artritis aguda

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ARTRITIS AGUDA: ARTRITIS AGUDA: David Abascal Carral David Abascal Carral Concha de la Fuente Lastra Concha de la Fuente Lastra Leticia García Higuera Leticia García Higuera

Author: daniel-alejandro

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  • ARTRITIS AGUDA:ARTRITIS AGUDA:

    David Abascal CarralDavid Abascal CarralConcha de la Fuente LastraConcha de la Fuente LastraLeticia Garca HigueraLeticia Garca Higuera

  • CASO CLNICO:CASO CLNICO:

    Motivo de ingreso:Motivo de ingreso:

    Mujer de 75 aos que ingresa Mujer de 75 aos que ingresa procedente del servicio de urgencias por procedente del servicio de urgencias por dolor en rodilla derecha de carcter dolor en rodilla derecha de carcter agudo, de horas de evolucin.agudo, de horas de evolucin.

  • Antecedentes personales:Antecedentes personales:

    --Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 aos. Tiene tres hijos.aos. Tiene tres hijos.

    --HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico.HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico. --No DM ni No DM ni dislipemiasdislipemias. No . No hiperuricemiahiperuricemia. No alergias . No alergias

    conocidas.conocidas. --No intervenciones quirrgicas.No intervenciones quirrgicas. --Tratamiento habitual: Tratamiento habitual: --AdalatAdalat 30 (30 (nifedipinonifedipino) (1) (1--00--0)0) --EctrenEctren 20 (20 (quinaprilquinapril) (1) (1--00--1)1) --SegurilSeguril ((furosemidafurosemida) (1) (1--00--0)0) --Digoxina Digoxina (1(1--00--0)0)

  • Enfermedad actual:Enfermedad actual:

    Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del da anterior a su ingreso, comienza con molestias en da anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional.rodilla derecha, sin impotencia funcional.

    Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el que acude a urgencias.que acude a urgencias.

    No traumatismo previo. No episodios similares No traumatismo previo. No episodios similares previos. nicamente hace un mes dolor previos. nicamente hace un mes dolor incapacitanteincapacitante en en 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi espontneamente.espontneamente.

  • Exploracin fsica:Exploracin fsica:

    --Consciente y orientado.Consciente y orientado. --T.A.: 140/70T.A.: 140/70 --F.C.: 72F.C.: 72 --T : 36, 4 CT : 36, 4 C --EupneicoEupneico, , normocoloreadonormocoloreado, , normoperfundidonormoperfundido.. --A.C.:rtmica sin soplosA.C.:rtmica sin soplos --A.P.: normal.A.P.: normal. --Cabeza y cuello: normal.Cabeza y cuello: normal. --Trax: normal.Trax: normal. --Abdomen: normalAbdomen: normal --Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. RodillaExtremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla

    derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor aderecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la la palpacin. Movilidad poco conservada. palpacin. Movilidad poco conservada.

    El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la limitacin dolorosa del movimiento articular.limitacin dolorosa del movimiento articular.

  • Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de monoartritismonoartritis aguda:(I)aguda:(I)

    Artritis infecciosas:Artritis infecciosas:

    BacterianasBacterianas Espiroquetas (enfermedad de Espiroquetas (enfermedad de LymeLyme, les), les) VirusVirus MicobacteriasMicobacterias HongosHongos

  • Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de monoartritismonoartritis agudaaguda:(II):(II)

    Artritis por microcristales:Artritis por microcristales:

    Gota (urato Gota (urato monosdicomonosdico)) SeudogotaSeudogota (pirofosfato clcico)(pirofosfato clcico) HidroxiapatitaHidroxiapatita Oxalato clcicoOxalato clcico LpidosLpidos

  • Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de monoartritismonoartritis agudaaguda:(III):(III)

    Enfermedades reumticas inflamatorias:Enfermedades reumticas inflamatorias:

    Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis psorisicapsorisica))

    Artritis reumatoide (rara)Artritis reumatoide (rara) Enfermedad de Enfermedad de BehcetBehcet L.E.S.L.E.S. SarcoidosisSarcoidosis

  • Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(I)aguda:(I)

    MONOARTRITIS AGUDA< 6 SEMANAS

    Historia clnicaY exploracin

    Realizar artrocentesis

    Lquido sinovial mecnico< 2000 leucocitos/ml

    Lquido sinovial inflamatorio> 2000 leucocitos/ml

    Hemartros

  • Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(II)aguda:(II)

    Lquido sinovial mecnico< 2000 leucocitos/ml

    RadiografaResonancia magntica

    Artrosis, trastorno mecnico,traumatismo, osteonecrosis,

    osteocondritis, tumores,a. neuroptica, virus

  • Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(III)aguda:(III)

