articulo obesidad

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Nutr Hosp. 2012;27(3):833-864ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

OriginalRecomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para laprevencin y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos(consenso FESNAD-SEEDO). La dieta en el tratamiento de la obesidad (III/III)M. Gargallo Fernndez Manuel1, I. Breton Lesmes2, J. Basulto Marset3, J. Quiles Izquierdo4, X. Formi-guera Sala5, J. Salas-Salvad6; grupo de consenso FESNAD-SEEDO1Endocrinologa y Nutricin Hospital Virgen de la Torre. Madrid (en representacin de la SEEDO). 2Unidad de NutricinClnica y Diettica, Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid (en representacin de la SEEN). 3rea deNutricin Comunitaria. Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica. Unidad de Educacin para la Salud. Servicio deProgramas, Planes y Estrategias de Salud. Direccin General de Investigacin y Salud Pblica. Conselleria de Sanitat.Generalitat Valenciana (en representacin de la SENC). 4Grupo de Revisin, Estudio y Posicionamiento de la AsociacinEspaola de Dietistas-Nutricionistas (en representacin de la AEDN). 5President of Fundacin SEEDO (en representacin dela SEEDO). 6Unidad de Nutricin Humana. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Reus. CIBER Obesidad y Nutricin. InstitutoCarlos III. Madrid (en representacin de la FESNAD). Spain.

EVIDENCE-BASED NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS FOR THE PREVENTION

AND TREATMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS (FESNAD-SEEDO

CONSENSUS DOCUMENT). THE ROLE OF DIET IN OBESITY TREATMENT (III/III)

AbstractThis study is a consensus document of two Spanish

scientific associations, FESNAD (Spanish Federation ofNutrition, Food and Dietetic Associations) and SEEDO(Spanish Association for the Study of Obesity), about therole of the diet in the treatment of overweight and obesityin adults. It is the result of a careful and systematic reviewof the data published in the medical literature fromJanuary 1st 1996 to January 31st 2011 concerning therole of the diet on obesity treatment.

The achieved conclusions have been classified intovarious evidence levels. Subsequently in agreement withthese evidence levels, different degree recommendationsare established being potentially useful to design foodguides as part of strategies addressed to the treatmentoverweight and obesity.

(Nutr Hosp. 2012;27:833-864)DOI:10.3305/nh.2012.27.3.5680

Key words: Obesity. Overweight. Treatment. Diet. Nutrition.

ResumenSe presenta un consenso de la Federacin Espaola de

Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FES-NAD) y la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesi-dad (SEEDO)) sobre la dieta en el tratamiento de la obesi-dad, tras efectuar una revisin sitemtica de los datos dela lilteratura mdica desde el 1 de enero de 1996 al 31 deenero de 2011 .

Las conclusiones obtenidas se han catalogado segnniveles de evidencia.

Se establecen unas recomendaciones clasificadas segngrados que pueden servir de gua y orientacin en eldiseo de pautas alimentarias dirigidas al tratamiento dela obesidad o el sobrepeso.

(Nutr Hosp. 2012;27:833-864)DOI:10.3305/nh.2012.27.3.5680

Palabras clave: Obesidad. Sobrepeso. Tratamiento. Dieta.Nutricin.

Abreviaturas

ADA: American dietetic Association.CB: Ciruga baritrica.

CG: Carga glucmica.DBC: Dietas bajas en caloras.DBG: Dieta baja en grasa.DBHC: Dieta baja en hidratos de carbono.DBIG: Dietas de bajo ndice glucmico.DHP: Dietas hiperproteicas.DMBC: Dietas de muy bajo contenido calrico.ECA: Ensayos clnicos aleatorizados.EFSA: Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria.FD: Fibra diettica.HbA1c: Hemoglobina glicosilada.

Correspondencia: Manuel Gargallo Fernndez.Hospital Virgen de la Torre. E-mail:[email protected] Formiguera: [email protected] Salas Salvad: [email protected]: 12-XII-2011.Aceptado: 15-XII-2011.

17. Evidence-based (III) (castellano):01. Interaccin 07/05/12 8:43 Pgina 833

HC: Hidratos de carbono.HDL: Lipoprotenas de alta densidad.HOMA: Homeostatic Model Analysis.HTA: Hipertensin arterial.HZ: Hazard rate.IC: Intervalo de confianza.IG: ndice glucmico.IMC: ndice de masa corporal.IOM: Institute of Medicine.LDL: Lipoprotenas de baja densidad.PA: Presin arterial.PAS: Presin arterial sistlica.PAD: Presin arterial diastlica.RD: Real Decreto.RMN: Resonancia magntica nuclear.SM: Sndrome metablico.SC: Sustitutivos de comida.TC: Tomografa computerizada.UE: Unin europea.VLCD: Very low calorie diet.VLDL: Lipoprotenas de muy baja densidad.

Introduccin

Ante la gran prevalencia de obesidad y sobrepeso ennuestro pas1 y la multitud de abordajes nutricionales quese han propuesto para combatirlos, la Federacin Espa-ola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diet-tica (FESNAD) y la Sociedad Espaola para el Estudiode la Obesidad (SEEDO) conjuntamente se plantearanclarificar el papel de los distintos factores nutricionalestanto en la prevencin como para el tratamiento de laobesidad y el sobrepeso. Con este fin se han elaboradoun consenso FESNAD-SEEDO que recoja unas reco-mendaciones nutricionales basadas en la evidencia quesirvan de herramienta a los profesionales sanitarios a lahora de disear estrategias de prevencin o pautas de tra-tamiento para la obesidad o el sobrepeso.

Hay que hacer notar que las opiniones expresadas eneste documento han sido consensuadas entre los repre-sentantes de las distintas sociedades referidas en laautora y, por lo tanto, representan la postura de todasellas.

El consenso est estructurado en 3 documentospublicados de forma independiente. El presente trabajoaborda la revisin de los aspectos dietticos del trata-miento de la obesidad y el sobrepeso.

Metodologa. Niveles de evidencia

La metodologa y sistemtica de trabajo del presenteconsenso ya ha sido descritas previamente2. De formaresumida podemos decir que para el diseo de lassiguientes recomendaciones se revis la bibliografacientfica que cubriese las reas de inters general delconsenso, publicada entre el 1 de enero de 1996 y el 31 deenero de 2011. En base a las conclusiones obtenidas trasdicha revisin se clasificaron las evidencias y se formula-ron recomendaciones segn el mtodo propuesto en 2008por la Asociacin Europea para el Estudio de la Obesi-dad3 y que consiste en una versin simplificada del sis-tema propugnado por la Scottish Intercollegiate Guideli-nes Network (SING) (Red Escocesa Intercolegiada sobreGuas de Prctica Clnica)4 (tablas I y II).

En base a los criterios de elaboracin, el documentoresultante es de aplicacin a la poblacin adulta (exclu-yendo el embarazo y la lactancia) que, salvo la obesidad,no presente malnutricin o enfermedades crnicas.

Anlisis previo de las revisiones y recomendaciones publicadas

El tratamiento diettico de la obesidad ha sido lgi-camente considerado en todos los consensos y guasclnicas relativas a la obesidad.

El documento ms representativo de las sociedadesinter nacionales, evidentemente, es el de la Organiza-cin Mundial de la Salud. En su manifiesto de 20075consideraba que exista suficiente evidencia que acre-ditaba la eficacia, en la prdida de peso, de las dietashipocalricas, las dietas hipograsas con reduccincalrica o las dietas hipograsas sin reduccin de calo-ras. Por otro lado reconoce la eficacia de las dietasmuy bajas en caloras (DMBC) para la prdida de pesoa corto plazo en pacientes seleccionados.

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Tabla INiveles de evidencia19

Niveles de evidencia

1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo. 1 1+ Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con bajo riesgo de sesgo.

1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECAs o ECAs con alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios caso-control o de cohortes.

2 2+ Estudios caso-control o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusin o sesgo, y una altaprobabilidad de que la relacin sea causal.2- Estudios caso-control o de cohortes bien realizados con un riesgo bajo de confusin o sesgo y una probabilidad

moderada de que la relacin sea causal.

3 Estudios no analticos (ej.: casos clnicos, series de casos).4 Opinin de experto/s.


Las sociedades cientficas estadounidenses como laNorth American Association for the Study of Obesity,el National Heart, Lung, and Blood Institute y el Natio-nal Institutes of Health, en el ao 20006 recomendaban,de forma conjunta, un abordaje diettico con unareduccin en la ingesta calrica de 500 a 1.000 kcal res-pecto a las necesidades calricas siguiendo el esquemade una dieta hipocalrica convencional.

Posteriormente, la American Dietetic Association ensus Recomendaciones de 20097 establece para perderpeso un dficit calrico de 500 a 1.000 kcal mediante lareduccin del aporte de grasas o hidratos de carbono.Advierte de la ineficiencia a largo plazo del empleo dedietas muy bajas en hidratos de carbono y de sus posi-bles efectos nocivos. Tambin considera ineficaces lasdietas de bajo ndice glucmico.

La reciente Gua Diettica Americana 20108 concluyeque para el tratamiento de la obesidad el tratamiento ini-cial recomendado es pautar una dieta con un dficit ener-gtico de 500 kcal, considerando que lo importante es eldficit calrico total, sin que la proporcin de nutrientestenga apenas repercusin sobre el peso. En este sentidoasume las recomendaciones de Institute of Medicinesobre la distribucin de macronutrientes (hidratos de car-bono 45-65%, protenas 10-35% y grasas 20-35%) aun-que reconoce que resulta muy difcil cubrir las recomen-daciones de ingesta de fibra diettica en el rango inferiorde recomendaciones para hidratos de carbono.

Dentro del mbito europeo, la European Associationfor the Study of Obesity en su Gua de Prcticas Clni-cas de 20083 aboga por una reduccin del contenidocalrico de la dieta entre 500 y 1.000 kcal. No consi-dera que posibles variaciones en la proporcin de losprincipios inmediatos de la dieta ofrezcan ninguna ven-taja sobre la dieta hipocalrica convencional, exceptoen el caso de las dietas de bajo ndice glucmico a cortoplazo. Reserva el empleo de las DMBC para casos muyespecficos y siempre dentro de un programa global deprdida de peso supervisado por un especialista. Asmismo, considera que la sustitucin de comidas pordietas frmula puede contribuir al equilibrio diettico yayudar al mantenimiento del peso perdido.

El Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE)britnico9 recomienda una dieta con un dficit global de600 kcal a expensas de reducir el aporte de grasa.

Finalmente, entre las guas espaolas, la de la Socie-dad Espaola de Endocrinologa y Nutricin de 2004 ola de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesi-dad del 2007 recomiendan dietas hipocalricas con unadisminucin porcentual en el contenido de grasas10,11.

Como vemos la inmensa mayora de la diferentessociedades cientficas mantienen la recomendacin dela dieta hipocalrica tradicional. La nica que planteauna propuesta diferente es la Gua Canadiense para elmanejo de la obesidad12, que recomienda una dietahipocalrica equilibrada, si bien tambin sugiere laposibilidad de utilizar una dieta hipograsa o hiperpro-teica durante 6 12 meses. Considera que las dietas desustitucin se pueden integrar como un componente dela dieta hipocalrica en algunos casos.

Objetivos de tratamiento diettico de la obesidadEl abordaje del tratamiento de la obesidad mediante

una dieta, debe aspirar a alcanzar una serie de objetivosglobales tanto a corto como a largo plazo. Evidente-mente se buscar la prdida de peso, pero no solo esosino que dicha prdida debe acompaarse de una seriede requisitos ms ambiciosos.

De acuerdo a este planteamiento los autores de esteConsenso entienden que el tratamiento diettico de laobesidad debera cumplir las condiciones reflejadas enla tabla III.

Obviamente una dieta que cumpliera todas las con-diciones expuestas sera ideal y, actualmente, ningunode los modelos dietticos de la obesidad las cumpletotalmente, pero s que es preciso tenerlos como refe-rente de lo que queremos conseguir.

Hay que tener en cuenta que la seleccin de una dietainadecuada, inversamente a lo que se ha expuesto, nosolo podra ser ineficaz en alcanzar el objetivo de pr-dida de peso, sino que podra acarrear toda una serie deconsecuencias adversas. En la tabla IV se exponen losposibles riesgos y efectos secundarios de una dieta ina-decuada.

Por lo tanto, a la hora de valorar las caractersticas delos diferentes tipos de dieta se deben ponderar estosaspectos y no limitarse a la simple cuantificacin de suefecto sobre la prdida de peso.

Recomendaciones nutricionalesbasadas en la evidencia

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Tabla IIGrados de recomendacin19

Grados de recomendacin

ACmo mnimo un meta-anlisis, revisin sistemtica o ECA con una clasificacin de 1++ y directamente aplicable a lapoblacin diana; o una revisin sistemtica o ECAs con un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudiospuntuados como 1+, directamente aplicable a la poblacin diana, y demostrando una consistencia global en sus resultados.

B Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2++. directamente aplicables a la poblacin diana y quedemuestre una consistencia global en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 1++ o 1+.

C Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2+, directamente aplicables a la poblacin diana y quedemuestre una consistencia glogal en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2++.

D Evidencias de nivel 3 4; o evidencia extrapoladas de estudios puntuados como 2+.

Los estudios clasificados como 1 y 2 no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.


Factores dietticos asociados al tratamiento de la obesidad

1. Dieta hipocalrica equilibrada. Patrones de alimentacin

El tratamiento diettico de la obesidad tiene comoobjetivo conseguir una prdida de peso mantenida en eltiempo que permita disminuir el riesgo que el exceso depeso ocasiona para la salud del paciente.

A lo largo de los aos, se han utilizado numerososabordajes dietticos de la obesidad. La dieta moderada-mente hipocalrica equilibrada es el tipo de trata-miento diettico ms recomendado por los distintosorganismos y sociedades cientficas en el tratamientodiettico de la obesidad.

No existe un acuerdo unnime sobre qu se consi-dera una dieta hipocalrica equilibrada. En general,se entiende como tal aquella dieta que origina un dficitcalrico entre 500-1.000 kcal/da, con un aporte cal-rico total superior a 800 kcal diarias. El trmino equi-librada se refiere a que la distribucin de los macronu-trientes no se diferencia de manera importante de loque se recomienda para la poblacin general. En estesentido, se debe tener en cuenta que cuando se realizauna dieta hipocalrica es necesario aumentar el porcen-taje del aporte calrico total que corresponde a las pro-tenas. De otro modo, es difcil que la dieta alcance losrequerimientos proteicos, que se establecen en 0,83g/kg/da13 para una dieta sin restriccin energtica y

probablemente deban ser de al menos 1 g/kg/da si ladieta es hipocalrica. La tabla V muestra la distribu-cin de macronutrientes que propone la SEEDO para eltratamiento diettico de la obesidad11.

La prdida de peso recomendada es de aproximada-mente 0,5-1 kg por semana. Teniendo en cuenta el con-tenido energtico del tejido adiposo, se estima que esnecesario un dficit energtico diario de 500-1.000kcal/da para obtener esta prdida ponderal14-16. Talcomo se ha comentado, este tipo de dietas contienenhabitualmente entre 1.000-1.200 kcal/da en mujeres y1.500-2.000 kcal/da en varones. El plan de alimenta-cin propuesto debe adaptarse a las caractersticas cl-nicas y a las preferencias de cada paciente y debe estarplanificado para facilitar la adherencia a largo plazo.

La prescripcin del aporte calrico de la dieta sedeber hacer asimismo atendiendo a las caractersticasde cada paciente. No es fcil conocer los requerimien-tos energticos de los pacientes obesos, ya que depen-den de mltiples factores, relacionados con la composi-cin corporal, con la actividad fsica espontnea yvoluntaria as como de factores genticos. La calorime-tra indirecta permite una valoracin objetiva del gastoenergtico en reposo. El gasto energtico tambin sepuede estimar mediante ecuaciones; la ms utilizada esla de Harris-Benedict. La American Dietetic Associa-tion recomienda utilizar la frmula de Mifflin-St Jeorpara el clculo del gasto energtico en reposo (tablaVI)7. Para la estimacin del gasto energtico total,debemos utilizar un factor de correccin de actividadfsica. Es necesario tener en cuenta que se estima que lacomposicin del exceso de peso en el paciente con obe-sidad corresponde en un 25% a masa magra y en un75% a masa grasa. Tambin es posible estimar losrequerimientos por medio del anlisis de la dieta habi-tual que realiza el paciente. Es necesario tener encuenta que los obesos tienden a infraestimar su ingesta.

Las dietas hipocalricas convencionales consiguenuna prdida ponderal de aproximadamente el 8% delpeso previo en un periodo de 6-12 meses17. Este tipo dedietas son eficaces en la disminucin del riesgo meta-blico asociado a la obesidad. Los estudios a largoplazo muestran que esta prdida de peso es difcil demantener18 y en general los estudios de seguimiento


Tabla IIICondiciones que debera cumplir el tratamiento

diettico de la obesidad

Disminuir la grasa corporal preservando al mximo la masa magra. Realizable por un espacio de tiempo prolongado. Eficaz a largo plazo, esto es, manteniendo el peso perdido. Prevenir futuras ganancias de peso. Conllevar una funcin de educacin alimentaria que destierre errores

y hbitos de alimentacin inadecuados. Disminuir los factores de riesgo cardiovasculares asociados a la obesi-

dad (hipertensin arterial, dislipemia, prediabetes o diabetes mellitus). Mejorar otras comorbilidades vinculadas al exceso de peso (apnea del

sueo, artrosis, riesgo neoplsico, etc). Inducir una mejora psicosomtica con recuperacin de la autoestima. Aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida.

Tabla IVRiesgos de un tratamiento diettico inadecuado

para la obesidad

Originar situaciones de desnutricin o dficit de diferentes tipos demicronutrientes (vitaminas, oligoelementos, etc).

Empeorar el riesgo cardiovascular de los pacientes. Favorecer el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria, de

enorme gravedad y peor pronstico que la propia obesidad. Transmitir conceptos errneos sobre la obesidad y su tratamiento. Fomentar el sentimiento de frustracin afectando negativamente al

estado psicolgico del paciente con obesidad. Inducir cambios en el metabolismo energtico que produzca estados de

resistencia a la prdida de peso con la realizacin de sucesivas dietas.

Table VRecomendaciones de distribucin de macronutrientes

en el tratamiento de la obesidad11

Dficit de 500-600 kcal/dayEnerga sobre las estimaciones basales

obtenidas mediante frmulaso sobre la ingesta habitual

Carbohidratos 45-55%Protenas 15-25%Grasas totales 25-35%Saturadas < 7%Monoinsaturadas 15-20%Poliinsaturadas < 7%cidos grasos trans < 2%Fibra 20-40 g


prolongado, superior a un ao, muestran una prdidaponderal de aproximadamente un 4%. Un seguimientoestrecho del paciente que incluya una pauta de modifi-cacin de la conducta alimentaria y un aumento delejercicio fsico permite mejorar estos resultados.

Se han establecido una serie de recomendaciones parafacilitar el cumplimiento teraputico de la dieta hipocal-rica convencional. Incluyen unas medidas similares amuchas que se recomiendan para la prevencin del desa-rrollo de obesidad. La mayor parte de estas recomenda-ciones se basan en estudios epidemiolgicos que asociandeterminadas pautas de alimentacin con el riesgo dedesarrollar obesidad. Sin embargo, existen pocos estudiosque hayan evaluado el efecto directo de estas medidas enel tratamiento de la obesidad. Las ms importantes son19:

Control del tamao de la porcin. Disminucin de la ingesta de alimentos de ele-

vada densidad energtica. Distribucin de los alimentos a lo largo del da,

disminuyendo la ingesta a ltima hora de la tardeo por la noche.

Algunos estudios han evaluado de manera prospec-tiva el efecto de la densidad energtica en el tratamientode la obesidad. En el estudio de Ello y cols.20, de dos aosde duracin se administraron porciones controladas condiferente densidad energtica. La reduccin de la densi-dad energtica fue el factor predictor ms importante dela prdida ponderal durante los dos primeros meses delestudio. Otros estudios han observado tambin un efectobeneficioso del control de la densidad energtica en eltratamiento de la obesidad21,22-24.

Tambin se ha evaluado de manera prospectiva elefecto del control del tamao de la racin en la prdidade peso en el paciente con obesidad25,26. La reduccin enla frecuencia de la ingesta tiene un efecto negativosobre el control del apetito y del peso corporal27.

