ARTRITIS AGUDA:ARTRITIS AGUDA:

David Abascal CarralDavid Abascal CarralConcha de la Fuente LastraConcha de la Fuente LastraLeticia Garca HigueraLeticia Garca Higuera

CASO CLNICO:CASO CLNICO:

Motivo de ingreso:Motivo de ingreso:

Mujer de 75 aos que ingresa Mujer de 75 aos que ingresa procedente del servicio de urgencias por procedente del servicio de urgencias por dolor en rodilla derecha de carcter dolor en rodilla derecha de carcter agudo, de horas de evolucin.agudo, de horas de evolucin.

Antecedentes personales:Antecedentes personales:

--Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 aos. Tiene tres hijos.aos. Tiene tres hijos.

--HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico.HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico. --No DM ni No DM ni dislipemiasdislipemias. No . No hiperuricemiahiperuricemia. No alergias . No alergias

conocidas.conocidas. --No intervenciones quirrgicas.No intervenciones quirrgicas. --Tratamiento habitual: Tratamiento habitual: --AdalatAdalat 30 (30 (nifedipinonifedipino) (1) (1--00--0)0) --EctrenEctren 20 (20 (quinaprilquinapril) (1) (1--00--1)1) --SegurilSeguril ((furosemidafurosemida) (1) (1--00--0)0) --Digoxina Digoxina (1(1--00--0)0)

Enfermedad actual:Enfermedad actual:

Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del da anterior a su ingreso, comienza con molestias en da anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional.rodilla derecha, sin impotencia funcional.

Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el que acude a urgencias.que acude a urgencias.

No traumatismo previo. No episodios similares No traumatismo previo. No episodios similares previos. nicamente hace un mes dolor previos. nicamente hace un mes dolor incapacitanteincapacitante en en 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi espontneamente.espontneamente.

Exploracin fsica:Exploracin fsica:

--Consciente y orientado.Consciente y orientado. --T.A.: 140/70T.A.: 140/70 --F.C.: 72F.C.: 72 --T : 36, 4 CT : 36, 4 C --EupneicoEupneico, , normocoloreadonormocoloreado, , normoperfundidonormoperfundido.. --A.C.:rtmica sin soplosA.C.:rtmica sin soplos --A.P.: normal.A.P.: normal. --Cabeza y cuello: normal.Cabeza y cuello: normal. --Trax: normal.Trax: normal. --Abdomen: normalAbdomen: normal --Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. RodillaExtremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla

derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor aderecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la la palpacin. Movilidad poco conservada. palpacin. Movilidad poco conservada.

El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la limitacin dolorosa del movimiento articular.limitacin dolorosa del movimiento articular.

Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de monoartritismonoartritis aguda:(I)aguda:(I)

Artritis infecciosas:Artritis infecciosas:

BacterianasBacterianas Espiroquetas (enfermedad de Espiroquetas (enfermedad de LymeLyme, les), les) VirusVirus MicobacteriasMicobacterias HongosHongos

Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de monoartritismonoartritis agudaaguda:(II):(II)

Artritis por microcristales:Artritis por microcristales:

Gota (urato Gota (urato monosdicomonosdico)) SeudogotaSeudogota (pirofosfato clcico)(pirofosfato clcico) HidroxiapatitaHidroxiapatita Oxalato clcicoOxalato clcico LpidosLpidos

Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de monoartritismonoartritis agudaaguda:(III):(III)

Enfermedades reumticas inflamatorias:Enfermedades reumticas inflamatorias:

Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis psorisicapsorisica))

Artritis reumatoide (rara)Artritis reumatoide (rara) Enfermedad de Enfermedad de BehcetBehcet L.E.S.L.E.S. SarcoidosisSarcoidosis

Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(I)aguda:(I)

MONOARTRITIS AGUDA< 6 SEMANAS

Historia clnicaY exploracin

Realizar artrocentesis

Lquido sinovial mecnico< 2000 leucocitos/ml

Lquido sinovial inflamatorio> 2000 leucocitos/ml

Hemartros

Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(II)aguda:(II)

Lquido sinovial mecnico< 2000 leucocitos/ml

RadiografaResonancia magntica

Artrosis, trastorno mecnico,traumatismo, osteonecrosis,

osteocondritis, tumores,a. neuroptica, virus

Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(III)aguda:(III)

Lquido sinovial inflamatorio> 2000 leucocitos/ml

Solicitar:Cristales

Tincin de gramCultivo

Cristales intracelulares:Urato monosdico (gota)