    Lquido sinovial inflamatorio> 2000 leucocitos/ml

    Solicitar:Cristales

    Tincin de gramCultivo

    Cristales intracelulares:Urato monosdico (gota)

    Pirofosfato de calcio (seudogota)

    Gram y cultivo +:Artritis infecciosa

    Cultivo gonococo

  • Algoritmo diagnstico de la Algoritmo diagnstico de la monoartritismonoartritis aguda:(IV)aguda:(IV)

    Hemartros

    Hacer estudio de coagulacin, radiografa, resonancia magntica,

    biopsia sinovial

    coagulopatas, anticoagulantes,traumatismo, lesin mecnica,

    tumor seo, sinovitis villonodular,condrocalcinosis, a. neuroptica

  • Pruebas complementarias:(I)Pruebas complementarias:(I)

    HemogramaHemograma::

    Leucocitos 18.500 mm3Leucocitos 18.500 mm3 Hemoglobina: 14,1 g/Hemoglobina: 14,1 g/dldl Hematocrito: 40 %Hematocrito: 40 %

    Bioqumica:Bioqumica:

    Glucosa: 111 Glucosa: 111 mgmg//dldl CreatininaCreatinina: 1,4 : 1,4 mgmg//dldl PCR: 11,2PCR: 11,2 NaNa y K: normaly K: normal

  • Pruebas complementarias:(II)Pruebas complementarias:(II)

    Glucosa en lquido sinovial:Glucosa en lquido sinovial: 82 82 mgmg//dldl

    RxRx rodilla:rodilla: ligero aumento del espacio articularligero aumento del espacio articular

    ArtrocentesisArtrocentesis:: Recuento celular en lquido sinovial:58.100 Recuento celular en lquido sinovial:58.100 celcel/mm3/mm3 GramGram y cultivo:y cultivo:

    Se Se aislaaisla un un StaphylococcusStaphylococcus AureusAureus metacilinmetacilin sensible sensible Microscopio de luz polarizada y microscopio Microscopio de luz polarizada y microscopio

    electrnico:electrnico: No se observan cristalesNo se observan cristales

  • Juicio diagnstico:Juicio diagnstico:

    La clnica y los datos analticos son La clnica y los datos analticos son sugestivos de artritis sptica de sugestivos de artritis sptica de rodilla derecha.rodilla derecha.

  • ARTRITIS INFECCIOSASARTRITIS INFECCIOSAS

    Proceso inflamatorio originado por la Proceso inflamatorio originado por la colonizacin de la articulacin por parte de colonizacin de la articulacin por parte de un microorganismo.un microorganismo.

    Las artritis ocasionadas por Las artritis ocasionadas por microorganismos pigenos se denominan microorganismos pigenos se denominan artritis sptica.artritis sptica.

  • Las artritis pueden ser:Las artritis pueden ser:MonoarticularesMonoarticulares : los signos inflamatorios : los signos inflamatorios afectan a una sola afectan a una sola articulacionarticulacion

    Oligoarticulares : se afectan 2 3 Oligoarticulares : se afectan 2 3 articulaciones.articulaciones.

    PoliarticularesPoliarticulares : se afectan ms de 3 : se afectan ms de 3 articulacionesarticulaciones

  • Segn su evolucinSegn su evolucin

    Artritis agudas: su duracin es inferior a 6 Artritis agudas: su duracin es inferior a 6 semanas.semanas.

    Artritis crnica: si persiste ms de 6 Artritis crnica: si persiste ms de 6 semanas.semanas.

  • Las Las monoartritismonoartritis se deben diferenciar de se deben diferenciar de otras situaciones que simulan artritis: otras situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos afectacin de tejidos periarticularesperiarticulares, de , de estructuras estructuras yuxtarticularesyuxtarticulares (bursitis, (bursitis, tendinitistendinitis) o de estructuras ) o de estructuras intraarticularesintraarticulares(ligamentos)(ligamentos)

  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACION FISICADEL DOLOR POR LA EXPLORACION FISICA

    ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR MOVILIDAD ACTIVAMOVILIDAD ACTIVA MOVILIDAD PASIVAMOVILIDAD PASIVA

    Articular (Sinovitis)Articular (Sinovitis) LimitadaLimitada LimitadaLimitada

    PeriarticularPeriarticular (Bursitis)(Bursitis) LimitadaLimitada NormalNormal

    ReferidoReferido NormalNormal NormalNormal

  • ARTRITIS BACTERIANASARTRITIS BACTERIANAS

  • ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

    Incidencia : Incidencia : 22--1010 casos / 10casos / 1055 habhab ARAR Prtesis Prtesis articulararticular

    Va hematgena (> 50%) articulacin nativaVa hematgena (> 50%) articulacin nativa 30% nios (sanos) 30% nios (sanos) 70% adultos (15% sanos)70% adultos (15% sanos)

    Dao irreversible: 25Dao irreversible: 25--50% 50% Mortalidad: 5Mortalidad: 5--15% (>25% en AR)15% (>25% en AR)

  • ETIOLOGAETIOLOGA

  • FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

    Edad - Enf. crnica - Dao articular - Prtesis /

    Inyeccin articular - ADVP - VIH - Foco infeccin

    primario...

