arydol - anatomía del plexo

1. INTRODUCCIÓN

Es fundamental un conocimiento profundo y detallado de la anatomía topográficay seccional del plexo braquial (origen, trayecto, relaciones con estructuras vecinas)para poder realizar con éxito las diferentes técnicas anestésico-analgésicas. Amedida que aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia yreducimos los riesgos de complicaciones.

El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora para todo el miembrosuperior, excepto una zona adyacente al hombro, cuya sensibilidad depende delos nervios supraclaviculares (plexo cervical), y la parte interna del brazo quedepende de los nervios intercostobraquiales (ramos del segundo y tercer nerviosintercostales).

2. ORIGEN

El plexo braquial se forma por las comunicaciones que se establecen entre losramos anteriores de los nervios espinales de C5 a T1. Las variaciones anatómicas sonextremadamente comunes y pueden ser consideradas la regla y no la excepción.No es infrecuente que también reciban comunicaciones de C4 (2/3 de lospacientes) y T2 (1/3 de los pacientes). Los ramos anteriores de los nervios espinalespasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por lasuperficie superior de las apófisis transversas. Luego, convergen formando trestroncos situados entre los músculos escalenos anterior y medio (Fig. 1).

ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL

introducción

origen

distribución

rel. anatómicas

ramos terminales

bibliografía

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Las fibras que constituyen el plexo se denominan de forma sucesiva como troncosprimarios (inferior, medio y superior), divisiones (anteriores y posteriores), fascículos otroncos secundarios (lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nerviosterminales.

Los ramos anteriores de C5-C6 se unen cerca del borde lateral del músculoescaleno medio para formar el tronco primario superior.

El ramo anterior de C7 continúa sin unirse y forma el tronco primario medio.

Los ramos anteriores de C8-T1 se unen y forman el tronco primario inferior.

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Origen y divisiones del plexo braquial

EcmTs

Músculo esternocleidomastoideoTronco superior

introducciónorigendistribuciónrel. anatómicasramos terminalesbibliografía


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Los tres troncos reunidos pasan por encima de la primera costilla, por detrás de laarteria subclavia y entre ambos músculos escalenos (espacio interescalénico) y se

en forma descendente y lateral hacia el hueco axilar. Al cruzar la primera costilla,los troncos se apilan unos sobre otros en sentido antero-posterior y están máscercanos al escaleno medio que al escaleno anterior. La arteria subclavia seapoya en la parte superior de la primera costilla (surco), donde casi siempre seapoya el tronco inferior que queda parcialmente oculto por la arteria.

Estos dos hechos tienen una relevancia clínica importante en los abordajesrealizados a nivel del surco interescalénico: a) la aguja debe estar más próxima alborde anterior del escaleno medio que al borde posterior del escaleno anterior y b)la arteria subclavia es una barrera que impide la difusión del anestésico local altronco inferior.

En el borde externo de la primera costilla, por detrás del tercio medio clavicular seproduce una división. Cada tronco forma una división anterior y otra posterior(fundamental desde el punto de vista funcional, las divisiones anteriores sonresponsables de la inervación de los músculos flexores y las posteriores de losmúsculos extensores) que por debajo de la clavícula se reorganizan nuevamentepara formar los fascículos o troncos secundarios (en algunos libros hablan decordones, pero los autores consideramos que es una mala traducción del inglés.Nosotros vamos a referirnos a ellos siempre como fascículos).

Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el fascículolateral (tronco secundario antero-externo), que da origen al nerviomusculocutáneo y a la raíz radial del nervio mediano.

La div isión anterior del tronco inferior forma el fascículo medial (troncosecundario antero-interno) que da lugar a los nervios cutáneo medial delbrazo, cutáneo medial del antebrazo, cubital y a la raíz cubital del nerviomediano.

Las tres div isiones posteriores se unen para formar el fascículo posterior (troncosecundario posterior). Da origen a los nervios axilar y radial.