EVIDENCIA

37. Una reduccin energtica en la dieta de 500-1.000 kcal diarias puede producir una prdida de pesode entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalentes a un 8 % deprdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses(Evidencia Nivel 1+).

38. Existen varias medidas, como la disminucindel tamao de la racin consumida o la densidad ener-

gtica de la dieta, que pueden facilitar el cumplimientode una dieta hipocalrica y la prdida ponderal en elpaciente con obesidad (Evidencia Nivel 3).

RECOMENDACIONES

16. Es suficiente un disbalance energtico de entre500 y 1.000 kcal diarias sobre las necesidades energti-cas del paciente obeso adulto para producir una prdidade peso del 8% en los primeros 6 meses de tratamiento(Recomendacin Grado A).

17. La disminucin del tamao de las raciones con-sumidas y/o de la densidad energtica de la dieta sonmedidas estratgicas efectivas para disminuir peso enpacientes obesos a travs del tratamiento diettico(Recomendacin Grado D).

2. Composicin de la dieta

2.1. Dietas modificando grasas frente a hidratos de carbono

Frente al abordaje diettico tradicional y clsico parael tratamiento de la obesidad, que postulaba una reduc-cin energtica a expensas fundamentalmente de ladisminucin de caloras procedentes de las grasas,desde hace unas dcadas se ha ido planteando la posibi-lidad de modificar este reparto de principios inmedia-tos y disear dietas proporcionalmente bajas en Hidra-tos de Carbono (HC). La difusin de algunas dietaspopulares que defendan este diseo como la de Atkinsha contribuido a despertar el inters de la comunidadcientfica por este enfoque nutricional.

No existe uniformidad absoluta en la literatura sobrelo que se entiende por una dieta baja en HC (DBHC), sibien el criterio ms extendido es el de la AmericanAcademy of Family Physicians que define la DBHCcomo aquella que disminuye el aporte de hidratos decarbono a menos de 20 a 60 g/da (menos del 20% delaporte calrico total) y con un incremento proporcionalen el aporte de grasas o protenas para compensar ladisminucin de HC28. La restriccin de hidratos de car-bono a 20 g se considera propia de las dietas muy bajasen hidratos de carbono o cetognicas puras.

Bajo este criterio, a continuacin pasamos revista alas ventajas e inconvenientes de las DBHC frente a lasdietas bajas en grasas (DBG) convencionales en el tra-tamiento de la obesidad.

EFICACIA EN LA PRDIDA DE PESODEL PACIENTE CON OBESIDAD

Su utilidad en el tratamiento de la obesidad compa-rndola a la tradicional DBG ha sido objeto de estudiode mltiples ensayos clnicos y algunos metaanlisis yrevisiones. La primera revisin sistemtica sobre esteaspecto es la realizada por Bravata y cols. en 200329 queincluy 107 artculos, si bien solo 5 (no aleatorizadosni controlados) superaban los 3 meses de seguimiento;


837Nutr Hosp. 2012;27(3):833-864

Tabla VIEcuaciones para el clculo del gasto energtico en reposo

Ecuacin de Harris BenedictVarones: GER (kcal/day) = 66 + 13,7 peso (kg) + 5 talla (cm) 6,8 edad (aos)Mujeres: GER (kcal/day) = 655 + 9,6 peso (kg) + 1,8 talla (cm) 4,7 edad (aos)

Ecuacin de Mifflin St Jeor7Varones: GER (kcal/day) = 10 peso (kg) + 6,25 talla (cm) 5 edad (aos) + 5

Mujeres: GER (kcal/day) = 10 peso (kg) + 6,25 talla (cm) 5 edad (aos) 161GER: Gasto energtico en reposo.


su conclusin es que la prdida de peso dependa fun-damentalmente del aporte calrico, y sta era indepen-diente de la proporcin de HC.

Posteriormente, en un metaanlisis publicado en200630 de 5 ensayos clnicos aleatorizados (ECA)31-35 (msun artculo con la extensin de uno de los ECA)36 compa-rando DBHC sin restriccin energtica frente a DBGhipocalrica, encontraron una mayor prdida de peso conla DBHC a los 6 meses (-3,3 kg) pero no a los 12 meses.

En Abril del 2005, el International Life Sciences Insti-tute de Norte Amrica estableci un Comit Tcnico paravalorar la utilidad de las dietas bajas en HC37. Su conclu-sin fue, a la vista de los estudios disponibles, que las die-tas bajas en HC podran ser ms eficaces que las dietasbajas en grasas para la prdida de peso a corto plazo, peroque no se dispona de datos ms all de 6 meses.

Resultados similares se comunicaron en una revi-sin sistemtica en 200938 que inclua 13 ECA hasta2007 que comparaban ambos tipos de dieta; esta revi-sin inclua los estudios del metaanlisis de Nord-mann31-35 junto a otros posteriores39-45. A los 6 meses laprdida de peso en el grupo de DBHC era superior en4,02 kg al grupo DBG, pero a los 12 meses la diferenciase haba reducido a 1,05 kg (p < 0,05).

Con posterioridad a los ECA previamente referidos(anteriores a 2007) se han publicado varios ECA de dife-rente duracin comparando los efectos sobre la prdidade peso de DBHC frente DBG. Existen 2 estudios quealcanzaban los 5 6 meses de seguimiento46,47, en ambosla prdida de peso fue significativamente superior en elgrupo de DBHC que en el grupo de DBG. Uno de estosestudios comunic sus resultados a 1 ao de segui-miento48, momento en el cual las diferencias de prdidade peso entre ambos grupos haban desaparecido.

Otro ECA de 1 ao de duracin fue el publicado porGardner y cols.42, comparando en mujeres el efectosobre prdida de peso de 4 dietas populares de diferentecontenido en H. El resultado fue que la dieta Atkins (lade menor contenido glucdico) se asoci a una mayorprdida de peso (-4,7 kg; IC 95%: -6,3 a -3,1 kg), encomparacin con la prdida conseguida con la dietaZona (-1,6 kg; IC 95%: -2,8 a -0,4 kg), la dieta LEARN(-2,6 kg; IC 95%: -3,8 a -1,3 kg) y con la obtenida conla dieta Ornish (-2,2 kg; IC 95%: -3,6 a -0,8 kg). En steestudio no se observaron diferencias significativasentre las otras tres dietas. Sin embargo en un anlisis delos datos publicado posteriormente49, en que se correla-cionaba la prdida de peso de cada una de estas dietascon la adherencia al tratamiento, se pudo comprobarque, independientemente del grupo asignado, la pr-dida de peso se vinculaba fundamentalmente al gradode adscripcin a la dieta realizada.

Finalmente, disponemos hoy en da de varios ECAcon duracin superior a 1 ao. El publicado por Shai ycols., en 200850 comparaba una DBG hipocalrica, unadieta mediterrnea hipocalrica, y una DBHC sin res-triccin calrica. Tras 2 aos, la prdida de peso fue-3,3 kg, -4,6 kg, y -5,5 kg, respectivamente, (p = 0,03para la comparacin entre DBG y DBHC, sin encontrardiferencias entre la dieta mediterrnea y la DBHC).

En contraste a los resultados de este trabajo se hanpublicado posteriormente tres ECA que no encuentran

diferencias en la prdida de peso tras 2 aos de segui-miento51-53. Dos de ellos comparaban DBHC frente DBG;hay que apuntar que el estudio de Dyson y cols.52, fue rea-lizado sobre una muestra muy pequea de individuos (13pacientes) por lo que sus resultados no son muy valora-bles. El tercero53 y ms completo de los estudios referi-dos, analizaron la influencia de dietas isocalricas condiferente contenido en HC (65%, 55%, 45%, 35%), pro-tenas (15% o 25%) y grasas (20% y 40%).

A los 2 aos no se observaron diferencias significati-vas en la prdida de peso entre los grupos, siendo laprdida ponderal proporcional al nmero de visitas querealizaba el paciente; o dicho de otra manera al gradode adherencia a un tipo u otro de la dieta asignada.

Tambin disponemos de un ECA de 3 aos de dura-cin54 en el que, las iniciales prdidas de peso favora-bles a la DBHC observadas los primeros 6 meses desa-parecan al cabo de 1 ao y se mantenan sin diferenciasal cabo de 3 aos.

En conclusin puede decirse que, a tenor de los resul-tados referidos que las DBHC frente a las DBG produ-cen una mayor y significativa prdida de peso durantelos primeros 6 meses, pero que esta diferencia se pierde apartir de los 12 meses. Si las dietas son isocalricas, noparece que las prdidas de peso se relacionen con unmayor o menor porcentaje de los macronutrientes que lacomponen, sino en el grado de adherencia del pacientecon la dieta asignada.

EFECTO SOBRE EL PERFIL LIPDICO

En algunos de los estudios previamente menciona-dos se ha descrito el efecto comparativo de estos dostipos de dieta sobre diferentes parmetros lipdicos.

En el metaanlisis de Nordmann y cols.30 se hall unefecto beneficioso de la DBHC sobre los niveles de trigli-cridos y colesterol HDL, si bien poda tener efectos per-judiciales sobre los niveles de colesterol LDL. Tambindescribieron efectos beneficiosos Hession y cols.38 sobrelas concentraciones plasmticas de colesterol HDL y Tri-glicridos con la DBHC y disminucin de los niveles decolesterol LDL los primeros 6 meses con DBG.

Los ECA a corto plazo (5-6 meses) posteriores46,47han descrito una disminucin de los niveles de coleste-rol LDL con las DBG y de los niveles de Triglicridoscon las DBHC.

El seguimiento hasta 1 ao de uno de estos trabajos48demostr que se mantena un mejor perfil cardiovascularfavorable para la DBHC debido al aumento del colesterolHDL y a la disminucin de los triglicridos, si bien tam-bin presentaba un aumento del colesterol LDL. Otroestudio de 1 ao de duracin50 tambin encontr unareduccin significativa del colesterol total y del coleste-rol HDL favorable a la DBHC frente a la DBG.

En estudios de mayor duracin, Foster y cols.51 a los6 meses observaron un mejora del perfil lipdico (HDLy triglicridos) con la DBHC, pero con un aumento delos niveles de LDL. A los 2 aos slo persista unamejora en el colesterol HDL (con un aumento del23%) con DBHC, desapareciendo las otras diferencias.De forma similar Sacks y cols.53 encontraron a los 2



aos un efecto favorable sobre el colesterol HDL en laDBHC y un aumento de los niveles de coleterol LDL.

