ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE A lo largo de la historia han ido apareciendo numerosos articuladores cuya creacin se ha visto motivada por la evolucin conceptual de la prtesis, al entenderse sta en su vertiente rehabilitadora de una parte mutilada del organismo y no como simple reponedora de piezas perdidas. El primero fue ideado por Gairot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre s fijndolos con una llave de escayola que permita su separacin. Evans en 1840 y posteriormente Bonwill en 1958 crearon los primeros articuladores multiposicionales capaces de efectuar movimientos de lateralidad. En este sentido la principal aportacin de Bonwill fue describir un tringulo equiltero entre los cndilos mandibulares y el punto interincisivo inferior. Desde entonces y hasta llegar al modelo ms sofisticado y actual que incluye programas informatizados, se han ido comercializando distintos prototipos en funcin del continuo avance en los conocimientos anatomofisiolgicos del complejo estomatogntico. Concepto El articulador se define como un aparato mecnico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandbula para simular su movimiento. Los articuladores recrean, aunque no duplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su funcin primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia del mismo, reproduciendo la dinmica mandibular a nivel condleo y su relacin con las arcadas dentarias y el macizo crneo-facial. A pesar de que se ha dicho con frecuencia que la boca del paciente es el mejor articulador, estos dispositivos mecnicos ofrecen muchas ventajas sobre la boca para el desarrollo de la oclusin, entre otras: Los modelos bien montados permiten ser observados desde las caras linguales y con ello detectar posibles interferencias oclusales que en boca seran difciles de identificar. La cooperacin del paciente deja de ser un factor crtico una vez obtenidos los registros requeridos para programar el articulador. Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnstico (incluyendo los encerados), planificacin y ajuste oclusal. En prtesis fija permiten una correcta reconstruccin de las superficies oclusales; en prtesis parcial removible son tiles para un correcto montaje de dientes artificiales y en prtesis completa su uso es imprescindible para conseguir una oclusin balanceada bilateral. Los requisitos mnimos que se exigen a un articulador son los siguientes: Debe conservar con precisin la relacin horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el articulador cuente con un dispositivo de fijacin de relacin cntrica. Los modelos del paciente podrn adems retirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relacin correcta horizontal y vertical. El articulador tendr un vstago para la gua incisal con un torque positivo que pueda ajustarse y calibrarse. Esto permite al dentista y al tcnico del laboratorio controlar la dimensin vertical del paciente. Permitir hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares. Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando un punto de referencia anterior. Esto har posible introducir cambios menores en la dimensin vertical del paciente sin apenas modificar la posicin de cntrica. Adems, la transferencia del punto de referencia anterior facilita la disposicin del grupo incisivo con la inclinacin vestbulo-lingual deseada. Capacidad de ajuste Los articuladores se clasifican tambin en funcin de su grado de ajustabilidad, es decir, de la posibilidad de regularlos segn los parmetros individuales del paciente. Se dividen as en no ajustables y ajustables, subdividindose estos ltimos a su vez en semiajustables y totalmente ajustables.Este tipo de articuladores permite individualizar algunos parmetros gua. Utilizando un arco facial anatmico definido, es posible correlacionar la orientacin espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, por ejemplo, el plano del eje orbitario. Para programar la inclinacin condilar horizontal y el ngulo de Bennett se

emplean registros en cera de protrusin y lateralidad mandibulares. Esta sistemtica tiene un lmite, ya que toma como referencia un punto de partida que viene facilitado por el registro de la posicin ms retruida no forzada, habitualmente denominada cera en cntrica, y puntos de llegada, representados por la posicin borde a borde de los dientes gua antagonistas, ya sea en protrusin o lateralidad. De este modo los controles del articulador se ajustan segn trayectos rectilneos, mientras que en el paciente el desplazamiento realizado por el cndilo en la cavidad glenoidea es curvo, teniendo en cuenta la estructura anatmica de esta ltima. Obviamente, siempre es posible programar en valores promedio . Indicaciones de un articulador semiajustable Diagnstico y anlisis oclusal. Tallado selectivo Encerados de estudio. Confeccin de prtesis completa. Confeccin de prtesis parcial removible. Confeccin de prtesis fija. Confeccin de prtesis mixta. Confeccin de prtesis sobre implantes. Remontaje y ajuste oclusal Articuladores no ajustables Son posicionadores de guas fijas que pueden efectuar movimientos siguiendo inclinaciones predeterminadas y no modificables, que se corresponden con valores promedio y estadsticamente representativos de la mayor parte de la poblacin; como son la gua condlea de 40 y el ngulo de Bennett de 15 para la realizacin de prtesis completa y 25/10 para prtesis fija. En cambio s permiten regular la altura del puntero incisal. Estos articuladores admiten la transferencia de un arco facial y su uso se limita a la reconstruccin de prtesis fijas no muy extensas, que debern ser equilibradas de forma adecuada, tras su colocacin en boca. Tambin pueden utilizarse en prtesis parcial removible dentosoportada o dentomucosoportada, en aquellos casos en que est indicada la mxima intercuspidacin, que sta sea estable y no exista patologa funcional. Dentro de este grupo de articuladores podran incluirse los oclusores o charnelas, que simplemente posicionan los modelos en mxima intercuspidacin sin tener en cuenta el factor condilar y slo permiten movimientos de apertura-cierre que ni siquiera reproducen con exactitud los trayectos que siguen los dientes del paciente, puesto que la distancia de las cspides a los cndilos no se transfiere. nicamente pueden reproducir la posicin de mxima intercuspidacin sin registro de cera intermedio. El resto de las posiciones y movimientos no se corresponden con los reales del paciente. Articuladores Totalmente Ajustables Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parmetros, como: la inclinacin condilar horizontal, la gua incisiva, la distancia intercondlea y el ngulo de Bennett. Adems se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condleas o utilizando las inserciones curvas oportunas, para reproducir de forma mucho ms exacta el trayecto funcional. Para la programacin de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemticos, axigrafo y pantgrafo, por medio de los cuales obtendremos la posicin del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cndilos (Pesina 1995). Los articuladores Denar y Stuart figuran entre los totalmente ajustables. En la prctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensin tanto por parte del clnico como del tcnico. Su principal indicacin es la investigacin sobre oclusin y aspectos protsicos . Sistemtica general en el manejo del articulador 1. Verificacin de la posicin de partida del articulador (situacin de la rama horizontal, el pin incisal a cero, graduacin condilar estndar). 2. Registro del arco facial y montaje del modelo maxilar en el articulador. 3. Montaje del modelo inferior en relacin con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras en cntrica o mxima intercuspidacin.

