O TREINAMENTO RESISTIDO EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE CONDROMALÁCIA PATELAR GRAU UM

Eduardo Moraes Damm¹ 1- Educador Físico, Pós-Graduando em Cinesiologia, Biomecânica e Treinamento Físico pela Universidade Estácio de Sá – São Paulo. RESUMO A síndrome da dor patelofemoral desenvolve-se principalmente por dor acentuada durante ou após atividades físicas que envolvam flexoextensão do joelho e acomete indivíduos de todas as idades, especialmente entre 10 e 35 anos, sendo mais comum em mulheres. Os exercícios resistidos já são usados como tratamento conservador para condromalácia em seus estágios iniciais visando promover melhorias na estabilidade patelofemoral e o ganho de força muscular. Este estudo objetiva compreender através de uma revisão de literatura, os mecanismos de lesão da condromalácia patelar, a biomecânica da articulação patelofemoral e o efeito do treinamento resistido sobre indivíduos portadores desta síndrome. Palavras-chave: Treinamento Resistido; Condromalácia Patelar; Grau Um. ABSTRACT

The patellofemoral pain syndrome develops mainly by sharp pain during or after physical activities involving the knee flexion-extension and affects individuals of all ages, especially between 10 and 35 and is more common in women. Resistance exercises are already used as conservative treatment for chondromalacia in its early stages to promote improvements in patellofemoral stability and gain muscle strength. This study aims to understand through a literature review, the mechanisms of chondromalacia patella injury, the biomechanics of the patellofemoral joint and the effect of resistance training on individuals with this syndrome.

Keywords: Resistance Training; Chondromalacia Patella; First Stage.

INTRODUÇÃO

A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) desenvolve-se principalmente por dor

acentuada durante ou após atividades físicas que envolvam flexoextensão do joelho

e acomete indivíduos de todas as idades, especialmente entre 10 e 35 anos, sendo

mais comum em mulheres. O estudo baseado em eletromiografia de Ribeiro (2010)

concluiu que há diversas causas para a SDPF compreendendo desde problemas

mecânicos e estruturais, fatores dentre os quais são citados com mais frequência

como causas da SDPF o overuse, alterações osteocondrais, frouxidão ligamentar,

alinhamento da tíbia e Ângulo Q1, hiperpronação dos pés, incongruências ósseas da

patela e seu posicionamento. Alterações na cartilagem hialina também são causa

apontada para a SDPF e associadas ao frequente envolvimento da cartilagem

articular da patela em traumas e forças de tensão, cuja incidência tende a danificar

tal cartilagem, estágio que caracteriza a condromalácia patelar (MACHADO,

AMORIN, 2005).

Segundo Papler (1995), os exercícios resistidos já são usados como tratamento

conservador para condromalácia em seus estágios iniciais, compreendendo

especialmente os exercícios de cadeia cinética fechada e isometria, focando

determinados segmentos musculares da coxa podem promover melhorias na

estabilidade patelofemoral, aumentando o ganho de força muscular. Guerreiro e

Borba (2005) sugerem que a utilização de exercícios resistidos de baixa intensidade

também se mostram efetivos na diminuição da dor patelofemoral, tornando assim a

prática orientada de exercícios resistidos como elemento válido na manutenção da

condromalácia em seu grau inicial e prevenção do avanço da síndrome.

Este estudo objetiva compreender através de uma revisão de literatura, os

mecanismos de lesão da condromalácia patelar, a biomecânica da articulação

patelofemoral e o efeito do treinamento resistido sobre indivíduos portadores desta

síndrome.

BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL

A articulação patelofemoral é constituída pela patela (face posterior da patela) e

pela face patelar (fêmur), a patela desliza sobre um canal vertical formado pela

incisura intercondilar e a tróclea femoral, num esquema semelhante ao deslizamento

de uma corda numa polia, realizando movimento artrocinemático ao longo da tróclea

até a incisura intercondilar, havendo deslocamento patelar de 8 cm, deslocamento

que compreende o dobro do tamanho da patela (OLIVEIRA, GUIMARÃES, 2012).

