articulo investigacion
TRANSCRIPT
La prestación del servicio de salud en Colombia y sus implicaciones para la gobernanzaAnálisis de cómo la reforma estatal al sistema de salud en Colombia en 1993 impone nuevas lógicas en la relación Estado-ciudadano que repercuten en la gobernanza.Par Marta Isabel Pereira Arana26 novembre 2007
PROGRAMME Légitimité et enracinement du pouvoir
Mot-clés :
La implementación de la Ley 100 de 1993 que reemplazó el Sistema Nacional de Salud
por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia dió lugar a diversas
transformaciones en la forma cómo los individuos se relacionan con las instituciones
estatales para acceder al servicio de salud. La corriente neoliberal que estuvo presente a
lo largo de las discusiones y tuvo su eco en el resultado final de la reforma, implicó que la
prestación del servicio de salud se haya convertido en un proceso en el que siempre hay
un intermediario aún cuando el Estado colombiano constitucionalmente asume la
responsabilidad en la prestación del servicio. Es por esto que la prestación del servicio a
la salud en Colombia permite vislumbrar dinámicas particulares de la relación del
ciudadano con el Estado, y en esa medida, estudiar las formas de la gobernanza para
esta problemática en particular.
A A A
TABLE DES MATIÈRES
1. INTRODUCCIÓN
2. ANTECEDENTES DE LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD
3. LA LEY 100 DE 1993: CREACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DEL SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (SGSSS)
4. CONCLUSIÓN
1. Introducción
El presente artículo se propone analizar la forma como la implementación de la Ley 100
de 1993 implico transformaciones para la forma como se relacionan los actores
involucrados en el sistema de salud. La Ley 100 de 1993 es una reforma del Estado
colombiano mediante la cual se implementó el nuevo sistema de salud y pensiones.
Mediante el estudio de la prestación de servicios en Colombia se puede entrar a formular
una discusión sobre la forma como la gobernanza se entiende y practica en el país. Dado
que los servicios públicos dan cuenta de un interés de los gobernados en sus garantías, y
un interés de los gobernantes en derivar legitimidad de su prestación, el concepto más
amplio de gobernanza es clave para estudiar la regulación política que se da a partir de la
prestación de un servicio como el de la salud.
El servicio de salud en Colombia presenta unas tensiones particulares que son efecto del
andamiaje institucional creado en 1993. Esto hace que la prestación del servicio esté
atravesada, al mismo tiempo, por una lógica técnica, y una lógica política, puesto que
tanto el estado como el mercado constituyen actores centrales en el funcionamiento del
sistema. En ese mismo sentido, el derecho a la salud constitucionalmente consagrado se
diluyen en la lógica del mercado que convierte la salud en un servicio y a los ciudadanos
en clientes. Todo lo anterior implica desafíos a la forma como pensamos la gobernanza, y
en esa medida estudiar el caso de la salud en Colombia entra a ser relevante para
comprender las formas que aquí toma la relación entre gobernantes y gobernados.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, se procederá a analizar la reforma en diversos
niveles.
Como primera medida, se hará un recuento del diagnóstico que llevó a los legisladores a
proponer la reforma en el sistema de salud, las posturas presentes en el debate, y las que
finalmente prevalecieron al momento de radicar la ley.
En segunda instancia se explicará a grandes rasgos el andamiaje institucional que prevé
la Ley 100 para el sistema de salud, los criterios que lo guían, y como todo ello transforma
la relación entre el ciudadano y el Estado respecto del sistema anterior.
Posteriormente se expondrán las fallas más relevantes del sistema, y el efecto de las
mismas en la relación entre el ciudadano y el Estado.
Por último, se expondrá cómo la prestación del servicio de salud posterior a la
implementación de la Ley 100 de 1993 tiene efectos sobre esa relación entre gobernantes
y gobernados, y la forma cómo ello implica transformaciones para la gobernanza en
Colombia.