Pirofosfato de calcio (seudogota)

Gram y cultivo +:Artritis infecciosa

Cultivo gonococo

Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(IV)aguda:(IV)

Hemartros

Hacer estudio de coagulacin, radiografa, resonancia magntica,

biopsia sinovial

coagulopatas, anticoagulantes,traumatismo, lesin mecnica,

tumor seo, sinovitis villonodular,condrocalcinosis, a. neuroptica

Pruebas complementarias:(I)Pruebas complementarias:(I)

HemogramaHemograma::

Leucocitos 18.500 mm3Leucocitos 18.500 mm3 Hemoglobina: 14,1 g/Hemoglobina: 14,1 g/dldl Hematocrito: 40 %Hematocrito: 40 %

Bioqumica:Bioqumica:

Glucosa: 111 Glucosa: 111 mgmg//dldl CreatininaCreatinina: 1,4 : 1,4 mgmg//dldl PCR: 11,2PCR: 11,2 NaNa y K: normaly K: normal

Pruebas complementarias:(II)Pruebas complementarias:(II)

Glucosa en lquido sinovial:Glucosa en lquido sinovial: 82 82 mgmg//dldl

RxRx rodilla:rodilla: ligero aumento del espacio articularligero aumento del espacio articular

ArtrocentesisArtrocentesis:: Recuento celular en lquido sinovial:58.100 Recuento celular en lquido sinovial:58.100 celcel/mm3/mm3 GramGram y cultivo:y cultivo:

Se Se aislaaisla un un StaphylococcusStaphylococcus AureusAureus metacilinmetacilin sensible sensible Microscopio de luz polarizada y microscopio Microscopio de luz polarizada y microscopio

electrnico:electrnico: No se observan cristalesNo se observan cristales

Juicio diagnstico:Juicio diagnstico:

La clnica y los datos analticos son La clnica y los datos analticos son sugestivos de artritis sptica de sugestivos de artritis sptica de rodilla derecha.rodilla derecha.

ARTRITIS INFECCIOSASARTRITIS INFECCIOSAS

Proceso inflamatorio originado por la Proceso inflamatorio originado por la colonizacin de la articulacin por parte de colonizacin de la articulacin por parte de un microorganismo.un microorganismo.

Las artritis ocasionadas por Las artritis ocasionadas por microorganismos pigenos se denominan microorganismos pigenos se denominan artritis sptica.artritis sptica.

Las artritis pueden ser:Las artritis pueden ser:MonoarticularesMonoarticulares : los signos inflamatorios : los signos inflamatorios afectan a una sola afectan a una sola articulacionarticulacion

Oligoarticulares : se afectan 2 3 Oligoarticulares : se afectan 2 3 articulaciones.articulaciones.

PoliarticularesPoliarticulares : se afectan ms de 3 : se afectan ms de 3 articulacionesarticulaciones

Segn su evolucinSegn su evolucin

Artritis agudas: su duracin es inferior a 6 Artritis agudas: su duracin es inferior a 6 semanas.semanas.

Artritis crnica: si persiste ms de 6 Artritis crnica: si persiste ms de 6 semanas.semanas.

Las Las monoartritismonoartritis se deben diferenciar de se deben diferenciar de otras situaciones que simulan artritis: otras situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos afectacin de tejidos periarticularesperiarticulares, de , de estructuras estructuras yuxtarticularesyuxtarticulares (bursitis, (bursitis, tendinitistendinitis) o de estructuras ) o de estructuras intraarticularesintraarticulares(ligamentos)(ligamentos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACION FISICADEL DOLOR POR LA EXPLORACION FISICA

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR MOVILIDAD ACTIVAMOVILIDAD ACTIVA MOVILIDAD PASIVAMOVILIDAD PASIVA

Articular (Sinovitis)Articular (Sinovitis) LimitadaLimitada LimitadaLimitada

PeriarticularPeriarticular (Bursitis)(Bursitis) LimitadaLimitada NormalNormal

ReferidoReferido NormalNormal NormalNormal

ARTRITIS BACTERIANASARTRITIS BACTERIANAS

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Incidencia : Incidencia : 22--1010 casos / 10casos / 1055 habhab ARAR Prtesis Prtesis articulararticular

Va hematgena (> 50%) articulacin nativaVa hematgena (> 50%) articulacin nativa 30% nios (sanos) 30% nios (sanos) 70% adultos (15% sanos)70% adultos (15% sanos)

Dao irreversible: 25Dao irreversible: 25--50% 50% Mortalidad: 5Mortalidad: 5--15% (>25% en AR)15% (>25% en AR)

ETIOLOGAETIOLOGA

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Edad - Enf. crnica - Dao articular - Prtesis /

Inyeccin articular - ADVP - VIH - Foco infeccin

primario...

