INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda se presenta en el 5-20% de los pacientes con colelitiasis, siendo más frecuente en el sexo femenino en relación 2 a 1. En el Hospital General de Culiacán “Dr. “Bernardo J. Gastélum”, en el año 2015 se realizaron 629 procedimientos laparoscópicos de los cuales el 88% corresponden a colecistectomías, con una relación hombre:mujer de 1:5.

Del total de cirugías realizadas en el periodo de 1994-al 2004 en el IMSS el 11.5% fueron colecistectomías de las cuales el 13% fueron vía laparoscópica, solo en el año 2004 se realizaron 56,125 un 80% en mujeres, Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS) con una media de edad de 52 años (Hospital General de México).

En el estado de Sinaloa el 36% de las cirugías realizadas son de carácter ambulatorio de acuerdo a datos reportados por el IMSS en el año 2004.

La cirugía laparoscópica ofrece grandes ventajas en relación con el abordaje tradicional, pues disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, además de las complicaciones por ejemplo a nivel de la herida como hernias, infecciones y dolor postquirúrgico.1 El dolor postoperatorio puede conducir a una significativa morbilidad y la lenta recuperación del paciente después de la cirugía ambulatoria. El manejo del dolor postoperatorio después de la cirugía ambulatoria puede ser particularmente difícil debido a la falta de analgésicos potentes que no tengan efectos secundarios.2 Se han propuesto estrategias analgésicas multimodales para mejorar el alivio del dolor y reducir los efectos secundarios relaciona-dos con los opioides de los pacientes sometidos a proced-

*Residente de Anestesiología, **Servicio de Anestesiología del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”. Enviar correspondencia, observa-ciones y sugerencias: domicilio: Juan Aldama S/N Esquina con Estado de Nayarit, Colonia Rosales Código Postal 80230, Culiacán Sinaloa. millyrh@hotmail.com

Este artículo podrá ser consultado en Inbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com

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ABSTRACT

Objective: The effect of systemic lidocaine on postoperative analgesia in patients under going laparoscopic cholecystectomy was evaluated. Material and methods: Male patients and female who underwent laparoscopic cholecystectomy randomized manner in the period from July to September 2016 in Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”, to which were assigned a group of lidocaine study (L) and placebo were selected (P) received lidocaine bolus 1.5 mg / k, continuing in the group (L) lidocaine infusion at 1 mg / k / h, and in the group (p) infusion of sodium chloride 0.9% at a rate equivalent and registration of postoperative pain and the presence of nausea vomiting and intestinal ileus took. For statistic analysis X2 test, Mann-Whitney U and Wilcoxon were made. Results: There was significant difference between the group of lidocaine and the placebo group in there quire rate of fentanyl during surgery which was lower in the lidocaine group, hemody-namic stability, lower requirements bow lingers cue during the postoperative period and decreased the presence of ileus during 24 hours; this showing an improvement compared to placebo. Conclusions: We can conclude that the administration of lidocaine in continuous infusion in patients under going laparo-scopic cholecystectomy is safe and effective for the management of acute postoperative pain. Keywords: Intravenous lidocaine, cholecystectomy laparo-scopic, postoperative pain.

ARRIAGA-RODRÍGUEZ K*, JAIME-ALEJO FJ**

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el efecto de la lidocaína sistémica en la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Material y métodos: Se seleccionaron pacientes de ambos sexos, sometidos a colecistectomía laparoscópica programada de manera aleatorizada en el periodo de julio-septiembre del 2016 en el Hospital General de Culiacán. Los pacientes fueron asignados a un grupo de estudio lidocaína (L) o placebo (P); se administró lidocaína en bolo 1.5 mg/kg, continuando en el grupo (L) infusión de lidocaína a 1 mg/kg/h, y en el grupo (P) infusión de cloruro de sodio al 0.9% a una velocidad equivalente y se llevó registro del dolor postoperatorio, durante el procedimiento, así como la presencia de náusea, vómito e íleo intestinal. Para el análisis estadístico se realizaron pruebas de χ2 de Pearson, U de Mann-Whitney y Wilcoxon. Resultados: Hubo diferencia significativa entre el grupo de lidocaína y el grupo placebo en la tasa requerida de fentanil durante cirugía la cual fue menor en el grupo de lidocaína, estabili-dad hemodinámica, menores requerimientos de bolos de rescate durante el postoperatorio y disminuyó la presencia de íleo durante las primeras 24 horas; demostrando así una mejoría frente al grupo placebo. Conclusiones: La administración de lidocaína en infusión continua en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica es segura y eficaz para el manejo de dolor agudo postoperatorio. Palabras clave: lidocaína intravenosa, colecistectomía laparoscópica, dolor postoperatorio.

