articulacion sm aps y nivel esp 2014
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Rafael Sepúlveda
Taller Internacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria
2013
“La articulación entre los niveles de
atención en Salud Mental: elemento
indispensable del Modelo Comunitario de
Atención en Salud Mental”
La mezcla óptima de servicios de salud
mental (OMS)
La mezcla óptima de servicios de salud
mental (OMS)
¿Qué es la APS?
Declaración de Alma-Ata OMS (1978) “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación”
La atención primaria de salud (A.P.S.) provee “atención de salud esencial”, la cual es universalmente accesible a individuos y familias de la comunidad, y tan cerca como sea posible de donde la gente vive y trabaja. Esta atención esta basada en las necesidades de la población, esta descentralizada, y requiere de la activa participación de la comunidad y de la familia.
La enfermedad mental y la Atención
Primaria de Salud (APS)
Salud mental y APS: los estudios epidemiológicos
Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (años 60)
Los estudios de David Goldberg
Los estudios de la OMS (años 70/80)
Los trabajos iniciales de Michael Shepherd
Una parte significativa de los pacientes en APS
tienen problemas psiquiátricos
Muchos de estos pacientes son grandes
utilizadores de los servicios
Solamente una parte muy reducida llega a los
servicios de salud mental
Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
El camino de los cuidados6
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
COMUNIDAD (25-35%)
ATENCION PRIMARIA (22%)
DETECTADOS x GP (10%)
REFERIDOS (4%)
HOSPITALIZADOS (0,5%)
Referencia a SM
Detección
Reconocimiento
Hospitalización
Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad
Primero Filtro
Nivel 2- Personas con TP en APS
Segundo Filtro
Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS
Tercero Filtro
Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental
Estudios Internacionales de la OMS
En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o más)
La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresión
Asociados a un alto nivel de discapacidad
En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo
La tasa de pacientes identificados es baja
Antecedentes:
La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)
“Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud”
La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad
Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%
Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%
APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave”
1. GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
2. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”
Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.
Antecedentes:
La enfermedad mental y la APS
Características de APS en Chile
Filtro para atención especializada
Prevalencias en APS3: 53%
Reconocimiento: 14%
Carga de trabajo de GP4: 20-25%
Brechas de tratamiento en LA-C5
25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”.
Br J Psychiat 1994; 165:530-533
4. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner
versus the screening questionnarie”. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18
5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe:
Asunto prioritario para la Salud Pública”. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.
Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
Reduce el estigma a los enfermos.
Mejora el acceso a la atención en salud
mental y cuidado de sus comorbilidades.
Mejora la prevención y detección de
trastornos mentales.
Mejora el tratamiento y seguimiento: Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al
acudir a los centros de salud primaria.
Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
Reduce la cronicidad y mejora la integración social de
pacientes y familias.
Protege los derechos humanos.
Entrega mejores resultados terapéuticos.
Mejora la disponibilidad de recursos humanos para
salud mental.
Desafíos a vencer
para una integración exitosa
Inversión en entrenamiento del personal.
Renuencia en el manejo de Enf. Mentales.
Disponibilidad de tiempo (más personal).
Supervisión adecuada al personal de APS, por
profesionales de Salud Mental (con un buen sistema
de referencia-contrareferencia)
Cuidado adecuado del recurso humano.
Recomendaciones clave
de la OMS para la Integración
Hacer un cuidadoso ánalisis situacional preliminar
Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes
Usar y fortalecer las redes de servicios existentes.
Clarificar el financiamiento.
Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos fondos.
Delimitación clara de Enfermedades Mentales a incluir
Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en APS.
Entrenamiento del recurso humano.
En identificación y tratamiento de trastornos mentales
En conocimiento, destrezas y motivación para manejar pacientes SM
Recomendaciones clave
de la OMS para la Integración.
Contratación y formación de nuevo personal.
Disponibilidad de medicamentos.
Supervisión y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2ª.
Sistema de referencia coordinado en red.
Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los
servicios comunitarios formales e informales.
Sistema de registro para monitoreo y evaluación.
La Atención Primaria de Salud y la Salud Mental
comparten elementos conceptuales básicos
Existen elementos conceptuales básicos que son
compartidos con mayor profundidad por la Atención
Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros
ámbitos de los servicios sanitarios:
Entre estos destacan los siguientes:
Atención integral de las personas, consideradas en su globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que se desarrollan.
Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente
Abordaje interdisciplinario de la atención de salud
Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando recursos de otros sectores: educación, servicios sociales, trabajo, justicia, etc.
Relevancia de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Necesidad de potentes mecanismos de coordinación entre los diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que intervienen en el proceso de atención.
Todos estos elementos, junto con la
significación sociológica, clínica y
epidemiológica de los problemas de salud
mental, demandan el establecimiento de
vínculos organizativos potentes entre los dos
ámbitos.
La vinculación efectiva requiere cambios culturales de los
profesionales de uno y otro ámbito:
Los profesionales de APS deben incrementar su sensibilidad para el trabajo en las dimensiones psicológica y social, así como sus competencias para la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas prevalentes de salud mental.
Los profesionales de salud mental, por su parte, deben incrementar su implicación comunitaria y promover la coordinación de los recursos sanitarios y no sanitarios involucrados en el proceso de atención, incluyendo a los equipos de APS.
En esta perspectiva de interrelación APS-
Salud Mental, son relevantes los aportes de;
los Programas de Especialización en Medicina
Familiar , y
la puesta en práctica progresiva en Chile del
Modelo Integral de Salud, con sus expresiones:
el Modelo de Salud Familiar en la APS y
el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental
El problema del bajo nivel de identificación de
los TM en APS
La tasa de identificación de los TM en APS es muy bajo.
WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care Adultos – cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding, et
al. 1980)
Niños – cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al. 1981)
WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995). Cerca de 50% de los casos identificados
Principales razones para el bajo
reconocimiento
Entrenamiento inadecuado
Presentación de los casos a través de
síntomas somáticos
Estigma
Convicciones falsas sobre la naturaleza y
tratamiento de los TM.
WHO Collaborative Study on Strategies for
Extending Mental Health Care - 1
Iniciado en 1975
Realizado en siete países:
Brasil, Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal, Sudan
Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983): Desarrolo de encuestas para determinar la magnitud
de los TM;
Capacitación de los profesionales de APS para mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM;
Evaluación de los programas de capacitación
WHO Collaborative Study on Strategies for
Extending Mental Health Care - 2
Resultados de la evaluación :
Mejoría al nivel de los conocimientos y actitudes de
los profesionales de APS en relación a los TM
Mejoría da la capacidad diagnóstica
No fueron evaluados los resultados clínicos
Modelos clásicos de colaboración entre
salud mental y APS
Modelo de Articulación simple
Modelo de Consulta Especializada en la
APS
Modelo de Consultoría
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos
Modelo de Articulación simple
Se establecen principios de referencia e
contra-referencia de casos
No hay seguimiento conjunto de pacientes
Alguna colaboración en actividades de
capacitación
Modelo de Consulta Especializada en la APS
Los equipos de salud mental hacen
consultas en los espacios de APS
Y aseguran la mayor parte de los cuidados
clínicos a los pacientes con TM
Modelo de Consultoría
Los equipos de salud mental aseguran
consultoría a los profesionales de APS
Pero no aseguran directamente las
responsabilidad de los pacientes
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos)
Los equipos de salud mental y los equipos de APS colaboran a varios niveles:
Consultoría
Seguimiento conjunto de pacientes
Discusión regular de casos
Capacitación
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
Consultoría-enlace
Profesionales de SM salen de sus hospitales a asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
Resolución de problemas colaborativa
Doble dimensión.