2. Antecedentes de la reforma al sistema de salud
Los antecedentes fundamentales de la Ley 100 de 1993 se encuentran formulados en la
Constitución de 1991. En ella, la Asamblea Nacional Constituyente formula que la
prestación del servicio de salud será responsabilidad del Estado colombiano, y esta se
efectuara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia (Constitución
Política de Colombia, Artículo 49). De esta forma, la promulgación de la nueva
Constitución Política de Colombia sentó los precedentes sobre lo que posteriormente
sería el sistema de salud, pero no estableció cual sería la forma que tomaría dicho
sistema.
Cabe anotar que la constitución colombiana plantea avances en términos de garantía de
derechos, pero tiene también un fuerte elemento de la corriente neoliberal en auge para
aquel año (Ver Ficha Teofilo Vasquez).
Los tres principios que guían la salud en la Constitución dan cuenta de ello, pues si bien la
solidaridad es muestra del interés de transformar al Estado colombiano en un Estado
Social de Derecho y darle progresividad al ingreso, la eficiencia da cuenta de un interés
por delegar funciones al mercado y permitir que la regulación este en manos de la libre
competencia, inclusive en el campo de la salud (Jaramillo, 1997: 33).
Todo lo anterior tuvo sus implicaciones en los debates que se dieron para la reforma al
sistema de salud, y finalmente también tuvo sus repercusiones en el resultado final, esto
es, en la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
A principios de los noventa en Colombia la prestación del servicio de salud funcionaba a
través del Sistema Nacional de Salud (SNS), que se encontraba básicamente bajo el
monopolio del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), entidad estatal
encargada de afiliar, recibir cotizaciones, y prestar los servicios asistenciales.
Se consideraba que el sistema era poco funcional puesto que a pesar de haber
funcionado por mas de 40 años, el ICSS había sido incapaz de asegurar universalidad en
la cobertura de la población colombiana, puesto que para 1991, solo se reportaban como
beneficiarios de la seguridad social a través del ICSS al 20.6% de la población, y esta
institución era la que contaba con el monopolio de la afiliación en ese entonces (Jaramillo,
1997: 16).
Si bien se le reconocían algunas virtudes al sistema, la percepción general era que no
había eficiencia en el aseguramiento y menos en la prestación del servicio. Ejemplo de lo
anterior son las cifras que muestran que el ICSS no afilió a la familia del trabajador,
dejando desprotegidos a una porción muy grande de la población, puesto que solo incluyó
a la familia del trabajador del 18% de sus afiliados. Ante las dificultades del sistema, las
personas más pudientes buscaban la prestación del servicio por vías particulares, lo cual
era muestra de la alta fragmentación del sistema (Jaramillo, 1997: 32).
Teniendo en cuenta todas estas fallas, se empezó a gestar en el Congreso en 1991 la
reforma al SNS. Es importante anotar aquí que la reforma no contempló en el debate de
forma contundente ni a los usuarios del servicio ni a los profesionales de la salud. El
artículo transitorio 57 de la Constitución creó la Comisión de Seguridad Social, que estaría
encargada de desarrollar una propuesta respecto de la nueva normatividad de la
Seguridad Social, teniendo en cuenta lo planteado en la Carta Política. Dicha Comisión
debía estar integrada por representantes del gobierno, sindicatos, gremios económicos,
movimiento políticos y sociales, campesinos, y trabajadores informales (Jaramillo, 1997:
40). No se incluyó, sin embargo, a quienes conocían mejor las fallas y virtudes del
sistema, esto es, a los profesionales de la salud que trabajaban directamente en él. (Aquí
se me presenta un dilema. En su libro, Jaramillo afirma en un punto que no hubo
suficiente participación de los sectores mencionados, pero no desarrolla esto. En un libro
publicado por el ministerio de salud en 1994 sobre los antecedentes de la reforma al
sistema, los debates, las propuestas, y el resultado final, se dice que hubo participación
de la asociación colombiana de facultades de medicina, de los productores de
medicamentos, la federación medica colombiana, la asociación colombiana de hospitales,
y la academia nacional de medicina, todo lo cual contradice lo de Jaramillo….?¿?¿¿?)
