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pie diabeticoTRANSCRIPT
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I m p a c t o m u n d i a l
y Andrew Boulton
El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia
inevitable de tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesiones
del pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientes
resultan, de algún modo, deprimentes: aproximadamente la cuarta
parte del total de personas con diabetes en el mundo desarrollará
en algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) en
la piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo de
personas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas del
pie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, en
especial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personas
en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factores
de riesgo de lesiones del pie. En este artículo, Andrew Boulton
resume la epidemiología de la enfermedad del pie diabético, defi ne
los factores de riesgo de lesiones del pie y describe la situación
mundial actual de la sanidad.
En los países en vías de desarrollo, las
úlceras y las amputaciones del pie son,
desgraciadamente, muy frecuentes.
A menudo, la pobreza, la falta de higiene
y la costumbre de caminar descalzo
interactúan para potenciar el impacto de
las lesiones de pie diabético. En los países
de bajos ingresos, la falta de acceso a una
sanidad adecuada, junto con los factores
económicos y geográficos, en muchos casos
impiden que las personas con diabetes
acudan a recibir tratamiento médico
para sus lesiones del pie hasta que no
están gravemente infectadas. En algunas
islas del Caribe, por ejemplo, en donde la
prevalencia de diabetes se acerca al 20%, las
lesiones del pie y la gangrena se encuentran
entre las afecciones más frecuentes
de las que se ven en los quirófanos.
En los países en
desarrollo, las
amputaciones diabéticas
son muy comunes.
En resumen, los problemas del pie siguen
siendo muy frecuentes entre las personas
con diabetes de todo el mundo. De hecho,
debemos asumir que hasta la mitad de
estas personas tienen factores de riesgo
de desarrollar úlceras en los pies.
>>EpidemiologíaEl pie diabético es un importante problema
médico, social y económico en todo
el mundo. Sin embargo, la frecuencia
registrada de ulceración y amputación
varía considerablemente. Esto podría
deberse a las diferencias en el criterio de
diagnóstico además de a los factores sociales
y económicos de cada región. En la mayoría
de los países desarrollados, la incidencia
anual de ulceraciones del pie entre personas
con diabetes está en torno al 2%. En estos
países, la diabetes es la causa más común de
amputación no traumática; aproximadamente
el 1% de las personas con diabetes sufren
la amputación de una extremidad inferior.
El pie diabético: El pie diabético: epidemiología, epidemiología,
factores de riesgo factores de riesgo
y atención
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
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Factores de riesgo de ulceraciónEn personas con diabetes, las úlceras del
pie aparecen como consecuencia de una
interacción de factores de riesgo: el pie
diabético no se ulcera espontáneamente.
A fin de desarrollar iniciativas para prevenir
las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas
amputaciones, es importante comprender
cómo y porqué suceden estas úlceras.
Las lesiones nerviosas de origen diabético
(neuropatía) son frecuentes y afectan al
20%-50% de las personas con la afección.
La neuropatía podría originar síntomas
dolorosos en las piernas de una persona,
que suelen empeorar durante la noche, o
podría haber una total ausencia de dolor,
porque el paciente podría haber perdido
la sensibilidad en los pies. El peligro está en
que las sensaciones de dolor y temperatura
que suelen proteger nuestros pies de las
lesiones se podrían reducir o perder. Por
lo tanto, una persona podría tener lesiones
en los pies sin que se dé cuenta de que
existe un problema. Aunque la neuropatía
por sí misma no causa la ulceración, permite
que las lesiones pasen desapercibidas.
Cuando las personas con diabetes
pierden la sensibilidad en los pies, suelen
producirse las siguientes lesiones:
formación de rozaduras y úlceras,
que podrían infectarse, tras llevar
zapatos demasiado pequeños
escoceduras y/o úlceras tras meter
el pie en agua demasiado caliente
úlceras no dolorosas causadas al
tropezarse con un objeto afilado al
caminar descalzo, sin que se aprecien
síntomas que avisen de la necesidad
de descansar y tratar la úlcera.