TmTiaS

Tronco medioTronco inferiorArteria subclavia

La clavícula ha sido cortada



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3. DISTRIBUCIÓN

Según su origen, los nervios del plexo braquial, se clasifican en ramossupraclaviculares e infraclaviculares.

El plexo braquial da origen a nivel supraclavicular a ramos colaterales (Tabla 1).Todos son nervios motores, excepto el supraescapular (recibe fibras de C5, C6 y enel 50% de los casos de C4) que también tiene fibras sensitivas, inervando alsupraespinoso, infraespinoso y articulación del hombro.

Mixtos Motores

N. supraescapular

N. músculos largo del cuello y escalenosN. torácico largoN. dorsal de la escápulaN. colateral para el nervio frénicoN. subclavio

Tabla 1Ramos supraclav iculares del plexo braquial

A la altura del borde lateral del músculo pectoral menor, cada uno de losfascículos o troncos secundarios origina los nervios terminales y ramos colateralesinfraclaviculares (Tabla 2 )



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Fascículo lateralFascículoposterior

Fascículomedial

Ramoscolaterales

N. pectorallateral*

N.toracodorsal*N.subescapularsuperior*N.subescapularinferior*

N. cutáneomedial delbrazoN. cutáneomedial delantebrazoN. pectoralmedial*

Ramosterminales

N.musculocutáneoN. mediano (raízradial)

N. axilarN. radial

N. cubitalN. mediano(raíz cubital)

Tabla 2Colaterales infraclav iculares y nerv ios terminales

*Estos nerv ios pueden originarse en la porción supraclav icular del plexo

Conocida la distribución, es importante conocer la inervación (dermatomas,miotomas y osteotomas) y que función motora desempeñan cada uno de losdiferentes nervios que componen el plexo braquial (Tabla 3). Recordar que losanestesiólogos, en función de la respuesta motora encontrada a laneuroestimulación, identificamos los territorios nerviosos. Es preciso conocer que laestimulación eléctrica de ramos nerviosos colaterales (ramos supraclaviculares)provocará respuestas motoras que no se deben confundir con las respuestas delplexo braquial, estos están fuera de la vaina del plexo y la administración deanestésico local resultará en un fallo del bloqueo.

A nivel supraclavicular existe una distribución metamérica de las respuestas,mientras que a nivel infraclavicular (divisiones y separación entre musculaturaflexora y extensora) la respuesta motora y la inervación sensitiva son dependientesde cada uno de los nervios terminales. Son numerosos los ramos responsables de lainervación sensitiva de la extremidad superior (Tabla 4)

Teóricamente cada segmento vertebral se asocia a un dermatoma (excepto C1),sin embargo, las interconexiones entre ramos pueden explicar la variabilidadinterindiv idual.



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NERVIO MÚSCULOS FUNCIÓN

Axilar(C5, C6)

Deltoides

Abducción, flexión yrotación interna delbrazo (fibrasanteriores)Extensión y rotacióninterna del brazo(fibras posteriores)

Redondo menorRotación externa yabductor del brazo

Supraescapular(C5, C6)

SupraespinosoAbducción delbrazo

InfraespinosoRotación externa delbrazo, abducción

Distribución de la inervación sensitiva. Dermatomas



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las fibras superiores yaducción las másinferiores

Musculocutáneo(C5, C6, C7)

CoracobraquialFlexión y aduccióndel brazo

BraquialFlexión delantebrazo

Bíceps braquial

Flexión delantebrazo y brazoSupinación de lamano

Mediano(C6-T1)

Palmar largo

Flexión delantebrazo y brazoSupinación de lamano

Flexor superficialde los dedos

Flexión de la mano y1º y 2º falanges delos dedos 2º a 5º

Flexor largo delpulgar

Flexión de la mano ydedo pulgar

Pronadorcuadrado

Pronación de lamano

Pronador redondoPronación de lamano y flexión delantebrazo

Flexor radial delcarpo

Flexión y abducciónde la mano

Flexor profundo delos dedos

Flexión de la mano yfalanges de losdedos 2º y 3º

Oponente delpulgar

Oposición del pulgar

Flexor corto delpulgar

Flexión 1ª falangedel pulgar

Abductor cortodel pulgar

Abducción y flexióndel pulgar

Lumbricales (1º y2º)

