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El análisis de los registros de presión

Derechos reservados, Copyright © 2004Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Archivos de Cardiología de México

SuplementoSupplement 1

Enero-MarzoJanuary-March 2004Volumen

Volume 7 4

edigraphic.com

S65

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S65-S78

edigraphic.com* Jefe del Departamento de Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” México, D.F.

Correspondencia: Dr. Jorge Gaspar H. Departamento de Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCI-CH, Juan Badiano No. 1 Col. Sección XVI, Tlalpan 14080 México D.F.). E-mail: jgaspar@mx.inter.net

Introducciónl registro gráfico de las ondas de la presiónintracardíaca e intravascular es parte inte-gral del estudio del paciente en la sala de

cateterismo cardíaco. Su análisis permite el diag-nóstico deductivo de diversas alteraciones hemo-dinámicas, información que en ocasiones puedeser determinante para definir la estrategia tera-péutica. No obstante, se ha reconocido que laimportancia de su valor diagnóstico ha sido rele-gada como consecuencia de un mayor interés porlos procedimientos terapéuticos percutáneos y delreemplazo en la evaluación de las enfermedadesvalvulares por medio de ecocardiografía.1

Con la convicción de que la obtención e inter-pretación de los registros de presiones es un arte*que debe poseer el cardiólogo intervencionistacon entrenamiento formal, y que la capacidadpara interpretar dichos registros dan solidez alcardiólogo clínico, el propósito de este artículoes presentar una revisión sistemática de la infor-

mación hemodinámica que se puede recabar coneste método.

El registro de presionesLos cambios de presión que ocurren en las cavi-dades cardíacas o grandes vasos se registranmediante transductores de presión que transfor-man la señal de presión en señal eléctrica, la cuales amplificada, filtrada y convertida en registrográfico presión/tiempo.El catéter que emplea como transductor un mi-cromanómetro piezoeléctrico localizado en suextremo distal es un sistema de alta fidelidad queobtiene la señal en el sitio que se origina. Porrazones de economía y facilidad técnica, es máscomún el empleo de un catéter hueco, con aguje-ro o agujeros distales. Éste se llena con solución

El análisis de los registros de presiónJorge Gaspar H*

Resumen

La interpretación de los registros de presión quese obtienen con el cateterismo cardíaco, es unacapacidad que da solidez al cardiólogo clínico yes obligada para el cardiólogo intervencionista.En esta revisión se presenta una revisión siste-mática de la información que se puede obtenerde los registros cuidadosos de las presiones delcorazón y los grandes vasos. El análisis de laspresiones se aborda desde los puntos de vistade sus valores absolutos, la morfología de suscurvas, la interrelación de registros simultáneosentre diferentes estructuras, y de las maniobrasprovocativas que se pueden requerir para obte-ner una mejor precisión diagnóstica.

Summary

THE ANALYSIS OF CARDIOVASCULAR PRESSURE RECORDINGS

Interpretation of the pressure waveforms ob-tained during cardiac catheterization is a skillthat is useful to the clinical cardiologist andshould be dominated by the interventional car-diologist. We present a systematic review of theinformation that can be obtained from carefullyrecorded pressure tracings of the heart and largevessels. Analysis of pressure recordings is ap-proached as to their absolute values, their wave-forms, the relationship between simultaneousrecordings in different chambers or vessels, andthe provocative manuevers that can be requiredto improve diagnostic precision.

Palabras clave: Cateterismo cardíaco. Registros de presión. Hemodinámica.Key words: Cardiac catheterization. Pressure recordings. Hemodynamics.

* en la primera acepción del diccionario de la RealAcademia de la Lengua Española: “virtud, disposi-ción y habilidad para hacer una cosa”

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25/09/03 09:36:25 AM(Speed: 25mm/s)URGENCIA

P1:AO

I

II

200

180

160P1 AO

*

P2 LV 140

120

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9:36:26 AM 9:36:28 AM

200

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0

* *

9:36:30 AM 9:36:32 AM 9:36:34 AM

Ao

VI

a.i.

VI retiro a AI/AO (PUNCIÓN TRANSEPTAL)

HOSPITAL ABC

1000 ms

salina, la que transmite las ondas de presión a untransductor, por lo general de resistencia variable,que se conecta al extremo proximal del catéter.2

Según el sistema de registro (directo o por co-lumna de agua) y el tipo de transductor emplea-do, puede haber diferencias en las característicasde los registros. Por su empleo más frecuente, esimportante conocer los artefactos potenciales delsistema de columna de agua, ya que estos soncapaces de alterar la morfología y la magnitudde la presión registrada. Aunque su discusión noes propósito de esta revisión, conviene mencio-nar que tales artefactos derivan de las caracterís-ticas oscilatorias y de amortiguamiento que de-terminan la resonancia del sistema y se hacen másaparentes con cambios direccionales bruscos dela presión, latigueo del catéter, empleo de catétercon un solo agujero distal o por una preparacióndefectuosa del sistema (burbujas en la columnade agua, fugas, extensiones largas o elásticas,interrupciones con llaves de 3 vías, etc.).3,4