Las propuestas de reforma al sistema que se presentaron entre 1992 y 1993 se pueden
agrupar en dos corrientes básicas. Los primeros propugnaban por una socialización y
universalización de la prestación del servicio de salud a través de la ampliación de la
cobertura y sin considerar la competencia en el aseguramiento como una opción. Los
segundos defendían que la mejor opción era dar a todos los usuarios del servicio la libre
elección, argumentando que ello defendería los principios democráticos, y además la
competencia estimularía en el sistema la eficiencia y la calidad. Los detractores de esta
postura en su forma más radical sustentaban que esto conduciría a una chilenización del
sistema, es decir, a una completa privatización que termina excluyendo a sectores de la
población a los que no es rentable afiliar (Ver Jaramillo, 1997, Capitulo 1).
El resultado – la Ley 100 de 1993- es una mezcla de ambas corrientes. Por un lado, se
procuró que el elemento de la solidaridad estuviera presente en todo el sistema, pero
también se permitió que la lógica del mercado primara para que así hubiera un
mejoramiento en la calidad y se despojara al Instituto de Seguros Sociales (anterior ICSS)
de su carácter monopólico sobre la afiliación, cotización y prestación de servicios. De ahí
que el actual sistema de salud en Colombia este atravesado por una tensión entre
prestarse como un derecho o como un servicio, lo cual nos remonta a hablar de
ciudadanos, o de usuarios. Todo esto implica que la relación entre gobernantes y
gobernados se diluya entre la intermediación de las diversas entidades involucradas en el
sistema, aun cuando haya un deber constitucional de garantizar que dichos intermediaros
presten el servicio con calidad y eficiencia
3. La Ley 100 de 1993: Creación del Sistema General del Seguridad Social en Salud
(SGSSS)
En diciembre de 1993 se sancionó la Ley 100 que reformó el sistema de salud y el
sistema de pensiones. Para efectos de este artículo, el análisis se concentrará en la
creación del SGSSS y como este transformó la oferta institucional en salud del país.
La reforma contempla principios adicionales a los planteados en la Constitución. De la
corriente que propugnaba por la solidaridad en el servicio, están presentes los principios
de integralidad, obligatoriedad, equidad y unidad. De la corriente neoliberal están
presentes la libre elección y la eficiencia. Adicionalmente, y como resultado de los
procesos de descentralización que tuvieron lugar en Colombia en la década de los 80 y
90, se incluyeron los principios de descentralización, subsidiariedad, complementariedad,
concurrencia, autonomía de las instituciones, y participación comunitaria (Ver Jaramillo,
1997, Capitulo 5).
El espíritu general de la reforma le apuesta a un sistema que combine la solidaridad en
los subsidios con la apertura de la prestación del servicio al mercado para proveer al
usuario la libre elección sobre el acceso a la salud.
Así, el sistema se organizó de tal forma que la población afiliada al sistema a través de
cotizaciones se agrupará en el régimen contributivo (RC), y la población afiliada gracias a
los subsidios estatales se agrupara en el régimen subsidiado (RS).
Los trabajadores que se afilian al RC mediante las cotizaciones propias y las de sus
empleadores, tramitan la prestación del servicio con las Entidades Promotoras de Salud
(EPS).
Por su parte, el RS funciona a través de la financiación parafiscal, estatal, y de solidaridad
del RC. Se creó el Sistema de Identificación de Beneficiarios (SISBEN), como mecanismo
de selección de la población que requiere del subsidio estatal. Se diseñó para efectos de
la identificación una encuesta que evalúa aspectos de la calidad de vida para determinar
la necesidad del subsidio. Los usuarios del RS tramitan la prestación de servicios con las
ARS, que inicialmente no estaban contempladas en la Ley, pero se crearon por decreto
en 1995. Lo anterior convirtió a varias EPS en ARS (Jaramillo, 1997: 21).