4. Programacin del articulador a partir de registros protrusivos y laterales del paciente, con individualizacin de la trayectoria condilar y el ngulo de Bennett. Eleccin del tipo de articulador La eleccin del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clnico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauracin planificadas y la identificacin de los principales determinantes de la oclusin del paciente (relacin cntrica, mxima intercuspidacin, gua anterior, dimensin vertical, plano oclusal. Por lo general los articuladores ms empleados son los semiajustables con arco facial anatmico. A continuacin, expondremos una sistemtica del empleo del articulador semiajustable referida fundamentalmente a la prtesis completa, situacin teraputica esta en la que el instrumento ofrece sus mayores posibilidades. Describiremos la sistemtica en el texto con la articulacin de los modelos mediante planchas y rodillos, en las imgenes sin embargo emplearemos modelos dentados para completar la explicacin. Registro y transferencia de la relacin crneo-maxilar La transferencia de la relacin crneo-maxilar consiste en tomar una serie de puntos y planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse craneomtricamente al articulador el modelo superior con relacin a esos puntos y planos. De este modo se lograr reproducir fielmente la posicin del plano oclusal de los modelos del paciente en el articulador, relacionando estos modelos con los puntos y planos de referencia comunes que existen en la cara del paciente y el articulador.

ROL DE LOS ARTICULADORES INTRODUCCION Los articuladores son instrumentos mecnicos que simulan las relaciones intermaxilares estticas y dinmicas y que, utilizados correctamente, nos permiten reproducir los movimientos bordeantes mandibulares, constituyndose as en una importante ayuda para realizar el diagnstico, planificacin y ejecucin del tratamiento de nuestros pacientes. Tambin nos permite ensayar, como lo veremos ms adelante, distintas alternativas de tratamiento, para tomar una decisin teraputica final. Existen diferentes tipos: desde una simple bisagra u oclusor hasta complejos instrumentos totalmente ajustables. Como es lgico suponer, ninguno de ellos permite reproducir con fidelidad absoluta la fisiologa del S.E., ya que obviamente, carecen de msculos y ligamentos, no pueden replicar flexibilidad mandibular ni la resiliencia periodontal y, por supuesto, la respuesta adapta ti va del Sistema Nervioso Central est ausente. Esta capacidad adaptativa del SNC es la que permite la acomodacin mandibular fuera de cntrica cada vez que se detecta un contacto dentario prematuro. Sin embargo, es justamente la falta de esta capacidad adaptativa del articulador, una de sus caractersticas ms importantes, ya que nos permite visualizar la verdadera posicin mandibular y con ello la verdadera oclusin de nuestro paciente, antes que se produzca la acomodacin a la oclusin habitual existente, y con ello el cambio de la posicin mandibular y condlea. Muchas veces, quizs siempre, las interferencias dentarias, como tambin los deslizamientos mandibulares que estas interferencias provocan, resultan difciles o a veces imposibles de diagnosticar durante el examen clnico. Los articuladores, por el hecho de carecer de los reflejos protectores, nos permiten observar con claridad lo que la neuromusculatura nos encumbre. Esto ltimo es probablemente uno de los aspectos ms importantes en el uso del articulador, por lo que ser explicado con mayor profundidad a lo largo del presente artculo. El objetivo principal de este trabajo, es definir algunos conceptos bsicos que permitan entender mejor los fundamentos y el por qu de los articuladores, adems, determinar la importancia de estos instrumentos y su aplicacin en las diferentes especialidades de la Odontologa. DESARROLLO 1. Historia de los Articuladores La historia de los articuladores se remonta al siglo XVIII, cuando Pierre Fouchard, en 1728, introdujo las primeras nociones sobre lo que actualmente conocemos como articuladores. A partir de esa poca, muchos han sido los autores que comenzaron a desarrollar sus propios instrumentos, ente ellos Evans (1840), Christensen (1892), Bennett (1908), Gysi (1910), Hall (1914), Monson (1918), Hannau (1930), Mc Collum (1920-1950), etc.628 Desde entonces, los articuladores han ido evolucionando desde los simples oclusores (Gariot), a pantgrafos tradicionales (Stuart), elementos mecnico neumticos (Denar), elementos estereogrficos (articulador TMJ), hasta complejos sistemas computarizados como el kinesigrafo de Jankelson, Myo-Monitor (Myo- Tronic), etc.28 Si en un inicio, el objetivo de los articuladores era el relacionar los maxilares entre s, muy luego este slo propsito comenz a ser insuficiente. Faltaba relacionar los maxilares con el crneo, para lo que se disearon los primeros aparatos que conocemos actualmente como arcos faciales. El primer arco facial fue desarrollado en 1899 por Snow, y su funcin principal era ubicar tridimensionalmente el maxilar superior en relacin al crne012-28. Posteriormente, se demostr que exista una relacin entre la oclusin dentaria y el patrn de movimiento articular12. Deba existir una armona entre el patrn de movimiento dictado por las articulaciones y la disposicin de los dientes en los arcos dentarios, por lo tanto, los articuladores deban considerar y reproducir

