Presentación clínica de las arritmias

PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

ASINTOMATICA MUERTE SUBITAASINTOMATICA MUERTE SUBITA

Grupo de pacientesGrupo de pacientes

• No Consultan ( asintomáticos)

• Consultan en un Policlínico.* Hallazgo casual

(asintomáticos) * Sintomáticos

• Consultan en un Servicio de Urgencia

• No alcanzan a consultar

SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA

• HISTORIA CLINICA COMPLETA

• EXAMEN FISICO

• PARACLINICA

Síntomas más frecuentes de Síntomas más frecuentes de consultaconsulta

• Palpitaciones.

• Taquicardias.

• Mareos.-Presíncope.

• Astenia.-Bradipsiquia.

• Síncope.

• Muerte súbita Recuperada.

¡ SENTIDO COMUN !

HISTORIA CLINICA COMPLETAHISTORIA CLINICA COMPLETA

• FICHA PATRONIMICA : Edad, sexo, antecedentes ambientales, laborales, familiares.

• MOTIVO de CONSULTA

• ENFERMEDAD ACTUAL: comienzo, características, evolución, factores asociados.

• ANTECEDENTES PERSONALES.

*Enfermedades previas desde la niñez hasta el momento actual (FR, HTA, DM, DPL,Enf. Renales,Cirugías torácicas, Enf. Pulmonares...) *Hábitos higiénico-dietéticos. (Tabaco, alcohol, drogas, sedentarismo, estrés,...)

• ANTECEDENTES FAMILIARES

INTERROGATORIO ESPONTANEO Y INTERROGATORIO ESPONTANEO Y DIRIGIDODIRIGIDO

Ƌ PALPITACIONESPALPITACIONES

Descripción variada Localización precordial o en cuello

Aisladas o en salvasOcasionales, regulares, frecuentes

DesencadenantesCronología

ǃ TAQUICARDIAS REGULARESTAQUICARDIAS REGULARES *Aparición.......¿cuándo? *Inicio y final...¿brusco o insidioso? *Estimación de la frecuencia cardíaca *Duración

*Síntomas asociados ( disnea, mareos, angor, presincopales, angustia, parestesias, etc. ) *¿Que las precipita?...¿ Que las alivia? *Frecuencia en el tiempo

ǃTAQUICARDIAS IRREGULARESTAQUICARDIAS IRREGULARES

• Aparición

• Duración

• Inicio y final

• Síntomas asociados

• Frecuencia en el tiempo

• Precipitantes o desencadenantes

ǃBRADIARRITMIASBRADIARRITMIAS

• Hallazgo casual

• Mareos

• Astenia, Adinamia

• Síncope

• Alternancia con palpitaciones o taquicardias

• Evolución cronológica, circunstancias de aparición, fenómenos asociados

Interrogar sobre posibles patologías o hábitos Interrogar sobre posibles patologías o hábitos asociadosasociados

• Cardiopatía isquémica

• Valvulopatías

• Enfermedades Pulmonares

• Hiper o Hipotiroidismo

• Insuficiencia Cardíaca

• Miocardiopatía Dilatada

• Marcapaso definitivo

• Disautonomias

• Estados Infecciosos

• Estados Autoinmunes

• Anemia

• Enfermedades Psiquiátricas

• Estrés

• Medicación

• Deportistas

Examen FísicoExamen Físico

• ¿Lúcido?

• ¿Orientado en tiempo y espacio?

• ¿Coloración de piel y mucosas?

• ¿Hidratado?

• ¿Hemodinamia?

Examen CardiovascularExamen Cardiovascular• Presión arterial• Palpación Precordial• Auscultación CV:

¿Ritmo regular? ¿Ritmo irregular?

¿Rápido ? ¿Lento?