Ambas instituciones ofrecen a sus usuarios un ‘paquete de servicios’ llamado el Plan
Obligatorio de Salud (POS). El POS del RS contempla menos servicios que el del RC, lo
cual de entrada plantea una desigualdad grave. La meta planteada en la Ley es que con
el paso del tiempo el POS del RS alcance al del RC dependiendo de los recursos con los
que cuente el primero.
Para la atención en salud, la reforma creó las Instituciones Prestadoras de Servicios
(IPS), que pueden ser de carácter publico, privado, o mixto. Se permite a las EPS tener
sus propias IPS siempre y cuando sus afiliados puedan tener diferentes opciones para
acceder al servicio. Todas las EPS y ARS contratan los servicios de tratamiento
contemplados en el POS con las IPS.
La Ley 100 transformó a todos los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado
(ESE), lo cual las ha obligado a impulsar su autogestión y que ellas logren ser
autosostenibles financieramente mediante la venta de servicios a ARS y EPS en
competencia con las IPS.
El SGSSS se organiza de la siguiente manera:
1. Régimen Contributivo:
Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes.
Entidad: EPS – Entidad Promotora de Salud (Privada, pública, o mixta)
Recursos: Cotización del empleador y del empelado.
Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas
Sociales del Estado.
Servicios Disponibles: POS – Plan Obligatorio de Salud.
2. Régimen Subsidiado:
Afilia a: Beneficiarios de Subsidios.
Entidad: ARS – Administradora del Régimen Subsidiado (Privada, pública o mixta)
Recursos: Subsidios estatales, contribución parafiscal y solidaridad del régimen
contributivo.
Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas
Sociales del Estado.
Servicios Disponibles: POS-S – Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
(Aquí no se si dejar solamente este esquema, o dejar también toda la explicación
anterior….ustedes me diran)
Es claro que el sistema de salud en Colombia presenta desafíos para los ciudadanos, en
tanto hay un sobrediseño técnico que el ciudadano muchas veces no comprende, y hace
que los tramites burocráticos para el acceso a la salud se conviertan en obstáculos para la
efectiva atención.
Claramente, la reforma creó instituciones, en su mayoría privadas, para la tramitación de
todos los aspectos en la prestación del servicio de salud. Esto hace que la salud en
Colombia este siempre en manos de un intermediario que es usualmente privado. Sin
embargo, ello no quiere decir que se despoje al Estado de su responsabilidad en la
vigilancia y control de la calidad del servicio, puesto que la Constitución establece que es
deber del Estado garantizar la prestación del servicio de salud.
Lo anterior implica que el SGSSS impone al ciudadano una lógica política en la cual no
siempre se le concibe como ciudadano, puesto que en la mayoría de las situaciones, se
concibe como usuario o cliente de un servicio particular. Aún cuando el Estado se
responsabiliza por la prestación del servicio de salud, hay siempre un intermediario que es
generalmente privado a través del cual se tramita todo en los temas de salud. De esta
forma, el individuo es ciudadano para reclamar la garantía de sus derechos, pero es
usuario al acceder efectivamente al servicio en particular.
De esta forma, las relaciones entre el ciudadano y el Estado están mediadas siempre por
las lógicas y criterios del mercado, para bien, o para mal, como será explicado en el
siguiente apartado.
3. Las virtudes y las falencias del SGSSS
Hay un aspecto evidente que se transformó con la implementación de la Ley 100 y ese es
la cobertura. Es innegable que ella ha aumentado significativamente en el transcurso de
estos 13 años. Los objetivos en términos de cobertura era lograr 80% de cobertura para
los más pobres en 1998 (Wiesner, 1995: 152) y cobertura del 100% a nivel nacional para
el año 2000 (Carrasquilla y Patiño, 2002: 16.
Según José Gregorio Pachón, Asesor de la Academia Nacional de Medicina, para el año
2002 se había alcanzado una cobertura estimada del 50% de la población total bajo el
SGSSS.
Sin embargo, cobertura no siempre se traduce en acceso efectivo, y oportuno a servicios
de calidad, y es por ello que la Ley 100 ha sido objeto de tantas críticas de diversos
sectores de la población.