Flexión 1ª falange yextensión 2ª y 3ªfalanges de losdedos 2º y 3º



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Cubital(C8-T1)

Flexor cubital delcarpo

Flexión y aducciónde la mano

Flexor profundo delos dedos

Flexión de la mano yfalanges de losdedos 4º y 5º

Aductor del pulgar Aducción del pulgar

Lumbricales (3º y4º)

Flexión 1ª falange yextensión 2ª y 3ªfalanges de losdedos 3º y 4º

Interóseos dorsalesComo lumbricales yabducción de losdedos

Interóseospalmares

Como los anterioresy aducción de losdedos

Abductor delmeñique

Abducción delmeñique

Oponente delmeñique

Oposición delmeñique

Flexor corto delmeñique

Flexión 1ª falangedel meñique

Radial(C5-C8)

Tríceps braquialExtensión delantebrazo yaducción del brazo

BraquiorradialFlexión delantebrazo

Extensores radialescorto y largo delcarpo

Extensión yabducción de lamano

Extensor cubitaldel carpo

Extensión y aducciónde la mano

Extensor de losdedos

Extensión de lamano y dedos

SupinadorSupinación delantebrazo

Abductor largopulgar

Abducción yextensión del pulgar

Extensores cortodel pulgar

Extensión yabducción delpulgar



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Extensor largo delpulgar

Extensión y aduccióndel pulgar

Extensores delíndice y meñique

Extensión del dedorespectivo

Tabla 3Inervación motora

NERVIO DISTRIBUCIÓN

Brazo

N. cutáneo lateralsuperior del brazo (C5,C6)(terminación del ramoinferior del nervio axilar)

Mitad inferior de la región deltoideadesde el pliegue axilar anterior alposterior

N. cutáneo lateral inferiordel brazo (C5, C6)(derivado del nervioradial)

Superficie lateral, inferior y posteriordel brazo

N. cutáneo posterior delbrazo (C5-C8)(ramo del nervio radial)

Parte posterior tercio medio delbrazo

N. cutáneo medial delbrazo (C8, T1)

Piel de la cara interna del brazo

N. intercostobraquial (T2)Suele comunicarse conel cutáneo medial delbrazo

Superficie medial y posterior delbrazo desde la axila hasta el codo.

Antebrazo

N. cutáneo lateral delantebrazo(origen C5-C7, nerviomusculocutáneo)

Piel anterolateral del antebrazodesde la flexura del codo hasta laestiloides radial

N. cutáneo medial delantebrazo (C8, T1)

Área en la cara anterior del brazo ycara anteromedial del antebrazo

N. cutáneo posterior delantebrazo (C5-C8)

Región posterior del antebrazo

Mano



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NERVIO DISTRIBUCIÓN

N. cubitalCara palmar y dorsal de la regióncubital, quinto dedo y mitad cubitaldel cuarto

N. mediano

Parte radial de la palma de lamano. Piel del primer a tercer dedoy la mitad radial del cuarto por lacara palmar

N. radial

Dorso de la mano hasta lasarticulaciones interfalangicasdístales de los dedos primero alcuarto.

Tabla 4Distribución sensitiv a de los nerv ios terminales del plexo braquial



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4. RELACIONES ANATÓMICAS

El plexo braquial discurre por dos territorios anatómicos distintos (supraclavicular einfraclavicular) que condicionan los resultados clínicos, los efectos secundarios y lascomplicaciones de un bloqueo. También son importantes las relaciones a nivelaxilar, región proximal del brazo, codo y muñeca para poder realizar con éxitobloqueos de nervios terminales.

a. Región supraclavicular

La porción más proximal del plexo braquial se localiza dentro del triangulo posteriordel cuello, cuyos limites son la clavícula, el músculo trapecio y el músculoesternocleidomastoideo. Desde su formación, está en intima relación conimportantes estructuras como la arteria vertebral, las apófisis transversas, losmúsculos escalenos anterior y medio, la arteria subclavia y la vainaperineurovascular.

