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Oclusión Percutánea de la Orejuela Auricular Izquierda con el Amplatzer Cardiac Plug™ en Fibrilación AuricularMárcio José Montenegro1, Edgard Freitas Quintella1, Aníbal Damonte2, Hugo de Castro Sabino1, Ricardo Zajdenverg1, Gustavo Pinaud Laufer1, Bernardo Amorim1, André Pereira Duque Estrada1, Cristian Paul Yugcha Armas1, Aline Sterque1

Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro1, Rio de Janeiro, Brasil; Instituto Cardiovascular de Rosário2, Rosário, Argentina

Correspondencia: Márcio José Montenegro • Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro. Rua David Campista, 326 - 4º andar - Humaitá - 22.261-010 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: marciojmontenegro@hotmail.com Artículo recibido el 16/08/11, revisado recibido el 12/09/11, aceptado el 12/09/11.

la arritmia cardíaca sustentada más frecuente en la práctica clínica4,5, su incidencia aumenta con la edad5 y su prevalencia viene aumentando6. La ocurrencia de ACV es tan común en la FA paroxística como en la persistente o permanente, siendo dos veces mayor que en la población en general7. Se estima que aproximadamente 20% de los ACV están asociados a FA2,3,8, y en esa población, frecuentemente resultan en muerte o invalidez permanente9. Múltiples condiciones pueden estar asociadas8 y diferentes mecanismos pueden causar ACV en la presencia de FA10. Pero se cree que en la mayoría de los casos ocurran eventos tromboembólicos, porque trombos en la auricula izquierdo han sido ampliamente documentados en necropsias, en cirugías y en estudios ecocardiográficos11-13 en los cuales su detección es un predictor independiente de ACV isquémico2,12,13. Aunque se haya mostrado eficaz en la reducción de los eventos isquémicos en ese contexto1,2,14, la anticoagulación con inhibidores de la Vitamina K viene siendo ampliamente subutilizada1,2,15. Varios factores concurren para eso, pero se destaca la estrecha ventana terapéutica de esos agentes16 y el riesgo de complicaciones hemorrágicas16-18, particularmente en los de mayor edad y que más se beneficiarían de esa terapéutica15,18. Los agentes alternativos en estudio

IntroducciónEl Accidente Cerebro Vascular (ACV) es una de

las más temidas complicaciones de las enfermedades cardiovasculares1,2. El Framingham Heart Study mostró que la presencia aislada de Enfermedad Coronaria (EAC), Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) o Insuficiencia Cardíaca (IC) aumentaba la incidencia de ACV ajustada para la edad en una proporción de más de dos, tres o cuatro veces, respectivamente, en cuanto la presencia de Fibrilación Atrial (FA) no asociada a enfermedades valvulares aumentaba ese riesgo en casi cinco veces. Con la edad, los efectos de la presencia de EAC, HAS e IC eran atenuados, pero no disminuía el impacto de la FA3. Considerada entonces un importante factor de riesgo para ACV isquémico, la FA es

ResumenFundamento: La fibrilación auricular está asociada a accidentes vasculares de origen embólico que frecuentemente resultan en muerte o invalidez. Siendo eficaz en la reducción de esos eventos, la anticoagulación posee varias limitaciones y viene siendo ampliamente subutilizada. Más de 90% de los trombos identificados en los portadores de fibrilación auricular sin enfermedad valvular se originan en la orejuela auricular izquierda, cuya oclusión es investigada como una alternativa a la anticoagulación.

Objetivo: Determinar la viabilidad de la oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda en pacientes con alto riesgo de eventos embólicos y limitaciones al uso de anticoagulación.

Métodos: Relatamos la experiencia inicial con el AmplatzerCardiacPlugTM (St. Jude Medical Inc., Saint Paul, Estados Unidos) en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fueron seleccionados pacientes con alto riesgo de tromboembolia, sangrados mayores y contraindicaciones al uso y/ o gran labilidad en la respuesta al anticoagulante. Los procedimientos fueron realizados por vía percutánea, bajo anestesia general y con ecocardiografía transesofágica. El desenlace primario fue la presencia de complicaciones periprocedimiento y el seguimiento programado incluyó reevaluación clínica y ecocardiográfica en 30 días y por contacto telefónico después de nueve meses.

Resultados: En los cinco pacientes seleccionados se consiguió la oclusión de la orejuela auricular izquierda sin complicacionesperiprocedimiento. No hubo eventos clínicos en el seguimiento.