  • ETIOLOGAETIOLOGA

    S. S. aureusaureus (40(40--65%)65%)

    StreptococcusStreptococcus (15(15--30%)30%)

    Bacilos Bacilos GramGram ((--) ) (10(10--20%)20%)

    N. N. gonorrhoeaegonorrhoeae (EE.UU)(EE.UU)

  • ETIOLOGAETIOLOGAGrupos de edadGrupos de edad

    TodosTodos S. S. aureusaureusNeonatos Neonatos --

    2 meses2 mesesBacilos Bacilos GramGram ((--) ) StrepStrep. grupo B (. grupo B (agalactiaeagalactiae))

    2 meses 2 meses 5 5 aosaos

    StrepStrep. grupo A. grupo A ((pyogenespyogenes))KingellaKingella kingae kingae H. H. influenzaeinfluenzaeBacilos Bacilos GramGram ((--))

    >65 aos>65 aosBacilos Bacilos GramGram ((--) ) StrepStrep. . pneumoniae pneumoniae StrepStrep. grupo A. grupo A

  • ETIOLOGAETIOLOGAGrupos de riesgoGrupos de riesgo

    ARAR Bacilos Bacilos GramGram ((--))

    EnfEnf. Crnica. Crnica(DM, (DM, conectivopatasconectivopatas, ,

    neoplasias...)neoplasias...)Bacilos Bacilos GramGram ((--))

    S. S. aureusaureus

    S. S. epidermidisepidermidis

    VIH / ADVP VIH / ADVP

    Bacilos Bacilos GramGram ((--))Streptococci Streptococci MicobacteriasMicobacteriasHongosHongos

    Prtesis articularPrtesis articularInyeccin Inyeccin intraarticularintraarticular

    S. S. aureusaureusBacilos Bacilos GramGram ((--))

  • CLINICA (I)CLINICA (I)

    MonoarticularMonoarticular (80(80--90%)90%) RodillaRodilla (>50%), cadera, (>50%), cadera,

    hombro, mueca, codo.hombro, mueca, codo.

    Semiologa:Semiologa: Articular: Articular:

    Inicio: agudoInicio: agudo--subagudosubagudo Dolor intenso inflamatorioDolor intenso inflamatorio Impotencia funcional Impotencia funcional

    marcada y marcada y precozprecoz

    Tumefaccin y calorTumefaccin y calor EritemaEritema periarticularperiarticular

  • CLINICA (II)CLINICA (II)

    Foco primario:Foco primario: CutCutneo neo

    Urinario Urinario

    Respiratorio...Respiratorio...

    Sistmica:Sistmica: Fiebre 38Fiebre 38--39 39

    EscalofrEscalofros y tiritona os y tiritona

    Deterioro generalDeterioro general

  • APROXIMACIN APROXIMACIN DIAGNSTICADIAGNSTICA

  • Sospecha artritis bacterianaSospecha artritis bacteriana

    Hemograma, VSG, PCR

    Rx, ecografa, TAC, RM,

    gammagrafa

    HISTORIA CLNICA

    EXPLORACIN FSICA

    Cultivos focos primarios

    Artrocentesis

    Microcristales Gram y cultivo Recuento y frmula

    Hemocultivos

    ARTRITIS SARTRITIS SPTICA?PTICA?

  • ARTROCENTESISARTROCENTESIS Se har siempre que sea posible.Se har siempre que sea posible.