Problemas cutáneos
La neuropatía también produce sequedad de
piel y hace que se genere un engrosamiento
y endurecimiento de la misma (callosidades)
en las zonas del pie que soportan más peso.
Además, la forma de caminar suele alterarse;
es frecuente la falta de equilibrio en
personas con lesiones nerviosas diabéticas.
Como resultado de estos factores, algunas
zonas de la planta del pie se ven obligadas
a soportar una mayor presión al caminar
(ver figura). Bajo estas áreas de alta
presión podrían desarrollarse úlceras.
Lesiones vasculares
Las lesiones de los vasos sanguíneos que
riegan las piernas y el pie (enfermedad
vascular periférica) son también más
frecuentes en personas con diabetes si
las comparamos con quienes no tienen la
afección y podrían aparecer con la neuropatía.
En resumen, las úlceras se desarrollan
cuando se dan a un tiempo varios factores
de riesgo en una misma persona; quienes
corren un mayor riesgo son aquéllos que
ya han tenido úlceras o quienes ya se han
sometido a una cirugía del pie. (Encontrará
una descripción de la patofisiología del
pie diabético en el artículo de Vilma
Urbancic-Rovan, en este mismo número).
Los que han tenido
úlceras o cirugía del pie
corren mayor riesgo.
Situación mundialExisten enormes diferencias en todo el
mundo en la provisión de atención al pie
para personas con diabetes. Tan sólo se
encuentran especialistas en cuidados del
pie (podólogos), miembros fundamentales
del equipo diabético, en 20 países, como
los EEUU y el RU, el Benelux y los países
escandinavos, Sudáfrica, Australia y Nueva
Zelanda. La mayoría de los países, y de hecho,
de continentes, tienen una grave ausencia
de servicios podológicos. Del mismo modo,
la disponibilidad de clínicas especializadas
en pie diabético varía enormemente.
En China, con una población de 1,3 billones,
se han registrado cinco clínicas de este
tipo; en Brasil, como resultado de iniciativas
regionales y nacionales como la campaña
“Salvemos el pie diabético”, hay más de
60 clínicas. El programa brasileño es un
excelente ejemplo de los logros, en términos
de mejora de la provisión sanitaria, que se
han hecho posibles gracias a la cooperación
entre personas con diabetes, profesionales
Figura: Huella impresa sobre un tapete PressureStat.
Este ejemplo pertenece a alguien con neuropatía; las áreas más oscuras representan zonas de alta presión. Esto se puede utilizar como ayuda educativa para explicarle a la persona qué áreas de la planta del pie corren mayor riesgo de ulceración.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
Urbancic-Rovan, en este mismo número). Urbancic-Rovan, en este mismo número).
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sanitarios y su gobierno. Existen pruebas
crecientes de que este programa está
generando una reducción del número
de amputaciones en varios centros.1
Además de los grupos interesados en
la atención al pie, como el Grupo de
Estudio sobre el Pie de la Asociación
para el Estudio de la Diabetes, el Consejo
del Pie de la Asociación Americana de
Diabetes (de ámbito estadounidense) y
el Grupo Latinoamericano de Estudios
de Pie Diabético (GLEPED), una serie de
países como Colombia, India e Israel han
formado “sociedades de pie diabético”.
Obstáculos sanitariosUno de los principales obstáculos que
impide mejorar la atención al pie diabético
es el fracaso de los profesionales sanitarios
a la hora de comprender el impacto
que tiene sobre el comportamiento
vivir sin sensación periférica. A lo largo
de nuestra formación, en la facultad de
medicina, enfermería o podología, nos
enseñan a los futuros profesionales
sanitarios cómo tratar a las personas que
se “presentan con síntomas”. Según el
modelo tradicional de tratamiento, una
persona acude a nosotros en busca de
tratamiento para un síntoma físico; se
anota la historia y se realiza un diagnóstico;
se receta algún tipo de tratamiento y,
con suerte, los síntomas desaparecen.
Sin embargo, no nos han preparado para
tratar a las personas que han perdido lo
que Paul Brand, un médico que trabaja
con la lepra, denomina “El mayor regalo
de dios a la Humanidad”: el dolor.2 Tan
sólo conseguiremos una reducción de los
problemas de pie neuropático si recordamos
que las personas con pies insensibles
han perdido la señal de aviso que suele
hacer que una persona acuda al médico.