Conclusión: Son necesarios ensayos clínicos controlados antes de que el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda constituya una alternativa a la anticoagulación en la fibrilación auricular no asociada a enfermedad valvular. Pero el dispositivo se mostró promisorio en pacientes con alto riesgo de embolia y restricciones al uso de anticoagulantes. (Arq Bras Cardiol 2012;98(2):143-150)

Palabras-clave: Fibrilación auricular, orejuela auricular, accidente cerebro vascular, prótesis e implantes, tromboembolismo.

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también están asociados a sangrados16,19. Considerando que más de 90% de los trombos identificados en los portadores de FA no valvular se originan en la orejuela auricular izquierda (OAI)1,2,11,12, su oclusión surgió como una alternativa a la anticoagulación20-28. Relatamos nuestra experiencia inicial en la oclusión percutánea del OAI con el AmplatzerCardiacPlugTM en portadores de FA no valvular29.

MétodosEn noviembre de 2010, fueron seleccionados pacientes

con FA permanente o persistente de larga duración1,2, no asociada a enfermedades valvulares, que utilizasen Anticoagulación Oral (ACO) y presentasen limitaciones al uso de esa terapéutica. Este es un relato retrospectivo de esa experiencia inicial.

Selección de pacientes

Los criterios de selección fueron:1. Alto riesgo de eventos tromboembólicos, con historia

previa de ACV isquémico, accidentes isquémicos transitorios, embolia periférica o CHADS2 escore ≥ 21,2,8.

2. Evidencia objetiva de limitación al uso de ACO, con historia de ACV hemorrágico, sangrados mayores, gran labilidad de la respuesta terapéutica al anticoagulante, o alto riesgo de sangrados con ACO. Fueron considerados sangrados mayores los episodios de hemorragia con necesidad de hospitalización o transfusión de hemoderivados30. Gran labilidad de la respuesta terapéutica a la ACO fue definida como menos de 60% de los registros de tiempo y actividad de la protrombina (TPA) dentro de la franja terapéutica en el último año (INR ≤ 2,0 o ≥ 3,0)30, o cuando fueron muy elevados en más de una ocasión (INR ≥ 4,0)31,32. El intervalo de tiempo de un año para evaluación de los registros de TAP, así como la necesidad de INR muy elevado en más de una ocasión fueron definidos arbitrariamente. Alto riesgo de sangrado con ACO fue definido como HAS-BLED escore ≥ 32,30. El etilismo fue considerado apenas cuando influenciaba el cálculo de ese índice y el riesgo de caídas recurrentes fue desconsiderado, visto que su importancia como contraindicación para ACO ha sido superestimada2.

3. Serían excluidos del estudio los pacientes que en la evaluación inicial presentaron una situación clínica que contraindicaba la intervención o evidencia ecocardiográfica de trombos intracardíacos, enfermedad valvular con riesgo de embolia, placa aterosclerótica ulcerada en la aorta, u obstrucción significativa de las arterias carótidas y/o vertebrales. La anatomía inadecuada era también un factor de exclusión, porque el fabricante recomienda que el cuello del OAI tenga diámetro mínimo de 12 mm y máximo de 28mm.

4. Era necesario el consentimiento informado de los pacientes y familiares involucrados.

DispositivoEl AmplatzerTMCardiacPlug (ACP – St. Jude Medical Inc.,

Saint Paul, Estados Unidos) fue desarrollado específicamente

para la oclusión del OAI por vía percutánea a través de punción transeptal26-29. El dispositivo está compuesto por un lóbulo distal y un disco proximal que son conectados por un segmento articulado. El lóbulo fue proyectado para llenar el OAI y el disco para sellar su entrada. Ambos son hechos de una malla de nitinolauto-expansible y contiene retazos de poliéster que aumentan su poder oclusivo. El lóbulo presenta estabilizadores externos apuntados para el disco que funcionan como ganchos de anclaje en el cuerpo del OAI y la articulación permite el alineamiento adecuado en el apéndice (Fig. 1 y 2). En el centro del disco hay un tornillo de fijación al sistema de liberación que está compuesto por un cable de acero flexible y una vaina larga transeptal (TDS — Torqvue™ Delivery Sheat — St. Jude Medical Inc., Saint Paul, Estados Unidos). El sistema permite reposicionamiento y recaptura, posee curvaturas que facilitan la cateterización del OAI y tiene 13 French. El dispositivo (ACP) y el sistema de liberación (TDS) fueron aprobados para uso clínico en el Brasil por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa)28.

