articulo de exposicion

Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010 S33

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ANESTESIOLOGÍAEN GINECOOBSTETRICIA

Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010pp S33-S39

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taMexicana de

AnestesiologíaAnestesiología

Directrices anestésicas:Preeclampsia-eclampsia, choque hipovolémico y trauma

Dr. G Manuel Marrón-Peña*

*Académico Titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro Constituyente del Colegio Mexicano de Anestesiología. Constituyentey primer Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Ex Jefe de la Unidad de Educación

Médica Continua. Facultad de Medicina, UNAM. Ex Director de Postgrado y Educación Continua de la Dirección General deEnseñanza en Salud, Secretaría de Salud.

INTRODUCCIÓN

El embarazo y el parto, incluso aquel que se hace por medio deuna cesárea, son acontecimientos que producen alegría y feli-cidad a la madre, a los familiares, a los médicos tratantes y alpropio recién nacido. El riesgo para el binomio siempre es alto,porque en cualquier momento el embarazo puede estar asocia-do a patologías médicas como la preclampsia-eclampsia(1).

PROPÓSITO

Identificar los principios básicos y los lineamientos genera-les para el manejo perianestésico en anestesia general y anes-tesia regional (neuroaxial), en la preeclampsia-eclampsia,choque hipovolémico y trauma en el embarazo.

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Los cambios fisiológicos en la gestante deben ser conocidospor el anestesiólogo, ya que generan muchas implicacionesdurante el acto anestésico(2-4). Las clasificaciones conocidasde riesgos como el estado físico de ASA, la New York HeartAssociation, Mallampati y otras de valoración de la vía aérea,deben usarse con mucho criterio ya que no necesariamentecontemplan dentro de sus esquemas a la paciente obstetra nial binomio madre hijo, sin embargo normativamente deberánconsignarse en el expediente clínico.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

La individualización y su indicación dependerán de lascondiciones de la paciente. Se pretende causar el menordaño posible al feto, es aceptada una medicación prea-

nestésica sin sedantes ni opioides en el cuarto de la enfer-ma, y excepcionalmente se aplicará a la paciente en elquirófano(5).

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA LA ANESTESIA ENOBSTETRICIA

Toda anestesia, independientemente del método y técnicaseleccionados, deberá apegarse a los principios básicos:(5-9)

a). Monitoreo materno-fetal. b). Aumentar la fracción inspi-rada de O2 al 100%. c). Compensación del padecimientoasociado al embarazo y reanimación fetal intrauterina encaso de sufrimiento. d). Evitar la compresión aorto-cava enposición supina: colocar embarazada en decúbito lateralizquierdo o un cojín derecho, para desviar el útero a la iz-quierda durante la intervención quirúrgica. Evitar la posi-ción de Trendelenburg. e). Profilaxis de la aspiración pul-monar: bloqueadores H2, antieméticos entre otros. La mejorestrategia para el estómago lleno es evitar la anestesia ge-neral. f). Restituir de 500 a 1,000 mL antes del bloqueoepidural en la analgesia obstétrica; precarga de 1,500 a 2,000mL previos a la anestesia neuroaxial para cesárea. g). Evitarla hipotensión arterial materna. h). Sangre disponible: 2-3paquetes globulares. i). Proporcionar adecuada sedación yanalgesia/anestesia para evitar estados dolorosos obstétri-cos y quirúrgicos por dosis insuficiente de anestésicos.