A continuación se expondrán los que se consideraron como problemas claves para
efectos de este artículo en cuanto a las fallas del SGSSS, y las formas como ello
transforma la relación entre gobernantes y gobernados.
(Tengo algunas dudas en este punto, porque no sé si dejar como fallas del sistema
aquellas que se presentan en las fichas de entrevista, o hablar de lo que ya tenía, que no
aparece necesariamente en las entrevistas pero si se han resaltado como fallas del
sistema, como por ejemplo, esto de los hospitales públicos.)
Un primer aspecto a considerar consiste en la transformación de los hospitales públicos
en ESEs, que, conjugado con la aplicación de la Ley 344 de 1996, puso en riesgo la
viabilidad de los hospitales que atienden a la población más vulnerable de la sociedad.
La Ley 344 de 1996 transformo la manera como el Estado le transfiere los recursos a los
hospitales públicos. Previo a la promulgación de la Ley, estos recibían los recursos
mediante subsidios a la oferta. A partir de 1996, los hospitales públicos reciben del Estado
subsidios a la demanda, esto es, por venta de servicios a EPSs y ARSs en competencia
con IPSs. Lo que ha sucedido es que la población que tiene más recursos para atención
en salud busca clínicas privadas, lo cual deja a los hospitales públicos con la atención de
población subsidiada, o población que no esta afiliada al sistema en ninguna de sus dos
forma. De esta manera, hay mucha presión económica sobre estos hospitales, pues se
les pide que sean autosostenibles financieramente, pero las dinámicas de la competencia
no se lo permiten .
En términos de la calidad del servicio, uno de los obstáculos mas evidente de la
implementación de la Ley 100 es la llamada ‘tutelitis’ de la que ha sido objeto la prestación
de servicios. Ante la imposibilidad de muchos ciudadanos/usuarios de acceder al servicio
del que requieren, la mejor solución resultó ser demandar tutelas, lo cual ha recargado el
sistema judicial, además de ser un síntoma de lo problemático que es el servicio.
Como nos explica Francisco Azuero (2006), la raíz de lo anterior esta en parte en que la
salud, siendo un bien especial, dadas sus características negativas como la asimetría en
la información, las externalidades y la incertidumbre, genera contratos incompletos. Lo
que sucede cuando un contrato es incompleto, es que la racionalidad de cada una de las
partes no es siempre conducente al cumplimiento del mismo, pues no se cuenta con la
información suficiente. Teniendo esto en mente, las partes de los contratos de salud
(usuarios, EPSs, ARSs, IPSs, etc.) no siempre tienen incentivos para cumplir con su
parte. Los estudios muestran que las EPSs no cuentan con ningún incentivo para cumplir
con arreglos extrajudiciales, o en general para prevenir la tutela, puesto que ella no le
representa costos a la empresa, y es igual para ellos pagar antes o después de la
demanda. Por el otro lado, el ciudadano cuenta con incentivos muy claros para presentar
la demanda ante el incumplimiento de alguna de las instituciones. Dado que la
Constitución del 91 propone que la tutela sea un mecanismo de defensa de derechos
fundamentales accesible y de bajo costo, el usuario no se encuentra con muchos
obstáculos para presentar la demanda en contraposición con los beneficios que puede
recibir de ella (Azuero, 2006: 8).
Del lado del paciente, el hecho de tener que demandar una tutela por servicios requeridos
hace que todo el proceso se demore mucho mas de lo que un paciente puede esperar por
un tratamiento medico. Por demás, la demanda de una tutela, implica trámites
burocráticos que se viven de forma pesada, al igual que toda la experiencia con el sistema
de salud como tal. No existe por parte de los ciudadanos un conocimiento claro del
funcionamiento del sistema, lo cual hace que se sientan perdidos ante situaciones como
la negación del servicio. Los médicos juegan ahí un papel fundamental de asesoría y
orientación, mientras no hay una preocupación evidente por parte de la institucionalidad
por generar una pedagogía sobre el sistema que haga que la experiencia con el sistema
de salud sea mas llevadera (Aquí cito las fichas de entrevista o solo pongo la referencia al
final?)
