articulo creencias nucleares

ARTICULOCUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

C. Med. Psicosom, N 65 - 200316

ARTICULO

Creencias irracionales en mujeres con anorexianerviosa y bulimia nerviosa

M. Borda, C. del Ro, I. Torres

Resumen

Este estudio examina las creencias racionales e irracionales, globales y especficas, asociadascon la anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN). Sesenta y dos mujeres que cumplan loscriterios diagnsticos (DSM-IV) para la AN (n=32) y BN (n=30) y 60 mujeres sin patologa men-tal (grupo control no clnico) completaron la versin espaola de Irrational Beliefs List(Farquah y Lowe, 1974), cuestionario basado en la teora racional-emotiva de Ellis. Los gruposde pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA), mostraron una tendencia significa-tivamente mayor a manifestar perfeccionismo, demandas de aprobacin, frustracin,sobreimplicacin ansiosa, irresponsabilidad emocional y desesperanza, en comparacincon los controles no clnicos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos de AN yBN ni entre los subgrupos de pacientes que vomitaban y los que no vomitaban. Se discuten lasimplicaciones de estos resultados para mejorar la eficacia del tratamiento cognitivo conductual enlos TCA.

Palabras clave: Creencias irracionales. Terapia Racional Emotiva. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa.Perfeccionismo. Desesperanza.

SummaryThis study examines global and specific rational and irrational beliefs associated with anore-

xia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN). 62 women who met diagnostic criteria (DSM-IV) forAN (n=32) and BN (n=30) and 60 nonclinical controls, completed the Spanish version ofIrrational Beliefs List (Farquah y Lowe, 1974), based on the Rational-Emotive theory of A.Ellis. The eating disorders (ED) groups, showed a significantly greater tendency towards perfec-tionism, approval demand, frustration, anxious overimplication, emotional irresponsibi-lity and helplessness compared with nonclinical controls. However, no difference was foundbetween AN and BN groups and between vomiting or not vomiting subgroups. Implications ofthese results for improving the effectiveness of cognitive behaviour therapy for ED are discussed.Key words: Irrational beliefs. Emotive Rational Therapy. Anorexia nervosa. Bulimia nervosa.Perfectionism. Helplessness.

Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos.Facultad de Psicologa. Universidad de Sevilla.Correspondencia: Mercedes Borda MasDepartamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento PsicolgicosFacultad de PsicologaC./ Camilo Jos Cela, s/n41018 SevillaE-mail: [email protected]

C. Med. Psicosom, N 65 - 2003 17

INTRODUCCINHan pasado varias dcadas desde que A. Ellis

formulara su teora sobre la Terapia RacionalEmotiva (para una revisin vase Ellis, 2001;Dryden y Ellis, 2001), terapia que recientementeha sido reformulada y denominada TerapiaConductual Racional Emotiva (Ellis, 1995). Laprincipal contribucin del modelo A-B-C, es larelacin existente entre las creencias irracionales(B) y el malestar emocional (C), como se ponede manifiesto en diversos trabajos relacionadoscon los estados de ansiedad (Malouff, Schute yMc Clelland, 1992), los trastornos fbicos (ScottMizes, Lendolf-Fritsche y Grossman-McKee,1987) y la depresin (Phillips, Tiggemann yWade, 1997), entre otros mbitos.

En este sentido, en el trabajo de Scott Mizeset al., (1987) se analiza la asociacin entre lasdistorsiones cognitivas y los miedos presentes enel desarrollo de las fobias (fobia especfica, fobiasocial y agorafobia). Los resultados sugieren queexisten creencias irracionales especficas rela-cionadas con las respuestas fbicas. Estas cogni-ciones irracionales guardan relacin, por ejem-plo, con las preocupaciones acerca de las opinio-nes de los otros o con la tendencia a evitarsituaciones ante la posible aparicin de ataquesde pnico. Por otro lado, destacan el efecto bidi-reccional de los pensamientos distorsionados y laansiedad fbica; en otras palabras, la respuestafbica puede generar pensamientos distorsiona-dos, o viceversa, por lo que sera de inters estu-dios posteriores que determinaran el peso de lascogniciones irracionales en el desarrollo de lasfobias.

Entre los distintos mbitos de aplicacin de laterapia cognitivo-conductual, en diversos estu-dios se seala la necesidad de considerar un cri-terio diagnstico cognitivo adicional en losTCA, entre los cuales se incluyen la BN por laelevada presencia de actitudes disfuncionalesrelacionadas con el peso, la comida y la imagencorporal (Masheb y Grilo, 2000). An ms, en eltrabajo de Kowaleski (1999) desarrollado conpersonas con alteraciones en la conducta alimen-taria de carcter no clnico, el estilo cognitivodisfuncional en los participantes (control perci-bido, habilidades para la solucin de conflictos,

atribucin de xito/fracaso, entre otras variables)contribuy de un modo significativo al manteni-miento de dietas restrictivas como mtodo deregulacin de la comida y el peso.