Por ltimo, el ECA de mayor duracin hasta elmomento (3 aos)54 no encontr diferencias en el perfillipdico entre ambos tipos de dieta.

Junto a los estudios mencionados, mayoritariamentediseados para valorar el efecto sobre la prdida depeso, el Estudio OmniHeart55 valoraba exclusivamenteel efecto sobre el riesgo cardiovascular de cada tipo dedieta. Se trata de un ensayo aleatorizado cruzado quecompara 3 tipos de dieta: una dieta rica en hidratos decarbono, una dieta rica en protenas y una dieta rica engrasa insaturada con mantenimiento del peso constanteen cada fase. Sus resultados demostraron que, en com-paracin con una dieta rica en hidratos de carbono, ladieta rica en grasa saturada (y baja en hidratos de car-bono) disminua la tensin arterial sistlica 1,3 mmHg(P = 0,005) 2,9 mm Hg en hipertensos (P = 0,02), notenia efectos significativos sobrecolesterol LDL,aumentaba colesterol HDL en 1,1 mg/dL (P = 0,03), ydisminua Triglicridos 9,6 mg/dL (P = 0,02); global-mente estos cambios supona una disminucin delriesgo cardiovascular a 10 aos, sin que hubiera dife-rencias entre la dieta rica en grasas o rica en protenas.

OTROS ASPECTOS

Adems de los efectos de cada una de estas dietassobre prdida de peso y perfil lipdico existen otrosaspectos a considerar como son el grado de segui-miento o adherencia, sus posibles efectos secundarios osu suficiencia o dficit nutricional.

En cuanto al seguimiento de la dieta no disponemosde muchos datos. Hession y cols.38 en su revisin (tra-bajos mayoritariamente de 6 a 12 meses) describe unmayor abandono con la DBG, en contraposicin no seencontraron diferencias entre ambos tipos de dieta enotros estudios al cabo de 1 ao30 ni tras dos aos51,53.

Su contenido nutricional fue analizado por Freed-man y cols.56 que encontraron un dficit de Vit. A, B6,C, y E, tiamina, folato; calcio; magnesio; hierro; pota-sio y fibra en la DBHC, hasta el punto que recomiendala toma de suplementos de multivitamnicos, fibra y, enla mujer, de calcio.

En relacin a los efectos secundarios, Yancy y cols.34observaron una mayor frecuencia de estreimiento (68%vs. 35%; P < 0,001), cefalea (60% vs. 40%; P = 0,03),halitosis (38% vs. 8%; P < 0,001), calambres musculares(35% vs. 7%; P

a los hidratos de carbono no digeribles y la lignina quese encuentran intactos en las plantas y son intrnsecosde ellas. Ms recientemente, la ltima actualizacincientfica auspiciada por FAO-OMS, la define comolos polisacridos intrnsecos de las paredes celulares delas plantas62. Se reserva el trmino Fibra funcionalpara los hidratos de carbono aislados no digeribles quetienen un efecto beneficioso sobre el ser humano. Porlo tanto la Fibra Total seria la suma de la Fibra Diet-tica y la Fibra Funcional.

Dentro de la FD se diferencia habitualmente la fibrasoluble (pectinas, gomas, muclagos y polisacridos dealmacenamiento) y la fibra insoluble (celulosa, ciertashemicelulosas y lignina). La fibra insoluble favorecerael aumento del volumen fecal y sera til para el estrei-miento, mientras que a la fibra soluble se le han atribuidoefectos positivos sobre el perfil lipdico plasmtico y laglucemia postprandial. Sin embargo la solubilidad de lafibra no siempre predice sus efectos fisiolgicos, por loque organismos como la FAO/ OMS63 y el IOM61 hanpropuesto abandonar esta distincin entre fibra soluble einsoluble. Ms interesante en este aspecto es la viscosi-dad de cada tipo de fibra, que contribuira al espesa-miento de la fibra tras su mezcla con agua y enlentecerael vaciamiento gstrico y retrasara la absorcin intestinalde nutrientes. Entre las fibras con mayor viscosidad seencontraran muchas de las solubles como las gomas,pectinas, glucomanos y -glucanos.

La Gua Diettica Americana8 considera una ingestaadecuada la toma de 14 g de fibra por da y por cada1.000 kcal ingeridas. Ingestas recomendadas similaresha publicado recientemente la Agencia Europea deSeguridad Alimentaria (EFSA)64, que establece unaingesta recomendada de fibra superior a 25 g/da paraobtener los efectos beneficiosos sobre la funcin intes-tinal que se derivan de su consumo.

El posible beneficio de enriquecer la dieta con fibrasobre la prdida de peso, se basa en planteamientos comoel de Heaton65. Segn este autor la fibra podra dificultarla ingesta energtica a travs de una serie mecanismos: 1)desplazando otros nutrientes y caloras de la dieta por sumenor densidad energtica; 2) aumentando la mastica-cin, la salivacin y la secrecin de jugos gstricos, con-tribuyendo de esta manera a una mayor distensin gs-trica y una mayor saciedad; y 3) disminuyendo laabsorcin en intestino delgado y aumentando la elimina-cin fecal de nutrientes. Estas posibles propiedades de lafibra la han convertido en un atractivo integrante de ladieta para el tratamiento de la obesidad.

EFICACIA DE LA FIBRA SOBRE LA PRDIDADE PESO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

El papel de la fibra en el tratamiento de la obesidadfue revisado por Howarth66 sobre datos procedentes deestudios publicados antes del ao 2000. En total serevisaron 21 estudios con una duracin media en tornoa 3 meses y observaron que el consumo en sujetos obe-sos de en una dieta ad libitum enriquecida con 14 gde fibra al da, comportaba una reduccin del peso delorden de 2,4 kg al cabo de 3,8 meses. Los autores no

pudieron observar diferencias en el efecto sobre el pesoen funcin del tipo de fibra administrado. Este trabajocomprenda ensayos en los que la fibra se aportabatanto como suplemento como en el contexto de unadieta enriquecida en fibra.

Merece la pena diferenciar el papel de la fibra comosuplemento aadido a la dieta habitual, habitualmenteen forma de cpsulas o comprimidos de fibra viscosaingerida entre 15 y 60 minutos antes de las comidasprincipales, de las dietas cuya composicin contengauna mayor cantidad de fibra, procedentes de alimentoscomo las legumbres o los cereales integrales.

EFICACIA DE LAS DIETAS ENRIQUECIDAS CON FIBRA

En lo relativo al papel de las dietas enriquecidas concereales integrales tenemos una serie de ECA conresultados negativos. Thompson y cols.67 en un ECAcomparando durante 48 semanas el efecto de dos dietashipocalrica que diferan en su contenido en frutas ycereales integrales no observ diferencias en la prdidade peso. Tambin fueron negativos los resultados deKatcher y cols.68 comparando cereales integrales frentea refinado durante 12 semanas en 50 obesos tratadoscon dieta hipocalrica. De igual duracin fue el estudiode Maki y cols.69 con 144 obesos en dieta hipocalricaen los que se compar el efecto de la toma de cerealesintegrales frente a una dieta baja en fibra, sin encontrardiferencias en la prdida de peso. Un trabajo recientede Venn y cols.70 no demuestra una mayor prdida depeso tras 18 meses de dieta hipocalrica enriquecidacon cereales integrales y frijoles (alubias) frente a unadieta convencional, aunque s que describe una reduc-cin de la circunferencia abdominal.

Algunos estudios s que han obtenido resultados posi-tivos, como el de Lee y cols.71 donde se encontr unamayor prdida de peso (diferencia de 2 kg) en un ECAcruzado de 4 semanas de duracin, sustituyendo el arrozestndar por otro rico en fibra; sin embargo solo inclua10 obesos. Tambin fueron positivos los resultados deltrabajo de Morenga y cols.72 que en 84 obesos compardos dietas sin restriccin calrica: una rica en fibra (msde 35 g/da) y en protenas (30% del aporte energtico)frente a una dieta convencional hipo grasa; tras 10 sema-nas de intervencin se demostr una disminucin signifi-cativa, aunque muy poco relevante, de peso (-1,3 kg) ymasa grasa en el grupo de dieta rica en fibra y protenas.

Hasta el momento el trabajo de intervencin demayor duracin ha sido el realizado dentro del contextodel Finnish Diabetes Prevention Study73, un ECA de 3aos de duracin en el que se estudi en sujetos consobrepeso e intolerancia a la glucosa la eficacia de unaserie de medidas higinico dietticas en la prevencinde la Diabetes Mellitus tipo 2. Uno de los anlisis reali-zados fue determinar el efecto de las diferentes ingestasde fibra de los participantes sobre la prdida de pesofinal. El resultado al cabo de 3 aos fue que, compa-rando los que haban mantenido un consumo de fibraen el cuartil superior (ms de 3,7 g/MJ) con los delcuartil inferior (menos de 2,6 g/MJ), la ingesta de fibrase asociaba a una mayor prdida de peso (3 kg vs. 0,4;



P < 0,001) y a una reduccin de la circunferencia abdo-minal (2,9 vs. 1,6 cm; P < 0,033).

En lo que se refiere a las revisiones sistemticas poste-riores a la anteriormente mencionada de Howarth, dispo-nemos de la realizada por Van Dam y cols.74, en base a lostrabajos publicados antes de julio del 2007, que no encon-traron un efecto significativo de la dieta enriquecida confibra en el tratamiento de la obesidad, aunque si en la pre-vencin. En 2008 la ADA, tras una revisin de la eviden-cia clnica sobre el empleo de fibra, public un PositionStatement75 en el que solo estableca una evidencia limi-tada de que una dieta conteniendo en torno a 20-27 g/dade fibra puede tener un papel modesto en la prdida depeso. La ms reciente revisin sistemtica de las GuasDietticas Americanas8, que englobaban estudios hastael 2008, reconoce un papel de la fibra de la dieta o el con-sumo de cereales integrales en la prevencin de la obesi-dad pero no se pronuncian sobre su papel en el trata-miento. Finalmente, en la revisin de Astrup y cols.76 seconcluy que la mayora de los estudios que analizaronmuestran de forma consistente la ineficacia en la prdidade peso de aumentar el aporte de cereales integrales de ladieta o de otro tipo de fibra.