ambulatorios.3 La lidocaína sistémica ha demostrado ser una estrategia eficaz como complemento para reducir dolor postoperatorio.La administración perioperatoria de la lidocaína intravenosa sistémica ha demostrado ser un método eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio con un efecto favorable en las puntuaciones de dolor, consumo de opiáceos y la recuperación después de la cirugía sin ninguna evidencia clara de daño.4

La lidocaína intravenosa tiene propiedades analgésicas, antihiperalgésicos y anti-inflamatorias y se ha informado de acelerar el retorno de la función intestinal después de la cirugía.5

El dolor puede ser una combinación de dolor inflamatorio y neuropático o puede basarse en el aumento de la sensibilidad al dolor. Todos estos efectos son aliviados con lidocaína intravenosa, que es una medicación para el dolor local o un anestésico local no opiáceo.6

En una revisión en la base de datos Cochrane se encontraron 45 estudios clínicos controlados aleatorios que comparaban la administración de lidocaína intravenosa durante y después de la cirugía con placebo o atención estándar o con analgesia epidural (dos estudios solamente). Se presentaron los datos de un total de 2802 participantes. La calidad metodológica general (riesgo de sesgo) de los estudios incluidos fue de moderada a alta. Los resultados de más de 1200 participantes mostraron que el dolor inmediatamente después de la cirugía (23 estudios) y hasta 24 horas (25 estudios) fue reducido con la infusión de lidocaína en comparación con placebo o atención habitual. La reducción del dolor fue más obvia hasta las cuatro horas en los participantes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica o a cirugía abdominal abierta. El dolor a las 48 horas no se redujo (19 estudios). Se encontraron efectos positivos adicionales de la infusión de lidocaína sobre la recuperación de la función intestinal, con una reducción en el tiempo hasta la primera flatulencia (11 estudios) y las primeras evacuaciones o ruidos intestinales (seis estudios), y se redujo el riesgo de íleo paralítico (tres estudios), pero no el tiempo hasta la primera defecación (cuatro estudios). Los participantes que recibieron lidocaína presentaron menos náuseas (28 estudios), posible-mente debido a que requirieron menos opiáceos para el alivio del dolor (32 estudios). La duración de la estancia hospitalaria se redujo ligeramente (21 estudios).7

Diecisiete estudios analizaron sistemáticamente la aparición de efectos adversos. No hubo pruebas de que la lidocaína intravenosa se asociara con un mayor riesgo de efectos adversos como muerte, arritmias, otros trastornos de la frecuencia cardíaca o signos de toxicidad por lidocaína.8 La aparición de efectos secundarios asociados con la infusión de lidocaína no pudo evaluarse de forma fiable debido a que los estudios clínicos no consideraron satisfactoriamente esta pregunta.9

El uso de Infusiones de Lidocaína se asocia a menor consumo de opioide, menor estancia Hospitalaria, menor incidencia de náusea y vómito posoperatorio, un retorno de la función intestinal más rápido, mejor control de dolor durante episodios de tos o movimiento facilitando la rehabilitación del paciente.10

Esta intervención farmacológica está clasificada en un grado de Evidencia B porque las dosis óptimas y la duración de la infusión aún son desconocidas.11

La lidocaína pertenece a la familia de las amino amidas y tiene múltiples propiedades farmacológicas como: antiarrítmico desde 1950, tratamiento de dolor por cáncer, neuropático y crónico desde 1960.12

Se metaboliza de forma hepática en un 90 % en el citocromo p450 A2. El monoetilglicinaxilidida y glicinexi-lidida, son sus metabolitos; ambos tienen actividad significa-tiva y han sido implicados en la toxicidad por lidocaína. Tiene un PK de 7.8, lo cual determina su inició de acción, y una duración intermedia determinada por su unión a proteínas. Su vida media en plasma es corta es de 8 minutos.13,14

Es conocida la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. A nivel de SNC va ser dependiente de la dosis administrada. La evidencia sobre toxicidad neurológica con lidocaína comienza con concentraciones mayores de 5 mcg/ml y pueden presentar manifestaciones como vértigo, náusea, mareo, alteraciones auditivas, visuales, hasta crisis convulsi-vas; estas últimas se han documentado concentraciones plasmáticas > de 8 mcg/ ml.15

