articulosseleccionadosdeebe e

Desde el OACE, hemos escogido para Vd, una serie de artculos relativos a la Enfermera Basada en la Evidencia. Se trata de 7 artculos publicados a lo largo de los ltimos aos en Enfermera Clnica, que sintetizan y explican los objetivos, las formas de hacer y las utilidades de eso que se viene denominando Enfermera Basada en la Evidencia. Son 7 artculos en castellano que de forma amena, divulgativa y accesible, dan a conocer dicho concepto, las formas de sacarle rendimiento y alguna de las herramientas que se utilizan.

En el artculo anterior1 de esta serie de traba-jos que repasan la prctica enfermera basada enla evidencia (EBE), el equipo de enfermera delrea Bsica (ABS) Los Tilos haba formulado

una pregunta estructurada (primera etapa de laEBE) que reflejaba su inters por identificar las in-tervenciones enfermeras que mostraran una mayorefectividad respecto a otras prcticas habituales enel mbito de la atencin primaria (AP). Se trata deuna cuestin con implicaciones profesionales, socia-les y econmicas, y representa el paso previo parauna actuacin enfermera basada en pruebas cientfi-cas. Dicha actuacin trasciende la fundamentada enla tradicin, la opinin o el prestigio de supuestosexpertos o autoridades sobre un tema.

Los objetivos de este artculo son que el lector seacapaz de:

Identificar las principales bases de datos biblio-grficas que proporcionan documentos que son po-tenciales fuentes de evidencia cientfica.

Conocer algunos elementos del lenguaje de interro-gacin comunes a las bases bibliogrficas.

Continuar el proceso de enseanza-aprendizajede la aplicacin de la evidencia cientfica a la prcti-ca enfermera.

Ana Collares y Juan Sala acaban de asistir a unasesin sobre el manejo de MEDLINE impartida porla Sra. Olga Moliner, bibliotecaria especializada enbases bibliogrficas electrnicas.

Yo estoy hecho un lo!; slo s que lo ms im-portante es preparar una estrategia de bsquedacon las palabras clave o descriptores adecuados,pero todo eso de los operadores y los limitado-res; es la conclusin de Juan a una sesin de msde una hora sobre MEDLINE.

Bueno, yo creo que lo tenemos que intentar.Los descriptores pueden ser: efectividad, enfer-mera, intervenciones, resultados Los opera-dores booleanos o lgicos permiten combinar es-tas palabras y los limitadores sirven para acotarla bsqueda; por ejemplo, la podemos limitar poraos: desde 1995 a 2000, y por tipos de publica-cin: slo artculos de revisin. Las palabras cla-ve las podemos buscar en el campo del ttulo y; va explicando Ana cuando:

Lo de los campos no lo entiendo, lo confundocon los limitadores, interrumpe Juan.

Los campos son los lugares donde se puedebuscar una determinada palabra; por ejemplo,no tendra sentido buscar una palabra clave enel campo del autor porque nadie se apellida efec-tividad o enfermera; en cambio, s valdra la pe-na buscarla en el campo del ttulo o en el delabstract, aclara Ana.

Encima todo en ingls, protesta Juan.Bueno, por aqu debe haber una cosa que se

llama diccionario bilinge, sonre Ana.S, doa Collares, murmura Juan.Ana y Juan han iniciado su primera bsqueda en

MEDLINE (versin Ovid); necesitarn algunas horaspara familiarizarse con los mens y la estrategia debsqueda, pero siempre pueden solicitar asesora-miento a Olga, la bibliotecaria.

Despus de varias horas de prcticas en el orde-nador de Los Tilos, Juan y Ana han elaborado una

Artculo especial

ENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 3 117

Aplicacin de la enfermera basada en la evidencia:de la bsqueda bibliogrfica a la lectura crtica

M. TERESA ICART ISERN*, ANNA M. PULPN SEGURA*, ISABEL GRACIA I GLVEZ** y M. CARMEN ICART ISERN***

*Profesora Titular. Departamento de Enfermera de S. Pblica, S. Mental y Materno-Infantil. Escuela de Enfermera. Universidad de Barcelona.

33

Correspondencia: M.T. Icart Isern.Feixa Llarga s/n. 08907 LHospitalet de Llobregat.Tel: 93 402 4233. Fax: 93 402 4297.Correo electrnico: [email protected]

Aceptado para su publicacin el 3-4-2001.

estrategia que les ha permitido acceder a documen-tos de inters.

La figura 1 presenta la estrategia y el resultado dela bsqueda realizada por Ana y Juan. La estrategiaseguida se compone de los siguientes pasos:

1. La palabra nur$ se ha buscado en el campo delttulo (.ti) de los artculo indexados en MEDLINE; elsigno $ corresponde al truncamiento que permiterecuperar todos los documentos con la raz nurs conindependencia de su terminacin (nursing, nurse,etc.). No habindose acotado el tiempo, la bsquedase ha realizado desde 1966 hasta el presente.

2. La bsqueda se ha limitado al perodo 1995-2000.3 y 4. Lo mismo se ha hecho con la palabra effecti-

veness, pero sin truncamiento.5. Los documentos anteriores se han combinado utili-

zando el icono Combine (parte superior de la figura 1).El operador booleano o lgico empleado ha sido AND(interseccin) y ha dado 103 referencias o registros (fig.2). Otros operadores son: OR (unin) y NOT (exclusin).

6. Los 103 documentos tambin se han limitado altipo de publicacin (Publication Types) de revisin(Review) (fig. 3) y para esto se ha utilizado el iconoLimit (fig. 1); as se han obtenido 14 registros (fig. 1).

7. Los 103 registros de la bsqueda #5 se han limi-tado a los ensayos clnicos (Clinical Trial), obte-nindose 26 referencias (fig. 1), que sumadas a las14 anteriores aportan un total de 40.

Otros posibles limitadores corresponden a: losgrupos de revistas (Journal Subsets), los grupos deedad (Age Groups), el tipo de animales (AnimalTypes), el tipo de publicacin (Publication Types),y el idioma (Languages) (fig. 3). Segn la versinde MEDLINE consultada (Biblioteca Laporte)2-5, labsqueda se puede limitar a las revisiones Cochrane(Topic Reviews Cochrane), etc.

Al activar la opcin Display (fig. 1) se muestran lasreferencias bibliogrficas del documento (fig. 4) quecomprenden: autores, ttulo del artculo, ttulo de la re-vista, volumen, nmero, pginas, etc. Al final de la refe-rencia, se indica si estn disponibles el resumen (Abs-tract), la referencia completa (Complete Reference) oel texto completo (Full Text). Activando la opcinAbstract se puede proceder a la lectura del resumen.

Ana y Juan deciden archivar en un disquete los res-menes de los artculos de revisin y de los ensayos cl-nicos cuyo ttulo contiene los trminos nurs$ y effecti-veness, que suman un total de 40 abstracts; ms tardepodrn imprimirlos, leerlos con atencin y decidir qudocumentos se deben obtener en su versin completa.

Adems Juan y Ana han aprovechado para am-pliar su bsqueda a las bases IME, VIDEN y BDIE.

El IME (ndice Mdico Espaol) es una base de da-tos bibliogrfica del Consejo Superior de Investigacio-nes Cientficas (CSIC). El CSIC tambin ofrece refe-rencias bibliogrficas de las reas Cientficas y Tnica(ICYT) y de Ciencias Humanas y Sociales (ISOC)6.

Aplicacin de la enfermera basada en la evidencia: de la bsqueda bibliogrfica a la lectura crtica

118 ENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 3 34

Fig. 1. Estrategia de bsqueda en MEDLINE (OVID).

Fig. 2. Pantalla para la combinacin de bsquedas conoperadores booleanos (AND, OR, NOT). Se marcan lascasillas y se hace un clic en el botn Combine Searches.

Fig. 3. Pantalla con los campos a los que se puede li-mitar la bsqueda. En el desplegable de PublicationTypes se ha escogido la revisin (Review).

Con el descriptor enfermera han localizado 84documentos y con efectividad un total de 10; peroel IME no dispone de los resmenes.

CUIDEN ofrece una estrategia de bsqueda simpley una de avanzada; utilizando la primera, y con el des-criptor enfermera, se han recuperado 2.900 registros.

Ahora podramos emplear la bsqueda avan-zada con la palabra enfermera en el ttulo, diceAna mientras la escribe en el mencionado campo(fig. 5) y obtiene 1.583 registros.

Creo que es un nmero excesivo, lo cual es l-gico si se piensa que es una base especilizada enenfermera; veamos qu pasa si buscamos efecti-vidad en el ttulo, sugiere Juan mientras escribeesta palabra. El resultado son 34 registros de los quese puede visualizar su resumen (fig. 6).

La bsqueda avanzada en CUIDEN permite acotarlas palabras clave en los siguientes campos: ttulo,autor, revista, lugar, fecha, idioma, ISSN, tipo de do-cumento, palabra clave y texto completo.



Fig. 4. Referencias bibliogrficas.

Fig. 5. Cartula de la bsqueda avanzada en la basede datos CUIDEN.

Fig. 6. Resultado de la bsqueda de efectividad en elcampo del ttulo.

Fig. 7. Cartula de la Biblioteca Cochrane en la quese aprecia el nmero total de documentos que contie-ne cada base de datos.

Al buscar en la BDIE (Base de Datos de Investiga-cin en Enfermera), Juan y Ana han descubiertoque con el trmino efectividad existen nueve regis-tros que corresponden a ocho proyectos de investi-gacin y una tesina. En realidad, slo esta ltimapuede aportar pruebas o evidencia cientfica (EC)relacionada con la pregunta estructurada; los pro-yectos como tales an no cuentan con resultados yno pueden ser sometidos a lectura o valoracin crti-ca (tercera etapa de una prctica basada en la EC).

Por su parte, Julia Porta y Daniel Casas se han ini-ciado en el manejo de la Biblioteca Cochrane (fig. 7)7.

A m no me parece tan difcil. Es cuestin deconocer el men principal que contiene los ttu-los de las cuatro bases principales y el sistema detringulos que permite desplegar el contenido decada una de ellas con sus respectivos documen-tos, dice Daniel mientras escribe nurs* and effecti-veness en el espacio en blanco del sistema de bs-queda avanzada (Advanced Search) y activa la op-cin Search (fig. 8).

