artroscopia en cirugía de la mano: ¿hacia un nuevo paradigma?

RCCP Vol. 22 núm. 1Junio de 2016

CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MDArtroscopia en cirugía de la mano: ¿hacia un nuevo paradigma?

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Artroscopia en cirugía de la mano:¿hacia un nuevo paradigma?Arthroscopy in hand surgery: toward a new paradigm?

(Participante en el concurso nacional de clínica quirúrgica XXXV Congreso SCCP, Cartagena 2015)

CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD*

Palabras clave: artroscopia de muñeca, fracturas de radio distal, lesiones ligamentarias, artroscopia diagnóstica, fracturas de escafoides.Key words: wrist arthroscopy, distal radius fracture, ligament injury, diagnostic arthroscopy, scaphoid fracture.

Recibido para publicación: mayo 5 de 2015.Revisado: diciembre 10 de 2015.

ResumenLa artroscopia o cirugía endoscópica articular, hoy en día se consideracomo una herramienta invaluable, tanto para el diagnóstico comopara el tratamiento de diversas patologías de mano. Se presenta untrabajo pionero en la aplicación de esta técnica en un servicio de Ciru-gía Plástica en Colombia.

Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos en el cual se anali-zan 74 pacientes en los que se utilizó la artroscopia como herramientadiagnóstica y terapéutica, con los siguientes resultados: fracturas deradio distal 40 (54%); fracturas de escafoies 6 (8%); otras fracturas delcarpo 5 (6,7%); lesiones ligamentarias 10 (13%), muñeca dolorosa 5(6,7%); rizartrosis 2 (2,7%); gangliones 4 (5,4%); y enf de kienböck 2(2,7%). Por tratarse de un procedimiento novedoso se describe la técni-ca básica, se analizan indicaciones, tipo de procedimiento y complica-ciones.

Se constituye la primera documentación en Colombia del usoprotocolizado de esta técnica.

AbstractEndoscopic joint surgery or arthroscopy, today is considered as aninvaluable tool both for diagnosis and for treatment of variouspathologies of the hand. We present a pioneer work showing theapplication of this technique in a service of plastic surgery in Colombia.

It is a descriptive study type series of cases in which are analyzed 74patients who used Arthroscopy as a diagnostic and therapeutic tool,with the following diagnoses: fractures of distal radius 40 (54%);scaphoid fractures 6(8%); other fractures of the carpal bones 5 (6.7%);ligament injuries 10 (13%); 5 painful wrist (6.7%); rizartrosis 2 (2.7%);ganglia 4 (5.4%); and kienbock disease 2 (2.7%). Because it is a novelprocedure describes the basic technique, indications, type of procedureand complications are discussed.

This paper is the first documented experience of this technique in Co-lombia.

Introducción

La artroscopia de muñeca y mano es considerada hoy endía como una importante herramienta tanto diagnóstica comoterapéutica1. Permite valorar con magnificación, increíble deta-lle y mínimas incisiones las diferentes estructuras articulares,óseas y ligamentarias, así como realizar procedimientos tera-péuticos con resultados comparables a las técnicas tradiciona-les, incluso se han podido evidenciar nuevas patologías hastaahora no apreciadas.

La primera artroscopia de muñeca fue reportada por Chenen 19792. Para 1986 era un tema incluido en los congresos de laAcademia Americana de Ortopedia3. Desde ese entonces hatenido una amplia aceptación y una interesante evolución has-ta ser la herramienta que hoy conocemos.

Técnica básica

Para realizar la artroscopia de muñeca se necesitamos:lente de 2.3 mm o 2.7 mm, de 30 grados de longitud corta,

* Especialista en cirugía plástica, cirugía de la mano y microcirugía reconstructiva, Hospital San José,Bogotá, Colombia.

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva



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Figura 2. Posición de la mano en artroscopia. Observe el dispositivo de traccióny los “atrapa indias” en los dedos.

Figura 1. Muestra la torre con la pantalla, fuente de luz y dispositivosnecesarios.

sistema de tracción, idealmente anclado a la mesa de mano,tractores digitales (conocidos como “atrapa-indias” o“finger-traps”) y al menos un palpador angulado. Tambiénse requiere un sistema de irrigación-succión, y el instrumen-tal necesario según el caso particular (fresas, cortadorasoscilantes, termocoaguladores); igualmente se debe contarcon una torre de video para conectar la cámara y una ade-cuada fuente de luz (Figura 1). Cabe destacar que cuando setrata de artroscopia de articulaciones más pequeñas, es idealusar el lente de 1.9 mm.

