ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 62, № 4, págs. 491-503

Artrodesis cervical por vía anterior utilizando una placa autobloqueante

Dres. MARCELO F. GRUENBERG, CARLOS A. SOLA, ALEJANDRO GONZÁLEZ DELLA VALLE, JOSE LUIS MONAYER,

ELIGIÓ G. ORTOLAN*

RESUMEN La artrodesis cervical anterior es una técnica de probada eficacia en el tratamiento de diversas

patologías. El uso de instrumentación disminuye la prevalencia de complicaciones biológicas y mecánicas relacionadas con la inestabilidad. La placa autobloqueante para columna cervical ha sido diseñada para evitar la toma de la cortical posterior. Presentamos la experiencia adquirida en el seguimiento prospectivo de 66 pacientes utilizando la placa autobloqueante para columna cervical, con un seguimiento postoperatorio mínimo de un año. El diagnóstico preoperatorio incluyó patología degenerativa, tumoral, traumática, y una malformación vertebral. Se colocaron 66 placas y 291 tornillos. La inmovilización postoperatoria se realizó utilizando collar de Dennison en 22 pacientes, collar de Philadelphia en 43 pacientes y halo-chaleco en una paciente. No se registraron complicaciones operatorias o infecciones de la herida cervical. Las radiografías postoperatorias inmediatas fueron comparadas con radiografías estáticas y dinámicas en la fecha del último control; 57 pacientes presentaron una artrodesis madura y 9 presentaron seudoartrosis. De éstos, cuatro fueron tratados quirúrgicamente. En esta serie la placa autobloqueante para columna cervical resultó un sistema seguro y efectivo para lograr artrodesis cervical por vía anterior en el manejo de diversas patologías.

SUMMARY Anterior cervical fusion has become established as a standard of care. The addition of plating

decreased mechanical and biological complications related to postoperative instability. The cervical spine locking plate and screw system was designed to avoid purchasing the posterior cortex. We prospectively reviewed our experience in the treatment of 66 patients using the cervical spine locking plate system with one year minimum follow-up. Preoperative diagnosis included spondylosis, tumor, trauma and congenital malformation. Sixty-six plates and 291 screws were used in the fixation; 22 patients were postoperatively immobilized with a Dennison collar, 43 with a Philadelphia collar and one patient used a halo-vest. There were no major intraoperative complications or cervical wound infections. The immediate postoperative x-rays were compared with most recent follow-up x-rays (static and flex-ext reviews). Arthrodesis was achieved in 57 patients and 9 developed pseudoarthrosis; in 4 of them surgical treatment was required. In our series the cervical spine locking plate proved to be a safe and reliable method to achieve anterior cervical fusion in dealing with several types of cervical pathology.

* Sector Patología del Raquis, Instituto de Ortopedia y Traumatología "Carlos E. Ottolenghi", Hospital Italiano de Buenos Aires, Potosí 4215, (1191) Buenos Aires.

INTRODUCCIÓN

El uso del abordaje anterior para la artrode-sis cervical, realizado por primera vez en 1952 por Bailey y Badgley2, abrió un camino para el tratamiento de variadas patologías cervicales.

A partir de la década del '60, autores como Smith y Robinson27, Cloward12 y Verbiest29 difundieron este procedimiento y sus resultados.

La inestabilidad postoperatoria, que en di-versos grados se mantiene hasta la consolida-ción de la artrodesis, fue causa de complica-ciones cuando comenzaron a tratarse colum-nas traumáticas y a realizarse discectomías o corpectomías múltiples. Autores experimenta-dos comunicaron tasas de 33% de seudoartro-sis, 29% de extrusión de injertos y 64% de cifosis postoperatorias3,8,28,30. Para disminuir las dificultades relacionadas con la inestabilidad postquirúrgica puede combinarse la artrodesis cervical con: inmovilizaciones postoperatorias tipo halo-chaleco o minerva, artrodesis con instrumentación posterior, o la utilización de implantes por vía anterior6,7,20.

Böhler, en 1964, es el primero en informar sobre la utilización de placas y tornillos por vía anterior en la columna cervical4. Orozco y Llovet describen en 1970 el uso de una placa ASIF para pequeños fragmentos, luego modi-ficada para la columna cervical22. A comienzo de la década del '80 Caspar presentó una placa trapezoidal con un nuevo sistema de compre-sión-distracción9,11.

Estos implantes proveen una buena fijación, disminuyendo el riesgo de seudoartrosis, extrusión del injerto y/o cifosis postoperatoria. Con sólo algunas excepciones5,7,19, la mayoría de los autores sugiere que utilizando estos sistemas la toma de dos corticales es man-datoria para obtener una buena estabilidad primaria y evitar el aflojamiento de los tornillos. La dificultad técnica relacionada con la toma de la cortical posterior y sus posibles complicaciones impulsó el desarrollo de otros métodos de fijación.