Bueno, aqu tenemos el nmero de documen-tos obtenidos en cada base, advierte Julia mien-tras Daniel despliega el contenido de las bases ha-ciendo un clic sobre los tringulos (fig. 9).

La base donde hay ms referencias es la del Re-gistro de Ensayos Controlados, con 62. Haz clic so-bre el tringulo y veremos los ttulos, sugiere Juliaa Daniel. El resultado se presenta en la figura 10.

Ahora, para examinar estos 62 documentos,slo hay que hacer clic sobre el ttulo, afirma Da-niel, que despus de hacerlo ya ha empezado a leerel resumen del primer ttulo (fig. 11).

En la figura 9 se observa el contenido de la Biblio-teca Cochrane:

The Cochrane Database of Systematic Re-views (CDSR) proporciona revisiones sistemticas(RS) sobre ensayos controlados aleatorizados; pre-senta tanto RS completas como protocolos de RS.

The Database of Abstracts of Reviews of Effec-tiveness (DARE) incluye los resmenes de revisio-

nes sobre efectividad elaboradas por el Centre forReviews and Dissemination de la Universidad deYork (Reino Unido).

The Cochrane Controlled Trials Register(CCTR) es un registro de ensayos controlados.

Cochrane Review Methodology Register(CRMR) ofrece bibliografa de artculos y libros so-bre metodologa para sintetizar y preparar RS.

About the Cochrane Collaboration proporcio-na informacin sobre los Grupos de Revisores, lasreas objeto de RS, los centros, etc.

Health technology assessment databasa (HTA)proporciona resmenes de los informes de las AETS.

NHS Economic evaluation database (NHSEED) presenta resmenes de la evaluacin econ-mica relativa a las intervenciones sanitarias del Sis-tema Nacional de Salud britnico.

Se constata que The Cochrane Database of Sys-tematic Reviews no cuenta con ningn documentosobre nurs* AND effectiveness entre los 1.631 dis-ponibles en la Cochrane y que la mayora de los do-



Fig. 8. Pantalla de la bsqueda avanzada en la Bi-blioteca Cochrane. Se ha limitado al campo del ttulo.

Fig. 11. Contenido del documento Effectiveness of anurse-managed ... (ventana inferior).

Fig. 10. Algunas de las referencias correspondientes a los62 documentos de The Cochrane Controlled Trials Register.

Fig. 9. Detalle de los registros obtenidos en las basesde datos que forman la Biblioteca Cochrane.

cumentos se localiza en The Cochrane ControlledTrials Register (62 en un total de 272.130) (fig. 9).

Toda la informacin obtenida, al igual que la es-trategia de bsqueda, se puede imprimir, guardar oenviar por correo electrnico para su posterior recu-peracin e impresin. Esta es la opcin que escogenJulia y Daniel, quienes prefieren aprovechar el tiem-po y proseguir la bsqueda en la base HealthSTAR.

En la figura 12 aparece la cartula de HealthSTARdonde la palabra nurs* se buscar en el ttulo (Ti-tle) y en el perodo 1995 a 2000; lo mismo se harcon effectiveness. La figura 13 muestra los docu-mentos identificados con cada trmino y, despus decombinar ambas bsquedas con el operador lgicoAND (92 documentos), los documentos se puedenvisualizar activando la opcin Display.

Un ttulo que seguramente ser de inters paralos profesionales enfermeros de Los Tilos corres-ponde al registro n.o 61 titulado Effectiveness of anurse-based intervention in a community prac-tice on patients dietary fat intake and total se-

rum cholesterol level y que se acompaa del resu-men (fig. 14).

En realidad, todas las bases bibliogrficas compartenelementos para su interrogacin, como los operadoresbooleanos, los truncamientos, los limitadores, etc. Estafacilidad ha animado a Daniel y Julia a buscar ms estu-dios sobre efectividad y enfermera en la base CINAHL.

En la figura 15 tenemos el detalle de la bsquedacorrespondiente a los descriptores: AND nurs* ANDeffectiveness (#5: 131 registros). Estos 131 registrosse pueden limitar (Limit Search by) segn el tipo dedocumento (DT: Document Type); por ejemplo a losensayos clnicos (Clinical Trial) (fig. 16) o a revisio-nes sistemticas (Systematic Reviews) obtenindosenueve y una refencias, respectivamente (fig. 17). Ju-lia y Daniel tambin han localizado una referencia conel limitador Evidence-based-Practice (fig. 17).

Por su parte, Raquel y Pablo han iniciado su bsque-da de informes sobre efectividad de las intervencionesenfermeras en las direcciones electrnicas de las Agen-cias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias1. Concre-



Fig. 12. Bsqueda de nurs* en el campo del ttulo deHealthSTAR.

Fig. 13. Resultado de la combinacin de nurs* AND ef-fectiveness en el ttulo.

Fig. 14. Detalle del registro n.o 61 titulado Effectivenessof a nurse-based intervention... en HealthSTAR.

Fig. 15. Resultado de la estrategia de bsqueda en CI-NAHL, utilizando los trminos nurs* and effectiveness.

tos (fig. 18), Pablo y Raquel descubren que esta ba-se enlaza con el NHS Centre for Reviews and Dis-semination de la Universidad de York. Este centroproduce las bases DARE y NHS EED (contenidas enla Biblioteca Cochrane) y HTA (Health TechnologyAssessment) (fig. 19).

Despus de buscar nurs$ AND effectiveness enel ttulo y en el resumen, Pablo y Raquel identifican33 referencias (fig. 20). Deciden imprimirlas, aun-que lgicamente intuyen que algunas ya las habrndescubierto Daniel y Julia en la Biblioteca Cochraneo en HealthSTAR.

En la direccin de la INAHTA, la figura 21 mues-tra los nombres de bases que ya les son familiares:DARE, Biblioteca Cochrane, etc. Adems, y por serla base correspondiente a la red internacional deAETS, dispondr de mltiples enlaces.

Tercera reunin del equipo de enfermeradel ABS Los Tilos

En los das anteriores a la reunin, los profe-sionales de enfermera de Los Tilos han ido inter-cambiando informacin sobre sus hallazgos.

En esta reunin se tratar un nico punto:los resultados de la bsqueda bibliogrfica y lossiguientes pasos a dar. Os recuerdo que se trata-ba de identificar las intervenciones enfermerasque muestren mayor efectividad respecto a lashabituales en el mbito de la AP, anuncia Car-men, la adjunta de enfermera.

Nosotros hemos encontrado 40 referencias deartculos en MEDLINE, 34 en CUIDEN y una tesi-na en la BDIE, pero en el IME no hemos encon-trado nada sobre efectividad asociado a enferme-ra, comenta Juan.

En la Cochrane hay seis resmenes de evalua-cin de revisiones sobre efectividad y 62 referen-

tamente se han interesado por la International So-ciety of Technology and Assessment in Health Care(ISTAHC) y por la International Network of Agenciesof Health Technology Assessment (INAHTA).

En la cartula de la ISTAHC (versin castellana) ydespus de hacer clic sobre Buscar la base de da-



Fig. 17. Resultado de la bsqueda de nurs* and effecti-veness, limitada a los ensayos clnicos (Clinical Trial)y a las revisiones sistemticas (Systematic Review).

Fig 18. Cartula de la base International Society of Tech-nology and Assessment in Health Care (versin castellana).

Fig. 19. Cartula del NHS Centre for Reviews and Dis-semination de la Universidad de York.

Fig. 16. Pantalla de los limitadores (ventana izquierda)y sus categoras (ventana derecha) en la base CINAHL.

te artculo sobre algunos conceptos de estadsticay epidemiologa muy tiles para la valoracincrtica, concluye Carmen10.

Los PE del ABS Los Tilos disponen de 6 sema-nas para obtener la versin completa de los artculosde su inters y leer el artculo que les ha repartidoCarmen. Dentro de unas semanas estar todo dis-puesto para proceder a la lectura crtica de los docu-mentos (tercera etapa de la prctica basada en laevidencia cientfica).

Nota. La bsqueda en las bases electrnicas consultadasse ha realizado entre los meses de octubre y diciembrede 2000; lgicamente habr variaciones en los documen-tos que se identifiquen a partir de esta fecha, ya que lasbases se actualizan peridicamente.

Bibliografa

1. Icart MT, Pulpn AM, Icart MC. Aplicacin de la enfermera basadaen la evidencia: de la pregunta estructurada a la bsqueda biblio-grfica. Enfermera Clnica 2001; 11 (1): 29-34.

2. Garca F. Bsqueda de bibliografa mdica a travs de Internet. Elproyecto PubMed. Med Cln (Barc) 1998; 113: 58-62.

3. Martn W. El uso de la terminologa mdica. Thesaurus. MedicalSubject Headings (I). Aten Primaria 1999; 23: 548-552.

4. Martn W. El uso de la terminologa mdica. Thesaurus. MedicalSubject Headings (y II). Aten Primaria 1999; 24: 109-114.

5. Jord M. Las bases de datos de la National Library of Medicine deEstados Unidos. Aten Primaria 1999; 23: 42-46.

6. Arranz M. Una lanza por el IME. Gestin Clnica y Sanitaria 2000; 2(3): 151.

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8. Leaverton PE. ABC de la Bioestadstica. Programa de autoaprendi-zaje. Barcelona: Salvat, 1989.

9. Goldberg M. La epidemiologa sin esfuerzo. Madrid: Ediciones Dazde Santos, 1994.

10. Conceptos bsicos para una correcta interpretacin de los resulta-dos de los artculos de la literatura cientfica. (http://www.infodoc-tor.org/pbe/concepto.htm).



Fig. 20. Resultados de la bsqueda descrita (cuartalnea) en las bases DARE, NHS EDD y HTA.

Fig. 21. Cartula de la International Network of Agen-cies of Health Technology Assessment.

cias en una base de registros de ensayos controla-dos; adems hay una referencia sobre metodolo-ga, un resumen de la agencia INAHTA y siete re-smenes sobre evaluacin econmica de interven-ciones de atencin sanitaria, explica Daniel.

Bueno, para nuestro trabajo nos interesan lasreferencias de los resmenes, porque esas 62 re-ferencias son slo registros de ensayos que se es-tn haciendo y por lo tanto an no hay resulta-dos, aclara Julia.

