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IHipertransaminasemia

Arantxa Díaz Otero; Sandra de la Fuente Sánchez; Carmen Castiñeira Pérez; Carmen Costa Ribas

¿De qué hablamos?Las transaminasas son enzimas que catalizan reacciones de transaminación reversibles de los alfa-aminoácidos. Se dife-rencian dos tipos (Álvarez H, 2005):

nLa aspartatoaminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en el hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos, en orden decreciente de concentración.

nLa alaninoaminotransferasa (ALT o GPT): se encuentra principalmente en los hepatocitos y, dado que se expresa en pequeña cantidad en otros tejidos, se considera más específica de daño hepatocelular.

Son enzimas intracelulares y se liberan hacia la sangre en grandes cantidades cuando hay daño en la membrana del hepatocito.

La elevación anormal de aminotransferasas se define como valores superiores al rango de normalidad que habitualmente se considera de 30 a 40 U/L, aunque puede variar entre diferentes laboratorios. En ocasiones, se recomienda utilizar límites superiores diferentes del rango de referencia en función de la edad o del sexo, dado que en niños y mayores de 60 años existen más diferencias comparadas con la población de 25-60 años o porque las actividades AST y ALT son significativamente mayores en hombres que en mujeres (Pratt DS, 2002; Dufour DR, 2000). El límite superior de la normalidad también se incrementa con la edad y el peso corporal, además los niveles de la ATL sufren variaciones a lo largo del día y son más altos por la tarde que por la noche (Giboney PT, 2005; Krier M, 2009).

Entre el 1-4% de la población asintomática puede presentar elevación sérica de transaminasas y ésta es más frecuente en pacientes diabéticos y con hiperlipemia.

¿Cuáles son las Causas?Cualquier tipo de lesión celular hepática puede producir elevaciones ligeras de las aminotransferasas séricas. Valores de hasta 300 U/L son inespecíficos y pueden aparecer en cualquier trastorno hepático. Las elevaciones intensas por encima de 1000 U/L se producen casi exclusivamente en los trastornos asociados a lesión hepatocelular extensa, como: hepatitis víricas, lesión hepática isquémica (hipotensión prolongada o insuficiencia cardiaca aguda) o lesiones hepáticas inducidas por toxinas o fármacos (Álvarez H, 2005) (Ver Tablas 1 y 2).

La esteatosis hepática/esteatohepatitis no alcohólica es la causa más frecuente de hipertransaminasemia en adultos, observándose una prevalencia del 45-50% según las series (Méndez-Sanchez N, 2003).

Además del daño hepático directo existen otros factores que pueden alterar los niveles de transaminasas, como son el hipotiroidismo, el ejercicio o la patología muscular (Krier M, 2009).

Tabla 1. Causas frecuentes de elevación de transaminasas (Álvarez H, 2005; Montoro M, 2006).

Causas hepáticas comunes

Causas hepáticas poco frecuentes

Causas extrahepáticas

nAlcohol.

nCirrosis.

nHepatitis B crónica.

nHepatitis C crónica.

nHepatitis víricas agudas.

nEsteatosis / Esteatohepatitis.

nFármacos / Tóxicos.

nHepatitis autoinmunes.

nHemocromatosis.

nDéficit de alfa 1-antitripsina.

nEnfermedad de Wilson.

nEnfermedad celíaca.

nHemófisis.

nMiopatías.

nHipertiroidismo.

nEjercicio intenso.

nSarcoidosis.

nEnfermedades de las vías biliares.

nNeoplasias con metástasis.

TEMA 1

Gastroenterología

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Tabla 2. Agentes comunes que pueden elevar transaminasas hepáticas (Giboney PT, 2005; AGA, 2002; Álvarez H, 2005).

Medicamentos Herboristería / Vitaminas

nAcetaminofeno nÁcido Valproico nAINES nAlfa-metildopanAmiodaronanAmoxicilina - Ac.ClavulániconCarbamazepina nFenitoínanFluconazolnGlibenclamidanHeparina nInhibidores de la HMG-Co A reductasa (Estatinas) nInhibidores de la proteasanIsoniazidanKetoconazolnLabetalolnNitrofurantoina nSulfonamidas nTrazodona.nAnticonceptivos orales

nTomillar y MaquisnEphedranGentian (Flores de bach)nCamedrionJin bu huannKava (Piper mathysticum)nScutellarianSennanCartilago de tiburónnVitamina A

Drogas ilícitas

nAnabolizantes esteroideosnCocaínanMDMAnPCP

¿Cómo Debe haCerse el DiagnóstiCo iniCial Del paCiente Con hipertransaminasemia?

La aproximación diagnóstica al paciente con elevación del título de transaminasas debería comenzar siempre por una exhaustiva anamnesis y exploración física.

A. Anamnesis

Es la parte más importante en la evaluación de estos pacientes y se recomienda investigar de forma exhaustiva los siguientes aspectos (Montoro M, 2006):

1. Edad y sexo. 2. Profesión u ocupación. 3. Alergias. 4. Consumo de fármacos o productos de herboristería. 5. Ingesta de alcohol. 6. Hábitos sexuales. 7. Drogadicción. 8. Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:

n Intervenciones quirúrgicas. nProcedimientos endoscópicos. nTransfusión de sangre o hemoderivados.

9. Tatuajes, piercings o acupuntura. 10. Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune. 11. Enfermedades sistémicas conocidas:

nEndocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal. nHematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagulabilidad. nConectivopatías (poliarteritis nodosa). n Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA. nEnfermedad autoinmune. nCardiovasculares: insuficiencia cardiaca.

12. Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso.

B. Exploración física

Puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una enfermedad hepatocelular como de una enfermedad sisté-mica que altera la biología hepática.

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Elevación de transaminasas

Su hallazgo en la exploración junto con los síntomas del paciente, pueden proporcionar claves importantes para la orientación diagnóstica (Tabla 3).

Tabla 3. Exploración física y orientación diagnóstica.

Exploración física Orientación diagnóstica

IctericiaHepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las vías biliares.

“Estigmas de hepatopatía crónica”: ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir-Baumgarten

Hepatopatía crónica con hipertensión portal.

Hepatomegalia

Dolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico hepático No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico. Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB

EsplenomegaliaCirrosis hepática, hipertensión portal.En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis

Ascititis Cirrosis hepática descompensada. Carcinomatosis peritoneal.

Adenopatías Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico).

Contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, atrofia testicular.

Cirrosis hepática de etiología alcohólica.

Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson.

Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica.

C. Pruebas de laboratorio

Después de la anamnesis y el examen físico, es importante tener en cuenta las alteraciones analíticas encontradas para realizar el diagnóstico diferencial (Montoro M, 2006;Alvarez H, 2005; H Krier M, 2009):

nMagnitud de la elevación enzimática: los niveles de transaminasas no suelen correlacionarse con la severidad ni con la extensión del daño hepatocelular y tampoco proporcionan información pronóstica. Sin embargo, aunque no exista consenso en cuanto a las cifras límite, la siguiente clasificación puede ser útil en el diagnóstico diferencial:

Elevación leve (≤ 250 U/L): no diferencia el daño hepático agudo del crónico. La causa más frecuente en países con alta prevalencia de obesidad es la esteatohepatitis no alcohólica, aunque también puede deberse a fármacos, alcohol, hepatitis vírica, autoinmune, enfermedad celíaca u otras enfermedades de origen gené-tico o metabólico como la Enfermedad de Wilson ó el déficit de s-1-antitripsina.

Elevación moderada (entre 250 y 1000 U/L): las causas más frecuentes son hepatitis virales y drogas hepa-totóxicas.

Elevación severa (> 1000 U/L): puede deberse a hepatitis víricas, tóxicas secundarias a fármacos, isquémicas o por obstrucción biliar aguda si se acompaña de colestasis. Con menor frecuencia a exacerbación de hepatitis autoinmune, Síndrome de Budd-Chiari, Síndrome HELLP o Enfermedad de Wilson.

Los niveles muy superiores (elevaciones > 3000 U/L) son más frecuentes en presencia de daño isquémico o hepatitis tóxica por fármacos y con menor frecuencia a una causa viral.

nRelación AST/ALT:

El valor normal de este cociente es de 0.8.

Un valor mayor o igual a 2 con una ALT mayor de 300 U/L sugiere con frecuencia una etiología alcohólica, aunque en pacientes alcohólicos sin daño hepático o con esteatosis alcohólica su valor puede ser menor de 1.

Un valor mayor de 1 en pacientes con hepatitis de otras etiologías puede indicar presencia de cirrosis con una especificidad cercana al 100% pero con una sensibilidad más baja (44%-75%).

Un valor mayor de 4 puede estar presente en la Enfermedad de Wilson.

nPatrón bioquímico acompañante:

Un patrón predominante de colestasis es típico de lesiones ocupantes de espacio, procesos infiltrativos, obstrucción biliar, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria.

El valor de LDH tiene una sensibilidad diagnóstica baja en la afección hepática, aunque su determinación puede ser útil cuando se sospeche hepatitis isquémica o en enfermedades infiltrativas si además se acompa-ña de un aumento de la fosfatasa alcalina.

Gastroenterología

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¿Cómo Debe manejarse al paCiente Con elevaCión De transaminasas?No existe una batería de pruebas establecida para el estudio del paciente con transaminasas elevadas. Deberá realizarse una aproximación diagnóstica individualizada, basada en los hallazgos de la evaluación inicial.

Antes de indicar cualquier prueba complementaria es recomendable repetir la determinación analítica a los 2-3 meses, del mismo modo que suprimir todas aquellas causas frecuentes y potencialmente reversibles de daño hepático. Se recomienda: eliminar en la medida de lo posible fármacos potencialmente hepatotóxicos y productos de herboristería, abstinencia etílica y pérdida de peso mantenida (Krier M, 2009;AGA, 2002).

A. Pruebas de laboratorio

Inicialmente se recomienda realizar: Hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y albúmina (marcadores de fun-ción hepática), serología hepatitis A, B y C, hormonas tiroideas, perfil férrico (hierro, ferritina, transferrina) (AGA, 2002; Giboney PT, 2005; Montoro M, 2006; Krier M, 2009) [Ver algoritmo]:

nCuando la serología del VHA sea positiva y en ausencia de criterios de ingreso (encefalopatía y/o protrombina baja), se realizará vigilancia domiciliaria. En caso de serología positiva para el VHB o VHC se seguirán las reco-mendaciones de manejo en cada caso.

nPara valorar las alteraciones del perfil férrico se calcula el índice de saturación de transferrina (ST=Fe/transferrina x100) ya que es el índice analítico más sensible de sobrecarga férrica y la anomalía fenotípica más precoz de la Hemocromatosis Hereditaria. ST >45% asociada o no a la elevación de los niveles de ferritina es indicativo de sobrecarga férrica y obliga a realizar estudio genético para descartar Hemocromatosis hereditaria.

nAunque la patología tiroidea raramente produce hipertransaminasemia, se ha observado que el hipotiroidismo puede elevar tanto los niveles de GOT como de GPT. Por ello, ante una alteración de las hormonas tiroideas, deberá iniciarse el tratamiento adecuado y solicitar un control analítico posterior para confirmar su resolución. Si aún así persisten los niveles elevados de transaminasas, deberá pensarse en otra etiología.

En un segundo paso se recomienda descartar otras enfermedades menos frecuentes (Hidalgo I, 1999;Giboney PT, 2005; Montoro M, 2006; Krier M, 2009; Rubio-TapiaA,2008):

n Enfermedad de Wilson: mediante la determinación de ceuroplasmina. Si sus niveles son menores de 20mg/dl y la excreción urinaria de CU es mayor de 120 microgramos/día, se deberá derivar al paciente para completar el estudio.

nHepatitis autoinmune: El estudio incluye la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA), anticuerpos microsomales anti hígado y riñón (anti-LKM) y proteinograma y la IgG.

nEnfermedad Celíaca: la presencia de hipertransaminasemia en estos pacientes puede alcanzar el 40% y con frecuencia se debe a una hepatitis reactiva que mejora con la dieta libre de gluten. El método de elección para su diagnóstico es la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa. Ante la positividad de estos, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias de la mucosa duodenal para llegar al diagnóstico definitivo.

n Insuficiencia suprarrenal: en general debe sospecharse en pacientes con hiponatremia con o sin hiperpotasemia y función renal normal. Con estos hallazgos el paso siguiente es la determinación de los valores de cortisol basal.

nDéficit de alfa-1-antitripsina. nMiopatías o trabajo muscular intenso: mediante la determinación de la CPK y de la aldolasa que en ambos casos

deberán estar elevadas.

B. Pruebas de imagen

En algunos casos, como en las lesiones ocupantes de espacio, son las pruebas de imagen las que dan el diagnóstico definitivo y en la mayoría se utilizan para completar el estudio.

nEcografía abdominal: útil para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del hígado, el calibre y contenido de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar la existencia de tumores o ascitis. Está recomendada en la sospecha de hepatitis alcohólica y para confirmar la esteatosis hepática (Montoro M, 2006).

n La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden proporcionar excelentes imágenes del hígado y son particularmente útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede detectar alteracio-nes difusas, como el hígado graso, o el tejido anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro (hemocromatosis). La RM se reserva para casos en los que son necesarios completar la información aportada por la ecografía y la TC y sobre todo para valorar la vascularización hepática (Armstrong P, 1998).

C. Biopsia hepática

Tiene una especial relevancia en la evaluación del paciente con alteración de la bioquímica hepática persistente y de etiología no aclarada. Aporta tanto información diagnóstica como pronóstica (presencia de fibrosis, etc) y ayuda a la toma de decisiones en el manejo terapéutico de muchas patologías. La decisión de realizarla debe establecerse siempre de forma individualizada, valorando el riesgo/ beneficio en cada caso concreto (Rockey DC, 2009).

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Elevación de transaminasas

algoritmo De manejo

Gastroenterología

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IEstreñimiento

Isabel Alvarez Moital; Arturo Louro González

¿De qué hablamos? Es un síntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo para defecar, una sensación de evacuación incom-pleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminución de la frecuencia de las deposiciones semanales.

La Asociación Americana de Gastroenterología define el estreñimiento como una defecación insatisfactoria que se ca-racteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana), paso difícil de las heces o ambos. El paso difícil de las heces incluye esfuerzo, sensación de dificultad y mayor tiempo para defecar, evacuación incompleta, deposiciones irregulares y duras o la necesidad de maniobras manuales para defecar (Brandt LJ, 2005).

Para definir el estreñimiento también se han propuesto criterios formales. Los más aceptados son los Roma III (Longstreth GF, 2006), poco útiles en la clínica diaria y poco concordantes con la opinión del paciente (Garrigues V, 2004).

La prevalencia en Estados Unidos varia entre el 2% y el 28% (Pare P, 2001). La prevalencia en la población Europea está en torno al 12-17% (Peppas G, 2008). En España la prevalencia autodeclarada es de un 29,5% (Garrigues V, 2004).

Es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65 años.

También es mas frecuente en personas con un estilo de vida sedentario, nivel socioeconómico bajo, embarazo y enfer-medades que alteran la motilidad gastrointestinal tales como ERGE, síndrome de colon irritable y dispepsia funcional (Higgins PD, 2004; Locke GR 3rd, 2005).

¿Cuál es su Causa? El estreñimiento suele ser debido a una combinación de factores: hábito poco regular, alimentación con poca fibra, escasa ingesta de líquidos y escasa actividad física.

Las principales causas de estreñimiento son (World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007; Rao SS, 2001; Foxx-Orenstein AE, 2008):

1. Dieta: inadecuada ingesta de fibra o líquidos.

2. Fármacos:

nAnticolinérgicos: neurolépticos, antiparkinsonianos. nAntidepresivos. nAnticonvulsivantes. nAntiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico). nAntihipertensivos: Calcioantagonistas, Hidralazina, Metildopa. nAntihistamínicos. nAINES. nDerivados de la vinca. nDiuréticos. nOpiáceos. nColestiramina. nSuplementos de hierro o calcio.

3. Trastornos iónicos:

nHipokalemia. nHipercalcemia.

4. Enfermedades metabólicas:

nPorfiria. nUremia. nAmiloidosis.

TEMA 2

Gastroenterología

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5. Enfermedades endocrinas:

nDiabetes mellitus. nHipotiroidismo. nHiperparatiroidismo. nPanhipopituitarismo. nEnfermedad de Addison. n Feocromocitoma.

6. Enfermedades neurológicas:

nEnfermedad de Parkinson. nEsclerosis múltiple. n Lesión de cordones espinales. Lesión del nervio sacro.

7. Miopatias:

nEsclerodermia. nPolimiositis.

8. Lesiones del tracto gastrointestinal:

nCáncer colorrectal. nEnfermedad diverticular. nVólvulo. n Isquemia. n Lesiones anorrectales: inflamación, prolapso, rectocele, fisuras.

9. Agangliosis o enfermedad de Hirschsprung

10. Embarazo

11. Enfermedades psiquiátricas: anorexia nerviosa, depresión, abuso sexual.

Alteraciones funcionales:

nDisinergia en la defecación: contracción o inadecuada relajación de la musculatura del suelo pélvico durante el acto de defecar.

nTránsito colónico lento (inercia colónica): se define como el retraso en el paso del marcador radiopaco a través del colon proximal.

nSíndrome de colon irritable.

DiagnóstiCo

Hay que hacer una anamnesis detallada sobre el estilo de vida (tipo de dieta, ingesta de agua, actividad física, viajes…) y fármacos que está tomando el paciente.

Hay que preguntar acerca de la historia personal y familiar de estreñimiento, neoplasias, patologías concomitantes y estado psíquico.

Se debe interrogar sobre el hábito intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones. Un cambio repentino sin cau-sa aparente que lo justifique es motivo de estudio para descartar enfermedad orgánica. El diagnóstico de estreñimiento funcional debe ser considerado después de haber descartado organicidad.

Son signos de alarma (World Gastroenterology Organisation, 2007; Foxx-Orenstein AE, 2008; Paré P, 2007):

nEstreñimiento de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años nPersistencia de los síntomas por la noche. nAnemia. nPérdida de peso. nSangrado rectal. nEstrechamiento del bolo fecal. nTest de sangre oculta en heces positivo.

Exploración física

nPercutir y palpar abdomen: se pueden palpar heces en el cuadrante ínfero-abdominal derecho e izquierdo. Hay que descartar la presencia de masas.

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Estreñimiento

n Inspección anal: se pueden detectar fisuras o hemorroides externas (pueden ser la causa o la consecuencia del estreñimiento).

nTacto rectal: comprobamos la consistencia de las heces y si hay impactación fecal, presencia de masas no fecales (hemorroides, tumores, prolapsos), sangrados y tono del esfínter anal. Si el reflejo de contracción del esfínter anal externo está ausente hay que sospechar una neuropatía.

Pruebas complementarias:

nAnálisis de sangre. Se debe realizar ante la sospecha de causas secundarias de estreñimiento. Hemograma, bioquímica básica con electrolitos séricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser útiles.

nColonoscopia. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la realización de colonoscopia a todos los pacientes con estreñimiento que presenten: anemia, sangrado rectal, sangre oculta en heces, síntomas obstructivos, aparición reciente del estreñimiento, pérdida de peso, prolapso rectal, cambio en el calibre de las deposiciones o que sean mayores de 50 años y no hayan hecho un cribado de cáncer de colon (Qureshi W, 2005).

nRadiografía. En la radiografía simple de abdomen se pueden observar retenciones de heces que sugieran el diagnóstico de megacolon. El enema con bario es útil para el diagnóstico de megacolon o megarrecto.

nManometría rectal. Identifica respuestas anormales del esfínter .

algoritmo DiagnóstiCo

Gastroenterología

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¿Cómo se trata?Medidas higiene dietéticas:.

nRealizar una dieta equilibrada que incluya abundante fibra: salvado, cereales, fruta fresca y verduras.

nBeber abundantes líquidos y hacer ejercicio regularmente son consejos habituales, aunque la evidencia formal de su efectividad es débil (Paré P, 2007).

nRecomendar defecar después de las comidas, particularmente por la mañana, cuando la motilidad del colon es mayor.