Para que los registros de presión sean confiablesy adecuados para su interpretación, son impor-tantes los siguientes aspectos técnicos:1-4

1. Calibración. Debe existir relación lineal entrelas diferentes presiones de prueba aplicadas, den-tro de los márgenes fisiológicos, con las magni-tudes de desplazamiento en el registro gráfico.Los aparatos de registro modernos tienen incor-porada la capacidad para la calibración electró-nica automática y permiten detectar un transduc-tor defectuoso. En el caso del empleo simultá-neo de dos o más transductores es imprescindi-ble verificar la igualdad de su respuesta.2. Altura del sitio para la presión de referenciade 0 mm Hg. El sitio preferido es 10 cm por arri-ba de la espalda en el adulto acostado, altura quecorresponde a la de entrada de las cavas a la au-rícula derecha; en pacientes pediátricos se colo-ca a la mitad de la distancia entre la espalda y elpecho. Una nivelación incorrecta para el valorde referencia de cero resulta en mediciones erró-

Fig. 1. Artefacto producido por oclusión parcial de catéter multipropósito en trabécula del VI. Paciente enfibrilación auricular, con prótesis mecánica. El catéter se colocó en VI por punción transeptal. El gradientetransaórtico es de magnitud variable por la arritmia pero también por oclusión intermitente del extremo distal delcatéter, identificado por las caídas precoces de presión (asteriscos; el segundo incluso tiene doble ascensosistólico que simula la imagen provocada por una extrasístole, la cual no existe). Al retirar el catéter de VI aaurícula izquierda se observa fusión de las ondas “c” y “v” con vértice de 30 mm Hg por insuficiencia mitralsevera; esto se aprecia mejor cuando se analiza respecto a la fase de vaciamiento ventricular representado porla barra sombreada. Cuando se intercambió por catéter “pigtail” en VI se registró un gradiente aórtico constantede 60 mm Hg.

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05/11/03 11:01:20 AM(Speed: 50 mm/s)278638 “1”

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GRADIENTE E. MITRAL (im +)

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PCP

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a

c

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x’

xy

z

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500 ms

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neas, sobre todo para los vasos o cavidades depresión baja (la colocación de la referencia decero abajo del nivel correcto sobrestima la pre-sión verdadera y viceversa).3. Preparación de los sistemas que emplean co-lumna de agua. Es indispensable la verificaciónminuciosa de que los catéteres estén correctamen-te conectados, purgados y libres de burbujas deaire. La presencia de aire en el sistema de regis-tro modifica el valor de referencia cero y la mor-fología y valores pico de las ondas de presión.4. Posicionamiento del catéter. Cuando se em-plea catéter con orificios múltiples se debe colo-car todo el segmento con orificios en una solacavidad o vaso para evitar errores por contami-nación. El empleo de catéter con orificio distalúnico requiere evitar que éste se aboque perpen-dicularmente a la pared de la cavidad en estudiopara no obtener registros defectuosos por amor-tiguamiento intermitente, lo que puede ocurririncluso con catéteres que tiene tres orificios (unodistal y dos laterales cerca de la punta, (Fig. 1).El artefacto producido por chicoteo se puede re-ducir logrando la posición más estable posible

del catéter y reduciendo las curvaturas redun-dantes que se hubieran formado al avanzarlo alsitio deseado. Las extrasístoles auriculares y ven-triculares que puede provocar el catéter cuandose encuentra en una cavidad auricular o ventri-cular se pueden evitar con un giro lento y discre-to del catéter en sentido horario o antihorario.5. Ganancia, velocidad y duración del registro.Ganancia. Con los equipos actuales (“polígra-fos fisiológicos”), la ganancia describe de ma-nera convencional a la presión de referencia cuyainscripción se desplaza 100 mm en el papel deregistro. Las ganancias o “escalas” comunes uti-lizan señales de referencia de 40 ó 50, 100, 200y 300 mm Hg desplazados en 100 mm.La ganancia con la que se registra la presión seselecciona de acuerdo con la presión máxima dela estructura en estudio o el evento que se deseaanalizar. Para las estructuras de presión baja (e.g.corazón derecho, PCP, aurícula izquierda) o parala medición de eventos diastólicos, se empleanganancias altas que amplifican el registro (e.g.escalas de 40 ó 50). Para los vasos o cavidadescon presiones mayores se eligen ganancias me-

Fig. 2. Registro simultáneo de presión capilar pulmonar (PCP) y VI. Se definen con precisión las ondas ydescensos de la PCP, fiel reflejo de lo que sería un trazo directo en la aurícula izquierda. El descenso lento de “y”y el gradiente medio de 34 mm Hg (sombreado) es propio de estenosis mitral severa (área calculada = 0.8 cm2).La onda “v” relativamente grande con tiempo de inscripción normal de su pico traduce restricción auricularizquierda.