EFICACIA DE LOS SUPLEMENTOS DE FIBRA

Un metaanlisis realizado por Pitttler y cols.77 sobrelos efectos de la suplementacin de Goma Guar en laprdida de peso incluyendo trabajos previos al 2001(aunque solo 2 tuvieron una duracin superior a 14semanas de duracin) no demostraron eficacia con laadministracin de este tipo de fibra en el tratamiento dela obesidad; pero s se apreci, en cambio, se acompa-aron de un incremento de efectos secundarios gas-trointestinales. Este mismo autor realiz una revisinsistemtica hasta Marzo del 200378 que inclua, junto aGoma Guar, otros tipos de suplementos de fibra como:plantago psyllium, y glucomanano. Nuevamente, losautores no apreciaron resultados positivos tras la admi-nistracin de diferentes fibras en la prdida de peso.

Estudios de intervencin realizados posteriormente,tambin arrojaban resultados negativos, como el reali-zado por Kovacs y cols.79, que no demostr un benefi-cio en la prdida de peso al aadir un suplemento deGoma Guar a una dieta semilquida hipocalricadurante 2 semanas. De mayor duracin y volumen depacientes fueron el de Salas-Salvad y cols.80, donde seincluyeron 200 pacientes con obesidad y que recibie-ron un suplemento de glucomanano y plantago ovata,durante 16 semanas, en el contexto de una dieta hipoca-lrica. Los autores tampoco observaron beneficios enel peso perdido atribuibles al suplemento de fibra.

En contraste a lo anterior un ECA81, que analizaba laeficacia de la suplementacin con fibra (plantago pysy-llium) frente a una dieta control baja en fibra en 72 obe-sos durante 12 semanas, demostr una mayor prdidade peso y de masa grasa en el grupo asignado a la fibrasoluble. Los autores concluyen que es preciso unaporte de fibra superior a 30 g/da da para obtener unresultado positivo en prdida de peso y composicincorporal.

Por otro lado, las revisiones sistemticas ms recien-tes s observan un discreto efecto de los suplementos defibra en la prdida de peso del paciente con obesidad. Eneste sentido Van Dam y cols.74 tras revisar los datos pre-vios a 2007 encuentran que los resultados de los estudiossobre prdida de peso con los suplementos de fibra soninconsistentes, pero afirman que existe alguna evidenciade que estos suplementos aumentan la adherencia al tra-tamiento y propician una pequea prdida de peso adi-cional. En la revisin de Papathanasopoulos y cols.82, seconcluye que los suplementos de fibra pueden tener unefecto mnimo que fa vorece la prdida de peso a travsde su efecto saciante. Similares resultados obtienenAstrup y cols.76 en su revisin, cuando describen que lossuplementos de fibra pueden favorecer la prdida de0,15 kg/semana frente a placebo. El Position Statementde la ADA de 200875 establece una evidencia limitada enrelacin a que un suplemento diario de fibra de 20 gpueda tener algn beneficio en la prdida de peso.

Dentro de los suplementos con fibra merece especialmencin el glucomanano, del que disponemos de unmetaanlisis83 realizado sobre 14 ECA previos a 2008;de los que solo 2 alcanzaban un mnimo de 3 meses deduracin. El resultado final fue que una suplementacinde 1,2 a 15,1 g/da de glucomanano conllevaba un reduc-cin significativa de peso de 0,79 kg al final de los ensa-yos, fundamentalmente cuando se realizaba en un con-texto de dieta hipocalrica. Adems, una comunicacincientfica de la EFSA84 en 2010 concluye que glucoma-nano favorece la prdida de peso cuando se acompaa deuna dieta baja en caloras, y que para obtener este efectose precisa un consumo mnimo de 3 g/da.

Podemos comprobar, por tanto, que los datos msrecientes s que apuntan a un efecto positivo, aunque deescasa cuanta, de la suplementacin con fibra sobre laprdida de peso. Y dentro de los tipos de suplementosde fibra, glucomanano parece tener ms acreditado esteefecto.

EFECTOS DE LA FIBRA SOBRE EL PERFIL LIPDICODEL PACIENTE CON OBESIDAD DURANTEEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Dentro de los resultados de los trabajos descritos,podemos encontrar ocasionalmente referencias a lavariacin de los parmetros lipdicos tras intervencincon dieta rica en fibra. En general se describen resulta-dos positivos de forma consistente.

Lee y cols.71 en un ECA cruzado de 4 semanas de dura-cin, sustituyendo el arroz estndar por otro rico en fibra,observ una disminucin significativa de los niveles detriglicridos y colesterol LDL. Tambin describi reduc-cin de LDL el trabajo de Salas-Salvad y cols.80 tras 16semanas de intervencin con un suplemento de gluca-mano y plantogo ovata. Maki y cols.69 observaron unmejora de los niveles de colesterol LDL con la toma decereales integrales. Morenga y cols.72, tras 10 semanas deintervencin con una dieta rica en fibra y en protenasfrente a una dieta convencional hipograsa, demostr dis-minucin del colesterol total y LDL. Pal y cols.81, al fina-lizar las 12 semanas de su ensayo encontr una mayor


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disminucin del colesterol total y LDL en las dietas estu-dio (59, 31 y 55 g fibra/da) que en la dieta control (20 gfibra/da). El metaanlisis de Stood y cols.83 con suple-mentos de glucomano, tambin observ una mejora decolesterol total, LDL y triglicridos. Tambin el PositionStatement de la ADA de 200875 concluye que la fibra,presente en la dieta o procedente de suplementos, mejorael perfil lipdico.

Finalmente, el comunicado de la EFSA84 sobre losefectos de los suplementos de glucomanano reconoceque esta fibra favore ce el mantenimiento de los nivelesnormales de colesterol total, pero no encuentra eviden-cia para su papel sobre el control de los triglicridos.Tambin establece que el consumo de -glucanosfavorece el control de los niveles de colesterol85.

EVIDENCIA

45. No hay datos suficientes que permitan estable-cer una evidencia sobre el papel de la dieta enriquecidacon fibra o cereales integrales sobre la prdida de peso.

46. Los suplementos de glucomanano aadidos a ladieta pueden tener un discreto efecto, mediante unmecanismo saciante, favoreciendo la prdida de peso(Evidencia Nivel 1+).

47. Los suplementos de fibra diferentes a glucoma-nano, aadidos a la dieta, pueden contribuir mnima-mente a la prdida de peso (Evidencia Nivel 2+).

48. El tratamiento de la obesidad con una dieta enri-quecida o suplementada con glucomanano, plantagoovata y -glucanos disminuye los niveles de colesterolLDL del paciente obeso (Evidencia Nivel 1+).

RECOMENDACIONES

21. En el tratamiento de la obesidad, los suplemen-tos de fibra (fundamentalmente glucomanano) puedenaumentar la eficacia de la dieta en la prdida de peso(Recomendacin Grado C).

22. Los obesos con alteraciones lipdicas se puedenbeneficiar de la prescripcin de dietas enriquecidas confibra o suplementos de fibra (fundamentalmente gluco-manano) (Recomendacin Grado B).

2.2.2. DIETAS CON MODIFICACIN DEL TIPO DE HIDRATOSDE CARBONO: DIETAS DE BAJO NDICE GLUCMICO

El concepto de ndice Glucmico (IG) surgi en losaos 8086 como un mtodo de cuantificar la capacidad deun alimento de aumentar la glucemia postprandial tras suingesta y servir de herramienta para el control de la dia-betes mellitus tipo 1. El IG de un determinado alimentose define como el aumento observado en la glucemia trasla ingesta de 50 g de dicho producto, en comparacin alaumento observado tras tomar 50 g de pan blanco o deglucosa. La aplicacin de este ndice a los distintos tiposde alimentos permiti comprobar que no todos las fuen-tes de Hidratos de Carbono (HC) son iguales a la hora demodificar la glucemia, y que tambin influa el tipo de

alimento en el que iban vehiculizados. Tradicionalmentese entiende que los productos de alto IG son aquellos conIG mayor o igual a 70 unidades (uu) y los de bajo IG ten-dran menos de 56 uu.

Si bien el IG nos orienta sobre la potencialidad de losHC de un determinado alimento de aumentar la gluce-mia, la respuesta glucmica total depende no solo deltipo de alimento (o IG) sino tambin de la cantidad(racin) de los hidratos consumidos. De esta formasurge el concepto de Carga Glucmica (CG) de los ali-mentos, que es el resultado del producto de multiplicarel valor del IG por la cantidad total de HC (gramos) dela racin de dicho alimento. Son valores altos de CGaquellos que sobrepasan el nivel de 20, mientras quelos de baja carga glucmica son aquellos cuyos valoresde CG del alimento o comida analizada es inferior a 10.

El intervenir dietticamente sobre el IG arranca delconcepto de que los alimentos con un alto IG inducenuna mayor respuesta insulnica. Este hiperinsulinismo,tras una ingesta rica en HC, podra favorecer una rpidacaptacin de la glucosa plasmtica por parte de los teji-dos y, consecuentemente, una relativa hipoglucemiapostprandial que conducira a una mayor ingesta cal-rica y mayor aumento de peso. En contraposicin,aquellos productos con menor IG tendran un mayorefecto saciante favoreciendo el control del peso.

Basndose en esta hiptesis, surge la idea de modifi-car el IG y la CG de la dieta para disminuir la sensacinde hambre, la ingesta calrica y, por ltimo, conseguiruna mayor reduccin ponderal. Este es el fundamentoque origin el desarrollo de las dietas de bajo ndiceglucmico (DBIG), con importantes exponentes a nivelpopular como las dietas de Montignac, South BeachDiet o Sugar Busters.

EFECTOS DE LAS DIETAS DE BAJO IG EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

En cuanto a su efectividad real existen distintos datosen la literatura de trabajos que han comparado dietasbajas en IG o CG frente a dietas altas en IG o CG. Losestudios anteriores a 2005 y 2006 fueron evaluados endos importantes revisiones. La primera fue una revisinsistemtica de la biblioteca Cochrane87 que incluy losresultados de 6 ensayos clnicos88-93 anteriores a Julio del2006 en los que se comparaban DBIG frente a sujetos querealizaban cualquier otro tipo de dieta durante 6 meses.Los resultados obtenidos demostraban, en comparacin aotro tipo de dietas, una mayor prdida de peso con lasDBIG [-1,1 kg (intervalo de confianza (IC): -2,0 a -0,2; P< 0,05)] y una mayor disminucin de masa grasa total -1,1 kg (IC: -1,9 a -0,4; P < 0,05). Sin embargo, cabe des-tacar que de los estudios incluidos solo 2 tenan una dura-cin de 6 meses de intervencin y el resto de trabajos noms de 12 semanas.