Laxantes (World Gastroenterology Organisation, 2007; Paré P, 2007): en los diversos estudios realizados comparando fármacos laxantes y dieta no se han encontrado evidencias suficientes para recomendar el tratamiento con laxantes ni para recomendar un tipo específico de laxante.

En el estreñimiento agudo se deben emplear laxantes durante un periodo corto de tiempo.

En pacientes con estreñimiento crónico que no respondan a los cambios en el estilo de vida se emplearán laxantes como tratamiento de base, no se recomiendan enemas, supositorios ni maniobras manuales.

nSi no hay respuesta al cambio en el estilo de vida en general se utilizarán en primer lugar laxantes que incremen-tan el bolo intestinal (metilcelulosa, salvado de trigo y Plantago ovata). Mejoran los síntomas del estreñimiento crónico, incluido el colon irritable. Hay que asegurar una ingesta adecuada de líquidos porque incrementan el bolo intestinal reteniendo agua.

nSi no hay una respuesta satisfactoria, se añadirán laxantes osmóticos (Polietilenglicol, Macrogol [Movicol®], sales de magnesio, sales de Fosfato vía oral o Fosfato vía rectal, Lactulosa, Lactitol). Actúan aumentando la presión osmótica en la luz intestinal. También es importante asegurar suficiente ingesta de líquidos. Tienen acción rápida por lo que son útiles en el estreñimiento agudo. No existe evidencia de que sean útiles en el colon irritable.

nSi persiste la dificultad para la expulsión de las heces se añadirán laxantes estimulantes por vía oral o rectal (aceite de ricino, Senósidos, Bisacodilo). Por vía oral actúan a las 8-12 horas y por vía rectal a los 20-60 minutos. Aumentan el peristaltismo al estimular directamente las terminaciones nerviosas del intestino. Hay pocos estudios sobre su utilidad en el estreñimiento crónico, tienen mayor utilidad en tratamientos cortos en el estreñimiento intermitente y en lo que algunos autores clasifican como estreñimiento por tránsito lento (McCallum IJ, 2009).

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IColecistitis aguda

Grupo Fisterra.

¿Qué es?La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula, la mayoría de las veces producida por cálculos o con menor frecuencia barro biliar, que provocan obstrucción del conducto cístico, distensión de la vesícula, con respuesta inflamatoria que desencadena edema de la pared y a veces, infección por enterobacterias (Indar AA 2002). También, en un 5%, están descritas formas más raras de presentación sin cálculos (alitiásicas) (Chen LE, 2006).

Hasta los 50 años es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. Por encima de esta edad, casi se igualan los porcentajes entre los dos sexos (Chen LE, 2006; Schirmer BD, 2005).

La colecistitis aguda se considera la causa más frecuente de indicación de cirugía en la población mayor de 55 años que acude a los servicios de urgencias por dolor abdominal (Lyon C, 2006).

La mayoría de los pacientes con cálculos biliares permanecen asintomáticos a lo largo de su vida, pero cerca del 35% de los diagnosticados desarrollarán complicaciones que precisarán una colecistectomía para su resolución (Schirmer BD, 2005).

¿Cómo diagnostiCarla?La colecistitis aguda suele producir dolor en hipocondrio derecho, que se diferencia del cólico biliar por la persistencia del mismo (más de 12 horas) y por la existencia del signo de Murphy (el paciente corta la inspiración al presionar en hi-pocondrio derecho). Puede acompañarse de náuseas, vómitos e inquietud. En caso de sobreinfección o cuadros severos suele aparecer fiebre, malestar general e ictericia (Indar AA, 2002; Chen LE, 2006). Es relativamente frecuente que estos síntomas y signos clásicos estén ausentes en los ancianos (Lyon C, 2006).

La ecografía abdominal es la prueba no invasiva de elección ante la sospecha de colecistitis (Schirmer BD, 2005). Suele mostrar una vesícula distendida, con la pared engrosada, líquido a su alrededor y la presencia de cálculos (Indar AA, 2002).

La ecografía es la prueba más sensible para la detección de cálculos en la vesícula: 90-95% (Schirmer BD, 2005) y la escintografía biliar es la más sensible (97%) en caso de colecistitis, pero solamente debe indicarse ante la sospecha de colecistitis aguda, cuando la clínica y la ecografía no han sido definitivos para el diagnóstico (Shea JA, 1995) [A].

En la actualidad, la ecografía laparoscópica intraoperatoria ha sustituido a la colangiografía y es la prueba de elección para localizar cálculos del conducto biliar común que pueden estar presentes hasta en un 10% de pacientes a los que se les realiza la colecistectomía (Schirmer BD, 2005).

¿Cuáles son sus CompliCaCiones?Las complicaciones de la colecistitis aguda son más frecuentes en los pacientes ancianos mayores de 65 años e incluyen (Chen LE, 2006; Lyon C, 2006):

nColangitis aguda. nPerforación de la vesícula. nAbscesos y fístulas de la vesícula y árbol biliar. nColecistitis enfisematosa. n Íleo biliar.

En los pacientes que presenten alguna de las complicaciones mencionadas la intervención de elección será la colecistec-tomía abierta (Chen LE, 2006).

¿Cómo se trata?Ante la sospecha de colecistitis aguda, el paciente debe derivarse de forma urgente al hospital (Indar AA, 2002).

El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía (Schirmer BD, 2005; Chen LE, 2006), aunque al ingreso, deban administrarse sueroterapia intravenosa y analgesia para controlar el dolor (Indar AA, 2002):

nAnalgésicos/ AINEs: Una dosis de 75 mgrs de Diclofenaco intramuscular en los cólicos biliares puede evitar el progreso a colecistitis aguda (Akriviadis EA, 1997)[B]. La Indometacina es un antiinflamatorio eficaz, con efecto procinético favorecedor del vaciado.

TEMA 3

     Gastroenterología    

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nSi con el tratamiento antiinflamatorio no se aprecia mejoría o si existen síntomas generales de infección (fiebre, leucocitosis) está indicado el inicio de la antibioterapia empírica (Cefalosporinas+ Metronidazol).

Con los estudios disponibles hasta el momento, se ha demostrado la mayor eficacia de la colecistectomía laparoscópica frente la colecistectomía abierta en cuanto a disminución de la mortalidad, tiempo de intervención, así como de las com-plicaciones durante y después de la cirugía. Sin embargo existe la posibilidad de aumentar el riesgo de complicaciones del conducto biliar que obliguen la realización de una laparotomía para su resolución (Chen LE, 2006) [A].

Es preferible intervenir con cirugía laparoscópica en los primeros días de la fase aguda de la colecistitis: Una revisión sistemática reciente, concluye que la colecistectomía laparoscópica realizada durante la fase aguda, menos de siete días desde el inicio de los síntomas, comparada con la misma intervención realizada al menos seis semanas desde su ingreso, no aumenta la mortalidad y es tan segura como esta última, además, tiene la ventaja de disminuir los días de estancia hospitalaria (Gurusamy KS, 2006) [A].

BiBliografía

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Componentes del grupo Redactores Fisterra

Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).

Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.

Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.

Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].

María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].

Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Inves-tigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Con-sellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.

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IEnfermedad por reflujo gastro-esofágico

José Antonio Tarrazo Suárez

De qué hablamos La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones (Definición de Montreal, Vakil N, 2006). Para considerar la definición de ERGE los síntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad como para afectar la calidad de vida del paciente (Dent J, 2004; Armstrong D, 2005; Moayyedi P, 2006).

La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágica o con la presencia simultánea de síntomas y lesiones (Armstrong D, 2005).

Según los resultados de la endoscopia, la ERGE se divide en ERGE con esofagitis (ERGE erosiva) o ERGE con endoscopia negativa (ERGE no erosiva) (Moayyedi P 2006; DeVault KR, 2005). La mayoría de los pacientes con síntomas de ERGE no presentan lesiones esofágicas y la clínica no guarda una buena correlación con las lesiones (Fox M, 2006; Moayyedi P, 2006).

Además de factores genéticos asociados, la obesidad, la ganancia reciente de peso independientemente del IMC, el consumo de tabaco, la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento y dormir en posición de decúbito lateral derecho son factores de riesgo para la ERGE (Nilsson M. 2004; Hampel H, 2005; Kaltenbach T, 2006).

El ejercicio físico intenso, así como la toma de diversos fármacos (antagonistas del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas, nitratos, opioides, esteroides) pueden empeorar los síntomas de ERGE (Nilsson M. 2004).

El ejercicio físico moderado, elevar la cabecera de la cama unos centímetros o la presencia de infección por H. Pylori podrían actuar como factores protectores (Delaney B, 2005; Kaltenbach T, 2006).

manifestaciones clínicas y complicaciones

Los síntomas típicos de ERGE son la pirosis y la regurgitación. El término de pirosis describe la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe. Este binomio es prácticamente diagnóstico de ERGE en su presentación típica. No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitación no excluye el diagnóstico (Vakil N, 2006).

Otros síntomas que se pueden presentar en esta enfermedad son dolor epigástrico y alteraciones del sueño.

La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de otros síntomas y entidades clínicas, algunas de origen esofágico (dolor torácico por reflujo), y otras extraesofágicas (tos crónica, asma, laringitis, erosiones dentales, faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media). El dolor torácico, la tos crónica y el asma son los procesos que presentan datos más concluyentes sobre su asociación con la ERGE (Vakil N 2006).

Se consideran síntomas de alarma la disfagia persistente y/o progresiva, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada, saciedad temprana y/o una tumoración epigástrica palpable (Fox M, 2006), no obstante, el valor predictivo de estos síntomas es escaso (Vakil N, 2006).

Las complicaciones esofágicas de la ERGE son esofagitis, estenosis, hemorragia, esófago de Barrett y adenocarcino-ma. La esofagitis por reflujo es la complicación más frecuente. La estenosis, el esófago de Barret, el adenocarcinoma y la hemorragia son complicaciones muy poco frecuentes (Moayyedi P, 2006; Vakil N, 2006).

¿cómo se Diagnostica?El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y exploración física, con el empleo racional de las pruebas complementarias.

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE y, basándose en ellos, se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE en su forma de reflujo típico, e iniciar el tratamiento, sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico (Armstrong D 2005; Vakil N, 2006; DeVault KR, 2005).

La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se presenta asociada a regur-gitación (Dent J, 2005).

TEMA 4

Gastroenterología

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La respuesta terapéutica a los IBP se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE, aunque no lo establece o descarta de forma totalmente concluyente (Dent J, 2004; Moayyedi P, 2006).

Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (dis-fagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada, saciedad temprana y/o tumoración epigástrica). Asimismo está indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, no existe una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos endoscópicos (Dent J, 2004; DeVault KR, 2005; Moayyedi P, 2006).

Los pacientes que no respondan al tratamiento empírico, y en los que la endoscopia no demuestre lesiones de esofagitis, deberían someterse a otras pruebas diagnósticas (pH-metría y/o manometría esofágica) para investigar la presencia de reflujo.

algoritmo De manejo De la erge en atención primaria

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Enfermedad por reflujo gastro-esofágico

¿cómo se trata?El tratamiento de la ERGE tiene como objetivo evitar o reducir la exposición ácida del esófago y la sintomatología asociada al mismo. Los tratamientos incluyen consejos sobre estilos de vida, medidas higiénico-dietéticas, fármacos y ocasionalmente cirugía.

Los consejos sobre estilos de vida y medidas higiénico dietéticas deben individualizarse e ir orientados a los factores de riesgo que presente cada paciente, valorando la respuesta clínica a los cambios introducidos. Se debe aconsejar la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, así como la elevación de la cabecera de la cama en los pacientes que refieran clínica cuando se acuestan. Otras modificaciones del estilo de vida, la evitación de ciertos alimentos o actividades específicas, deben adaptarse a las circunstancias de cada paciente (Kaltenbach T, 2006).

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la ERGE son los antiácidos (solos o asociados a alginatos), los antagonistas H2 (antiH2), los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los procinéticos.

n Los antiácidos han demostrado ser superiores a placebo en el control de los síntomas de ERGE, y la combinación antiácidos-alginatos es más eficaz que los antiácidos solos (Lai IR, 2006; Tran T, 2007). Su uso actualmente queda restringido al tratamiento de algunos episodios leves de pirosis.

nLos antiH2 (Tabla 1) han demostrado ser más eficaces que placebo en el control de los síntomas de ERGE y en el tratamiento de la esofagitis por reflujo (Zacny J, 2005). Se pueden considerar una opción para el tratamien-to del síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda (dosis estándar) y de la de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis). Los antiH2 a demanda, o pautados de forma intermitente, se pueden utilizar para el control de los síntomas crónicos de reflujo, no obstante su eficacia disminuye con el transcurso del tiempo, lo que indica que pueden resultar menos eficaces que los IBP en el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, la farmacocinética de los antiH2 es superior a la de los IBP para lograr un alivio rápido de los síntomas, por lo que pueden ser de elección en pacientes con síntomas molestos intermitentes (Van Pinxteren B, 2006).

Tabla 1. Antagonistas H2. Dosis estándar.

Cimetidina 800-1.000 mg/día

Ranitidina 300 mg/día

Famotidina 40 mg/día

Nizatidina 300 mg/día

Roxatidina 150 mg/día

n Los IBP son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE y constituyen actualmente la mejor opción terapéutica tanto para la terapia continua como a demanda. Han demostrado su eficacia en el control de los síntomas, en la curación de la esofagitis y en la prevención de las recurrencias, y son más eficaces que los antiH2 en todos estos supuestos (Donnellan C, 2005; Van Pinxteren B, 2008) Se deben de tomar al menos media hora antes del desayuno (desayuno y cena en caso de dosis doble) (DeVault KR, 2005).

No parecen existir diferencias clínicas significativas entre los distintos IBP a dosis estándar (Tabla 2), siendo el Omeprazol el más coste-efectivo. Algunos estudios muestran una mayor eficacia en la curación de esofagitis con esomeprazol, a dosis de 40 mg respecto a otros IBP a dosis estándar, no obstante este resultado es modesto desde el punto de vista clínico, y el beneficio menor cuando la enfermedad no es grave (Edwards SJ, 2006; Gralnek IM, 2006).

En caso de no obtener respuesta clínica con la dosis estándar es eficaz doblar la dosis en el caso de Omeprazol y Lansoprazol (DeVault KR, 2005).

Los pacientes con síntomas atípicos de ERGE pueden precisar tratamientos más prolongados, así como dosis más altas de IBP, para el control de los síntomas (Chang AB, 2008). El tratamiento empírico en pacientes con síntomas atípicos es apropiado si los síntomas típicos también están presentes.

En general, los IBP son fármacos seguros y bien tolerados. Sin embargo, recientemente se han publicado algu-nos estudios que los relacionan con posibles efectos adversos poco frecuentes aunque potencialmente graves, como las fracturas osteoporóticas, la nefritis intersticial aguda y un posible incremento del riesgo de infecciones entéricas y neumonías (Yang YX, 2006; Ali T, 2009; Eom CS, 2010). La terapia a largo plazo se debe ajustar hasta la dosis mínima eficaz, basado en el control de síntomas.

Gastroenterología

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Tabla 2. IBP Dosis estándar.

Omeprazol 20 mg/día

Lansoprazol 30 mg/día

Pantoprazol 40 mg/día

Rabeprazol 20 mg/día

Esomeprazol 40 mg/día

nProcinéticos. Tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE (Van Pinxteren B, 2006), aunque se sugiere que pueden tener algún efecto beneficioso en pacientes en los que el síntoma predominante es la regurgitación.

nTratamiento quirúrgico. Las indicaciones actuales para la cirugía antirreflujo incluyen la intolerancia a los fárma-cos, la falta de eficacia de los mismos para el control de la enfermedad, así como los síndromes atípicos de ERGE en los que se ha demostrado que el reflujo es la causa de los síntomas (Rockville 2008; Wileman SM, 2010). No obstante la indicación de cirugía debe individualizarse, informando al paciente sobre los posibles efectos secundarios y las dudas sobre su eficacia a largo plazo.

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Enfermedad por reflujo gastro-esofágico

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IÚlcera péptica (Helicobacter pylori)

Grupo Fisterra

¿Qué es el Helicobacter Pylori (HP)?El HP es un bacilo gram negativo cuya infección se adquiere habitualmente en la infancia y que puede causar gastritis crónica y ulcera péptica (Huang JQ, 2002). También parece ser un factor de riesgo de cáncer gástrico y puede asociarse a linfoma MALT (Eslick GD, 1999; Correa P, 2002). Aumenta la posibilidad de que los pacientes tratados con antiinflamato-rios no esteroideos (AINEs) desarrollen úlcera (Huang JQ, 2002). Aunque pequeña, existe una relación entre la infección por HP y la dispepsia no ulcerosa (Peterson WL, 2002).

La prevalencia es alta aunque variable, 30-80% de la población adulta está infectada (Rafols Crestani A, 2000). La erradi-cación del HP cura la úlcera y las reinfecciones son raras (alrededor del 1% anual en áreas de alta prevalencia) (NICE, 2004; Chey WD, 2007).

¿cuándo está indicado Hacer un test Para H. Pylori?Está indicado hacer un test para HP a (Peterson WL, 2002; Chey WD, 2007; Prodigy, 2008):

1. Pacientes con enfermedad ulcerosa activa.

2. Pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcus sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno.

3. Reaparición de los síntomas en un paciente tratado.

4. Pacientes con síndrome ulceroso.

5. Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos.

No está indicado hacer el test a:

1. Individuos asintomáticos con historia previa de úlcera.

2. Individuos consumidores crónicos de antiácidos por reflujo gastroesofágico.

3. Para confirmar la curación de forma rutinaria.

La erradicación del HP se asocia a una mejoría de síntomas de dispepsia, sin embargo no está claro que esté indicado hacer el test a todos los individuos con dispepsia. Parecen necesarios más estudios valorando la relación coste-beneficio en atención primaria (Huang JQ, 2002).

En pacientes con síndrome ulceroso y especialmente en nuestro sistema (con tiempos de espera para pruebas prolonga-do) una opción razonable y eficiente es la “test and treat”. Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores de 50 años y sin síntomas de alarma (Chey WD, 2007; BCMA, 2003; Rich M, 2000).

Si se plantea realizar una gastroscopia el diagnóstico se realizará por biopsia y test rápido de la ureasa. Si no se considera indicada la gastroscopia puede usarse el test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en heces. Este último es más económico, aunque menos sensible y específico. Para evitar falsos negativos el paciente no debe haber tomado antibióticos en las 4 semanas previas ni medicación antisecretora o bismuto en las 2 anteriores (Prodigy, 2008).

En comunidades urbanas, con prevalencia de infección alta, puede ser útil un test serológico para la detección de anti-cuerpos IgG para HP (ELISA). Es económico y en esas comunidades puede tener un valor predictivo positivo aceptable. Los anticuerpos disminuyen de forma muy variable e impredecible a lo largo del tiempo por lo que no sirve para confirmar la curación (Saad R, 2005).

El test de elección para la confirmación de la erradicación es el test de urea en el aliento, que debe realizarse al menos 4 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador (Prodigy, 2008).

TEMA 5

Gastroenterología

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Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de los distintos test diagnósticos.

Test Sensibilidad Especificidad Coste

Biopsia 99 99 Alto

Serología 88 69 Bajo

Antígeno en heces 87 70 Medio

Urea en aliento 93 92 Alto

Gisbert JP, 2006

algoritmo

(*) Omeprazol o cualquier otro IBP.