La extremidad se posiciona en la mesa con el codo a 90grados y la muñeca en neutro, posteriormente se colocan lostractores digitales y se aplica una fuerza aproximada de 50 a100 Newtons, equivalente a 5 a 10 Kg-f, (Figura 2). Posterior-mente se inserta por el dorso de la muñeca, aproximadamente1 cm distal al tubérculo de lister, una aguja 18 y se distiende laarticulación infiltrando 10 cc de solución salina o de lidocaína.Si se va a usar torniquete se debe aplicar antes de la tracción,

aunque es posible hacerla sin el, incluso con anestesia lo-cal4,5. Posteriormente se incide la piel 3 a 4 mm en el portal quese haya escogido, se diseca romo hasta la cápsula y se insertael trocar hasta llegar a la articulación, una vez en el espacio seinserta el lente y se inicia el procedimiento.

Múltiples portales se han descrito, dorsales y palmares quepermiten evaluar la muñeca en variadas direcciones (conceptode la “caja”) (Figura 3). Los principales portales, ubicación yutilidad se resumen en la Tabla 15.

Herramienta diagnóstica

La artroscopia permite evaluar una variedad de patolo-gías, que pueden ser resumidas como muestra la Tabla 2. Lasarticulaciones que se pueden evaluar son: radio-cubital distal,radio-carpiana, medio-carpiana, incluida la escafo-trapecio-trapezoidea, trapecio-metacarpiana, metacarpo-falángicas einterfalángicas.



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Tabla 1. Resumen de principales portales artroscópicos.

Portal Ubicación Descripción

Dorsales radiocarpianos1-2 Entre primer y segundo compartimentos extensores. Permite ver estiloides radial, escafoides, lunate y cara articular del radio.3-4 Entre tercer y cuarto compartimentos extensores. Uno de los portales principales, permite amplia visualización de radio, escafoides,

lunate, triquetrum, TFCC.4-5 Entre cuarto y quinto compartimentos extensores. Otro portal principal, amplia visualización,, mas extensión hacia lado cubital

y TFCC.6R Radial a ECU. Visualización de radio, TFCC, triquetrum, lunate y escafoides.6U Ulnar a ECU. Estructuras del lado cubital.DRUJ TFCC y sus inserciones, cara profunda.

Palmares radiocarpianosVR Entre FCR y arteria radial. Especial para borde dorsal del radio y ligamento intercarpiano dorsal.VU Radial a FCU. Similar desde lado cubital.DRUJ Radial a FCU por mini abordaje abierto. TFCC, cara dorsal profunda.

Dorsales mediocarpianos3-4 MC 1 cm distal a 3-4, por el eje del 3 metacarpiano. Articulacion mediocarpiana (STT, SC,TH).4-5 MC 1 cm distal a 4-5, por el eje del 4 metacarpiano. Articulación medio carpiana.STT Borde cubital de EPL en mediocarpiana. Espacio STT.

Trapecio-metacarpiana1R Entre APL y FCR, en base de pulgar. Articulación TM, ligamentos y capsula.1U Radial a EPL. Se observa mejor el ligamento palmaro oblicuo.

Se puede evaluar el estado del cartílago articular y de losligamentos tanto extrínsecos como intrínsecos del carpo, inclu-yendo el complejo fibrocartilaginoso triangular.

En el caso, por ejemplo, de la enfermedad de kienböck pode-mos evaluar directamente la consistencia del cartílago y su ,calidad, tanto en la articulación radio-lunate como en la capito-lunate, permitiendo definir un tratamiento específico en cadacaso y lograr mejores resultados6, Bain y cols6 establecieron unclasificación artroscópica que nos permite sistematizar evalua-ción y tratamiento. (Tabla 3).

Para la evaluación del complejo fibrocartilaginoso triangu-lar (TFCC) la artroscopia es el patrón de oro, pues permite eva-luar su integridad, su tensión y sus inserciones de maneraprecisa.

Si se trata de una inestabilidad carpiana debido a la lesiónde los ligamentos intrínsecos del carpo se puede hacer unaevaluación de su integridad y función; en el caso de los liga-mentos escafo-lunares se puede observar si se trata de una

Figura 3. Concepto de la caja (“box concept”).Observe cómo se puede accedede manera multidireccional y trabajar en todas las áreas de la muñeca. Tomadode Bain GI. New advances in wrist arthroscopy, The Journal of Arthroscopic andRelated Surgery (March), 2008;24(3):355-367.