Estando estas estruturas em congruência, haverá um perfeito deslizamento entre

fêmur e patela. Também dependem de um bom alinhamento patelar as ações dos

1 Ângulo Q refere-se ao ângulo formado pela relação entre a posição do m. quadríceps e o tendão

patelar, usado comumente para avaliar o alinhamento patelar e do membro inferior no plano frontal

(HAMILL, 2012).

côndilos femorais de deslizar, rodar, deslizar e rolar sobre o platô tibial (WHITING,

ZERNICKE, 2001).

A disposição do quadríceps direciona as forças obliquamente para cima e

ligeiramente para fora, realizando assim, graças à forma da patela, um giro sobre um

eixo transversal, convertendo a ação do quadríceps em uma força estritamente

vertical (KAPANDJI, 2000).

A patela desloca-se durante os movimentos ativos do joelho, no plano frontal, a

partir de 0º na extensão está supero-lateralizada, deslocando-se para baixo e para o

centro a partir dos 40º de flexão (AZEVEDO, MEJIA, 2014). De acordo com Kapandji

(2010), a patela pode realizar dois movimentos sobre a tíbia, dependendo se realiza

flexoextensão ou rotação axial, sendo esses movimentos sobre a tíbia a translação

circunferencial em caso de flexoextensão e rotações oblíquas para baixo, para

dentro e para fora em casos de rotação axial.

Segundo Fulkerson (2000), ao longo da patela em sua porção distal há uma

distribuição de contato na flexão do joelho que pode originar excessos de carga

sobre a cartilagem articular, até mesmo pequenas alterações de alinhamento

patelofemoral podem dar origem a patologias como a condromalácia patelar.

CONDROMALÁCIA PATELAR E MECANISMOS DE LESÃO

Segundo Sánchez (2014) e Tavares et al. (2011), a condromalácia patelar (CP) é

uma condição que afeta principalmente mulheres, envolve a patela, mais

precisamente a cartilagem subpatelar e compreende um quadro clínico que pode

variar (numa escala de progressão) de apenas dor na região patelar até fissuras e

lacerações na cartilagem e danos ao osso subcondral. O sintoma mais frequente é a

dor na região patelar, principalmente em situações que envolvam permanecer

sentado por muito tempo, subir e descer escadas e mais uma gama de situações

que usem de flexoextensão do joelho. Também é possível dentro do quadro de

condromalácia a presença de crepitações, edema e derrames articulares

(SÁNCHEZ, 2014; TAVARES et al. 2011).

A CP compreende cerca de 25% dos diagnósticos em clínicas ortopédicas e mais

de 30% em clínicas esportivas e centros de reabilitação, atingindo um em cada

quatro indivíduos, principalmente adolescentes e adultos jovens entre 10 e 35 anos

(AZEVEDO e MEJIA, 2014). Ocorre em 10% da população em geral e cerca de 28%

dos indivíduos fisicamente ativos, podendo ocorrer 2 a 3 vezes mais em mulheres do

que em homens (JARDIM, 2008; ZHANG, NG, LI, 2008)

Machado e Amorin (2005) associam a CP ao desequilíbrio funcional do músculo

quadríceps, à atrofia do músculo vasto medial e encurtamento do trato iliotibial, além

de excesso de cargas, excesso de corridas e traumas diretos sobre a patela

geralmente ocorrentes em meio esportivo e laboral. A CP é causada por compressão

anormal e repetida sobre a cartilagem que pode ser derivada de incongruência e da

diminuição da área de contato da articulação patelofemoral, subluxação ou

deslocamento da patela causados por um desequilíbrio mecânico, num quadro de

relação anatômica e biomecanicamente anormal (MACHADO e AMORIN, 2005).

O desequilíbrio mecânico dos músculos vasto medial e lateral compõem a maior

incidência das ocorrências de CP (KISNER, 2005).

Outerbridge (1961) apresenta um quadro de alterações macroscópicas da

condromalácia, referente à progressão da degeneração da cartilagem subpatelar e

observado através de artroscopia, conforme quadro 1.

Quadro 1: Fases e evolução da Condromalácia Patelar (OUTERBRIDGE, 1961).