S, lo que es una pena es no haber encontradoninguna revisin sistemtica completa en laCochrane. Pero en HealthSTAR hemos dado con92 referencias, agrega Daniel.

Bueno, nosotros en CINAHL hemos identifica-do una referencia de revisin sistemtica y nue-ve de ensayos clnicos sobre enfermera y efecti-vidad, seala Pablo.

Ahora tendramos que cotejar todas las refe-rencias para no duplicar documentos, ademsde incluir slo los estudios que se desarrollan enel mbito de la atencin primaria. Tambin ten-dramos que irnos preparando para la lecturacrtica que, como recordaris, es la tercera etapade la evidencia cientfica y para la que tenemosque tener claros una serie de conceptos de esta-dstica y epidemiologa, resume Raquel.

Yo ya he empezado; os recomiendo los librosABC de la estadstica. Un programa de autoapren-dizaje y La epidemiologa sin esfuerzo, dice Juancon cierto tono de humor. Ante la sonrisa de sus compa-eros proclama: Ya me pediris las referencias8,9.

En ese sentido, he contactado con el CASPe,que es un grupo espaol que organiza tallerespara adquirir habilidades para la lectura crti-ca; creo que podramos destinar algo del presu-puesto de formacin para este tema. Pero mien-tras tanto y para que no decaiga, os he trado es-

ResumenEste artculo es el ltimo de los tres quepresentan una situacin o escenario en que sedesarrolla una prctica enfermera basada en la

evidencia cientfica (EC).A partir de una situacin real, se formula una

pregunta estructurada1 con la cual se inicia labsqueda bibliogrfica2. Los recursos que ofrecen lasbases de datos bibliogrficas permiten identificardocumentos primarios y secundarios que debern sersometidos a una lectura o valoracin crtica (VC) quees la tercera etapa de una prctica basada en la EC. Eldesarrollo de esta etapa ser analizado en esteartculo que tiene por objetivos que el lector/a pueda:

Identificar los conocimientos de estadstica yepidemiologa esenciales para una VC.

Conocer los principales recursos para la VC. Comprender las preguntas fundamentales de

las listas de comprobacin utilizadas en la VC.

The application of evidence based nursing:from critical evaluation to the aplicationof the scientific evidence possible

This article is the last of three presenting asituation or scenario in which a nursing practice

is developed based on scientific evidence (SE).

From a real situation a structured question1 ismade with which the bibliographic search2 isinitiated. The resources which the bibliographicdatabases provide allow primary and secondarydocuments to be identified and submitted to areading or critical evaluation (CE) which is thethird stage of a practice based on SE. Thedevelopment of this stage is analyzed in this articlewith the aims of allowing the reader to:

Identify the knowledge of statistics andepidemiology essential for CE.

Know the main resources for CE. Understand the fundamental questions of the

check lists used in CE.

4. Reunin del equipo de enfermera en el ABSLos Tilos

Hoy vamos a ver cmo analizaremos los ar-tculos que ya tenemos identificados y que pue-den servirnos para saber qu intervenciones en-fermeras han demostrado mayor efectividad res-pecto a otras en el mbito de la atencinprimaria, as inicia la reunin Carmen Bernat, ad-junta de enfermera en Los Tilos.

Y como siempre se necesitan conocimientosde estadstica y epidemiologa porque a la mni-ma que empiezas a leer un artculo aparecen lap, los intervalos de confianza, los riesgos... y esono se aprende en cuatro das, comenta Ana Colla-res.

Yo le el documento que t repartiste en la l-tima reunin sobre conceptos bsicos para la in-terpretacin de los artculos, y no me pareci ex-cesivamente difcil seguir los ejemplos, dice JuanSala dirigindose a Carmen3.

Mtodo

166 ENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 4

Aplicacin de la enfermera basada en la evidencia:de la valoracin crtica a la aplicacin de la mejor

evidencia cientfica disponible

M. TERESA ICART ISERN*, ANNA M. PULPN SEGURA* Y M. CARMEN ICART ISERN***Profesora Titular. Departamento de Enfermera de S. Pblica, S. Mental y Materno-infantil. Escuela de Enfermera.

Universidad de Barcelona. **Profesora Asociada. Enfermera. rea Bsica Sant Josep.

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Correspondencia: M. Teresa Icart Isern.Feixa Llarga, s/n. 08907 LHospitalet de Llobregat.Correo electrnico: [email protected]


Yo entr en la web del CASPe, la de los talleresde habilidades de lectura crtica, y baj las pre-guntas de comprobacin para juzgar el rigor me-todolgico de los artculos y para responderlasno parece que sea necesario ser un experto en es-tadstica o en epidemiologa, aade Daniel Casas.

Antes de empezar con las preguntas de com-probacin para la valoracin crtica todos debe-ramos partir de los mismos conocimientos de es-tadstica y epidemiologa, creo que tendramosque tener alguna clase para aclarar dudas, co-menta Raquel Prats.

Al final de la reunin, se acuerda invitar a la tcni-ca de salud del rea de Gestin, la Dra. Marta Rodr-guez para que explique conceptos como el valor p,el intervalo de confianza y los riesgos.

El valor p: podemos confiar en los resultadosdel artculo?

Algunos estudios pretenden demostrar que unaintervencin preventiva, diagnstica o teraputica,tiene un resultado efectivo. Pero antes de aceptarque esa intervencin es la causa de un efecto positi-vo es necesario analizar una serie de cuestiones. Porejemplo, un estudio puede mostrar que un programaeducativo impartido por una enfermera al alta hospi-talaria puede reducir el riesgo de reingreso en nioscon asma4. Esto puede ocurrir porque el programaes efectivo pero tambin puede deberse a otras razo-nes (sesgo de seleccin de los sujetos, casualidad,factores de confusin), que se deben excluir antesde afirmar que la intervencin educativa es la queprovoca el resultado.

Los sesgos o errores sistemticos invalidan lasconclusiones obtenidas porque los resultados se hanobtenido con mtodos o procedimientos poco rigu-rosos; para evitar sesgos es esencial realizar un dise-o de investigacin correcto5,6. La casualidad puedehacer que se detecte una asociacin entre una inter-vencin y un efecto slo por azar; por lo tanto si serepitiera el estudio se obtendra otro resultado. Parasaber si un efecto puede ser debido al azar se aplicanpruebas de contraste de hiptesis que permiten cal-cular el valor p (actualmente lo dan los programasestadsticos).

El valor p indica la probabilidad de que lo obser-vado sea debido nicamente al azar (la casualidad).Se habla de una p significativa o no significativa. Sila p calculada es inferior a 0,05, significa que pode-mos esperar que el resultado ocurra por casualidadno ms de 5 veces de cada 100 veces que repitira-mos el estudio. En otras palabras, significa que hayuna probabilidad del 95% que el resultado sea verda-dero, por lo tanto concluiramos que las diferenciasobservadas son muy poco atribuibles al azar o esta-dsticamente significativas7,8.

En general se adopta un nivel de significacin del5%, pero segn el caso puede ser del 1% o del 1.La significacin estadstica no se debe confundir conla significacin o importancia clnica, ya que a vecesno se encuentran diferencias estadsticamente signi-ficativas (la muestra es pequea) pero las diferen-cias observadas tienen inters o son relevantes des-de un punto de vista asistencial.

El intervalo de confianza (IC): cul es la magnitudde las diferencias?

El IC cuantifica la incertidumbre de los resultadosobservados. Si el estudio anterior se repitiera variasveces, es posible que cada medicin del nmero dereingresos de nios con asma fuera diferente. Natu-ralmente, el programa educativo debera ser el mis-mo y los nios deberan tener caractersticas socio-sanitarias similares, pero an as, habran algunas di-ferencias porque seran muestras diferentes. Cuantomayor fuera el nmero de sujetos estudiados, msseguros podramos estar de que el resultado obteni-do correspondera al de la poblacin7,8.

Por otra parte, no sera demasiado til acabar afir-mando que el reingreso de los que reciben el progra-ma (grupo de intervencin) es entre un 20 y un 80%inferior respecto a los que no reciben la intervencineducativa (grupo control). Sera deseable formularafirmaciones ms ajustadas o con menos variabili-dad. Por ejemplo, que el reingreso entre los que reci-ben el programa es entre un 20 y un 30% inferiorrespecto a quienes no lo reciben. En este caso el ICofrecera solamente una variabilidad de un 10%,mientras que en el anterior es de un 60%.

Es obvio que no podemos hacer afirmaciones abso-lutas porque slo hemos estudiado una parte de la po-blacin, pero lo que s podemos tener es una confianzao seguridad razonables en nuestra afirmacin. En lamayora de estudios se utilizan IC del 95%; esto signifi-ca que nuestra conclusin podra ser: con una confian-za del 95%, afirmamos que la intervencin educativareduce entre el 20 y el 30%, el nmero de reingresosrespecto a la no intervencin. De este modo, el IC esti-ma la magnitud de la verdadera diferencia entre lasproporciones de reingresos de ambos grupos.

Los riesgos: cul es la probabilidad de un suceso?Adems de la validez del estudio, se ha de consi-

derar la relevancia de los resultados o efectos (en-fermedad, curacin prevencin, etc.), es decir laprobabilidad o el riesgo de que ocurra un suceso; porejemplo, de que un individuo enferme o fallezca den-tro de un perodo de tiempo determinado. En epide-miologa se calculan diferentes riesgos6. En nuestroejemplo, sobre la efectividad de un programa educa-tivo para reducir los reingresos hospitalarios, desta-ca el anlisis de los siguientes riesgos (tabla 1)3:

Aplicacin de la enfermera basada en la evidencia: de la valoracin crtica a la aplicacin de la mejor evidencia cientfica disponible


Riesgo relativo (RR): medida de asociacinque compara el riesgo de reingreso en el grupo deintervencin (expuestos al programa educativo) res-pecto al grupo control (no expuestos).

Reduccin del riesgo absoluto (RRA): reduc-cin del riesgo atribuible a la intervencin o excesode riesgo de presentar el resultado (reingreso) entrelos no expuestos (grupo control) comparado con losexpuestos (grupo de intervencin).

Reduccin del riesgo relativo (RRR): propor-cin de personas que se beneficiara de la interven-cin por el hecho de haberla recibido.