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Ulcera péptica (Helicobacter pylori)

¿cómo tratar los Pacientes con HP?La triple terapia (un inhibidor de la bomba de protones- IBP- y 2 antibióticos) es el tratamiento de elección. Es más eficaz que la doble terapia y tanto como la cuádruple, menos aceptable. No existe un acuerdo general acerca de la duración óptima del tratamiento, si una semana o dos. Una semana es casi tan efectiva como dos, tiene un coste menor y menos efectos adversos, por lo que parece tener una mejor relación coste-efectividad (NICE, 2004; Ford A, 2008; AEG/semFYC, 2003; Fuccio L, 2008), sin embargo algunas sociedades recomiendan 14 días por su mayor tasa de erradicación (un 4% superior) (Malfertheiner P, 2007; Chey WD, 2007). La erradicación se produce en el 82-84% de los casos (Rodgers C, 2006) y las reinfecciones suponen menos del 1% anual.

Todos los médicos debemos conocer un segundo régimen terapéutico para usar en caso de fracaso del primero. Las recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar el tratamiento y que ocurre de forma usual después de un fracaso terapéutico. El H. Pylori es resistente a Metronidazol en 15-66% y en 8-30% a Claritromicina. No existe resistencia a la Amoxicilina y es baja o inexistente a las Tetraciclinas (Mégraud F, 2004).

En caso de haber usado recientemente para cualquier indicación Claritromicina debe usarse un tratamiento antibiótico alternativo. El fracaso de un régimen terapéutico que contenga Claritromicina está generalmente en relación con resis-tencia a este antibiótico (Fuccio L, 2008).

La diferencia entre distintos IBP es mínima en cuanto a seguridad y eficacia. En caso de insuficiencia hepática la dosis de Omeprazol no debe exceder de 20 mg/ día. Omeprazol interfiere con cumarínicos y fenitoina.

La cuádruple terapia estaría indicada en caso de elevada resistencia a claritromicina (>20%) y en caso de fracaso de la triple terapia con claritromicina (Fuccio L, 2008).

Los regímenes con levofloxacino (IBP+ amoxicilina+ levofloxacino) de 10 días de duración deben considerarse solo cuan-do fallen las pautas referidas previamente (Fuccio L, 2008).

Prestar atención a: incumplimiento terapéutico, enfermedad maligna de base, test HP negativos por tratamientos recien-tes (antibiótico o IBP), uso no declarado de AAS o AINE, tabaquismo (mayor tasa de fallo de erradicación), enfermedad de Crohn y síndrome de Zoellinger-Ellison.

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Gastroenterología

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Componentes del grupo Redactores Fisterra

Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).

Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.

Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.

Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].

María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].

Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Inves-tigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Con-sellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.

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IEnfermedad Inflamatoria Intestinal

Rafael García Betanzos

¿De qué hablamos?La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es un proceso inflamatorio crónico de carácter sistémico y expresión predomi-nante en el tracto gastrointestinal de etiología desconocida. Tipos:

nColitis Ulcerosa (CU). Afecta fundamentalmente a recto y sigma pudiendo extenderse en sentido proximal y de forma continua al resto del colon. Características de afectación: continua y superficial.

nEnfermedad de Crohn (EC). Puede afectar todo el intestino, desde la boca al ano. Localización preferente en ileon terminal, colon y ano. Características de afectación parcheada y transmural. Se habla de colitis indetermi-nada cuando resulta imposible diferenciar ambas entidades (10% de los casos).

Tabla 1. Epidemiología de la EII.

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Incidencia/España 8/100.000 5.5/100.000

Prevalencia 70-150/100.000 60-120/100.000

Distribución geográfica Mayor incidencia en países desarrollados e industrializados y en áreas urbanas

Edad de comienzo 15-30 años y 50-70 años

GenéticaGemelos monocigotos: 20% de concordancia. Gemelos dicigotos 0% de concordancia.

Gemelos monocigotos: 67% de concordancia Gemelos dicigotos 8% de concordancia.

Proporción hombre: mujer 1:1 1:1 – 1,8:1

Tabaquismo Puede prevenir Puede causar

Anticonceptivos orales No aumenta el riesgo Riesgo relativo 1.9

Apendicetomía No protectora Protectora

Afectación preferente Rectosigma (50%) Intestino delgado, especialmente íleon terminal

¿Cómo se manifiestan ClíniCamente y qué pruebas DiagnostiCas pueDen usarse?

Colitus Ulcerosa

La diarrea sanguinolenta o mucosanguinolenta es el síntoma más frecuente (sangre fresca y/o mezclada con moco y heces). El dolor abdominal no es un síntoma destacado, suele ser de tipo retortijón, generalmente precede a un episodio de diarrea. Los síntomas suelen estar presentes durante semanas o meses.

Complicaciones: hemorragia masiva, megacolon tóxico, perforación y cáncer de colon. La actividad de la enfermedad puede valorarse con el Índice de Truelove y Witts (Tabla 2).

Tabla 2. Índice de actividad de Truelove y Witts

Puntuación 1 2 3

Número de deposiciones <4 4-6 >6

Sangre en heces No Escasa Abundante

Temperatura axilar <37 37-37,5 >37.5

Frecuencia cardiaca <80 80-90 >90

Hemoglobina g/dl

- Varones >14 10-14 <10

- Mujeres >12 9-12 <9

Velocidad de sedimentación globular <20 20-30 >30

Enfermedad inactiva: 6 puntos; enfermedad leve 7-10.Enfermedad moderada: 11-14; enfermedad grave >14 puntos.

TEMA 6

Gastroenterología

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Debe resaltarse en este índice de actividad que todos los ítems contemplados pueden ser valorados perfectamente en las consultas de atención primaria. También se resalta el valor de los síntomas/signos generales (4 ítems) sobre los síntomas puramente digestivos (sólo 2 ítems).

Enfermedad de Crohn

En la enfermedad de Crohn la clínica puede ser muy heterogénea. Los síntomas se relacionan con la localización. La diarrea es común para cualquier localización.

nLocalización ileocólica (40% de los casos): Dolor en FID, puede semejar una apendicitis aguda. Palpación oca-sional de masa inflamatoria en cuadrante inferior derecho. Fístulas: con asas adyacentes, piel o vejiga urinaria provocando infección urinaria recurrente. Diarrea.

nLocalización ileoyeyunal (30% de los casos): Es característica la esteatorrea por ser este, un tramo de función absortiva.

nLocalización en colon y región perianal (25% de los casos).

nHematoquezia (en menor cuantía que la CU). La enfermedad perianal aparece en 1/3 de los pacientes con colitis de Crohn: Hemorroides grandes, fístulas anorrectales, abscesos perianales. Diarrea.

nLocalización gastroduodenal (rara): Gastritis Helicobacter pylori negativa.

Complicaciones:

nObstrucción intestinal.nFístulas a: intestino, vejiga, vagina, piel.nLitiasis renal y/o biliar.nCáncer.nMegacolon tóxico: menos frecuente que en la colitis ulcerosa.

Manfestaciones extraintestinales

En la siguiente tabla aparecen las más importantes y su relación con la actividad de la inflamación intestinal.

Tabla 3. Manifestaciones extraintestinales de la EII

Relacionadas con la actividad

Habitualmente relacionadas con la actividad

No relacionadas con la actividad

Poco habituales

Artropatía periférica Pioderma gangrenoso Sacroileitis Pericarditis

Eritema nodoso Uveítis anterior Espondilitis Anquilosante Síndrome de Sweet

Epiescleritis Colangitis esclerosante primaria Amiloidosis

Aftas bucales

Hígado graso

DiagnóstiCo

Colitis Ulcerosa

Las pruebas diagnósticas de mayor interés en la Colitis ulcerosa son:

nEn el examen de heces no se encuentran bacterias, huevos, parásitos ni toxinas de Clostridium Difficile.

nEn el hemograma puede haber: aumento de VSG y PCR, trombocitosis y anemia.

nLa sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia de la mucosa son las exploraciones diagnósticas de elección, con las que se detectan casi todos los casos.

nEl enema opaco tiene menos utilidad. La radiografía simple de abdomen está indicada solo si hay sospecha de perforación.

Enfermedad de Crohn

En las pruebas de laboratorio podemos encontrar: aumento de VSG y PCR. En las formas graves, leucocitosis, anemia (de inflamación crónica o macrocítica por malabsorción de vitamina B12), hipoalbuminemia (en formas graves).

El tránsito intestinal es la prueba más importante en el diagnóstico ya que el 80% de los pacientes presentan afectación del intestino delgado.

La endoscopia no es de tanta utilidad como en la CU ya que en ocasiones la mucosa presenta un aspecto normal y no hay buena correlación clínico endoscópica.

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

La gammmagrafía con leucocitos marcados es la prueba de elección para determinar la extensión y gravedad de la enfermedad. Debe hacerse rutinariamente si existe disponibilidad en el medio.

Ecografía abdominal: puede detectar engrosamientos de pared intestinal y abscesos.

TAC abdominal útil para distinguir plastrón de asas engrosadas y absceso.

Ecografía endoanal y RMN perianal son útiles en fístulas y abscesos asociados a EC.

Serología

n En los pacientes con EII se pueden detectar dos anticuerpos: el anticuerpo citoplásmico peri nuclear antineu-trófilo (pANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). El 60 al 70 % de los pacientes con CU tienen pANCA positivos, mientras que esto sólo sucede en el 5 al 10 % de los pacientes con EC.

n Los anticuerpos ASCA o anti-Saccharomyces cerevisiae los presentan; el 60 a 70 % de los pacientes con EC, el 10 al 15 % de los pacientes con CU. Se ha señalado que la determinación combinada de pANCA y ASCA es una estrategia diagnóstica útil en la EII.

n En un estudio la positividad para pANCA y negatividad para ASCA obtuvo un 57 % de sensibilidad y un 97 % de especificidad para la CU, mientras que la negatividad para pANCA y la positividad para ASCA consiguió una sensibilidad del 49 % y una especificidad del 97 % EC.

n A pesar de la aparente ventaja que supondría su utilización (y más en Atención Primaria), no existe acuerdo sobre su utilidad clínica, por su escasa sensibilidad. Actualmente su uso en adultos se restringe a fines de investigación. Con todas las reservas que impone la controversia actual, podría valorarse su utilidad en:

n Pacientes pediátricos: manejo inicial, en los que los resultados determinarían el uso de métodos invasivos.

n Colitis indeterminada: los resultados de la serología pueden ayudar a decidir el tratamiento.

n Adultos con síntomas sugestivos de EII en los que la colonoscopia está contraindicada (embarazo, cirugía abdo-minal reciente, postransplantados, sangrado persistente.

DiagnóstiCo DiferenCial

El diagnóstico diferencial de la EII incluye todas las causas de diarrea, rectorragia, dolor abdominal, dispepsia, fiebre de origen desconocido y pérdida de peso.

Síndrome de intestino irritable (SII). Es el diagnóstico diferencial más importante y los pacientes con EII con frecuencia han sido diagnosticados previamente de esta entidad.

Hemorroides internas: El síntoma principal es el sangrado. Sangre roja y brillante, no mezclada con heces y que suele aparecer tras defecación con heces duras. La colonoscopia es de elección.

Infecciones y parasitosis intestinales: Son múltiples, variadas y de manifestaciones muy diversas. El cultivo de heces y la biopsia de la mucosa son las pruebas que permiten su diagnóstico diferencial.

Los errores más frecuentes consisten en atribuir los síntomas a:

n Colon irritable. n Diarrea “prolongada”. n Hemorroides. n Episodios sucesivos de gastroenteritis.

tratamiento

Tabla 4. Tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis ulcerosa: fase activa

Leve Moderada Grave Fulminante

Distal5-ASA por vía oral, enema o ambos

5-ASA por vía oral, enema o ambosCorticoides en EnemaCorticoides V.O.

5-ASA por vía oral, enema o ambosCorticoides en EnemaCorticoides V.O. o I.V.

Corticoides I.V. o Ciclosporina A I.V.

Extensa

Extensa5-ASA por vía oral, enema o ambos

5-ASA por vía oral, enema o ambosCorticoides en EnemaCorticoides V.O.

5-ASA por vía oral, enema o ambosCorticoides en EnemaCorticoides V.O. o I.V.

Corticoides I.V. o Ciclosporina A I.V.

Continúa

Gastroenterología

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Tabla 4. Tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal (Cont.).

Colitis ulcerosa: tratamiento de mantenimiento

Distal5-ASA por vía oral, enema o ambos6-MP o Azatioprina

Extensa5-ASA por vía oral, enema o ambos6-MP o Azatioprina

Enfermedad de Crohn: enfermedad activa

Leve a moderada Grave Enfermedad perianal o fistulizante

5-ASA por vía oral, enema o ambos

5-ASA por vía oral, enema o ambos Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos.

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos6-MP o AzatioprinaInfliximab

Corticoides V.O. (prednisona, prednisolona o budesonida)

Corticoides V.O. (prednisona, prednisolona o budesonida)

Ciclosporina I.V.

Infliximab Infliximab

Enfermedad de Crohn: tratamiento de mantenimiento

Inflamatoria Enfermedad perianal o fistulizante

5-ASA por vía oral, enema o ambos 6-MP o AzatioprinaInfliximab

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos6-MP o AzatioprinaInfliximab

Medidas generales: El paciente debe evitar los factores desencadenantes: infecciones (respiratorias o intestinales), tabaquismo y AINEs.

La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado ningún componente que sea especialmente nocivo en los pacientes con EII ni que determine la aparición de un brote. Algún estudio asoció la ingesta elevada de carne o alcohol a mayores índices de recaída (Jowett SL, 2004). En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lácteos y pobre en residuos.

La Loperamida y el difenoxilato pueden aliviar los síntomas. La diarrea que en muchas ocasiones sigue a la resección del intestino delgado en relación con la malabsorción de sales biliares responde a la administración de resin Colestiramina.

Aminosalicilatos. La sulfasalazina ha sido el fármaco más empleado en el tratamiento de la EII durante los últimos 50 años. Es un derivado de las sulfamidas. El ácido 5aminosalicílico (5-ASA o Mesalazina), un derivado del ácido salicílico, es el componente activo de la sulfasalazina. Se libera en el intestino, donde va a ejercer su acción antiinflamatoria. La Mesalazina en preparado retard ha sido aprobado por la FDA a comienzos de 2007 y tiene la ventaja de ser toma única diaria. Indicado para la CU leve a moderada. La sulfapiridina, el otro componente, tiene un efecto antiinflamatorio sobre las articulaciones.

Actualmente está indicado en el tratamiento de mantenimiento tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa cuando existe afectación de las articulaciones.

Olsalazina es un dímero de 5-ASA. Está indicado en el tratamiento de mantenimiento de aquellos pacientes con colitis ulcerosa o con enfermedad de Crohn que no toleren la Mesalazina.

Aminosalicilatos en CU. La administración tópica de 5-ASA en forma de supositorios (500 mg/8 h), enemas (12 g/noche) o espuma (2 g/noche), durante 4-6 semanas, es eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa distal. Actualmente deben considerarse como la opción terapéutica de elección para el tratamiento de las formas distales de CU, tanto en los brotes como en terapias de mantenimiento. Pueden mantenerse durante años y suspenderlos cuando no se encuentren cambios inflamatorios en la mucosa.

Si la colitis es extensa debe asociarse tratamiento oral con 5-ASA (1,5-3 gr./ día) hasta la remisión de los síntomas.

Corticoides. Los Corticoides siguen siendo los fármacos de elección para el tratamiento de los brotes moderados-graves de la EII que habitualmente no se controlan con otros tratamientos. La evidencia clínica demuestra que a dosis de 1 mg/kg de peso en pautas cortas son eficaces en la inducción de la remisión tanto en los pacientes con CU como con EC. Los corticoides no son eficaces en el tratamiento de mantenimiento de EII. Una vez inducida la remisión deben retirarse. Hay un subgrupo de pacientes que se comporta como corticodependiente.

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Se han investigado otros esteroides, denominados no absorbibles, de acción preferentemente local entre los que se encuentran: beclometasona, fluticasona y la budesonida. De todos ellos, la budesonida, es el fármaco más avalado en la actualidad.

En la Colitis ulcerosa, la budesonida administrada tópicamente en forma de enemas (2mg/100 ml, 8 semanas) muestra una eficacia similar a la prednisolona tópica y los enemas de 5-ASA (1-4 g/noche) en el tratamiento de las formas distales de CU. Su utilización repetida parece segura y eficaz en el tratamiento de las recidivas frecuentes de las formas distales de CU.

En la enfermedad de Crohn, la budesonida a dosis de 9 mg (cápsulas de liberación ileal) es similar a la prednisolona en el tratamiento de la EC activa (brote leve-moderado), con menos toxicidad sistémica.

Inmunosupresores. La Azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6MP) han sido ampliamente uti-lizados en el tratamiento de la EII, sugiriéndose en la actualidad que la eficacia clínica de estos agentes estaría facilitada por el desarrollo de leucopenia relativa. Pueden estar indicados en:

nRefractariedad al tratamiento esteroide (EC y CU).

nEnfermedad perianal.

nEnfermedad de Crohn con patrón fistulizante.

nCorticodependencia (EC y CU).

nMantenimiento de la remisión (EC y CU).

Metotrexato. El Metotrexato es eficaz en el tratamiento de sostén de EC activa.

Ciclosporina A. Actualmente su indicación en la CU queda limitada a algunas formas graves refractarias al tratamiento con prednisona. La Ciclosporina puede constituir una opción terapéutica en el tratamiento de la EC grave refractaria, con o sin fístulas asociadas, y de la enfermedad perianal. Es muy eficaz via I.V.

Antibióticos. Mesalazina (10-20 mg/ kg/ día) y Ciprofloxacino (1 gr/ día) tienen utilidad en la enfermedad perianal e ileocecal de la EC. En la CU su eficacia es menos relevante. Pueden usarse en los brotes de EC antes del tratamiento sistémico con esteroides.

Nuevos inmunosupresores:

nAntiTNFa. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) es una potente citocina proinflamatoria presente en concen-traciones elevadas en la mucosa intestinal de los pacientes con EII. El infliximab, es el principal anti TNFa, ha sido aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn refractaria, y en los pacientes con enfermedad de Crohn con fístulas enterocutáneas (pared abdominal o perianales) refractarias.

nTracolimus: Indicado en EII resistente a corticoides y en afectación extensa del intestino delgado

nMicofenolato mofetilo: mismas indicaciones que Azatioprina/6MP. Indicado en resistencia o intolerancia a estos farmacos.

nNatalizumab, anticuerpo monoclonal eficaz en EC.

Tabla 5. Indicaciones de la cirugía en la EII.

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Enfermedad intratable EC de intestino delgado

Enfermedad fulminante Estenosis y obstrucción que no responden al tratamiento médico

Megacolon tóxico Hemorragia masiva

Perforación de colon Fístula resistente

Hemorragia cólica masiva Absceso

Enfermedad extracólica EC de colon y recto

Obstrucción del colon Enfermedad intratable

Profilaxis de cáncer de colon Enfermedad fulminante

Displasia o cáncer de colon Enfermedad perianal que no responde al tratamiento médico

Fístula resistente

Obstrucción del colon

Profilaxis del cáncer

Displasia o cáncer de colon

Gastroenterología

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¿CuánDo Derivar?El papel del médico de familia en la atención a pacientes con EII dependerá de su experiencia en el manejo de estos procesos y de los medios disponibles, básicamente puede:

nContribuir a un diagnóstico temprano: sospecha ante síntomas y solicitud eficiente de pruebas diagnósticas nAsesorar y aconsejar sobre dieta, cumplimiento terapéutico y efectos adversos de los fármacos nTratar los brotes leves o moderados nRealizar el seguimiento de forma protocolizada con el segundo nivel nCaptar y enviar para seguimiento colonoscópico (anual o bianual) a los pacientes con más de 8 años de diagnós-

tico que no hagan revisiones nDeben derivarse siempre: nTodos los casos para una primera evaluación n Las situaciones clínicas graves nPacientes con mala respuesta al tratamiento de brotes leves o moderados (si los síntomas no mejoran en 1-2

semanas, no pueden bajarse los corticoides en 2 meses o paciente embarazada) nExisten síntomas extraintestinales.

algoritmo De manejo general

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

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IDispepsia

Lorena Bembibre Vázquez; Yolanda Taboada Blanco

¿De qué hablamos?La prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población general varía entre el 8 y el 54%, los estudios cuya definición de dispepsia es más imprecisa encontraron porcentajes más elevados. Según los criterios de Roma consensuados en 1999 dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central del abdomen superior y que puede estar asociado a una sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y vómitos. El dolor de los hipocondrios (derecho o izquierdo) no se considera característico de la dispepsia.

Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar o no, relacionados con la ingesta. La pirosis y regurgitación tampoco se consideran parte de la dispepsia, son más específicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La dispepsia se clasifica en orgánica y no orgánica o funcional.

Tabla 1. La dispepsia orgánica puede tener diversas causas.

Gástricas Enfermedad ulcerosa péptica.

Cáncer gástrico.

Duodenales Enfermedad ulcerosa péptica.

Duodenitis erosiva.

Lesiones obstructivas.

Esofágicas ERGE con síntomas atípicos.

Cáncer de esófago.

Otras digestivas Enfermedades biliares o pancreáticas.

Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado.

Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso.

Enfermedades metabólicas Diabetes mellitus.

Uremia, hipercalcemia.

Enfermedad de Addison.

Hipertiroidismo, hipotiroidismo.

Neuropatías y radiculopatías

Relacionadas con fármacos Aines, antibióticos, Levodopa, digital, antiarrítmicos, antineoplásicos, estrógenos, progestágenos.

La dispepsia funcional es un diagnóstico de exclusión al que se llega tras realizar pruebas y no observar una causa orgá-nica que justifique la sintomatología. De acuerdo con los criterios de Roma II para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:

1. Síntomas con una duración mínima de 12 semanas (no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses.

2. Presencia de dispepsia de forma persistente o recurrente.

3. Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de una endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.

4. Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable).

En los pacientes con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica crónica no se debe establecer el diagnóstico de dispepsia funcional.

TEMA 7

Gastroenterología

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La etiología más común es la dispepsia funcional (60%), seguida de úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cáncer de esófago o estómago (<2%). La prevalencia de la úlcera péptica en las dos últimas décadas ha disminuido, en parte, debido a la erradicación del Helicobacter Pylori. También está disminuyendo la prevalencia del cáncer de estómago.

Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre los diversos problemas de salud mental (ansiedad, depresión, stress crónico,...) y la dispepsia funcional. No se ha demostrado una asociación clara con la infección por He-licobacter Pylori. Los factores relacionados con los estilos de vida sociodemográficos y ambientales presentan resultados contradictorios con la dispepsia funcional, ya que algunos estudios han demostrado asociación con el café, el tabaco, la obesidad, clases sociales desfavorecidas, y otros estudios no han demostrado tal asociación.

Los AINE, la infección por Helicobacter Pylori y el tabaco son factores de riesgo para la úlcera péptica. Otros factores, como la edad, el sexo, la historia personal o familiar de úlcera, los estilos de vida no saludables, los trastornos de ansie-dad, la utilización crónica, incluso a dosis bajas de ácido acetilsalicílico también se han asociado a la úlcera péptica y a sus complicaciones. Los antecedentes de úlcera péptica aumentan la probabilidad de que un nuevo episodio de dispepsia se deba a una úlcera recurrente. El tabaco y el alcohol se han asociado con un aumento de sangrado o perforación de una úlcera péptica.

El Helicobacter pylori está asociado al proceso precancerosos del adenocarcinoma gástrico y al linfoma tipo MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa).

¿Cómo se DiagnostiCa?Una historia clínica minuciosa y una detallada exploración física son fundamentales en la evaluación del paciente con dispepsia, aunque por si solas no van a darnos un diagnóstico específico. En la historia clínica debe comprobarse cuándo se produjo el inicio de los síntomas, la duración, localización e irradiación del dolor, así como la sintomatología asociada, hábitos tóxicos e ingesta medicamentosas. Una historia previa de síndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos orientará más hacia el cáncer gástrico mientras que una historia larga de dolores episódicos hacen más probable el diagnóstico de dispepsia funcional o úlcera péptica, siendo está más frecuente cuando el dolor aumenta por la noche y se alivia con la ingesta.

Aunque esta clasificación es de utilidad limitada y discutida, dependiendo de las diferentes manifestaciones clínicas, la dispepsia se divide en:

1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: cuando el síntoma predominante es el dolor.

2. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: cuando predomina la saciedad precoz, distensión, plenitud o náuseas.

3. Dispepsia funcional inespecífica: cuando no cumple los criterios anteriores.

Existen una serie de signos y síntomas de alarma que van a ser claves en la historia clínica pues nos obligan a estrategias diagnósticas más agresivas desde el inicio, y son:

nPérdida de peso significativa no intencionada.

nVómitos importantes y recurrentes.

nDisfagia.

nSangrado digestivo: hematemesis, melenas, anemia.

nCirugía gástrica previa.

nHistoria familiar de neoplasia de tracto gastrointestinal superior.

nPresencia de masa abdominal palpable.

Las pruebas complementarias disponibles para el diagnóstico son:

nLa endoscopia digestiva es más sensible que la radiología de contraste en la detección del cáncer gástrico precoz y de erosiones gástricas y duodenales, ya que permite la biopsia de cualquier lesión inmediatamente. El estudio radiológico podría reservarse para aquellos pacientes que rechazan o no toleran la endoscopia. En pacientes menores de 55 años sin síntomas de alarma no está indicado hacer de forma rutinaria una endoscopia.

nPara la investigación de la infección por H. Pylori disponemos de métodos invasivos, realizados a partir de la endoscopia y métodos no invasivos. La prueba del aliento con urea C13 es el método diagnóstico no invasivo de elección en los pacientes dispépticos y el test rápido de la ureasa en los pacientes que precisan una endoscopia. Para evitar falsos negativos, es necesario evitar la toma de fármacos antisecretores (IBP) las 2 semanas anteriores a las pruebas y 4 semanas en el caso de antibióticos.

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Dispepsia

algoritmo DiagnóstiCo

¿Cómo se trata?Dispepsia funcionalMedidas higiénico-dietéticas: aunque no hay estudios que demuestren que los cambios en la dieta o hábitos mejoren los síntomas dispépticos, es lógico recomendar dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias y empeoren los síntomas, evitar café, alcohol, AINES, etc.

Antisecretores (antiH2 e IBP): han demostrado en algunos estudios ser superiores al placebo en la desaparición o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional, sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Si bien los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes en los que predominan los síntomas de tipo ulceroso y en aquellos test + para Helicobacter pylori.

Gastroenterología

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Procinéticos: podrían tener un moderado efecto pacientes en los que predominan los síntomas tipo dismotilidad.

Fármacos antidepresivos, ansiolíticos y psicoterapia: su uso podría ser beneficioso en la dispepsia funcional, pero no existen estudios concluyentes que avalen esta teoría. Gran parte de los pacientes no precisarán de ningún tipo de tratamiento una vez descartado el origen maligno de sus síntomas, que es lo que les lleva a consultar en muchos casos. Por ello, en el abordaje de la dispepsia funcional es fundamental establecer una buena relación con el paciente.

Erradicación del H. Pylori: no existen datos concluyentes de que la infección por H. Pylori sea un factor patogénico en la dispepsia funcional ni que el tratamiento erradicador muestre ventajas claras en la mejoría sintomática. A pesar de ello en algunos estudios se encontró mejoría en algunos pacientes, por lo que parece razonable tratar a todos los positivos en tanto no se encuentre el perfil de los respondedores.

Úlcera péptica

Tratamiento erradicador del H. Pylori: la pauta más recomendada es la que combina un IBP con Claritromicina y Amoxi-cilina durante una semana, alternativamente puede utilizarse RCB (Ranitidina-citrato de bismuto) en vez del IBP. En los pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda sustituir Amoxicilina por Metronidazol. La pauta triple de 14 días, aunque ligeramente más eficaz que la de 7, es menos utilizada por su peor cumplimentación y mayor número de efectos secundarios. Cuando el tratamiento inicial de primera línea fracasa se recomienda utilizar el esquema de terapia cuádruple durante 7 días. [Úlcera Péptica]

algoritmo De tratamiento De la Dispepsia funCional

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Dispepsia

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IPancreatitis aguda

Lourdes Purriños Orgeira; Fernado de la Iglesia Martínez.

¿De qué hablamos?Pancreatitis aguda (PA) se define como la inflamación aguda no infecciosa del páncreas y se caracteriza clínicamente por dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas en sangre. Durante el ataque agudo se puede ver alterada la función pancreática endocrina y exocrina, normalizándose la función endocrina después del proceso agudo siendo más retardada la recuperación de la función exocrina.

Su incidencia oscila desde 4,9 y 35 casos por cada 100.000 habitantes y año, siendo estas cifras más elevadas en países europeos y escandinavos debido a un mayor consumo de alcohol y a una mejora en los métodos diagnósticos. Dado la mejoría en la capacidad diagnóstica y en las intervenciones terapéuticas, la mortalidad ha descendido, situán-dose en la actualidad entorno al 10%, y llegando al 30% en aquellos casos de pancreatitis grave.

Desde el punto de vista anatomopatológico se puede presentar como un cuadro edematoso y leve hasta un proceso necrosante, grave y con manifestaciones a nivel general.

¿Cuáles son sus Causas?Dentro de los posibles factores etiológicos, la litiasis biliar y el consumo de alcohol representan el 75% de las causas de pancreatitis aguda. En la siguiente tabla se reumen las posibilidades etiológicas de pancreatitis aguda.

Tabla 1. Causas de pancreatitis aguda.

Mecánicas: nLitiasis biliarnAscaris nDivertículo periampular nCáncer periampular nEstenosis ampular o duodenal nObstrucción duodenal

Tóxicas: nAlcohol, veneno de escorpión, organofosforados

TraumatismosCongénita: nColedococele tipo IV, páncreas divisum nCFTR y gen del tripsinógeno catiónico

Fármacos (asociación definida): nDidanosina nPentamidina nMetronidazol nTetracicilna nFurosemida nTiazida nSulfasalazina n5-ASA nL-asparaginasa nAziatioprina nAcido valproico nSulindaco nSalicilatos nCalcio nEstrógenos

Infecciones: nParotiditis nHepatitis B nCMV nCoxsackie nVaricela-Zoster nHSV nVIH nMicoplasma, nLegionella nLeptospira nSalmonella nAspergillus nToxoplasma nAscaris nCrytosporidium

Vascular: nIsquemia nAteroembolismo nVasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso

sistémico) Miscelánea: nEmbarazo nPost-CPRE nTransplante renal nDeficit de alfa-1-antitripsina

Metabólicas: nHiperlipidemia (I, IV y V) nHipercalcemia

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Gastroenterología

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¿Cómo DiagnostiCarla?El diagnóstico de PA debe sospecharse ante un cuadro de dolor abdominal epigástrico o periumbilical, de intensidad variable, que puede acompañarse de náuseas y vómitos. Otros signos asociados pueden ser fiebre, taquicardia, hipotensión, deshidratación e ictericia. La aparición hasta en el 1% de los casos de una coloración azulada alrededor del ombligo (signo de Cullen) o azul-rojiza en los flancos (signo de Grey-Turner) refleja una posible hemorragia intraabdominal, lo que ensombrece el pronóstico. Otras lesiones poco frecuentes son los nódulos subcutáneos por necrosis de la grasa (paniculitis), tromboflebitis o poliartritis.

Los datos de laboratorio útiles para el diagnóstico son:

nAmilasa. es el test más solicitado para realizar el diagnóstico. Se eleva entre las 6 y 12 horas del comienzo del cuadro, eliminándose rápidamente de la sangre. Su sensibilidad para realizar el diagnóstico es difícil de determinar. Para el diagnóstico de pancreatitis normalmente las cifras de amilasa son superiores a 3 veces el límite normal. Elevaciones de amilasa sérica por encima de 2 veces el límite alto de normalidad son menos comunes en casos de pancreatitis secundaria a hipretrigliceridemia. Una cifra elevada de amilasa sérica no es específica de pancreatitis aguda ya que puede estar presente en otras entidades clínicas que se representan en la siguiente Tabla:

Tabla 2. Causas de hiperamilasemia.

nEnfermedades no pancreáticas.

nPancreatitis aguda o crónica

nPost-CPRE

nPseudoquiste

nEnfermedad vías biliares (colecistitis, coledocolitiasis)

nObstrucción o infarto intestinal

nTraumatismo pancreático

nCetoacidosis diabética

nÚlcera péptica perforada o penetrante

nCarcinoma de páncreas

nInsuficiencia renal

nLesiones de glándulas salivales (cálculo, parotiditis, cirugía)

nTumores (pulmón, mama, esófago, ovario)

nMacroamilasemia

nLipasa. Comienza a elevarse a las 8 horas y consigue su nivel máximo a las 24, decreciendo a los 8-14 días. Su especificidad (50 a 99%) y sensibilidad (86 a 100%) son mas altas que las de la amilasa, por lo que los niveles de lipasa tienen mayor utilidad diagnóstica en la pancreatitis aguda, preferiblemente en la de origen alcohólico. Al igual que en el apartado anterior, se pueden producir elevaciones de lipasa en el contexto de otras entidades diagnósticas como en el caso de la amilasa. La especificidad de los valores de amilasa y lipasa se aplica a cifras que deben superar por tres el límite normal. Ninguno de ellos se correlaciona con el pronóstico del episodio.

nTripsinógeno, elastasa-1, fosfolipasa, tripsinógeno-2 urinario, carboxilesterhidrolasa, complejo tripsina-anti-tripsina, péptido de activación del tripsinógeno: ninguno ha demostradomayor eficacia diagnóstica que la lipasa.

nLeucocitosis, aumento de hematocrito, hiperglucemia e hipocalcemia. Puede existir hiperbirrilubinemia y eleva-ción de transaminasas hepáticas.

Los estudios radiológicos de interés para el diagnóstico son:

nRadiografía simple abdomen, puede ser útil para excluir otro diagnóstico, principalmente obstrucción intestinal o víscera perforada.

nEcografía abdominal. Es un estudio aceptable cuando la causa de sospecha es biliar. Su sensibilidad para el diagnóstico de PA es de 62-95%.

nTAC con contraste. Es útil para establecer la clasificación local de la gravedad del cuadro clínico. El momento idóneo para su realización es entre las 48 y 72 horas de evolución desde el inicio del episodio. Es especialmente útil para identificar posibles complicaciones, como el absceso o pseudoquiste pancreático.

nColangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE). Está indicada en pacientes con enfermedad severa en los que se sospecha causa biliar y obstrucción del esfínter de Oddi. Permite realizar una esfínterotomía y eliminar la litiasis.

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Pancreatitis aguda

¿Cuáles son su pronóstiCo y posibles CompliCaCiones?La pancreatitis aguda es una entidad potencialmente mortal, desarrollando aproximadamente el 20% de los pacientes una pancreatitis aguda grave por presentar una complicación relacionada con la enfermedad; de ahí la importancia de identificar de manera precoz los casos de gravedad para instaurar las medidas terapéuticas necesarias.

Para realizar la evaluación pronóstica del proceso se han empleado diferentes escalas, como la de criterios de Ranson o el sistema APACHE-II (empleado en unidades de cuidados intesivos como predictor de mortalidad); sin embargo, debido a la mejora en el conocimiento de los eventos fisiopatológicos que tienen lugar en la fase precoz de la enfermedad, se han establecido dos marcadores biológicos que pueden ayudar en la determinación del pronóstico:

nElastasa-PMN: se eleva de manera precoz tras el inicio de la pancreatitis aguda en aquellos casos que desarro-llarán complicaciones mayores en el curso evolutivo de la enfermedad. La eficacia de este test en la evaluación pronóstica precoz es superior al 90%.

nProteína C reactiva: su elevación es paralela pero más tardía en comparación al marcador anterior.

nPéptido de activación del tripsinógeno urinario: tiene una sensibilidad y especificidad próxima al 90% para predecir pancreatitis aguda grave, sin embargo su utilidad se limita a las primeras 12-24 horas de la enfermedad.

Tabla 3. Criterios de Ranson e Imrie.

Al ingreso Durante las primeras 48 horas

nEdad >55 años

nLeucocitosis >16.000

nHiperglucemia >200 mg/dl

nLDH >400 UI/L

nGOT >250 UI/L

nDescenso hematocrito >10%

nDéficit de líquidos > 4.000ml

nHipocalcemia <8 mg/dl

nHipoxemia (pO2 <60 mm Hg)

nIncremento BUN >5 mg/dl tras administrar líquidos IV

nAlbúmina <3,2 g/dl

Las complicaciones podemos clasificarlas en:

nLocales:

Colecciones líquidas.

Necrosis pancreática.

Necrosis pancreática infectada: presencia de gérmenes en el material de necrosis pancreática.

Absceso pancreático.

Pseudoquiste pancreático.

nSistémicas:

Insuficiencia respiratoria.

Insuficiencia renal.

Shock.

Sepsis.

Coagulación intravascular diseminada.

Alteraciones metabólicas (hipocalcemia, hiperglucemia).

¿Cómo se trata?Es importante identificar de manera precoz los casos de gravedad ya que pueden requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

En los casos de pancreatitis aguda leve, el manejo terapéutico requiere reposo intestinal, reposición hidroelectrolítica y analgesia. La reintroducción de dieta oral debe ser de manera progresiva en las 48-72 horas tras el inicio del episodio.

En las situaciones de pancreatitis aguda grave se precisa una adecuada monitorización de las constantes vitales, soporte nutricional adecuado, profilaxis infecciosa, tratamiento del factor etiológico y de las complicaciones.

La nutrición enteral mediante sonda nasoyeyunal se asocia a menor morbimortalidad en comparación con la nutrición parenteral.

Gastroenterología

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La realización de esfinterotomía endoscópica de manera precoz se asocia a una disminución de de la incidencia de complicaciones en la pancreatitis aguda.

No se ha obtenido beneficio de la utilización de aprotinina, Glucagón, somatostatina, octreótido, derivados purificados del plasma, gabexato y lixiplafant (inhibidor del factor activador de plaquetas) en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave.

Para la profilaxis de la infección de la necrosis pancreática se debe utilizar cobertura antibiótica frente a gram positivos, negativos y anaerobios. En la actualidad el antibiótico de elección en la prevención de la infección en la necrosis pancreá-tica es el imipenem, siendo recomendable asociar un antimicótico en casos de profilaxis antibiótica prolongada.

Cuando se ha demostrado infección del tejido necrótico pancreático por aspiración guiada por TAC, está indicada la necrosectomía quirúrgica y drenaje. En presencia de absceso pancreático la opción terapéutica sería drenaje qui-rúrgico o no quirúrgico (percutáneo o endoscópico), y en el pseudoquiste sintomático la tendencia actual es realizar drenaje vía endoscópica.

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IHepatitis B aguda

Grupo Fisterra

¿De qué hablamos?La hepatitis B es una enfermedad infecciosa de origen viral cuyo responsable es el virus de la hepatitis B (VHB) que infecta exclusivamente al hígado, puede causar una infección asintomática (mas frecuente en los niños menores de 5 años y en pacientes inmunodeprimidos), o sintomática (Wenbaum CM, 2008). Hasta el momento actual se han podido identificar ocho genotipos distintos del virus (desde la A a la H) que pueden tener diferentes implicaciones tanto en las manifestaciones y evolución de la enfermedad, como en la respuesta al tratamiento (Stuyver L, 2000; Arauz-Ruiz P, 2002). La incidencia actual de hepatitis aguda por el VHB ha descendido notablemente en la población infantil de regiones que han puesto en marcha los programas de vacunación, pero se ha observado un incremento en adultos mayores de 20 años que puede significar una menor cobertura de la vacuna en personas con factores de riesgo para la infección (Wenbaum CM, 2008).