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
Objetivos del modelo C-E
Articular red de atención
Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad
resolutiva
Beneficios del modelo C-E
Uso eficiente recurso especialista
APS primera línea de cuidados
Mejoría de conocimientos, habilidades y actitudes de profesionales APS
Impacto sobre acceso y equidad de cuidados
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
Estudios de efectividad de C-E Problemas con generalización
4 líneas de investigación
1. Estudios de percepción y actitudes actitudes positivas y satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.
2. Estudios de adherencia a tratamiento mejora en adherencia
3. Estudios de cambios de conductas resultados contradictorios (referencia, conocimientos, detección, diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica, comunicación)
4. Estudios pronósticos resultados negativos
Dudas sobre la efectividad de la capacitación
Muchos estudios coinciden en mostrar
reducida efectividad de los modelos clásicos
de capacitación
Los modelos más efectivos incluyen:
Programa estructurado
Enlace APS-Equipos especializados
Capacitación en el trabajo conjunto
Estudios randomizados doble ciego sobre
Intervenciones de capacitación en APS
Muestran:
Mejoría en los conocimientos y actitudes en los
médicos y/o profesionales de APS
Efectos moderados en el proceso de tratamiento
Mejoría no significativa en los resultados clínicos
Algunos datos sobre la cooperación
entre APS y Servicios Psiquiátricos en la
Red de Salud Mental del SSMS
La Red de Servicios de Salud Mental del SSMS
Es parte de la Red de Servicios General del SSMS
Los 31 centros de Atención Primaria de Salud son parte clave de esta Red de Salud Mental
Todos los centros de APS participan sistemáticamente en actividades de Consultoría y Enlace con Psiquiatría de Adultos e Infanto Juvenil, excepto el Consultorio Esteban Gumucio
La atención ambulatoria especializada en Psiquiatría Adultos está completamente sectorizada
En 2 Comunas los recursos han permitido organizar CESAM, para 4 Comunas Equipos de Psiquiatría Comunitaria multiprofesionales.
En el resto existen Equipos territoriales
RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS
3 CENTROS SM
COMUNITARIO
CDT/CRS:ATENCION AMBULATORIA
ESPECIALIZADA;
INFANTIL y ADULTOS
TERRITORIALIZADA
MEDIANA
ESTADIA
TRABAJO CON
APOYO Y
EMPRESA SOCIAL
HOSP. GENERAL:
CAMAS CORTA
ESTADIA/ ENLACE
17 HOGARES
PROTEGIDOS
Y 2 RESIDENCIASCENTRO APS
COMUNIDADAGRUPACIONES
DE FAMILIARES
AGRUPACIONES
DE USUARIOS
COMUNAEDUCACION PUEBLOS INDIGENASTRABAJO JUSTICIA
SAPU
URGENCIA
PRAIS
SISTEMA
PSIQUIATRIA
FORENSESISTEMA
ALCOHOL Y
DROGASH de Día
Consultoría y Enlace
Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate between with and without CMMHC (A), and
incidece Rate Ratio beween with and without CMMHC (B).
A B
Nuevos modelos de cooperación entre
APS y Servicios Psiquiátricos
Los nuevos modelos de cooperación
Resultantes de investigación de servicios
La responsabilidad de atención es compartida
entre salud mental y APS, pero con base en la
última
Se basan en los principios de
gestión de enfermedades crónicas y de
mejoría de calidad
Los nuevos modelos colaborativos o de
cuidados escalonados (stepped care)
Se trata de una estrategia negociada y diseñada en función de una patología específica
Incluyen intervenciones estandarizadas, basadas en la evidencia y que buscan resultados muy objetivos
Los pacientes reciben intervenciones diferenciadas de acuerdo con las necesidades evaluadas al largo de la evolución de la enfermedad
Modelos colaborativos
Ingredientes clave:
Cuidados compartidos por profesionales de salud mental y de APS
Utilización sistemática de tratamientos basados en la evidência
Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados
Programas paso a paso (Stepped-care programs): aumentando la referencia a los servicios de salud mental cuando el tratamiento en APS no logra resultado
Resultados de estudios sobre la efectividad de
los modelos colaborativos
Hay evidencia significativa de que mejoran
la calidad del tratamiento,
la satisfacción de los pacientes y
los resultados clínicos
Mayores beneficios para los pacientes que
tienen resultados peores con el tratamiento
usual
Intervenciones de Care Management
(Cuidados Administrados)
El objetivo principal es lograr una mejor utilización de
los recursos de APS existentes (con menos
dependencia de la atención especializada)
Generalmente el Care manager es un profesional de
nivel medio, que sigue un protocolo específico
Incluye siempre un componente de gestión de la
medicación: monitoreo de la adherencia, efectos
secundarios y adversos, resultados clínicos
Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de
psicoeducación.
Desafíos
¿Cuál es la conveniencia de Programas
específicos en SM en la APS?
¿Cuál es límite de inclusión en los Cuidados
Compartidos en la atención a los enfermos
severos?
¿Cómo puede sostenerse la Colaboración en
programas de prevención/promoción?