ETIOLOGAETIOLOGA

S. S. aureusaureus (40(40--65%)65%)

StreptococcusStreptococcus (15(15--30%)30%)

Bacilos Bacilos GramGram ((--) ) (10(10--20%)20%)

N. N. gonorrhoeaegonorrhoeae (EE.UU)(EE.UU)

ETIOLOGAETIOLOGAGrupos de edadGrupos de edad

TodosTodos S. S. aureusaureusNeonatos Neonatos --

2 meses2 mesesBacilos Bacilos GramGram ((--) ) StrepStrep. grupo B (. grupo B (agalactiaeagalactiae))

2 meses 2 meses 5 5 aosaos

StrepStrep. grupo A. grupo A ((pyogenespyogenes))KingellaKingella kingae kingae H. H. influenzaeinfluenzaeBacilos Bacilos GramGram ((--))

>65 aos>65 aosBacilos Bacilos GramGram ((--) ) StrepStrep. . pneumoniae pneumoniae StrepStrep. grupo A. grupo A

ETIOLOGAETIOLOGAGrupos de riesgoGrupos de riesgo

ARAR Bacilos Bacilos GramGram ((--))

EnfEnf. Crnica. Crnica(DM, (DM, conectivopatasconectivopatas, ,

neoplasias...)neoplasias...)Bacilos Bacilos GramGram ((--))

S. S. aureusaureus

S. S. epidermidisepidermidis

VIH / ADVP VIH / ADVP

Bacilos Bacilos GramGram ((--))Streptococci Streptococci MicobacteriasMicobacteriasHongosHongos

Prtesis articularPrtesis articularInyeccin Inyeccin intraarticularintraarticular

S. S. aureusaureusBacilos Bacilos GramGram ((--))

CLINICA (I)CLINICA (I)

MonoarticularMonoarticular (80(80--90%)90%) RodillaRodilla (>50%), cadera, (>50%), cadera,

hombro, mueca, codo.hombro, mueca, codo.

Semiologa:Semiologa: Articular: Articular:

Inicio: agudoInicio: agudo--subagudosubagudo Dolor intenso inflamatorioDolor intenso inflamatorio Impotencia funcional Impotencia funcional

marcada y marcada y precozprecoz

Tumefaccin y calorTumefaccin y calor EritemaEritema periarticularperiarticular

CLINICA (II)CLINICA (II)

Foco primario:Foco primario: CutCutneo neo

Urinario Urinario

Respiratorio...Respiratorio...

Sistmica:Sistmica: Fiebre 38Fiebre 38--39 39

EscalofrEscalofros y tiritona os y tiritona

Deterioro generalDeterioro general

APROXIMACIN APROXIMACIN DIAGNSTICADIAGNSTICA

Sospecha artritis bacterianaSospecha artritis bacteriana

Hemograma, VSG, PCR

Rx, ecografa, TAC, RM,

gammagrafa

HISTORIA CLNICA

EXPLORACIN FSICA

Cultivos focos primarios

Artrocentesis

Microcristales Gram y cultivo Recuento y frmula

Hemocultivos

ARTRITIS SARTRITIS SPTICA?PTICA?

ARTROCENTESISARTROCENTESIS Se har siempre que sea posible.Se har siempre que sea posible.

RentabilidadRentabilidad::

A.Gonoccica: 30A.Gonoccica: 30--50%50% A.No Gonoccica:100%A.No Gonoccica:100% A.Por microorganismos no pigenos:40A.Por microorganismos no pigenos:40--60%60%

NO INFLAMATORIONO INFLAMATORIO INFLAMATORIOINFLAMATORIO INFECCIOSOINFECCIOSO

ColorColor AmarilloAmarillo--transparentetransparente AmarilloAmarillo--turbioturbio PurulentoPurulento

Recuento celular Recuento celular (por mm(por mm33))