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x x’ y0 -

1 2 3 4

z

ción del cateterismo y aporta la ventaja de unagran versatilidad para el análisis de los registrosa posteriori. Además, efectúan el cálculo elec-trónico de los valores promedio de presiones sis-tólica y diastólica máximas y de los gradientesde presión. Como se emplea papel convencionalpara la impresión y ésta se efectúa de maneraselectiva, representan también un ahorro no des-preciable.Duración. Cuando la respiración modifica signi-ficativamente las cifras de presión es necesarioobtener, como mínimo, el registro de dos ciclosrespiratorios para calcular los valores promedio.Presión en Cuña.Para medir la presión de un vaso o cámara car-díaca, habitualmente se coloca el extremo distaldel catéter en dicha estructura. Otras veces sepuede obtener la presión de un vaso sin estardentro del mismo. Esto se logra con la técnicaen cuña, en la cual un catéter que sólo tiene ori-ficio distal se avanza por un vaso hasta ocluirlo;

nores (escalas de 100, 200 ó 300 mm Hg, segúnse requiera de manera que la escala seleccionadaincluya por completo el registro).Velocidad. Para medir presiones sistólica y dias-tólica máximas, como para el registro de la pre-sión media, es suficiente una velocidad de regis-tro de 10 mm/s. Cuando se desean analizar cam-bios de presión y morfología a lo largo de losdiferentes momentos del ciclo cardíaco es prefe-rible registrar a 25 ó 50 mm/s. Para el cálculo deárea valvular mediante planimetría manual delgradiente, el registro se hace a velocidad mayor(100 mm/s).Los polígrafos modernos han simplificado engran manera la adquisición de los registros gra-cias a su memoria activable y software que per-miten, a partir de una sola captura de presiones,seleccionar el segmento grabado para desplegar-lo en el osciloscopio o imprimirlo a las ganan-cias y velocidades que se deseen, incluyendo lapresión media electrónica. Esto reduce la dura-

Fig. 3. La interrelación normal de las ondas de presión. En el latido izquierdo se señalan las diferentes ondas ydescensos de los registros auriculares. En el derecho, se señala el punto “z” y las fases de contracción isovolumétrica(CIV, 1), vaciamiento (V, 2), relajación isovolumétrica (RIV, 3) y llenado diastólico (D, 4) del VI. Durante D, la válvula A-V se encuentra abierta y la sigmoidea cerrada; cuando inicia CIV se cierra la válvula A-V, al inicio de V se abre la válvulasigmoidea, la que se cierra al inicio de RIV; D inicia con la apertura de la válvula A-V. Estos eventos mecánicos debentenerse en mente para la detección y análisis racional de los registros. Aurícula derecha (a.d.), ventrículo derecho (VD),arteria pulmonar (AP), aurícula izquierda (a.i.) y aorta (Ao).

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EM muy pred con HAP severa: onda a de AD

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a va.d.

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11:02:33 AM 11:02:35 AM 11:02

Id No: 264875 “8” 06/10/22 12:14 AM87

mm Hg-200

Ao

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mmHgDr. Gaspar

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-0800 mmHg mmHg800 688 mmHg

Mean Días R-R

mm/sec25SoePaoer

Fig. 4. Valor diagnóstico de una arritmia. Registro si-multáneo de presiones de VI y Ao en paciente conmiocardiopatía hipertrófica obstructiva. En los prime-ros dos latidos no hay gradiente aórtico. En el latidopost-extrasistólico se documenta un gradiente de 92mm Hg y en el registro aórtico se identifica un ascen-so brusco y breve de menor magnitud a los latidosprevios a la extrasístole, cuya caída es interrumpidopor un segundo ascenso discreto (morfología espiga-domo: fenómeno de Brockenbrough-Braunwald). Laprominencia de las ondas “a” del registro ventricularindican rigidez de esta cavidad.

Fig. 5. Onda “a” grande en aurícula derecha en paciente con estenosis mitral e hipertensión arterial pulmonarsevera (registro amplificado en el recuadro de la derecha). La presión media de aurícula derecha es normal (5 mmHg) pero el trazo es anormal por la franca prominencia de la onda “a” (normalmente es igual o menor que la onda“v”). Este hallazgo se debe a restricción de VD por hipertrofia.

Tabla I. Presiones normales en el aparatocardiovascular.