El plexo discurre entre los músculos escalenos anterior y medio, por lo que se debeconocer su disposición anatómica. El escaleno medio se origina en los tubérculosposteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2 a C7 y seinserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos, en estrechocontacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de lasapófisis transversas cervicales de C3-C6, desciende hacia la primera costillaparalelamente al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justopor delante de la arteria subclavia (tubérculo de Lisfranck). Entre estos dosmúsculos se sitúa el espacio interescalénico que es muy estrecho en el planoanteroposterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior selocaliza el plexo braquial. La curvatura de la columna cervical hace que las raícesaltas sean más anteriores que las raíces bajas y que el plexo se sitúe aplanado enel plano coronal con pequeña dirección posterior en sentido caudal. Este espaciotiene forma triangular, con un lado interno que reposa sobre las apófisis transversasde C4 a C8, un lado caudal que se extiende de la apófisis transversa de C8 a laproyección del cuerpo de la clavícula sobre la primera costilla y un lado externo,correspondiente al surco interescalénico, que sólo está recubierto por la piel en lacara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las raíces y los troncos delplexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los músculos escalenosanterior y medio.



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Antes de salir de este espacio están formados los troncos superior, medio e inferiorque se disponen craneocaudalmente por este orden. Posteriormente entran en eldesfiladero costoclavicular (entre la primera costilla y la clavícula), situándose lostres troncos por detrás de la arteria subclavia y a la salida del mismo se originan lasdivisiones anteriores y posteriores, siendo el lugar donde los componentes del plexobraquial están más agrupados.

pBEaEm

escalenosPlexo braquialMúsculo escaleno anteriorMúsculo escaleno medio

EaEmpBFYiEcm

Ampliación de la imagen anteriorMúsculo escaleno anteriorMúsculo escaleno medioPlexo braquialNervio frénicoYugular internaMúsculo esternocleidomastoideo



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El plexo está envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a los músculosescalenos, que deriva de la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.Constituye una verdadera vaina neurovascular que recubre la totalidad de loselementos del plexo. Este espacio se halla tabicado por múltiples septos, que sonincompletos y no impiden la difusión de la solución anestésica. Esta vaina, la fasciade la cúpula pleural y la primera costilla dificultan el paso del anestésico localhacia el nervio T1.

El conocimiento de las estructuras adyacentes (nervio frénico, nervio laríngeorecurrente, sistema simpático cervical, ganglio estrellado, cúpula pleural, espacioepidural) explica los efectos colaterales que produce la administración delanestésico local (disminución de la capacidad vital, disfonía, ronquera, síndromede Horner). El nervio frénico se forma de los ramos anteriores de C3-C5, inicialmenteparalelo a la arteria vertebral, pasa por el cuello anterior al músculo escalenoanterior.

Tampoco debemos olvidar las estructuras vasculares de la zona. La vena yugularexterna cruza habitualmente el surco interescalénico a nivel de C6.

ECMEaaSTsTmTi

M. esternocleidomastoideo (inserción esternal)Músculo escaleno anterior.Arteria subclaviaTronco superiorTronco medioTronco inferior



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La arteria subclavia se relaciona con el plexo en el borde lateral del músculoescaleno anterior, esta en contacto directo con la primera costilla donde labra unsurco en su cara superior, encontrándose el tronco inferior del plexo posterior einferior a la arteria. La arteria subclavia se transforma en arteria axilar en el bordelateral de la primera costilla, y poco después se rodea en sus tres lados de losfascículos, que reciben su nombre según su relación con la arteria. En el bordeinterno del espacio interescalénico se sitúa la arteria vertebral, por delante de losramos anteriores de los nervios cervicales. Se origina de la arteria subclavia y entraen un conducto óseo formado por las apófisis transversas de las vértebrascervicales desde el nivel C6.