Al profundizar en el estilo cognitivo global yespecfico caracterstico en los TCA (Walsh,1996), es relativamente frecuente observar unaasociacin entre unos niveles elevados de distor-siones cognitivas o creencias irracionales con lapresencia de sntomas depresivos y ansiosos(Pyle, Mitchell y Eckert, 1981; Fairburn y Cooper,1982; Waltzin, Starrinsky, Santelli y Kaye, 1993;Phillips et al., 1997). Por ello, resulta adecuadotomar en consideracin las distorsiones cogniti-vas relacionadas con los TCA, para conseguir uncambio teraputico eficaz (Matto, 1997).

Un monto importante de trabajos acerca delas creencias irracionales llevados a cabo conpacientes con TCA se centran en la BN. En estesentido, en el estudio de White Boskind-White(1984) en el que analizaron las caractersticas deestudiantes bulmicas, observaron que stas pre-sentaban alteraciones de la imagen corporal conun deseo de pesar por debajo del peso actual,baja autoestima, as como tendencias perfeccio-nistas y a percibirse de un modo ms negativo delo que en realidad mostraban sus cualidades(Fairburn y Cooper, 1982; Garfinkel y Garner,1982). Asimismo, para Katzman y Walchik (1984),las pacientes bulmicas se sienten menos satisfe-chas con su apariencia personal, demandan unamayor necesidad de aprobacin y presentan unamenor autoestima que las mujeres no bulmicas.

Basndonos en el modelo propuesto por Ellis,y tomando como referencia el estudio llevado acabo por White y Boskind-White (1984), el obje-tivo de este trabajo es, por un lado, determinar eltipo de creencias irracionales que presentan unamuestra representativa de pacientes con TCA y,por otro lado, comprobar si existe un patrn cog-nitivo especfico en aquellas pacientes que presen-tan conductas purgativas, especialmente vmitos.

MTODOParticipantes

La muestra est compuesta por 122 personas,todas mujeres. Del total de la muestra, 62 muje-

res cumplan los criterios diagnsticos (DSM-IV,APA, 1994) para la AN (n=32), 23 del subtiporestrictivo (ANr) y 9 del purgativo o bulmico(ANp) y para la BN (n=30), 25 del subtipo pur-gativo (BNp) y 5 del no purgativo (BNnp). Elrango de edad oscila entre los 16 y los 30 aos(media=23,36; DT= 4,09). Todas ellas son pa-cientes que acuden a la Asociacin en Defensade la Atencin a la Anorexia y Bulimia Ner-viosas (ADANER) en la delegacin de Sevilla, yreciben o han recibido tratamiento cognitivo-conductual grupal. La muestra procede de laComunidad de Andaluca, fundamentalmente delas provincias de Sevilla y Cdiz. Las otras 60mujeres (que forman el grupo de control) son estu-diantes de segundo ciclo de diferentes licenciatu-ras, de disciplinas afines a la rama de humanida-des y salud, con edades comprendidas entre los 20y los 24 aos (media= 22,03 aos; DT= 2,63).

Instrumentos

Los instrumentos de evaluacin empleados eneste estudio son los siguientes:

Body Shape Questionnaire (B.S.Q.) (Cooper,Taylor, Cooper y Fairburn, 1987) (Adaptado porRaich, Mora. Soler, vila et al., 1996). Evala en34 tems aspectos relacionados con la ansiedad ypreocupacin por la figura, el temor a engordar,la evitacin de situaciones en las que se daimportancia a la apariencia fsica, la autodesvalo-rizacin, etc. Posee seis alternativas de respuestaque oscilan entre nunca y siempre y la pun-tuacin de corte se sita en 105 (rango 34-204).Este instrumento posee una consistencia internade 0,93.

Eating Attitudes Test 40 (E.A.T. 40) (Garner,Olmstead, Bohr y Garfinkel, 1982) (Adaptadopor Castro, Toro, Salamero y Guimer, 1991).Evala en 40 tems siete factores: preocupacinante la alimentacin y preocupacin por estardelgada, conductas purgativas, restriccin de ali-mentos, lentitud al comer, comer a escondidas ypercepcin de presin social para engordar. Lasopciones de respuesta oscilan en una escala deseis alternativas entre siempre ynunca, de lascuales slo se puntan las tres ltimas (de 1 a 3puntos). La puntuacin de corte se sita en 30(rango 0-120). Este instrumento posee una fiabi-

lidad y validez satisfactorias. La fiabilidad es de0,79 en muestras clnicas, su validez interna esde 0,61 y su consistencia interna es de 0,93 enpoblacin adolescente.