LINEAMIENTOS NORMATIVOS(5-8)

Una o dos venas canalizadas con catéteres de grueso calibrepara la infusión de líquidos y sangre en caso necesario. Admi-nistrar oxígeno por puntas nasales, mascarilla facial, mascari-lla laríngea o intubación endotraqueal. Aspirador de pared o


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Revista Mexicana de Anestesiología

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de piso funcionando, para aspirar secreciones y vómito encaso de regurgitación. Aparato de anestesia verificado fun-cionalmente. Equipo de intubación: laringoscopio con hojascurvas y rectas, tubos endotraqueales esterilizados y desecha-bles, números 6.0, 6.5, 7.0 y 7.5 con globo de baja presión.Conductor y cánula de Guedel. Jeringas identificadas: atro-pina, efedrina, tiopental sódico, midazolam, opioides: fen-tanyl o remifentanyl, bloqueadores neuromusculares comosuccinilcolina, rocuronio, cis-atracurio y vecuronio entreotros. Monitoreo materno de signos vitales, oxímetro de pul-so, capnógrafo, termometría, Doppler y frecuencia cardiofe-tal. Determinación de glucosa. Verificar diuresis y sangrado.En pacientes graves, además se requerirán catéter de PVC,gasometría arterial, presión en cuña pulmonar con catéter deSwan-Ganz. Gasometrías capilares fetales del cuero cabellu-do y cardiotocografía fetal. Solicitud de intervención quirúr-gica firmada por cirujano responsable, consentimiento bajoinformación signada por médicos, paciente y dos testigos.Nota de valoración preanestésica, riesgo anestésico, plan (se-leccionar el método y la técnica anestésica idóneos para elcaso en particular) y pronóstico en el expediente firmada porel anestesiólogo. Ordenes preanestésicas, si hay indicación(9).

ANESTESIA NEUROAXIAL (ANA)EN OBSTETRICIA

Es de elección, con ventajas como(5-9): a) Analgesia selecti-va. b) Disminución de la presión arterial. c) Evita el uso desedantes. d) Disminuye la respuesta al estrés. e) Aumenta lavelocidad y flujo sanguíneo de las arterias uterinas y umbili-cales. f) Incrementa el flujo sanguíneo intervelloso. Sin em-bargo, la anestesia neuroaxial tiene el riesgo de desencadenarcrisis convulsivas durante la punción. En hipotensión bruscahay disminución del flujo útero placentario con posibilida-des de muerte fetal, además de hematomielia e hipoventila-ción. Finalmente, sus principales contraindicaciones son lasalteraciones de la coagulación y hemostasis, un sufrimientofetal agudo grave o desprendimiento de placenta, rotura ute-rina o hepática, hipovolemia intensa, patología neurológicaque se acompañe de edema cerebral o crisis convulsivas yrechazo a la técnica por parte de la enferma.

MÉTODO DE ANESTESIA GENERAL(5-9)

Tiene como ventajas producir una rápida inducción anestési-ca con posibilidad de estabilización hemodinámica. Permiteel control de la ventilación y la oxigenación, además por eltipo de fármacos utilizados se pueden prevenir crisis convul-sivas. Los riesgos de la anestesia general son crisis hipertensi-vas en intubaciones endotraqueales prolongadas o traumáti-cas, interacción medicamentosa por el uso frecuente yconcomitan-te de sedantes, analgésicos, butirofenonas, bar-