Morscher y colaboradores21 presentan en 1986 la primera placa autobloqueante de toma unicortical para columna cervical (PACC) (Synthes Spine, Paoli, PA, USA).

En los últimos años se publicaron numero-sos trabajos comparando biomecánicamente en modelos experimentales la PACC con otros implantes de toma bicortical14,27. Estas comu-

nicaciones muestran la PACC como biomecá-nicamente superior.

El propósito de este trabajo es la revisión de nuestra experiencia quirúrgica adquirida con el uso de la PACC.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudió en forma prospectiva un grupo de 73 enfermos, 24 operados entre mayo de 1991 y julio de 1992, presentados como informe preliminar en 199315, junto con 49 operados entre septiembre de 1992 y septiembre de 1996. Los enfermos fueron tratados en el hospital General de Tampa (24 casos) y en el Instituto de Ortopedia y Traumatología "Carlos E. Ottolenghi" del Hospital Italiano de Buenos Aires, Sector Patología del Raquis (49 casos). En todos ellos se realizó ar-trodesis cervical anterior utilizando PACC.

Tres enfermos fallecieron por causas no relacio-nadas directamente con la cirugía antes de comple-tar el año postoperatorio (dos por su enfermedad oncológica de base y uno por infarto de miocardio). Cuatro pacientes no pudieron ser controlados luego de cumplirse el primer año. Los restantes 66, con un seguimiento mínimo de doce meses, fueron eva-luados clínica y radiológicamente, constituyendo la muestra en estudio.

La serie se conformó de 41 hombres (62%) y 25 mujeres (38%). La edad promedio del grupo fue de 47 años (rango 16 a 83). El seguimiento mínimo fue de 12 meses y el máximo de 65 meses, con un promedio de 32 meses.

El diagnóstico preoperatorio fue: canal estrecho cervical en 18 enfermos (27%), patología discal en 24 enfermos (35%), trauma agudo en 18 enfermos (27%), secuela de trauma en 2 enfermos (3,5%), enfermedad metastásica de columna cervical en 3 enfermos (4,5%) y malformación vertebral en una enferma (2%).

Tres pacientes habían sido operados previamen-te por vía anterior (casos 11, 48 y 55). En los dos primeros se había realizado una discectomía sin instrumentación que evolucionó hacia una seudoartrosis asociada a cambios degenerativos en un nivel adyacente; el tercero presentaba una artrodesis más instrumentación con una descompresión insuficiente.

Se artrodesaron 119 niveles en 66 enfermos (media: 1,8 niveles). La distribución fue: un nivel en 23 enfermos (35%), dos niveles en 33 enfermos (50%) y tres niveles en 10 enfermos (15%). Se utilizó auto-injerto tricortical de cresta ilíaca en 61 casos (92%) y peroné de banco en 5 casos (8%) (Tabla 1).

TABLA1 EVALUACIÓN PRE Y POSTOPERATORIA DE 66 ENFERMOS CON ARTRODESIS CERVICAL

ANTERIOR SUPLEMENTADA CON PACC

Caso ED SX FECIR In S I N D A C T 0 T I TI SI RX CT SE R

1 59 M 7/05/91 A 4 6 2 C A C 6 D D A 6 C F D 12 S2 70 M 22/05/91 A 3 5 2 C A C 6 D D A C F A 17 N3 21 M 26/05/91 A 4 6 2 A A X 4 D D A 9 C F A 33 N4 55 M 1/07/91 B 3 6 3 C A C 4 D D A 7 C F A 30 N5 66 F 1/08/91 B 4 7 3 D A C 4 D D A 5 C F A 65 N6 24 F 5/08/91 A 6 7 1 A A C 4 D D A G C F A 57 N7 47 F 8&08/91 A 5 7 2 B A B 6 D D A 10 C F A 42 N8 53 M 20/08/91 B 5 7 2 C A C 4 D B A 8 C F A 60 N9 83 M 1/10/91 B 2 4 2 D A C 4 D C A 6 C F A 63 N