¿Cómo se transmite la infeCCión por el Vhb?El reservorio natural del VHB es el hombre y la principal fuente de transmisión son las personas con infección crónica (Mast EE, 2006). El virus se transmite por exposición percutánea o mucosa, fundamentalmente a través de la sangre, pero también se ha demostrado su inefectividad por otros fluidos como la saliva o el semen. Puede permanecer estable hasta siete días en el medioambiente y como consecuencia, contagiar a través de objetos contaminados (cepillos de dientes, cubiertos o equipamiento sanitario). No se ha demostrado el contagio por el contacto casual en el lugar de trabajo y es muy raro en guarderías de zonas de baja prevalencia, tampoco se contagia por las heces, alimentos, agua, insectos, ni por la leche materna. En países donde la población infantil está vacunada en su mayoría, los niños con antígeno de superficie del VHB (HBsAg) positivo, no deberían aislarse de los colegios ni de sus actividades deportivas (Lok AS, 2007; Wenbaum CM, 2008).

Se conocen cuatro vías de transmisión del VHB (Wenbaum CM, 2008):

nParenteral: a través de jeringuillas y productos sanguíneos infectados.

nSexual: Junto con la parenteral, es la vía de transmisión más frecuente en las zonas de mayor prevalencia (Kim WR, 2002).

nPerinatal o vertical: de madre infectada a hijo en el momento del parto, es la más frecuente en zonas de mayor prevalencia (Kim WR, 2002).

nHorizontal: Por del contacto prolongado o cercano de personas infectadas (a través de heridas abiertas, sobre-todo entre niños de zonas con alta prevalencia).

Los grupos de población con más riesgo de infectarse por el VHB son los hijos de madres infectadas, los contactos familiares (mayor susceptibilidad en niños sin vacunar) y parejas sexuales de pacientes con infección crónica, parejas ho-mosexuales, adictos a drogas por vía parenteral (el riesgo aumenta con los años de adicción, frecuencia de pinchazos y el comparto de material) (Bialek SR, 2005), personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), niños pequeños que acuden a guarderías o internados de áreas endémicas, personas que viven o viajan a zonas endémicas, las que utilizan material médico sin esterilizar incluyendo los que realizan acupuntura, tatuajes o body piercing, personas en hemodiálisis y pacientes que reciben transfusiones en áreas de elevada prevalencia (Guidelines and Protocols Advisory Committee, 2005; Shang G, 2007).

¿Cómo se manifiesta la infeCCión aguDa por el Vhb?El periodo de incubación del VHB varía de 6 a 24 semanas con una media de 60 a 90 días y depende de la cantidad de carga viral del inóculo, del mecanismo de transmisión y del huésped. En la mayoría de los casos (70%) la infección ocurre de forma asintomática, y de los que tienen clínica, menos del 1% tendrán una evolución fulminante (Alberta Clinical Practice Guidelines Program, 2006).

Las manifestaciones de la infección varían en función de la edad del paciente, de la situación inmunológica y del mo-mento en el que se reconoce la enfermedad: en niños menores de 5 años y en inmunodeprimidos frecuentemente es asintomática y entre el 30 al 50% de niños mayores y adultos es sintomática (Mast EE, 2006).

TEMA 9

Gastroenterología

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La clínica se caracterizan por: astenia y anorexia que de forma típica suele preceder a la ictericia en una o dos semanas, náuseas, vómitos, febrícula, dolor abdominal en hipocondrio derecho, diarrea, coluria y acolia. En ocasiones puede apa-recer un rash cutáneo y hasta en el 20% de los casos, artralgias (WGO, 2003).Los hallazgos de la exploración física más frecuentes son la hepatomegalia y a veces esplenomegalia. Tanto la hepatitis aguda como la crónica (10-20%) pueden presentar manifestaciones clínicas extrahepáticas (Weinbaum CM, 2008):

a. Vasculitis aguda necrotizante (poliarteritis nodosa). b. Glomerulonefritis membranosa y con menos frecuencia glomerulonefritis membranaoproliferativa. En el caso de

los niños suele remitir en un 30-60% de los casos coincidiendo con la desaparición del HBeAg. En los adultos tiene peor pronóstico.

c. Acrodermatitis papular de la infancia (síndrome de Gianotti-Crosti).

La primo infección por el VHB suele ser limitada (puede durar 4 meses) con la eliminación del virus dejando en conse-cuencia una inmunidad permanente, o puede progresar a una infección crónica con una replicación viral persistente en el hígado (Weinbaum CM, 2008).

¿Cómo se DiagnostiCa la infeCCión aguDa por el Vhb?En pacientes con clínica de hepatitis aguda deberá realizarse inicialmente una bioquímica de la función hepática con transaminasas, bilirrubina y albúmina, un hemograma con recuento de plaquetas y coagulación con la determinación del ratio normalizado internacional (INR). Si se sospecha que la infección ha sido de transmisión sexual, pueden solicitarse pruebas de laboratorio adicionales para el screening de otras enfermedades que se transmiten por esta vía (New York State Department of Health, 2008).

El análisis bioquímico puede presentar elevación de la ALT y AST, con niveles hasta 5 veces superiores a la normalidad, los de la AST suelen estar típicamente más altos y habitualmente sus valores se normalizan en los cuatro primeros meses de la infección, la fosfatasa alcalina también puede elevarse dos veces por encima de la normalidad (Alberta Clinical Practice Guidelines Program, 2006; British Association for Sexual Health and HIV, 2005).

El diagnóstico de confirmación se realizará mediante la determinación de los antígenos y anticuerpos específicos en suero (Tabla 1). Los marcadores serológicos que normalmente se utilizan para diferenciar infección aguda, resuelta y crónica son el HBAs, anti-HBc y el anti-HBs. En la hepatitis B aguda el HBsAg estará presente, pero no diferencia una infección aguda de una reagudización de la hepatitis crónica. Es importante determinar el anticuerpo anti-HBc IgM si se sospecha una fase temprana de la enfermedad en la que todavía no se haya positivizado el HBsAg. Durante la fase inicial de la infección, también estarán presentes los marcadores de replicación viral: HBeAg y el DNA del VHB (Ver Marcadores de hepatitis). La recuperación de la fase aguda, se acompaña de la desaparición en suero del DNA del VHB, del HBeAg y del HBsAg y la aparición del anti-HBe y el anti-HBs. El HBsAg suele desaparecer entre los 3 y 6 meses del inicio de la infección (Mast EE, 2006; WGO, 2003).

En la fase activa de la infección se recomienda realizar determinaciones de la ALT cada una o dos semanas hasta que ésta empiece a descender, así como del HBsAg a los 3 y 6 meses después del comienzo de la enfermedad con el fin de descartar la evolución a infección crónica (British Association for Sexual Health and HIV, 2005).

Tabla I. Serología diagnóstica en la infección por VHB.

Estado de la infección HbsAg *

Anti-HbsAg *

IgG-HBc **

IgM-HBc **

HbeAg ***

Anti-Hbe ***

DNA del VHB

Inmunización Natural – + + – – – –

Vacunado – + – – – – –

Infección aguda temprana + – + + + – +

Infección aguda en resolución + – + + – + –

Infección crónica con baja infectividad

+ – + – – + –

Infección crónica con infectividad alta

+ – + – + – +

*: Antígeno de superficie y anticuerpo contra el antígeno de superficie del VHB.**: Anticuerpos contra el antígeno del core del VHB.***: Antígeno “e” y anticuerpo contra el antígeno “e” del VHB.

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Hepatitis B aguda

¿Cuál es su pronóstiCo y tratamiento?La forma aguda de la enfermedad suele resolverse espontáneamente en pacientes inmunocompetentes en más del 90%, sólo el 1% desarrolla la forma más grave de hepatitis fulminante con una mortalidad más alta en mayores de 60 años (Mast EE, 2006). Cuando la enfermedad se resuelve, deja una inmunidad natural permanente con la aparición en suero de anticuerpos anti-HBs. Estos pacientes no tienen los riesgos de la enfermedad crónica ni tampoco el de desarro-llar carcinoma hepatocelular (CHC), sin embargo en raras ocasiones de inmunosupresión, por ejemplo con tratamiento quimioterápico, podrían tener una reactivación del virus (Mindikoglu AL, 2006).

El riesgo de progresión a una infección crónica tras la primo infección por el VHB, varía inversamente proporcional a la edad de contagio: del 90% en recién nacidos, del 25 al 50% en niños entre el año y los 5 años y sólo menos del 5% en niños mayores y adultos, con más riesgo en personas inmunodeficientes (Wenbaum CM, 2008).

La mayoría de los pacientes con infección aguda por el VHB no requieren hospitalización y sólo se recomienda realizar tratamiento sintomático. No es necesario permanecer en cama más tiempo del necesario y es importante reestablecer la actividad física tan pronto como el paciente lo desee. Además deberán recibir consejo para que mientras dure la fase infectiva (presencia del HBsAg en suero) conozcan los mecanismos de transmisión del virus y las medidas de protección necesarias si los convivientes todavía no están vacunados (BASHH, 2005; WGO, 2003).

Solamente está indicado el tratamiento (Lok AS, 2007; Kumar M, 2007; New York State Department of Health, 2008):

nEn pacientes con hepatitis B aguda fulminante hasta que se les realice el transplante. nEnfermedad prolongada o severa (INR mayor del 1.5, o ictericia mayor de 10 más de 4 semanas) hasta que se

produzca el aclaramiento del HBsAg.

Los fármacos más adecuados son la lamivudina, telbivudina o entecavir. El adefovir tiene el inconveniente de su potencial riesgo de nefrotoxicidad que podría tener consecuencias fatales en estos pacientes. El uso de Interferón alfa está contra-indicado porque puede aumentar la inflamación hepática.

¿Cómo se preViene la infeCCión por el Vhb?Actualmente el método más eficaz para prevenir la infección del VHB y sus consecuencias es la administración de la vacuna contra la hepatitis B (Mast EE, 2006). La identificación temprana de personas con infección crónica por el VHB, permitirá administrarla a los convivientes y sus parejas sexuales para evitar la propagación de la infección (Weinbaum CM, 2008).

Su administración está recomendada en los siguientes grupos de riesgo (Lok AS, 2007; Mast EE, 2006):

nA todos los recién nacidos de forma universal. Además deberá administrarse la inmunoglobulina de la hepa-titis B IGHB junto con la vacuna de la hepatitis B a todos los recién nacidos de madres con infección por el VHB en las primeras horas del nacimiento y posteriormente completar el resto de las dosis de vacuna según el calendario vacunal.

nA todos los niños y adolescentes no vacunados previamente.

nA todos los adultos que no han recibido la vacuna y están en riesgo de infección por el VHB:

ßParejas homosexuales. ßPersonas que mantienen sexo con múltiples parejas. ßProfesionales sanitarios y trabajadores en contacto con sangre o derivados. ßResidentes y cuidadores de personas discapacitadas. ßPersonas que viajan a zonas de prevalencia alta o intermedia del VHB. ßPersonas adictas a drogas por vía parenteral. ßPacientes en hemodiálisis. ßPacientes con infección por VIH. ßMiembros de la familia, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el VHB.

nPersonas que solamente tienen el marcador positivo para el anti-HBc y pertenecen a áreas de baja prevalencia sin factores de riesgo para la infección del VHB.

Se recomienda comprobar su respuesta con la determinación del anti- HBs entre el mes y dos meses a profesionales sanitarios y trabajadores en contacto con sangre o derivados y familiares, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas. En hijos de madres portadoras entre los 9 y 15 meses y anualmente a pacientes en hemodiálisis crónica.

En pacientes VIH, se recomienda realizar la comprobación de la respuesta entre las 4 y 12 semanas después de la vacunación. Los que tengan niveles menores de 10IU/L deberán volverse a vacunar con otro ciclo completo de tres dosis. Si el paciente tiene un recuento de CD4 menor de 200 o una enfermedad del VIH sintomática, esta revacunación podría

Gastroenterología

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posponerse unos meses después de que se haya iniciado el tratamiento antirretroviral, pero en ningún caso en mujeres embarazadas o en los que no sea previsible el aumento de los niveles de CD4.La coinfección del HIV y del VHB pueden acelerar el daño hepático (New York State Department of Health, 2008).

bibliografía

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Componentes del grupo Redactores Fisterra

Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).

Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.

Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.

Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].

María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].

Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Inves-tigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Con-sellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.

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IHepatitis B Crónica

Grupo Fisterra

¿De qué hablamos?La hepatitis B crónica se define como una infección persistente de al menos 6 meses del virus de la hepatitis B (VHB), que se manifiesta por la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), del anticuerpo IgG contra el antígeno del core del VHB (anti-HBcAg) y ausencia de respuesta inmune natural (anti-HBsAg). Se estima que cerca de 400 millones de personas en todo el mundo tienen infección crónica por el VHB (Sorrell MF, 2009).

La prevalencia de la infección por el virus varía mucho en los distintos países, se consideran de alta prevalencia cuando la infección crónica afecta a más del 8% de la población, como son: el sudeste asiático, China, África subsahariana y algunas regiones del este de Europa. Intermedia, del 2 al 7% y baja, cuando es menor del 2%: norte y algunas zonas de América del sur, Australia, norte y oeste de Europa (Lok AS, 2007). En España cerca de 300.000 personas padecen la infección y aunque la prevalencia actual es baja por los programas de vacunación que existen en todo el país, la puesta en marcha del screening optimizado de donantes de sangre, así como las mejoras en la esterilización de productos y derivados sanguíneos, se estima que en los próximos años puede aumentar por la progresiva inmigración procedente de países con alta prevalencia (Moreno D, 2004; Salleras L, 2007).

La mayoría de los portadores del VHB no desarrollarán manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas o histológicas de enfermedad hepática, pero entre un 15 a un 40% podrán sufrir las consecuencias que tiene la infección: fallo hepá-tico agudo (hasta un 0.5%), cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (CHC) (Lok AS, 2007). La infección crónica por el VHB, es responsable hasta del 25% de las muertes en jóvenes y niños, y del 15% de los adultos por cirrosis o CHC (Weinbaum CM, 2008). Recientemente se ha observado una posible asociación de la exposición al virus con el desarrollo de cáncer pancreático (Hassan MM, 2008).

¿Cuál es la evoluCión natural De la infeCCión CróniCa por el vhb?

La evolución natural de la infección crónica del VHB dependerá de la interacción entre la replicación viral y la respuesta inmune del huésped, además de otros factores como el consumo concomitante de alcohol o la coinfección con otros virus que provoquen hepatitis. Se reconocen cinco fases evolutivas de replicación viral en la infección crónica por el VHB que no son necesariamente consecutivas. (ver Tabla 1) (EASL, 2009; NICE, 2006; Sorrell MF, 2009; Weinbaum CM, 2008):

nFase de tolerancia inmune. En la infección perinatal o en la primera infancia, existe una etapa de alta re-plicación viral a nivel hepático con ausencia o mínima inflamación en la biopsia hepática, los pacientes tienen niveles altos del DNA del VHB en sangre y son altamente infecciosos. Este periodo puede durar años hasta que progrese a enfermedad activa y la proporción de pacientes en los que desaparece espontáneamente el HBeAg es muy baja.

nFase de hepatitis crónica B activa. Es el primer estadio de enfermedad activa en el que el sistema inmune empieza a luchar contra el virus. Se caracteriza por la presencia en suero de niveles altos del DNA del VHB, del HBeAg (antígeno e de la hepatitis B) y de transaminasas, que provoca un aumento de la actividad inflamatoria y necrótica en la histología hepática. En esta fase existe un riesgo importante de desarrollar cirrosis (de un 2 a un 5.5% anual) y CHC.

nFase de seroconversión del HBeAg. En personas infectadas con el HBeAg positivo, el siguiente estadio de infección ocurre cuando existe la suficiente inflamación hepática como para destruir los hepatocitos. Esta situación simula los síntomas de una infección aguda y se acompaña de la progresiva desaparición en suero del HBeAg, del DNA del VHB y la aparición de anticuerpos anti-HBe con disminución de la actividad inflamatoria en la histología hepática. La seroconversión espontánea ocurre entre el 1 al 3% anual, es más frecuente en ancia-nos, pacientes con niveles altos de la ALT, en ausencia durante varios años del DNA del VHB y con genotipo B del virus. Se relaciona con mejor pronóstico, mayor calidad de vida y menor riesgo de progresión de la enfermedad. Son los pacientes en estado de portador inactivo del HBsAg.

nFase de hepatitis crónica B con HBeAg negativo. Se ha descubierto más recientemente y se caracteriza porque el virus no produce secreción del HBeAg de las células infectadas. Puede ocurrir desde el inicio de la enfermedad o en el curso de la misma. Es más prevalente en zonas como Asia o el Mediterráneo y más frecuente en ancianos o en personas con enfermedad hepática más avanzada. Los niveles del DNA del VHB aunque están por encima de 2.000 UI/ml, suelen ser menores que en pacientes con el HBeAg positivo. La enfermedad

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Gastroenterología

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se manifiesta de manera fluctuante, con elevaciones persistentes de transaminasas que pueden llegar a ser fulminantes. Su pronóstico es malo, con una incidencia anual de cirrosis que puede alcanzar el 10% y sólo pocos casos evolucionan a remisión completa.

nFase de seroconversión del HBsAg. Consiste en la formación de anticuerpos contra el HBsAg, la desapa-rición de este antígeno en suero y presencia de niveles bajos del DNA del VHB hasta en el 50%. Significa la resolución de la enfermedad en pacientes que no han evolucionado a cirrosis, pero no desaparece totalmente el riesgo de desarrollar cirrosis o CHC en un futuro. Ocurre espontáneamente en un 2% anual de los que padecen infección crónica por el VHB de países con menor endemia y es más frecuente al año siguiente de la seroconversión del HBeAg.

¿CuánDo está inDiCaDo realizar el sCreening De la infeCCión por el vhb?

Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar el screening a la población general asintomática. Su objetivo más importante consiste en identificar pacientes con infección crónica (que constituyen la principal fuente de transmisión del virus) y poder vacunar contra la hepatitis B a las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad (Ver Hepatitis B aguda) o en la profilaxis de la exposición accidental. Se recomienda la determinación del HBsAg y del anti- HBs o del anti-HBc total (Ver Marcadores de hepatitis) en los siguientes casos (Weinbaum CM, 2008):

nPersonas nacidas en regiones con prevalencia del HBsAg mayor o igual al 2%, incluida población inmigrante, refugiados y niños adoptados procedentes de estas zonas.

nVarones homosexuales y personas adictas a drogas por vía parenteral (ADVP). Estos grupos deben testarse para la infección crónica del VHB en la misma visita en que se les administrará la primara dosis de la vacuna.

nPersonas que van a tratarse con fármacos inmunosupresores o quimioterapia. En estos casos es importante determinar el anti-HBc y el anti-HBs. Los HBsAg positivo, podrán beneficiarse de la profilaxis antiviral con lami-vudina para no reactivar la infección (Loomba R, 2008).

nTodos los pacientes con elevación desconocida de transaminasas (AST ó ALT) y en infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), deberá estudiarse la presencia del HBsAg.

nDonantes de sangre, plasma, semen, órganos o tejidos. En estos casos se recomienda la detección de HBsAg, anti-HBc y el DNA del VHB.

nA todas las mujeres embarazadas se les realizará la determinación del HBsAg preferiblemente en el primer trimestre de cada embarazo. En caso de confirmarse la presencia del HBsAg, o cuando se desconozca porque no haya podido determinarse, habrá que administrar a sus hijos en las primeras doce horas postparto, la pri-mera dosis de vacuna de la hepatitis B junto con la inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB) profiláctica. Esta medida ha demostrado una eficacia del 95% en la prevención de la transmisión perinatal de la enfermedad (Lok AS, 2007).

nNiños nacidos de madres con HBsAg positivo. Habrá que realizarles determinación del HBsAg y del anti-HBs, a los dos meses de haber completado las tres dosis de la vacuna (entre los 9 y 15 meses de edad), para comprobar su eficacia.

nContactos familiares y parejas sexuales de personas con HBsAg positivo. Se les administrará la primera dosis de vacuna en la misma visita que se les realice la determinación del HBsAg y es importante completar el estudio solicitando el anti-HBc y el anti-HBs para detectar casos que podrán recibir el ciclo completo de vacunación.

nPersonas que han tenido contacto con sangre o fluidos corporales que justifique la profilaxis post exposición. Se recomienda la administración conjunta en las primeras 12 horas de una dosis de vacuna de la hepatitis B y de una dosis de IGHB. Habrá que realizar también el test del HBsAg a las personas que son fuente del contacto. La vacunación sistemática a profesionales sanitarios y trabajadores públicos expuestos a fluidos de posible infección, ha conseguido reducir notablemente la incidencia de hepatitis B en estos grupos de riesgo.

nPacientes que van a iniciar hemodiálisis. Se realizará la determinación del HBsAg, anti-HBc y del anti-HBs, para poder vacunar a los susceptibles y en éstos, realizar un seguimiento anual para conocer la respuesta a la vacuna.

nPersonas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).