Ruidos I II III IV

¿Soplos?• Pulsos periféricos• Cuello

Arritmias más frecuentes en la práctica clínicaArritmias más frecuentes en la práctica clínica

• Arritmias Sinusales:Arritmias Sinusales:• Bradicardia Sinusal• Taquicardia Sinusal

• Arritmias Supraventriculares:Arritmias Supraventriculares:• Extrasistoles supraventriculares• Taquicardias supraventriculares • Fibrilación Auricular• Flutter Auricular

• Arritmias Ventriculares:Arritmias Ventriculares:• Extrasistoles supraventriculares• Taquicardias Ventriculares (sostenidas o no)• Fibrilación Ventricular..........PCR

• SíncopeSíncope

Arritmias SinusalesArritmias Sinusales

• Ritmo sinusal, ritmo originado en NS, conducido por la vía normal, en tiempos normales (sin retardo), con frecuencia entre 60 y 100 xm.

• Son las arritmias originadas en el NS

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal

• CAUSAS:CAUSAS:• -ICC• -Shock Cardiogénico• -TEP• -IAM o extensión del mismo• -Hipertiroidismo• -Catecolaminas• -Alcohol, Nicotina, Cafeína, otras drogas.• -Ejercicio, emoción, fiebre, Estados inflamatorios,

dolor, anemia

Implicancias clínicas de la Taquicardia sinusalImplicancias clínicas de la Taquicardia sinusal

• Pueden precipitar arritmias ventriculares, en casos especiales como durante la isquemia miocárdica, o la estenosis mitral

• Puede indicar una Enfermedad del Nodo Sinusal

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal• CAUSASCAUSAS

• -Sueño

• -Corazón de atleta

• -Aumento del tono vagal o depresión del tono simpático

• -Meningitis, aumento de la presión intracraneal

• -Tumores mediastínicos o cervicales

• -Hipoxia

• -Mixedema

• -Hipotermia

• -Cambios Fibrodegenerativos

• -Sepsis a Gram- negativos

• -Depresión mental

• -Cirugía ocular

• -Coronariografía

• -Sincope vasovagal

• -Vómito

Implicancias clínicas de la bradicardia sinusalImplicancias clínicas de la bradicardia sinusal

• Benigno en atletas• Asociado a síncope indica mayor severidad• Puede ser benéfico en los Infartos de cara inferior• Es de mal pronóstico, si es severa, además de estar

asociada a IAM con hipotensión arterial, ya que constituye un deterioro de la hemodinamia que debe ser rápidamente corregido

• Empobrece el pronóstico si se presenta después de una RCP

• Puede ocurrir durante la reperfusión coronaria, con agentes trombolíticos

Extrasístoles supraventricularesExtrasístoles supraventriculares

• CAUSAS:CAUSAS:

• -Liberación de catecolaminas, emoción

• -Tabaco, alcohol, cafeína

• -Isquemia miocardica

• -Infecciones

• -Hipopotasemia, hipomagnesemia

• -Hipoxia

• -ICC, Miocardiopatías.

• Ancianos

Implicancia clínica de las ESVImplicancia clínica de las ESV

• Pueden precipitar una Taquicardia paroxistica supraventricular, una fibrilación o un flutter auricular, y rara vez una taquicardia ventricular

• Durante el IAM son en general el resultado de la liberación de catecolaminas por el dolor, o aprehensión , o por el comienzo de una falla cardiaca o disbalance electrolítico

• Si son masivas pueden deteriorar la hemodinámia durante afecciones agudas.