tambin este aspecto. Surgen as nuevos conceptos basados en la morfologa y dinmica de las ATMs. Entre ellos el primero cronolgicamente, es el de eje terminal de bisagra, eje imaginario que pasa por el centro de rotacin de ambos cndilos mandibulares. Conocido tambin como eje intercondileo, es una referencia que puede ser registrada y reproducida. El concepto de eje terminal de bisagra (o de rotacin mandibular) surgi del siglo XIX con los estudios de BalkwiIIS, pero no fue hasta 1920, cuando se desarroll el primer mtodo efectivo para su localizacin, gracias a las investigaciones llevadas a cabo por McCollum y la naciente escuela gnatolgica. Desde antao, los dentistas reconocan que el cierre mandibular se efectuaba en un arco que hoy conocemos como arco de cierre antomico y que las piezas dentarias no deban interferir con ese recorrid012. El rehabilitador deba colocar prtesis o restauraciones de manera que estas no interfirieran con este arco de cierre mandibular. Para reproducir este arco de cierre es funda- mental primero, registrar el eje terminal de bisagra y segundo la distancia o radio desde este eje de rotacin a los arcos dentarios. Sin este registro exacto del eje intercondleo, no podremos reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitacin que considere una alteracin de la dimensin vertical ser inexacta. Precisamente para este fin, utilizamos hoy en da los arcos faciales los que nos permiten ubicar tridimensionalmente al maxilar superior, en relacin a un eje terminal de bisagra en arbitrario o exacto (cinemtica), dependiendo del tipo de sistema empleado. Actualmente, y gracias a los avances tecnolgicos que han acompaado el desarrollo de diferentes tipos de articulaciones y arcos faciales, es posible registrar con mayor precisin las relaciones intermaxilares, el eje de rotacin de la mandbula, el recorrido condleo (en las tres dimensiones del espacio) y reproducir los movimientos mandibulares bordeantes. 2. Conceptos Bsicos para entender los Fundamentos y el porque de los Articuladores Aprender los conceptos y el uso clnico de instrumentos requiere de autodisciplina, tiempo y esfuerzo. Es mucho ms fcil suponer que todo esto no es necesario y pensar que la boca puede servir como articulador. "Nada podra estar ms lejos de la verdad". Segn Roth "La boca es el peor de los articuladores que podramos utilizar para evaluar la armona o desarmona de la oclusin en relacin con los dictados de las ATMs. La razn de esto es que el mecanismo neuromuscular protector del enfermo hace que este eluda cerrar donde hay obstculos, obligndolo a mover su mandbula de manera a evitar dichos obstculos o interferencias. Por lo tanto, los patrones de cierre y de movimiento observados intrabucalmente son impuestos, en gran parte, por la oclusin existente y no por las ATMs. Si los dientes obstaculizan el movimiento y cierre de la mandbula (segn lo imponen la morfologa y las limitaciones de las ATMs), el enfermo mover su mandbula de manera de evitar la colisin dentaria, y se colocar en la posicin de mejor ajuste dentario durante el cierre. Si la discrepancia entre lo impuesto por las articulaciones y lo impuesto por la oclusin es demasiado grande, la musculatura mandibular presentar la reaccin de "tetanizacin muscular". As, la mandbula ser difcil de manipular, y tendr limitacin en sus movimientos funcionales, lo que, en algunos pacientes, puede dar lugar a espasmos dolorosos. En estas condiciones, es prcticamente imposible identificar las interferencias oclusales ofensoras. Para poder evaluar con precisin la oclusin en relacin con las ATMs, es necesario solucionar primero todos los sntomas de dolor- disfuncin, espasmo o contraccin muscular, para lograr una relacin mxilomandibular y crneomandibular estabilizada". De todos los aspectos anteriormente mencionados, uno de los ms importantes, en nuestra opinin, es el que se refiere a la determinacin de la verdadera posicin mandibular. Esto no slo por la importancia en la evaluacin de la magnitud de la discrepancia esqueletal entre maxila y mandbula, sino que adems por lo que significa la correcta posicin condilar en la obtencin de una oclusin funcional ideal y en la estabilidad del complejo disco