b. Región infraclavicular

El plexo braquial queda delimitado superiormente por la cara inferior de laclavícula, medialmente por la primera costilla, posteriormente por el borde superiorde la escápula y lateralmente por la apófisis coracoides y los ligamentoscoracoclaviculares. Dentro de este espacio, a la altura de la apófisis coracoidestenemos ya formados los tres fascículos o troncos secundarios que rodean a laarteria axilar. Los fascículos discurren paralelos y se denominan según su disposiciónalrededor de la arteria axilar (lateral, posterior, medial). El fascículo lateral (antero-externo) es el más externo y superficial, el fascículo posterior se sitúa en un planomás profundo e interno pegado a la cara posterior de la arteria axilar contra laprimera costilla en el ángulo que forman arteria y costilla, mientras que el fascículomedial (antero-interno) esta medial al fascículo lateral en un plano más profundo .

Ye Vena yugular externaLa línea roja une C6 con elcartílago cricoides



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c. Axila

Existe una rotación de los fascículos de 90º alrededor de la arteria desde la regióninfraclavicular a la axilar. En el vértice de la axila el plexo braquial estarepresentado por los tres fascículos, pero a nivel de la articulación escápulo-humeral se originan sus ramos colaterales y terminales

Plexo braquial: troncos, fascículos y ramos terminales

Plexo braquial a nivel axilar y mediohumeral



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En el interior de la vaina aponeurótica nos encontramos las estructuras vasculares(arteria y vena axilar) y los nervios cubital, radial, mediano y cutáneo medial delantebrazo. La arteria se sitúa posteromedial al nervio mediano, anterior al nervioradial y anterolateral al nervio cubital. Cuando supera el límite inferior del músculoredondo mayor, pasa a denominarse arteria braquial. Fuera están los nerviosintercostobraquial, cutáneo medial del brazo, axilar (abandona la vaina a nivel dela apófisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro) ymusculocutáneo (viaja en el interior del músculo coracobraquial y abandona lavaina la mayoría de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor).

d. Región proximal del brazo, codo y muñeca

1. Canal humeral: esta envuelto por una vaina aponeurótica delimitada a nivelsuperior por la fascia del músculo bíceps braquial, lateralmente por las fascias delos músculos coracobraquial y braquial y a nivel inferior por la fascia del músculotríceps braquial. En el interior del canal se localizan las estructuras vasculares(arteria braquial, vena basílica y venas braquiales) y nerviosas. Con referencia a laarteria braquial el nervio mediano se encuentra anterolateral, el nervio cubital esmedial y posterior y el nervio cutáneo medial del antebrazo, medial. Fuera delcanal esta el nervio musculocutáneo (entre los músculos bíceps braquial ybraquial) y el nervio radial (entre la cabeza medial y lateral del músculo trícepsbraquial).

2. Codo: en su cara anterior nos encontramos de medial a lateral, los nerviosmediano, radial y musculocutáneo . Por el surco bicipital medial (canal bicipitalinterno) discurren la arteria braquial y el nervio mediano (medial a la arteria) y porel surco bicipital lateral (canal bicipital externo) el nervio radial. El nerviomusculocutáneo (solo componente sensitivo a este nivel) se sitúa a nivelsubcutáneo en el surco bicipital lateral, entre el tendón del bíceps braquial y lamasa muscular del braquiorradial. En la cara posterior del codo por el canalepitrocleo-olecraneano discurre el nervio cubital.

Arteria humeral en rojoNervio musculocutáneo en moradoNervio cubital en amarilloNervio mediano en verde



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3. Muñeca: en la parte anterior encontramos los nervios mediano y cubital. Elmediano esta localizado medial al tendón del músculo flexor radial del carpo. Elnervio cubital se sitúa lateral al tendón del músculo flexor cubital del carpo,acompañado en posición lateral por la arteria cubital. En la cara posterior hayramos sensitivos de los nervios radial y cubital.

aHACaRMRPr

Relaciones anatómicas a nivel del codoArteria humeralArteria cubitalArteria radialNervio medianoNervio radial (ramos superficial y profundo)Músculo pronador redondo

RRsaRaH

Nervio radialNervio radial (ramo superficial)Arteria radialArteria humeral



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5. RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL

NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

Origen

Ramos anteriores de C5, C6, C7, siendo el ramo terminal principal del fascículolateral o tronco secundario anteroexterno.