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Tabla 2. Resumen de procedimientos artroscópicos.

Tipo de procedimiento Tejido blando Tejido óseo

Diagnóstico Muñeca dolorosa – estado cápsulo- ligamentario. Integridad osteoarticular, estadificación en Kienböck, SNAC, SLAC.

Resectivo Drenaje articular, sinovectomía, desbridamiento, Fresado y resecciones parciales de escafoides, luna, trapecio,cuerpos libres, gangliones, lesiones de cartílago. ostectomías selectivas.

Reparación Ligamento radio-carpiano dorsal, ligamentos interóseosescafo-lunares y luno-triquetrales, sutura de TFCC. Fracturas de radio y cúbito distales, escafoides, base de pulgar.

Reconstrucción Reconstrucción escafo-lunar, reconstrucción ligametariaradio-cubital distal. Osteotomías de radio y cúbito, injertos óseos en no-uniones, artrodesis

parciales del carpo, artrodesis total.

Lisis Capsulotomía dorsal y palmar.

Tabla 3. Clasificación enfermedad de kienböck, basada en hallazgos artroscópicos6.

Estadio Descripción

0 Puede haber sinovitis, articulaciones intactas.1 Daño articular en lunate.

2A 1 + daño articular en la fosa semilunar del radio.2B Fractura coronal del lunate con compromiso distal y proximal.3 2A + daño en el cartílago distal del lunate que articula con

el capitate.4 3 + daño en el cartílago del capitate.

Tabla 4. Clasificación de Geissler de lesiones ligamentarias de la fil proximal delcarpo7.

Tipo Descripción

1 Atenuación-hemorragia sin incongruencia, puede permitir el pasodel palpador angulado de 1mm.

2 Disrupción con leve incongruencia, permite el paso del palpadorcompleto.

3 Disrupción con incongruencia, permite la rotación 90 grados delpalpador.

4 Disrupción con franca incongruencia, permite el ingreso del lentede 2.7mm.

avulsión o ruptura, predecir su potencial de cicatrización y suimpacto en la biomecánica del carpo, Geissler7 estableció unaclasificación artroscópica de las lesiones de los ligamentosescafo-lunares y luno-triquetrales (Tabla 4).

En los últimos años ha mostrado utilidad para la evaluaciónde las rigideces postraumáticas permitiendo nuevos enfoquesde tratamiento.

Herramienta terapéutica

En la actualidad hay una gran variedad de procedimientosque se pueden realizar con la asistencia artroscópica, obtenien-do resultados consistentes y, en ciertos casos, mejor recupera-ción con menores complicaciones. A continuación se presentanalgunos de los procedimientos que con adecuado soporte en laliteratura, se pueden realizar:

1. Complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC)

Como se indicó anteriormente, la artroscopia es el estándarde oro para evaluación del TFFC, así como para el tratamiento dela mayoría de sus lesiones. Palmer8 describió una clasificación delesiones del TFFC, que sirven de guía en el tratamiento (Tabla 5).

Tabla 5. Clasificación de Palmer de lesiones de TFCC.

Lesiones tipo 1 (traumáticas) Descripción

1A Perforación central.1B Desinserción del lado cubital con o sin

fractura estiloidea.1C Lesión distal (compromiso de ligamentos

ulno-carpianos).1D Desinserción del lado radial.

Lesiones tipo 2 (degenerativas)

2A Debilitamiento generalizado.2B Debilitamiento mas condromalacia en lunate

o ulna (o ambos).2C Perforación mas condromalacia en lunate o

ulna (o ambos).2D Lo anterior más lesión de ligamento

ulno-triquetral.2E Lo anterior más artritis ulno-carpiana.



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Figura 4. TAC y RX de paciente con fractura por compresión con compromiso articular y colapso de radio distal derecho (arriba). Se realizareducción y fijación por abordaje palmar, obsérvese como se fija la placa mientras se realiza reducción anatómica intraarticular por portales3-4 y 4-5(abajo izquierda) y el resultado POP (abajo derecha).

con compromiso articular, pues ya se ha demostrado que losescalones óseos mayores a 2 mm aumentan el riesgo de artrosisradiocarpiana11 y que la fluoroscopia convencional puede serinsuficiente para detectar muchos escalones intraarticulares, ade-más la posibilidad de detectar otras lesiones óseas o ligamentariasasociadas mejora el pronóstico de esta patología.

A lo anterior se añade que con las nuevas tecnologías defijación bloqueada, logra el paciente una pronta rehabilitacióndada la mejor estabilidad del constructo.