condilar en la fosa glenoidea. En efecto, existe una posicin normal, una posicin fisiolgica del complejo disco condilar en la cavidad glenoidea, que conocemos como Relacin Cntrica (RC). La RC se define como aquella relacin ortopdica entre el crneo y la mandbula, determinada muscularmente, en la cual los cndilos se encuentran en la posicin ms superior, anterior y medial de la cavidad glenoidea, en relacin a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porcin central ms delgada y avascular. Esta relacin es la posicin de referencia clave para el anulis y reconstruccin del sistema masticatorio. Un aspecto importante de destacar en la definicin de RC, es que considera como fundamental la correcta relacin disco condilar. La funcin mandibular normal y funcin oclusal normal necesitan de esta correcta relacin. Si el disco articular no se encuentra correctamente ubicado, tanto en el cierre como en los diferentes movimientos, la estabilidad de la posicin mandibular estar compro- metida. Los cambios morfolgicos que se generan a partir de la prdida de esta relacin normal, comprometern el pronstico de la estabilidad de cualquier tratamiento oclusal. En este momento, es importante definir 3 conceptos: 1.- Oclusin Cntrica (OC): se define como aquella relacin interoclusal en que se establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posicin condilar. A diferencia de la AC, que representa una relacin articular, la OC representa una relacin exclusivamente dentaria. A la OC tambin se le conoce como Oclusin Habitual (OH), Mxima Intercuspidacin (MIC) o Posicin Intercuspal (PI). 2.- Arco de cierre anatmico: es la curva continua que representa el recorrido de cierre de la mandbula, desde una posicin de apertura hasta el contacto de las piezas dentarias, con los cndilos ubicados en AC, es decir, una oclusin en que no existan interferencias dentarias o deflexiones mandibulares (Figura 1). Fig.2 3. -Arco de cierre propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo, que representa un acomodo mandibular. Se establece por la participacin del mecanismo propioceptivo neuromuscular, generalmente a expensas de las ATMs, sacando los cndilos de AC (Figura 2). Este arco adaptativo no necesariamente ocurre en el plano sagital; concomitante mente puede ocurrir en otros planos, determinando desviaciones de tipo lateral. El arco de cierre, tanto anatmico como propioceptvo, tienen un determinante posterior, representado por el eje terminal de bisagra, el cual, como ya se mencion, puede localizarse con la ayuda de un arco facial. Al realizar un diagnstico oclusal, siempre debemos tener presente que, la mayora de las veces, la mandbula se encuentra en una posicin acomodada, ya que basta cualquier interferencia cuspdea para que se produzca un cambio en el patrn de cierre mandibular, para evitar as dicha interferencia y poder completar el cierre. Se establece as un arco de cierre propioceptivo, diferente al arco

Fig.1

anatmico que existe cuando no estn presentes estas interferencias. Como lo demostrara Ramjord, el portador de una maloclusin desarrolla un patrn de proteccin neuromuscular para evitar las interferencias. La interferencia cuspdea causante de este cambio, es la que conocemos tambin como "contacto prematuro" o "interferencia en cntrica", y el cambio de posicin mandibular producido por este contacto deflectivo se conoce como "deslizamiento en cntrica". La neuromusculatura, como vemos, reacciona a los dictados de la oclusin. Es esta posicin la que observamos cuando le pedimos al paciente que ocluya, o la que observamos en un par de modelos en las manos. Ambas situaciones no dan ninguna informacin que nos permita saber si los complejos discos condilares se encuentran correctamente asentados

o no en la cavidad glenodea. En definitiva, no nos permite saber si la mandbula se encuentra o no en su posicin verdadera. Lamen- tablemente, y en nuestra opinin, esta es la forma en que tradicionalmente se ha diagnosticado por aos en Odontologa. El objetivo final de nuestro tratamiento como Odontlogos, es que la adaptacin neuromuscular no sea necesaria (o que sea mnima), mediante el logro de una posicin dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular anatmico (no adaptado). De este modo, no estaremos introduciendo stress o sobrecarga en el sistema estomatogntico, si exigiendo de su capacidad de adaptacin. Si queremos tratar a nuestros pacientes en Relacin Cntrica, deberemos partir de un diagnstico en RC. Para ello, debemos ubicar la verdadera posicin mandibular, que la neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonas oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado, que la neorumusculatura acomoda la posicin mandibular en el cierre y en los movimientos excntricos, las mayora de las veces, a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en RC, deberemos usar medios de diagnstico que nos permitan chequear la posicin condilar en la posicin terminal de cierre antes, durante y despus del tratamiento. 3. Clasificacin de los Articuladores El articulador es una herramienta vlida para el diagnstico y tratamiento restaurador. Existen articuladores de cuatro categoras, Tipos A, B, C y D (esta clasificacin es una de las ya existentes) Tipo A Totalmente Ajustables Tipo B Semi-ajustables Tipo C Promediados Tipo D Antagonizadores Existen diferentes clasificaciones de articuladores, pero analizaremos aqu slo los dos de ellas. Una de ellas, los clasifica segn la ubicacin de sus cndilos, dividindolos en articuladores tipo Arcon, y No Arcon. El trmino arcon viene del articulador diseado por Bergstrom, en el cual, los elementos que representan al cndilo (esferas condleas) estn en el cuerpo inferior del articulador, tal como ocurre en la mandbula, y las fosas o cavidades glenodeas estn situadas en el cuerpo superior. En un articulador No Arcn en cambio, las cavidades glenodeas (que corresponden a verdaderas rieleras) se ubican en la parte inferior y los cndilos son solidarios a la rama superior (Figura 3).

Otra clasificacin, ms completa que la anterior, ordena los aparatos en: a)Aparatos arbitrarioso no adaptables: entre estos, tenemos los oclusores, que son instrumentos de bisagra muy simples, que reproducen someramente la posicin mandibular de cierre (Figura 4). Adems, algunos permiten realizar ciertos movimientos de lateralidad en forma grosera y arbitraria. Entre los oclusores, podemos mencionar al Gysi New Simplex.