Se recomienda proporcionar información a cerca de los mecanismos de transmisión del VHB a todas las personar porta-doras del HBsAg para evitar que infecten a otros (Ver Hepatitis B aguda), motivar el cambio en algunos estilos de vida, recomendar el uso de métodos barrera en las relaciones sexuales con sus parejas si todavía no están completamente vacunados, eliminar el consumo de alcohol y vacunarse con dos dosis de la vacuna contra la hepatitis A en un intervalo de 6 a 18 meses si padecen una infección crónica por el VHB (New York State Department of Health, 2008).

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Hepatitis B crónica

¿Cómo se DiagnostiCa la infeCCión CróniCa por el vhb?Las personas con infección crónica por el VHB habitualmente permanecen asintomáticas, sin evidencia clínica de enferme-dad hepática hasta el desarrollo de cirrosis o en estadios finales de la enfermedad. Algunos pueden tener exacerbaciones y presentar una clínica similar a la infección aguda (Ver Hepatitis B aguda), en ocasiones con elevación del anti-HBc IgM que podrían confundirse con el diagnóstico de una hepatitis B aguda y de niveles tan altos de la alfa fetoproteina como en el diagnóstico de un CHC (Weinbaum CM, 2008).

En la evaluación inicial del paciente con infección crónica por el VHB, es importante recoger en la historia clínica los antecedentes familiares de infección por el VHB o historia de CHC, consumo de alcohol y factores de riesgo para otras enfermedades de transmisión sexual. Debe realizarse una exploración física para descartar inflamación o aumento del tamaño del hígado, la mayoría de las veces será normal. Cuando existe descompensación hepática por cirrosis puede haber ictericia, ascitis, edemas periféricos y encefalopatía (Lok AS, 2007).

Habrá que solicitar las pruebas de laboratorio indicadas para confirmar daño hepático (Mast EE, 2007; New York State Department of Health 2008; EASL, 2009; Weinbaum CM, 2008):

nHemograma completo, tiempo de protrombina y el ratio normalizado internacional (INR).

nBioquímica hepática: aspartato aminotrasferasa (AST), alanino aminotranferasa (ALT), gamma-glutamil trans-peptidasa (GGT), fosfatasa alcalina y albúmina. Normalmente los niveles de la ALT son superiores a los de los de la AST y están por debajo de 100 IU/ml, sin embargo esta proporción puede invertirse si la enfermedad ha evolucionado a cirrosis.

nMarcadores de hepatitis B incluidos los de replicación viral (HBeAg, y el DNA del VHB) (Ver Marcadores de hepatitis): al menos uno estará presente en alguna de las fases de la infección, excepto el HBcAg que no circula en sangre. La determinación del DNA del VHB es importante tanto en el diagnóstico, seguimiento, como en la decisión de iniciar tratamiento.

nSerología de otros virus: VIH, VHC, virus de la hepatitis A (VHA) y virus de la hepatitis D (VHD).

nNiveles de la alfafetoproteina (AFP) para descartar la presencia de un CHC en el momento del diagnóstico.

nEcografía en pacientes con factores de riesgo para el CHC.

La biopsia hepática proporciona información sobre el grado de daño hepático y permite descartar otras causas de enfermedad hepática, estará indicada si las pruebas de laboratorio lo sugieren o cuando no estén claras las indicaciones del tratamiento y en la decisión para realizarla se tendrán en cuenta la edad del paciente, los niveles de transaminasas así como los del HBeAg y del DNA del VHB (Ver seguimiento de pacientes con HBeAg positivo) (Lok AS, 2007).

Se recomienda la realización de biopsia hepática tanto en pacientes con elevación de la ALT como con niveles del DNA del VHB por encima de 2000 IU/ml, no está indicada en los que exista evidencia de cirrosis o cuando se deba iniciar tratamiento sin tener en cuenta el grado de inflamación o fibrosis hepática y tampoco lo estaría inicialmente en pacientes menores de 30 años con persistencia de niveles normales de la ALT y altos del DNA del VHB, sin antecedentes familiares de CHC o cirrosis y sin sospecha de enfermedad hepática. En un futuro próximo se espera que el empleo de métodos diagnósticos no invasivos como la elastografía de transición o los marcadores serológicos puedan sustituir a la biopsia hepática para la determinación del grado de fibrosis (EASL, 2009).

Tabla 1. Criterios diagnósticos.

Fase de tolerancia inmune

Hepatitis crónica activa por VHB

Portador inactivo del VHB

Hepatitis B resuelta (Fase de seroconversión

del HBsAg)

nHBsAg + más de 6 meses.

nHBeAg +.

nDNA del VHB > 20.000 IU/ml.

nNiveles normales de la ALT

nAusencia de inflamación en biopsia hepática.

nHBsAg + más de 6 meses.

nDNA del VHB > 20.000 IU/ml.

nElevación persistente de la ALT/AST.

nPresencia de moderada o severa necroinflamación en biopsia hepática.

nHBsAg + más de 6 meses.

nHBeAg- y Anti-HBe+.

nDNA del VHB< de 2.000 IU/ml.

nNormalidad persistente de los niveles de ALT/AST.

nAusencia de inflamación en biopsia hepática.

nPaciente previamente conocido con historia de hepatitis B aguda o crónica con anti-HBs+.

nHBsAg-.

nNiveles indetectables del DNA del VHB.

nNiveles normales de la ALT.

Lok AS, 2007; EASL, 2009; Sorrell MF, 2009.

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¿Cuál es su seguimiento?Todas las personas identificadas con infección crónica por el VHB deberán derivarse a un profesional con experiencia en el manejo de enfermedades hepáticas crónicas, con objeto de determinar los niveles de replicación viral y el grado de daño hepático (Weinbaum CM, 2008).

El seguimiento de pacientes con hepatitis crónica por el VHB deberá ser el siguiente (Lok, AS2007):

Pacientes con HBeAg positivo:

Con niveles normales de transaminasas y elevación del DNA del VHB: se determinarán sus niveles cada 3 a 6 meses y con más frecuencia si se elevan los niveles de la ALT. Se recomienda confirmar la presencia del HBeAg cada 6 a 12 meses.

Pacientes con HBeAg negativo:

nCon anti-HBe positivo, niveles normales de la ALT y del DNA del VHB por debajo de 2.000 IU/ml, se recomienda realizar determinaciones de la ALT cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 y 12 meses, siempre y cuando no se detecten elevaciones de transaminasas que obligarían a aumentar la frecuencia de sus determina-ciones junto con el DNA del VHB.

nCon anticuerpos anti- HBe positivos, niveles del DNA del VHB menores o iguales de 2.000 UI/ml y elevación de la ALT, deberán realizarse mediciones al menos anuales de los niveles del DNA del VHB (New York State Department of Health 2008).

¿Cómo Debe realizarse el sCreening Del ChC?La incidencia anual de CHC en pacientes portadores de hepatitis B es del 0.5% y aumenta con la edad. De los dos test más utilizados para el screening del CHC, la ecografía ofrece mayor sensibilidad (65-85%), especificidad (mayor del 90%) y precisión diagnóstica que la determinación de la AFP (sensibilidad sólo del 60%). La realización de ecografías periódicas permite identificar el CHC en estadios tratables y mejorar la supervivencia a largo plazo. El empleo de las dos pruebas combinadas para el screening aumenta los costes y la proporción de falsos positivos (Bruix J, 2005).

Se recomienda realizar el cribado para el CHC con ecografías periódicas cada 6 meses a los portadores del VHB con factores de riesgo para el desarrollo del CHC (Ver factores de riesgo del CHC) y a cualquier portador mayor de 40 años con elevaciones persistentes o intermitentes de la ALT y/o niveles del DNA del VHB por encima de 2.000 IU/ml. Se recomienda abandonar la determinación de la AFP como técnica de cribado del CHC (Forner A, 2009; Lok AS, 2007).

¿Cuál es su pronóstiCo?El pronóstico de la infección crónica por el VHB, dependerá tanto de la situación clínica del paciente como de su actividad viral (estado de portador inactivo del virus o enfermedad activa de la infección) y es peor en los de regiones endémicas. La proporción anual de desaparición espontanea del HBsAg es del 0.5 al 2% y menor en zonas de mayor prevalencia de enfermedad, aunque recientemente se ha observado que puede aumentar a lo largo de los años de seguimiento (Chu CM, 2007). Esta seroconversión es más frecuente en adultos que en niños y se acompaña de la desaparición del DNA del VHB y la normalización de los niveles de la ALT (Wenbaum CM, 2008).

Se ha observado que la progresión de la infección cónica por el VHB a lo largo de 5 años en áreas endémicas es: un 12-20% evoluciona a cirrosis compensada, 20 al 23% de cirrosis compensada a descompensada y un 6 a un 15% de cirrosis compensada a CHC (Fattovich G, 2008).

Otros factores independientes que se relacionan con peor supervivencia a largo plazo son: tiempo prolongado de repli-cación viral, edad avanzada, hipoalbuminemia, trombocitopenia, esplenomegalia e hiperbilirrubinemia. La desaparición en suero del HBeAg y del DNA del VHB, se asocian a un mejor pronóstico.

Los pacientes con infección crónica por el VHB y mayor riesgo de desarrollar cirrosis hepática son: pacientes con evolu-ción prolongada de la enfermedad (mayor edad), genotipo C del VHB, niveles altos del DNA del VHB, consumo habitual de alcohol, coinfección con el VHC, VHD o VIH y fumadores (Lok SF, 2007).

Aunque la cirrosis hepática es el principal factor de riesgo para la evolución a CHC, otros relacionados son (Bruix J, 2005; Chen CJ, 2006; Yang HI, 2002): sexo varón, edad adulta, historia familiar de CHC, tiempo prolongado de infección por el virus, genotipo C, presencia del HBeAg positivo, niveles elevados del DNA del VHB (> de 10.000 copias/ml), coinfección con el VHC o con el VIH, población asiática (mujeres > de 50 y varones > de 40) y africana mayor de 20 años.

El riesgo de desarrollar CHC y muerte es mayor en pacientes varones, coinfección con el virus de la hepatitis D, C, VIH, aumento del DNA del VHB y cirrosis (Shamliyan TA, 2008).

Las personas alcohólicas infectadas por el VHB, tienen menor supervivencia y mayor riesgo de daño hepático, cirrosis y CHC frente a los no alcohólicos (Bedogni G, 2008).

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Hepatitis B crónica

¿Cómo se trata?A. Objetivos del tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento de la hepatitis crónica B son (EASL, 2009; Sorrell MF, 2009; Weinbaum CM, 2008):

nObjetivo Prioritario: Disminuir la mortalidad: ßEvitar la progresión a cirrosis y CHC.

ßRetrasar/evitar los episodios de descompensación.

nOtros objetivos: ßAumentar la calidad de vida.

ßReducir la necesidad de trasplante hepático.

ßDisminuir el número de “fuentes de contagio”.

nObjetivos virales / bioquímicos: ßReducir los niveles séricos de ADN-VHB.

ßInducir la seroconversión de HBs Ag.

ßInducir la seroconversión de Hbe Ag (sujetos Hbe Ag +).

ßNormalizar los valores de transaminasas.

La respuesta al tratamiento podrá identificarse con cambios en la serología, bioquímica (disminución de los niveles de la ALT) y en la histología hepática (disminución de la inflamación y fibrosis hepática) (NICE, 2008; Sorrell MF, 2009):

B. Fármacos disponibles

En la actualidad existen siete fármacos aprobados por la FDA, EMEA y AEM para el tratamiento de la infección crónica por el VHB (Sorrell MF, 2009): interferón alfa 2b, interferón pegilado alfa 2a, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina y tenofovir. Lamivudina, entecavir y telbivudina son análogos de los nucleósidos, adefovir y tenofovir, son análogos de nucleótidos. Tanto el interferón alfa, como los análogos de nucleósidos/nucleótidos (AN) pueden conseguir la desapa-rición del DNA del VHB en suero, que de manera persistente reduce el riesgo de desarrollo de resistencias, aumenta las posibilidades de seroconversión en pacientes con HBeAg positivo y la pérdida del HBsAg tanto en pacientes con HBeAg positivo como en los HBeAg negativo además de lograr la remisión de la enfermedad (EASL, 2009). El principal inconveniente del tratamiento a largo plazo con los AN consiste en la aparición de resistencias, éstas se relacionan con los niveles del DNA del VHB previos al inicio del tratamiento, la rapidez con la que se logra la supresión de la actividad viral y si previamente se trató con otro fármaco AN. De todos los AN, el que las desarrolla con mayor frecuencia es la lamivudina, sobretodo en pacientes sin tratamiento previo con otro AN (70% en los primeros 5 años de tratamiento). El entecavir se ha consolidado como el fármaco de más alta barrera genética y por tanto, con mínima incidencia de resistencias, incluso a los 5 años de tratamiento. Se desconoce si con los otros fármacos AN pueden aumentarlas pro-longando la duración del tratamiento, en pacientes que ya las desarrollaron con lamivudina y se necesitan más estudios para determinar cuáles podrían ser las mejores combinaciones farmacológicas para prevenirlas. En la actualidad lo más importante para prevenirlas es el empleo razonable de los AN, no deberían usarse en pacientes con enfermedad leve, en los que se sospeche que no alcanzarán una respuesta mantenida y sobretodo en estos casos, si son menores de 30 años (NICE, 2006; Lok AS, 2007; Weinbaum CM, 2008).

Tanto el entecavir como el tenofovir han demostrado su baja capacidad de inducir resistencias y ambos están recomen-dados como primera opción terapéutica en monoterapia (EASL, 2009).

Los profesionales deberán considerar los posibles riesgos y beneficios de los fármacos disponibles con el paciente y ade-más se tendrá en cuenta su seguridad, eficacia, costes y riesgo de inducir resistencias (Lok AS, 2007; Sorrell MF, 2009).

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática para evaluar la eficacia de la terapia antiviral en adultos con infección crónica por el VHB y ninguno de ellos ha demostrado por si solo tener una eficacia completa de todos los pará-metros estudiados (mejoría clínica, a nivel de la serología o histológica hepática) (Shamliyan TA, 2009). Tampoco ninguno de los fármacos ha podido demostrar beneficio sobre la mortalidad global, mortalidad hepática o en el desarrollo de CHC (Sorrell MF, 2009).

nInterferón:

En el momento actual están aprobados para su uso en el tratamiento de la hepatitis crónica por el VHB, el interferón- alfa2b y el alfa2a pegilado, ambos con propiedades antivirales, inmunomoduladoras y antiproli-ferativas, han demostrado su eficacia en la supresión de la replicación del VHB y proporcionar remisión de la enfermedad hepática (Lok AS, 2007). Sus principales ventajas consisten en que se conoce la duración concreta del tratamiento (de 16 a 48 semanas) y que no se relaciona con la aparición de resistencias (Sorrell MF, 2009),

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pero su utilidad se ve limitada porque sólo consigue la remisión en menos del 50% de pacientes tratados y son frecuentes las recaídas tras el tratamiento (Nacional Horizon Scanning Centre, 2007). La respuesta virológica se define cuando se alcanza una concentración del DNA del VHB menor de 2000UI/ml tras 24 semanas de tratamiento y la respuesta serológica cuando se produce la seroconversión en los pacientes con HBeAg positivo. Están contraindicados en la cirrosis descompensada, enfermedad autoinmune y en depresión severa descom-pensada o psicosis (NICE, 2006; EASL, 2009; Sorrell MF, 2009).

a. Interferón alfa-2b: En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg positivo los predictores más importantes de

respuesta son los niveles de la ALT más de dos veces por encima del límite normal y niveles bajos del DNA del VHB previos al tratamiento. El aclaramiento de del HBeAg puede durar de 4 a 8 años en un 90%.No está claro que disminuya la incidencia de CHC en las personas tratadas.

En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg negativo sólo se consigue respuesta del 15 al 30% y las recaídas a los cinco años tras suspenderlo alcanzan el 50% aunque pueden ser menores si se prolonga el tratamiento a 2 años (Lok AS, 2007).

b. Interferón pegilado- alfa 2a: Aunque su eficacia es similar al interferón alfa-2b, ofrece una posología más cómoda. En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg positivo, consigue un porcentaje mayor de se-

roconversión que el interferón alfa y que lamivudina en monoterapia. El predictor más importante de seroconversión son los niveles previos de la ALT. Otros factores que influyen en una respuesta favorable al tratamiento son: niveles bajos del DNA del VHB, índice de actividad histológica elevada, genotipos A y B.

En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg negativo los resultados de supresión de repli-cación viral son mayores si se administra junto con lamivudina, pero la monoterapia con interferón pegilado ha demostrado ser comparable a la combinada con los dos fármacos en el mantenimiento de la respuesta. No se conoce con exactitud cuáles son los mejores predictores de respuesta al tratamien-to en estos casos (Lok AS, 2007).

nLamivudina

Ha demostrado eficacia en la supresión de la replicación viral y mejorar la enfermedad hepática sólo durante el tratamiento. La seroconversión del HBeAg tras un año de tratamiento es similar a la que se consigue con 16 se-manas de interferón-alfa, pero menor que con un año del pegilado (Lok AS, 2007). Actualmente no se considera un fármaco de primera elección en el tratamiento de pacientes con infección crónica por el VHB, sobretodo en los que tienen una carga de replicación viral elevada, por el riesgo de inducirles resistencias (NICE, 2008).

Su principal inconveniente es el riesgo de desarrollar resistencias (14%-32% tras un año de tratamiento y hasta el 70% en 5 años). Existen unos factores que las favorecen: tratamiento prolongado, niveles elevados del DNA del VHB previos y niveles altos de replicación viral tras iniciarlo. Deberán sospecharse cuando la ALT y la AST aumenten de forma significativa después de iniciar un descenso con la introducción del fármaco o con la reaparición del DNA del VHB. Si se confirma habrá que realizar un tratamiento de rescate con fármacos efectivos contra las resistencias a lamivudina como el tenofovir (Lok AS, 2007; NICE, 2007).

El tratamiento puede suspenderse cuando se confirme la seroconversión en dos determinaciones separadas entre uno y tres meses cada una y al menos tras 6 meses de tratamiento desde que aparezca el anti-HBe. Aunque la respuesta puede alcanzarse en el 90%, se debe realizar un seguimiento cada 1-3 meses y después cada 3-6 meses para detectar posibles recaídas. Si éstas ocurren, se podrá reintroducir el fármaco si no han aparecido resistencias.

Si no se ha conseguido la seroconversión durante dos años de tratamiento con lamivudina habrá que considerar cambiarlo por otro con menor riesgo de desarrollar resistencias (Lok AS, 2007).

nAdefovir Dipivoxil

No debe utilizarse previo al tratamiento con lamivudina y puede usarse solo o en combinación con ésta en pacientes que han desarrollado resistencias a la lamivudina (National Horizon Scanning Centre, 2007; NICE, 2006). Su empleo en niños no esta actualmente aprobado (Lok AS, 2007). Es más caro que el tenofovir y menos eficaz al inducir más resistencias (EASL, 2009).