Estructura Presión, mm HgAurícula derecha media: 0 a 5

a : 1 a 5, v : 2 a 7Ventrículo derecho 17 a 35/4 a 8Arteria pulmonar 17 a 35/4 a 12Aurícula izquierda (o PCP) media: 5 a 12

a : 4 a 16, v : 6 a 21Ventrículo izquierdo 90 a 140/5 a 12Aorta 90 a 140/60 a 90

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0 Sys Mean Días R-R810 mmHg 810 mmHg 810 mmHg 19 ms SEPTOSTOMI

AD

Fig. 7. Restricción ventricular: ejemplos de miocardiopatía restrictiva asimétrica. A, restricción asimétrica del VI:la presión del VI al inicio de la diástole desciende a 13 mm Hg y bruscamente alcanza su valor máximo (imagen“en raíz cuadrada”). En el VD se registra una presión diastólica aumentada, sin embargo tiene ascenso lentodurante la meso y telediástole y la elevación absoluta de la PDFVD (14-10 = 4) representa el 12% del valorabsoluto del pico sistólico (42-10 = 32), indicativo de rigidez del VD por hipertrofia secundaria a HAP moderada,común en la restricción izquierda. B, restricción asimétrica del VD: el registro en VD tiene imagen en raíz cuadra-da. El incremento absoluto de la PDFVD de 11 mm Hg representa el 50% del pico sistólico absoluto de 22 mm Hg.(un valor superior a 30% se considera sugestivo de restricción).

Fig. 6. Insuficiencia de válvula A-V: insuficiencia tricuspídea grave secundaria a hipertensión arterial pulmonarprimaria severa en clase funcional IV. La presión de aurícula derecha (AD) se encuentra elevada desde la protodiástole(18 mm Hg, indicativo de hipertensión venosa sistémica) con onda “a” prominente (24 mm Hg, indicativo de restric-ción de VD) seguido de onda “c-v” gigante de 43 mm Hg (insuficiencia tricuspídea grave). En conjunto, éstosdeterminan una severa elevación de la presión media de AD (29 mm Hg). La variación respiratoria de las cifrassistólicas y diastólicas del VI (87-110 y 0-10 mm Hg) indican su dependencia de volumen (se encuentra a laizquierda de una curva de Starling normal), mientras que en AD esto no sucede ya que por el estado congestivoel corazón derecho no es dependiente de volumen (el VD se encuentra a la derecha de una curva de Starlingdeprimida).

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se puede también ocluir inflando un catéter conglobo distal sin necesidad de avanzar el catéterhasta vasos menores de 3 mm de diámetro. Conesto, la presión registrada (presión en cuña) yano es la del vaso en que se encuentra el catétersino del vaso que se encuentra al otro lado dellecho capilar que se encuentra ocluido.Este procedimiento se hace con frecuencia enuna rama distal de las arterias pulmonares paraconocer la presión de las venas pulmonares, queen ausencia de cor triatriatum u obstrucción devenas pulmonares, permite inferir la presión dela aurícula izquierda.4 A esta presión en cuña delas arterias pulmonares se le describe común-mente como presión capilar pulmonar (PCP, Fig.2) de la cual se debe tomar en cuenta el retardode su registro cuando se utiliza para medicióndel gradiente medio y cálculo del área valvularmitral. La presión en cuña de las venas suprahe-

Fig. 8. Doble lesión aórtica: registro simultáneo en VI y Ao. Además del gradiente sistólico de 83 mm Hg indicativo deestenosis aórtica severa, el trazo de aorta carece de incisura y la presión diastólica desciende hasta 40 mm Hg por lainsuficiencia valvular severa. En insuficiencia aórtica pura y grave, la presión diastólica final de aorta y la del VI puedenllegar a igualarse.

páticas sirve para medir la presión de la venaporta.

Análisis de los registros de presiónEl análisis de los registros de presión requiere elconocimiento de los eventos que normalmentese suceden a lo largo del ciclo cardíaco (atriales,ventriculares y valvulares), de las morfologías yvalores normales de las ondas de presión y delos cambios fisiopatológicos de la anormalidadque se estudia. Así, la adquisición y el análisisde los registros de presión incluye realizar algu-nos o todos los siguientes pasos:1-4

1) Medición de los valores absolutos de la pre-sión para establecer su categoría como normal oanormal (alta, baja).2) Descripción de la morfología de las curvas depresión para establecer su categoría normal oanormal. En caso de esta última, definir la anor-

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Fig. 9. Estenosis aórtica: registro simultáneo de presiones en VI y Ao. La diferencia de presión sistólica máximaentre aorta y ventrículo de 39 mm Hg (“gradiente pico-a-pico”) sugiere estenosis leve, sin embargo, en estepaciente con gasto cardíaco reducido, el área valvular calculada fue de 1.2 cm2, lo que corresponde a una este-nosis moderadamente severa. Se señala en el primer latido el calcado de la presión aórtica en sístole y sucorrección temporal por el retraso en su inscripción.

malidad hemodinámica a la que corresponde(descritas adelante).3) Identificación de la interrelación de presio-nes que existen a lo largo del aparato cardiovas-cular. Para ello, los registros se deben obtener demanera simultanea en las cavidades o vasos quese estudian para establecer si existen gradientes(e.g., aórticos, mitrales), ecualización anormal(e.g. pericarditis constrictiva, tamponade), des-proporción o inversión de las diferencias norma-les (e.g. miocardiopatía restrictiva).4) En los casos en que la precisión diagnósticalo requiere, efectuar maniobras provocativas es-peciales y establecer si la respuesta es normal oanormal. En caso de esta última, definir la anor-malidad hemodinámica a la que corresponde.Las medición de presión y gradientes proveeninformación adicional cuando se computan conotros datos recabados durante el cateterismo paracalcular resistencias y áreas valvulares, procedi-mientos que no serán discutidos en este artículo.