Nmero necesario de personas a tratar(NNT): nmero de personas que se precisa tratar(administrar el programa) para evitar un suceso des-favorable (reingreso).

Recursos para la lectura o valoracin crticaHacia el final de la reunin del equipo de enferme-

ra, Daniel coment que haba descargado preguntasde CASPe (http://www.hrc.es/caspe) las cuales servir-an para realizar una lectura o VC de los artculos.

Pero antes de proceder a la VC es preciso verifi-car que el artculo contenga los apartados esencialesde un artculo de investigacin (tabla 2)9.

La VC es la capacidad de verificar la validez y apli-cabilidad de los resultados publicados al cuidado delos pacientes. La VC permite discriminar los ar-tculos segn los puntos fuertes y dbiles de la meto-dologa utilizada; su finalidad es ayudar a los profe-sionales a tomar decisiones adecuadas a una situa-cin clnica o de gestin concretas10,11.

Uno de los primeros recursos empleados para laVC fueron las Users Guides to the Medical Litera-ture (Guas para Usuarios de la Literatura Mdica),elaboradas en 1981 por el Departament of ClinicalEpidemiology and Bioestatistics de la Universidadde McMaster (Canad) y de las que existe una ver-sin en castellano12.

Estas Guas han sido revisadas, actualizadas y di-fundidas gracias al proyecto CASP (Critical Ap-praisal Skills Programme) que surgi en las regio-nes de Anglia y Oxford (Reino Unido) en 1993. ElCASP tiene mbito internacional; en Espaa est re-presentado por el CASPe: Programa de Habilidadespara la Lectura Crtica en espaol.



Supongamos que de los 160 nios ingresados en un hospital y diagnosticados de asma agudo, 80 fueron asignadosal programa educativo (grupo de intervencin) al altahospitalaria y 80 no recibieron ninguna intervencin (grupo control). Despus de seis meses de seguimiento, se obtuvieron los siguientes resultados:

Reingreso hospitalario: 12% grupo de intervencin:15% grupo control

Riesgo relativo del grupo de intervencin (RR): 12/15 = 0,8 Reduccin del riesgo absoluto (RRA): 15 12 = 3% Reduccin del riesgo relativo (RRR): 15 12 / 15 = 0,20 (20%) Nmero necesario a tratar (NNT): 1 / 0,3 = 33

TABLA 1. Ejemplo del clculo de algunos riesgos

TABLA 2. Apartados y preguntas aplicables a unarevisin preliminar del artculo de investigacin

Ttulo y resumen es un tema que nos interesa?Introduccin qu quiere saber sobre el tema?Metodologa cmo se hace el estudio?Resultados qu se obtiene?Discusin qu significan los resultados?

A: Son vlidos los resultados del ensayo?

Preguntas de eliminacin:1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta claramente definida? S No se puede saber No

Pista: Una pregunta debe definirse en trminos de: La poblacin de estudio. La intervencin realizada Los resultados (outcomes) considerados

2. Se realiz la asignacin de los pacientes a los tratamientos S No se puede saber No de manera aleatoria?

Pista: Es importante tambin que se mantuviera oculta la secuencia de aleatorizacin?

3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio S No se puede saber No todos los pacientes que entraron en l?

Pista: Se realiz un control evolutivo completo?Se analiaron los pacientes en el grupo al que fueronaleatoriamente asignados (anlisis por intencin de tratar)?

TABLA 3. Preguntas de eliminacin de la Gua para la lectura crtica de un ensayo(http:/www.hrc.es/caspe/preguntas_ecc.html)

El objetivo del CASP es ayudar a quienes tomandecisiones en los servicios de salud a desarrollar ha-bilidades para valorar la evidencia sobre efectividad,para con ello promover la administracin de cuida-dos basados en pruebas o EC.

En realidad, las Guas son listas de preguntas decomprobacin que sirven para analizar el rigor meto-dolgico de artculos referidos a procedimientos diag-

nsticos, teraputicos, preventivos, de evaluacin eco-nmica, guas de prctica clnica, etc., a la vez que con-templan diversos mtodos y diseos (cualitativos, re-visiones sistemticas, ensayos controlados de asigna-cin aleatoria). En ese sentido, existe una o variasGuas adaptadas a cada tipo de artculo.

No obstante, todas las guas o listas de comproba-cin contienen tres preguntas clave (A, B y C) (ta-blas 3-6), que se contestan con la ayuda de una seriede preguntas las que, a su vez, contienen pistasque facilitan su respuesta.

Las preguntas clave o principales, comunes a to-das las Guas, son:

A. Son vlidos los resultados del estudio?Esta pregunta principal incluye tres preguntas de

eliminacin (tabla 3) y tres de detalle (tabla 4) quesirven, para decidir si se prosigue o no a la lecturadel artculo y para analizar los puntos fuertes y dbi-les de la metodologa, respectivamente. Para leer unartculo se debe responder con un s a todas laspreguntas de eliminacin.



Merece la pena continuar?

Preguntas detalladas4. Se ha mantenido un diseo ciego respecto al tratamiento, S No se puede saber No

tanto de los pacientes, clnicos y personal del estudio?

5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo? S No se puede saber No

Pista: En trminos de otros factores que pudieran tener efectosobre el resultado: edad, sexo, etc.?No importa la significacin estadstica sino la magnitudde las diferencias?

6. Aparte de la intervencin experimental, se ha tratado a los grupos S No se puede saber No de la misma forma?

TABLA 4. Preguntas de detalle de la Gua para la lectura crtica de un ensayo(http:/www.hrc.es/caspe/preguntas_ecc.html)

7. Cul es la magnitud del efecto?

Pista: Cmo estn expresados los Resultados? Para variables binarias pueden ser: NNT, RRR,

OR, RR, etc. Para continuas: diferencias de medias, etc. Si haba alguna diferencia entre los grupos.

se corrigi mediante anlisis multivariante?

8. Cun precisos son los resultados?Pista: Busca o calcula los intervalos de confiana?

TABLA 5. Preguntas sobre los resultados de la Gua para la lectura crtica de un ensayo(http:/www.hrc.es/caspe/preguntas_ecc.html)

C: Son los resultados aplicables en tu medio?

9. Se pueden aplicar los resultados en tu medio? S No se puede saber No

Pista: Considera si Los pacientes del ensayo pueden ser suficientemente diferentes

de los de tu rea. Tu medio parece ser muy diferente al del estudio. La intervencin realizada

10. Se han considerado todos los resultados clnicamente importantes? S No se puede saber No En caso negativo en qu afecta a la decisin a tomar?

11. Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? S No Aunque no est planteado en el artculo, qu opinas?

TABLA 6. Preguntas sobre la aplicabilidad de los resultados en la Gua para la lectura(http:/www.hrc.es/caspe/preguntas_ecc.html)

B. Cules son los resultados?Si los resultados se evalan como vlidos, es im-

portante saber cules son y qu significan. Por ejem-plo, si la intervencin es efectiva, cul es la magni-tud del resultado?, cul es su importancia clnica?Para esto se dispone de otras preguntas (tabla 5).

Superadas las preguntas A y B, se analizar la pre-gunta C de cuya respuesta depender el intento deaplicar o descartar una intervencin enfermera que,si bien puede haber sido exitosa en otro pas, puedeno ser adecuada a otro entorno.

Para responder a las preguntas contenidas en lasGuas son necesarios algunos conocimientos de esta-dstica, epidemiologa, anlisis econmico y mtodoscualitativos segn el contenido del artculo estudia-do. En el caso de la valoracin o lectura crtica de unensayo se debe comprender los conceptos de la ta-bla 7.

C. Los resultados obtenidos, son extrapolablesa nuestros pacientes?

Se trata de decidir si los pacientes que participa-ron en los estudios analizados son suficientementesimilares a nuestros pacientes y si los beneficios dela intervencin superan los posibles inconvenientes.Para este anlisis se dispone de preguntas especfi-cas (tabla 7).

5. Reunin del equipo de enfermera de Los TilosDurante el mes que ha precedido a esta reunin,

los profesionales de enfermera de Los Tilos, se hanrepartido los artculos seleccionados y los han anali-zado con las guas correspondientes, segn se trata-ra de ensayos controlados de asignacin aleatoria ode revisiones sistemticas.

A m y a Julia, nos tocaron los artculos deensayos controlados y francamente algunos art-culos estaban muy poco claros y no pasaron laspreguntas de eliminacin, otros no pasaron las

de detalle; as que al final nos quedamos conocho artculos, comenta Daniel.

Analizados los ocho artculos, llegamos a laconclusin de que slo tres nos sirven, o sea quela efectividad de las intervenciones enfermerasque estudian se pueden aplicar o extrapolar anuestro medio, aade Julia.

A nosotros nos cost mucho entender los art-culos de revisiones sistemticas porque ademsde que estaban en ingls, las pruebas estadsticaseran rarsimas y no acabamos de tener criteriospara descartar o aceptar los artculos con metaa-nlisis, comenta Juan.

S, es verdad; perdimos la tira de tiempo in-tentando entender el idioma y la estadstica peroal final identificamos algunas intervencionesefectivas y valoramos que ni los pacientes a lasque iban destinadas, ni el entorno en el que serealizaron, difieren demasiado del nuestro, porlo que podramos aplicarlas a nuestra atencinprimaria, aade Ana.

Recuerdo que en la Cochrane, Daniel y Juliahaban encontrado 62 revisiones sobre efectivi-dad y enfermera..., interviene Pablo pero Julia in-terrumpe:

No eran revisiones sino registros de ensayoscontrolados y algunos an estn en curso por loque no forman parte de la base Cochrane de Re-visiones Sistemticas, aclara Julia.

Bueno pero al final con el anlisis de los ar-tculos que hemos seleccionado s que podemosidentificar algunas intervenciones enfermerasque han probado ser ms efectivas que lo que sevena haciendo hasta entonces en la atencinprimaria, afirma Carmen.

S, yo creo que todos estamos de acuerdo; peropara m ha sido un poco frustante que despusde tanta bsqueda en MEDLINE, CINAHL, CUI-DEN, etc. total slo nos sirven unos pocos artcu-los, seala Juan.

S pero sa es la realidad. Mira en una Evi-dence Based Nursing le que de unos 21.000 art-culos publicados en 136 revistas cientficas, sloun 8% superaba los criterios metodolgicos de laevidencia, afirma Raquel13.