Otros tipos de aparatos no adaptables son los verticuladores, entre ellos el Jalenko, el Indexador Vertical de F. Celenza (Corelator), etc. Estos aparatos reproducen las relaciones intermaxilares slo en sentido vertical, en base a un eje vertical (columnas), careciendo de bisagra (Figura 5). Fig.5

Ninguno de estos aparatos tienen en cuenta factores tales como la inclinacin del plano oclusal, distancia ATM-plano oclusal, eje oclusal, eje y distancia intercondlea, etc. b)Artculadores semajustables: adems de las relaciones de cierre, estos articuladores pueden reproducir movimientos mandibulares bordeantes (Figura 6). En general los movimientos son reproducidos en forma rectilnea (arbitraria), desde la posicin de Relacin Cntrica fisiolgica (RC) a las posiciones bordeantes protrusivas y lteroprotusivas terminales registradas.

En la actualidad contamos con articuladores semiajustables cuyas cavidades glenodeas permiten reproducir en forma casi exacta las trayectorias condleas curvas. Entre stos se encuentra el articulador Panadent que cuenta con diferentes cavidades glenodeas promedio, llamadas blocks anlogos de movimiento, que corresponden a dispositivos desmontables desarrollados a partir de las investigaciones de Lee en 19699, sobre patrn de movimiento mandibular. En estas investigaciones, mediante un sistema de piezas demano de alta velocidad conectadas a un pantgrafo computarizado se labraron en blocks de plstico, diferentes glenodeas que permitieron reproducir enfor ma exacta los movimientos bordeantes mandibulares de la muestra. El anlisis de los hallazgos permiti a Lee concluir que los dos factores ms importantes en el patrn de movimiento mandibular son: la inclinacin de la eminencia y el side shift o Bennett inmediato. Con ello se desarrollaron 5 parejas de anlogos, con side shifts de 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 Y 2,5 mm, respectivamente (Figura 7).

Otros articuladores, de trayectorias rectas, ofrecen la alternativa de incorporar unos dispositivos llamados "inserts", que otorgan la posibilidad de efectuar un recorrido condleo con diferentes radios de curvatura. Entre estos se encuentra el articulador SAM (Figura 8).

Adems, la utilizacin de ciertos instrumentos como Buhmmergraph (Hanau Centric Comparator) y el Vari Check (Denar Corp.) permiten registrar y graficar la AC. Las variaciones en la posicin condilar de un registro de mordida a otro son sealadas grfica- mente con la punta de una aguja que se desliza sobre un papel milimetrado1. Otros articuladores como el Panadent y el SAM, tambin cuentan con dispositivos indicadores de posicin condilar (CPI, de Panadent) o de posicin mandibular (MPI, de SAM), desarrollado por el Dr. Audolf Slavicek. Estos sistemas cuentan con blocks o mesas de registro sobre las que se adhiere papeles milimetrados, en los que se registra y grafica la discrepancia entre RC y OC en los tres planos del espacio, de ambos cndilos mandibulares (Figura 9).

Los articuladores semiajustables tambin utilizan un arco facial, para determinar un eje terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de acuerdo a tres referencias bsicas: dos posteriores (proyecciones en la piel del eje intercondleo) y una anterior (nasion). Como es de suponer, la informacin obtenida con los articuladores semiajustables supera notablemente a la de los no adaptables o arbitrarios. Teniendo clara sus limitaciones, los semiajustables tienen una amplia aplicacin en la odontologa. Adems de los articuladores ya mencionados, dentro de este grupo encontramos al WhipMix 8300 y 8500, Hanau, Oentatus, Oenar Mark, TMJ, etc. c) Articuladores totalmente ajustables: la principal diferencia con los anteriores, es que logran reproducir en forma exacta los movimientos mandibulares del paciente en todo su recorrido, basndose en trazados pantogrficos o estereogrficos para su complejo ajuste. Utilizan tambin arcos faciales ms complejos, con registro de un eje de rotacin verdadero, conocido tambin como eje cinemtico de bisagra. Entre ellos encontramos los Pseudo Adaptables (que utilizan algunos valores promedios), tales como el Oenar OSA, Ney, Le Pera, Gnatoscopio de McCollum, Gysi, Panadent, etc. y los Adaptables (totalmente adaptables) como la Computadora Gnatolgica de Stuart, TMJ y el Gnatorelator de Granger. Es necesario aclarar que cada vez que se desea determinar con precisin algn aspecto relacionado con la posicin mandibular o con los movimientos mandibulares bordeantes, es indispensable que el paciente est desprogramado neuromuscularmente. Solo as obtendremos una musculatura mandibular relajada y fcil de manipular, que permita obtener fidelidad en nuestros registros 4. USOS GENERALES DE LOS ARTICULADORES Tanto en Odontologa General como en las diferentes especialidades odontolgicas, el articulador es un complemento importante en diagnstico y tratamiento. Decimos esto ya que todo estudio y anlisis de modelos articulados debe ir precedido de un completo examen est- tico y funcional de nuestros pacientes, adems de otros exmenes complementarios como radiografas, etc. Los usos generales de los articuladores en Odontologa se resumen a continuacin : Primera Fase:Diagnstico: los articuladores nos pueden brindar gran cantidad de informacin acerca de la oclusin de nuestro paciente, mediante el anlisis de modelos articulados, tanto en esttica como en dinmica. En el anlisis de modelos se pueden identificar, por ejemplo, interferencias oclusales, facetas de desgaste, caractersticas de las curvas de Spee y Wilson, angulacin, inclinacin y torque de cada una de las piezas