Valores absolutosLos valores normales de las cavidades cardíacasy vasos se señalan en la Tabla I.El hallazgo de un valor normal no descarta porsí solo un diagnóstico clínico, siendo imprescin-dible tomar en consideración el estado del pa-ciente en el momento del estudio, sobre todo enrelación a los efectos del tratamiento farmacoló-gico que recibe (e.g. el tratamiento con diuréti-cos y digital pueden explicar un gradiente mitralinsignificante en quien tiene diagnóstico de es-tenosis mitral severa; en la estenosis subaórticapor miocardiopatía hipertrófica es común no de-tectar gradiente por el efecto de betabloqueado-res). Como con cualquier dato de laboratorio, elsignificado de los hallazgos hemodinámicos de-ben ser analizados en el contexto clínico globaly de los resultados de los estudios no invasivos.Las incongruencias del diagnóstico clínico conlas presiones encontradas deben ser identifica-das durante el cateterismo para detectar errores

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Arco Ao

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V1

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o decidir si existe indicación de efectuar manio-bras especiales (descritas adelante) para desen-mascarar o dar mejor precisión a un hallazgohemodinámico. Como observado por Kern, “arri-bar a conclusiones en base a valores aislados delaboratorio es peligroso y ha sido la némesis detoda innovación tecnológica en medicina”.1

Morfología1-4

La morfología normal y la relación normal delas presiones entre las cavidades y vasos se mues-tran en la Figura 3.Como punto de partida, es importante identifi-car el ritmo en que se encuentra el paciente. Lasustitución del ritmo sinusal por flutter o fibrila-

Fig. 10. Estenosis subvalvular aórtica: trazo de retiro de VI a Ao. En el primer latido se registra un gradiente de82 mm Hg, con el retiro lento del catéter se llega a la cámara subaórtica (los siete latidos sin gradiente) yfinalmente se sale a la aorta.

Fig. 11. Gradiente vascular: registro por accesobraquial en coartación de la aorta. Distal a la coarta-ción (aorta descendente, Ao desc.) se registra unapresión sistólica de 99 mm Hg la que aumenta a 177al retirar el catéter al arco. Las vibraciones del regis-tro distal son efecto de la turbulencia de alto flujo (“jet”).La reducida presión del pulso distal (20 mm Hg), con-trasta con la del proximal (96 mm Hg) y es indicativode la severidad de la coartación; sin embargo, las pre-siones diastólicas son prácticamente similares en losdos registros lo que descarta una lesión suboclusiva,la cual tendría una cifra diastólica distal menor a laproximal.

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mmHg800 mmHg800 mmHg800 mmHg861Sys Mean Días R-R

SEPTOSTOMÍA ATRIAL

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Fig. 12. Alteración de la interrelación normal de presiones. Paciente con hipertensión arterial pulmonar primaria grave:el aumento severo de la presión sistólica del VD iguala la presión del VI. Además, la relación de las presiones diastólicasse encuentran invertidas, siendo mayor en VD (13 mm Hg) que en VI se conserva normal (9 mm Hg). La rigidez del VDpor hipertrofia determina un aumento relativamente rápido de la presión diastólica que alcanza meseta en mesodiástole,sin llegar a ser como la observada en la miocardiopatía restrictiva (Fig. 9). En casos severos como éste, existedesaceleración del incremento de presión del VD al iniciarse el vaciamiento ventricular (asteriscos).

ción auricular altera significativamente todos losfenómenos atriales y los registros diastólicosventriculares. En el paciente ocasional que du-rante el cateterismo cae en una arritmia, es de-seable revertirlo a ritmo sinusal para registrar laspresiones. Las extrasístoles o la intermitencia deritmo sinusal por otro (de la unión A-V, ventri-cular, por marcapaso externo, etc.) deben identi-ficarse no sólo para separarlos de los registros aconsiderar como basales, sino para ser analiza-dos de forma independiente ya que pueden con-tener información útil (Fig. 4).El registro auricular. Una onda “a” grande su-giere impedimento al vaciamiento atrial, comoocurre en la estenosis de válvula aurículo-ven-tricular o en la restricción ventricular de cual-quier etiología (Fig. 5).La pérdida del descenso “x” (desaparición delpunto “z”) sugiere insuficiencia de válvula A-V,sospecha que se refuerza si se asocia con pérdi-da del descenso x´ por la fusión de la onda “c”con la “v” en donde el vértice de esta última está