La forma más frecuente de hacer este tratamiento es me-diante un abordaje palmar, en el cual se reduce la fractura y seposiciona la placa,. Posteriormente, en tracción, se realiza lafijación de los fragmentos articulares con control directoartroscópico 12 permitiendo que queden reducidos anatómica-mente (Figura 4). Claro está que dependiendo del tipo de fractu-ra se hará el tratamiento, por ejemplo en ocasiones se requiereel uso de portales palmares con tracción horizontal.

En secuelas de fracturas no tratadas, es posible realizarosteotomías intraarticulares asistidas por artroscopia con

Para las lesiones 1A, se puede realizar desbridamiento artroscópicoy coagulación con radio-frecuencia, ya que la porción central delTFCC es avascular y su potencial de cicatrización es pobre, eldesbridamiento produce resultados adecuados9,10.

En las lesiones 1B, desinserciones del lado cubital, con osin avulsión de la estiloides, se realizan reparaciones directas,sea con sutura o con anclajes óseos por un abordaje pequeñoen el lado cubital con la cámara en el portal 3-4. Las lesiones 1Cy 1D, son menos comunes y más complejas de manejar, se be-nefician de reparación directa con asistencia artroscópica o dereconstrucción abierta.

Las lesiones tipo 2 se pueden tratar mediante varias técni-cas asistidas por artroscopia, tales como desbridamiento,suturas, resección de la porción distal de la cabeza del cúbito yosteotomía de la estiloides cubital.

2. Fracturas del radio distal

Cada día se reconoce más la importancia de la artroscopia enel manejo de las fracturas del radio distal, en especial aquellas



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restablecimiento de la superficie articular o incluso osteotomíasde resección para nivelar la misma13 (Figura 5),

3. Lesiones ligamentarias

La precisión diagnóstica de las lesiones ligamentarias delcarpo por artroscopia, no se compara con cualquier otro méto-do de diagnóstico, específicamente con respecto a los ligamen-tos intercarpianos de la fila proximal, los escafo-lunares y losluno-triquetrales.

En lesiones agudas tipo Geissler 1 y 2 es posible realizardesbridamiento artroscópico, con termocoagulación y fijaciónpor 6 a 8 semanas, con resultados favorables.14 en lesiones 3 y4, pese a que el desbridamiento y la fijación pueden hacerse,existen otras técnicas como la RASL (reduction and associationof the scaphoid an lunate)15 con resultados prometedores,(Figura 6) aunque en este tipo de lesiones con frecuencia lareparación abierta se hará con más frecuencia.

También se han descrito procedimientos como lacapsulodesis dorsal y suturas directas.

4. Fracturas de escafoides

Con asistencia artroscópica se puede controlar directamen-te la reducción de las fracturas del escafoides, desde la articula-ción medio-carpiana portal 4-5 MC y de la radio-carpiana portal3-4 o 6R, permitiendo tratamientos de osteosíntesis con inci-sión mínima, reduciendo así el riesgo de protrusión del materialen las articulaciones y obteniendo disminuciones anatómicassin escalones articulares.

También está descrito el uso de artroscopia para tratamien-tos de no-uniones con injerto óseo o sustituto y resección defragmentos no viables16.

5. Procedimientos de resección y biopsia

La artroscopia ha demostrado utilidad en el tratamiento degangliones, especialmente los dorsales, aunque también hayreportes de tratamiento de gangliones palmares, la ventaja delprocedimiento artroscópico sería la menor posibilidad de rigi-dez y adherencias capsulares.4

Asimismo es una manera directa de tomar biopsia de sinovialcon mínima incisión y poca morbilidad.

Figura 5. Paciente con malunión posterior a una fractura tipo Fernández 2, contrazo cizallante en la estiloides radial. Obsérvese el escalón intra-articular en laevaluación artroscópica (arriba-derecha) y observe la correcta nivelación delmismo posterior a la osteotomía intraarticular y la fijación con tornillo canulado decompresión. Se utilizaron los portales 3-4 y 4-5, y una incision pequeña en elborde radial para la osteotomía y movilización del fragmento.

Figura 6. Paciente con disociación escafo-lunar tratado con la técnica RASL,asistido por artroscopia desde el portal 4-5MC.

6. Tratamiento de artritis sépticas

Hay reportes de tratamiento de artritis séptica de muñecacon visualización artroscópica, que permitiría además del dre-naje, la posibilidad de retirar detritus, cuerpos libres y de evitaruna artrotomía convencional17.