10 61 F 13/11/91 A 5 7 2 B A B 6 D D A 6 C F A 27 N11 48 F 22/10/91 A 5 7 2 B A B 6 D D A 10 C F A 58 N12 38 F 7/01/92 A 2 3 1 A D B 4 D D B 12 C F A 27 N13 45 F 21/01/92 A 5 7 2 B A B 5 D D A 6 A BD B 54 N14 20 F 4/02/92 A 4 6 2 A A C 4 D D A 3 C E A 39 N15 46 M 25/02/92 A 4 6 2 B A B 6 D D A 6 C F A 54 N16 44 M 26/02/92 A 5 7 2 B A B 6 D D A 4 C E A 57 N17 37 F 24/03/92 A 4 7 3 B A B 6 D D A 6 C F D 37 S18 36 M 5/05/92 A 5 7 2 B A B 4 D D A 6 C F A 24 N19 56 M 19/05/92 A 3 6 3 B B C 4 D D A 5 C BF A 38 S20 52 F 19/05/92 A 4 7 3 B A B 5 D B A 6 C D D 38 N21 58 F 27/05/92 B 4 7 3 B A C 6 D D A 6 C F A 38 N22 40 M 1/06/92 A 5 6 1 B A B 4 D D A 6 C F A 39 N23 24 M 15/07/92 A 6 1 2 A A C 4 D D A 5 C F A 16 N24 43 F 22/09/92 A 6 7 1 C A B 4 D D D 5 C F A 42 N25 68 M 14/11/92 A 2 4 2 C A A 4 D D D 8 C C A 32 N26 28 M 1/01/93 A 5 1 3 A C A 4 D D D 12 C F A 56 N27 20 M 18/03/93 A 6 1 2 A A A 4 D B D 12 C F A 48 N28 53 M 6/04/93 A 5 6 1 A A B 4 C D D 1 C E A 47 N29 33 M 13/05/93 A 4 6 2 A A A 4 D D D 8 C C A 46 N30 28 M 1/06/93 A 5 6 1 A A B 4 D D D 12 C C A 45 N31 53 M 6/06/93 A 5 7 2 C B B 5 C B D 5 C BD A 33 N32 64 M 8/07/93 A 3 6 3 C A A 4 D B D 5 C F A 32 N33 55 M 10/08/93 A 4 6 2 C A B 6 D I D 12 C E A 31 N34 28 F 19/10/93 A 3 5 2 M A A 4 D F D 8 C D A 42 N35 32 F 13/11/93 A 5 6 1 C A B 4 D B D 12 C C A 28 N36 56 M 12/12/93 A 6 7 1 C A B 4 D D D 6 C C A 42 N37 32 F 14/01/94 A 6 7 1 A A B 4 D D D 12 C E A 44 N38 16 M 20/04/94 A 3 5 2 A A B 4 D D D 12 C C A 36 N39 40 F 9/06/94 A 5 7 2 C A B 6 D B D 6 C F A 35 N40 23 M 8/09/94 A 6 7 1 C A B 4 D D D 12 C BD A 16 N41 29 M 13/09/94 A 6 7 1 A A C 4 D D D 12 C F A 12 N42 45 M 29/09/94 A 6 7 1 C A B 4 C D D 8 C F A 33 N43 56 M 10/11/94 A 5 6 1 A A B 4 D D D 4 C F A 25 N44 53 M 23/02/95 A 6 7 1 C A B 5 D D D 12 C F A 31 N45 68 M 10/04/95 A 5 6 1 C A C 4 D D D 0 C C A 41 N46 26 M 18/04/95 A 4 7 3 A A A 5 D D D 8 C F A 29 N 47 41 F 26/07/95 A 4 6 2 A A A 4 D D D 8 C F A 29 N48 46 M 27/07/95 A 5 7 2 C A A 4 D D D 8 C F A 18 N49 53 F 31/08/95 A 5 7 2 C A A 4 D D D 8 C F A 25 N50 71 F 31/10/95 A 3 4 1 B A B 4 D D D 8 C F A 20 N51 62 M 28/11/95 A 3 4 1 C A C 4 D D D 0 C F A 17 N52 42 M 26/12/95 A 5 6 1 B A B 4 D D D 0 C F A 21 N53 75 F 4/01/96 A 3 6 3 C A A 4 D BG D 8 C F A 14 S54 53 M 4/04/96 A 5 7 2 C A A 4 D D D 8 C F A 12 N55 60 M 28/05/96 A 4 6 2 C A A 4 D D D 5 C F A 16 N56 53 M 4/06/96 A 5 7 2 C A A 4 D D D 6 C F A 15 N57 48 F 14/06/96 A 6 7 1 A A B 4 D H D 4 C F A 15 N58 45 M 17/06/96 A 6 1 2 A B A 4 D D D 4 C F A 15 N59 50 F 27/06/96 A 5 6 1 B A B 4 D D D 8 C F A 15 N

(Cont. en pág. sig.)