adelantado (onda “c-v”, Figs. 1 y 6). Aunque laaltura de la onda “c-v” tiende a guardar relacióncon la severidad de la insuficiencia de válvulaA-V, la distensibilidad (“complacencia”) auricu-lar participa de manera significativa, de maneraque una insuficiencia severa de válvula A-V enpresencia de una aurícula complaciente (sobre-todo si el paciente recibe diuréticos) no se pre-sentará con elevación significativa de la onda “c-v”; por otro lado una insuficiencia moderada deválvula A-V con aurícula no complaciente (e.g.insuficiencia mitral aguda) se puede manifestarcon una onda “c-v” grande. Debe destacarse quela ventriculografía es mejor método que el re-gistro de presión para evaluar la magnitud de unainsuficiencia valvular.Una onda “v” grande por sí sola no indica insu-ficiencia mitral: cuando el tiempo de inscripciónde su vértice es normal y es precedida de des-censo “x” conservado (no hay fusión “c”-“v”) yla velocidad del descenso “y” es normal, sondatos que sugieren restricción al llenado de la

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

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Status: CMH/ IMi

II

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220

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Lv 075

AO116688140

20

0 VI

ET1: 00:00:00ET2: 00:00:00

mmHg117 mmHg81 mmHg63 ms733Paper Speed: 10 mm/sec.

Sys Mean Días R-R CAT. IZQ. CORODRES:

3 4

04/07/03 7:40 PM

8241 a CE

Id No: 273835

aurícula, mientras que las mismas característicaspero con descenso “y” lento es una característi-ca de la estenosis de válvula A-V (Fig. 2).El registro ventricular. La morfología sistólicade los ventrículos ofrecen poca información he-modinámica; cuando se desea inferir el estadocontráctil mediante el calculo del dp/dt (deriva-das de presión y tiempo), la presión se debe me-dir con micromanómetros de alta fidelidad. Du-rante la protodiástole, un ascenso de presión pre-coz y rápido, que alcanza meseta al inicio de lamesodiástole es indicativo de restricción al lle-nado del ventrículo (Fig. 7) y suele ser acompa-ñado de onda “a” prominente. Estas característi-cas de fisiología restrictiva, que se manifiestan alo largo de la diástole, es diferente de la rigidezventricular (común en la hipertrofia ventricular

y el miocardio isquémico) en donde la presiónpueden encontrarse elevadas desde la proto omeso diástole, pero tiene una velocidad de as-censo gradual o se manifiesta hasta la telediásto-le con la contracción auricular (Figs. 4, 7 y 8).El registro de aorta o arteria pulmonar. Un ascen-so protosistólico lento y vibrado es sugestivo deestenosis de válvula sigmoidea. En la miocardio-patía hipertrófica, por la característica dinámica dela obstrucción, es típico observar un ascenso pro-tosistólico normal interrumpido al inicio de la meso-sístole por un breve descenso brusco seguido de unsegundo ascenso gradual (imagen en espiga-y-domo, Fig. 1). Un descenso continuo a lo largo dela diástole cuyo valor final es inferior a lo normalsugieren insuficiencia de válvula sigmoidea, sobretodo si la incisura está poco marcada (Fig. 8).

Fig. 13. Maniobra de Valsalva normal en estenosis aórtica severa con función ventricular normal. Los primeros 3latidos son controles; la inspiración que precede a la fase de presión se identifica por la caída de la presión diastólicaventricular a valores negativos, la que aumenta a 26 mm Hg durante la fase de presión, con incremento de la sistólicaaórtica de una basal de 119 mm Hg (línea punteada) a 138 mm Hg (fase 1, transmisión del aumento de presiónintratorácica), para caer progresivamente mientras dura la espiración contra resistencia (fase 2, reducción delretorno venoso). Al liberar ésta, existe caída transitoria de las presiones (fase 3, suspensión del incremento depresión intratorácica) seguido del aumento de la presión sistólica aórtica hasta 150 mm Hg (borde inferior delrectángulo), cifra que rebasa el valor basal (fase 4, incremento exagerado del retorno venoso que estuvo parcialmen-te detenido) para luego regresar paulatinamente a valores control. Durante la fase 2 la presión del pulso disminuye yaparece taquicardia refleja (barras horizontales = dos ciclos de la frecuencia cardíaca basal); durante la fase 4 lapresión del pulso sobrepasa a la basal y aparece bradicardia relativa.