50.000

Tipo celularTipo celularPMNPMN

25%25% 7070--90%90% >90%>90%

Relacin glucosa Relacin glucosa sangre/ l. sinovialsangre/ l. sinovial

0,80,8--11 0,50,5--0,80,8 0,50,5

TINCIONES:TINCIONES:

--Confirman la etiologa infecciosa.Confirman la etiologa infecciosa. --Muy tiles a la hora de iniciar la Muy tiles a la hora de iniciar la

antibioticoterapiaantibioticoterapia emprica.emprica. --Tincin Tincin no descarta el origen infeccioso.no descarta el origen infeccioso. --Rentabilidad:Rentabilidad: GramGram +: Tincin +: Tincin GramGram + en 75%+ en 75% GramGram --: Tincin : Tincin GramGram + en 50%+ en 50% A. TBC: A. TBC: ZiehlZiehl--NeelsenNeelsen + en 20%+ en 20%

ANALTICA:ANALTICA:

Sangre:Sangre: LeucocitosisLeucocitosis ((~70%)~70%)

Desviacin izquierdaDesviacin izquierda R. fase aguda R. fase aguda elevadoselevados HemocultivosHemocultivos ++ (50%; (50%; S. S. aureusaureus))

Lquido sinovial:Lquido sinovial: InflamatorioInflamatorio: >20.000 : >20.000 clcl//mmmm

PurulentoPurulento: >100.000: >100.000clcl/mm/mm

>95% >95% PMNPMN

T. Gram +T. Gram + (50(50--75%; 75%; S.S.aureusaureus)) CultivoCultivo ++ (70(70--90%)90%)

HOSPITAL MARQUS DE HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLAVALDECILLA

75

3827

Cultivo LS + Hemocultivo + Gram LS +

HOSPITAL MARQUS DE HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLAVALDECILLA

88

75

54

38

Monoartritis Fiebre Leucocitosis Anemia

EXPLORACIN QUIRRGICAEXPLORACIN QUIRRGICA

--Artroscopia a cielo abierto.Artroscopia a cielo abierto. --Cuando las pruebas anteriores son Cuando las pruebas anteriores son

negativas.negativas. --Muy frecuente en las A. TBC y fngicas.Muy frecuente en las A. TBC y fngicas. --El material se procesar para estudio El material se procesar para estudio

microbiolgico.microbiolgico.

PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN

RxRx simple:simple: Control evolutivoControl evolutivo Deteccin osteomielitis previaDeteccin osteomielitis previa

GammagrafaGammagrafa 9999TcTc--6767Ga:Ga: ArticArtic. fibrocartilaginosas, axial. fibrocartilaginosas, axial Control evolutivoControl evolutivo

Ecografa:Ecografa: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro)Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) ArtrocentesisArtrocentesis guiadaguiada

TAC / RM:TAC / RM: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro)Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) ArticArtic. fibrocartilaginosas, axial. fibrocartilaginosas, axial Deteccin osteomielitisDeteccin osteomielitis

RADIOGRAFIARADIOGRAFIA

--FASE INICIAL:FASE INICIAL: Normal o con signos inespecficos.Normal o con signos inespecficos.

--3 SEMANA:3 SEMANA: Disminuye el espacio articular y Disminuye el espacio articular y

posteriormente lesiones erosivas.posteriormente lesiones erosivas.

--SI NO SE DETIENE LA INFECCINSI NO SE DETIENE LA INFECCIN:: Destruccin de las epfisis.Destruccin de las epfisis.

GAMMAGRAFA:GAMMAGRAFA:

DIAGNSTICO PRECOZ:DIAGNSTICO PRECOZ: --Cmulos patolgicos del trazador en las Cmulos patolgicos del trazador en las

primeras 48h de evolucin.primeras 48h de evolucin.

MUY TIL:MUY TIL: --Articulaciones en las que es difcil obtener el Articulaciones en las que es difcil obtener el

material purulento (material purulento (SacroiliacasSacroiliacas o snfisis o snfisis pubiana).pubiana).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

--ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

--DRENAJE ARTICULARDRENAJE ARTICULAR

--INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.