Listado de Creencias Irracionales (Farquahy Lowe, 1974). Est compuesto de 100 tems derespuesta dicotmica, clasificados en 10 subesca-las. Cada subescala refleja una de las creenciasirracionales bsicas de la Terapia RacionalEmotiva (TRE) de Ellis (1962), derivadas de lafilosofa de la TRE: inters por uno mismo y losdems, autoaceptacin, flexibilidad, tolerancia ala frustracin, aceptacin de la incertidumbre,autodireccin, autorresponsabilidad, compromisocreativo, pensamiento cientfico, asuncin deriesgos y hedonismo. Los autores no sealan unpunto de corte de la prueba; no obstante, en lainterpretacin de la misma, se sigue el criteriosiguiente: a mayor puntuacin, mayor severidaden la presencia de creencias irracionales. (Elrango en la poblacin oscila entre 40-45 puntos).

Las diez creencias irracionales bsicas estnrelacionadas con las ideas siguientes:

1. Demanda de aprobacin: necesidad derecibir cario y aprobacin de los dems.

2. Perfeccionismo: necesidad de ser compe-tente y perfecto.

3. Culpabilizacin: necesidad de ser castiga-das las personas por sus conductas desaprobadas.

4. Frustracin: necesidad de que los aconteci-mientos se desarrollen como uno desea que sucedan.

5. Control emocional: necesidad de controlarlos acontecimientos externos para el equilibriointerno.

6. Sobreimplicacin ansiosa: necesidad deanticiparse y preocuparse por lo desconocido,por la incertidumbre.

7. Irresponsabilidad emocional: necesidad deevitar la responsabilidad ante los problemas.

8. Dependencia emocional: necesidad de con-tar con alguien ms fuerte que uno mismo.

9. Desesperanza: necesidad de creer que elfuturo viene determinado por el pasado.

10. Bsqueda de placer/Hedonismo: necesi-dad de buscar el placer o la satisfaccin a travsde la pasividad o el ocio infinito.


ProcedimientoRespecto a la evaluacin del grupo de pacientes

con TCA, sta se realiz tras la primera toma decontacto con cada una de ellas. En un primermomento, durante la entrevista personal, se proce-di a completar una entrevista estructurada espec-fica (cfr. Fernndez Aranda y Turn, 1998) a partirde la cual se determin el diagnstico de TCA[segn la clasificacin del DSM-IV, APA (1994)] ylas caractersticas concretas de la historia de cadapaciente. A continuacin, se completaron diversosinstrumentos para determinar distintos aspectos,como son: psicopatologa asociada (ansiedad,depresin), rasgos y trastornos de personalidad,estrategias de afrontamiento, creencias irracionales,autoestima, as como otras variables relevantes.

Por otro lado, la evaluacin de los estudiantesque componen el grupo control se limit a lamedida de las creencias irracionales. sta sellev a cabo durante las clases prcticas, incluidoen el contenido de la materia objeto de estudio ycon carcter voluntario y annimo. Asimismo, sepidi permiso para ser utilizado una parte de susdatos con fines de investigacin.

RESULTADOS

Los resultados de este trabajo se agrupan envarios apartados:

1. Se realizaron anlisis descriptivos para deter-minar las puntuaciones medias y desviaciones tpi-cas en los distintos grupos (pacientes con TCA vspoblacin no clnica) y subgrupos (conductas pur-gativas vs no purgativas). En la Tabla 1, se observauna puntuacin mayor en el grupo de pacientes conTCA, respecto al grupo no clnico (Fig. 1) en elListado de Creencias Irracionales (Farquhar yLowe, 1974). En el anlisis de comparaciones degrupos, se observan diferencias estadsticamentesignificativas, en primer lugar, en el nivel global(t=6,63; p


Tabla 1Puntuaciones medias, desviaciones tpicas y anlisis de comparacin de medias en los distintos grupos

Grupo con TCA Grupo control(n=62) (n=60)

Media D.T. Media D.T. t Sign.(gl=117)