dentarias, inclinacin del plano oclusal (tanto sagital como frontalmente), deslizamientos mandibulares excntricos, caractersticas de la gua canina e incisiva, arreglos funcionales, etc. Para este propsito se aconseja la utilizacin de un articulador semiajustable (Whip-Mix, Dentatus, Denar Mark 11, Panadent, etc.) Segunda Fase: Planificacin del tratamiento: existen diferentes procedimientos, que pueden ejecutarse para planificar ms certeramente un tratamiento odontolgico, y que seran muy difciles o imposibles de realizar directa- mente en boca. Dentro de estos procedimientos podemos citar: ajuste oclusal en los modelos, reconstruccin oclusal o encerado diagnstico, set-up de modelos, anlisis de gua anterior con modelos seccionados, etc. Estos procedimientos se emplean, principalmente, en Ortodoncia, Ciruga Ortogntica, Rehabilitacin Oral y prtesis Fija, y para ello tambin se aconseja utilizar, al menos, un articulador semiajustable. Existen situaciones puntuales en las que se podra utilizar un articulador totalmente ajustable (Oenar OSA, TNJ, etc.): por ejemplo, frente a pacientes en que se realizar una gran rehabilitacin oral o desgastes selectivos. En estos casos, el eje de bisagra registrado ya no ser arbitrario, sino cinemtico, para lo cual es importante reiterar que el paciente debe estar desprogramado neuromuscularmente. Con estos procedimientos citados, podremos hacer una "proyeccin" de lo que ser el tratamiento definitivo. Podremos, por ejemplo, obtener juegos de dientes provisorios a partir de un encerado diagnstico, los que el paciente har funcionar por algunos meses, dndonos una visin "pronstica" del tratamiento definitivo. A continuacin enunciaremos las ventajas y describiremos algunos ejemplos de situaciones clnicas en que recomendamos el uso de un articulador semiajustable, debido a que este tipo de articulador, a nuestro juicio, es el ms verstil y til, ya que nos presta ayuda en la mayora de las situaciones clnicas del da a da. 5. VENTAJAS DEL USO DE UN ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE 1.- La principal ventaja es que con su uso se evitan los reflejos protectores de la neuromusculatura, reflejos que pueden dificultar la ejecucin de un correcto examen clnico y funcional de la oclusin. Esto es especialmente vlido en pacientes con una mandbula difcil de manipular, los que se caracterizan por tener una hipertonicidad de la musculatura, no slo facial, sino tambin cervical. Debido al hecho que los articuladores carecen de los reflejos protectores del SNC, el anlisis de los modelos de estudio articulados, permite detectar discrepancias entre RC y Mxima Intercuspidacin (MIC) u Oclusin Cntrica (OC). Esta discrepancia puede deberse a interferencias dentarias que, en algunos casos, y dependiendo de su magnitud, se pueden traducir en trauma oclusal o deslizamientos mandibulares. Esto ltimo puede llevar, a su vez, a una distraccin condilar y disfuncin de ATM, sobretodo en pacientes con hiperlaxitud ligamentaria y patrn muscular dbil, del tipo dlicofaciaI. Debido a lo anterior, es que hasta el clnico ms experimentado puede llevarse una sorpresa al observar las diferencias entre oclusin habitual del paciente y la oclusin en relacin cntrica, que es la que transferimos al articulador. La Figura 10 muestran un paciente en su oclusin habitual, y en la Figura 11, el mismo paciente, pero esta vez con su oclusin en RC

En la Figura 12 se observa esta relacin (RC) transferida al articulador, donde es posible apreciar una interferencia dentaria a nivel del segundo molar superior derecho (cspide mesio- palatina) que interrumpe el arco de cierre mandibular, lo que clnicamente conlleva a un deslizamiento o acomodo de la mandbula hacia una oclusin habitual (arco de cierre propioceptivo).

Fig.12 2.- Permiten evaluar la oclusin esttica y dinmica del paciente, entre lo que destaca: grado de paralelismo o divergencia entre la inclinacin del plano oclusal y el ngulo de la eminencia articular. -nmero y tipo de contactos dentarios existentes. -caractersticas de las guas funcionales, etc. 3.- Permite probar en el articulador distintas alternativas de tratamiento ("trial treatment"), las que facilitan la obtencin de un diagnstico diferencial frente a una determinada situacin clnica. 4.- Nos da la posibilidad de tener una gran visibilidad de los modelos articulados ( de ambos maxilares, desde todos los ngulos, incluso desde palatino); lo que sera imposible de ver directamente en el paciente. 5.- Ayudan a la explicacin o comunicacin verbal de un plan de tratamiento a nuestros pacientes, familiares, colegas, etc., facilitndoles de este modo, la comprensin de sus eventuales problemas funcionales. 6. Algunas situaciones Clnicas en las que se aconseja utilizar un articulador semiajustable Para darle un enfoque ms clnico al presente trabajo, procederemos a dar algunos ejemplos de situaciones en que consideramos que