(Viene de pág. ant.) Caso ED SX FECIR In S I N D A C T O T I TI SI RX CT SE R 60 53 F 1/07/96 A 6 7 1 B A B 4 D D D 8 C BF A 14 S 61 18 M 29/08/96 A 4 6 2 A A A 4 D D D 12 C F A 13 N62 63 M 1/09/96 A 5 7 2 D A A 4 D D D 4 A F B 12 S63 46 M 12/09/96 A 6 7 1 A A B 4 D D D 8 C F A 12 N64 50 M 1/10/96 A 3 5 2 C A A 4 D D D 8 C F A 12 N65 54 F 1/10/96 A 5 6 1 C A B 4 D D D 8 C H A 12 N66 65 F 3/10/96 A 3 5 2 C A A 4 D D D 4 C F A 12 N

Referencias: ED: edad. SX: sexo (M: masculino; F: femenino). FECIR: fecha de cirugía. In: tipo de injerto (A: cresta ilíaca auto loga; B: peroné liofilizado). S: nivel cervical superior incluido en la artrodesis. I: nivel cervical inferior incluido en la ar-trodesis. N: número de niveles artrodesados. D: diagnóstico preoperatorio (A: traumático; B: degenerativo sin mielopatía; C: degenerativo con mielopatía; D: tumor; M: malformación vertebral). A: alineación postoperatoria (A: lordosis; B: igual cifosis que preoperatoria; C: menor cifosis que preoperatoria; D: sobredistracción). C: cirugía (A: corpectomía; B: discecto-mía; C: combinación). T: número de tornillos utilizados. O: complicaciones operatorias (C: tornillo mal posicionado; D: ninguna). T: complicaciones tempranas (B: disfagia transitoria; C: neumonía; D: ninguna; F: fístula de LCR; G: extrusión de placa; H: hematoma de cresta ilíaca; I: infección de cresta ilíaca). /: ortesis postoperatoria (A: collar de Dennison; B: halo-chaleco; D: collar de Philadelphia). TI: semanas de inmovilización postoperatoria. SI: síntomas en fecha de último control (A: dolor cervical; C: ninguno). RX: control radiológico en fecha de último seguimiento (B: aflojamiento radiológico; C: re-modelación ósea; D: seudoartrosis; E: cambios degenerativos adyacentes a una artrodesis madura; F: artrodesis madura). CT: complicaciones tardías (A: ninguna; B: dolor progresivo; D: rotura del implante). SE: meses de seguimiento postopera-torio. R: reoperación (N: no; S: sí).

La evaluación preoperatoria consistió en un exa-men neuroortopédico y estudios por imágenes. En el examen clínico se evaluó el dolor cervical y/o radicular, el déficit radicular motor o sensitivo y la presencia de mielopatía. A todos ellos se les efec-tuaron radiografías simples y resonancia magnéti-ca. A 42 enfermos (64%) se les agregó tomografía computada. En los tres pacientes con patología neoplásica se realizaron los estudios necesarios para la estadificación tumoral.

Técnica quirúrgica El abordaje utilizado fue el descripto por Smith

y Robinson. Este nos permitió un buen acceso de C2 a TI. Una vez finalizada la descompresión obte-nida mediante discectomías o corpectomías, y con el injerto firmemente encastrado, procedimos a la instrumentación. En aquellos pacientes portadores de patología traumática operados bajo tracción cefálica, el peso se retiró luego de encastrar el injerto y antes de colocar la instrumentación, logrando de esta manera que sobre el injerto actúen las fuerzas de compresión.

El primer paso en la instrumentación es la elec-ción de la placa. El sistema dispone de quince placas con una distancia entre agujeros proximales y dista-les que oscila entre 16 y 55 mm. Los tornillos de 4 mm de diámetro y 14 mm de longitud presentan una cabeza hueca y cónica, donde se introducen los pe-queños tornillos bloqueadores de 1,8 mm de diáme-tro, cuya función es expandir la cabeza de los torni-

llos. Con esto se obtiene una rígida unión entre la placa y los tornillos. La convergencia de los tornillos está preestablecida por el trayecto de los agujeros a través de la placa; debido a ello, la elección y posicionamiento de la misma determina la ubicación de los tornillos en los cuerpos vertebrales. Se utiliza una mecha de 3 mm y un portamecha diseñado para adaptarse a la placa en la dirección correcta e impe-dir la penetración más allá de los 14 mm.

Con los tornillos colocados, y previo control ra-diográfico, se procede al bloqueo de la interfase pla-ca-tornillo. Es importante no alterar el correcto án-gulo de colocación de aquéllos a los fines de lograr un bloqueo seguro y mantener el extremo de los mismos completamente incluidos en el espesor de la placa, evitando así zonas de decúbito sobre el esó-fago. Esta instrumentación es fabricada en titanio, por lo que el premoldeado de la placa debe ser redu-cido al mínimo. El sistema dispone de dos tipos de tornillos: lisos o rugosos con fenestraciones, ambos con cabeza hueca y cónica. Se utilizaron ambos ti-pos hasta abril de 1993; luego se colocaron los lisos.

Se implantaron 66 placas y 291 tornillos en 66 enfermos. Ninguno de ellos penetró la cortical pos-terior.