1. Demanda de aprobacin 7,47 (2,32) 4,72 (2,08) 6,86 * AN (n=32) 7,40 (2,47) BN (n=30) 7,58 (2,19)

2. Perfeccionismo 6,84 (1,54) 4,46 (2,27) 7,00 * AN 7,00 (1,39) BN 6,82 (1,49)

3. Culpabilizacin 3,43 (1,60) 3,00 (1,46) 1,68 n.s. AN 3,59 (1,58) BN 3,24 (1,66)

4. Frustracin 6,26 (1,78) 4,83 (1,79) 4,23 * AN 6,37 (1,74) BN 6,17 (1,87)

5. Control emocional 4,69 (2,21) 5,00 (2,14) -1,07 n.s. AN 4,37 (1,95) BN 4,93 (2,43)

6. Sobreimplicacin ansiosa 7,58 (1,53) 5,33 (2,43) 5,93 * AN 7,40 (1,60) BN 7,76 (1,40)

7. Irresponsabilidad emocional 5,95 (1,82) 4,67 (1,89) 3,63 * AN 5,87 (1,88) BN 6,00 (1,81)

8. Dependencia emocional 5,09 (1,57) 5,30 (1,86) -0,62 n.s. AN 4,97 (1,40) BN 5,24 (1,79)

9. Desesperanza 5,53 (2,49) 2,48 (1,83) 7,62 * AN 5,65 (2,19) BN 5,45 (2,85)

10. Bsqueda de placer 3,76 (1,80) 4,10 (1,99) -1,02 n.s. AN 3,59 (1,54) BN 3,86 (2,05)

TOTAL 56,77 (10,46) 44,01 (10,27) 6,63 * AN 56,50 (10,65) BN 57,14 (10,61)

BSQ (n=52) 131,87 (35,67) -0,31 n.s. AN (n=25) 130,24 (40,50) BN (n=27) 133,37 (31,26) (gl=50)

EAT-40 (n=51) 48,00 (22,25) .65 n.s. AN (n=25) 50,08 (24,29) BN (n=26) 46,00 (20,37) (gl=49)

* p < 0,001

bles en las creencias irracionales, respecto a lasafectadas con BN.

2. Realizamos anlisis de comparacin demedias, para determinar si existen diferenciasnotables respecto a las creencias irracionalesespecficas entre los grupos (pacientes con TCAvs poblacin no clnica) y subgrupos (conductapurgativa vs no conducta purgativa). En la Tabla2 y Fig. 3. se presentan las puntuaciones mediasy desviaciones tpicas obtenidas en las pacientescon TCA en el Listado de Creencias Irracionales,el BSQ y el EAT, en funcin de la existencia ono-existencia de conductas purgativas, en con-creto la conducta de vmito autoinducido.Asimismo, mediante la prueba no paramtrica Ude Mann Whitney, se han comparado tales pun-tuaciones medias de ambos subgrupos. En estesentido, los resultados sealan que no existendiferencias estadsticamente significativas enninguna de las diez subescalas, ni en el BSQ nien el EAT, entre los subgrupos purgativos y nopurgativos. En otras palabras, las pacientes quevomitan, no tienden a presentar a su vez unasactitudes hacia la alimentacin, una insatisfac-cin corporal o unas creencias irracionales nota-

blemente distintas que aquellas otras que no rea-lizan este tipo de patrn anmalo.

3. En la Tabla 3 se recogen las correlacionesbivariadas realizadas entre las diferentes subes-


Apr

oba

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Perf

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10987

65

4

32

1

0

vomitadorasno vomitadoras

Figura 3Puntuaciones medias en funcin de la conducta

de vmito

Tabla 2Puntuaciones medias, desviaciones tpicas y anlisis de comparacin de medias en el Listado de Creencias

Irracionales, BSQ y EAT-40 en los grupos de vomitadoras y no vomitadoras

No vomitadoras Vomitadoras(n=28) (n=34)

media D.T. media D.T.1. Demanda de aprobacin 7,25 (2,29) 7,64 (2,36)2. Perfeccionismo 6,86 (1,78) 6,70 (1,42)3. Culpabilizacin 3,39 (1,52) 3,44 (1,69)4. Frustracin 6,64 (1,79) 6,00 (1,71)5. Control emocional 4,57 (1,87) 4,82 (2,47)6. Sobreimplicacin ansiosa 7,75 (1,48) 7,41 (1,56)7. Irresponsabilidad emocional 6,14 (1,88) 5,62 (1,86)8. Dependencia emocional 5,14 (1,21) 5,12 (1,80)9. Desesperanza/Indefensin ante el cambio 5,18 (2,36) 5,85 (2,62)10. Bsqueda de placer / Hedonismo 3,92 (1,56) 3,56 (2,03)

CREENCIAS IRRACIONALES: Total 56,71 (9,96) 56,59 (11,07)BSQ 126,15 (41,07) 135,44 (32,03)EAT-40 48,60 (25,00) 47,61 (20,70)


Tabla 3Relacin entre las subescalas de creencias irracionales en la poblacin no clnica (n=60) y en pacientes con

TCA (n=62) con diagnostico de AN (n=32) y BN (n=30)

CI 1 CI 2 CI 3 CI 4 CI 5 CI 6 CI 7 CI 8 CI 9 CI 10Total. (n=62) .70** .59* .49** .52** .43** .60** .49** .29* .69** .51**AN (n=32) .83** .71** .56** .48** .57** .57** .58** .18n.s .64** .44**BN (n=30) .54** .55** .43** .61** .33n.s .64** .40** .29n.s .75** .56**

No clnico (N=60) .58** .65** .28** .60** .40** .56** .38** .54** .43** .38**1. Demanda deaprobacin .29* .23n.s. .34** .31* .43** .40** -0,02n .40** .21n.s.