Posteriormente, un metaanlisis94,95 que englob a 45publicaciones previas a 2005, concluy que un menor IGy, fundamentalmente, una reduccin de CG (superior a17 uu), se asociaban significativamente a una mayor pr-dida de peso. Tambin en este caso la inmensa mayorade los estudios eran inferiores a 6 meses de duracin.



Algunos ECA a corto plazo publicados posteriormentehan corroborado este efecto de las dietas bajas en IGsobre el peso corporal. El trabajo de Abete y cols.96demostr tras 8 semanas de intervencin que los pacien-tes en dieta hipocalrica con menor IG (diferencia de 20unidades) perdan ms peso que aquellos cuyas dietastenan un mayor IG (-5,3+2,6% vs. -7,5 + 2,9%; P 800 kcal/da). Parece razonable utilizaresta recomendacin tambin para las dietas de muybajo contenido calrico.

El informe SCOOP-VLCD189 sugiere un aporte de almenos 3 g de cido linoleico y de 0,5 g de -linolnico alda. Hay que tener en cuenta que la liplisis en el tejidoadiposo que ocurre durante el adelgazamiento constituyeuna fuente de cidos grasos para otros tejidos y limita elriesgo de deficiencia. La incorporacin de cidos grasosde cadena media puede aumentar el gasto energtico y laoxidacin grasa y la prdida ponderal194.

La mayor parte de las dietas contienen fibra, en unintento de prevenir el estreimiento secundario a su utili-zacin. Adems, un aporte de grasas puede ayudar a pre-venir el desarrollo de litiasis biliar en estos pacientes. Lospreparados comerciales contienen el 100% de las reco-mendaciones de ingesta de micronutrientes. Se reco-mienda una ingesta de agua superior a 2 litros al da.

Aunque se utilizan menos en la prctica clnica, esposible disear una dieta de muy bajo contenido cal-rico basada en alimentos convencionales. Este abor-daje requiere la suplementacin con vitaminas y elec-trolitos (incluyendo 2-3 g de potasio al da), mineralesy oligoelementos. Algunos estudios han observado queeste tipo de dietas origina una prdida de peso compa-rable a la dieta de frmula195.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La utilizacin de las DMBC se debe restringir apacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m2), que presen-ten una patologa asociada que requiera una prdida depeso ms rpida que la que se consigue con un abordajeconvencional196. No se aconseja que se utilicen durantems de 16 semanas197. De manera ideal, deben formarparte de un programa estructurado que facilite el man-tenimiento del peso perdido y, tal como se ha comen-tado anteriormente, requieren una indicacin precisa yun seguimiento clnico estrecho. En algunos programasse utilizan de manera intermitente198. En la tabla X seindican sus contraindicaciones196.

EFECTO SOBRE LA PRDIDA DE PESO

Los pacientes que se adhieren a este tipo de trata-miento diettico consiguen en general una prdida pon-deral de 1,5-2,5 kg a la semana, superior a la prdida de0,4-0,5 kg semanales que se consigue con las dietasbajas en caloras (DBC). La prdida media de peso enun periodo de 12-16 semanas es del 5-15% del peso ini-cial, o unos 20 kg (en comparacin con los 8 kg que seconsiguen de media con una DBC). Diversos estudioshan observado que la composicin del peso perdidotras DMBC corresponde en un 25% a masa magra y enun 75% a masa grasa. Estos porcentajes de prdida demasa magra dependen de diversos factores, que inclu-yen el tiempo de seguimiento, el grado de obesidad, laprctica de ejercicio fsico, etc. Durante las primerassemanas, la prdida de peso corresponde en su mayorparte a agua y glucgeno, especialmente si la restric-cin energtica es muy marcada. No existen estudiosque hayan evaluado directamente el efecto de diferen-tes tipos de dietas. Una revisin sistemtica observque los estudios que utilizan DMBC muestran unamayor prdida de masa magra que los que utilizanDBC199. Un informe recientemente publicado de laEFSA seala que, en el momento actual, las evidenciasde que disponemos no permiten afirmar que las DMBCse asocien a una mayor o a una menor prdida de masamagra, en relacin a la masa grasa, en comparacin conlas dietas de hipocalricas menos restrictivas200.

Resulta interesante destacar que diversos estudioshan observado prdidas de peso equivalentes al compa-rar dietas con aporte calrico de unas 400 kcal/da o de800 kcal/da201-205. Probablemente sea consecuencia deun cumplimiento irregular con prescripciones energti-cas tan deficitarias, pero ello nos indica que probable-mente no es necesario utilizar dietas tan restrictivas enla prctica clnica.

Los efectos a largo plazo de este tipo de dietas sondispares y la mayor parte de los pacientes no es capazde mantener la prdida de peso conseguida206-207. Apro-ximadamente el 30-50% de los pacientes abandona eltratamiento entre los 3-6 meses. En ausencia de un


853Nutr Hosp. 2012;27(3):833-864

Tabla XContraindicaciones de las dietas de muy bajo

contenido calrico196

Fisiolgicas: infancia, embarazo, lactancia, ancianos. IMC < 30 kg/m2. Alteraciones psiquitricas: trastorno de la conducta alimentaria, depresin

grave, psicosis, adiccin drogas o alcohol. Trastornos hidroelectrolticos e hipotensin ortosttica. Enfermedades con prdidas proteicas: enfermedad de Cushing, lupus eri-

tematoso sistmico, proteinuria, neoplasias, malabsorcin, enfermedadinflamatoria intestinal, etc.

Tratamiento con esteroides. Situaciones en las que la restriccin calrica puede agravar o precipitar

una enfermedad: porfirias, neoplasias, enfermedad heptica o renal. Enfermedades agudas cardiovasculares, arritmias cardacas, ictus. Ciruga mayor o trauma en los ltimos 3 meses.


seguimiento especfico, que incluya un programaintensivo de modificacin de la conducta y de cambiosen el sistema de vida, la mayor parte de los pacientesrecuperan el 40-50% del peso perdido en un plazo de 1-2 aos208. Esta recuperacin ponderal es superior a laque presentan los pacientes que han perdido pesosiguiendo una dieta hipocalrica convencional209.

En el ao 2006 se public un metaanlisis210 que evalulos estudios publicados sobre este tipo de dietas a largoplazo. Despus de revisar unos 1.000 trabajos, se selec-cionaron seis ECA en que se comparan con dietas hipo-calricas convencionales (DBC), con un seguimientosuperior a un ao211-215. La mayor parte de los estudiosincluyeron pacientes con IMC entre 35-40 kg/m2 e utili-zaban las DMBC durante 12-16 semanas. Dos de ellosestudiaron nicamente a mujeres; en otros dos se evaluel efecto de estas dietas en pacientes con diabetes tipo 2.Cinco de los seis estudios reportaron los resultados de lospacientes que completaron el estudio y uno lo hizo porintencin de tratar, utilizando el ltimo peso disponi-ble. La tasa global de abandono fue de un 22,3% paraDMBC y 22,9% para DBC. La prdida de peso a cortoplazo fue de 16,1 1,6% y del 9,6 2,4% del peso inicial,para DMBC y DBC respectivamente. La diferencia deprdida ponderal entre ambos tratamientos a corto plazofue de 6,4 2,7% (P < 0,0001).

En el seguimiento a largo plazo, que oscil entre 1-5aos (media 1,9 1,6) la prdida de peso media fue de6,3 3,2 kg o de 5,0 4,0%, en relacin con el peso ini-cial, sin que se observaran diferencias significativasentre estos dos tipos de tratamiento. Los pacientesrecuperaron el 62 y el 41% del peso perdido paraDMBC y DBC respectivamente.

Actualmente la mayor parte de los programas de tra-tamiento de la obesidad utilizan DMBC como parte deun programa de tratamiento que incluye adems unatransicin controlada a una hipocalrica con alimentosconvencionales, pautas de modificacin de la conductaalimentaria y ejercicio fsico, asociado o no a frmacos.

Todos estos factores influyen en la tasa de manteni-miento de la prdida de peso a largo plazo. En general,los pacientes que se adhieren mejor y durante mstiempo al tratamiento216, aquellos que siguen revisionescon entrevistas personales o terapia de grupo o que seincorporan a una pauta de ejercicio obtienen mejoresresultados a largo plazo. Algunos estudios han obser-vado que un periodo de transicin a dieta hipocalricaconvencional ms lento (a lo largo de unas 6 semanas)despus de haber realizado una VLCD se asocia a unmejor mantenimiento del peso perdido en comparacincon una transicin ms rpida217.

El trabajo de Marinilli y cols.218, evalu la eficacia deun programa de mantenimiento (STOP Regain) en ungrupo de pacientes que haban obtenido una prdida depeso previa significativa (> 10%) en los ltimos 2 aos,utilizando DMBC, un programa comercial o bien por suspropios medios. La prdida de peso previa era del 24%del peso mximo en el grupo DMBC y del 17% comomedia en los otros dos grupos (P < 0,001). El primergrupo tuvo una mayor recuperacin del peso perdido, demanera que, a los 6 meses de seguimiento, la prdida depeso era similar en los tres grupos. Los pacientes que

haban perdido peso por s mismos fueron ms capacesde mantener esta prdida ponderal en el tiempo.

EFECTO SOBRE LA COMORBILIDAD

Diversos estudios han puesto en evidencia que laprdida de peso que originan las dietas VLCD originauna mejora de la patologa asociada219-221.

Este hecho es especialmente evidente en el caso de ladiabetes. La restriccin severa de la ingesta origina undescenso de la glucemia basal y de la hemoglobina gli-cosilada222.

VLCD Y CIRUGA BARITRICA

La ciruga baritrica es un procedimiento quirrgicoque se practica en pacientes de riesgo elevado. Resultapor ello fundamental mejorar la situacin clnica delpaciente antes de la ciruga. La disminucin de peso pre-via a la ciruga facilita el control de la comorbilidad antesde la ciruga (diabetes, HTA, insuficiencia respiratoria),se asocia a un menor riesgo de complicaciones en el pos-toperatorio y a un mejor resultado a largo plazo223.