Trayecto

Se desprende del fascículo lateral generalmente por detrás del músculo pectoralmenor, poco después de dar origen a la raíz lateral del nervio mediano. Cuandoabandona el compartimiento pléxico se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera,cruza el tendón del subescapular y la parte interna del coracobraquial.

En el tercio proximal del brazo se sitúa entre el bíceps braquial y el coracobraquial,luego cruza el brazo en diagonal entre el bíceps braquial y el braquial para situarseen el surco bicipital lateral y a la altura del codo se hace subcutáneo y se ramificaemitiendo varios filetes nerviosos que se distribuyen por la cara anterior y posteriordel antebrazo a nivel de su borde radial terminando cerca de la eminencia tenar.

McfLSaH

Nervio musculocutáneoFascículo lateralArteria subclaviaArteria humeral



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Inervación y comunicaciones

Inerva los músculos flexores del antebrazo (coracobraquial, bíceps braquial,braquial) y la piel del lado radial del antebrazo.

Las comunicaciones se establecen, en la parte media del brazo, con el nerviomediano y con el cutáneo medial del antebrazo.

NERVIO MEDIANO

Origen

Nervio musculocutáneo en moradoArteria humeral en rojo



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Raíces de C5-T1, formándose de la unión de fibras procedentes del fascículo lateral(C5-C7) y del fascículo medial (C8-T1). Es un nervio mixto, procediendo las fibrasmotoras de C5-T1 y las sensitivas de C5-C8.

Trayecto

La unión de los dos fascículos tiene lugar detrás del pectoral menor o a nivel de suborde inferior. Desciende verticalmente por el lado interno del brazo para entrar enla parte interna del canal humeral, que esta delimitado por delante por el bordeinterno del bíceps braquial, por detrás por un tabique intermuscular que lo separadel tríceps braquial y lateralmente por el braquial.

Durante todo su trayecto en el brazo se relaciona con elementos vasculares(arteria braquial y venas satélites). Inicialmente se sitúa lateral a la arteria a la quecruza en el tercio inferior del brazo para situarse medial a la misma.

MfLfMaS

Nervio medianoFascículo lateralFascículo medialArteria subclavia

Arteria humeral en rojoNervio mediano en verde



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A la altura del codo los vasos braquiales descienden oblicuamente de medial alateral por un canal interno, para llegar al centro del pliegue del codo. El nerviomediano se sitúa medial a los vasos y desciende verticalmente hacia la caraanterior de la tróclea.

En el antebrazo el nervio mediano camina entre los músculos de la celda anteriorsituándose inicialmente entre los fascículos superficial y profundo del pronadorredondo.

Después, se hace mas profundo, situándose por detrás del músculo flexor superficialde los dedos, para en el tercio inferior del antebrazo hacerse más superficial ysituarse junto al tendón del dedo medio. En todo este trayecto las estructurasvasculares no están cerca del nervio.

Nervio mediano en el codo y antebrazo

aHACaRMRPr

Ampliación de la imagen anteriorArteria humeralArteria cubitalArteria radialNervio medianoNervio radial (ramos superficial y profundo)Músculo pronador redondo



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En la muñeca se sitúa dentro del conducto o túnel carpiano, esta cubierto por elretináculo flexor y antes de entrar en el túnel está comprendido entre el flexorradial del carpo y el palmar largo. Termina dividiéndose en cinco ramos terminaleso nervios digitales palmares comunes, el primero es un ramo tenar, el segundo es uncolateral palmar del pulgar, y los tres siguientes discurren por los espacios interóseosprimero, segundo y tercero.