AN .40* .41* .29n.s. .57** .39* .53** .25n.s ,48** .27n.sBN .14n.s .0,3n.s .40* .10n.s .48** .25n.s -0,27n.s .40* .18n.s

No clnico (N=60) .43** .39** .28* 12n.s .35** .28* .14n.s .03n.s .15n.s2. Perfeccionismo .39** .23n.s. .03n.s .31* .31* .09n.s .41** .32*AN .53** .48** .19n.s .48** .35* .30n.s .49** .36*BN .36* .0,2n.s .04n.s .29n.s .32n.s .12n.s .45* .41*

No clnico (N=60) .33 .41** .01n.s .41** .26* .32* .16n.s -0,09n.s3. Culpabilizacin .14n.s .18n.s .04n.s .0,9n.s .0,7n.s .43** -0,01n.sAN .22n.s .28n.s .02n.s .10n.s -0,03n.s .51** .11n.sBN .08n.s .10n.s. .10n.s 09n.s .16n.s .40* -0,13n.s

No clnico (N=60) .14n.s -0.33n.s -0,03n.s -0,09n.s .04n.s .14n.s .03n.s4. Frustracin .22n.s .31* .05n.s .13n.s. .35** 05n.s

AN .28n.s .24n.s -0,01n.s .08n.s .34n.s -0,10n.sBN .25n.s .40n.s .19n.s .18n.s .33n.s .25n.s

No clnico (N=60) .26* .51** .02n.s .31* .35** .04n.s5. Controlemocional .08n.s .01n.s .02n.s .07n.s .17n.sAN .18n.s .21n.s ,09n.s .19n.s .02n.sBN -0,09n.s -0,27n.s -0,03n.s .19n.s .09n.s

No clnico (N=60) .18n.s -0,13n.s .20n.s .26* .31*6. Sobreimplicacinansiosa .35** .11n.s .31* .50**AN .47** .14n.s .18n.s .47**BN .25n.s .02n.s .47** .56**

No clnico (N=60) .12n.s .14n.s .24n.s .10n.s7. Irresponsabilidad emocional .02n.s .19n.s .31*AN -0,19n.s .16n.s .43*BN .12n.s .24n.s .10n.s

No clnico (N=60) .28* .13n.s .08n.s8. Dependenciaemocional .05n.s .19n.sAN -0.06n.s .14n.sBN .11n.s .23n.s

No clnico (N=60) .28* .09n.s9. Desesperanza .29*AN .27n.sBN .36*

No clnico (N=60) .08n.s10. Bsqueda de placer/Hedonismo* p < 0,05 ** p < 0,01

calas del Listado de Creencias Irracionales.Como puede observarse, los resultados muestrancorrelaciones significativas similares en los gru-pos con TCA y el grupo no clnico. Respecto alos otros dos instrumentos utilizados (BSQ yEAT-40), se han obtenido correlaciones positivassignificativas entre cada uno de los instrumentosy la subescala de perfeccionismo del Listadode Creencias Irracionales, as como entre amboscuestionarios, tomando en consideracin el diag-nstico (AN vs BN) y la presencia de conductaspurgativas (vomitadoras y no vomitadoras). Porel contrario, las otras nueve subescalas no alcan-zan un nivel significativo (Tabla 4).

DISCUSINEn este trabajo, analizamos el estilo de cre-

encias irracionales presentes en mujeres jvenescon trastornos de la alimentacin, a partir de lateora de la Terapia Racional Emotiva de Ellis.Para este autor, existe una relacin importanteentre las creencias irracionales y el malestar odesequilibrio emocional. Por el contrario, man-tiene que un estilo basado en creencias raciona-les ayuda a la persona a conseguir el bienestaremocional. En un trabajo reciente llevado a cabopor Bond y Dryden (2000), estos autores desta-can la importancia de las creencias, entre las queincluyen primarias y secundarias, a modo deeslabones de una cadena, en la configuracin delestilo cognitivo de las personas. Aluden a que lafuncionalidad de las inferencias en las cognicio-nes se ven afectadas por la naturaleza preferen-

cial de las creencias, pudiendo ser racionales oirracionales.