bitúricos, útero inhibidores, anti-hipertensivos y anticonvul-sivantes, así como el riesgo de aspiración pulmonar y posibledepresión neonatal (neurológica, cardiovascular, respirato-ria). En las Emergencias el tratamiento quirúrgico se estable-cerá sin dilación alguna, en ocasiones en el mismo sitio endonde se diagnosticó el problema (sala de expulsión). Sinimportar si hay o no exámenes de laboratorio, las horas deayuno o el estado de conciencia. Es ahora o nunca. El sufri-miento fetal agudo grave, el choque hipovolémico (hemorrá-gico), la preeclampsia-eclampsia y los traumatismos en la em-barazada se consideran como emergencias las dos primeras ycomo urgencias obstétricas las otras dos(10). En las Urgenciasla intervención se hará en quirófano después de estabilizar ala paciente hemodinámicamente en 6-8 horas, para cumplirayuno, practicar estudios de laboratorio y gabinete. I. Emer-gencias Obstétricas. a) Médicas: Paro cardiaco, paro respira-torio, insuficiencia respiratoria severa. b) Quirúrgicas: Mater-nas, fetales y mixtas(8,10,11). Solamente son emergenciasverdaderas: el sufrimiento fetal grave (feto agónico) y lasHemorragias Graves: placenta (previa, PPNI, acreta, increta,percreta. Útero: (atonía, ruptura, hipotonía, inversión). Abor-to incompleto, embarazo molar, embarazo ectópico roto. He-matomas y trastornos de la coagulación. II. Urgencias Qui-rúrgicas, Maternas: Preeclampsia/eclampsia pero sinsufrimiento fetal ni hemorragia. Polisistolia, ruptura prema-tura de membranas y amnioitis, desproporción céfalo-pélvi-ca, cesárea iterativa, obesidad mórbida, cardiopatía, diabetes,enfermedades neurológicas, hematológicas, respiratorias y lostraumatismos, así como la cirugía no obstétrica durante elembarazo. III. Urgencias Quirúrgicas, Fetales: Presentacionesanormales (pélvica, cara, pie). Embarazo gemelar. Prociden-cia de mano o pie.

DIRECTRICES ANESTÉSICASPARA EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO(10,12).

El solo diagnóstico de sufrimiento fetal agudo ocasiona queel problema se considere como una emergencia quirúrgica ysea el «ábrete sésamo» del quirófano, lo cual causa abusodel diagnóstico y aumento el número de cesáreas innecesa-rias, ocasionando iatrogenias por oxitocina y acusacionesfalsas a la anestesia. Es útil hacer profilaxis: 1. Evitar laposición supina al final del embarazo. 2. Paciente en posi-ción de decúbito lateral izquierdo o de Semi-Fowler. 3. Rea-lizar una hidratación intravenosa generosa antes de la anes-tesia. 4. Indicar la oxitocina para la inducto-conduccióncon dispositivos de regulación de flujo y 5. Evitar la hiper-ventilación materna que produce hipocapnea, vasoconstric-ción de los vasos uterinos y disminución del flujo sanguí-neo útero-placentario.

Al detectarse un sufrimiento fetal agudo siempre debe-rán realizarse maniobras de resucitación fetal intrauterina:

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1. Suspender la administración de oxitocina. 2. Administra-ción de oxígeno a la madre. 3. Mantener a la madre hemodi-námicamente estable, evitar la hipotensión aorto-cava, ad-ministrar cristaloides con bajo contenido en glucosa.Administrar efedrina IV en bolos de 5 mg. 4. Emplear drogasútero-inhibidoras. 5. En caso de hemorragia materna grave,indicar transfusión sanguínea. 6. En anemia fetal realizartransfusión sanguínea intrauterina, no es útil en situacionesde emergencia. 7. Indicar amnioinfusión en casos de oligo-hidramnios y compromiso de cordón umbilical. 8. En casode procidencia del cordón umbilical, rechazar con la manola cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguíneo por el cor-dón umbilical y evitar su compresión. Estas maniobras de-ben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de deci-dir una cesárea. El manejo anestésico de la paciente consufrimiento fetal se observa resumido en el cuadro I.(12).

En el sufrimiento fetal agudo en estado agónico el proce-dimiento anestésico se hará idealmente con dos anestesió-logos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro enpreparar el equipo y medicamentos para la anestesia generalbalanceada, con inductores y bloqueadores neuromuscula-res de rápido inicio, paciente vestida, cirujano con bisturíen mano y neonatólogo presente, preparado para reanimar eincluso intubar a un recién nacido deprimido por drogasanestésicas(12).

DIRECTRICES ANESTÉSICAS PARA EL CHOQUEHIPOVOLÉMICO(10,11,13,14)

Es un estado de hipoperfusión generalizado y sostenido anivel tisular causado por deficiente flujo sanguíneo a los

tejidos por pérdida hemática, de plasma o de otros líqui-dos en forma aguda y que ocasionan hipoxia celular. Elestado de choque se puede clasificar en: Hipovolémico(hemorrágico y no hemorrágico), cardiogénico, anafilác-tico y séptico. En el cuadro II se puede observar la clasifi-cación del shock hipovolémico de etiología hemorrágicay la necesidad de usar productos hemáticos(11).