estara indicado el uso de un articulador. Esto es vlido para la mayora de las especialidades odontolgicas, con la excepcin de Odontopediatra, Endodoncia, Radiologa y patologa, donde por lo general, consideramos que la articulacin de modelos no es una accin de rutina. A)Ortod onca: Las terapias ortodncicas son procedimientos normalmente largos, por lo que cualquier equivocacin en el diagnstico conllevar no slo a una oclusin inestable, sino que tambin a la prdida de aos de tratamiento, con consecuencias a veces irreversibles desde el punto de vista del crecimiento y esttica facial. Al igual que en cualquier tratamiento oclusal slo un diagnstico que parta de la posicin de Relacin Cntrica nos entregar la verdadera naturaleza de la anomala a tratar. La gran mayora de las anomalas dentomaxilares analizadas en OC no tienen nada que ver con la que observamos una vez obtenemos y registramos la verdadera posicin mandibular en Relacin Cntrica Un ejemplo de las tantas ventajas que otorga el uso de un articulador semiajustable en ortodoncia es por ejemplo el diagnstico diferencial entre una Mordida Abierta Anterior de tipo esqueletal o dentario (MAA). Para ello, lo primero es evaluar las caractersticas de los contactos dentarios entre la mesa oclusal posterior. Las ms de las veces el problema de mordida abierta es producida ms por la naturaleza de estos contactos posteriores que a un problema de intrusin o falta de desarrollo vertical dentoalveolar anterior. La sola correccin de contactos de cspide a cspide o de cspide a planos a relaciones de cspide a fosa podra producir una dramtica resolucin al problema de MAA descartndose as la naturaleza de la anomala. Previo a cualquier tratamiento en el paciente, y mediante un desgaste se lectivo de los modelos montados en un articulador semiajustable podremos ver la factibilidad y pronstico de esta accin teraputica. En estos casos y dado que estaremos modificando la dimensin vertical de nuestro paciente, un registro de eje cinemtico de bisagra es recomen- dable, como nica manera de reproducir el exacto arco de cierre que efectuar la mandbula. Con ello podremos analizar tambin, el efecto que provoca la autorotacin mandibular resultante de esta disminucin de la dimensin vertical, en las relaciones oclusales iniciales. En efecto, en algunos casos, esta autorotacin mandibular se realizar con un arco de cierre que proyecta anteriormente el arco dentario inferior disminuyendo y hasta corrigiendo una relacin de clase II o un overjet aumentado. Nos encontramos en estos casos frente a una clase II de tipo vertical: la correcin vertical reducir el problema sagital. En otros casos, el arco de cierre mandibular se har sin una proyeccin anterior del arco dentario inferior sino que ms que nada vertical. La correccin vertical lograda al coordinar adecuadamente los arco dentarios superior e inferior en este ltimo ejemplo no soluciona la Clase II ni el overjet aumentado: se tratar de una Clase II sagital que necesitar un tratamiento como tal. Volviendo a la mordida abierta, la misma anomala, pero en un paciente que presenta contactos iniciales cspide-fosa, nos coloca frente a un problema de solucin ms difcil, ya que la maloclusin tendr, seguramente, una etiologa ms esqueletal que dentaria, lo que dificulta y prolonga el tratamiento. Otro ejemplo del uso de un articulador en ortodoncia, dice relacin con la obtencin de una adecuada guan incisiva. Existe concordancia en la literatura Odontolgica mundial, de la importancia de una adecuada gua anterior. Entre los determinantes de la oclusin tenemos algunos que son in modificables, como lo es la gua condlea. Sin embargo, existen otros determinantes que si sern posibles de modificar a travs de un tratamiento ortodntico y/o rehabilitador, como por ejemplo, el plano oclusal y la gua anterior o incisiva. En relacin a esto ltimo, se sabe que a mayor paralelismo o convergencia entre el plano oclusal e inclinacin de la vertiente anterior de la cavidad glenodea, menor ser la desoclusin posterior, alejndonos as del objetivo de obtener una oclusin mutuamente protegida. Por el contrario, a mayor divergencia entre estos dos planos, mayor ser la desoclusin posterior obtenida al realizar los movimientos protrusivos o de lateralidad (Figura 13).

Aplicando esto a la ortodoncia, podemos inferir que mientras ms paralelo estn los planos anteriormente mencionados, menores sern las posibilidades de obtener una adecuada gua anterior, aumentando, en consecuencia, la necesidad de realizar procedimientos teraputicos encaminados a incrementar el entrecruzamiento anterior (desgastes interproximales, extracciones, etc.). Por el contrario, a mayor divergencia, aumentarn las probabilidades de realizar un tratamiento conservador. Estos son los aspectos que slo podrn ser visual izados adecuadamente si el Ortodoncista incorpora en su diagnstico el uso de un arco facial y de un articulador semiajustable. Modelos de estudio tradicionales recortados con su plano oclusal paralelo al piso, no nos proporcionan ninguna informacin al respecto. A nuestro juicio, el hecho de no utilizar estos auxiliares de diagnstico, nos impide ubicar especialmente el maxilar superior, conocer la inclinacin del plano oclusal y determinar su relacin con las ATMs. De este modo, y frente a un caso de falta de gua anterior, la solucin a este problema se ver limitada nicamente a las modificaciones de la anatoma dentaria (Desgastes selectivo, rehabilitacin oral, etc.). B) Ciruga Ortogntica: la Ciruga Ortogntica permite modificar, de manera tridimensional, las relaciones intermaxilares, para lo cual el uso de los articuladores es de vital importancia. En los casos en que la ciruga afecte nicamente a la mandbula, por ejemplo al realizar una sagital de rama, una mentoplasta, etc., ser suficiente el uso de un articulador semiajustable. En cambio, si la ciruga modificar ambos maxilares, la situacin ser absoluta- mente diferente: muchas veces, el maxilar superior se moviliza varios milmetros en sentido vertical, transversal y sagital, modificando totalmente la relacin intermaxilar. Los cambios verticales del maxilar superior afectan enormemente la posicin mandibular, ya que cada vez que el maxilar asciende, la mandbula rota en sentido antihorario, proyectndose el mentn hacia adelante. En estos pacientes, ser necesario utilizar un articulador que permita incorporar un axigrafo o pantgrafo, ya que mediante ellos ser posible determinar las caractersticas de esta rotacin, y as prever la posicin final que adoptar la mandbula y obviamente, la oclusin resultante con el cambio de dimensin vertical (Figura 14).