ANTIBITICOTERAPIAANTIBITICOTERAPIA

--Ante sospecha de A.Sptica:Ante sospecha de A.Sptica: --Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario --Tratamiento empricoTratamiento emprico --Iniciar Iniciar antibioticoterapiaantibioticoterapia emprica i.v. a partir de resultados de emprica i.v. a partir de resultados de

tincintincin gramgram.. --Reconsiderar a las 48Reconsiderar a las 48--72h al disponer de los resultados de los 72h al disponer de los resultados de los

cultivos y cultivos y antibiogramaantibiograma.. --Duracin del tratamiento: DEPENDEDuracin del tratamiento: DEPENDE --Microorganismo responsable:Microorganismo responsable: S.S.aureusaureus: 4 semanas: 4 semanas Estreptoccica: 3 semanasEstreptoccica: 3 semanas gramgram --:6 semanas:6 semanas --Caractersticas del huspedCaractersticas del husped

ANTIBIOTICOTERAPIA IIANTIBIOTICOTERAPIA II

Cocos Cocos GramGram + :+ :

COMUNIDADCOMUNIDAD:: CloxacilinaCloxacilina 3g/6h 3g/6h evev ++ GentamicinaGentamicina 33--5 5 mgmg//kgkg/d/d en dosis en dosis nica durante los primeros 5nica durante los primeros 5--7 das.7 das.

Si alergia o intolerancia: Si alergia o intolerancia: CiprofloxacinoCiprofloxacino 400 400 mgmg/12h /12h evev ++RifampicinaRifampicina 600 600 mgmg/24h /24h vovo

HOSPITALARIAS (o resistentes a HOSPITALARIAS (o resistentes a cloxacilinacloxacilina)):: Vancomicina Vancomicina 30 30 mgmg//kgkg/d en 2 dosis/d en 2 dosis

Cocos Cocos GramGram -- ::

CeftriaxonaCeftriaxona 2g/24h 2g/24h evev dosis nicadosis nica

Bacilos Bacilos GramGram -- ::

CefotaximaCefotaxima 2g/62g/6--8h 8h evev + + TobramicinaTobramicina 33--5 5 mgmg//kgkg/d /d evev en 3 dosisen 3 dosis

DRENAJE ARTICULARDRENAJE ARTICULAR

--ARTOCENTESIS EVACUADORAS:ARTOCENTESIS EVACUADORAS: --Gran mayora de los casos.Gran mayora de los casos. --Individualizar la frecuencia segn la Individualizar la frecuencia segn la evolucin evolucin

clnicaclnica.. --DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO:DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO: --Comprometidas articulaciones Comprometidas articulaciones profundas.profundas. --Lquido sinovial es poco Lquido sinovial es poco fludofludo --Cuadro clnico lleva varios das de Cuadro clnico lleva varios das de evolucin.evolucin. --Mala respuesta al tratamiento antibitico.Mala respuesta al tratamiento antibitico. --Afectacin Afectacin coxofemoralcoxofemoral

INMOVILIZACININMOVILIZACIN

--Posicin funcional.Posicin funcional.

--Iniciar la fisioterapia lo antes posible.Iniciar la fisioterapia lo antes posible.

EVOLUCIN Y PRONSTICOEVOLUCIN Y PRONSTICO

Va a depender:Va a depender: --Caractersticas del huspedCaractersticas del husped --Microorganismo causal.Microorganismo causal. --Rapidez del diagnstico y tratamiento.Rapidez del diagnstico y tratamiento. Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones

axiales : curan sin secuelas.axiales : curan sin secuelas. En las dems alteracin residual 30%En las dems alteracin residual 30% Factores de mal pronstico:Factores de mal pronstico: --Inmunodepresin de base.Inmunodepresin de base. --Edad avanzada.Edad avanzada. --Infeccin articular con afectacin articular.Infeccin articular con afectacin articular.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Artritis ms Artritis ms rpidamente destructivarpidamente destructiva y potencialmente y potencialmente mortalmortal

Diferenciar de otrasDiferenciar de otras artritis agudas artritis agudas tratables:tratables: Por cristales, inflamatorias, Por cristales, inflamatorias, etcetc

ArtrocentesisArtrocentesis diagnstica siemprediagnstica siempre HemocultivosHemocultivos y y cultivos de posible foco primariocultivos de posible foco primario Diagnstico definitivo: MICROBIOLGICODiagnstico definitivo: MICROBIOLGICO

Si duda diagnstica, Si duda diagnstica, antibioterapiaantibioterapia emprica precozemprica precoz segn:segn: GramGram lquido sinoviallquido sinovial Factores epidemiolgicos, grupos de riesgo y edadFactores epidemiolgicos, grupos de riesgo y edad

S. S. aureusaureus:: germen ms frecuentegermen ms frecuente