FASES DA CONDROMALÁCIA

Grau I Amolecimento da cartilagem e edema;

Grau II Fragmentação da cartilagem ou fissuras menores que 1,3 cm de diâmetro;

Grau III Fragmentação ou fissuras com 1,3 cm de diâmetro ou mais;

Grau IV Perda de cartilagem e dano ao tecido ósseo subcondral;

TREINAMENTO RESISTIDO NO CONTROLE DA CONDROMALÁCIA PATELAR

Segundo Felício (2014), comumente utilizada com fins estéticos, a prática de

exercícios físicos, também conhecida como tratamento conservador, neste caso,

possui inúmeros benefícios à saúde e desempenha papel importantíssimo também

na recuperação pós-traumática e de lesões em geral, quando convir ser usada para

tal fim. Entre alguns dos benefícios conhecidos da prática de exercício físico estão o

aumento da força e tônus muscular, flexibilidade, aumento da massa óssea e

estabilidade articular e ainda desenvolvimento e aprendizagem motora no caso de

crianças e adolescentes (FELÍCIO et al., 2014).

Segundo Ferreira et al. (2006), a condromalácia pode ser causada por

desequilíbrios funcionais e incongruências na relação anatômico-biomecânica da

articulação patelofemoral e, para estes casos o problema em seu grau inicial (ver

quadro 1) pode ser contornado através do TR, observadas as devidas precauções e

cuidados na execução dos exercícios envolvidos.

Deve-se dedicar atenção especial aos exercícios que recrutem especificamente o

quadríceps devido à ação sobre a patela. Inicialmente o procedimento deve

compreender exercícios isométricos, preferindo exercícios em cadeia cinética

fechada (CCF). Conforme o treinamento progride, há possibilidade de incorporação

de exercícios isotônicos e isocinéticos, preferindo aqueles executados em CCF

(FERREIRA et al., 2006).

Estudos baseados em eletromiografia, como os de Monteiro-Pedro et al. (1999) e

Hanten (1990) sugerem que a execução de exercícios em isometria dos músculos

adutores juntamente com a extensão de joelho facilita o recrutamento do músculo

vasto medial oblíquo, apontado por Reynolds (1983) como estabilizador da patela no

momento da extensão do joelho, sendo a prioridade quanto à preocupação em se

fortalecer o quadríceps para controlar a CP.

Apesar de haver divergências entre os autores sobre quais tipos de exercício

prescrever para o controle e a prevenção da CP, é importante considerar Kapandji

(2000), que explica, sobre a flexoextensão do joelho, que é no momento da flexão,

mais precisamente na metade final, abaixo dos 90º ocorre uma diminuição do

espaço articular pelo fato de a patela se deslocar para trás e para baixo, ficando

muito próxima ao fêmur.

Em sua revisão sobre a recuperação de indivíduos com SDPF, Cabral e Monteiro-

Pedro (2003) demonstram através de comparativos que exercícios em CCF, com

particularidades em suas execuções de acordo com o aparelho ou exercício, tendem

a ser mais funcionais, no sentido de oferecerem maior estabilidade articular,

potencial menor risco de lesão e recrutar seletivamente o músculo vasto medial

oblíquo, conforme a modalidade e execução do exercício, por exemplo no caso do

leg press.

No estudo de Nunes e Monteiro-Pedro (2003) sugere-se que, pelo fato de os

músculos adutores e extensores do quadril possuírem ativação neuromuscular

sincrônica o exercício leg press horizontal deveria ser incluído num programa de

tratamento conservador de SDPF, uma vez que seus resultados revelaram

diferenças significativas na atividade elétrica do vasto medial oblíquo (VMO) se

comparado ao vasto lateral oblíquo em exercício de extensão de joelho associado à

adução isométrica do quadril.

A indicação dos autores para a execução dos exercícios é baseada em 2

aspectos: restrição de amplitude de movimento e peculiaridades na execução.