Se han descrito efectos adversos como cefalea aligera a una concentración plasmática de 5 mcg/ml, inconciencia a 10 mcg /ml, convulsiones a 12-18 mcg/ml y depresión cardiaca con concentraciones de 20-24 mcg/ml.16 La seguridad de esta intervención aún no puede ser confirmada por la escasez de

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Diecisiete estudios analizaron sistemáticamente la aparición de efectos adversos. No hubo pruebas de que la lidocaína intravenosa se asociara con un mayor riesgo de efectos adversos como muerte, arritmias, otros trastornos de la frecuencia cardíaca o signos de toxicidad por lidocaína.8 La aparición de efectos secundarios asociados con la infusión de lidocaína no pudo evaluarse de forma fiable debido a que los estudios clínicos no consideraron satisfactoriamente esta pregunta.9

El uso de Infusiones de Lidocaína se asocia a menor consumo de opioide, menor estancia Hospitalaria, menor incidencia de náusea y vómito posoperatorio, un retorno de la función intestinal más rápido, mejor control de dolor durante episodios de tos o movimiento facilitando la rehabilitación del paciente.10

Esta intervención farmacológica está clasificada en un grado de Evidencia B porque las dosis óptimas y la duración de la infusión aún son desconocidas.11

La lidocaína pertenece a la familia de las amino amidas y tiene múltiples propiedades farmacológicas como: antiarrítmico desde 1950, tratamiento de dolor por cáncer, neuropático y crónico desde 1960.12

Se metaboliza de forma hepática en un 90 % en el citocromo p450 A2. El monoetilglicinaxilidida y glicinexi-lidida, son sus metabolitos; ambos tienen actividad significa-tiva y han sido implicados en la toxicidad por lidocaína. Tiene un PK de 7.8, lo cual determina su inició de acción, y una duración intermedia determinada por su unión a proteínas. Su vida media en plasma es corta es de 8 minutos.13,14

Es conocida la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. A nivel de SNC va ser dependiente de la dosis administrada. La evidencia sobre toxicidad neurológica con lidocaína comienza con concentraciones mayores de 5 mcg/ml y pueden presentar manifestaciones como vértigo, náusea, mareo, alteraciones auditivas, visuales, hasta crisis convulsi-vas; estas últimas se han documentado concentraciones plasmáticas > de 8 mcg/ ml.15

Se han descrito efectos adversos como cefalea aligera a una concentración plasmática de 5 mcg/ml, inconciencia a 10 mcg /ml, convulsiones a 12-18 mcg/ml y depresión cardiaca con concentraciones de 20-24 mcg/ml.16 La seguridad de esta intervención aún no puede ser confirmada por la escasez de

estudios que valoren la incidencia de efectos adversos.17 En las revisiones sistemáticas publicadas como la de Grace y col., Vingeault y cols. Y Pjoshi y cols, no mostraron algún efecto adverso ni mayor incidencia de estos, relacionado con toxicidad por este anestésico local.18 La lidocaína ha mostrado propiedades anti-inflamatorias disminuyendo la regulación al alza de citoquinas proinflamatorias y estimulando la secreción de citoquinas anti-inflamatorias como el antagonista del receptor IL-1b.19 En cirugía abdominal se ha demostrado en los grupos control con lidocaína IV versus solución salina, disminución en íleo postoperatorio y menor estancia intrahos-pitalaria; mostrado tener efectos inhibitorios a nivel de los reflejos visceromotores y cardiovasculares, así como en la actividad espontanea de las neuronas excitadas por la distensión colorrectal sugiriendo que el antagonismo de canales de sodio (Na) puede tener un rol en el tratamiento del dolor visceral.20 En cuanto al Íleo la acción estimulante de la lidocaína sobre la motilidad intestinal puede ser bloqueada de forma aferente y eferente por los reflejos paravertebrales y la inhibición simpática espinal, favoreciendo la motilidad intesti-nal después de cirugía abdominal.21 El beneficio analgésico de esta intervención farmacológica no se ha demostrado en pacientes sometidos a artroplastia de cadera, cirugía cardíaca y tonsilectomia.22 Las ventajas del uso de lidocaína en perfusión incluyen la disminución en el consumo total de opioide, evitando los posibles efectos secundarios como náusea y vómito postoperatorio o retención urinaria; la menor inciden-cia de íleo postoperatorio en el caso de cirugías abdominales, presentan una mejor calidad en el control del dolor, disminuy-endo el empleo de dosis de rescate de analgésicos opiáceos e asegura una recuperación más rápida y egreso a domicilio sin eventualidades.23

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un ensayo clínico controladotipo experimental, longitudinal, prospectivo, comparativo, aleatorizado. En el periodo de julio-septiembre del 2016 en el Hospital General de Culiacán, a los cuales se les asignó un grupo de estudio lidocaína (L) y placebo (P), se administró lidocaína en bolo 1.5 mg/k, continuando en el grupo (L) infusión de lidocaína a 1 mg /k/h, y en el grupo (P) infusión de cloruro de sodio al 0.9% a una velocidad equivalente. Se estimó el tamaño muestra con la fórmula de dos proporciones con un nivel de confianza de 90% y una precisión del 5% arrojando una muestra ajustada a las pérdidas de 30 pacientes por grupo.