• Hallazgo frecuente y asintomático

Taquicardias supraventricularesTaquicardias supraventriculares

• Taquicardias Auriculares

• Taquicardias Paroxisticas Supraventriculares

• Fibrilación Auricular

• Flutter Auricular

Taquicardias AuricularesTaquicardias Auriculares

• Raras

• Pueden acompañar a patologías como Insuficiencia cardíaca, Infarto, Miocardiopatías, o Enfermedades Pulmonares

• Pueden precipitar otras arritmias

• Monofocales o multifocales

Taquicardia Paroxistica SupraventricularTaquicardia Paroxistica Supraventricular

• Etiología:Etiología:

• -Reentrada a nivel del Nodo Aurículo Ventricular...........Doble vía nodal

• -Reentrada Auriculo Ventricular, (oculta en el electrocardiograma basal o no), “ Síndrome de Wolf Parkinson White”

Taquicardias supraventricularesTaquicardias supraventriculares• Paroxisticas: bruscas.• Regulares• Gatillada por extrasístoles • Sintomáticas a nivel precordial o en cuello• Sostenidas o no sostenidas• Las más frecuentes son las por reentrada a nivel del nodo

aurículo-ventricular• Aparecen predominantemente en la juventud• Pueden o no deteriorar la hemodinamia, dependiendo de

la frecuencia ventricular y la duración• Son congénitas

Fibrilación AuricularFibrilación Auricular• Son arritmias auriculares muy rápidas,

desorganizadas, lo que da lugar a una contracción auricular inefectiva

• Pueden ser paroxisticas,persistentes o permenentes.

• Se originan por la existencia de cientos de focos auriculares que descargan de forma irregular, a una frecuencia tan alta, que no se conducen todos al ventrículo.

• La frecuencia ventricular es irregular, y esta dependerá del grado de bloqueo que el nodo A-V les proporcione

Síntomas en la FASíntomas en la FA

• Palpitaciones

• Disnea

• Compromiso hemodinámico variable, dependiendo de la cardiopatía de base

• Poliuria (en la FA paroxistica)

• Exacerbación de una angina

• Intolerancia al ejercicio

CAUSAS desencadenantesCAUSAS desencadenantes:• Espontaneas• IAM• IAM con pericarditis o falla cardíaca, durante las

primeras 24 hrs.(20%)• Pos cirugía cardiaca (30%)• Peek hipertensivo• Tirotoxicosis• Valvulopatía mitral, agrandamiento auricular o

aumento de la presión intraauricular• Síncope vaso vagal• Alcohol • Compromiso hemodinámico

Implicancias clínicas de la FAImplicancias clínicas de la FA

• Tromboembolismo pulmonar

• Deterioro de cardiopatía basal

• Mortalidad depende de de la cardiopatía de base, de la severidad y de la frecuencia de aparición

• Pronóstico favorable en la FA aislada

• Es una de las arritmias sostenidas más comunes

• Su prevalencia se incrementa con la edad

Flutter auricularFlutter auricular• Arritmia auricular regular, rápida, sostenida por un

circuito de macroreentrada.

• La frecuencia ventricular estará dada por el grado de bloqueo a nivel del Nodo A-V

• La frecuencia ventricular es “regularmente irregular”

• Aparición frecuentemente paroxistica, puede durar desde segundos, horas hasta días.

• Síntomas: dependen de la frecuencia ventricular, y la duración, lo más frecuente son las palpitaciones sostenidas

Implicancias clínicas del Flutter auricularImplicancias clínicas del Flutter auricular

• Postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca, probablemente por pericarditis estéril, o por inflamación auricular

• Fase aguda de IAM• Asociada a tromboembolismo pulmonar con o sin

preexistencia de enfermedad cardíaca previa• Hay formas crónicas, las que son más raras• Más frecuente después de los 40 años• Frecuentemente asociada a cardiopatía estructural• Alto riesgo asociada a la existencia de vía accesorias

Extrasístoles ventricularesExtrasístoles ventriculares

• Complejo de origen ventricular

• Complejo prematuro ancho, no precedido de onda P

• Pausa compensadora

• Monomorfos o polimorfos

• Unifocales o multifocales

• Aislados o en pares (salvas ya constituyen una taquicardia ventricular)

• Bigeminados, trigeminados, etc.