Nunes e Monteiro-Pedro (2003) indicam o leg press horizontal executado com

amplitude de 0º a 50º de flexão com rotação medial da tíbia para fortalecimento de

membro inferior e recrutamento seletivo de VMO, Azevedo e Mejia (2012) indicam a

cadeira adutora para o fortalecimento de adutores do quadril e do quadríceps ,

realizando-se adução de quadril combinada com contração isométrica do

quadríceps, teoricamente recrutaria seletivamente o VMO e auxilia na estabilidade

articular do membro inferior. Cabral e Monteiro-Pedro (2003) apontam o

agachamento livre, limitada sua flexão de 0º a 60º como forma de fortalecer

quadríceps e glúteos, auxilia na estabilidade do membro inferior e proporciona uma

boa resposta proprioceptiva. Ainda segundo Cabral e Monteiro-Pedro (2003), o

exercício em Step anterior fortalece o quadríceps e os isquiotibiais, auxilia no

fortalecimento do membro inferior e proporciona resposta proprioceptiva.

Delavier (2011) sugere o leg press 45º (ou inclinado) para o fortalecimento de

quadríceps e isquiotibiais com flexão completa, posicionando os pés na parte inferior

da plataforma para concentrar a ação do quadríceps. Neste caso, a flexão completa

da perna é relativa ao aparelho, quando as coxas entram em contato com a região

torácica do indivíduo que encontra-se inclinado a 45º. Azevedo e Mejia (2012)

também indicam a cadeira extensora para fortalecimento de quadríceps e

recrutamento seletivo de VMO, extensão realizada entre 50º e 90º. As indicações de

exercícios e formas de execução estão exemplificadas conforme quadro 2.

Quadro 2: Descrição dos exercícios comentados pelos autores para o tratamento conservador da CP.

Exercício\Aparelho Músculo\Grupament

o Alvo

Execução do

Exercício Efeito Pretendido

Leg Press 45º

(Inclinado)

Quadríceps,

Isquiotibiais.

Flexão completa; Pés

na parte baixa da

plataforma;

Fortalecimento de

membro inferior;

Leg Press Horizontal Quadríceps (VMO),

Isquiotibiais.

0º a 50º de flexão e

rotação medial da

tíbia;

Fortalecimento de

membro inferior,

recrutamento seletivo

de VMO;

Step Quadríceps,

Isquiotibiais. Step anterior;

Fortalecimento de

membro inferior,

propriocepção;

Cadeira Extensora Quadríceps (VMO). 50º a 90º de extensão; Fortalecimento de

quadríceps;

Cadeira Adutora2

Adutor curto, Adutor

longo, Adutor Magno e

Pectíneo, Quadríceps

(por isometria);

Adução de quadril +

contração isométrica

de quadríceps;

Estabilidade do

membro inferior;

Agachamento Livre

Quadríceps; Glúteo

médio, Glúteo

máximo;

0º a 60º de flexão;

Propriocepção

articular,

fortalecimento de

membro inferior;

Segundo Cohen et al. (1999) apud Haupenthal (2006), em 10 a 20% dos

pacientes, o tratamento conservador na reabilitação da CP não apresenta melhora

significativa, com persistência de dores durante atividades físicas e tarefas do

cotidiano, bem como em gestos esportivos. Nestes casos, recomenda-se a

intervenção cirúrgica a fim de substituir a superfície articular danificada.

DISCUSSÃO

Algumas dificuldades foram encontradas no decorrer da elaboração deste

artigo, entre as principais cito a pobreza de dados epidemiológicos, praticamente

inexistentes (pelo menos dados acessíveis a pesquisadores) no Brasil. Não constam

em bancos de dados nem portais das agências de saúde números relativos à

condromalácia ou à SDPF. Parte dos dados epidemiológicos usados para este

trabalho são conteúdo de um estudo de pesquisadores asiáticos (ZHANG, NG, LI,

2008), não refletindo, então, a epidemiologia apresentada como o quadro real da

condromalácia para nossa população, ipsi literis.

2 Segundo Azevedo e Mejia (2012) a participação dos adutores do quadril no recrutamento seletivo de VMO é

uma proposta para o tratamento, entretanto não há estudos que comprovem efetivamente esta proposta.

Outro impasse na formulação do trabalho foi a ausência de livros e artigos que

apresentassem experimentos contendo elementos que corroborem com a tendência

de exercícios em CCF cooperarem para o controle da CP promovendo recrutamento

específico das estruturas agentes de alinhamento através de testes mais fidedignos,

além de eletromiografias, como apresentado por Azevedo e Mejia (2012), embora

não sendo os dados conclusivos sobre a eficácia do modelo.