4. Conclusión
AQUÍ!!!!! RECOGER EL PROBLEMA DE LA GOBERNAZA, TENSIONES ENTRE
TECNICA Y POLITICA, ESTADO MERCADO, CIUDADANO USUARIO
Tras contextualizar la situación del derecho a la salud en Colombia después de la
aplicación de la Ley 100 de 1993, podemos concluir que dicho proceso ha implicado retos
para la gobernanza. Esto se debe a que la alta intermediación de la que es objeto la
prestación del servicio hace que se presenten distorsiones en términos de la adjudicación
de responsabilidades. El sistema de salud esta atravesado por tres tensiones
fundamentales, todas relacionadas entre si, esto es, entre una lógica técnica y una lógica
política, entre la responsabilidad del estado y la responsabilidad del mercado, y entre la
experiencia de la persona como ciudadano, y la experiencia como usuario.
Norbert Lechner nos recuerda que la privatización de los servicios públicos como parte del
proceso de modernización de los estados hace que la dimensión simbólica estatal quede
perdida entre unos contratos comerciales. El autor reconoce que no es responsabilidad
del mercado contenido a ese discurso simbólico, pero el estado, al ceder la prestación de
servicios que garantiza como derechos, pierde la capacidad de ejercer dicho papel
(Lechner, 2002: 51).
Si bien el autor no se refiere a la gobernanza de forma directa, sus planteamientos
permiten relacionar dicho concepto con los retos que la libre elección en salud han
implicado para la forma como el ciudadano se relaciona con el Estado.
Como se mencionó arriba, el ciudadano, al entrar a reclamar, o a tramitar su derecho a la
salud, constitucionalmente consagrado, se convierte en usuario, en cliente.
Sería relevante cuestionarse sobre la deseabilidad de ciertos remedios puramente
económicos en términos de política pública. Si la gobernanza alude a una relación entre
los intereses de los gobernantes y los gobernados, habría que dar un papel central a los
intereses de los segundos, especialmente en el caso de la salud, de tal manera que aún
cuando sean pacientes, los individuos sigan siendo ciudadanos.
A A A
VOIR AUSSI
La legitimad del poder en los países andino-amazónicos Between Tradition and Modernity: African Governance for Tomorrow Entre tradition et modernité : Quelle gouvernance pour l’Afrique International Meeting Process for debate and proposals on governance Parcours international de débat et propositions sur la gouvernance Reconstruire l’Afrique La Gouvernance démocratique The Legitimacy of the State in Fragile Situations L’État en quête de légitimité Mise en débat du droit et de la gouvernance dans une perspective interculturelle Du passage difficile du monde arabe d’une époque à l’autre De la légalité à la légitimité de la gouvernance Pluralisme politique et autoritarisme dans le monde arabe La prestación del servicio de salud en Colombia y sus implicaciones para la
gobernanza Les fondements éthiques de la gouvernance et l’institution de la communauté Los fundamentos éticos de la gobernanza y la institución de la comunidad Legitimidades, actores y territorios: arraigar la gobernanza en la diversidad de
culturas Les acteurs non étatiques et la gouvernance mondiale La réforme des institutions financières internationales China: las organizaciones sociales frente al Estado Le pluralisme juridique en Amérique latine : de la reconnaissance légale à la
démarche interculturelle L’approche pluraliste du droit : un enjeu central pour une gouvernance légitime Gouvernance et fabrique de l’ordre politique : la réinvention de la légitimité et le
retour des classes moyennes
Repenser la coopération à l’aune d’une gouvernance démocratique en quête de légitimité
Diversité et gouvernance légitime en Afrique : éloge du pluralisme La légitimité dans tous ses états Légitimité démocratique et gouvernance Légitimité et gouvernance mondiale La gouvernance démocratique Diversité européenne, mode d’emploi Proceso de de debate y propuestas sobre la legitimidad del poder en la región
andina