Actualmente hay alternativas para tratar de evitar la trans-fusión sanguínea, con el objetivo de evitar al máximo com-plicaciones(15): Donación autóloga preoperatoria. Empleode eritropoyetina en el preoperatorio. Hemodilución nor-movolémica transoperatoria. Rescate de células hemáticas,reinfusión trans y postoperatoria. Uso de aprotinina. ÁcidoEpsilon-amino-caproico, ácido tranexámico. Empleo de fac-tores de coagulación recombinantes o concentrados (VIII,LX, y VIIa) en forma oportuna. En general es aceptado elsiguiente esquema de manejo a acuerdo a la volemia de lapaciente(16): Normovolemia o choque tipo I o II aplicar do-sis de inductores, anestésicos generales o locales igual queen cirugía electiva. Hipovolemia y choque tipo III dismi-nuir dosis de anestésicos hasta el 25% de la dosis habitual.Hipovolemia y choque tipo IV disminuir fármacos anestési-cos hasta un 10%, incluso no aplicarlos, intubar despierto einiciar cirugía sólo con infiltración local, para luego incor-porar hipnóticos, bloqueadores, opioides e incluso inhala-torios de acuerdo a mejoría clínica. Por lo que hace al estadode conciencia: consciente (dosis habituales), somnolientoy combativo (25% de la dosis), inconsciente (NO aplicar osólo el 10 a 25%). Iniciar cirugía con anestésicos locales porinfiltración e incrementar dosis de acuerdo a la mejoría delpaciente.

Cuadro I. Conducta anestésica.

Sufrimiento fetal Diagnósticos Anestesia de elección

Crónico y estable Insuficiencia placentaria crónica Peridural con catéter previo oDiabetes compensada y macrosomía fetal en quirófano o subaracnoideo

De urgencia Distocia. Placenta previa (ni central ni sangrante). Peridural con catéter previo oPreeclampsia severa compensada en quirófano o subaracnoideo oPrematurez. Corioamnioitis general balanceadaEmbarazo gemelar con SFA del segundo gemelo.Oligohidramnios.DIPS II y DIPS Umbilicales.Procidencia de cordón umbilical sin SFA

De emergencia Procidencia de cordón umbilical con SFA Peridural sólo si hay catéter previoHemorragia severa (DPPNI, placenta previa bloqueo hasta T6 para la cesárea ototal sangrante). Feto agónico. anestesia general balanceada con

intubación traqueal.Bloqueo de los nervios pudendos,silla de montar



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LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASPREOPERATORIA, TRANSOPERATORIA

Y POSTPARTO(10,11)

Técnicas anestésicas recomendadasen las emergencias hemorrágicas

por patología propia del embarazo(10,13,14,17)

La transoperatoria se diagnostica en pleno momento quirúr-gico y obliga casi siempre a cambiar de técnica anestésica sise tenía ANA. Estas hemorragias siempre deberán manejarsecon anestesia general balanceada o endovenosa con intuba-ción endotraqueal (Cuadro III).

DIRECTRICES ANESTÉSICAS EN LA EMBARAZADACON PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA(17-21)