Es una pasada!, porque, qu pasa con el92% restante? Te piensas que porque lees algo enuna revista de prestigio, lo puedes aplicar en tulugar de trabajo... y total que ests haciendo unachapuza, exclama Pablo.

Bueno no nos deprimamos; lo positivo es quejustamente si aprendemos a hacer una bsquedabibliogrfica y a valorar los documentos con lasGuas ya no nos pueden colar tantos goles, refle-xiona Carmen.

S, el problema son los penales!, bromea Juan.



EpidemiologaPreg. 2: asignacin aleatoriaPreg. 3: intencin de tratarPreg. 4: ciegoPreg. 7: NNT = nmero necesario a tratar

RRR = reduccin del riesgo relativoRR = riesgo relativoOR = odds ratio

EstadsticaPreg. 5: significacin estadsticaPreg. 6: magnitud de diferenciasPreg. 7: anlisis multivariantePreg. 8: intervalo de confianza

TABLA 7. Conocimientos necesarios para responder a las preguntas contenidas en una Gua para la valoracin crtica de un artculo sobre un ensayo

Pero, mirad podemos recurrir a las revistasbasadas en la evidencia, que nos resumen y co-mentan artculos que pueden ser de nuestro inte-rs. Adems si no te fas de las conclusiones, pue-des buscar el original y juzgarlo tu mismo con laGua adecuada, dice Daniel en tono serio.

Bueno creo que tendramos que ir acabandoy pensar en la preparacin de una comunica-cin para el prximo encuentro sobre Efectivi-dad de los cuidados enfermeros en atencin pri-maria, concluye Carmen.

Los profesionales de enfermera de Los Tilos hanasumido y superado un primer reto. Su accin es sloel inicio de una labor compleja: proporcionar cuidadosenfermeros acordes a las pruebas cientficas disponi-bles ms actuales y relevantes. Ahora se disponen acomunicar sus hallazgos pero no ignoran que final-mente se trata de aplicar en la prctica asistencial, lasintervenciones enfermeras que, segn la investigacinrigurosa, han demostrado mxima efectividad. Tampo-co ignoran que las decisiones finales, adems de los re-sultados de la investigacin, debern valorar su expe-riencia como enfermeros/as, las demandas de los pa-cientes y los recursos disponibles.

NOTA. Cualquier coincidencia de las situaciones descritas es fruto del azar.

Bibliografa

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ResumenLa revisin sistemtica de la literatura surgecomo un concepto nuevo en la investigacin enciencias de la salud, con diferencias respecto a

las tradicionales revisiones narrativas de laliteratura.

En el presente artculo abordamos los diversospuntos del desarrollo y publicacin de una revisinsistemtica, haciendo nfasis en la bsquedaelectrnica y manual de artculos y la utilizacin dela lectura crtica, y definiendo el tipo de estudiosvlidos a incluir en una revisin, as como el anlisisy utilizacin del metaanlisis.

Palabras clave: Revisin sistemtica. Metaanlisis. Enfermerabasada en la evidencia. Atencin sanitaria basada en laevidencia.

Systematic reviews of the scientificevidence: some practical points

Systematic review of the literature is a newconcept in research in the health sciences

and differs from traditional narrative reviews ofthe literature.

In this article we describe the various steps inthe development and publication of a systematicreview. The electronic and manual search for

articles, and the use of critical appraisal areemphasized. The type of studies that should beincluded in a review, as well as the descriptiveanalysis and the use of meta-analysis, arediscussed.

Key words: Systematic review. Meta-analysis. Evidence-basednursing. Evidence-based health care.

Introduccin

La investigacin ha sido utilizada para legitimi-zar la enfermera como una profesin1, sin em-bargo, a pesar de esta importancia dada a la ac-

tividad investigadora, observamos que los resultadosobtenidos no se implementan en la prctica de loscuidados.

En la actualidad se estn llevando a cabo diversosesfuerzos a nivel mundial por basar los cuidados deenfermera en las mejores evidencias cientficas dis-ponibles, es decir, en estudios cientficos de elevadacalidad metodolgica y relevancia para la prctica.Debido a la enorme cantidad de informacin dispo-nible sobre ciencias de la salud, es muy difcil paraun profesional de enfermera poder conocer slo unapequea parte de las publicaciones aparecidas sobreun tema concreto. Intentar conseguir este propsitoimplicara la dedicacin de varias horas de bsqueday estudio a la semana, adicionales a la jornada labo-ral. Adems, existe un abanico tan amplio de fuentesde informacin que hace que los estudios cientficosse encuentren distribuidos entre bases de datos, re-vistas en formato papel, libros de texto, tesinas, etc.Esta abundancia de informacin conlleva, entreotras cosas, que nos centremos en consultar un es-caso nmero de fuentes de informacin (las que te-nemos disponibles en nuestro centro, la revista a laque estamos suscritos, etc.) y, a ser posible, en len-

Revisiones sistemticas de la evidencia cientfica:algunos apuntes prcticos

JOSEP M. GARCAa, JOS LUIS RODRGUEZ MARTNb Y MIREIA SUBIRANAaaCentro Cochrane Iberoamericano. Servei dEpidemiologia Clnica i Salut Pblica. Casa de Convalescncia.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.brea de Investigacin Clnica. Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha (FISCAM). Toledo. Espaa.

Enfermera basada en la evidencia

ENFERMERA CLNICA2003;13(3):159-63 15935

Correspondencia: Josep M. Garca.Centro Cochrane Iberoamericano-Servei dEpidemiologia Clnica i SalutPblica. Casa de Convalescncia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Sant Antoni M. Claret, 171. 08041 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]


35-39 Enf.BasadaEviden.qxd 19/5/03 17:25 Pgina 159

gua castellana. Paralelamente, y debido a las contro-versias que frecuentemente aparecen sobre la efica-cia de una determinada intervencin sanitaria, in-cluidos los cuidados de enfermera, parece necesariodisponer de una herramienta que aglutine, resuma eintegre, con elevado rigor cientfico, los mltiples es-tudios de investigacin existentes sobre un rea deconocimiento. Esta necesidad no es nueva, ya en losaos setenta el mdico y epidemilogo Archie Coch-rane critic a la clase mdica por no disponer deunos resmenes estructurados sobre la eficacia delas intervenciones sanitarias2.

La revisin sistemtica de la literatura surge comoun concepto nuevo y tambin necesario para susti-tuir a las tradicionales revisiones narrativas. Se tratade un nuevo mtodo de investigacin en ciencias dela salud, aunque su aplicacin podra extenderse acualquier otro campo del conocimiento3.

El propsito de este artculo es dar a conocer yenfatizar la necesidad de las revisiones sistemticasde la evidencia cientfica en la investigacin y prcti-ca de la enfermera.

En el desarrollo de este artculo definiremos algu-nos de los apartados propios de una revisin siste-mtica; el esquema seguido es semejante al formatoutilizado en la elaboracin y publicacin de las revi-siones sistemticas de la Colaboracin Cochrane.

Exposicin del tema

Qu son las revisiones sistemticas de la evi-dencia cientfica?Es la aplicacin de estrategias de investigacin

cientficas que permiten minimizar los sesgos pre-sentes en las tradicionales revisiones de la literatura(artculo de revisin). Se trata de un nuevo tipo dediseo de investigacin en el que se integran el m-ximo nmero posible de datos, en base a unos crite-rios explcitos y reproducibles, obtenindose una vi-sin global y lo menos sesgada posible, sobre un te-ma de inters o pregunta de investigacin.

Pasos a seguir para elaborar una revisin sistemti-ca. El protocolo de revisin

El paso previo a toda revisin es definir y concretarqu deseamos conocer. Debemos elaborar una pregun-ta, de acuerdo con unos criterios explcitos4. Para ellopodramos utilizar la forma clsica de abordaje de pre-guntas utilizada en la enfermera basada en la evidencia,con los tres elementos clsicos: poblacin de inters, in-tervenciones y resultados. Construyendo una preguntacomo por ejemplo: la visita preoperatoria de enfermera,es eficaz en la reduccin de la ansiedad postoperatoriadel paciente sometido a ciruga cardaca?

El denominado protocolo de revisin, con simili-tudes al tradicional protocolo de investigacin cien-

Garca, JM et al. Revisiones sistemticas de la evidencia cientfica: algunos apuntes prcticos

160 ENFERMERA CLNICA 2003;13(3):159-63 36

tfica, es el documento donde se describe de qumodo se desarrollar cada uno de los pasos de la re-visin. En primer lugar, se redactarn los anteceden-tes del tema, aportando referencias bibliogrficas yhaciendo especial nfasis en los temas controverti-dos, que en definitiva son los que fundamentan lanecesidad de la revisin. Se definir el objetivo de larevisin. A continuacin se explicar la metodologaque se llevar a cabo, dando detalle sobre el tipo deestudios que se incluirn ensayos clnicos, estudiosobservacionales, estudios cualitativos, etc., a travsde qu fuentes se identificarn y cul ser el mtodoutilizado para su evaluacin. Es muy importante de-finir qu consideraremos como variables de resulta-do operativizacin del objetivo y qu medidas(outcomes y endpoints) van a ser relevantes. Porejemplo, en el caso de una revisin sistemtica sobrela curacin de las lceras por presin mediante unnuevo apsito, qu consideraremos: la curacin to-tal de la herida o la reduccin en la extensin de lalesin?

Aqu siempre se puede establecer la clsica discu-sin entre medidas de resultado subrogadas y medidasde resultado finales. En este ejemplo podran ser: me-jora en la epitelizacin o curacin de la herida, respec-tivamente. En enfermera es poco usual trabajar conmedidas como mortalidad, la medida clnica (dicotmi-ca) por antonomasia. La eleccin de unas u otras varia-bles depender, obviamente, del tema que se deseeabordar y de la intencionalidad de la investigacin.

Los puntos a desarrollar en un protocolo de revi-sin se pueden ver resumidos en la tabla 1.