    RentabilidadRentabilidad::

    A.Gonoccica: 30A.Gonoccica: 30--50%50% A.No Gonoccica:100%A.No Gonoccica:100% A.Por microorganismos no pigenos:40A.Por microorganismos no pigenos:40--60%60%

    NO INFLAMATORIONO INFLAMATORIO INFLAMATORIOINFLAMATORIO INFECCIOSOINFECCIOSO

    ColorColor AmarilloAmarillo--transparentetransparente AmarilloAmarillo--turbioturbio PurulentoPurulento

    Recuento celular Recuento celular (por mm(por mm33))

    50.000

    Tipo celularTipo celularPMNPMN

    25%25% 7070--90%90% >90%>90%

    Relacin glucosa Relacin glucosa sangre/ l. sinovialsangre/ l. sinovial

    0,80,8--11 0,50,5--0,80,8 0,50,5

  • TINCIONES:TINCIONES:

    --Confirman la etiologa infecciosa.Confirman la etiologa infecciosa. --Muy tiles a la hora de iniciar la Muy tiles a la hora de iniciar la

    antibioticoterapiaantibioticoterapia emprica.emprica. --Tincin Tincin no descarta el origen infeccioso.no descarta el origen infeccioso. --Rentabilidad:Rentabilidad: GramGram +: Tincin +: Tincin GramGram + en 75%+ en 75% GramGram --: Tincin : Tincin GramGram + en 50%+ en 50% A. TBC: A. TBC: ZiehlZiehl--NeelsenNeelsen + en 20%+ en 20%

  • ANALTICA:ANALTICA:

    Sangre:Sangre: LeucocitosisLeucocitosis ((~70%)~70%)

    Desviacin izquierdaDesviacin izquierda R. fase aguda R. fase aguda elevadoselevados HemocultivosHemocultivos ++ (50%; (50%; S. S. aureusaureus))

    Lquido sinovial:Lquido sinovial: InflamatorioInflamatorio: >20.000 : >20.000 clcl//mmmm

    PurulentoPurulento: >100.000: >100.000clcl/mm/mm

    >95% >95% PMNPMN

    T. Gram +T. Gram + (50(50--75%; 75%; S.S.aureusaureus)) CultivoCultivo ++ (70(70--90%)90%)

  • HOSPITAL MARQUS DE HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLAVALDECILLA

    75

    3827

    Cultivo LS + Hemocultivo + Gram LS +

  • HOSPITAL MARQUS DE HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLAVALDECILLA

    88

    75

    54

    38

    Monoartritis Fiebre Leucocitosis Anemia

  • EXPLORACIN QUIRRGICAEXPLORACIN QUIRRGICA

    --Artroscopia a cielo abierto.Artroscopia a cielo abierto. --Cuando las pruebas anteriores son Cuando las pruebas anteriores son

    negativas.negativas. --Muy frecuente en las A. TBC y fngicas.Muy frecuente en las A. TBC y fngicas. --El material se procesar para estudio El material se procesar para estudio

    microbiolgico.microbiolgico.

  • PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN

    RxRx simple:simple: Control evolutivoControl evolutivo Deteccin osteomielitis previaDeteccin osteomielitis previa

    GammagrafaGammagrafa 9999TcTc--6767Ga:Ga: ArticArtic. fibrocartilaginosas, axial. fibrocartilaginosas, axial Control evolutivoControl evolutivo

    Ecografa:Ecografa: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro)Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) ArtrocentesisArtrocentesis guiadaguiada

    TAC / RM:TAC / RM: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro)Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) ArticArtic. fibrocartilaginosas, axial. fibrocartilaginosas, axial Deteccin osteomielitisDeteccin osteomielitis

  • RADIOGRAFIARADIOGRAFIA

    --FASE INICIAL:FASE INICIAL: Normal o con signos inespecficos.Normal o con signos inespecficos.

    --3 SEMANA:3 SEMANA: Disminuye el espacio articular y Disminuye el espacio articular y

    posteriormente lesiones erosivas.posteriormente lesiones erosivas.

    --SI NO SE DETIENE LA INFECCINSI NO SE DETIENE LA INFECCIN:: Destruccin de las epfisis.Destruccin de las epfisis.

  • GAMMAGRAFA:GAMMAGRAFA:

    DIAGNSTICO PRECOZ:DIAGNSTICO PRECOZ: --Cmulos patolgicos del trazador en las Cmulos patolgicos del trazador en las

    primeras 48h de evolucin.primeras 48h de evolucin.

    MUY TIL:MUY TIL: --Articulaciones en las que es difcil obtener el Articulaciones en las que es difcil obtener el

    material purulento (material purulento (SacroiliacasSacroiliacas o snfisis o snfisis pubiana).pubiana).

  • TRATAMIENTOTRATAMIENTO

    --ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

    --DRENAJE ARTICULARDRENAJE ARTICULAR

    --INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.