Algunos estudios señalan que entre un 20-50% de pacientes tratados con 10mg diarios no han obtenido una primera respuesta favorable, sugiriendo que probablemente se necesiten dosis más altas del fármaco.

nEntecavir:

Puede considerarse como primera opción en pacientes HBeAg positivo que no han recibido previamente AN, porque consigue niveles de seroconversión tan altos como interferón y es más eficaz que lamivudina en obtener-la, con la ventaja de tener menor capacidad de inducir resistencias. También ha demostrado ser más eficaz que

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Hepatitis B crónica

la lamivudina en los HBeAg negativos que previamente no han recibido tratamiento con AN (Scottish Medicines Consortium, 2008).

nTelbivudina:

Ha demostrado ser más potente que lamivudina en conseguir la ausencia de replicación viral y puede utilizarse en monoterapia en vez de lamivudina. Su empleo está limitado por su importante capacidad de inducir resis-tencias y tampoco se conoce cuál es la duración óptima de tratamiento (Lok AS, 2007; NICE, 2008; Scottish Medicines Consortium, 2008).

nTenofovir disoproxil:

Ha demostrado ser más efectivo que otros AN en alcanzar una respuesta completa tanto en pacientes con HBeAg positivo como negativo (Scottish Medicines Consortium, 2008; Healhcote J, 2008; Marcellin P, 2008). Su perfil de seguridad es similar al adefovir y su eficacia mayor en los que previamente no han recibido tratamiento con AN o en los que han tenido resistencias a lamivudina (Lok AS, 2007).

nTratamiento combinado:

La combinación de fármacos ha demostrado mayor eficacia que la monoterapia en pacientes con coinfección por HIV o por el VHC. Sus principales ventajas son el aumento de la potencia antiviral y disminución de la capacidad de inducir resistencias pero a expensas de aumentar costes, interacciones o efectos secundarios. En la actualidad no ha podido demostrare ninguna combinación que supere la eficacia de la monoterapia en el tratamiento de la hepatitis crónica por el VHB (Lok AS, 2007).

Tabla 2.

Fármaco Indicaciones Dosis y vía de administración Efectos adversos Observaciones

Interferón alfa-2b

(Lok AS, 2007; NICE, 2006)

nHBeAg positivo: con elevación persistente, intermitente ó normales de la ALT (frecuente en niños que han adquirida la enfermedad en el parto), asiáticos y niños.

nPacientes que no respondieron a un tratamiento previo con interferón alfa, algunos con HBeAg negativo pueden responder a un segundo ciclo con el mismo fármaco.

nCirrosis compensada

n5 millones de unidades (MU)/día sucutánea ó 10 MU tres veces por semana (en los niños deberá reducirse inicialmente en un 25-50%).

nSíndrome-flu: febrícula, malestar, cansancio, artralgias; leucopenia y plaquetopenia; depresión, insomnio, pérdida de peso, alopecia e irritabilidad. Todos ellos reversibles al suspender el tratamiento.

nLa duración media es de 16 a 24 semanas en pacientes con HBeA positivo, y al menos durante 12 meses en los HBeAg negativo.

nRealizar un hemograma* completo, bioquimica hepática* cada 4 semanas y determinación de TSH* y niveles del DNA del VHB* cada 3 meses.

nEn pacientes con HBeAg positivo realizar determinaciones del anti-HBeAg cada 6 meses durante el tratamiento, al finalizarlo, realizar las determinaciones previas* cada 12 semanas en los primeros 6 meses.

Interferón pegilado- alfa 2ª(Lok AS, 2007;NICE, 2006)

nAdultos con HBeAg positivo o negativo, enfermedad hepática compensada y evidencia de replicación viral, aumento de la ALT e inflamación y o fibrosis en la histología hepática.

n180 mcg subcutánea una vez por semana durante 48 semanas, puede ser menor y durante menos tiempo en pacientes con HBeAg positivo y mayor en HBeAg negativo para conseguir proporciones más altas de respuesta mantenida.

nLos efectos secundarios son similares al interferón- alfa 2b.

Continúa

Gastroenterología

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Fármaco Indicaciones Dosis y vía de administración Efectos adversos Observaciones

Entecavir(NICE, 2008)

nAdultos con enfermedad hepática compensada y evidencia de replicación viral, elevación persistente de los niveles de la ALT e inflamación activa o fibrosis en la biopsia hepática.

nPacientes con HBeAg positivo o negativo sin tratamiento previo con AN.

nEn pacientes sin tratamiento previo 0.5mg en toma oral al día y 1mg en pacientes con resistencia a lamivudina.

nCefalea, cansancio, mareo y nauseas, poco frecuente acidosis láctica o esteatosis hepática.

Telbivudina(NICE, 2008)

nAdultos con enfermedad hepática compensada, HBeAg positivo o negativo y evidencia de replicación viral, elevación persistente de la ALT e histología con evidencia de inflamación y o fibrosis.

n600 mg una vez al día en toma oral.

nMareo, cefalea, tos, diarrea, dolor abdominal, nauseas, cansancio, elevación de la CPK, ATL y amilasa.

Tenofovir disoproxil(Scottish Medicines Consortium, 2008)

nAdultos con enfermedad hepática compensada, evidencia de replicación viral activa, elevación persistente de la ALT e inflamación activa y o fibrosis en la biopsia hepática.

n245 mg al día vía oral. nEfectos secundarios similares al adefovir, se ha descrito mayor prevalencia de nauseas en pacientes HBeAg positivo y artralgias en HBeAg negativo.

nSe desconoce la duración óptima del tratamiento.

nSe recomienda monitorizar función renal antes y durante el tratamiento (determinaciones de la creatinina cada tres meses).

C. Pacientes con indicación de tratamiento

Como ningún fármaco consigue erradicar el VHB y tienen una eficacia limitada a largo plazo, para tomar la decisión de iniciar el tratamiento se tendrán en cuenta la carga del DNA del VHB, los niveles de la ALT, el grado de daño hepático, la edad y el estado de salud del paciente así como la probabilidad de respuesta. No está indicado en pacientes con niveles de la ALT por debajo de dos veces los niveles normales y con daño moderado en la histología hepática ni tampoco en los menores de 30 años con persistencia de niveles normales de la ALT y altos del DNA del VHB sin sospecha de enfermedad hepática, historia familiar de CHC o cirrosis (EASL, 2009; NICE, 2008).

Las indicaciones de tratamiento son las mismas en pacientes con HBeAg positivo o HBeAg negativo y deberá conside-rarse cuando los niveles del DNA del VHB estén por encima de 2000 IU/ml y/o los niveles de la ALT por encima del nivel superior de normalidad y la biopsia hepática o los resultados de los marcadores no invasivos que estén validados en pacientes con infección por el VHB, presenten una inflamación de moderada a severa Y/o fibrosis, considerando también la edad, el estado de salud del paciente así como la disponibilidad de fármacos (EASL, 2009).

Deberán tratarse a los niños con hepatitis crónica B que presenten elevaciones de la ALT superiores al doble de los nor-males durante más de 6 meses tanto con interferón alfa como con lamivudina, en estos casos los dos han demostrado una eficacia similar (SorrellMF, 2009).

En pacientes con HBeAg positivo se recomienda mantener el tratamiento al menos durante 6 meses tras la des-aparición en suero del HBeAg y la aparición del anti-HBe (seroconversión), de esta forma la supresión viral podrá mantenerse de un 50 a un 90% de los casos. En pacientes con el HBeAg negativo y anti-HBe positivo, las recaídas alcanzan hasta el 90% si se suspende el tratamiento después de más de un año durante el que los niveles del DNA del VHB han permanecido indetectables y por la tanto no está claro cuál es el mejor momento para suspenderlo (LoK AS, 2007; NICE, 2007).

¿Cuál es el seguimiento De los paCientes que reCiben tratamiento?

La medición de la carga viral (DNA del VHB) es un importante marcador de daño hepático futuro y de posibles resistencias al tratamiento, también es muy útil para determinar la eficacia del tratamiento. De forma arbitraria se ha considerado el

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Hepatitis B crónica

nivel de 20.000 IU/ml (>10.000 copias/ml) como alto en la infección crónica por el VHB (LoK AS, 2007). Sus niveles suelen correlacionarse con los de la ALT (cuando se reducen los primeros suelen normalizarse los segundos). Su disminución durante el tratamiento en pacientes HBeAg positivo indica probable seroconversión (NICE, 2008).

Los pacientes que reciben tratamiento con AN, deberán realizar una bioquímica hepática cada 3 meses con determinación de niveles del DNA del VHB y cada tres a seis meses tras finalizar el tratamiento. En los que inicialmente presentan HBeAg positivo, el HBeAg y el anti-HBe cada 6 meses durante el tratamiento y el HBsAg cada 6 y 12 meses en pacientes con HBeAg negativo. El tratamiento con AN podría suspenderse a las 24-48 semanas después de haberse conseguido la seroconversión del HBeAg aunque se deberán seguir realizando determinaciones del HBAg cada seis meses (EASL, 2009; Lok AS, 2007).

Los pacientes que no obtienen una respuesta favorable tras 6 meses de tratamiento deberán cambiarlo por otro (Lok AS, 2007).

algoritmo DiagnóstiCo

¿Cómo se manifiesta la CoinfeCCión Del vhb Con otros virus?A. Coinfección del VHB y virus de la hepatitis delta (VHD)

El VHD es un virus incompleto de ARN (ácido ribonucleico), que sólo es infeccioso en presencia del VHB. Es más frecuente en poblaciones del Mediterráneo o en América del Sur aunque la puesta en marcha de programas de vacunación contra la hepatitis B ha reducido significativamente su prevalencia.

La infección puede ocurrir de dos maneras: coinfección con el VHB provocando una hepatitis aguda más severa con evolución infrecuente a la cronicidad, o como una superinfección en pacientes portadores del VHB que suele evolucionar a una infección crónica con presencia de los dos virus. Ambas formas incrementan el riesgo de hepatitis fulminante (Lok AS, 2007).

Las vías de transmisión son similares a las del VHB y la población de riesgo más importante son ADVP, sus parejas sexuales, prostitutas y con menor frecuencia otros grupos (Bialek SR, 2005). La sospecha clínica de la infección por el VHD deberá realizarse cuando la hepatitis B aguda curse de forma severa, si un paciente portador crónico del VHB sufre un cuadro de hepatitis aguda o cursa con enfermedad hepática rápidamente progresiva.

El diagnóstico se confirma por la presencia en suero del anticuerpo anti-VHD o con el test de determinación del ARN del VHD.

El principal objetivo del tratamiento consiste en obtener la supresión de la replicación del VHD, el único fármaco apro-bado para el tratamiento de pacientes con coinfección crónica es el Interferón alfa tanto en su forma estándar como pegilada, parece ser más eficaz a dosis más altas y al menos durante un año de tratamiento (EASL, 2009).

En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y superinfección con el VHD, existe más riesgo de evolucionar a cirrosis, descompensación hepática o a CHC que los pacientes con infección única por el VHB.

La forma más eficaz de prevenir la infección por el VHD es vacunando frente a la hepatitis B a la población susceptible de infectarse (Lok AS, 2007).

Gastroenterología

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B. Coinfección del VHB y Virus de la hepatitis C

Del 10 al 15% de pacientes con hepatitis crónica por el VHB están también infectados por el VHC, esta coinfección es más frecuente en ADVP.

Cuando se produce una coinfección con el VHC en un paciente con infección aguda por el VHB las cifras de ALT son menores que en la infección por VHB y disminuye el periodo de permanencia en suero del HbsAg (Lok AS, 2007) pero aumenta el riesgo de hepatitis fulminante (Liaw YF, 2004).

La superinfección de los pacientes portadores del HBsAg con el VHC reduce los niveles del DNA del VHB tanto a nivel hepático como en suero y aumenta la proporción de seroconversión del HBsAg.

Los pacientes con ambas infecciones tienen mayor riesgo de evolucionar a cirrosis y CHC que cualquiera de las infeccio-nes por separado.

En estos pacientes está indicado la administración de interferon alfa pegilado con ribavirina y con AN si se reactiva el VHB durante o después del aclaramiento de del VHC (EASL, 2009).

C. Coinfección del VHB y el VIH

La coinfección de ambos virus complica el manejo de los pacientes y obliga a un empleo más cuidadoso de los fármacos antirretrovirales para el VIH con objeto de evitar complicaciones hepáticas y el desarrollo de resistencias antivirales (Weinbaum CM, 2008).

Esta coinfección suele tener una progresión más rápida de la enfermedad hepática con mayor riesgo de desarrollar cirrosis y deben tener los mismos criterios de screening del CHC que los que tienen infección única (Bruix J, 2005).

En este tipo de enfermos las indicaciones para tratar el VHB son idénticas a las de los monoinfectados. La actitud más adecuada consiste en utilizar fármacos con acción simultánea para ambos virus. El tenofovir y la emtricitabina son la alternativa terapéutica, asociados a un tercer fármaco con actividad específica frente al VIH (EASL, 2009).

Se recomienda vacunar contra la hepatitis A en los que tengan ausencia del anti VHA IgG (Marcadores de hepatitis) (New York State Department of Health, 2008).

bibliografía

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Componentes del grupo Redactores Fisterra

Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).

Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.

Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.

Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].

María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].

Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Inves-tigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Con-sellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.

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IHepatitis C Aguda

Grupo Fisterra

¿De qué hablamos? Se trata de la infección aguda por el virus de la hepatitis C, virus RNA del que se conocen 6 serotipos y, al menos, 50 subtipos diferentes. La prevalencia de la infección aguda es desconocida, ya que la mayor parte de las infecciones son asintomáticas. Su importancia clínica estriba en que alrededor del 60-85% de los casos se cronifican, de los cuales, el 20% pueden evolucionar a cirrosis al cabo de 20-25 años con un riesgo anual de evolución a carcinoma hepatocelular (CHC) del 1-4% (U.S. Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006).

Puede transmitirse por:

1. Vía parenteral. La más importante. Explicaría la mayor prevalencia en personas adictas a drogas por vía pa-renteral (ADVP), pacientes en hemodiálisis, personas que han recibido sangre o factores de la coagulación antes de 1992 o que han sido transplantadas con órganos de personas infectadas. En países donde se ha puesto en marcha de la detección del VHC en donantes de sangre, la transmisión a través de transfusiones de sangre u otros productos sanguíneos, es rara (Transfusión, 2002).

Existen estudios que demuestran un aumento de la prevalencia de infección por VHC entre personas tatuadas o con body piercing, aunque el riesgo de transmisión es bajo si se realizan en lugares con control sanitario (U.S.Preventive Services Task Force, 2004). También se ha documentado la transmisión entre trabajadores de la salud que se pinchan de forma ocasional con agujas de fuentes RNA positivas, pero la prevalencia es inferior al 2% (SIGN, 2006). La transmisión del virus durante la cirugía o endoscopia es muy rara (Ross, 2002; U.S. Preventive Services Task Force, 2004).

2. Vía sexual. En EEUU se estima que la prevalencia de infección por VHC en parejas de pacientes infectados es del 2-3% con relaciones monógamas y aumenta al 4-6% si se tienen varios compañeros. En personas que mantienen relaciones heterosexuales monógamas, el riesgo anual es del 0-0,6% (DynaMed, 2007).

3. Vía perinatal o vertical. El riesgo de transmisión perinatal en hijos de madres con anticuerpos anti-VHC es cercano al 2%, pero este riesgo se incrementa al 4-7% para hijos de madres con RNA positivo frente al VHC en el momento del parto y se duplica en el caso de coinfección por VIH (SIGN, 2006; DynaMed, 2007).

4. Vía horizontal. Se han descrito infecciones por contagio intrafamiliar en personas sin aparente exposición parenteral, lo cual podría estar en relación con el uso compartido de cepillos de dientes o cuchillas de afeitar (DynaMed, 2007).

No hay evidencia de transmisión a través del beso, abrazo, estornudos, tos, comida, agua, uso compartido de utensilios de comida o bebida, contactos casuales u otros contactos sin exposición sanguínea. Entre un 10-50% de los casos no llega a identificarse la vía de transmisión (DynaMed, 2007).

¿Cómo se DiagnostiCa? Si el paciente desarrolla una infección sintomática, se producirá una elevación de las transaminasas de forma similar a otras hepatitis, pero la serología es el único método diagnóstico definitivo. Para ello se realizan (CDC, 2003; Scott, 2007; SIGN, 2006; Patel, 2006):

1. Pruebas serológicas. Detectan los anticuerpos frente al VHC. Pueden dar resultados falsos (+) en poblaciones inmunocompetentes con bajo riesgo de infección y si existen unos niveles bajos de viremia. Se pueden presentar falsos (–) en pacientes inmunodeprimidos, con fallo renal y en la asociación de Hepatitis C y crioglobulinemia.

2. Pruebas virológicas. Confirman la presencia del RNA del VHC, bien de forma cualitativa o cuantitativa (carga viral), así como la determinación del genotipo. Estas últimas se utilizan para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, pauta y dosis más adecuada.

¿Cómo se manifiesta la hepatitis aguDa C? Tras un periodo de incubación de 4-12 semanas, pueden aparecer síntomas inespecíficos similares a otras hepatitis, aunque habitualmente cursa de forma asintomática (85% de los casos). En muy raras ocasiones evoluciona de forma fulminante (15%) y entre un 60-85% de los casos se cronifican.

TEMA 11

Gastroenterología

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El RNA del VHC puede detectarse en sangre 1-3 semanas después de la exposición, 1 mes antes de que aparezcan los anticuerpos. Esta forma de hepatitis presenta un aclaramiento espontáneo del virus del 31%, siendo mayor en mujeres y se recomienda realizar seguimiento mensual antes de decidir comenzar tratamiento farmacológico. Si el RNA del VHC es detectable 6 meses después del diagnóstico, se considera que estamos ante una hepatitis crónica (Scott, 2007; Bandolier, 2006; Ghany MG, 2009).

¿Cuál es su tratamiento? No se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico hasta los 2-3 meses después del diagnóstico, en cuyo caso se utilizará interferón (pegilado o no, aunque es más cómodo la primera formulación) durante al menos 4-6 meses, independientemente del genotipo del virus identificado. La asociación con rivabirina no está recomendada por el momento, aunque en caso de ser necesario, se evaluará su uso de forma individualizada (Ghany MG, 2009). Por el momento no existen evidencias de la eficacia del tratamiento con interferón o inmunoglobulinas utilizados inmediatamente después de la exposición al VHC como tratamiento profiláctico en la transmisión del virus (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006).

algoritmo De hepatitis C aguDa

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Hepatitis C aguda

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Force. Ann Intern Med 2004 Mar 16; 140(6);I62 [Medline] [Texto completo].

Componentes del grupo Redactores Fisterra

Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).

Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.

Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.

Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].

María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].

Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Inves-tigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Con-sellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.

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IHepatitis C Crónica

Grupo Fisterra

¿De qué hablamos? Es la persistencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) tras 6 meses de una infección aguda, lo cual se pone de manifiesto por niveles elevados del RNA del VHC tras este periodo de tiempo (SIGN, 2006). Se conocen 6 serotipos y, al menos, 50 subtipos diferentes. En Europa y EEUU, el más frecuente es el 1 (70% de los casos), seguido por el 2 y 3 (25%). El 4 en África del Norte y Central, el 5 en Sudáfrica y el 6 en el Sureste Asiático (BMJ, 2006).

La prevalencia a nivel mundial se estima alrededor del 4%, pero en poblaciones de riesgo (hemofílicos que recibieron factores de coagulación antes de 1992 y adictos a drogas por vía parenteral) se alcanzan valores que llegan al 70-90% (DynaMed, 2007). Estudios epidemiológicos realizados en España aportan una prevalencia del 1,2-1,9%, lo que supon-dría un número de personas infectadas de 480.000-760.000 (Brugera M, 2006).