Éste es un desafío que afronta la profesión
médica: nos resulta difícil comprender, por
ejemplo, que una persona sensible con
diabetes se compre y utilice un par de
zapatos que son tres tallas más pequeños
y que venga a nuestra clínica con una
extendida úlcera por culpa del calzado. La
explicación, sin embargo, es simple: con la
pérdida de sensibilidad, un zapato apretado
estimula mediante presión las terminaciones
nerviosas que quedan y, por lo tanto, piensa
que le queda bien. Por lo tanto, la queja más
común cuando le damos a un paciente un
zapato especialmente diseñado es: “estos
zapatos me quedan demasiado grandes”. Es
de vital importancia que nos demos cuenta
de que, con la pérdida del dolor, se reduce la
motivación para curarse y evitar las lesiones.
Con la pérdida de
sensibilidad se reduce la
motivación para curarse
y prevenir lesiones.
Otro obstáculo que dificulta el tratamiento
lo representa la incapacidad de muchas
personas con diabetes que sufren
neuropatía de comprender la naturaleza
de esta afección. Las personas que
tienen los pies calientes pero que han
perdido completamente la sensibilidad
podrían reafirmarse: los pies calientes
deben significar buena circulación, lo cual
significa pies sanos. (Loretta Vileikyte nos
habla de este tema en este número).
Llamada a la acciónMe vienen a la mente las palabras del
inspirado médico, el doctor Paul Brand.3
Durante una conferencia a la que asistió
en el Departamento de Salud de los
EEUU, le preguntaron a Brand que
realizase una recomendación para reducir
las amputaciones entre personas con
diabetes. La mayoría de los que acudieron,
que esperaban una respuesta en la que
se promoviese la cirugía vascular o
medicación moderna, se sorprendieron
al oír que la recomendación fundamental
era una campaña nacional para animar a
los profesionales sanitarios a “quitarles
los zapatos y los calcetines al paciente
y examinarle los pies”. No existe duda
en mi mente de que, si este consejo se
aplicase en todo el mundo, tendría un
enorme impacto sobre la reducción de
la discapacidad y la muerte resultantes
de la enfermedad de pie diabético.
Mi llamada a la acción va dirigida a mis
colegas, para que les quiten los zapatos y
los calcetines a sus pacientes: cada vez que
vea a una persona con diabetes, revísele
los pies. Después, quienes identifique
como portadores de factores de riesgo
deberían recibir una educación simple
sobre cómo cuidar y conservar sus pies.
y Andrew BoultonAndrew BoultonAndrew Boulton es Catedrático de Medicina Andrew Boulton es Catedrático de Medicina Andrew Boulton es Catedrático de Medicina
en las Universidades de Manchester (RU) en las Universidades de Manchester (RU) en las Universidades de Manchester (RU)
y Miami (EEUU), y Médico Especialista en y Miami (EEUU), y Médico Especialista en y Miami (EEUU), y Médico Especialista en
la Enfermería Real de Manchester (RU). En la Enfermería Real de Manchester (RU). En la Enfermería Real de Manchester (RU). En
la actualidad es el Director de Educación la actualidad es el Director de Educación la actualidad es el Director de Educación
de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la
Asociación Europea para el Estudio de la Asociación Europea para el Estudio de la Asociación Europea para el Estudio de la
diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie
de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de
ámbito estadounidense.ámbito estadounidense.ámbito estadounidense.
BibliografíaBibliografía1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic 1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic
foot in South America: Progress with the Brazilian foot in South America: Progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot project.Save the Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor2004; 16: 17-24.2004; 16: 17-24.
2 Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants. 2 Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants. HarperCollins. Zondervan, 1993.HarperCollins. Zondervan, 1993.
3 Boulton AJM. The diabetic foot – from art to science. 3 Boulton AJM. The diabetic foot – from art to science. DiabetologiaDiabetologia 2004; 47: 1343-53. 2004; 47: 1343-53.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial