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Emoción expresada en familias de pacientes con trastornos de la

conducta alimentariapor el doctor Arturo Chávez Flores*

ResumenSe ha observado que las actitudes emocionales de los familiares hacia los pacientes están ligadas con recaídas. En los Trastornos de Conducta Ali-mentaria (TCA) se ha encontrado que no hay una asociación estadística sig-nifi cativa con el peso actual, el índice de masa corporal, la edad de inicio, la duración del padecimiento, la frecuencia de los vómitos o atracones, o el estado socioeconómico.

Objetivo: Investigar cual es el nivel de Emoción Expresada (EE) en un grupo de pacientes con TCA y establecer si existen diferencias de grado en-tre subgrupos de los mismos pacientes.

Material y métodos: Se evaluaron 53 pacientes y a sus familiares responsables. Se seleccionaron a pacientes que cubrieron los requisitos de inclusión. Se aplicaron los instrumentos de EE para el familiar res-ponsable. Se capturó la información y se procesaron datos en programa estadístico SPSS.

Resultados: El índice de EE fue en 45.48% alta y baja en 54.71% para el grupo total de pacientes. Entre los tres grupos de trastornos de la ali-mentación, no se encontraron diferencias signifi cativas, pero se observó en mayor porcentaje la crítica en los familiares de los pacientes con anorexia, mayor sobreprotección y hostilidad en los trastornos de alimentación no especifi cados (TANE).

Conclusiones: El estudio de las características de los familiares psiquiá-tricos que están asociados con la recaída de los pacientes provee un mejor entendimiento de estos mecanismos de recaída, clarifi can las relaciones entre la vida familiar y la expresión de los síntomas

Palabras clave: Emoción Expresada, Anorexia Nerviosa, Bulimia Ner-viosa.

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IntroducciónLa familia tiene un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de los TCA y los enfoques dados a la situación de la enfermedad dentro del mar-co familiar ha sido diferente, desde el enfoque sistémico hasta la perspec-tiva psicoanalítica. Se ha observado y se ha propuesto que las difi cultades tempranas en la relación madre-hijo que resultan en problemas de separa-ción e individuación. Divorcio de los padres, sobreprotección de los hijos, muerte de un familiar, antecedentes familiares de anorexia o depresión se han revelado como factores que pueden favorecer en el adolescente, con predisposición a sufrir un trastorno de alimentación, a presentar defi nitiva-mente el padecimiento.1

Por otro lado, se ha tratado de observar la especifi cidad femenina de los padecimientos de Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) en rela-ción con la madre, a las madres como extraordinariamente dadoras, aten-tas a las necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los estrictos estándares de su propio comportamiento, al tiempo que están inhibidas en la expresión directa de sus propias necesidades.

El constructo de EE fue desarrollado en la década de los sesenta por Brown y sus colaboradores.2 En sus estudios, los autores encontraron que las actitudes emocionales de los familiares hacia los pacientes es-taban ligadas con recaídas. Defi nieron a la EE como un índice global de emociones, actitudes y conductas expresadas por los familiares acerca de un miembro de la familia que padece de una enfermedad psiquiátrica y que a partir de ello es mensurable en los familiares, los cuales expre-san crítica, hostilidad o actitudes de sobreprotección.

La crítica ha sido defi nida como comentarios u observaciones en los cuales, por la manera en que son expresados, constituyen comentarios desfavorables sobre la conducta o personalidad del paciente. La sobre-protección está compuesta por aspectos de consentimiento, autosacrifi -cio, malestar emocional, con niveles inapropiados de preocupación por parte del familiar, y la hostilidad es considerada cuando el paciente es atacado por lo que es, más por lo que hace y refl eja una difi cultad en tolerar y comprender la situación familiar del enfermo.3 Estudios subse-cuentes4 han demostrado que los pacientes con esquizofrenia que vivían con familiares con alta EE tenían un alto índice de recaída. Empleando el mismo constructo, se ha aplicado a otros trastornos psiquiátricos y médicos en los cuales también se ha demostrado ser un fuerte predictor de recaída en aquellos pacientes cuyos familiares revelan un alto nivel de EE. Estos datos han llevado a los TCA a constituir un foco de interés para la investigación clínica que trata de dar respuesta a las múltiples interrogantes de estos trastornos.

El propósito de este estudio es observar el nivel de EE en un grupo de pacientes con un diagnóstico de TCA y si existen diferencias entre los niveles de EE en los diferentes tipos de trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, trastorno de la alimentación no especifi cado).

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Material y métodoPoblación de estudioSe evaluaron pacientes que acudieron a consulta externa de primera vez y a sus familiares responsables, siempre y cuando reunieran los siguientes criterios de inclusión:

Criterios de inclusión del paciente:• Pacientes de ambos sexos.• Edad entre 14 y 55 años.• Que reúnan los criterios diagnósticos del DSM-IV- TR para anorexia, bulimia o trastorno de la alimentación no especifi ca-do.• Aceptación verbal para participar en el estudio.Criterios de inclusión del familiar responsable:• Que tenga convivencia cotidiana con el paciente, por lo me-nos tres meses previos al inicio del estudio.• Consentimiento verbal para participar en el estudio.Criterios de exclusión del paciente:• Pacientes que no tengan algún familiar que conviva con él.• Pacientes cuyos familiares no se pudieron contactar.

Diseño y tipo de estudioEl estudio es de tipo descriptivo, transversal.

InstrumentoEmoción ExpresadaEl cuestionario-encuesta evaluación del nivel de emoción expresada (CEEE), elaborado por Guanilo y Seclén en 19935, aplicada al familiar responsable, está conformado por 30 reactivos que miden tres componentes: la crítica, la sobreprotección y la hostilidad. Cada componente está formado por 10 reactivos. La califi cación de este cuestionario reporta que a mayor puntaje la emoción expresada es más alta. En cuanto a la confi abilidad, para la po-blación de Perú se obtuvo un Alpha de Cronhbach de 0.7, para la población mexicana se realizó un estudio piloto con 27 casos; el método utilizado para el análisis de confi abilidad se hizo aplicando la fórmula para el análisis de consistencia interna, obteniendo un Alpha estandarizada de Cronbach de 0.8570.

ProcedimientoSe seleccionaron a los pacientes que cubrieron los requisitos de inclusión para el estudio.

Se entrevistaron pacientes y a sus familiares responsables, y se les apli-có el instrumento, el de EE, siguiendo las instrucciones de aplicación del instrumento. El cuestionario CEEE se califi có de acuerdo con los criterios establecidos por los autores Guanilo y Seclén, obteniéndose las categorías

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de alta y baja emoción expresada (baja 30-64 y alta 65-120), así como las categorías de alta y baja de los tres componentes (crítica, hostilidad y sobreprotección), tomando en cuenta los puntos de corte para cada uno de ellos (baja 10-24 y alta 25-40).

Posteriormente, se capturó la información y se procesaron los da-tos en el programa estadísticos SPSS. Para el análisis estadístico se empleó el coeficiente de relación de Pearson y el Alpha estandarizada de Cronbach.

ResultadosSe incluyeron 53 pacientes; esta muestra se constituyó con un hombre y 52 mujeres, de los cuales 90.56% eran solteros y 9.43% casados; la media de edad fue de 21.73 años;

20.75% de las pacientes tenía escolaridad secundaria, 54.71% de pre-paratoria, 13.20% tenían una carrera técnica y 1.32% había realizado estudios profesionales; 15.09% estaba dedicado a las labores del hogar, 24.53% tenía una ocupación remunerada y 60.37% estudiaba.

De los pacientes entrevistados, 64.15% tenía como familiar responsable a la madre; el padre era el responsable en 13.20%; un hermano en 3.77%; el esposo en 9.43% y algún otro familiar en 9.43%. Otros datos sociode-mográfi cos pueden ser vistos en la Tabla I (pág. 8).

En cuanto a las variables clínicas, se encontró que el diagnóstico de ano-rexia se hizo en 22.64%, de bulimia en 39.62% y de Trastorno de alimen-tación no especifi cado en 37.73%. Respecto a otras variables clínicas véase la Tabla II (pág. 8).

Para la evaluación de la EE se aplicó el CEEE en el cual se encontró una confi abilidad, aplicando la formula para el análisis de consistencia interna, un Alpha estandarizada de Cronbach de 0.8778.

En la evaluación del resultado, en el índice de emoción expresada por los familiares fue de 45.48% alta y baja en 54.71%, tal como puede observar-se en la Gráfi ca 1 (pág. 9).

En cuanto a los componentes de la emoción expresada (crítica, sobre-protección y hostilidad) se encontró que los niveles fueron bajos en la ma-yoría de los familiares responsables obteniendo para la muestra total el porcentaje que se muestra en las gráfi cas 2, 3 y 4 (págs. 9).

Al realizar el análisis estadístico para los niveles de emoción expresa-da, crítica, sobreprotección y hostilidad, entre los tres grupos de tras-tornos de la alimentación, no se encontraron diferencias signifi cativas, pero se observó en mayor porcentaje la crítica en los familiares de los pacientes con anorexia, mayor sobreprotección en los TANE, así como también más hostilidad en este mismo grupo. Los resultados se pue-den observar en la Tabla III (pág. 8).

Los resultados obtenidos de la emoción expresada se relacionaron con al-gunos datos demográfi cos, a saber: de los paciente con emoción expresada alta, tenían entre 15 y 49 años, 91.66% eran solteros, 58.33% tenían como

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familiar responsable a la madre, 20.83% estaban hospitalizadas, 20.83% no tenían ocupación y 50% eran estudiantes.

De los pacientes con emoción expresada baja tenía una edad entre 14 y 45 años, 93.10% eran solteras, el familiar responsable en 75.86% era la madre, 6.89% eran estudiantes, 3.44% no tenía ocupación y 20.68% estaban hospitalizadas.

De los datos más importantes en relación con los datos demográfi cos y los componentes de la emoción expresada se encontró que entre los que tenía una alta sobreprotección 70% de ellas tenía como familiar responsable a la madre y 10% no tenía ocupación; para la crítica alta 60% tenía como familiar responsable a la madre y 33.33% no tenía ocupación; en la hostilidad 50% no tenía ocupación y su familiar responsable era la madre en 100%.

Para la sobreprotección baja 18.18% no tenía ocupación, 15% de quie-nes tenían baja crítica tampoco tenía ocupación y en 83.33% de los que expresaron una baja hostilidad no tenían ocupación.

Al realizar la correlación de Pearson entre el tiempo de evolución del padecimiento (TEP) con el nivel de emoción expresada no se encontraron diferencias signifi cativas, así como tampoco entre los componentes de la emoción expresada (crítica, hostilidad y sobreprotección) con el tiempo de evolución del padecimiento en ninguno de los tres grupos (Tabla IV en la página 8).

Discusión y conclusionesEl objetivo de la investigación planteado era observar el grado de EE del familiar y distinguir diferencias entre los tres subgrupos AN, BN y TANE. Des-de Brown, al investigar en pacientes esquizofrénicos1, se demostró una asociación signifi cativa entre la intensidad de la emoción expresada o el grado de hostilidad directa hacia el paciente, con la probabilidad de dete-rioro durante el siguiente año. Estudios subsecuentes6 confi rmaron estos hallazgos, demostrando diferencias signifi cativas en la proporción de recaí-das de los pacientes que vivían con familiares que tenía una alta emoción expresada, y se sugirió que el constructo de EE podía ser generalizado a otros padecimientos psiquiátricos7,8. Posteriormente, al examinar a pacien-tes con depresión9 se encontraron también diferencias estadísticas en las recaídas entre alta emoción y baja emoción expresada. Los familiares de los pacientes esquizofrénicos y de los pacientes deprimidos fueron igual-mente críticos, pero presentaron, para la recaída, niveles más bajos de crítica. Al realizar estudios con otras patología del Eje I del DSM-IV se han encontrado los mismos hallazgos, sin embargo en pacientes con diagnóstico de Trastorno limite de la personalidad10 se encontró que, a diferencia de los pacientes esquizofrénicos, la crítica y la hostilidad no fueron predictivos, pero que la sobeprotección emocional sí fue un factor predictivo para la evolución posterior.