Figura 2 - Disposición en ”chupete de nene” después del implante (Imágenes cedidas por St. Jude Medical Inc.).

Figura 1 – El Amplatzer Cardiac PlugTM (Imágenes cedidas por St. Jude Medical Inc.).

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Protocolo de estudioEn la fase de selección de pacientes estaban previstas la

realización de ecocardiograma transtorácico, transesofágico (ETE) y evaluación de la aorta, carótidas y vertebrales. El éxito en la intervención fue definido como el implante exitoso de la prótesis, con oclusión completa del OAI, sin flujo residual, siendo ese el desenlace primario a ser confirmado por el ETE durante a intervención y en una evaluación de control después de 30 días. Complicaciones periprocedimiento como el ACV, Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT), derrame pericárdico o pleural, embolia y trombosis del dispositivo, lesiones vasculares y sangrados mayores constituían los desenlaces secundarios. Los pacientes serían reevaluados clínicamente en 30 días y por contacto telefónico después de nueve meses.

ProcedimientoFueron programadas intervenciones percutáneas

bajo anestesia general y con ETE intraprocedimiento. Estaban previstas la extubación en sala y la recuperación anestésica en la Unidad Coronaria. El fabricante ofreció una animación que ilustra el procedimiento. La misma puede ser visitada en (http://www.arquivosonline.com.br/2012/video/video.asp).

Resultados

Características basalesFueron seleccionados cinco pacientes con media de edad

de 72,8 (62 a 78) años. La tabla 1 muestra las características clínicas basales. Todos estaban en uso regular de ACO y presentaban gran labilidad en la respuesta terapéutica. Un paciente presentaba INR= 15,0 al ser internado y otro había presentado hemorragia digestiva baja por angiodisplasia de colon durante la internación. Dos pacientes venían en uso concomitante de ASA. De los cuatro pacientes con historia de isquemia cerebral, tres lo sufrieron en vigencia de ACO. Un paciente había tenido una pierna amputada por un probable fenómeno embólico. Los tres pacientes con historia de IC habían tenido infarto de miocardio y dos de ellos se presentaron con fracción de eyección preservada. Dos pacientes ya se encontraban en una internación prolongada debido a IC. Ningún paciente fue excluido del estudio. La tabla 2 muestra el perfil de alto riesgo de esos pacientes, tanto para eventos embólicos(CHADS2 ≥ 2, CHA2DS2-VASC ≥ 2)8,33 como para sangrados con la ACO (HAS-BLED ≥ 3)30. Pero el escore HAS-BLED de ese grupo podría haber sido un poco mejor, sino fuese por el hecho de que de los cinco pacientes con HAS, cuatro presentaban PA Sistólica ≥ 160 mmHg.

Tabla 1 — Características clínicas basales

Caso 1 2 3 4 5

Edad (años) 62 75 73 76 78

Sexo F F M F M

Insuficiencia cardíaca* Sí Sí Sí No No

Fracción de eyección en la evaluación inicial 63% 22% 72% 73% 53%

Hipertensión arterial sistémica Sí Sí Sí Sí Sí

Diabetes No No No Sí No

ACV o AIT † Sí Sí Sí Sí No

Enfermedad vascular ‡ Sí Sí Sí No No

F - Femenino; M - Masculino; * Historia previa de insuficiencia cardíaca; † Pasado de ACV - Accidente cerebro vascular; o AIT - Accidente isquémico transitorio; ‡ Enfermedad coronaria, Enfermedad vascular periférica, o Tromboembolismo previo que no ACV o AIT.

Tabla 2 - Escores de riesgo

Caso 1 2 3 4 5

CHADS2* 4 5 4 5 2

CHA2DS2-VASC † 5 7 6 6 3

Eventos Tromboembólicos previstos ‡ 3,90 10,10 4,50 4,50 4,70

HAS-BLED§ 3 3 4 4 3

Sangrados mayores previstos// 3,74 3,74 8,70 8,70 3,74

* CHADS2 - escore de riesgo para tromboembolia en la presencia de Fibrilación atrial no valvular. Ver Gage et al8; † CHA2DS2-VASc: escore de riesgo para tromboembolia en la presencia de fibrilación atrial no valvular. Ver Lip et al33; ‡ Incidencia estimada de fenómenos tromboembólicos cada 100 pacientes/año. Ver Lip et al33; § HAS-BLED: escore de riesgo para sangrados mayores en vigencia de anticoagulación oral. Ver Pisters et al30; // Incidencia estimada de sangrados mayores cada 100 pacientes/año. Ver Pisters et al30.