Há diversidade de autores que hora defendem o uso apenas de CCF, hora de

CCA e hora de ambas nos exercícios para portadores de condromalácia , por

exemplo encontramos no estudo de PEREIRA et al (2011) uma pesquisa acerca das

escolhas dos profissionais de Educação Física entrevistados no que se refere ao

exercício e arco de movimento adotados para a prescrição junto a portadores de CP

e a conclusão é de que a maioria dos entrevistados opta pela cadeira extensora, no

caso, CCA com uma margem satisfatória, apesar de pequena, de profissionais que

utilizem o arco de movimento dentro das especificações sugeridas pelos autores. Em

contrapartida, temos os estudos de Ferreira et al (2006), Cabral e Monteiro-Pedro

(2003), Nunes e Monteiro-Pedro (2003), Delavier (2011) e elementos nas obras de

Kapandji (2000) que sugerem haver menor risco articular e estabilidade da

articulação ao se realizar exercícios em CCF. Vale ressaltar que mesmo os autores

que defendem o uso de exercícios em CCF valem-se da prática de exercícios em

CCA para indivíduos portadores de CP, indicando que a prescrição prioritária de

exercícios em CCF deve-se antes à estabilidade articular e menor risco de lesão do

que ao recrutamento seletivo de VMO.

Nesta revisão foi possível reunir um apanhado rico em opiniões de autores e

informações, apesar das limitações, que pode auxiliar na prescrição, não como um

modelo completo de metodologia, mas como referência na execução dos

movimentos de maneira segura do ponto de vista artrocinemático.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A CP é uma patologia de causa multifatorial, podendo ser desencadeada por

desordens de natureza funcional ou estrutural, causa dor e diminui a produtividade

do sujeito, podendo assim causar incapacitação para a realização das atividades

cotidianas, prática esportiva e atividades laborais.

Até seu grau I, o procedimento para o controle e estabilização da CP geralmente

gira em torno da correção dos desequilíbrios causadores e agravantes (tratamento

conservador) e, neste caso, através do TR, cuja aplicação pode cooperar no controle

da CP.

Há um consenso entre os autores de que exercícios em CCF promovam maior

proteção articular na flexoextensão do joelho e recrutamento seletivo de VMO para

alguns exercícios, embora tenham menos efetividade globalmente no fortalecimento

do quadríceps. Atenção especial para direcionar o ganho de força nos músculos

atuantes sobre a articulação patelofemoral, sobretudo vastos mediais oblíquos, sob

razão de equilibrar as forças de mais comum causa dos desequilíbrios mecânicos,

nos casos de desequilíbrio funcional.

Apesar de ser um tema muito discutido tanto por fisioterapeutas quanto por

educadores físicos, o estudo sobre a condromalácia necessita de dados

epidemiológicos mais precisos sobre a nossa população, uma vez que os dados

encontrados tratam de populações estrangeiras.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AZEVEDO, D.L.; MEJIA, D. Bandagem Funcional e Kinesio Tapping na Condromalácia Patelar. Disponível em: <http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/37/09_-_Bandagem_Funcional_e_Kinesio_Tapping_na_CondromalYcia_Patelar.pdf>. Acessado em: 27/10/2015. CABRAL, C. M. N.; MONTEIRO-PEDRO, V. Recuperação Funcional de Indivíduos com Disfunção Fêmoro-Patelar por meio de Exercícios em Cadeia Cinética Fechada: Revisão da Literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, Vol. 7, No. 1, 2003. 1-8 p. DELAVIER, F. Guia dos Movimentos de Musculação: abordagem anatômica. 5ª Ed. Barueri, SP. Manole, 2011. 83 p. FELÍCIO, L.F. et al. Efeitos da Aplicação de Exercícios Resistidos em Portadores de Condromalácia Patelar. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Ano 19, Nº 196, 2014. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd196/treinamento-para-condromalacia-patelar.htm>. Acessado em: 29/09/2015. FULKERSON, J.P. Patologia da articulação patelofemoral. 3ª ed. Rio de Janeiro. Revinter. 65-93, 2000.