Estrategia de bsqueda e identificacin de estudiosComo ya se ha apuntado anteriormente, la princi-

pal caracterstica de las revisiones sistemticas es sucarcter exhaustivo tanto en la recopilacin como enel anlisis de los datos. Por tanto, uno de los puntosms destacables es la realizacin de una bsqueda loms amplia posible. Identificando los estudios publi-cados, los que se encuentran en curso (ongoing stu-dies) y aquellos que no han llegado a publicarse, in-tentando disminuir el conocido sesgo de publicacintendencia que existe por parte de los editores delas revistas a publicar aquellos estudios que mues-tran resultados positivos y abarcando todas aque-

Antecedentes del tema de estudio (background)Estrategias de bsqueda e identificacin de estudiosCmo se desarrollar la lectura crtica de los estudiosCmo se desarrollar la extraccin de datosCmo se desarrollar el anlisis de los datosConflicto de intereses

TABLA 1. Puntos a desarrollar en un protocolo de revisin


llas fuentes que puedan contener estudios de inves-tigacin. Para poder localizar el mximo nmero po-sible de estudios publicados ser necesario realizarla bsqueda en diferentes bases de datos, entre lamultitud existente, seleccionando bases de datosque puedan contener estudios que se adecuen al te-ma de nuestra revisin. Se realizarn las bsquedasbibliogrficas en bases de datos como MEDLINE,EMBASE (Exerpta Medica), CINAHL (CumulativeIndex of Nursing and Allied Health Literature), IME(ndice Mdico Espaol), The Cochrane Library,BDIE (Base de Datos para la Investigacin en Enfer-mera), CUIDEN. La estrategia de bsqueda utiliza-da deber estar presente en la publicacin de la revi-sin, para poder ser reproducida por otros autores yactualizada peridicamente, a medida que se generenueva investigacin.

Actualmente existen estrategias de bsquedaelectrnicas diseadas por documentalistas y cono-cidas como filtros metodolgicos, para identificardeterminados tipos de estudios de investigacin5,como ensayos clnicos, estudios sobre pronstico opruebas diagnsticas.

Pero no hay que olvidar que nicamente una pe-quea parte de los estudios publicados se encuen-tran indexados en las bases de datos6. Adems exis-ten algunas dificultades para recuperar la informa-cin indexada, debido a sus problemas inherentes.

Para solventar, de forma muy aceptable, los pro-blemas antes comentados se ha propuesto la utiliza-cin de la bsqueda manual (handsearching), esdecir, la lectura de cada uno de los nmeros de unapublicacin con la finalidad de identificar estudiosrelevantes para nuestra revisin. La bsqueda ma-nual est considerada como el gold standard7, apartir del cual se calculan la sensibilidad y precisinde las bsquedas realizadas por medios electrnicos.La Colaboracin Cochrane, desde sus inicios, estllevando a cabo un proceso mundial de identifica-cin manual de ensayos clnicos, que estn incluidosen The Cochrane Library, la revista electrnica dela Colaboracin Cochrane Internacional.

Otras fuentes de consulta pueden ser el contactodirecto con investigadores o el contacto con la in-dustria farmacutica, por ejemplo, en el caso de quela revisin llevada a cabo tenga que ver con un pro-ducto comercializado por estas empresas (apsitospara heridas, dispositivos para la prevencin de laslceras por presin, productos para los pacientes os-tomizados, dispositivos para la incontinencia).

Otras reglas generales son: la bsqueda bibliogr-fica no debe restringirse a una determinada base dedatos ni tampoco a un idioma, slo en lengua caste-llana o slo en lengua inglesa, y no deben introducir-se las tradicionales limitaciones de slo los ltimos 5aos8, a no ser que est justificado por la cronologa

de la aparicin del tema estudiado. Por ejemplo, enel caso del sida no es necesario buscar desde el ao1966 (inicio de Medline), porque los primeros casosdescritos de sida aparecieron a partir de los aosochenta y por lo tanto no existir investigacin ante-rior a estos aos.

Cmo obtener los estudios identificadosUna vez identificados los estudios, a travs de las

diversas fuentes de consulta utilizadas, deberemosobtener la copia completa de cada artculo para po-der valorarlo. Dependiendo de la bsqueda biblio-grfica realizada, en funcin del tema que estemostratando o en funcin del nmero de fuentes consul-tadas, es posible que nos encontremos ante un im-portante nmero de referencias, de cientos o inclusode miles. Esto implicara tener que obtener una co-pia completa de cada una de las referencias identifi-cadas y leer el artculo. En la prctica, por el costeeconmico y la demora en tiempo que supone, es ge-neralizada la lectura del resumen o abstract, pese alas limitaciones que ste tiene9, y posteriormente, enfuncin de la informacin que aparece en el abs-tract, se solicita el artculo en texto completo o biense descarta como estudio a incluir en la revisin; es-te procedimiento no es infalible para poder descar-tar un estudio como no relevante, pero a efectosprcticos es una estrategia utilizada. Para aquellosartculos potencialmente incluibles en la revisin sedebe obtener la copia completa del mismo.

Qu estudios seleccionar?Debido a las caractersticas propias de la enfer-

mera, en la investigacin que desarrollamos elabo-ramos estudios con diversos tipos de diseo: estu-dios observacionales, ensayos clnicos o estudios conmetodologa cualitativa estudios fenomenolgicos,naturalsticos u otros1.

El diseo de los estudios a incluir en la revisin es-tar determinado por el tipo de pregunta que haya-mos planteado. Si el objetivo de la revisin es valorarla eficacia de una intervencin sanitaria, el estudio aincluir debe ser el ensayo clnico, de ser posible alea-torizado. Se ha podido crear la idea de que los nicosestudios vlidos para ser incluidos en una revisin sis-temtica son los ensayos clnicos (clinical trials). Elensayo clnico est considerado como el diseo queproporciona una mayor evidencia cientfica sobre unaintervencin sanitaria10, pero no todos los temas sepueden abordar desde esta perspectiva metodolgicay, por ello, se estn desarrollando herramientas quepermitan la realizacin de revisiones sistemticas enlas que el diseo del estudio incluido es diferente delensayo clnico11. No hay que olvidar por ello en base aqu tipo de evidencias estaremos fundamentandonuestros resultados en cada caso.


ENFERMERA CLNICA 2003;13(3):159-63 16137


Lectura crtica de los estudios seleccionadosUn antiguo editor del BMJ escribi en 1979

pocas cosas resultan ms desalentadoras paraun editor que tener que rechazar una comunica-cin basada en una buena idea, pero con defec-tos irreparables en los mtodos utilizados.

Con los estudios seleccionados en la mano, el pa-so siguiente es la lectura de cada uno de ellos. Laevaluacin se realizar mediante una lectura crtica(critical appraisal) de cada uno de los artculos pa-ra valorar la validez interna, entendida como la capa-cidad metodolgica de dicho estudio para evitar ses-gos, con el fin de determinar la calidad utilizada enel diseo y la ejecucin del estudio.

La lectura crtica se debe poder aplicar a cual-quier diseo de investigacin; diversos autores, muyrelacionados con el movimiento de la medicina basa-da en la evidencia, han desarrollado una serie de di-rectrices a seguir para la valoracin crtica de artcu-los. Estos criterios se han establecido para diversosdiseos de investigacin, ensayos clnicos12 y prue-bas diagnsticas13,14. Recientemente han aparecidopublicados los criterios para la valoracin crtica delos estudios cualitativos15,16. Es conveniente que estalectura crtica sea realizada por dos o ms investiga-dores, comparando la concordancia entre stos.

Algunas preguntas bsicas en la lectura crtica deun ensayo clnico son: se orienta el ensayo sobreuna pregunta claramente definida?, se realiz laasignacin de los pacientes a los tratamientos demanera aleatoria?, todos los pacientes incluidos enel estudio fueron incluidos en el anlisis?

Estudios incluidos, excluidos y anlisisLa lectura crtica de los estudios identificados nos

habr permitido seleccionar los trabajos que consi-deramos vlidos para nuestra revisin.

Despus de los pasos de bsqueda, identificaciny lectura crtica de los estudios, el nmero de artcu-los resultante puede ser numeroso o escaso. Puedevariar en funcin del tema que hayamos selecciona-do, de las fuentes de consulta utilizadas y de los cri-terios de inclusin de los estudios. La extraccin dedatos de los estudios identificados se llevar a cabo amodo descriptivo. Se elaborar una tabla descriptivadonde aparezcan los estudios incluidos y excluidos,en la que se describan las caractersticas de los estu-dios de forma sinttica nmero de pacientes, inter-venciones, variables de resultado, etc. as como elmotivo de exclusin de los estudios: aleatorizacinincorrecta, nmero elevado de prdidas, etctera.

Si las caractersticas de la revisin y los estudiosseleccionados lo permiten, se llevar a cabo un anli-sis cuantitativo, es decir, un metaanlisis. Este tipode tcnica estadstica agrupa los resultados de losdiferentes estudios individuales, si existen ciertas si-



militudes (homogeneidad) entre ellos17. Medianteesta tcnica se consigue aumentar el tamao mues-tral y permite obtener un estimador global del efectode la intervencin (fig. 1.)

No hables de metaanlisis cuando quieres de-cir revisin sistemtica

El metaanlisis no ser el cuerpo central de la in-vestigacin, sino que debe ser entendido como unatcnica estadstica y como tal debe ser contextuali-zado en el tema abordado.

Discusin y conclusiones de la revisin sistemticaEl apartado de discusin de la revisin se desarro-

llar en base a los resultados obtenidos, comentandolos datos, aportando referencias bibliogrficas y dan-do los autores su opinin de manera argumentada.

En el apartado de conclusiones, las revisiones siste-mticas incorporan de forma explcita tres apartadosllamados implicaciones para la prctica, implicacionespara la investigacin y conflicto de intereses. En el pri-mero de ellos se expondr la relevancia de los resulta-dos obtenidos en la revisin para la asistencia, la ges-tin o la docencia a la luz de las evidencias que se ha-yan podido generar de la revisin realizada. El apartadode implicaciones para la investigacin, en base a los es-tudios realizados hasta el momento, aporta algunas re-comendaciones en referencia al tipo de estudios nece-sarios en el futuro, qu metodologa deberan utilizar, ytambin se definen algunas de las lneas de investiga-cin a seguir, iniciar o abandonar.

El tercer apartado es el denominado conflicto po-tencial de intereses. Es ya conocido que los interesesexistentes detrs de cualquier investigacin cientficano siempre son legtimos. Conflictos de intereses exis-ten de muchos tipos, potencialmente tantos como in-vestigadores y relaciones se establezcan entre ellos u

Fig. 1. Figura que representa el resultado grfico deun metaanlisis.