Un porcentaje importante de las complicacionesperioperatorias estn condicionadas por la existenciade esteatosis heptica, que condiciona hepatomegaliade grado variable. Este hecho, asociado al aumento degrasa intra-abdominal, dificulta de manera importantela tcnica quirrgica, con riesgo adicional de lesionar elhgado (laceraciones, hemorragias).

En los ltimos aos se han publicado varios trabajosque describen el efecto beneficioso de la realizacin deuna dieta de muy bajo contenido calrico (DMBC) deforma previa a la CB. Este tipo de dieta aporta entre 400-800 kcal/da, con una cantidad suficiente de protenas dealto valor biolgico. La utilizacin de preparados comer-ciales hipocalricos e hiperproteicos consigue una mayorprdida de peso que la dieta hipocalrica convencional enestos pacientes, facilita el cumplimiento y asegura unaporte adecuado de protenas y otros nutrientes.

El tratamiento con DMBC utilizando preparadoshipocalricos e hiperproteicos es capaz de disminuir demanera significativa el tamao heptico y el contenidoen grasa del hgado224,225. Esta disminucin del tamaoheptico, evaluada mediante TC y RMN, llega a ser del18,7% (20-51,7)226. En el subgrupo de pacientes conmayor hepatomegalia (tamao heptico superior a 2,8L) est disminucin fue muy superior (28,7%).

Diversos estudios han puesto en evidencia que el tra-tamiento con DMBC previo a la ciruga baritrica dis-minuye la tasa de complicaciones, la estancia mediahospitalaria, el volumen heptico, el tiempo operatorio,la prdida de sangre durante la ciruga y el riesgo de con-versin de la tcnica laparoscpica a ciruga abierta. Seasocia adems a una mayor prdida de peso postoperato-ria227-229. La prdida de peso inmediatamente antes de laciruga baritrica disminuye el tiempo operatorio en 23,3minutos (95% IC 13,8-32,8)230. Se ha publicado recien-temente una revisin sistemtica sobre este tema231 y unmetaanlisis230.



Esta prdida de peso previa a la ciruga se tolera bienpor el paciente, con muy pocos efectos adversos, noafecta negativamente a la funcin inmune o a la cicatri-zacin.

Las Guas de Prctica Clnica para el tratamientomdico perioperatorio en CB, elaboradas por variassociedades cientficas, recomiendan la prdida de pesoprevia a la ciruga en los pacientes en los que la dismi-nucin de la esteatosis heptica y la hepatomegaliapuede mejorar los aspectos tcnicos de la ciruga232.

Los pacientes con obesidad ms grave o mayorgrado de hepatomegalia obtienen tambin un mayorbeneficio con este tratamiento. En los casos graves depacientes con obesidad extrema con complicacionesasociadas puede ser necesario realizar el tratamiento enrgimen de hospitalizacin233.

En cuanto al tiempo que se debe mantener la dieta demuy bajo contenido calrico antes de la ciruga, laduracin ha sido variable en los distintos estudios,habitualmente entre 6-12 semanas. El estudio deColles226 observ que el 80% de la disminucin deltamao heptico se produca a las dos semanas. Estosautores proponen una duracin mnima de 2 semanas yconsideran adecuada una duracin de 6 semanas.

En el postoperatorio, el paciente presenta una limita-cin importante a la ingesta de alimentos slidos, comoconsecuencia de los cambios en la anatoma del tractodigestivo que origina la ciruga. Por este motivo, elpaciente realiza una dieta lquida durante un plazovariable, de una a 3 semanas, dependiendo del tipo detcnica, de la tolerancia digestiva y de la aparicin decomplicaciones. El tipo de dieta que realiza el pacientecorresponde a una dieta de muy bajo contenido cal-rico, que debe incluir un aporte proteico suficiente234.

Segn las recomendaciones de la Gua de Prctica Cl-nica para el cuidado perioperatoio en ciruga baritrica232se debe evaluar peridicamente la ingesta proteica. Serecomienda un aporte mnimo de 60 g/da para las tcni-cas restrictivas puras, que aumenta hasta 80-120 g/dapara las tcnicas con malabsorcin asociada, como elbypass gstrico y la derivacin biliopancretica. El dfi-cit de aporte proteico puede originar mayor prdida demasa magra y distintos grados de desnutricin proteica.Teniendo en cuenta la limitacin en la ingesta oral tras laciruga baritrica, resulta extraordinariamente difcil con-seguir el aporte proteico recomendado con alimentosnaturales de manera exclusiva, especialmente durante lasprimeras semanas tras la ciruga.

En un ensayo clnico aleatorizado en el que se evalula evolucin de la composicin corporal se observ que, aigualdad de prdida de peso, los pacientes sometidos aciruga baritrica restrictiva (banda gstrica) presentabanuna mayor prdida de masa magra que los pacientessometidos a dieta de muy bajo contenido calrico conproductos especficos. Los autores proponen que lamenor ingesta proteica de los pacientes intervenidosfrente a los que reciban dieta hipocalrica de frmula esla causa ms probable del descenso de masa magra235.

Estudios realizados en nuestro medio236 han puestoen evidencia que la ingesta proteica no alcanza lasrecomendaciones mnimas (60 g/da) en un porcentajemuy elevado de pacientes. La utilizacin de suplemen-

tos nutricionales orales hiperproteicos en estos pacien-tes favoreci que se pudieran alcanzar las recomenda-ciones de protenas.

Estos estudios nos indican que la utilizacin deDMBC con productos comerciales en las primerassemanas del postoperatorio de la CB puede contribuir aque el paciente alcance una ingesta proteica adecuada.

SEGURIDAD

Los efectos adversos de las DMBC incluyen sntomasgenerales (astenia, debilidad, mareos), sntomas digesti-vos (estreimiento, nusea) y otros, como sequedad depiel, cada de cabello, irregularidades menstruales, into-lerancia al fro etc. No son infrecuentes pero no suelenrevestir gravedad. En ocasiones se puede producir irrita-bilidad, depresin o dificultad en la concentracin eincluso cuadros psicticos. Tambin se han descrito arrit-mias y otras alteraciones cardiacas, incluso muertesbita. Se ha descrito un mayor riesgo de aparicin decolelitiasis, debido a un aumento de la concentracin decolesterol en la bilis y a un descenso de la contraccin dela vescula biliar secundario a la baja ingesta de grasa.

Algunos estudios clnicos han observado aparicinde colelitiasis en el 12-25% de los pacientes tratados;aproximadamente la mitad de estos pacientes requirie-ron colecistectoma. Esta complicacin se puede pre-venir en parte limitando la prdida de peso a 1,5kg/semana, aportando una cantidad mnima de grasa(al menos 7 g al da) o bien con la utilizacin de ursode-soxiclico237. El dficit energtico y la rpida prdidade peso originan hiperuricemia, que ocasionalmentepuede conducir a un ataque agudo de gota.

El riesgo de efectos adversos con este tipo de trata-miento requiere, como ya se ha comentado en otrosapartados, un estrecho control mdico.

EVIDENCIA

59. A corto plazo (inferior a 3 meses), las dietas demuy bajo contenido calrico (400-800 kcal/da) originanuna mayor prdida de peso que las dietas de bajo conte-nido calrico (> 800 kcal/da) (Evidencia Nivel 1+).

60. A largo plazo, (superior a un ao) estas dietas nooriginan una mayor prdida ponderal que las dietas debajo contenido calrico (Evidencia Nivel 1+).

61. En el preoperatorio de la ciruga baritrica en lospacientes con esteatosis heptica y aumento del riesgoquirrgico, la utilizacin de una dieta de muy bajo con-tenido calrico previa a la ciruga permite disminuir elriesgo quirrgico (Evidencia Nivel 1+).

62. No hay datos suficientes en el momento actualque nos permitan establecer si las dietas de muy bajocontenido calrico e con productos comerciales, en elpostoperatorio inmediato de la ciruga baritrica, con-tribuyen a que el paciente alcance un aporte proteicoadecuado.

63. Las dietas de muy bajo contenido calrico pre-sentan un mayor riesgo de efectos adversos que las die-tas de bajo contenido calrico (Evidencia Nivel 1-).


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64. En el momento actual las evidencias que dispo-nemos no permiten afirmar que las dietas de muy bajocontenido calrico se asocien a una mayor prdida demasa magra, en relacin a la masa grasa, en compara-cin con las dietas de hipocalricas menos restrictivas.

RECOMENDACIONES

28. Las dietas de muy bajo contenido calrico sepodrn utilizar en el tratamiento del paciente con obesi-dad, atendiendo a una indicacin clnica concreta y conun seguimiento mdico estrecho. (RecomendacinGrado D).

29. Las dietas de muy bajo contenido calrico no sedeben utilizar en los pacientes que no cumplan las indi-caciones y requisitos establecidos (RecomendacinGrado A).

30. La utilizacin de dietas de muy bajo contenidocalrico puede justificarse en el preoperatorio de laciruga baritrica en pacientes con esteatosis heptica yaumento del riesgo quirrgico, bajo control mdico yconsiderando los posibles efectos adversos que puedenobservarse (Recomendacin Grado B).

31. La utilizacin de dietas de muy bajo contenidocalrico con productos comerciales podra justificarseen el postoperatorio inmediato de la ciruga baritrica,para contribuir a que el paciente alcance un aporte pro-teico adecuado (Recomendacin Grado D).

5. Dieta mediterrnea

La dieta mediterrnea se caracteriza por una altaingesta de cereales integrales, frutas, verduras y legum-bres, un uso preferente de pesado y carne blanca en detri-mento de la carne roja y procesados crnicos, la utiliza-cin de aceite de oliva virgen tanto para cocinar comopara aliar, un consumo de vino de bajo a moderado y unbajo consumo de leche, cremas, mantequilla y bebidasazucaradas. Esto comporta una baja ingesta de cidosgrasos saturados, trans y azcares aadidos y un alto con-sumo de fibra vegetal y cidos grasos monoinsaturados.Los efectos de la dieta mediterrnea sobre la salud hansido estudiados extensamente. Diversos estudios hanpuesto de manifiesto que esta pauta de alimentacin con-fiere proteccin para el desarrollo de enfermedad cardio-vascular. Se ha observado que la adherencia a este patrndiettico se asocia a una menor mortalidad por cualquiercausa, y a una disminucin del riesgo de enfermedad car-diovascular, diabetes y de cncer238,239.