La primera aportacin de este trabajo al estu-dio de los TCA en relacin con la TRE, es quelas personas con diagnstico de AN y BN secaracterizan por tener una mayor irracionalidaden sus creencias respecto a la poblacin normal.Sin embargo, una limitacin observada en labibliografa sobre los TCA, es la escasa represen-tacin de investigaciones que pongan de mani-fiesto cmo estas creencias irracionales bsicasse encuentran relacionadas con otras creencias(como por ejemplo, creencias relacionadas con elpeso, la imagen corporal o los hbitos alimenta-

rios). No obstante, ya en el ao 1982, Garner yBemis, sealan que el estilo cognitivo de las per-sonas con trastornos de la alimentacin est com-puesto de dos niveles y que el primer nivel secaracterizara por creencias desadaptadas relacio-nadas con el peso, la dieta y la imagen corporal,especficas de los TCA, manteniendo que estascogniciones son actitudes disfuncionales globalescorrespondientes al segundo nivel. Una dcadams tarde, Zotter y Crowther (1991), destacanque las personas con problemas de la alimenta-cin tienen pensamientos sustancialmente dife-rentes de las personas sin tal trastorno al percibirla imagen corporal, el peso y la dieta, presen-tando ms pensamientos negativos relacionadoscon la comida y la imagen corporal.

En concreto, en este estudio se observa queuna de las creencias bsicas que denota una nota-ble diferencia es la primera, la demanda de


Tabla 4Relacin entre la subescala de perfeccionismo del Listado de Creencias Irracionales, el BSQ y el EAT-40

en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria

Perfeccionismo - BSQ EAT-40 - BSQTCA .32 ** (n = 57) .75 ** (n = 52)

DiagnsticoAN .25 n.s. (n = 29) .78** (n=25)BN .43 * (n = 28) .61 ** (n=27)

Conducta de vmitoCon vmito .49 ** (n = 32) .67 ** (n= 31)Sin vmito .15 n.s. (n = 25) .75 ** (n = 21)

* p < 0,05 ** p < 0,001

aprobacin, o dicho de otro modo, la necesidadde recibir afecto y aprobacin de los dems. Sibien existe de modo universal un deseo de serquerido, ser aprobado y ser reconocido por losmritos, en las personas con un problema de laalimentacin, el mantenimiento de pensamientosautomticos tales como: necesito estar delgada,si como, engordo, no me gusta el jamn se-rrano o no puedo estar gorda porque nadie seva a fijar en m, encierran creencias errneasrelacionadas con la posibilidad de perder unavaloracin positiva de los dems, el xito, elpoder, etc. Por ello, un estilo cognitivo basado enesta creencia supondra, por un lado, la necesidadde recurrir de un modo continuo a procedimien-tos que condujeran al logro de aquellas pautassociales que garantizaran el ajuste a ese canon dexito. Por otro lado, a la bsqueda de una perma-nente reafirmacin de la propia creencia irracio-nal: el cuerpo delgado proporciona la felicidad.Desde ese punto de vista, este tipo de pensamien-tos contribuye a afianzar el trastorno de la ali-mentacin y en ltima instancia, el desequilibrioemocional.

La segunda de las creencias irracionales queha marcado una diferencia significativa es lanecesidad de ser competente y perfecto, denomi-nada perfeccionismo. El perfeccionismo puedeser considerado como una caracterstica de per-sonalidad, pero, adems, como un elemento msen el estilo cognitivo de una persona. La tenden-cia hacia ser competente, hacia la superacin deuno mismo, el orden, etc., se puede entendercomo un perfeccionismo sano y normal. Sinembargo, cuando este deseo alcanza unos nivelesde necesidad de ser perfecto, compromete a lapersona en la realizacin de comportamientos,desadaptados en gran medida. As, en las perso-nas con trastornos de la alimentacin ciertas con-ductas como el vmito, el ejercicio excesivo, o larestriccin alimentaria son utilizadas como unmedio para alcanzar el ideal propuesto: Estardelgada. Pero evidentemente, esta necesidad setraduce en un aumento del desajuste emocional,ya que cada vez la persona afectada dedica mstiempo a la realizacin de la conducta, con talobsesin que gradualmente se encierra en su pro-pia trampa: perfeccionarse para ser perfecta.En este sentido, una aportacin de este trabajo, al

margen de los trabajos existentes en relacin conla anorexia nerviosa y el perfeccionismo, es laconfirmacin de que el tipo de trastorno, AN oBN, no establece diferencias en esta creenciairracional.

Relacionado con esta creencia, se observa queen nuestro estudio, la actitud tolerancia a lafrustracin propia de las personas racionales, seconvierte en una creencia irracional. Mientrasque las personas con una visin racional y sanadel mundo aceptan y se conceden a s mismos elderecho a equivocarse, sin condenarse ni conde-nar a los dems, aquellas otras personas quenecesitan que los acontecimientos transcurransegn su propia decisin estn abocadas al sufri-miento, puesto que la lucha para ver satisfechosen todo momento sus planes, se traduce en algoconstante y con un coste fsico y mental elevado.As, pensamientos automticos tales como tengoque perder ms peso, est todo perdido, odiomis nalgas o tengo que ... son ejemplos deescasa tolerancia a la frustracin, caractersticosde las personas con TCA, que como se observaen los resultados de este estudio, no muestradiferencias entre las anorxicas y las bulmicasnerviosas.