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Intervención percutáneaLa ACO fue descontinuada dos a cinco días antes del

procedimiento, iniciándose heparinización (5.000 UI SC 12/12h)34 y Doble Antiagregación Plaquetaria (DAAP) con Ácido Acetilsalicílico (ASA - 200mg/día) y clopidogrel (dosis inicial de 300mg y mantenimiento de 75mg/día)27. En el inicio del procedimiento se realizó la profilaxis para endocarditis con administración de Cefazolina (1g IV 8/8h - 3 dosis)35. Accesos vasculares fueron realizados por punción femoral. El acceso arterial se destinaba a la monitorización de la presión arterial y al posicionamiento de un catéter Pigtail en el plano valvular aórtico para referencia anatómica. La punción transeptal fue realizada por acceso venoso contralateral, con monitorización ecocardiográfico y por las técnicas habituales (Vaina de Mullins y aguja de Brockenbrough). Materiales para drenaje pericárdico y autotransfusión estaban disponibles en sala. Después de la punción transeptal, era administrada heparina (5.000 - 10.000 UI IV), sin monitoreo del tiempo de coagulación activado. Un catéter Pigtail milimetrado era posicionado en el OAI y se realizaba la medición de los diámetros del ostium y del cuello de la estructura. El cuello es considerado la zona de liberación óptima del lóbulo de la

prótesis (Fig. 3). Definido el tamaño del dispositivo, la vaina de Mullins era substituida por la TDS y era realizado el implante. Las imágenes evaluaban el implante adecuado y la preservación de la integridad de las estructuras vecinas (Fig. 4 y 5). La tabla 3 exhibe los resultados inmediatos y explica la elección del tamaño de la prótesis.

La oclusión del OAI fue realizada con éxito en todos los casos y por punción transeptal, ya que ningún paciente presentaba foramen oval patente o defecto de septo atrial. Cuando no hubo éxito en la primera tentativa, procedimos a recapturar y cambiar el dispositivo por otro de tamaño ligeramente diferente. Debido a la existencia de los estabilizadores (ganchos), se recomienda que la recaptura sea siempre acompañada por el cambio de TDS. Dos pacientes presentaron bradicardia sinusal con hipotensión durante la punción transeptal, cuadro que fue prontamente revertido con administración de atropina (1mg IV bolus). En los casos subsecuentes, otro acceso venoso profundo estaba disponible para el eventual implante de marcapasos, lo que no llegó a ser necesario.

SeguimientoNo hubo eventos cardiovasculares, complicaciones

hemorrágicas o relacionadas a los accesos vasculares en la evolución hospitalaria. Debido al diagnóstico de síndrome de Takotsubo, la paciente 4 realizó una resonancia magnética nuclear cardíaca, donde nuevamente se confirmó el posicionamiento adecuado de la prótesis. Todos los pacientes recibieron alta hospitalaria en uso de DAAP y sin ACO. Fue recomendada profilaxia para endocarditis en la eventualidad de una cirugía en los seis primeros meses35. En el seguimiento de 30 días después del alta, no fueron observados eventos clínicos relevantes y todos los pacientes hicieron uso de DAAP por un mes. Cuatro pacientes se encontraban en uso crónico de ASA por otra indicación. Todos fueron sometidos a ETE de control 30 días después de la intervención, no evidenciándose flujo residual en el apéndice o trombosis en el disco proximal. La evaluación por contacto telefónico a los nueve meses no evidenció desenlaces clínicos indeseables.

DiscusiónLa importancia del OAI en la fisiopatología de eventos

embólicos asociados a FA ha sido ampliamente relatada y se encuentra bien establecida. La utilización de ACO para la prevención de eventos embólicos en esos pacientes a pesar de ser eficaz se ha mostrado difícil y subutilizada. Además de la preocupación con la posibilidad de sangrados y de la dificultad en mantener el agente dentro niveles terapéuticos, existe la necesidad de monitorización frecuente y de preferencia personal de los pacientes1,2. Aunque el Dabigatran (Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals) haya mostrado resultados un poco mejores, ese agente tampoco está libre del riesgo de sangrados19 y su alto costo son motivo de consideración. Diferentes estrategias han sido utilizadas para ablación de la FA con aparente éxito, pero generalmente esas iniciativas se han dirigido a pacientes sintomáticos y, en algunos pocos casos, a jóvenes refractarios al tratamiento farmacológico o con exposición ocupacional de riesgo prohibitivo1.