El efecto de la dieta mediterrnea sobre la obesidad hasido evaluado en numerosos estudios observacionales,as como en ensayos clnicos controlados, que ofrecenresultados controvertidos. En este apartado se describi-rn aquellos en los que se utiliza la dieta mediterrnea enel tratamiento diettico de la obesidad.

Un estudio publicado por Shai y cols. en 200850 com-par una dieta baja en grasa frente a una dieta medite-rrnea, ambas hipocalricas, y una dieta de bajo conte-nido en hidratos de carbono (HC), sin restriccincalrica, en 3.222 sujetos con obesidad moderada

(IMC medio 31 kg/m2). Tras 2 aos de seguimiento, laprdida de peso fue -3,3 kg, -4,6 kg y -5,5 kg, respecti-vamente, (P = 0,03 para la comparacin entre dietasbajas en grasa y bajas en HC, pero siendo igualmentede eficaces la DietMed y la baja en HC). Los cambiosen las cifras de glucemia e insulinemia en pacientes condiabetes mellitus tipo 2 fueron ms favorables con laDietMed que con la dieta baja en grasa.

En un metaanlisis publicado recientemente se eva-lu de manera especfica el papel de la dieta mediterr-nea en el tratamiento de la obesidad240. Incluye diecisisensayos clnicos aleatorizados, en los que participan3.436 sujetos (1.848 asignados a la DietMed y 1.588 adieta control). Se observ que la dieta mediterrnea ori-gina una prdida de peso significativamente mayor,con una diferencia media con el grupo control de -1,75kg (-2,86; -0,64). Este efecto positivo de la dieta medi-terrnea es mayor si se asocia restriccin energtica,aumento de la actividad fsica y seguimiento superior a6 meses. A pesar de su mayor contenido en grasa encomparacin con otras dietas, en ningn estudio seobserv que la DietMed indujera ganancia de peso.

Otro trabajo reciente, publicado por Jimnez-Cruz241,evala los estudios a largo plazo, de ms de 24 meses deduracin, que comparen DietMed con dieta control eincluye cinco ECA50,242,245. En esta revisin sistemtica sepone de manifiesto que la dieta mediterrnea y la dietapobre en grasa conducen a resultados similares de prdidaponderal, cuando se restringe la ingesta energtica y seaplican intervenciones de igual intensidad. Los estudiosque observaron un beneficio de la DietMed haban utili-zado una dieta hipocalrica; otros estudios aplicaban pau-tas diferentes de seguimiento y modificacin del estilo devida en el grupo de intervencin y el grupo control.

Este autor sugiere que se debera aconsejar a las perso-nas que viven en el rea mediterrnea una disminucin dela ingesta energtica global, incluyendo el aceite de olivacuando esta ingesta sea superior a 20-25 g al da o un por-centaje de grasa superior al 35 % de las caloras totales. Apesar de esta limitacin, la mayor parte de los habitantesde estas reas seguirn ingiriendo una cantidad adecuadade cidos grasos monoinsaturados. La prdida ponderalse debe ms a la restriccin energtica que origina la dietaque a la composicin de la misma.

EFECTOS METABLICOS DE LA DIETA MEDITERRNEA

Tambin se ha evaluado recientemente el papel de laDietMed en los distintos componentes del sndromemetablico. En el metaanlisis que han publicadorecientemente Kastorini y cols.246, del mismo grupo queel anterior, se recogen los datos de 25 estudios observa-cionales y 36 ensayos clnicos, que incluyen en total aaproximadamente medio milln de personas.

Este metaanlisis incluye ocho estudios (que incluyen10.399 sujetos) evaluaron el efecto de la dieta mediterr-nea sobre el desarrollo o progesin del sndrome metab-lico. De ellos, 4 observaron un efecto beneficioso encomparacin con una dieta control239,247-250. La adherenciaa la dieta mediterrnea se asocia con un efecto benefi-cioso sobre el SM en 2/2 ensayos clnicos, 1/2 estudios



prospectivos y 2/4 estudios transversales, en compara-cin con los sujetos con menor grado de cumplimiento dela dieta o con dieta control (pobre en grasa o dieta habi-tual). El efecto combinado de los ensayos clnicos y losestudios prospectivos puso en evidencia un efecto protec-tor de este tipo de dieta (log-hazard ratio -0,69; 95%CI: -1.24 a -1.16).

El efecto de la DietMed sobre la circunferencia de lacintura se ha evaluado en 11 ensayos clnicos, queincluyen 997 pacientes asignados a DietMed y 669 adieta control. Globalmente se observ que la adheren-cia a la DietMed se asocia con un efecto beneficiososobre la circunferencia de la cintura. Este resultado esespecialmente evidente en uno de los trabajos251.

En cuanto a los lpidos plasmticos, veintinueveestudios evaluaron el efecto de la DietMed sobre losniveles de HDL; de ellos, 7 observaron un efecto bene-ficioso. El anlisis de estos datos concluye que efecti-vamente una mayor adherencia a la DietMed se asociacon un aumento de HDLc.

El efecto sobre los triglicridos ha sido evaluado entres estudios observacionales y 29 ensayos clnicos.Este metaanlisis concluye que una mayor adherenciaa la DietMed se asocia con menores niveles de triglic-ridos plasmticos.

El efecto sobre la hipertensin arterial ha sido eva-luado en 5 estudios observacionales con resultados dispa-res: dos de ellos observan un efecto beneficioso252,253 y sinembargo otro observa un aumento de la PA sistlica enlos pacientes con mayor adherencia a la DietMed254. Sehan publicado 14 ensayos clnicos que estudian el efectode la DietMed sobre la PAS y PAD. El anlisis de losdatos muestra un efecto beneficioso sobre la PA.

Por ltimo, se describen en este metaanlisis variosestudios que evalan el efecto de la DietMed sobre elmetabolismo hidrocarbonado. El anlisis de los datosde dos estudios observacionales y 17 ensayos clnicossobre un total de 2.373 pacientes (1.357 asignados aDietMed y 1.139 a dieta control) revela un efecto bene-ficioso de la DietMed sobre la glucemia plasmtica.Tambin se pudo constatar una menor resistencia a lainsulina, valorada mediante HOMA.

Los autores de este metaanlisis sealan la influenciaalgunos factores que influyen probablemente en la hete-rogeneidad de los resultados. Uno de los ms importanteses el lugar donde se realiza el estudio; los estudios reali-zados en el rea mediterrnea observan un efecto positivode la adherencia a este tipo de dieta sobre todos los com-ponentes del SM excepto la circunferencia de la cintura.Sin embargo, los estudios realizados en otras localizacio-nes geogrficas no observan este efecto beneficioso. Losestudios de corta duracin tienden a observar un efectosobre la PA y la glucemia, sin que ste sea evidente sobrelos lpidos o la circunferencia de la cintura.

EVIDENCIA

65. No existe evidencia cientfica suficiente queindique que la dieta mediterrnea, en condiciones iso-calricas, origine una mayor prdida ponderal queotros tipos de dieta en el tratamiento de la obesidad.

Financiacin y conflictos de inters

Este documento de consenso se ha financiado gra-cias a la contribucin de Nutrition & Sant/biMannsegn las condiciones establecidas por el contrato decolaboracin firmado conjuntamente con la FESNADy la SEEDO.

Los autores no tienen que manifestar ningn con-flicto de intereses en la elaboracin de este trabajo.

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a laAgencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutri-cin, del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igual-dad (AESAN) por su colaboracin en la elaboracin deeste documento.

Grupo de consenso FESNAD-SEEDO

Comit de Redaccin

Redactor coordinador: Manuel Gargallo Fernndez(SEEDO).

Redactores adjuntos: Julio Basulto Marset (AEDN);Irene Bretn Lesmes (SEEN); Joan Quiles Izquierdo(SENC).

Coordinacin: Jordi Salas-Salvad (FESNAD);Xavier Formiguera Sala (SEEDO).

Revisores: Juan Manuel Ballesteros Arribas (AESAN);Miguel ngel Martnez-Gonzlez (Clnica Universita-ria de Navarra); Jos Mara Ordovs Muoz (TuftsUniversity, Boston EEUU); Miguel ngel RubioHerrera (Hospital Clnico Universitario de Madrid).

Junta Directiva de la FESNAD

Presidente: D. Jordi Salas-Salvad (SENPE).Vicepresidente: D. Mara Dolores Romero de vila

(ALCYTA).Tesorero: D. Antonio Villarino Marn (SEDCA).Secretario: D. Giuseppe Russolillo (AEDN).Vocales: D. Rosaura Farr Rovira (SEN), D.

Manuel Gargallo Fernndez (SEEDO), D. CarlosIglesias Rosado (SENBA), D Herminia LorenzoBentez (ADENYD), D. Jos Manuel Moreno Villa-res (SEGHNP), D. Joan Quiles Izquierdo (SENC), D.Pilar Riob Servn (SEEN).

Presidentes de las Sociedades Federadas

D. Herminia Lorenzo Bentez (ADENYD); D. Giu-seppe Russolillo (AEDN); D. Mara Dolores Romerode vila (ALCYTA); D. Antonio Villarino Marn(SEDCA); D. Xavier Formiguera Sala (SEEDO); D.Javier Salvador Rodrguez (SEEN); D. Luis PeaQuintana (SEGHNP); D. Rosaura Farr Rovira(SEN); D. Miguel ngel Gassull Dur (SENBA); D.Javier Aranceta Bartrina (SENC); D. Abelardo Garcade Lorenzo (SENPE).


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FESNAD (Federacin Espaola de Sociedades deNutricin, Alimentacin y Diettica)

ADENYD (Asociacin Espaola de Diplomados enEnfermera de Nutricin y Diettica).

AEDN (Asociacin Espaola de Dietistas y Nutri-cionistas.

ALCYTA (Asociacin Espaola de Doctores y Licen-ciados en Ciencia y Tecnologa de los Alimentos).

SEDCA (Sociedad Espaola de Diettica y Cienciasde la Alimentacin).

SEEN (Sociedad Espaola de Endocrinologa yNutricin).

SEEDO (Sociedad Espaola para el Estudio de laObesidad).

SEGHNP (Sociedad Espaola de Gastroenterologa,Hepatologa y Nutricin Peditrica).

SEN (Sociedad Espaola de Nutricin).SENBA (Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y

Aplicada).SENC (Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria).SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral

y Enteral).

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articulo obesidad

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