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Interrelación de presionesLa interrelación de presiones entre una cavidado vaso con otra cavidad o vaso permite estable-cer el diagnóstico y la gravedad de ciertas altera-ciones cardiovasculares.Gradiente de presión.1-4 Describe al hallazgo deuna diferencia de presión que normalmente noexiste entre dos compartimientos o dentro de unamisma estructura. La presión siempre será ma-yor en la cámara que se encuentra proximal en elsentido del flujo.En el corazón normal no existe durante la diás-tole, gradiente de presión entre la aurícula y suventrículo. Cuando en el registro simultáneo depresiones de una aurícula y su ventrículo se en-cuentra un gradiente diastólico, se establece eldiagnóstico de estenosis de válvula A-V (Fig. 2).De la misma manera, durante la sístole no debehaber diferencia de presión entre un ventrículo yla arteria a la que expulsa su contenido; cuandoexiste un gradiente, se establece el diagnósticode obstrucción al tracto de salida ventricular, quepuede ser por estenosis de válvula sigmoidea(Figs. 8 y 9) o por estenosis infra- o supra-valvu-lar (Fig. 10).El hallazgo de un gradiente de presión a lo largode un vaso, establece el diagnóstico de estenosisvascular (Fig. 11).Aunque la magnitud relativa de un gradiente esproporcional a la severidad del proceso obstructi-vo, cualquier gradiente puede ser modificado porvariaciones del volumen intravascular del flujo(volemia y gasto cardíaco) y de las resistencias enel circuito bajo estudio, sin que existan modifica-ciones anatómicas de la obstrucción. Convieneenfatizar que el registro de presión tiene mayorespecificidad que la angiografía para evaluar laseveridad funcional de un estrechamiento.Para la medición de cualquier gradiente, siem-pre es preferible el registro de presión simultá-nea en los dos compartimientos separados por laobstrucción bajo evaluación. El “trazo de retiro”aislado sólo es adecuado cuando no existe evi-dencia de obstrucción y el registro se realiza parala medición de las presiones absolutas en las di-ferentes estructuras.Alteración de las diferencias fisiológicas depresión. Normalmente existe una relaciónconstante en las diferencias de presión entrediferentes compartimientos o en un mismocompartimiento entre los eventos sistólico ydiastólico. La identificación de una alteraciónprovee información adicional para asignar la

severidad de una anormalidad hemodinámica(Figs. 9 y 12).

Maniobras provocativasEn ocasiones, es necesario llevar a cabo manio-bras que buscan inducir, entre otros, cambios depresión para una evaluación más precisa del esta-do funcional del aparato cardiovascular. A conti-nuación se describen algunas de estas maniobras.Maniobra de Valsalva. El comportamiento de lasdiferentes presiones durante la espiración forzadacontra la glotis cerrada permite ahondar en la valo-ración de la función ventricular (Figs. 13 y 14) ade-más de proveer información útil en otras patolo-gías, como en la miocardiopatía hipertrófica obs-tructiva con la cual el gradiente se exacerba.Maniobra de Mueller. Consiste en la inspiraciónforzada contra la glotis cerrada y es por tanto loopuesto a la maniobra de Valsalva. Se ejecutainfrecuentemente quizá por no estar bien catalo-gadas las características de la respuesta hemodi-námica, salvo en la miocardiopatía obstructivaen donde, a diferencia de la estenosis subaórticafija, se asocia a una reducción significativa delgradiente.Ejercicio.4 El más empleado es mediante peda-leo con la piernas. Se realiza para evaluar la re-percusión funcional de algunas patologías, so-bre todo de estenosis mitral y de hipertensiónarterial pulmonar. Tiene los inconvenientes de losartefactos producidos por latigueo del catéter,interferencias por la contracción de los múscu-los en ejercicio y las exageradas y rápidas osci-laciones de presión a consecuencia de taquipnearefleja.Carga de volumen. Consiste en la administra-ción rápida, (menos de 5 minutos) de 200–300mL de solución salina a temperatura corporal porvía intravenosa. Se efectúa principalmente cuan-do se sospecha que el paciente puede tener cier-to grado de hipovolemia, generalmente por tra-tamiento diurético o ayuno prolongado previo alcateterismo y que explica la ausencia de hallaz-gos clínicamente sospechados. Con esta manio-bra se puede magnificar un gradiente mitral cuan-do la estenosis mitral es significativa o mejorarla precisión en el diagnóstico de fisiología res-trictiva o constrictiva (Fig. 15).Taquicardia auricular con marcapasos.4 Eva-lúa los cambios de la presión diastólica final delventrículo izquierdo (PDFVI) en los latidos 5 a15 después de la estimulación gradual de la aurí-cula a frecuencias crecientes de 10 lpm cada 5

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mmHg40

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0

V.I.

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A.D.

08/10/03 02:22:02 PM:Speed 5 mm/sC/454

P1 120

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VI

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MANIOBRA DE VALSALVA

HOSPITAL ABC

4000 ms

P1 LV

P1 Ao

2:22:05 PM 2:22:10 PM 2:22:15 PM 2:22:20 PM 2:22:25 PM 2:22:30 PM 2:22:35 PM 2:22:40 PM 2:22:45 PM 2:22:50 PM

Fig. 14. Maniobra de Valsalva anormal en estenosis aórtica severa con función ventricular deprimida. La fase 1se encuentra preservada. Durante la fase 2, a pesar de que la diastólica ventricular se elevó a 40 mm Hg, noexiste reducción de la sistólica aórtica por debajo del valor basal (respuesta en meseta) y la disminución de lapresión del pulso es relativamente pequeña (Fig. 12). La fase 3 se encuentra preservada. En la fase 4 no existe“sobretiro” de la sistólica aórtica. El comportamiento de las presiones durante las fases 2 y 4 se deben a que elVI, por encontrarse en el extremo derecho de una curva de Starling deprimida, su gasto es poco afectado por loscambios de retorno venoso.