Se incluyeron pacientes de ambos géneros sometidos a

colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general balanceada de manera programada que cuenten con valor-ación pre-anestésica, con evaluación de estado físico ASA I-II. Mayores de 18 años bajo consentimiento informado; se excluyeron pacientes con antecedente de alergia o toxicidad a anestésicos locales que presenten cardiopatía previa no controlada con antecedente de dolor crónico con uso de opioides 24 horas previas a cirugía. Se tomó registro del dolor postoperatorio valorado con la Escala Visual Análogade dolor (EVA), consumo de fentanil, presencia de náusea y vómito postoperatoriode manera inmediata, a las 2, 4, 8, 12 y 24 horas postoperatorias, íleo intestinal valorado por el tiempo en que se presentó el primer flato, la primera evacuación y peristalsis intestinal ydías de estancia intraoperatoria; parael análisis estadístico se realizaron pruebas de X2, U de Mann-Whitney y Wilcoxon.

RESULTADOS

De una muestra de 60 pacientes estudiados el 79.3% fueron mujeres y el 20.7% hombres con una mediana de edad de 41 años, con un mínimo de 20 un máximo de 67. Con estado físico ASA I 39 de los pacientes siendo 21 del grupo de intervención, durante la intervención ningún paciente presentó complicaciones ni náuseas y vómito postoperatorio; sin embargo 25 requirieron reversión neuromuscular, de los cuales 12 fueron del grupo de intervención, ninguna de estas diferencias fueron significativas. Al contrastar las variables con la prueba de U de Mann-Whitney, las medias del grupo de lidocaína fueron menores para las mediciones de frecuencia cardiaca al final del procedimiento, la tasa de fentanil, presencia de peristalsis y primer flato, así como la primera evacuación, la necesidad de administrar bolo de rescate y el tiempo en que este se administró.

En el caso de la primera medición realizada de manera inmediata posterior al procedimiento quirúrgico la tendencia fue hacia menores valores en EVA en el grupo de lidocaína (p=0.008) cosa que no ocurrió en el reporte de hacia las dos horas; sin embargo, al comparar la mejoría entre la primera y las siguientes dos horas, esta sí fue significativa en el grupo de lidocaína (p=0.009).

Al comparar los valores de EVA a las 4 horas por grupos se encuentra que el grupo de placebo tiende a tener menores valores de EVA (p=0.011). Al comparar la mejoría entre a las 2 y 4 horas se encontró que fue significativa sólo en el grupo de placebo (Cuadro 1).

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colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general balanceada de manera programada que cuenten con valor-ación pre-anestésica, con evaluación de estado físico ASA I-II. Mayores de 18 años bajo consentimiento informado; se excluyeron pacientes con antecedente de alergia o toxicidad a anestésicos locales que presenten cardiopatía previa no controlada con antecedente de dolor crónico con uso de opioides 24 horas previas a cirugía. Se tomó registro del dolor postoperatorio valorado con la Escala Visual Análogade dolor (EVA), consumo de fentanil, presencia de náusea y vómito postoperatoriode manera inmediata, a las 2, 4, 8, 12 y 24 horas postoperatorias, íleo intestinal valorado por el tiempo en que se presentó el primer flato, la primera evacuación y peristalsis intestinal ydías de estancia intraoperatoria; parael análisis estadístico se realizaron pruebas de X2, U de Mann-Whitney y Wilcoxon.

RESULTADOS

De una muestra de 60 pacientes estudiados el 79.3% fueron mujeres y el 20.7% hombres con una mediana de edad de 41 años, con un mínimo de 20 un máximo de 67. Con estado físico ASA I 39 de los pacientes siendo 21 del grupo de intervención, durante la intervención ningún paciente presentó complicaciones ni náuseas y vómito postoperatorio; sin embargo 25 requirieron reversión neuromuscular, de los cuales 12 fueron del grupo de intervención, ninguna de estas diferencias fueron significativas. Al contrastar las variables con la prueba de U de Mann-Whitney, las medias del grupo de lidocaína fueron menores para las mediciones de frecuencia cardiaca al final del procedimiento, la tasa de fentanil, presencia de peristalsis y primer flato, así como la primera evacuación, la necesidad de administrar bolo de rescate y el tiempo en que este se administró.