El temor o miedo a que los acontecimientosno transcurran segn los planes previstos, lle-gando a convertirse uno mismo en el centro deatencin de s mismo, hace sentir la vida conangustia, con inquietud. En esto consiste la pr-xima creencia irracional que caracteriza a laspacientes con trastornos de la alimentacin: lasobreimplicacin ansiosa. Las personas sanasemocionalmente y con una visin racional delhombre y el mundo aceptan y reconocen que elmedio en que vivimos es incierto, que no existencertezas absolutas, que las normas son flexibles yabiertas al cambio, que las actitudes son toleran-tes, etc. Si las personas afectadas con un pro-blema de alimentacin aceptaran este punto devista y asumieran que la silueta y la felicidad noestn nicamente en funcin de los kilos y loscentmetros, comprenderan que si uno no esaceptado, no implica que sea rechazado, tal vezdesconocido o simplemente indiferente. Pero lanecesidad de anticiparse a lo adverso y preocu-parse por lo incontrolable genera, en general, unestado de ansiedad persistente y, en especial, en


el tema de la preocupacin por el peso y lasilueta, a convertir en controlable y en antici-parse ante cualquier contrariedad que rompe suequilibrio irreal. Pensamientos tales como sicomo no puedo controlarme el atracn, nopuedo comer como los dems porque engordo onecesito comer sola y preparar mi comidahacen de la vida de la anorxica y bulmica unaprisin, con una sensacin de estar prisioneras,sin libertad, sumidas en una trampa.

La mayora de las personas sanas mental-mente asumen que no siempre se va a poderalcanzar todo lo que se desea, ni van a poder evi-tar el dolor y el sufrimiento. Aceptan los senti-mientos de ansiedad, depresin, derrota, etc. Porel contrario, concebir que el futuro depara lomismo que el presente o el pasado, la indefen-sin ante los cambios que deparan los aconteci-mientos, es decir, la desesperanza, infunde unestado depresivo, de tristeza y sufrimiento queapaga los intentos de hacer frente a la vida, almundo y al futuro. Es la presencia de esta creen-cia irracional en las pacientes con TCA, la queguarda una mayor relacin con la depresin en laAN y BN; por ello, viene siendo objeto de estu-dio en un nmero importante de trabajos en estecampo, y ms concretamente en la BN.

Frases dichas por las pacientes, referidas apensamientos que reflejan desesperanza comoesto es para siempre, total, da igual, a quinvoy a gustar, inciden directamente en el pro-blema de la alimentacin, pero, a su vez, reper-cuten en la paciente anorxica o bulmica de unmodo global en otras reas de su vida: amigos,relaciones laborales, ocio, etc., si bien se observaen este estudio que la severidad de esta creenciairracional, a pesar de existir diferencias, no esespecialmente llamativa ni comparativamenteelevada respecto a las otras creencias irracionalesen la poblacin clnica, de modo similar a la pr-xima creencia a comentar.

La ltima creencia irracional que diferencia alas pacientes con TCA en este estudio de las per-sonas con una visin racional del mundo es lairresponsabilidad emocional, entendida comola necesidad de evitar las responsabilidades y losproblemas. Habitualmente, la persona con unavisin racional acepta y asume los riesgos queconllevan los problemas y acontecimientos a los

que ha de hacer frente, si bien, valora hasta qupunto existe la posibilidad de fallar. Oscila entreel afrontamiento directo o la adopcin de recurrira terceras personas, en funcin de sus recursos.Esta perspectiva es as entendida, en parte, porlas pacientes con TCA, quienes oscilan entre laasuncin de responsabilizarse de su problema,aunque de forma errnea, y el afrontamiento ohuida de determinados hechos o actividades quegiran en torno a su vida. Justificaciones del tipotengo que estudiar o ... (en lugar de acudir aterapia) o esto lo controlo yo (el problema) sonejemplos de mensajes transmitidos por laspacientes, que si bien denotan una cierta respon-sabilidad, no siempre resulta en la direccindeseada.