GUERREIRO, S.C; BORBA, E.G. Efeitos da aplicação de exercícios resistidos em portadores de condromalácia patelar. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação em Educação Física) - Universidade São Judas Tadeu. 2005. Disponível em: < http://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/congressos/ccd2005/temalivre/sandrocarvalhoguerreiro.pdf>. Acessado em: 10/08/2015. HAMILL J.; KNUTZEN K.M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. 3ª ed. Barueri, SP. Manole. 2012. 233 p. HANTEN, W. P.; SCHULTHIES, S. S. Exercise effect on electromyographic activity of the vastus medialis ob-lique and vastus lateralis muscles. Phys. Ther., v. 70, n. 9, 1990. 561 – 565 p. HAUPENTHAL, A. Força e Contato Patelofemoral como Fundamentos Biomecânicos para Reabilitação da Síndrome Patelofemoral. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19, n.4, 2006. 11-16 p. JARDIM, M. O efeito do tape patelar ao nível da diminuição da dor e da atividade muscular do vasto interno oblíquo e do vasto externo em sujeitos com síndrome patelofemoral. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto, 2009. 19 – 32 p. KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular: Esquemas Comentados de Mecânica Humana. Vol 2. 5ª Ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000. 110 – 113 p. KISNER C.; COLBY L.A. Exercícios Terapêuticos: Fundamento e Técnicas. 4 ed. Manole: Barueri, 2005. 744 – 749 p. MACHADO, F.A.; AMORIN, A.A. Condromalácia Patelar: Aspectos Estruturais, Moleculares, Morfológicos e Biomecânicos – Revista de Educação Física, nº 130, 2005. 29 – 37 p. MONTEIRO-PEDRO, V. et al. The effect of free isotonic and maximal isometric contraction exercises of the hip adduction on vastus medialis oblique muscle: an electromyo-graphic study. Electromyogr. Clin. Neurophysiolgy. v. 39, 1999. 435 – 440 p. NUNES, C.V.; MONTEIRO-PEDRO, V. Efeito do Exercício Isométrico de Extensão do Joelho Associado à Adução Isométrica do Quadril na Atividade Elétrica dos Músculos Vasto Medial Oblíquo e Vasto Lateral Oblíquo em Indivíduos com Disfunção Fêmoro-Patelar. Revista Brasileira de Fisioterapia, Vol. 7, No. 2, 2003. 145 – 150 p. OLIVEIRA, L.M.R; GUIMARÃES, L.A.M. Bandagem funcional na síndrome da dor patelofemoral: Revisão sistemática, Pindamonhangaba, 2012. Disponível em: <http://177.107.89.34:8080/jspui/bitstream/123456789/145/1/OliveiraGuimaraes.pdf> Acessado em: 27/10/2015.

OUTERBRIDGE, R.E., The Etiology of Chondromalacia Patellae. New Westminster, British Columbia, 1961. PAPLER, P.G. Reabilitação do Joelho. Acta Ortopédica Brasileira. 1995;3(4).1-5 p. PEREIRA, ACS, et al. Análise do conhecimento de Profissionais de Educação Física referente à prescrição de exercícios físicos para portadores de condromalácia patelar. R. bras. Ci. e Mov. 2011. 52-57 p. REYNOLDS, L. et al. EMG activity of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in their role in patelar alignment. Am. Journal Phys. Med., v. 62, n. 2, 1983. 61 – 70 p. RIBEIRO, A.C.S. Avaliação Eletromiográfica e Ressonância Magnética do Joelho de Indivíduos com Síndrome da Dor Femoropatelar. Revista Brasileira de Fisioterapia., São Carlos, v. 14, n. 3, 2010. 221 – 228 p. SÁNCHEZ, K. Condromalacia Rotuliana. Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica. LXXI (611), 2014. 551 – 553 p. TAVARES, G.M.S. et.al. Condromalácia Patelar: Análise de Quatro Testes Clínicos. ConScientiae Saúde, 2011. 77 – 82 p. WHITING, WC; ZERNICKE, R. F. Biomecânica da Lesão Músculo esquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. ZHANG, A.Q.; NG G.Y.; LI C.K. Biofeedback exercise improved the EMG activity ratio of the medial and lateral vastimuscles in subjects with patellofemoral pain syndrome. JElectromyogr Kinesiol, 2008. 128 – 133 p.