Es un síndrome de etiología desconocida. La principalhipótesis del desarrollo de la preeclampsia, señala altera-ción de las arterias espiraladas maternas, en la pared delútero y que determina aumento de la resistencia a esenivel, disminución del flujo sanguíneo desde la placentahacia el producto, las alteraciones vasculares en la pla-centa podían deberse a un defecto molecular. Déficit dela enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT) encargadade sintetizar un derivado del estradiol, el 2-metoxiestra-diol (2-ME). La presencia de niveles elevados de la pro-teína HtrA1 en los tejidos de la placenta, es una señal delpeligro de preeclampsia. En condiciones normales, losniveles de 2-ME aumentan a medida que avanza el emba-razo, la actividad de COMT está inhibida en las mujeresque tienen preeclampsia. Existe evidencia de pobre inva-sión de las arterias espirales por el citotrofoblasto, hipo-

perfusión e insuficiencia placentaria. El lecho vascularplacentario se convierte en un sistema de baja presión,activa liberación de mediadores. El factor vascular de cre-cimiento endotelial VEGF, angiopoetina y efrinas modi-fican el tono vascular. Clínicamente el cuadro de pree-clampsia inicia después de la semana 20 de embarazo,manifestándose con hipertensión arterial TAS 140 TAD 90 mmHg, proteinuria 300 mg en orina de 24 h. yedema. Eclampsia, cuando se agregan convulsiones. Lascomplicaciones más graves del síndrome son: hemorra-gia cerebral, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal,ruptura hepática, coagulación intravascular diseminada,y el síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticaselevadas y plaquetas bajas).

Cuadro II.

Clase I Clase II Clase III Clase IV

% de pérdida de 0-15 15-30 30-40 > 40volumen sanguíneoPérdida de VS (mL) < 750 750-1,500 1,500-2,000 > 2000Signos vitales Taquicardia Taquicardia, pulso Taquicardia y Taquicardia y

leve débil y taquipnea taquipnea e hipotensión TA no medibleReemplazo Cristaloides Coloides posible Coloides Cristaloides y/ode líquidos y/o coloides transfusión de probablemente coloides requiere

de 1-2 litros concentrado eritrocítico transfusión de CE transfusión de CEFlujo urinario < 30 20-30 10-20 0-10mL/horaExtremidades Coloración normal Pálido Pálido Pálido y fríoLlenado capilar Normal > 2 segundos > 2 segundos No detectableEstado mental Alerta Ansiedad Ansiedad Estupor, confuso

o agresividad o agresividad o inconsciente

Cuadro III.

Embarazo ectópico no roto B P DEmbarazo ectópico roto A G BRuptura uterina A G B o A G EPlacenta previa central total A G BDesprendimiento de placenta A G BAborto incompleto. Embarazo molar A G EDesgarros del canal del parto B P DHisterectomía obstétrica, ligadura de A G B o A G Earterias hipogástricas y uterinasTraumatismo abdominal A G B

(Laparoscopiadiagnóstica ylaparotomíaexploratoria)

BPD = Bloqueo peridural. AGB = Anestesia general balanceada.AGE = Anestesia general endovenosa.



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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

La TA no disminuir de 90 mmHg para asegurar una ade-cuada perfusión uteroplacentaria. No vasodilatadores sihay hipovolemia, hidratar con base en la presión venosacentral (PVC). El sulfato de magnesio tiene efecto vasodi-latador, prolonga la acción de los sedantes, anticonvulsi-vantes y bloqueadores musculares, sobre todo no despola-rizantes, se elimina por riñón y tiene efecto inotrópiconegativo, es tocolítico e inhibe la agregación plaquetaria,sus niveles en sangre deben oscilar entre 4-8 mEq/L. De-terminaciones de 12 mEq producen depresión respiratoria.Intoxicación por sulfato de magnesio: hay disminución dereflejos osteotendinosos, arreflexia, frecuencia respirato-ria baja, parálisis respiratoria y en casos severos paro car-dio-respiratorio; tratamiento 1 g. de gluconato de calcio.La hidralazina es el vasodilatador de elección. Los antihi-pertensivos como alfametildopa e hidralazina interactúancon el bloqueo simpático que se produce con la ANA alpotenciar el efecto vasodilatador. Se evitarán fármacos quedepriman el SNC, el uso de soluciones que contengan so-dio en grandes cantidades, ya que pueden desencadenarcrisis hipertensivas o edema pulmonar. Los diuréticos sólose usan si hay edema pulmonar o como prueba de insufi-ciencia renal una vez recuperado el volumen circulante. Eluso de sedantes y barbitúricos se asocia con mayor riesgode sufrimiento fetal. La oliguria es una manifestación deque el gasto urinario y la filtración glomerular han dismi-nuido. La disminución de la presión coloidosmótica refle-ja el grado de hipoproteinemia, importante en la unión de