En el caso de la primera medición realizada de manera inmediata posterior al procedimiento quirúrgico la tendencia fue hacia menores valores en EVA en el grupo de lidocaína (p=0.008) cosa que no ocurrió en el reporte de hacia las dos horas; sin embargo, al comparar la mejoría entre la primera y las siguientes dos horas, esta sí fue significativa en el grupo de lidocaína (p=0.009).

Al comparar los valores de EVA a las 4 horas por grupos se encuentra que el grupo de placebo tiende a tener menores valores de EVA (p=0.011). Al comparar la mejoría entre a las 2 y 4 horas se encontró que fue significativa sólo en el grupo de placebo (Cuadro 1).

La comparación del reporte a las 8, 12 y 24 horas no es diferente en el grupo de placebo y lidocaína; pero para la comparación de mejoría fue significativo para lidocaína en el caso de EVA a las 4 y 8 horas (p=0.000), EVA a las 8 y 12 horas (p=0.001).

Como era de esperarse al contrastar la primera con la última medición se encontró una mejoría considerable en el reporte de EVA en ambos grupos (p=0.000) (Cuadro 2).

DISCUSIÓN

En este estudio pudimos observar una diferencia significativa entre el grupo de lidocaína el grupo placebo en la tasa requerida de fentanil durante cirugía, la cual fue menor en el grupo de lidocaína, así como la estabilidad hemodinámica observada en la frecuencia cardiaca al final del procedimiento, con menores requerimientos de bolos de rescate durante el postoperatorio, así mismo, una recuperación de la función intestinal disminuyendo la presencia de íleo durante las primeras 24 horas; demostrando así una mejoría frente al grupo placebo.

Con una mediana en la concentración plasmática total de lidocaína administrada de 1 mg/kg/h, no se presentaron efectos adversos tras su administración ni complicaciones en ninguno de los casos.

Cuadro 1. Comparación EVA lidocaína –placebo.

Cuadro 2. Prueba de Wilcoxon.

En ambos grupos no se presentaron náuseas ni vómito postoperatorio, sin embargo, cabe señalar que todos los pacientes recibieron antieméticos potentes, así como esteroides, por lo que este resultado puede verse sesgado.

Gildasio y cols.:5 en su estudio observaron que tras la administración de lidocaína intravenosa en infusión contínua en cirugía laparoscópica los requerimientos de opioides intra y postoperatorios fueron significativamente menores comparado con grupo control, corroborando nuestra hipóte-sis.

La evaluación del dolor postoperatorio con escala visual análoga tras la primera medición y a las 2 horas que fue de manera inmediata fue menor significativamente con respecto al grupo placebo, sin embargo, a las dos horas si se incrementó con respecto a la primera, que fue el tiempo en que se aplicó el bolo de opioide en os casos que así lo requirieron, sin embargo, no representó diferencias significativas.

Al igual que en el estudio que Marret7 donde se observó que la incidencia de íleo postoperatorio disminuyó significativa-mente con la administración de lidocaína intravenosa, en este estudio pudimos observar que los valores que se utilizaron para evaluar la presencia de íleo, disminuyeron significativa-mente, en contraste con Grassi en este estudio no se pudo evaluar la disminución de la estancia intrahospitalaria, ya que por logística de esta institución los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica son hospitalizados mínimo durante 24 horas, sin embargo evaluando los resulta-dos, los pacientes sometidos a infusión con lidocaína presenta criterios de egreso antes de este tiempo pudiéndose manejar como cirugía ambulatoria.

CONCLUSIONES

Podemos concluir que la administración de lidocaína en infusión continua en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica es segura, y eficaz para el manejo de dolor agudo postoperatorio, disminuyendo el requerimiento de opioides, así mismo los efectos secundarios de los mismos, favoreciendo la recuperación temprana, siendo una estrategia de bajo costo, que no representa una maniobra extra en el ámbito operativo, por lo que puede ser una práctica recomen-dada en esta institución.

Sería conveniente en siguientes estudios evaluar de manera específica la estancia intrahospitalaria, de manera que los

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los criterios para el mismo, esto favorecería a la institución mejorando la logística y poder ofrecer a los pacientes la oportunidad de una cirugía ambulatoria e incrementar la productividad.

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