  • ANTIBITICOTERAPIAANTIBITICOTERAPIA

    --Ante sospecha de A.Sptica:Ante sospecha de A.Sptica: --Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario --Tratamiento empricoTratamiento emprico --Iniciar Iniciar antibioticoterapiaantibioticoterapia emprica i.v. a partir de resultados de emprica i.v. a partir de resultados de

    tincintincin gramgram.. --Reconsiderar a las 48Reconsiderar a las 48--72h al disponer de los resultados de los 72h al disponer de los resultados de los

    cultivos y cultivos y antibiogramaantibiograma.. --Duracin del tratamiento: DEPENDEDuracin del tratamiento: DEPENDE --Microorganismo responsable:Microorganismo responsable: S.S.aureusaureus: 4 semanas: 4 semanas Estreptoccica: 3 semanasEstreptoccica: 3 semanas gramgram --:6 semanas:6 semanas --Caractersticas del huspedCaractersticas del husped

  • ANTIBIOTICOTERAPIA IIANTIBIOTICOTERAPIA II

    Cocos Cocos GramGram + :+ :

    COMUNIDADCOMUNIDAD:: CloxacilinaCloxacilina 3g/6h 3g/6h evev ++ GentamicinaGentamicina 33--5 5 mgmg//kgkg/d/d en dosis en dosis nica durante los primeros 5nica durante los primeros 5--7 das.7 das.

    Si alergia o intolerancia: Si alergia o intolerancia: CiprofloxacinoCiprofloxacino 400 400 mgmg/12h /12h evev ++RifampicinaRifampicina 600 600 mgmg/24h /24h vovo

    HOSPITALARIAS (o resistentes a HOSPITALARIAS (o resistentes a cloxacilinacloxacilina)):: Vancomicina Vancomicina 30 30 mgmg//kgkg/d en 2 dosis/d en 2 dosis

    Cocos Cocos GramGram -- ::

    CeftriaxonaCeftriaxona 2g/24h 2g/24h evev dosis nicadosis nica

    Bacilos Bacilos GramGram -- ::

    CefotaximaCefotaxima 2g/62g/6--8h 8h evev + + TobramicinaTobramicina 33--5 5 mgmg//kgkg/d /d evev en 3 dosisen 3 dosis

  • DRENAJE ARTICULARDRENAJE ARTICULAR

    --ARTOCENTESIS EVACUADORAS:ARTOCENTESIS EVACUADORAS: --Gran mayora de los casos.Gran mayora de los casos. --Individualizar la frecuencia segn la Individualizar la frecuencia segn la evolucin evolucin

    clnicaclnica.. --DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO:DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO: --Comprometidas articulaciones Comprometidas articulaciones profundas.profundas. --Lquido sinovial es poco Lquido sinovial es poco fludofludo --Cuadro clnico lleva varios das de Cuadro clnico lleva varios das de evolucin.evolucin. --Mala respuesta al tratamiento antibitico.Mala respuesta al tratamiento antibitico. --Afectacin Afectacin coxofemoralcoxofemoral

  • INMOVILIZACININMOVILIZACIN

    --Posicin funcional.Posicin funcional.

    --Iniciar la fisioterapia lo antes posible.Iniciar la fisioterapia lo antes posible.

  • EVOLUCIN Y PRONSTICOEVOLUCIN Y PRONSTICO

    Va a depender:Va a depender: --Caractersticas del huspedCaractersticas del husped --Microorganismo causal.Microorganismo causal. --Rapidez del diagnstico y tratamiento.Rapidez del diagnstico y tratamiento. Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones

    axiales : curan sin secuelas.axiales : curan sin secuelas. En las dems alteracin residual 30%En las dems alteracin residual 30% Factores de mal pronstico:Factores de mal pronstico: --Inmunodepresin de base.Inmunodepresin de base. --Edad avanzada.Edad avanzada. --Infeccin articular con afectacin articular.Infeccin articular con afectacin articular.

  • CONCLUSIONESCONCLUSIONES

    Artritis ms Artritis ms rpidamente destructivarpidamente destructiva y potencialmente y potencialmente mortalmortal

    Diferenciar de otrasDiferenciar de otras artritis agudas artritis agudas tratables:tratables: Por cristales, inflamatorias, Por cristales, inflamatorias, etcetc

    ArtrocentesisArtrocentesis diagnstica siemprediagnstica siempre HemocultivosHemocultivos y y cultivos de posible foco primariocultivos de posible foco primario Diagnstico definitivo: MICROBIOLGICODiagnstico definitivo: MICROBIOLGICO

    Si duda diagnstica, Si duda diagnstica, antibioterapiaantibioterapia emprica precozemprica precoz segn:segn: GramGram lquido sinoviallquido sinovial Factores epidemiolgicos, grupos de riesgo y edadFactores epidemiolgicos, grupos de riesgo y edad

    S. S. aureusaureus:: germen ms frecuentegermen ms frecuente