Figura 3 - Arriba,EcocardiografíaTransesofágica(46º):visualización del ostium de la orejuela auricular en el punteado verde. El cuello, en el punteado amarillo, es la región en que la orejuela primero cambia de dirección.Su diámetro es medido entre el origen de la Arteria Circunfleja y el techo de la orejuela ,por lo menos 10mm abajo del ligamento de Marshall. Abajo,mediciones por la Angiografía (OAD Craneal) en otro paciente. AI-Auricula izquierda; OAI-Orejuela auricular izquierda.

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Figura 4 - Angiografía (OAD Caudal): implante con concavidad satisfactoria del disco, separación entre el disco y el lóbulo y alineamiento adecuado en la orejuela auricular. El aspecto de”neumático” caracteriza el tamaño adecuado de la prótesis, ya los aspectos de “frutilla” o “cuadrado” sugerirían tamaños respectivamente menor o mayor que lo indicado28. Observamos también la ausencia de flujo en la orejuela auricular y la patencia de la vena pulmonar superior izquierda .AI –Auricula izquierda; VM - Válvula mitral; VI - Ventrículo izquierdo; VPSI - Vena pulmonar superior izquierda.

Figura 5 - Ecocardiografía Transesofágica (63º): Dispositivo implantado. Se nota la preservación de las estructuras circunvecinas. No se ve en la figura, pero elEcocardiograma permite evaluar también la integridad de la válvula mitral y la ausencia de flujo en la orejuela auricular Izquierda (OAI).

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Las primeras tentativas de obliteración de la OAI para prevención de embolia en FA sucedieron en pacientes con estenosis mitral, sometidos a diferentes estrategias de aislamiento o retiro de la OAI en cirugías11 o por toracoscopía. Pero la realización de una cirugía o toracoscopía en pacientes con FA sin enfermedad valvular nunca fue una idea atrayente. Entre tanto, esas experiencias fundamentaron el concepto de que la oclusión de la OAI podría ser eficaz en la prevención de ACV24.

El sistema PLAATO (ev3. Inc., Plymouth, Estados Unidos) fue el primero a ser desarrollado para oclusión percutánea de la OAI20. Fue utilizado a partir de 2002 en pacientes con contraindicación a ACO, mostrándose seguro y eficaz, con una reducción de 42% en la tasa prevista de ACV/AIT en un estudio observacional multicéntrico con cinco años de seguimiento23. Por razones económicas, ese dispositivo no se encuentra más en el mercado36,37. Un segundo dispositivo dedicado, el WATCHMAN Left Atrial Appendage System (Atritech., Plymouth, Estados Unidos) ha sido usado desde 2007 en pacientes con indicación de ACO22. Un estudio multicéntrico controlado (PROTECT AF) randomizó pacientes para intervención o warfarina25. El grupo sometido al implante precisaba usar warfarina por un mínimo de 45 días, tiempo usualmente necesario para endotelización de ese dispositivo. El desenlace primario era compuesto por la ocurrencia de ACV, muerte cardiovascular o inexplicada y embolia, siendo 38% menor en el grupo del dispositivo. El estudio documentó la no inferioridad del dispositivo en relación a la warfarina, mas como se esperaba, el grupo sometido a intervención experimentó complicaciones periprocedimiento. Algunas de esas complicaciones motivaron modificaciones en el dispositivo22 y otras se mostraron relacionadas a la curva de

aprendizaje37. Ese dispositivo no está aprobado para uso clínico en los Estados Unidos, donde el Food and Drugs Administration (FDA) se espera los resultados de un registro continuo de pacientes38. Parte de esos resultados fue publicada, demostrando la importancia de la curva de aprendizaje37.

Enseguida después de la introducción del PLAATO, Meier y cols21. relataron el cierre percutáneo de la OAI con la utilización de dispositivos AmplatzerTM tradicionalmente utilizados para cierre de los defectos de septo auricular. Fueron 16 casos, siete de ellos con historia de efectos colaterales o exposición ocupacional que contraindicaba ACO. Los otros nueve pacientes se sometieron al implante por preferencia personal. En 14 pacientes el procedimiento fue realizado con anestesia local y en 11 no hubo monitoreo ecocardiográfico, siendo exitoso en todos los casos. El seguimiento varió de uno a 12 meses y no hubo complicaciones21. A pesar de esa experiencia inicial, en una serie posterior de 44 pacientes, tres no obtuvieron el cierre, uno precisó de una nueva intervención y hubo seis embolizaciones del dispositivo35. Considerando la fragilidad de la pared del OAI, con aproximadamente 1mm de espesor38, el fabricante desarrolló el ACP, un dispositivo específico para esa intervención26-29.