Registramos las complicaciones intraoperatorias, como daño vascular, visceral o neural, y las asocia-das a la colocación de la instrumentación.

Se realizó un control radiológico postoperatorio inmediato para confirmar la posición del implante y del injerto y para determinar la alineación espinal.

La inmovilización postoperatoria se realizó me-diante un collar de Dennison en 22 casos (33%), co-llar de Philadelphia en 43 casos (65%) y halo en 1 caso (2%). Inicialmente utilizamos inmovilización hasta la aparición de los primeros signos de conso-lidación; este período fue luego acortado a 5 sema-nas y actualmente evaluamos cada caso en particu-lar, siendo más estrictos en los pacientes con pato-logía traumática.

Se determinó la condición neurológica y las com-plicaciones inmediatas postoperatorias en todos los enfermos.

Para la evaluación final los enfermos fueron ci-tados y examinados personalmente. En el examen neuroortopédico se evaluó el dolor cervical y la pre-sencia de radiculopatía o mielopatía. En el examen radiológico se registraron los cambios relacionados con el implante, la inferíase hueso-implante, la in-corporación del injerto, la alineación de la columna y la aparición de cambios degenerativos proxima-les o distales a la artrodesis.

Se consideró la artrodesis como madura por el pasaje de trabéculas óseas desde el injerto hacia ambas interfases. Definimos como seudoartrosis a la aparición de una inferíase, movimiento o ruptu-ra del instrumental.

RESULTADOS

Patología degenerativa Se analizaron 77 niveles artrodesados en 42

pacientes con patología degenerativa, 24 por-tadores de patología discal y 18 portadores de canal estrecho. Tres enfermos habían sido pre-viamente operados (casos 11, 48 y 55). El pro-medio de niveles artrodesados en portadores de estenosis fue 2,2 (rango 1 a 3 niveles) y 1,6 en pacientes portadores de hernia de disco (rango 1 a 3 niveles).

No se registraron complicaciones intraope-ratorias relacionadas con el abordaje o la ins-trumentación.

El control radiográfico postoperatorio mos-tró malposición del instrumental en 2 pacien-tes (casos 31 y 42). En el primero, la placa se encontraba excesivamente rotada, por lo que un lado de su extremo proximal protruía hacia anterior. Este paciente presentó una disfagia atípica con un tránsito esofágico normal que resolvió sin tratamiento. A 33 meses de segui-miento presentaba una seudoartrosis asintomá-tica. En el segundo caso, los tornillos superio-

res rozaban el platillo vertebral. Su evolución fue favorable presentando una artrodesis ma-dura a 33 meses de seguimiento.

Se registró una complicación mecánica en el postoperatorio temprano (caso 53) (Figura 2). Una paciente de 75 años con una doble corpectomía comenzó con disfagia a las 72 ho-ras postoperatorias. En el control radiográfico se observó la extrusión del extremo proximal de la placa sin cambio en la posición del injer-to. Previa tomografía axial computada con con-traste oral, que descartó la presencia de una fístula esofágica, se procedió a la extracción del implante. En el postoperatorio se utilizó un collar de Philadelphia durante 8 semanas y a 14 meses de seguimiento presentaba una ar-trodesis madura.

No se registraron infecciones de la herida cervical ni fístulas esofágicas. Un paciente pre-sentó una infección en la cresta ilíaca que re-solvió con toilette y antibioticoterapia (caso 33). Seis pacientes refirieron disfagia en el posto-peratorio que cedió sin tratamiento (casos 8, 20, 31, 32, 35, 39).

Ocho enfermos con patología degenerativa (19%) presentaron seudoartrosis de alguno de los niveles artrodesados (casos 1,13,17,19,20, 31, 40, 60). Esta complicación se presentó en 3 pacientes con artrodesis de tres niveles, 3 pa-cientes con artrodesis de dos niveles y en 2 paciente con artrodesis de un nivel. Esto repre-senta un índice de seudoartrosis de 43% en las artrodesis de tres niveles, 14% en las artrode-sis de 2 niveles y 14% en las artrodesis de un nivel.

Tres pacientes con seudoartrosis se encon-traron asintomáticos (casos 20, 31, 40). Los 5 restantes presentaban dolor cervical por lo que se les indicó artrodesis por vía posterior. Esta se llevó a cabo en 4 pacientes (casos 1, 17, 19, 60); en todos utilizamos injerto autólogo de cresta ilíaca, in situ en un paciente (caso 19) y suplementado con instrumentación en los 3 restantes, dos con placas y tornillos para maci-zos laterales (casos 1,17) (Figura 3B) y uno con alambrado interespinoso (caso 60). Los cuatro resultaron asintomáticos y con una artrodesis madura en la fecha de último control.

No se observaron cambios radiológicos rela-cionados con el implante en los 34 pacientes que presentaron artrodesis de todos los niveles.

Tres pacientes presentaron rotura de torni-llos porosos (casos 1, 17, 20), siempre en un

nivel distal a una seudoartrosis (Figura 3A). No se registraron rupturas de tornillos lisos; sin embargo, en los adyacentes a niveles seudoar-trósicos se observó la aparición de una línea radiolúcida alrededor de los tornillos (casos 13, 19, 31,40, 60). No se registró ningún otro cam-bio relacionado con los implantes.

Dos pacientes presentaron cambios degene-rativos por arriba o debajo de los niveles ins-trumentados (casos 16,33), encontrándose asin-tomáticos en el último control.

En la evaluación final ningún paciente pre-sentó síntoma radiculares. Aquellos operados con mielopatía presentaban un cuadro funcio-nal igual o mejor al preoperatorio.

Patología traumática Se analizaron 33 niveles artrodesados en 20

pacientes: 2 con hernia de disco traumática, 7 con fractura, 3 con luxación, 6 con fractura-luxa-ción y 2 con cifosis como secuela de traumatis-mo (Figura 1). El número de niveles artrodesa-dos promedio en los portadores de patología traumática fue de 1,6 (rango 1 a 3 niveles).

No se registraron complicaciones intraope-ratorias relacionadas con el abordaje o la ins-trumentación.

El control radiográfico postoperatorio mos-tró malposición del instrumental en un paciente con una luxación pura (caso 28), con los dos tor-nillos distales colocados en el disco por debajo

Fig.1A Fig. 1. Paciente M.C. (caso 38), varón, 16 años de edad. Consulta a 9 meses de un trauma de columna cervical. Fig. 1A: Radiografía de perfil que evidencia acuñamiento de los cuerpos vertebrales C4-C5 con significativa cifosis. Fig. 1B: Radiografía de perfil que a 2 años de la intervención muestra la corrección de la cifosis y una artrodesis madura.

Fig. 1B

del último cuerpo incluido en la artrodesis. No se observó pérdida de corrección ni alteración en la posición del instrumental y el paciente se encuentra asintomático con una artrodesis ma-dura a 47 meses del postoperatorio.

No se registraron infecciones de la herida cervical ni fístulas esofágicas. Una paciente (ca-so 57) presentó un hematoma de la cresta ilíaca que requirió drenaje quirúrgico. Un paciente refirió disfagia en el postoperatorio inmediato que cedió sin tratamiento (caso 27). No se re-gistraron complicaciones mecánicas en el posto-peratorio inmediato.

La inmovilización postoperatoria se realizó mediante un collar de Dennison en 4 casos (20%), collar de Philadelphia en 15 casos (75%) y halo-chaleco en un caso (5%).

Todos los pacientes evolucionaron hacia la artrodesis sin cambios en la instrumentación. Tres casos presentaron cambios degenerativos adyacentes a los niveles instrumentados (ca-sos 14,28,37), encontrándose asintomáticos en la fecha del último control.

En la evaluación final ningún paciente pre-sentó síntomas radiculares y aquellos opera-

dos con mielopatía presentaban un cuadro fun-cional igual o mejor al preoperatorio.

Patología tumoral A 3 pacientes con colonización blástica en

columna cervical se les realizó una corpectomía con artrodesis de dos niveles. Utilizamos in-jerto de cresta ilíaca en un paciente (caso 62) y aloinjerto de peroné en los dos restantes (casos 5, 9). No se registraron complicaciones intrao-peratorias. En el postoperatorio inmediato un paciente (caso 9) cursó una neumonía que res-pondió favorablemente al tratamiento antibió-tico. La inmovilización postoperatoria se realizó mediante collar de Dennison en dos casos y de Philadelphia en un caso. No se registraron complicaciones mecánicas, infecciones o fístu-las esofágicas.

La artrodesis consolidó en los tres pacientes. Un paciente con una metástasis de carcino-

ma de próstata (caso 62) presentó a los 6 meses una recidiva tumoral que le provocaba una compresión radicular. Se le realizó una forami-notomía por vía posterior sobre los niveles pre-viamente artrodesados.

Fig. 2A Fig. 2: Paciente S.L. (caso 53), mujer, 75 años de edad. Operada con diagnóstico de canal estrecho cervical. Se realizó doble corpectomía con artrodesis más instrumentación (PACC). Fig. 2A: Control radiográfico en el postoperatorio inmediato que evidencia la extrusión del extremo proximal de la placa con los dos tornillos bloqueados. Fig. 2B: TAC donde se observa desprendimiento en bloque de la placa junto con fragmento corticoesponjoso del cuerpo vertebral.

Fig. 2B

Malformación congénita Una paciente (caso 34) presentó una malfor-

mación congénita vertebral con compresión medular.

Se le realizó una corpectomía con artrodesis de dos niveles.

Durante la cirugía se constató un adelgaza-miento del saco dural sin perdida de líquido cefalorraquídeo. En el postoperatorio inmedia-to la paciente presentó una fístula de líquido cefalorraquídeo que fue tratada con una deri-vación lumbar por tres días, resolviendo favo-rablemente.

A 42 meses de la cirugía la paciente presenta una seudoartrosis del nivel inferior y radio-luscencia en la interfase de los tornillos. No se produjeron cambios en la posición de la ins-trumentación, permaneciendo la enferma asin-tomática.

DISCUSIÓN

La placa de Morscher es la primera diseña-da para la toma unicortical. Al prescindir de la toma bicortical se evita el uso de fluoroscopía y las precisas mediciones para colocar los tor-nillos en la cortical posterior; de esta manera se simplifica la cirugía, disminuyendo riesgo, tiempo quirúrgico, costo e irradiación.

Comenzando el uso de este sistema en 1991, nos planteamos los siguientes interrogantes:

1. ¿Será el sistema autobloqueante eficaz y biomecánicamente apto para reemplazar la toma bicortical?

2. ¿Cuánta inestabilidad es capaz de contro-lar el sistema en forma efectiva?

3. ¿La utilización del implante favorece la consolidación de la artrodesis?

En nuestra serie de 66 pacientes con un se-

Fig. 3A Fig. 3B

Fig. 3. Paciente B.K. (caso 17), mujer, 37 años de edad. Operada en marzo de 1992. Se realizó triple discectomía con artrodesis más instrumentación (PACC). Fig. 3A: Radiografía de perfil a dos años de la intervención, se observa la incorporación de los dos injertos proximales y la reabsorción con seudoartrosis del injerto distal; a este nivel encontramos ambos tornillos fenestrados rotos (flecha). Fig. 3B: Control radiográfico a cinco meses de la reoperación (artrodesis más instrumentación posterior); hay signos de maduración a nivel de la artrodesis distal, la paciente se encuentra asintomática.

guimiento mínimo de un año observamos fa-llas mecánicas del implante en 4 casos (6%): cinco tornillos rotos en 3 pacientes (Figura 3) y extrusión de la placa con tornillos en un caso (Figura 2). El seguimiento radiológico permi-tió determinar que la ruptura se produjo sobre tornillos fenestrados adyacentes a niveles seu-doartrósicos después del primer año.

Los tornillos fenestrados fueron original-mente desarrollados para cirugía maxilofacial por Raveh y colaboradores23 con el fin de favo-recer el crecimiento óseo dentro de los torni-llos y lograr una rígida unión hueso-implante. Datos provenientes de otras series parecen de-mostrar que también se observa crecimiento al utilizar estos tornillos en los cuerpos vertebra-les cervicales17. Posiblemente sea a través de la rígida inferíase tornillo fenestrado-hueso que se transmiten las fuerzas necesarias para que éstos se rompan en los niveles seudoartrósicos (casos I, 17, 20). Por el contrario, el micromo-vimiento evidenciable por las líneas radiolúci-das peritornillo liso pudo haber protegido a éstos de la ruptura en niveles seudoartrósicos (casos 13,19, 31, 34, 40, 60).

Utilizamos en un comienzo los tornillos fenestrados para evitar, junto con el bloqueo placa-tornillo, su migración y potencial daño visceral. Al no observar en nuestros pacientes ni en la bibliografía consultada fallas en el blo-queo "placa-tornillo" con ninguno de ellos, dejamos de utilizar los fenestrados en abril de 1993.

La iónica migración de placa ocurrió en un paciente de 75 años (caso 53) con dos corpec-tomías e instrumentación de C3-C6 utilizando cuatro tornillos (Figura 2A). Una tomografía axial computada mostró que la extrusión se produjo sin que se alterase la relación placa-tornillo y con un fragmento de hueso cortico-esponjoso (caso 53) (Figura 2B).

En un reciente estudio llevado a cabo por Smith y colaboradores27, comparaciones in vitro entre un sistema de toma bicortical y la PACC muestran a este último como más eficiente para la carga en flexión. Es difícil llevar estas com-paraciones al terreno clínico por diferencia en-tre las poblaciones, sin embargo en nuestra se-rie de casos traumáticos con gran inestabilidad operados únicamente por vía anterior e inmo-vilizados con collar no hemos observado ex-trusiones de placa o cambio en la posición de la instrumentación. Esto se compara favorable-

mente con las series más importantes de placa con tornillos bicorticales1,11,.25.