A favor del grupo intervencin A favor del grupo control

Estudio 1

Estudio 2

Estudio 3

IC del 95%


Bibliografa

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otros. Los conflictos de intereses se pueden generarpor cuestiones de financiacin, de prestigio profesionalo lucro personal. En este apartado los autores de la re-visin deben hacer explcita cualquier posible relacinque pueda originar un potencial conflicto de interesesy, por lo tanto, influir de forma intencionada o involun-taria en los resultados de la revisin.

Pese a que en este trabajo no hemos abordado deforma pormenorizada cmo se elabora cada uno de lospuntos de una revisin sistemtica, s nos parece tilpara el lector presentar los diversos puntos que debe-ran aparecer en la elaboracin y publicacin de unarevisin sistemtica de la evidencia cientfica (tabla 2).

AntecedentesObjetivosCriterios para la seleccin de estudios para la revisin

Tipo de participantesTipo de intervencionesTipo de resultados medidosTipo de estudios

Estrategia de bsqueda para la identificacin de estudiosMtodos de la revisinDescripcin de los estudiosCalidad metodolgica de los estudiosResultadosSumario del anlisis (tablas y figuras)DiscusinConclusiones de la revisin

Implicaciones para la prcticaImplicaciones para la investigacinConflicto potencial de intereses

Caractersticas de los estudios incluidos (tabla)Caractersticas de los estudios excluidos (tabla)Referencias

Referencias de los estudios incluidos en esta revisinReferencias de los estudios excluidos en esta revisinReferencias adicionales

TABLA 2. Apartados para desarrollar en una revisin sistemtica


ResumenCada vez existe ms informacin accesiblerelacionada con nuestra profesin. Muchasveces resulta difcil seleccionar y sintetizar

toda esa informacin disponible. Las revisionessistemticas constituyen una herramienta clave que nos permitir conocer de forma rpida lainformacin ms relevante sobre un determinadotema. Este artculo pretende explicar en quconsiste una buena revisin sistemtica a travs de un caso prctico.

Palabras clave: Revisin sistemtica. Enfermera basada en laevidencia.

Systematic reviews. What do they consistof and what are they useful for in nursing?

More and more information is becomingavailable on our profession. Selecting and

synthesizing all this information is often difficult.Systematic reviews are a key tool for rapidlyacquiring the most important information on aparticular subject. This article aims to explain what good systematic reviews consist of through a practical case.

Key words: Systematic review. Evidence-based nursing.

Escenario

Hemos convocado una reunin de enfermera ennuestro centro de salud con la idea de poner en

marcha una consulta de deshabituacin tabquica.Suponemos que el proyecto exigir una considerableinversin de tiempo y esfuerzo, as que decidimosasegurarnos de que la iniciativa merece la pena.

Es efectiva una intervencin de enfermera paraayudar a los pacientes a dejar de fumar? Sospecha-mos que alguien se habr formulado la misma pre-gunta con anterioridad y realizamos una bsquedaen Pubmed y en CINHAL escogiendo como palabrasclave Smoking cessation AND nursing. Efectiva-mente, en 180 ocasiones anteriores alguien se haplanteado nuestra pregunta. Y ahora qu?, debe-mos revisar los 180 artculos? Cunde el desnimo.Alguien sugiere buscar un artculo de revisin: esposible que otros hayan emprendido ya esa abruma-dora tarea, hayan revisado toda la montaa de art-culos y hayan extrado alguna conclusin.

Qu es una revisin sistemtica?

Es una revisin en la que la evidencia sobre un te-ma ha sido sistemticamente identificada, critica-

da y resumida de acuerdo con unos criterios prede-terminados1. Hasta hace unos aos, el nico tipo derevisin que conocamos era la narrativa, en la que unautor expona sus conclusiones despus de revisar labibliografa existente sobre un determinado tema.Muchas veces este tipo de revisiones resultaban muytiles y nos ayudaban a actualizar y ordenar nuestrosconocimientos; pero tambin nos exponan a los ses-gos propios de los autores. Por qu haba elegido elautor esos artculos y no otros? Eran sas las nicasconclusiones que podan obtenerse? Este tipo de pro-blemas son los que intenta evitar o resolver una revi-

Enfermera basada en la evidencia

224 ENFERMERA CLNICA 2002;12,(5):224-9 38

Revisiones sistemticas. Qu son y cul es su utilidad en enfermera

LAURA BALAGU GEADUE. Centro de Salud Osakidetza de Iztieta. Rentera.

Correspondencia: Sra. Laura Balagu Gea.Centro de Salud Osakidetza de Iztieta.Avda. Lezo, s/n. 20100 Rentera.Correo electrnico: [email protected]


nos interesa (p. ej., adolescentes o embarazadas), obien podra suceder que los estudios incluidos se cen-tren en un tipo de intervencin fuera de nuestro al-cance, o que slo contemplen intervenciones grupa-les, mientras que nosotros consideramos intervencio-nes individuales. Por ello, conviene comprobar qutipo de estudios e intervenciones incluye la revisin.

En Nursing interventions for smoking cessa-tion observamos varios apartados que definen el ti-po de estudios, participantes, intervencin y medi-das de resultados. As, disponemos ya de una infor-macin bsica sobre la revisin:

Los estudios tienen al menos dos grupos de tra-tamiento y la distribucin entre grupos es aleatoria.

Los pacientes son adultos, reclutados en cual-quier tipo de centro sanitario, y estn descartadoslos estudios dirigidos exclusivamente a mujeres em-barazadas.

La intervencin de enfermera se define comoconsejo y/o otras estrategias para ayudar a los pa-cientes a dejar de fumar. Las intervenciones estndivididas en dos grupos, intensivas y no intensivas, yest claramente definido en qu consiste cada unade ellas.

El seguimiento ha de comprender un mnimo de6 meses; el resultado principal es la abstinencia y nola disminucin del consumo. Los sujetos que se pier-den durante el seguimiento se consideran fumado-res.

Una vez comprobados estos datos, consideramosque sta es una revisin que responde adecuada-mente a nuestra pregunta y seguimos adelante.

Son fiables los resultados?

Para asegurar la validez de la revisin debemosresponder a varias cuestiones5:

Se han incluido todos los estudios relevantes?Es muy importante que la revisin contenga una

descripcin detallada de la manera en que se realiz labsqueda para que podamos contar con la seguridadde que se han incluido todos los estudios relevantes.Por tanto, la revisin debe proporcionar informacinsobre las bases de datos consultadas, las eventualesrestricciones de idioma, la realizacin o no de una bs-queda manual y la consulta de expertos; una buenabsqueda incluye la consulta de lo que se denominabibliografa gris3: artculos inditos, textos todava norecogidos en las bases de datos, etc. Cuanto ms expl-cita sea la informacin sobre la bsqueda, ms garant-as tendremos de la viabilidad de la revisin.

En nuestro ejemplo, los autores de la revisin hanconsultado el registro del grupo Cochrane de taba-quismo. Este registro incluye bsquedas en Medline,Embase y PsycLit hasta abril de 2001. Tambin han

sin sistemtica. A continuacin recogemos algunasde las caractersticas que debe tener este tipo de revi-sin, segn Risdale2 (tabla 1).

Dnde buscar una revisin sistemtica?

La forma ms fcil y fiable de localizar revisionessistemticas es acudir a las denominadas bases de

datos secundarias. La ms conocida probablemente esla biblioteca Cochrane, a la que se puede acceder a tra-vs de Internet (http://www.update-software.com/abs-tracts/Default.htm) o en formato CD-ROM (4 CD alao). Incluye cuatro bases de datos con las revisioneselaboradas por los grupos de la colaboracin Cochrane,revisiones sobre la efectividad de varias publicaciones yorganismos (DARE), su propia base de datos de ensa-yos clnicos (CCTR) y metodologa sobre revisiones sis-temticas (CRMD)3.

En nuestro caso encontramos una revisin titula-da Nursing interventions for smoking cessation4.Ahora se trata de averiguar si esta revisin respondea nuestra pregunta, si nos podemos fiar de su res-puesta y si resulta aplicable en nuestro medio.

Responde la revisin a la preguntaplanteada?

Aunque parece bastante obvio que lo fundamen-tal es que la revisin se ocupe del problema que

nos preocupa, a veces no resulta tan fcil comprobarque cumple este requisito tan slo a partir del ttulodel documento o de su abstract. Antes de empezar elanlisis de validez de la revisin conviene asegurarsede que es as. En nuestro caso, el ttulo parece indicarque la revisin aborda nuestro problema; pero podraestar referida a grupos distintos del que a nosotros

Balagu Gea L. Revisiones sistemticas. Qu son y cul es su utilidad en enfermera


TABLA 1. Caractersticas de una revisinsistemtica

RigurosaSe valora el rigor cientfico de los diversos estudios

individualesLos estudios individuales slo se incluyen si es improbable

que hayan sufrido un sesgoSe evalan los posibles sesgos de los mtodos empleados

para recopilar la revisinInformativa

Se centra en proporcionar una respuesta a un problema de decisin especfico

Presenta un resultado global claro, con una medida de certeza

CompletaPretende incluir todos los estudios relevantes

ExplcitaIndica claramente los criterios de elegibilidad para

la inclusin de los estudiosDescribe los mtodos utilizados para localizar, valorar

y sintetizar los estudios

buscado en CINHAL en el perodo 1983-2001/02. Porltimo, han realizado una bsqueda manual, consul-tando especialistas, comunicaciones y listas de refe-rencias de otros artculos.

Parece una bsqueda completa; nicamente nos ca-be la duda de una posible restriccin de idioma, demanera que la revisin incluya slo artculos redacta-dos en ingls.

Se ha valorado la calidad de los estudios incluidos?Adems de incluir todos los estudios que respon-

dan a la pregunta, nos interesa tener garantizadosunos criterios mnimos de calidad. Las diferencias enlos mtodos de los estudios pueden explicar la apari-cin de resultados discordantes. Los estudios de ba-ja calidad pueden provocar sesgos importantes.

Existen varias escalas para valorar la calidad delos ensayos clnicos. La ms conocida es la escala deJadad, que adems est validada (fig. 1).