De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio, se encontró que los niveles de emoción expresada son más bajos que los reportados

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en los estudios con pacientes esquizofrénicos, pero en concordancia con resultados previos en pacientes con trastornos de la alimentación11; se observó que la emoción expresada alta es más común en los familiares responsables de los pacientes que no tienen una actividad escolar o remunerada y teniendo como cuidador principal a la madre. Los resul-tados de las subescalas refl ejaron que se les critica más y se muestran más conductas hostiles cuando los pacientes no tienen una ocupación, ya que aquellos pacientes que tenía una ocupación remunerada o que estudiaban mostraron menores niveles de emoción expresada en sus familiares. En cuanto a la sobreprotección, se observó, a diferencia de la crítica y hostilidad, que los familiares sobreprotegía más a sus pacientes cuando ellos pasaban menos tiempo en casa por realizar ac-tividades ocupacionales, reflejándose en los reactivos 10, 14 y 26 de la subescala, en los cuales se encuentran afirmaciones como: “Desde que se inició la enfermedad de mi familiar tengo que cuidarlo siem-pre”, “Mi responsabilidad es hacer que mi familiar permanezca tran-quilo, descansando en casa” y “Estoy en casa al pendiente de lo que pueda necesitar mi familiar enfermo”. Aunque la madre era la familiar responsable en la mayoría de los pacientes (64.15%), se encontró que eran ellas las que tenían más comentarios críticos y actitudes hostiles que otros familiares responsables. Aunque no hubo diferen-cias significativas entre los niveles de EE en los tres grupos diagnósti-cos, se observó que la emoción expresada tiene mayor puntuación en las pacientes con anorexia y TANE.

Al analizar la EE y el tiempo de evolución del padecimiento, la emoción expresada no mostró cambios signifi cativos, lo que puede signifi car que desde el inicio de las conductas rituales de las pacientes los familiares muestran ya actitudes y conductas críticas, hostiles y de sobreprotección.

Entre las subescalas de emoción expresada no hubo diferencias signifi -cativas pero el nivel de sobreprotección fue mayor en los tres grupos de pacientes y esto se acerca más a los resultados obtenidos en pacientes con trastornos de la personalidad10, de los cuales se reportó que la sobreprotec-ción fue el mejor predictor, ya sea para la recaída o para el mejoramiento de las pacientes, de acuerdo con sus niveles.

Aunque nuestro estudio no fue de seguimiento, sería interesante conti-nuar la evaluación de este grupo de pacientes ya que, como previamente se había comentado en los estudios realizados en pacientes con trastornos de la alimentación, se ha encontrado que los niveles de emoción expresada son más bajos que los de los pacientes esquizofrénicos, y que la crítica y la sobreprotección son los factores predictivos, cuando se encuentran altos, para una pobre evolución del padecimiento.

El estudio de las características de los familiares psiquiátricos que están asociadas con la recaída de los pacientes provee un mejor entendimiento de estos mecanismos de recaída, clarifi can las relaciones entre la vida fa-miliar y la expresión de los síntomas, permiten diseñar proyectos de vida

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protectiva e idear nuevos tratamientos para el benefi cio de los pacientes crónicos, así como reducir la frecuencia y severidad de las recaídas.

Nota* CEINA Anorexia-Bulimia, 15 sur 707-205, Puebla, Pue. C.P. 72000 e-

mail: chavezfa@ mexico.com

Bibliografía1 Minuchin S, BL Rosman, L Becker, Familias psicosomáticas: anorexia ner-

viosa en contexto, Barcelona, Gedisa, 1989.2 Mozny P, Votypkova P, (1992). “Expressed Emotion, Relapse rate and utili-

zation of psychiatry inpatient care in schizophrenia”, en Social Psychiatry and Psychiatry Epidemiology 27:174-179.

3 Magaña AB, MJ Goldtein, DJ Miklowitz, y cols, (1986). A brief method for assessing expressed emotion in relatives of psychiatric patients, en Psychiatry Research, 17, 203-212.