No hubo cambios en la alineación de nin-gún paciente con tornillos rotos; esto probable-mente se debió a que la ruptura se produjo siempre después del año, en presencia de una seudoartrosis estable

Definir claramente cuánta inestabilidad es capaz de contener el implante es en la práctica clínica una tarea compleja que no podemos afrontar con los datos hallados. Cada caso debe ser evaluado individualmente, teniendo en cuenta la experiencia clínica y de laboratorio acumulada. Es nuestra impresión que la limi-tante más relevante es la calidad ósea, ya que la PACC se une al hueso por tornillos de es-ponjosa de 14 mm, con sólo 0,5 mm de espira. Agravaría esta situación el uso de placas lar-gas (escenario en el cual se produjo la única extrusión de placa). En estos casos la fijación segmentaria en cuerpos intermedios cuando es posible, podría favorecer la distribución de fuerzas. Por el contrario, instrumentaciones cortas en hueso sano restablecen un aceptable grado de estabilidad, aun tratándose de lesio-nes traumáticas con compromiso de las tres columnas.

No se registraron cambios en la alineación postoperatoria en ninguno de los 20 pacientes con patología traumática. La única paciente (caso 12) con una artrodesis anterior y poste-rior combinadas fue operada al comienzo de esta serie y motivó una presentación por ha-ber sido sobredistraccionados con bajo peso de tracción cefálica16. Actualmente utilizamos la PACC combinada con un abordaje posterior o suplementada con un halo sólo en pacientes con mala calidad ósea que requieran de artro-desis largas o en aquellos portadores de pato-logía traumática con fractura bilateral de pedículos.

La consolidación de la artrodesis es un proce-so complejo dependiente de factores locales y sistémicos. Probar que la PACC favorece la con-solidación está fuera del alcance de este trabajo, por lo que sólo pueden realizarse algunas consi-deraciones. El implante favorecería la artrodesis al disminuir el movimiento entre el injerto y el platillo vertebral. Otros factores locales, como la calidad ósea, colocación de injerto y factores sis-témicos que incluyen enfermedades intercu-rrentes, edad del paciente, tabaquismo, etc., ex-plicarían la diferencia en el porcentaje de artro-

desis entre la población con patología degenera-tiva (81%) y traumática (100%).

Es necesario tener en cuenta el tiempo de evolución postoperatoria para definir una ar-trodesis. Numerosas publicaciones, así como nuestro informe preliminar, la definen antes del primer año15,18. En nuestra serie debimos recla-sificar a pacientes previamente definidos como artrodesados. Actualmente esperamos al año de seguimiento para evaluar el pasaje de tra-béculas, el estado del instrumental y la presen-cia de movimiento.

El índice global de la artrodesis es de 86%; esto se compara favorablemente con series de artrodesis sin instrumentación e iguala los re-sultados de series con instrumental bicorti- cal24,26,28-30

Nueve pacientes evolucionaron hacia la seu-doartrosis; el número de niveles promedio ar-trodesados en este grupo fue de 2,1. Cinco de estos pacientes (55%) refirieron síntomas que motivaron cuatro intervenciones. Estos 4 pa-cientes artrodesados por vía posterior mejora-ron su sintomatología, comprobándose conso-lidación de la seudoartrosis anterior (Figura 3B); esta observación, ya comunicada por otros au-tores13, indicaría que la inmovilidad es un factor importante. Los restantes 4 pacientes que evolucionaron hacia la seudoartrosis no requi-rieron tratamiento por permanecer asintomáti-cos (casos 20, 31, 34, 40) a 38, 33,42 y 16 meses postoperatorios respectivamente. En estos en-fermos no pudimos obtener datos radiológicos que permitan explicar la presencia o no de sín-tomas.

La evaluación de los resultados obtenidos nos plantean nuevos interrogantes: ¿cómo in-fluye la rígida estabilización lograda por la ins-trumentación en la evaluación radiológica de la artrodesis?, ¿de qué manera se altera la bio-mecánica de los niveles móviles adyacentes? y ¿tiene relación con la alta incidencia de seudo-artrosis asintomáticas?

Creemos que el seguimiento a largo plazo de los pacientes operados con esta técnica nos permitirá responder algunos de estos interro-gantes.

CONCLUSIONES

Utilizando la PACC se logra una estructura estable sin la toma de la cortical posterior. Esto

representa un avance significativo con respec-to a los sistemas de toma bicortical.

Conociendo algunos detalles técnicos su colocación resulta sencilla y segura, permitien-do una fijación rígida y segmentaria.

Es necesario conocer las limitaciones del sis-tema é identificar las situaciones en las que se requiere complementar con una ortesis rígida o una artrodesis posterior.

En la serie estudiada, la instrumentación con PACC ha resultado un método efectivo para lograr una artrodesis cervical por vía anterior en columnas inestables y con patología multi-segmentaria.

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