7. Artrolisis postraumática

En muñecas rígidas como secuelas de trauma, existe la posi-bilidad de liberar, bajo visión directa artroscópica, adherenciascicatrizales y hacer capsulotomías de manera segura y pocomórbida, logrando aumento en los rangos de movimiento (ROM).6



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Nuevas fronteras

En los últimos años y de la mano con el desarrollo de nue-vas tecnologías, se han empezado a popularizar tratamientosartroscópicos en procedimientos innovadores y articulacionesmás pequeñas, entre ellos:

1. Artrodesis parciales del carpo: Se ha descrito reciente-mente la realización de escafoidectomía y artrodesis cuatroesquinas con asistencia artroscópica y mínima incisión18.

2. Tratamiento de rizartrosis: Hay numerosos reportes quemuestran los beneficios de la artroscopia trapecio-metacarpiana(TM). En primer lugar se puede establecerun diagnóstico real del estado de la articulación; en se-gundo lugar se pueden realizar tratamientos dedesbridamiento y termocoagulación que permite la me-joría del dolor en todos los estadios y de la estabilidaden estadios tempranos.19

3. Tratamiento de fracturas de la base del pulgar: Se havisto utilidad de la artroscopia TM en el tratamiento delas fracturas por avulsión tipo Bennet, con control di-recto de la reducción del fragmento20.

4. Artrosis piso-triquetral: Mediante el ingreso por por-tales cubitales a la articulación piso-triquetral es posi-ble realizar tratamiento de artrosis que no responden amanejo conservador20.

5. Tratamiento de lesiones ligamentarias y fracturasmetacarpo-falangicas (MF): Con el advenimiento delentes e instrumental más pequeño, es posible asistirel tratamiento de fracturas y lesiones ligamentariasen las MF, así como desbridamientos y sinovectomíasen pacientes reumatoideos20.

6. Procedimientos en interfalangicas (IF): Aunque con in-dicaciones y utilidad bastante limitadas, se ha descritola artroscopia de las IF, principalmente para diagnósti-co, artrólisis, desbridamiento y asistir artrodesis20.

Materiales y métodos

Se analiza una serie de 74 casos tratados en el Hospital deSan José y en el hospital infantil de San José, en los cuales se

utilizó la artroscopia como herramienta diagnóstica y terapéuti-ca, con un rango de edad entre 13 y 76 años, con seguimientomínimo de 6 meses y máximo de 2 años, como se observa en laTabla 6.

Tabla 6. Pacientes y patologías tratadas.

Diagnóstico Número de casos Tipo de procedimiento

Fracturas de radio distal 40 ReparaciónFractura de escafoides 6 ReparaciónFracturas del carpo 5 ReparaciónLesiones ligamentarias 10 Reparación-resecciónMuñeca dolorosa 5 DiagnósticaEnf. De kienböck 2 Diagnóstico-estadificaciónGangliones 4 ResecciónRizartrosis 2 Diagnóstico-resección

Resultados

Se realiza una descripción del tipo de procedimiento realiza-do, la mayoría fueron para reparación 82% (61 casos) y el restopara diagnóstico o resección 18% (13). No se presentaron com-plicaciones tales como infección, lesión tendinosa o nerviosa,lesión vascular, lo más frecuentemente encontrado fue rigidezarticular en un 10% (7 casos) que se puede relacionar con eldiagnóstico de base.

Ahsan y Yao21 en una revisión sistemática de la literaturapublicada en 2012, encontraron una tasa de complicacionesde 4.7%, con un rango entre 1% y 20%. Entre las citadasestán: lesión nerviosa, lesión tendinosa, fístula sinovial yquistes, lesión arterial, hematoma, quemaduras por equipos,daño articular y rigidez. Al parecer, aunque los registros noson lo suficientemente claros, la mayoría de ellas no fueronde consideración y se solucionaron. Además muchas de ellasse pueden evitar con una técnica adecuada, monitorizaciónconstante de la tracción, disección roma y cuidadosa de losportales, adecuado posicionamiento de los portales e inser-ción suave de los dispositivos.

Conclusiones

Se presenta la primera serie de casos en Colombia, en unservicio de Cirugía Plástica, aplicando la artroscopia de muñecay mano, encontrando que es una técnica confiable, reproduci-ble y que amplía el campo de conocimiento de la especialidad;además trae beneficios adicionales para el paciente.



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Datos de contacto del autorCarlos Eduardo Torres Fuentes, MDCorreo electrónico: [email protected]

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