C)Period oncia: ha sido demostrado que el trauma oclusal potencia la prdida sea y recesin gingival, al interactuar con la placa bacteriana. Es pos esto que, previo al tratamiento periodontal, ya sea convencional o quirrgico, nos parece recomendable identificar y eliminar todo contacto prematuro que pueda causar trauma oclusal. Cmo detectar estas interferencias? La utilizacin de todos los procedimientos anteriormente expuestos, nos permitirn visual izar lo que en boca los mecanismos de proteccin neuromusculares encubren. Hemos visto con sorpresa sofisticados tratamientos, dirigidos a restituir el nivel seo perdido (regeneracin tisular guiada, injertos seos, etc.) en piezas que estn en evidente trauma. Pensamos que el pronstico del caso mejorar si se logran eliminar los puntos de rotacin (fulcrum) y repartir las fuerzas masticatorias equitativamente. D) Rehabilitacin Oral: sobre piezas naturaleso sobre implantes: en general, la rehabilitacin tiene como objetivo armonizar la oclusin dentaria con los dictados de las ATMs y, dependiendo de la escuela de pensamiento, obtener una coincidencia con la RC o aproximarse a ella. La ausencia de guas funcionales o la presencia de interferencias dentarias tiende a producir distracciones condilares, las que facilitan la aparicin de disfunciones tmporomandibulares. Esto es especialmente vlido en el caso de los implantes, donde la oseointegracin origina una verdadera anquilosis, por lo que, al estar ausente el ligamento periodontal, la pieza rehabilitada no cuenta con ese mecanismo adaptativo que la protege en caso de trauma oclusal. As, de existir una interferencia dentaria en una pieza rehabilitada sobre implantes, la mandbula tiende a desplazarse fuera de cntrica para evitar el contacto, y es finalmente la ATM la que se adapta, pudiendo terminar en disfuncin. Es importante tener presente que el uso de un articulador semiajustable depender bsicamente del criterio del Odontlogo. Por ejemplo, si se va a realizar un onlay o una prtesis fija unitaria en un paciente "ideal" (con guas canina e incisiva, contactos simtricos, bilaterales, etc.) podr utilizarse un oclusor simple, por ejemplo del Gysi New Simplex, ya que todas las guas funcionales estarn dadas por la oclusin del paciente. En cambio, si ese mismo una mayor exactitud para reconstruir los movimientos excursivos del paciente, en especial, los movimientos de lateralidad

CONCLUSIONES 1.- El uso de articuladores es una prctica que podemos y debemos adoptar rutinaria y sistemticamente. En ciertos pacientes (por ejemplo aquellos difciles de manipular, con hiperlaxitud ligamentosa, etc.) hasta el clnico ms experimentado puede llevarse una sor- presa al comparar la oclusin del paciente con la de los modelos articulados. 2.- Dadas las ventajas descritas en el presente trabajo, los articuladores son un valioso complemento en el examen de la oclusin del paciente. Su valor debe entenderse como el de un instrumento de laboratorio coayudante del trabajo clnico, vale decir, que en ningn caso reemplaza el valor de un riguroso examen clnico (anamsis, examen extra o intraoral, funcional, etc.). 3.- Adems de su valor diagnstico, estos aparatos sirven mucho para la prognosis de los casos, lo cual se puede verificar con tcnicas tales como encerado diagnstico, tcnica de los modelos bipartidos de Kennedy, set-up de modelos, etc. 4.- La eleccin del articulador ms adecuado depender del procedimiento Odontolgico que se pretende realizar y de los antecedentes proporcionados por el examen clnico y funcional del paciente. As, no siempre el mejor articulador ser el ms sofisticado y costoso, sino el que se adece a los objetivos que se persiguen en cada caso, por lo tanto, en los criterios de seleccin debe primar el conocimiento y el sentido comn: no tendr razn, por ejemplo, enviar al laboratorio un caso montado en un articulador totalmente ajustable si es que el tcnico no est preparado para sacarle partido al instrumento, o no posee las condiciones de infraestructura necesarias para ello, o no sabe lo que es deseable como objetivo desde el punto de vista de la reconstruccin oclusal. 5.- Los articuladores sern una herramienta til en el desarrollo del trabajo odontolgico, siempre y cuando esto ocurra en el marco de un adecuado conocimiento terico y claridad concientemente, y no en forma mecnica y repetitiva. 6.- Finalmente, podemos agregar que tenemos que ser nosotros los que debamos usar la tecnologa, y no la tecnologa la que nos use a nosotros