los anestésicos a las proteínas. Contar con tiempos de coa-gulación y recuento plaquetario. Hay edema faríngeo, la-ríngeo y de lengua, que dificulta la intubación endotra-queal. Además, al realizar varios intentos de intubaciónexiste la posibilidad de incrementar la presión intracra-neana, producir crisis convulsivas y hemorragia. El uso deefedrina está indicado en bloqueo peridural que produzcahipotensión arterial súbita de más del 25-30% del valorcontrol. Son más susceptibles a insuficiencia cardíaca conlos anestésicos que deprimen el músculo cardíaco. Walien-burg y diversos autores han demostrado que la aspirina, 60mg al día disminuye el riesgo de preeclampsia por blo-queo en la producción del tromboxano sin afectar la pros-taciclina, pueden deprimir la función plaquetaria despuésde una semana de tomarla.

MANEJO ANESTÉSICO

1. La preeclampsia leve y severa compensada debe ser trata-da con anestesia regional, lidocaína con epinefrina1:200,000 o 1:400,000. Bupivacaína y ropivacaína sin epi-nefrina. La anestesia general tiene indicaciones precisas prin-cipalmente en las complicaciones de la preeclampsia. 2. Enpreeclampsia severa descompensada o inminencia deeclampsia compensar paciente en Sala de Cuidados Intensi-vos en un lapso de 6-8 h, posteriormente manejar con blo-queo peridural. 3. El uso diario de pequeñas dosis de ácidoacetil salicílico para prevenir la eclampsia no contraindicael bloqueo peridural. De acuerdo a todo lo anterior se pro-pone el siguiente algoritmo de manejo(17).



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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA-PHIC

DIRECTRICES ANESTÉSICAS PARA LAEMBARAZADA CON TRAUMATISMOS(16,22,23).

El trauma es causa importante de morbilidad/mortalidad enla embarazada, susceptible de tener lesiones en todo el or-ganismo, aunque los traumatismos de miembros inferiores,cadera y abdomen son los más frecuentemente observados.Los traumatismos pueden producir una muerte casi inme-diata del producto, con choque hemorrágico, traumatismocraneoencefálico, muerte materna y el desprendimiento pre-maturo de placenta por trauma uterino directo. Explorar losgenitales externos e internos, debido a que puede coexistirsalida de líquido amniótico o de sangre, causada por undesprendimiento placentario, o por una ruptura prematurade membranas secundarias al traumatismo; monitorizar elfoco cardíaco fetal (FCF) y la actividad uterina. Instaurarinmediatamente el control de la vía aérea con oxigenaciónal 100%. Son propensas a presentar hipoxemia que repercu-te en el flujo sanguíneo uterino causando hipoxia fetal. Laadministración de líquidos parenterales es semejante a la noembarazada, dependiendo de la etapa de choque hipovolé-mico, la reposición por pérdida sanguínea es de 3:1 concristaloides, de 2:1 coloides y de 1:1 en hemoderivados.Cuando no se cuente con grupo, Rh y se requiera transfun-dir sangre de inmediato, suministrar O Rh negativo hastatener paquete globular debidamente tipificado. La edadgestacional, viabilidad del producto, y presencia o no deactividad uterina determinan el manejo anestésico-quirúr-gico. En el mecanismo del traumatismo (penetrante, contu-so, mixta, empalamiento o quemaduras), y área anatómicalesionada (cráneo, tórax, abdomen, etc.), identificar si hay ono lesión del útero, producto o placenta; esta última puededesprenderse completa o parcialmente desencadenando unahemorragia feto-materna con muerte del producto por exan-guinación. Puede haber problemas de isoinmunización alRh o al grupo debiendo administrar inmunoglobulina Rh(330 µg anti-D Ig). Tratamiento quirúrgico exclusivo de laregión lesionada, y atención del parto por vía vaginal ocesárea en forma simultánea. En ausencia de sufrimientofetal agudo o lesión uterina, rara vez se realizara un procedi-miento obstétrico. Conducta anestésica. Existe el criteriode diferir la cirugía obstétrica hasta que el producto se en-cuentre viable. Si no hay contraindicación se elige la anes-tesia regional (bloqueo subaracnoideo, epidural o combi-nada). En traumatismo de miembros torácicos se indica elbloqueo de plexos (braquial por vía axilar, mientras que lavía supraclavicular, contraindicada, por elevación de pleu-ras, probabilidad de neumotórax). Técnica anestésica reco-mendada: en embarazada traumatizada consciente, normo-volémica, ASA I o II, usar preferentemente técnicas de

anestesia regional. Si el estado físico es III o IV, se encuentrainconsciente, hipovolémica, con sufrimiento fetal agudograve por desprendimiento de placenta entonces valorar elriesgo-beneficio y aplicar anestesia general ya sea endove-nosa o balanceada. En las embarazadas con trauma es qui-zás en donde la combinación de anestesia general más anes-tesia regional encuentre su mayor indicación, logrando quelas dosis de los fármacos empleados se reduzcan hasta en un50-75%. Existen situaciones especiales en el manejo anes-tésico de la paciente embarazada traumatizada, como puedeser el traumatismo craneoencefálico (TCE), las quemaduras,el trauma uterino, las fracturas de pelvis, la muerte cerebraly la cesárea post muerte materna con producto vivo. En elTCE, debe mantenerse el FSU, evitar la hipotensión, y lahipercarbia y de preferencia no hiperventilar a la madre porel riesgo de disminuir el flujo por vasoconstricción. El em-pleo de manitol y furosemida se restringe al máximo, ya quepudiera producirse una deshidratación del producto, conpérdida de líquido amniótico. El incremento de la demandacalórica durante la quemadura puede producir hipogluce-mia, la respuesta neuroendocrina al trauma produce libera-ción de sustancias vasoactivas que causan una disminucióndel FSU, y con esto hipoxia fetal (SFA), además de desenca-denar contracciones uterinas, hipovolemia, hipoproteine-mia y acidosis. Deben emplearse por lo tanto fármacos queno afecten el FSU, tengan una fijación pobre a proteínas, asícomo mantener una buena oxigenación y un control hidro-electrolítico y oncótico rígidos.

En el trauma abdominal se debe realizar lavado perito-neal diagnóstico, si se sospecha lesión directa al útero yruptura uterina por salida de líquido amniótico y sangretransvaginal o la prueba Betke-Kleihauer positiva (pre-sencia de hematíes fetales en sangre materna) se hará lahisterorrafia e incluso una cesárea con histerectomía obs-tétrica si es necesario, de preferencia con anestesia generalbalanceada por el peligro o presencia de hemorragia gra-ve, shock hipovolémico y coagulación intravascular dise-minada. En las fracturas de pelvis la anestesia general tam-bién es lo indicado porque llevan implícito sangradoactivo. La muerte cerebral es un problema de tipo ético,mantener el estado hemodinámico y cardiovascular de latraumatizada se ha reportado hasta por más de 15 semanasy con ello lograr un producto en mejores condiciones. Sumaduración pulmonar se logra con corticosteroides apli-cados a la madre en la semana 36 que es cuando se decidela cesárea, la cual se realiza administrando opioides endosis bajas para evitar un choque en masa. Finalmente, lacesárea post mortem en quirófanos de urgencias tambiénse hace con fentanilo en dosis bajas, intubación endotra-queal, y reanimación neonatal.



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