Durante su trayecto solo emite un ramo vascular a nivel del brazo, el resto deramos se encuentran a nivel del codo, antebrazo, muñeca y mano. Suministraramos motores a la mayoría de los músculos flexores y pronadores del antebrazo,inervando a todos los músculos anteriores superficiales y profundos (excepto elflexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos).

Los ramos sensitivos inervan la piel de la cara palmar del pulgar y de los dedosíndice, medio y mitad lateral del anular y el extremo distal dorsal de estos.

Establece comunicaciones con los nervios musculocutáneo, cubital, cutáneomedial del antebrazo y con el radial, a nivel de los dedo

NERVIO CUBITAL

Origen

Ramos anteriores de C8-T1 (C7 ocasionalmente), siendo el ramo terminal principaldel fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto



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Es un nervio que se extiende desde la axila hasta la punta de los dedos. Nace en laaxila por delante del músculo subescapular, discurre medial a la arteria axilar.

Persiste la misma relación cuando la arteria axilar se convierte en braquial y sigueun trayecto vertical descendente hasta la parte posterior del codo. Con el brazoen abducción y ligera rotación externa es inferior a la arteria.

Durante su trayecto braquial no proporciona ningún ramo colateral, tampoco emiteramos sensitivos cutáneos para el antebrazo, sin embargo, proporciona ramossensitivos para la articulación del codo y ramos motores para el músculo flexorcubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos, en elantebrazo también emite el nervio cutáneo dorsal de la mano.

CCmMFmS

Nervio cubitalNervio cutáneo medial del brazoNervio medianoFascículo medialArteria subclavia

Arteria humeral en rojoNervio cubital en amarillo



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En el codo se aloja en el canal epitrocleo-olecraneano y desciende hasta lamuñeca, pasando por debajo del músculo flexor cubital del carpo, medial a laarteria cubital. Se div ide en sus ramos terminales a la altura del pisiforme (ramosuperficial y ramo profundo que describe un arco en la mano, con ramoshipotenares, digitales palmares comunes y tenares)


Proporciona inervación motora en el antebrazo al músculo flexor cubital del carpoy a la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. En la mano, a casi todos losmúsculos situados medialmente al tendón del flexor largo del pulgar (hipotenares,interóseos, lumbricales cubitales, mitad del flexor corto del pulgar y aductor delpulgar).

Proporciona inervación sensitiva para la piel del dedo meñique y la mitad internade la mano y el dedo anular.

Se comunica con el nervio cutáneo medial del antebrazo y con el nervio radial através de los ramos del nervio cutáneo dorsal de la mano.

NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO

*También denominado accesorio braquial cutáneo interno o braquial medial enmuchos manuales de anatomía.

Origen

Ramo anterior de T1, siendo el segundo ramo colateral del fascículo medial otronco secundario anterointerno.



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Trayecto

Desciende en compañía del paquete vasculonervioso del brazo (medial a laarteria braquial, cruza la cara anterior de la vena y desciende medial a ella),atraviesa la fascia del brazo en la parte superior del brazo. Abandona el paquetevascular, se hace superficial y desciende por la cara interna del brazo hasta elepicóndilo medial del húmero (epitroclea).


Da inervación sensitiva a la base de la axila y región interna del brazo hasta elepicóndilo medial del húmero.

Tiene comunicaciones con el nervio intercostobraquial o ramo perforante delsegundo nervio intercostal, con el cutáneo medial del antebrazo y con el nerviocutáneo posterior del brazo del nervio radial.

NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO

*También denominado braquial cutáneo interno o antebraquial medial en muchosmanuales de anatomía.

Origen

Ramos anteriores de C8-T1, siendo el tercer ramo colateral del fascículo medial otronco secundario anterointerno.

Trayecto



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En la axila esta detrás del pectoral menor formando parte del paquetevasculonervioso (medial a la arteria). Penetra con los vasos braquiales y el nerviomediano en el compartimiento anterior del brazo. En el brazo desciende medial ala arteria braquial hasta el codo en donde se div ide en dos ramos: anterior yposterior.