4 Vaughn CE, K Sorensen, S Jones, y cols, (1984). “Family factors in schizo-phrenia relapse: replication in California of British research on expressed emotion”, en Archives of General Psychiatry, 41,1169-1177.

5 Guanilo JV, YM Seclén, (1993). “Relación entre el nivel de conocimientos sobre enfermedad mental y el nivel de emoción expresada de los familia-res de pacientes esquizofrénicos de consultorios externos del INSM HD-HN”, Tesis para optar por el título profesional de enfermera, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de medicina, Lima, Perú.

6 Kanavagh DJ, (1992). “Recent Developments in Expressed Emotion and Schizophrenia”, en British Journal of Psychiatry; 160, 601-620.

7 Koenigsberg HW, E Klausner, D Pellino, y cols. (1993). “Expressed Emotion and Glucose Control in Insulin-dependent Diabetes Mellitus”, en Ameri-can Journal of Psychiatry, 150, 1114-1115.

8 Tarrier N., C Sommerfi eld, H Pilgrim, (1999). “Relatives expressed emo-tion (EE) and PTSD treatment outcome. en Psychological Medicine, 29, 801-811.

9 Florin I, A Nostadt, C Reck, y cols. (1992). “Expressed Emotion in Depres-sed Patients and Their Partners”, en Farmily Process, 31,163-172.

10 Hooley JM, P Hoffman, (1999). “Expressed Emotion and Clinical Outcome in Borderline Personality Disorder”, en American Journal of Psychiatry, 156,1557-1562.

11. Furth E, D Strien, LM Martina, y Cols.(1993). “Expressed Emotion and the Prediction of Outcome in Adolescent Eating Disorders”, en Internatio-nal Journal of Eating Disorders, 20,19-23.

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Edad (media) 21.73 años

SexoMujeres: 52 (98.12%)Varones: 1 (1.88%)

Estado civilSolteros: 48 (90.56%)Casados: 5 (9.43%)

EscolaridadSecundaria: 11 (20.75%)Preparatoria: 29 (54.71%)Carrera técnica: 7 (13.20%)Profesional: 6 (11.32%)

Tabla I, variables sociodemográfi cas

OcupaciónEstudiantes: 32 (60.37%)Actividad renumerada: 13 (24.53%)Labores del hogar: 8 (15.09%)

Familiar responsableMadre: 34 (64.15%)Padre: 7 (13.20%)Esposo: 5 (9.43%)Hermano: 2 (3.77%)Otro familiar: 5 (9.43%)

n = 53 Anorexia Bulimia TANE

Diagnóstico 12 (22.64%) 21 (39.62%) 20 (37.73%)Media tiempo de evolución del padecimiento (años) 3.66 5.95 4.35

Media edad de inicio del padecimiento (años) 17.41 17.28 16.3

Estado del pacienteHospitalizado 6 (11,32%) 3 (5.66%) 2 (3.77%)Externo 6 (11,32%) 18 (33.96%) 18 (33.96%)

Tabla II. Variables clínicas.

Anorexia Bulimia TANE

N = 12 (22.64%) 21 (39.62%) 20 (37.73%)CríticaAlta 28.30 14.28 35Baja 71.69 85.72 65SobreprotecciónAlta 37.73 33.33 45Baja 62.26 66.67 55HostilidadAlta 11.32 9.52 25Baja 88.67 90.48 75Emoción ExpresadaAlta 45.28 28.57 30Baja 54.72 71.43 70

Tabla III. Niveles de crítica, sobreprotección, hostilidad y Emoción Expresada

n = 53 Anorexia Bulimia TANE

Emoción Expresada 0.591 0.500 0.441

Tabla IV. Correlación de TEP con el nivel de EE.

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Emoción ExpresadaBaja = 29

55%

Emoción ExpresadaAlta = 24

55%

Gráfi ca 1. Nivel de Emoción Expresada

Baja = 4788.67%

Alta = 611.33%

Gráfi ca 2. Hostilidad

Baja = 3362.26%

Alta = 2037.74%

Gráfi ca 3. Sobreprotección

Baja = 3871.69%

Alta = 1528.31%

Gráfi ca 4. Crítica