Fig. 15. Pericarditis constrictiva. En esta paciente bajo tratamiento diurético, la presión diastólica de AD, VD y VIfue de 7 mm Hg (normal para las 3 cavidades). Con carga de volumen hubo incremento severo e idéntico(“ecualización”) de la presión diastólica en las tres cavidades, característico de fisiología constrictiva. Es notableel mínimo ascenso de la presión del VD después de la onda “a” (8 mm Hg).

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segundos hasta llegar a 150 lpm durante 3 minu-tos (o menos si antes apareció angina). En el su-jeto normal, la PDFVI no excede 12 mm Hg peroen el isquémico con territorio significativo enriesgo, la PDFVI suele sobrepasar dicha cifra oexceder en 5 mm Hg el valor basal. En la evalua-ción de la respuesta también se toman en cuentala aparición de angina y los cambios de ST-T. Elempleo de este método está indicado para defi-nir la repercusión funcional de lesiones corona-rias intermedias (40-60% de obstrucción lumi-nal). Su uso en estos casos ha disminuido en loslaboratorios que disponen de ultrasonido intra-coronario o de la medición de la fracción del flu-jo de reserva coronario (FFR) por su mejor co-rrelación con la repercusión funcional de la obs-trucción coronaria.En estudios de investigación, la taquicardia auri-cular se suele complementar con la evaluaciónde los cambios en la producción de lactatos yadenosina en seno coronario y su efecto sobrelas curvas computarizadas de la relación presión/volumen intraventricular como medición alta-mente sensible para la evaluación del estado con-tráctil del miocardio.Maniobras farmacológicas.1,4,6 Se utilizan paraprovocar cambios fisiológicos especiales en el

momento del cateterismo. Ejemplos son la ad-ministración de isoproterenol como alternativaal ejercicio, la inducción de bradicardia con be-tabloqueador parenteral de acción corta cuandola presencia de taquicardia sinusal basal impideregistros adecuados. Con vasodilatadores o coninotrópicos se puede magnificar o desenmasca-rar la obstrucción dinámica de la miocardiopatíahipertrófica. También, con vasodilatadores u oxí-geno al 100% se estudia la respuesta de la pre-sión y de las resistencias vasculares en pacientescon hipertensión pulmonar, información impor-tante para definir la utilidad o riesgo del trata-miento con vasodilatadores o cierre de un defec-to congénito causante de la hipertensión arterialpulmonar.

ConclusionesEl registro cuidadoso, y orientado, de las ondasde presión es parte esencial del cateterismo car-díaco diagnóstico. El análisis deductivo correctode los registros de presión requiere del conoci-miento de los artefactos potenciales como de loseventos fisiológicos que normalmente ocurrendurante el ciclo cardíaco. Realizando lo anteriorde manera sistemática, se obtendrá el máximoprovecho diagnóstico del procedimiento.

Referencias

1. KERN MJ: Hemodynamic Rounds. Interpretationof Cardiac Pathophysiology from Pressure Wave-form Analysis. 2a Ed. New York, Wiley-Liss 1999.

2. LAMBERT CR, PEPINE CJ, NICHOLS WW: Pressuremeasurement and determination of vascular re-sistance. En: Pepine (Ed) Diagnostic and Thera-peutic Cardiac Catheterization. 3a Ed. Baltimore.Williams & Wilkins, 1998: p. 442-458.

3. YANG SS, BENTIVOGLIO LG, MARANHAO V, GOLD-BERG H: From Cardiac Catheterization Data toHemodynamic Parameters. 2a Ed. Philadelphia.F.A. Davis Co., 1978.

4. GROSSMAN W: Pressure measurement. En: BaimDS, Grossman W: Grossman´s Cardiac Catheter-

ization, Angiography and Intervention. 6ª Ed. Phil-adelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000: p.139-158.

5. EISENHAUERMD, KERN MJ: Invasive Hemodynam-ics in the Catheterization Laboratory: Self. Assess-ment Review. London, ReMedica Publishing, 2002.

6. URETSKY BF: Cardiac Catheterization: Concepts,Tchniques and Applications. Blackwell Science.Malden, Massachusetts, Blackwell Science, 1977.

7. LU K, CLARK JW JR, GHORBEL FH, WARE DL,BIDANI A: A human cardiopulmonary system mod-el applied to the analysis of the Valsalva maneu-ver. Am J Physiol (Heart Circ Physiol) 2001; 281:H2661-79.