Da inervación sensitiva a toda la piel de la cara anterointerna y posterointerna delantebrazo hasta la muñeca. Cerca de la axila emite un filete nervioso que inervatoda la piel que cubre el bíceps.

Tiene comunicaciones a nivel del antebrazo con filetes terminales del nerviomusculocutáneo y por encima de la muñeca con un ramo proveniente del nerviocubital. La rama posterior se anastomosa a nivel de la muñeca con el nerviocutáneo posterior del antebrazo del nervio radial.

NERVIO RADIAL

Origen

Ramos anteriores de C5-C8 (ocasionalmente T1), siendo el ramo terminal delfascículo posterior o tronco secundario posterior.

Trayecto

Se origina a nivel axilar después de la salida del nervio axilar, por debajo del bordeinferior del pectoral menor, por detrás de la arteria axilar y por delante del músculo



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subescapular. Discurre por la parte posterior del paquete vascular y abandona elborde lateral del dorsal ancho. Sale de la axila y se dirige hacia abajo, lateral yposterior, atraviesa la hendidura húmero-tricipital y llega a la cara posterior delbrazo, cruzándola en diagonal. A nivel de la unión del tercio medio con el terciodistal se hace anterior situándose en el surco bicipital lateral (formado medialmentepor el bíceps braquial y el braquial y lateralmente por el braquiorradial y elextensor radial largo del carpo) por el que camina hasta la proximidad de lainterlínea articular del codo, lugar donde se divide en dos ramos terminales, bienpor encima o inmediatamente por debajo del epicóndilo lateral. Da un ramosuperficial sensitivo, anterior, y un ramo profundo motor, posterior.

El ramo profundo, posterior (motor), camina por el surco bicipital lateral y 2 cmpor debajo de la interlínea articular, perfora el fascículo superficial delsupinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascículos delsupinador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramificaciones.

El ramo superficial, anterior, (exclusivamente sensitivo), desciendeverticalmente cubierto por el braquiorradial, lateral a los vasos radiales. En eltercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina4-5 cm por encima de la estiloides radial donde se divide en tres ramosterminales.

RRsaR

Ampliación de la imagen anteriorNervio radialNervio radial (ramo superficial)Arteria radial



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Da inervación motora a los músculos extensores-supinadores del antebrazo y manoe inervación sensitiva a la cara posterior y lateral del brazo, cara posterior delantebrazo hasta la muñeca, y cara dorsal de la mitad radial de la mano (pulgar,índice y mitad externa del dedo medio) hasta la articulación interfalangica distal.

NERVIO AXILAR

*Denominado circunflejo en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramos anteriores de C5- C6, siendo el ramo terminal del fascículo posterior o troncosecundario posterior antes de que este de origen al nervio radial.

Trayecto

Se dirige desde la parte anterior del músculo subescapular hacia abajo ylateralmente, en dirección a la región deltoidea. Penetra en el espaciohumerotricipital (cuadrado de Velpeau) (limitado por el húmero, la cabeza largadel tríceps, el músculo redondo mayor y el músculo redondo menor) y rodeahorizontalmente el cuello quirúrgico del húmero. En todo su trayecto discurre con laarteria y venas circunflejas humerales posteriores.

Inervación

aH Arteria humeral



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Origina ramos motores para los músculos deltoides y redondo menor y sus fibrassensitivas inervan los dos tercios inferiores de la parte posterior del deltoides y danun ramo para la articulación del hombro.

6. BIBLIOGRAFÍA

Netter FH. Atlas de anatomía humana. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

Meier G, Buettner J. Anestesia regional periférica. Atlas de anatomía y técnicas.1ª ed. Venezuela: Amolca; 2008.

Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat; 1994.

Scott BD. Técnicas de anestesia regional. Madrid: Panamericana; 2001.

Brown DL. Atlas de anestesia regional. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2006.

Correa J. Anatomía del miembro superior. En: Aliaga L. Anestesia Regional Hoy.3ª ed. Barcelona. Permanyer: 2006; p.263-84.

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