Nuestra revisin del tabaquismo especifica que sehan tenido en cuenta cuatro fuentes de sesgo6:

Sesgo de seleccin, que debera ser eliminadocon una distribucin aleatoria correcta.

Sesgo de realizacin: diferencias en la atencinsanitaria proporcionada a los diferentes grupos.

Sesgo de desgaste: el que aparece cuando lasprdidas son distintas entre ambos grupos; se mini-miza con el anlisis por intencin de tratar.

Sesgo de deteccin: diferencias sistemticas enla evaluacin de resultados.

Segn Schultz, el sesgo que ms puede influir enla sobrestimacin de los resultados de un ensayo cl-nico es el de seleccin.

Se utiliz una escala de tres puntos a fin de valo-rar el esfuerzo para controlar el sesgo de seleccin:

A. Mximo esfuerzo por controlar este sesgo; porejemplo, se cre una tabla de asignacin aleatoriaantes de contactar con los sujetos potenciales.

B. No est claro cmo se hizo la asignacin de lossujetos a los grupos.

C. La asignacin no fue correcta.De los 18 estudios que incluye la revisin, 6 reci-

bieron la calificacin A, 9 la B y 3 la C.Tambin nos proporcionan informacin sobre c-

mo se define la abstinencia en cada uno si es conti-nua o se tienen en consideracin las recadas, si uti-lizan pruebas bioqumicas, medicin del CO espira-do o la abstinencia confirmada por el propio sujeto.

En cuanto a las prdidas, aunque algunos estu-dios no mencionan su nmero, la mayora consideracomo fumadores a los individuos que se pierden du-rante el seguimiento. Las tasas de prdida varanmucho entre los estudios.

La decisin acerca de qu artculos cumplen loscriterios de inclusin que se imponen en la revisintambin est sujeta a sesgos. Una forma de disminuir-los consiste en la participacin de ms de un revisor.

En este caso han examinado los artculos dos revi-sores independientes, y cuando han aparecido desa-cuerdos se ha recurrido a un tercero.

Fueron similares los resultados entre los estudios?Podemos suponer que los resultados variarn de

un estudio a otro; pero si las diferencias son muy no-tables o presentan resultados opuestos, es razonablecombinarlos para extraer una conclusin? Los reviso-res deben tomar una decisin al respecto, y una de lasherramientas que utilizan es la prueba de heteroge-neidad. Esta prueba demuestra si las diferencias deresultados que aparecen entre los estudios son mayo-res de lo que cabra esperar por azar. Cuanto ms sig-nificativa sea la prueba de heterogeneidad, mayoresposibilidades de que las diferencias se deban a otrosfactores, como el diseo del estudio, los resultadosmedidos, el tipo de pacientes, etc.7. Cuando existe he-terogeneidad hay que intentar conocer sus razones, loque puede llevar a plantear anlisis de sensibilidad, esdecir, subanlisis que agrupen unos estudios por lacalidad o por alguna caracterstica de los participan-tes o de la intervencin. Cuando se decide combinarresultados que presentan heterogeneidad hay queutilizar el mtodo estadstico de efectos aleatorios2.De todas formas, la prueba de heterogeneidad es sloun instrumento, los revisores deben utilizar su expe-riencia y su criterio para decidir si es razonable com-binar los resultados.

Nuestra revisin presenta una prueba de hetero-geneidad significativa. Al revisar los artculos se ob-serv que uno de ellos presentaba un resultado posi-tivo muy significativo a favor de la intervencin(Taylor, 1990); otro, un resultado negativo significa-



Fig. 1. Escala de Jadad et al. Tomada de Validatedquality scale From Jadad et al. Assesing the quality ofreports on randomized clinical trials: Is blinding ne-cessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1-12.

1. Se describne el estudio como aleatorio2. Se describe el estudio como doble ciego3. Se incluye en el estudio referencia a las prdidas y abandonos

Dar una puntuacin de 1 punto por cada s,y 0 puntos por cada no

Si la aleatorizacin/enmascaramiento son correctos

Si la aleatorizacin/enmascaramiento son incorrectos

Escala de puntuacin: 0-5Estudios de poca calidad < 3

Dar un punto adicionalpor cada uno

Quitar un puntopor cada uno

dios que pueden afectar al conjunto y comprobar sivaran los resultados. Por ejemplo, se excluyeronunos estudios que incluan una intervencin mdica,adems de la de enfermera, y aun as los resultadosseguan siendo significativos.

Qu precisin tuvieron los resultados?La precisin de los resultados se mide por los IC.

Habitualmente, se utiliza una probabilidad del 95%de incluir el efecto real. Es importante, sea cual seala forma en la que se expresen los resultados, que elIC no incluya el 17. En nuestro ejemplo, los IC del95% estn entre 1,29 y 1,73; por tanto, el efecto,aunque modesto, es aceptable.

Es frecuente que los resultados se expresen deforma grfica. En la figura 2 Las OR estn represen-tadas por los cuadros azules, las lneas que los atra-viesan representan los IC, que no deben tocar la l-nea vertical que es el 1.

Se pueden aplicar los resultados a nuestra poblacin?

sta es ya una decisin que nos corresponde to-mar a nosotros. Hemos analizado si los pacientes queincluyen los estudios se parecen a los nuestros, si ellugar de la intervencin es o no un centro de aten-cin primaria, si consideramos que podemos llevar acabo la intervencin o si es algo que escapa a nues-tro alcance; sabemos que podemos esperar unos re-sultados positivos aunque no espectaculares. El an-lisis de subgrupos con el que contamos nos facilitalas cosas: podemos buscar aquellos pacientes quems se asemejen a los nuestros y comprobar qu re-sultado se obtiene. Pero la decisin final es nuestraporque nadie sabe mejor que nosotros dnde esta-mos, cmo son nuestros pacientes y de qu recursosdisponemos.

tivo (Rice, 1994). En los anlisis de los subgruposdefinidos previamente no haba heterogeneidad enlos grupos que no incluan estos ensayos. Para corre-gir esta heterogeneidad se utiliz un anlisis de efec-tos aleatorios, lo que no alter mucho la odds ratio(OR), pero ampli los intervalos de confianza (IC).

Cul es el resultado de la revisin?El resultado no debe consistir en una compara-

cin entre los estudios que han obtenido el resultadoesperado y los que no; esto supondra que otorga-mos el mismo valor a todos los estudios, indepen-dientemente de la calidad, del nmero de partici-pantes, etc.5. Un buen metaanlisis asigna un valordiferente a los estudios segn la calidad y el tamaode la muestra.

La forma de expresar los resultados puede ser elriego relativo (RR) o la OR, formas diferentes depresentar las diferencias entre los grupos.

En nuestro caso el resultado es algo deseado, po-sitivo: pacientes que dejan de fumar. Si la interven-cin es eficaz, el RR o la OR ser mayor que 1. Si setratara de un estudio que considerara un efecto in-deseable de una intervencin o una enfermedad, unresultado mayor que 1 supondra que el grupo detratamiento es peor que el grupo control.

En la revisin que estamos valorando la OR es de1,50 para el conjunto de todos los estudios; tambinofrece los resultados de los subgrupos que se habandefinido antes: segn la intensidad de la interven-cin, entre pacientes hospitalizados o no, en estu-dios con llamadas de refuerzo. De esta forma, pode-mos establecer si queremos los resultados de los es-tudios que ms se aproximen a la intervencin quepensamos realizar.

Tambin se llevan a cabo anlisis de sensibilidad.Esto consiste en extraer del anlisis general los estu-



Revisin: intervenciones de enfermera para deshabituacin tabquica

Comparacin o resultado Peto odds ratio (IC del 95%) WMD (IC del 95%)

Todas las intervenciones de enfermera frente a controlagrupadas segn la intensidad de la intervencin

Abstinencia en el seguimiento a ms largo plazoTodas las intervenciones de enfermera frente a control agrupadassegn el marco donde tiene lugar la intervencin o la poblacin

Abstinencia en el seguimiento a ms largo plazoEfecto de estrategias aadidas

Abstinencia en el seguimiento a ms largo plazoEfecto de apoyo telefnico aadido

1051.2.1 10 5 0 5 10

Slo anlisis de subgrupo(al otro lado de la lnea)

Fig. 2. Intervalos de confianza.



Se han considerado todos los resultados importantes?

Constan todos los resultados, tanto positivos co-mo adversos, de la intervencin?

En nuestro ejemplo no es fcil suponer efectosadversos, pero imaginemos que hemos consultadouna revisin sobre el vendaje compresivo en las l-ceras venosas. Los resultados deberan demostrar siel vendaje es bien aceptado, si resulta incmodo odoloroso, si produce efectos secundarios. De nada

sirve que una intervencin consiga buenos resulta-dos si presenta unos efectos adversos muy impor-tantes o si ningn paciente acepta someterse a ella.

Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?

Probablemente nos toque de nuevo aqu realizaruna valoracin. Es posible que la revisin estime loscostes econmicos, de tiempo, etc.; si no, debemoscalcularlos nosotros.

Tabla 2. Planilla de lectura crtica de CASPe

A. Son vlidos los resultados de la revisin?Preguntas de eliminacin

1. Se hizo la revisin sobre un tema claramente definido?Pista: Un tema debe ser definido en trminos de:

la poblacin de estudio S la intervencin realizada No se puede saber los resultados (outcomes) considerados No

2. Buscaron los autores el tipo de artculos adecuados?Pista: El mejor tipo de estudios es la que: S

se dirige a la pregunta objeto de la revisin No se puede saber tiene un diseo apropiado para la pregunta No

Merece la pena continuar?Preguntas detalladas 3. Crees que estaban incluidos los estudios importantes y relevantes?Pista: Busca:

qu bases de datos bibliogrficas se han usado?seguimiento de las referencias? S contacto personal con expertos? No se puede saber bsqueda tambin de estudios no publicados? No bsqueda de estudios en idiomas distintos del ingls?

4. Crees que los autores de la revisin han hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos?Pista: Los autores necesitan considerar el rigor de los estudios que han identificado. S

La falta de rigor puede afectar al resultado de los estudios (No es oro todo No se puede saber lo que reluce. El Mercader de Venecia. Acto II) No

5. Si se han combinado los resultados de la revisin, era razonable hacer eso?Pista: Considera si

los result

articulosseleccionadosdeebe e

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