Implicancia clínica de las E.V.Implicancia clínica de las E.V.• Hallazgo habitual en ausencia de patología cardiaca

• Aumenta su aparición con la edad

• Su presencia aumenta el riesgo en el IAM

• Agravante en isquemia miocardica

• Estados febriles, deplección de volumen, infección, alcohol, drogas

• Hipocalemia, hipercalcemia

• Asintomáticas o no.....Palpitaciones o disnea.

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular• Taquicardia originada en ventrículos, a complejo

ancho, generalmente regulares

• Etiología: *Isquémica, *Reentrada Rama-Rama, *Idiopática,*drogas proarritmicas

• No hay conducción auricular a través del Nodo A-V: “Disociación A-V”

• Tres o más extrasístoles constituyen una TV

• No sostenidas( menores a 30 segundos)

• Sostenidas

• Monomorficas o polimorficas

Implicancias clínicas de la TVImplicancias clínicas de la TV• Comúnmente asociadas a cardiopatía isquemica crónica,

IAM, miocardiopatías dilatadas• Lleva generalmente a deterioro hemodinámico, síncope

y/o Fibrilación Ventricular. (PCR)........................................ ¡EMERGENCIA CLINICA!

• Alto riesgo de Muerte Súbita• Deben diferenciarse de las Taquicardias

supraventriculares conducidas con aberrancia• Predisposición genética en el Síndrome de QT largo,

(Torsada de Pointes), y Síndrome de Brugada, de alto riesgo de Muerte Súbita

Fibrilación VentricularFibrilación Ventricular

• Actividad ventricular rápida, desorganizada sin contracción ventricular efectiva

• Etiología: Idiopática, Isquemica, inmediata a una Taquicardia Ventricular

¡PARO CARDIO RESPIRATORIO!

¡EMERGENCIA CLINICA!

¿MUERTE?

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULARESBLOQUEO AURICULO-VENTRICULARES

• Bloqueo de primer grado

• Bloqueo de segundo grado

• Bloqueo de tercer grado

Bloqueo de primer grado

• Retardo de la conducción auriculo- ventricular

• Intervalo PR mayor a 0.20 seg

• En general asintomático y sin implicancia clínica

• Puede acompañar a un IAM inferior

Bloqueo de segundo gradoBloqueo de segundo grado

• Tipo ITipo I• -Asociado a toxicidad digitalica

• -Asociado, a IAM inferior (aumenta el riesgo)

• IAM derecho

• Posoperatorio de cirugía cardíaca

• Normal, aumenta durante la noche

• Tipo IITipo II• En general implica patología, y requerir

marcapaso definitivo

• Puede preceder a un bloqueo a-v completo

• manifestarse como síncope o presíncope

• Asociado a alto riesgo en el IAM de cara anterior

• B A-V o III CompletoB A-V o III Completo

• Implica grave enfermedad del sistema éxito conductor

• Puede aparecer en toxicidad por drogas

• Puede acompañar a un IAM

Bloqueo A-V completoBloqueo A-V completo

• Implica grave enfermedad delsistema éxito conductor

• Puede aparecer en toxicidad pordrogas

• Puede acompañar a un IAM

Bloqueo completo de rama izquierdaBloqueo completo de rama izquierda• Bloqueo total de la conducción eléctrica a travez de

la rama izquierda• La conducción se produce primero por la rama

derecha al VD, y con retardo a través de las fibras de Purkinge

• Asintomático• Frecuentemente asociado a patologías como:

Hipertrofia Ventricular izquierda, Miocardiopatía dilatada, Enfermedad del sistema éxito- conductor.

• Puede indicar progresión de la ESC• Si se asocia a otros bloqueos, se puede requerir MP

Bloqueo completo de rama derechaBloqueo completo de rama derecha

• Bloqueo total de la conducción a través de la rama derecha

• Se estimulará el VD con retardo, a través de las fibras de Purkinge desde el VI

• Asintomático

• Hallazgo frecuente, incluso desde la juventud

• No implica patología

• De asociarse a otros bloqueos, puede llegar a nesecitar MP