la conformidad de las prestaciones de salud (ECP)
Periodo a evaluar
EESS a evaluar
Fecha y hora de inicio de evaluación
Médico supervisor responsable de evaluación
Comunicación emitida desde la ODSIS a los prestadores
ETAPA DE PLANIFICACION
La ODSIS remitirá a GREP el cronograma de las visitas a los
EESS programados de manera trimestral, quince días antes del
inicio del trimestre.
Criterios para seleccionar
EE.SS DEL I nivel de atención
> Frecuencia de rechazo por PEA de las prestaciones del SIS
> Frecuencia de observación por PEA de las prestaciones del SIS
> VPN mensual por categoría
> costo por atención por categoría
> Nº de prestaciones reportadas por categoría
> costo por atendido por categoría
> concentración de atenciones por atendido y tipo de prestación
- ETAPA DE PLANIFICACION
– ETAPA DE PLANIFICACION
EE.SS
III NIVEL
• 72 horas antes de la fecha
programada
EE.SS
II NIVEL
• 24 horas antes de la fecha
programada
EE.SS
I NIVEL
• 02 horas antes de la fecha
programada
ENTREGA DE MUESTRAS A EESS
En los siguientes tiempos:
FASE DEL
PCPP
Evaluación de la conformidad del registro
del FUA (ECR-FUA)
Evaluación de la conformidad de las
prestaciones de salud (ECP)
PRODUCTOS DE SALIDA POR
FASE
PRESTACIONES CONFORMES
PRESTACIONES RECHAZADAS
Prestaciones rechazadas no serán reembolsadas
Prestaciones rechazadas no son sujetas a reconsideración
Criterio donde se emita rechazo no pasa a la siguiente fase
Se llenará el “Acta de Evaluación” y se evalúan las FUAS (Anexo 2 ó 3)
Como resultado de las etapas se obtiene:
TIEMPOS DE ENTREGA DE
INFORMES
MEDICO SUPERVISOR A REPRESENTANTE ODSIS
05 DÍAS HÁBILES
REPRESENTANTE DE ODSIS A GO 05 DÍAS
HÁBILES
En caso las prestaciones evaluadas e informadas para descuento ya hayan sido reembolsadas, el descuento se hará efectivo en el periodo subsiguiente de acuerdo al calendario de transferencias o pagos.