En nuestra experiencia inicial, considerando la comprobada eficacia de la ACO, tuvimos la preocupación de establecer criterios rígidos de inclusión en lo que se refiere al riesgo de embolia y sangrado. El desenlace primario de oclusión del OAI se realizó en todos los casos y el dispositivo se mostró seguro, sin complicaciones periprocedimiento. Contrariando la experiencia de Jilaihawi y Kar39, aunque las medidas ecocardiográficas se mostrasen relativamente precisas en nuestro estudio, casi siempre orientamos la elección de la prótesis por las medidas

Tabla 3 - Resultados inmediatos

Caso 1 2 3 4 5

Datos Ecocardiográficos

Ø del AI 65 57 40 45 67

Ø Ostial del OAI (mm) 29 20 18 26 26

Ø del Cuello del OAI (mm) 24 18 18 24 21

Número de lóbulos del OAI 1 1 1 1 1

Datos Angiográficos

Ø Ostial del OAI (mm) 22,9 22,5 22,2 23,8 24,1

Ø del Cuello del OAI (mm) 24,8 22,0 17,0 22,6 20,8

Resultados de la Intervención

Éxito en el Implante Sí Sí Sí Sí Sí

Éxito en la primera tentativa Sí No Sí Sí No

Flujo Residual en el OAI No No No No No

Ø del Lóbulo del ACP (mm)* 28 26 20 26 26

Internación Hospitalaria (total de días) 4 29 3 78 3

Alta Hospitalaria (días después de la intervención) 1 4 1 7 1

Ø – diámetro; AI – atrio izquierdo; OAI - orejuela atrial izquierda; ACP – AmplatzerCardiacPlug™; *El dispositivo está disponible en diferentes tamaños relativos al diámetro del lóbulo distal, que varían de 16 a 30 mm, con incrementos de 2mm. El disco proximal tiene diámetro 4 mm mayor que el lóbulo en las prótesis de 16 a 22 mm, y 6 mm mayor en las de 24 a 30 mm. El lóbulo tiene siempre 6,5 mm de profundidad. Se debe utilizar un dispositivo con el lóbulo 2 a 4 mm mayor que el diámetro del cuello del apéndice.

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angiográficas. Pero la presencia de la ecocardiografía en sala fue valiosa al monitorizar la integridad de las estructuras circundantes y la ausencia de flujo en la OAI, garantizando de esa forma el implante óptimo. Creemos también que ese método facilita a punción transeptal y puede agilizar la detección de posibles complicaciones. La ACO fue suspendida días antes de la intervención y no tuvimos trombosis del dispositivo en el seguimiento de nueve meses. Tal vez la utilización de DAAP pudiese haber sido extendida para hasta tres meses40, pero por razones clínicas y socioeconómicas eso no interesaba en nuestra población.

ConclusionesEnsayos clínicos controlados son necesarios antes que

el cierre percutáneo del OAI constituya una alternativa a la ACO en pacientes portadores de FA permanente o persistente de larga duración, no asociada a enfermedad valvular. Pero el dispositivo se mostró promisorio en pacientes con alto riesgo de embolia y limitaciones al uso de ACO. Aunque la importancia de la curva de aprendizaje no pueda ser subestimada35,37,38, la familiaridad de los operadores con los dispositivos AmplatzerTM puede

venir a ser una ventaja en la experiencia inicial con esta intervención28.

En el momento de su publicación, lo seguimiento de 14 meses no reveló desenlaces adversos.

AgradecimientosNos gustaría agradecer la cooperación del Dr. Claudio José

Gouvea Galhardo y la participación del Enf. Wilson Pessanha, miembros de nuestro cuerpo clínico.

Potencial Conflicto de InteresesLos Dres. Márcio José Montenegro y Aníbal Damonte son

consultores y supervisores de casos de la St. Jude Medical Inc., recibiendo honorarios por las sesiones de entrenamiento.

Fuentes de FinanciaciónEl presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación AcadémicaNo hay vinculación de este estudio a programas de

postgrado.

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