En los artculos revisados sobre este tema, elperfeccionismo y la desesperanza, en ciertomodo asociado a la depresin, son las variablesque arrojan un mayor nmero de publicaciones.En concreto, los trabajos en los que se utiliza elperfeccionismo como una variable a estudiar,reflejan, en lneas generales, el efecto que ejerceen el mantenimiento de la sintomatologa anor-xica o bulmica. As, en este sentido, Davis,Kaptein, Kaplan, Olmstead et al., (1998) investi-gan en 53 mujeres con anorexia nerviosa la rela-cin entre el ejercicio fsico (alto nivel vs mode-rado/no ejercicio), destacando que aquellas quehacen ejercicio excesivo presentan una mayorsintomatologa obsesivo-compulsiva, caracters-ticas de personalidad obsesivo-compulsiva y per-feccionismo. En otro trabajo, Szabo y Terre-Blanche (1997) enfatizan en su estudio con 15pacientes con anorexia nerviosa la relevancia delperfeccionismo de cara al xito del tratamiento,puesto que de todas las variables analizadas, ni-camente en la subescala de perfeccionismo losresultados no muestran una diferencia significa-tiva tras el tratamiento. Una conclusin intere-sante, y en la lnea del estudio anterior, es el tra-bajo de Srinivasagam, Kaye, Plotnicov, Greenoet. al (1995), quienes comparan una muestra de30 mujeres que haban recibido tratamiento parala anorexia nerviosa y 16 mujeres sin patologa.Los resultados revelan una puntuacin compara-tivamente superior en perfeccionismo en el grupode ex-pacientes. Para estos autores, las conductasperfeccionistas y obsesivas son rasgos que contri-


buyen a la aparicin de esta enfermedad. Porltimo, para Bardone, Vohs, Abramson, Heathertonet al., (2000), el perfeccionismo, la insatisfaccincorporal y la baja autoestima, se muestran bue-nos predictores de la sintomatologa bulmica.

En cuanto a la relacin entre la sintomatolo-ga bulmica y las creencias irracionales, en unestudio con 115 estudiantes, Ruderman (1986)concluye que aquellas jvenes con puntuacionesms elevadas en la sintomatologa bulmica pre-sentan, a su vez, creencias perfeccionistas rgi-das,irracionales. Un estudio ms reciente lle-vado a cabo por Leung, Waller y Thomas (2000)con 20 pacientes con bulimia nerviosa, tras untratamiento basado en terapia cognitivo-conduc-tual y orientado a las creencias irracionales, losresultados sealan que en torno al 50% de laspacientes mejoran los sntomas bulmicos; noobstante, con el paso del tiempo la mejora se vadiluyendo. Los autores sugieren que el nivel deautoestima previo se convierte en un buen pre-dictor del resultado de la terapia, tal y como yaplantearon Fairburn, Kirk, OConnor, Anas-tasiades et al., en el ao 1987.

Finalmente, en un estudio llevado a cabo ennuestro pas por Calvete y Cardeoso (1999) con568 estudiantes universitarios evalan, a partir delas propiedades del instrumento de creencias irra-cionales de Jones (1968) (de estructura bastantesimilar al utilizado en nuestro trabajo) y la escalade depresin (Radloff, 1977), la relacin entre lasdistintas variables. Los resultados obtenidosmuestran que las creencias de necesidad de apro-bacin, el perfeccionismo y la indefensin ante elcambio o desesperanza, se asocian con la sinto-matologa depresiva.

Otra aportacin de nuestro trabajo, como seha venido haciendo referencia en estas ltimaspginas, consiste en que las pacientes con AN nopresentan un estilo de creencias irracionales dis-tinto de las BN. Este resultado no resulta espe-cialmente sorprendente, si se tiene en cuenta queun porcentaje importante de afectadas fluctanen algn momento de la enfermedad entre la ANy la BN, y viceversa. Esto lleva a pensar quebsicamente el estilo cognitivo ha de entendersecomo estable, instaurado en la persona, no some-tido a cambios continuos como puede darse anivel conductual, como por ejemplo, la cantidad

de ingesta, el nmero de atracones y/o vmitos oel tiempo dedicado al ejercicio fsico, comporta-mientos en los que la frecuencia tiende a ser msfcilmente modificable, a pesar de seguir mante-niendo bsicamente la misma creencia irracional.

Los resultados obtenidos en cuanto a la seme-janza encontrada en ambos trastornos y en laadopcin o no de conductas de vmito, tambinse hacen extensibles a la valoracin de la insatis-faccin corporal y los hbitos alimentarios enrelacin con las creencias irracionales, en las quese observa que este trabajo no aporta los resulta-dos esperados, salvo para la subescala de per-feccionismo. Tal vez, en un futuro, sera conve-niente utilizar ambos instrumentos en funcin delas subescalas o factores que los componen, demodo similar al empleado con el de las creenciasirracionales. No obstante, la conclusin msimportante es que los resultados obtenidos en estetrabajo permiten perfilar con ms detalle el diseode tratamiento cognitivo-conductual, tratamientoque actualmente muestra una eficacia superior enlos TCA, respecto a otras terapias (Fernndez-Aranda y Turn, 1998; Saldaa, 2001).

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