La mayor parte de las infecciones agudas son asintomáticas. Alrededor del 60-85% de las infecciones agudas se cronifi-can, de éstas, el 20% pueden evolucionar a cirrosis al cabo de 20-25 años con un riesgo anual de evolución a carcinoma hepatocelular (CHC) del 1-4%, aunque el paciente se mantenga clínicamente estable, lo que da idea del importante problema de salud pública que esta infección ocasiona (U.S. Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006).

Los mecanismos de transmisión de la Hepatitis C crónica son los mismos que para la Hepatitis C aguda.

¿CuánDo realizar CribaDo? Debe realizarse en (U.S.Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009):

1. Personas con ADVP y sus compañeros sexuales

2. Cocainómanos que comparten material

3. Personas con infección por VIH

4. Pacientes en hemodiálisis

5. Receptores de transfusiones u órganos, antes de 1992

6. Pacientes con hemofilia que recibieron factores de la coagulación antes de 1987

7. Individuos con múltiples parejas sexuales o enfermedades de transmisión sexual

8. Cónyuges o contactos domiciliarios de pacientes infectados con VHC

9. Recién nacidos de madres infectadas con VHC

10. Exposición ocupacional a productos sanguíneos infectados con VHC

11. Elevación persistente de la ALT

Para ello se realizarán pruebas serológicas de detección del VHC.

La determinación de rutina del VHC no está indicada en población adulta asintomática, trabajadores sanitarios, de servicios públicos ni embarazadas (Verna, 1999). Tampoco lo está en pacientes que utilicen tatuajes, body piercing o acupuntura si no existen otros factores de riesgo y han sido realizados en centros con licencia (Ghany MG, 2009).

¿Cómo se DiagnostiCa? No existe ningún marcador bioquímico específico que diagnostique la hepatitis crónica por virus C (HCC). El 40% de los pacientes presentan una elevación moderada de la ALT. Los niveles de ALT y AST indican necrosis hepatocelular, pero no se pueden utilizar como marcadores del grado de fibrosis hepática (DynaMed, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009).

La serología es el único método diagnóstico definitivo. Para ello se realizan (CDC, 2003; SIGN, 2006; Patel, 2006; Scott, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009):

Pruebas serológicas: detectan los anticuerpos frente al VHC. Pueden dar falsos (+) en poblaciones inmunocompetentes con bajo riesgo de infección y si existen unos niveles bajos de viremia. En pacientes inmunodeprimidos como en la infec-

TEMA 12

Gastroenterología

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ción por VIH, con fallo renal en estadio terminal, transplantes recientes de órganos sólidos, hipo o agammaglobulinemia y en la asociación de Hepatitis C y crioglobulinemia pueden dar falsos (-).

Pruebas virológicas: confirman la presencia del RNA del VHC, bien de forma cualitativa o cuantitativa (carga viral), así como la determinación del genotipo. Están indicadas en todo paciente con pruebas serológicas positivas, en quienes se considere el tratamiento antriretroviral (usar carga viral) y en pacientes con enfermedad hepática no aclarada, in-munodeprimidos o cuando se sospecha infección aguda por VHC aunque las pruebas serológicas sean negativas. La determinación del genotipo se hará en todos los pacientes antes de comenzar tratamiento con interferón al fin de evaluar el plan terapéutico más adecuado.

La biopsia hepática aporta información sobre el grado de fibrosis y la afectación hepática por otras patologías. Aunque existen varias escalas de valoración, las más empleadas han sido: Metavir y Isaac (tabla 1). En un paciente con un grado de fibrosis >2 en la escala Metavir o >3 en la de Ishak, habría que valorar tratamiento farmacológico. Tiene una mortalidad del 0,13-0,33% y una morbilidad del 5,9% (American Gastroenterological Association, 2006; SIGN, 2006). En estos momentos existe debate sobre su indicación en infección por genotipo 1, mucho más dudosa su utilidad en la infección por genotipo 4 y no es necesaria en la infección por genotipo 2 y 3. La decisión de realizarla se basa en si se va a tomar una decisión terapéutica, teniendo en cuenta además, el genotipo viral, el tiempo estimado de infección, la afectación hepática avanzada (valorada por el recuento de plaquetas u otros métodos indirectos) y la opinión de los pacientes. Si la biopsia no se realiza y el tratamiento no se comienza debe realizarse seguimiento, al menos anualmente, y reconsiderar de nuevo la biopsia si la ALT se eleva o aparecen otros indicadores indirectos de evolución de la enfermedad hepática (Ghany MG, 2009).

Hoy en día existe un interés creciente en buscar métodos no invasivos para la evaluación de la fibrosis. Para ello se dispone de la elastografia de transición que mide la elasticidad hepática y que combinada con otros marcadores no in-vasivos trata de definir la extensión de la fibrosis, aunque por el momento no sustituye en todos los casos a la biopsia hepática. Marcadores de fibrosis no invasivos séricos son la Alfa2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, gamma glutamil transpeptidasa y bilirrubina total que incluso se presentan en test únicos para su realización (Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009) (Algoritmo 1).

Tabla 1.

Estadio Escala METAVIR Escala ISHAK

0 No fibrosis Bajo

1 Fibrosis periportal Intermedio

2 Lesiones precancerosas e invasoras Alto

3 Fibrosis septal sin cirrosis Fibrosis de la mayoría de las áreas septales con presencia ocasional de puentes

4 Cirrosis Fibrosis de áreas portales con marcados puentes

5 Marcados puentes con nódulos ocasionales

6 Cirrosis

¿Cómo se manifiesta? Las manifestaciones clínicas no suelen aparecer hasta la aparición de síntomas relacionados con la cirrosis hepática (20% de los casos a los 20-25 años) o el CHC. El diagnóstico se realiza habitualmente en el transcurso del estudio de un paciente asintomático con elevación mantenida de la ALT. La presencia de HCC está asociada a (Ward, 2004):

1. Enfermedad renal

2. Diabetes mellitas

3. Artritis reumatoide

4. Síndrome de Sjögren

5. Liquen plano

6. Glomerulonefritis

7. Linfoma

8. Porfiria cutánea tarda

9. Crioglobulinemia esencial mixta

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Hepatitis C crónica

Los factores que favorecen la evolución de la HCC a cirrosis y CHC, son (SIGN, 2006; Patel, 2006):

1. Edad superior a los 40 años en el momento de la infección

2. Sexo masculino

3. Ingesta de alcohol superior a 30 gr./día para los varones y 20 para las mujeres

4. Coinfección con VIH y VHB

5. Otros: hemocromatosis, hígado graso, esquistosomiasis, uso de medicaciones potencialmente hepatotóxicas y contaminantes medioambientales

Una vez realizado el diagnóstico, debe derivarse al especialista para la valoración de tratamiento farmacológico oportuno.

algoritmo 1. manejo De la sospeCha De infeCCión CróniCa por virus hepatitis C

¿Cómo se trata? Medidas generales. Teniendo en cuenta los resultados de los estudios publicados hasta el momento, debe recomen-darse un aporte nutricional adecuado y ejercicio moderado, evitando sobrepasar un Índice de Masa Corporal de 25. No existen evidencias suficientes para indicar suplementos de Zinc, Vitamina K, E y C. Si el paciente tiene niveles elevados de ferritina sérica, se recomendará dieta pobre en hierro. Debe indicarse el cese del hábito tabáquico y considerar la vacunación frente a la hepatitis A y B en pacientes con serología negativa para estos virus (SIGN, 2006; Ghany MG,

Gastroenterología

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2009). El consumo de alcohol incrementa la replicación del RNA del VHC e interfiere con la respuesta al tratamiento por lo que es recomendable la abstención de su consumo (Ghany MG, 2009).

Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico debe valorarse en pacientes mayores de 18 años que no lo hayan recibido previamente o éste haya sido subóptimo, y que presenten RNA del VHC circulante, valores de ALT elevados, enfermedad hepática compensada, datos anatomopatológicos, en los pacientes en que se realiza biopsia, de hepatitis crónica (estadio 1 en escala METAVIR; estadio <3 en escala Isaac) con valores bioquímicos y hematológicos aceptables y sin factores que lo contraindiquen (American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009).

Las contraindicaciones son (Ghany MG, 2009):

1. Embarazo, lactancia o rechazo o falta de compromiso para utilizar una contracepción adecuada.

2. Edad inferior a 2 años.

3. Transplante de órganos sólidos: riñón, corazón o pulmón.

4. Enfermedad tiroidea no tratada.

5. Depresión mayor no controlada clínicamente.

6. Hepatitis autoinmune u otra enfermedad autoinmune que pueda descompensarse con el tratamiento

7. Patología crónica severa: Hipertensión arterial, fallo cardíaco, cardiopatía isquémica, EPOC, diabetes mal contro-lada.

8. Alergia al interferón pegilado o a la ribavirina.

Se precisa una evaluación individualizada del tratamiento en (Ghany MG, 2009):

1. Pacientes menores de 18 años.

2. Fallo previo al tratamiento.

3. Pacientes con consumo activo de alcohol u otras drogas que se comprometan a realizar tratamiento deshabi-tuador.

4. Biopsia hepática sin evidencia de fibrosis o con fibrosis moderada.

5. Hepatitis aguda C.

6. Coinfección con VIH.

7. Enfermedad renal crónica (tanto si precisa hemodiálisis como si no).

8. Cirrosis hepática descompensada.

9. Transplante hepático reciente.

Tratamiento farmacológico. El objetivo fundamental del tratamiento es controlar y erradicar la viremia con el fin de evitar la evolución a cirrosis y CHC. Teniendo en cuenta la respuesta de la viremia al tratamiento farmacológico, pueden ocurrir varias situaciones clínicas:

1. Respuesta viral sostenida (RVS): Ausencia del RNA-HVC a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Es el marcador del aclaramiento del virus y el objetivo del tratamiento. Son predictores de RVS: los genotipos 2, 3, 5 y 6, carga viral baja, infección de poco tiempo de evolución, sexo femenino, pacientes de menos de 75 Kg de peso, edad inferior a 40 años, raza no afro-americana, ausencia de resistencia a insulina, niveles elevados de ALT e inflamación y fibrosis leve (Ghany MG, 2009).

2. Respuesta viral temprana (RVT): A las 12 semanas de comenzar el tratamiento se produce un descenso impor-tante en los niveles de RNA-HVC.

3. Respuesta viral rápida (RVR): Los niveles de RNA-HVC son indetectables a las 4 semanas de comenzar el trata-miento.

4. Respuesta al final del tratamiento: La viremia al final del tratamiento es indetectable.

5. Recaída: Tras ser indetectable la viremia al finalizar el tratamiento, posteriormente comienza a detectarse.

6. Pacientes no respondedores: Los niveles de RNA-VHC se mantienen estables a pesar del tratamiento.

7. Pacientes respondedores parciales: Los niveles de RNA-VHC descienden con el tratamiento, pero nunca llegan a ser indetectables.

El tratamiento de elección es con la combinación de Interferón pegilado y ribavirina, que ha demostrado una RVS del 42-52% para el genotipo 1 y del 76-84% para los genotipos 2 y 3 (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009) (Tabla 2).

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Hepatitis C crónica

Tabla 2.

Fármacos Dosis Duración

Genotipo 1, 4, 5*

ó 6*

Ribavirina + Interferón pegilado alfa-2a ó Interferón pegilado alfa-2b

Ribavirina: 1.000 mg/ día para pacientes con < o = 75 Kg. y 1.200 mg/ día para pacientes de más de 75 Kg.+Interferón: Inyección semanal de alfa-2a 180 microgr o Inyección semanal de alfa-2b 1,5 microgr/Kg.

48 semanas

Genotipos 2 ó 3

Ribavirina + Interferón pegilado alfa-2a ó Interferón pegilado alfa-2b

Ribavirina: 800 mg/ día en 2 dosis +Interferón: Inyección semanal de alfa-2a 180 microgrs o Inyección semanal de alfa-2b 1,5 microgrs/Kg.

24 semanas

* Teniendo en cuenta la escasez de estudios, esta parece ser la dosis más recomendada para los genotipos 5 y 6

nEn los pacientes con genotipo 1 se determinará la RVT a las 12 semanas del comienzo del tratamiento. Si no se produce, se considerará finalizarlo y si se alcanza, se continuará hasta cumplir las 48 semanas, aunque existe algún estudio en que se obtienen RVS con 24 semanas de tratamiento. Si a las 24 semanas todavía se comprue-ba que existe RNA del VHC circulante, se puede plantear finalizarlo (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009 ).

nEn los pacientes con genotipo 2 y 3 la determinación de la RVR a las 4 semanas del comienzo del tratamiento puede plantear la reducción del periodo de tratamiento a 12-16 semanas, aunque con estas terapias más cortas son más frecuentes la necesidad de retratamiento (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009).

nEn los pacientes con genotipo 4 la presencia de RVR puede orientar hacia un acortamiento del periodo de tratamiento a 24 o 36 semanas (Ghany MG, 2009).

nEn pacientes no respondedores, puede realizarse, tras individualizar el caso, retratamiento con interferón pegi-lado y ribavirina con el fin de aumentar la RVS en un 10% (Patel, 2007). En estos pacientes también está siendo evaluado el tratamiento de mantenimiento con interferón pegilado (American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).

Por el momento no existen evidencias para recomendar el uso de otros fármacos como la amantadina, interleukina, interferón gamma, ácidos biliares, bicyclol, o corticoides o productos de herboristería (Coon, 2004 ; Deltenre P, 2004; SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Yang XY, 2007; Patel, 2007; Ghany MG, 2009). El interfe-rón beta no proporciona ventajas sobre el alfa para su uso (American Gastroenterological Association, 2006).

Las nuevas orientaciones terapéuticas se basan en conseguir una RVS con modificaciones en el tiempo de tratamiento y los fármacos. En este momento existen ensayos clínicos en curso prometedores en este sentido. Así mismo comienzan a desarrollarse nuevas moléculas (Inhibidores de la proteasa NS3, Inhibidores de la polimerasa NS5B, Inhibidores de la ciclofilina, tiazólidos, etc.) cuyos resultados serán evaluables próximamente (Nash KL, 2009).

Efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Son muy frecuentes, afectan prácticamente al 75% de los pacientes que lo reciben y son la causa del 10-14% de abandonos (SIGN, 2006; Nash KL, 2009; Ghany MG, 2009):

1. “Síndrome flu”. Consiste en un cuadro clínico de cefalea, astenia, mialgia y fiebre que puede afectar hasta el 50% de los pacientes que reciben tratamiento. Suele ceder espontáneamente. y Puede tratarse con paraceta-mol, no excediendo de 2 gr/día. Puede minimizarse recomendando al paciente que beba líquidos abundantes y pautando el tratamiento con interferón y ribavirina en periodos de poca actividad física.

2. Alteraciones hematológicas. Neutropenia, trombocitopenia (10% de los pacientes) y anemia (10% de los pacientes en los que se usa ribavirina). Pueden tratarse utilizando factor estimulante de colonias y de la trombo-poyesis (eltrombopag) o eritropoyetina. Se previenen reduciendo las dosis de interferón y ribavirina.

3. Alteraciones psiquiátricas. Ansiedad, insomnio, labilidad emocional, depresión, psicosis e ideas de suici-dio. Pueden aparecer independientemente de la situación psiquiátrica previa del paciente. La patología más frecuente es la depresión que afecta al 22-31% de pacientes y suele presentar un componente puramente depresivo que responde bien a inhibidores de la recaptación de serotonina además de un componente de

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síntomas neurovegetativos que responderían mejor con agentes moduladores de las catecolaminas. Los factores de riesgo conocidos en este momento que se relacionan más directamente con su presencia son: historia previa de depresión, recibir altas dosis de interferón y sexo femenino. La selección de los fármacos específicos se hará siempre teniendo en cuenta la función hepática, las posibles interacciones medicamentosas, la hepatotoxicidad y efectos adversos de los medicamentos.

4. Alteraciones tiroideas. Se relaciona con el uso de interferón y puede manifestarse como hiper o hipotiroidismo.

5. Alteraciones cutáneas. Desde prurito a rash lesiones eczematosas, principalmente en áreas expuestas al sol que pueden tratarse con cremas hidratantes, emolientes o corticoides tópicos.

6. Alteraciones oculares. La retinopatía es una patología frecuente que mejora al suspender el tratamiento con interferón, aunque la retinopatía diabética e hipertensiva pueden empeorar en el transcurso del tratamiento, por lo que estos pacientes precisan de un seguimiento específico.

7. Alopecia: puede ocurrir en el 20% de los pacientes y es reversible tras finalizar el tratamiento.

8. Náusea y anorexia. Son muy frecuentes. La primera de ellas puede ocurrir en el 50% de los pacientes y la segunda en el 20%.

9. Otras. Menos frecuentes. Reacciones de hipersensibilidad, exacerbación de enfermedades autoinmunes, cefalea, elevación del ácido úrico y bilirrubina, neumonía intersticial y bronquiolitis obliterante. La ribavirina es causa de muerte y anomalias fetales en animales, por lo que debe indicarse el uso estricto de métodos anticonceptivos durante el periodo de tratamiento y hasta 6 meses después de finalizarlo a los pacientes que lo reciban.

¿qué seguimiento se Debe realizar a los paCientes? nPacientes que reciben tratamiento farmacológico: deberán realizar visitas mensuales durante las 12 primeras

semanas de tratamiento y después cada 8-12 semanas hasta finalizarlo. En estas visitas se evaluará la presencia de efectos secundarios de los fármacos, adherencia al tratamiento y presencia de síntomas depresivos. En las semanas 4, 12, 24 y cada 4-12 semanas posteriormente hasta finalizar el tratamiento y a las 24 semanas de hacerlo, se solicitará hematimetría, creatinina sérica, ALT y RNA VHC. La función tiroidea se solicitará cada 12 semanas mientras dure el tratamiento, o antes si existen síntomas. La realización periódica de biopsia hepática durante y después del tratamiento no tiene indicaciones precisas (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Nash KL, 2009; Ghany MG, 2009). Los pacientes con RVS y cirrosis, en quienes el riesgo de descompensación hepática, presencia de CHC y muerte es alto, debe realizarse seguimiento semestral en busca de estas complicaciones (Ghany MG, 2009) (Algoritmo 2).

nPacientes que no reciben tratamiento farmacológico: Debe mantenerse un control clínico semestral que incluya interrogatorio sobre consumo de alcohol, exploración física y petición de ALT, bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina como marcadores de fibrosis hepática (SIGN, 2006). El screening del CHC en pacientes con cirrosis debe realizarse con ecografía cada 6-12 meses, salvo en pacientes con alto riesgo de desarrollarlo, en cuyo caso estos periodos se acortarán (NIH, 2002; Bruix J, 2005; SIGN, 2006; Forner A, 2009). La determinación de alfafetoproteína debe abandonarse como técnica de screenig aunque se puede mantener en lugares donde no sea accesible la ecografía abdominal (Bruix J, 2005; Forner A, 2009).

¿Cuáles son las inDiCaCiones Del trasplante hepátiCo? nLos pacientes con cirrosis hepática descompensada secundaria a infección por VHC y aquellos con CHC

operable (tumor único menor o igual a 5 cm. o hasta 3 nódulos menores de 3 cm), serán candidatos al trasplante hepático (Murria KF, 2005; SIGN, 2006; Forner A, 2009). En caso de ser necesaria su realización debe evitarse el tratamiento antiviral en los periodos previos o su realización. Después del trasplante, el 95% de los pacientes tienen viremia recurrente con hepatitis leve, pero es infrecuente el rechazo. Con el objeto de controlar la evolución de la enfermedad en estas circunstancias, siempre de forma individualizada, tras la demostración histológica de recurrencia puede plantearse comenzar tratamiento con interferón alfa pegilado con o sin ribavirina en el periodo postrasplante (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Carrion JA, 2007; Ghany MG, 2009).

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Hepatitis C crónica

algoritmo 2. seguimiento en paCientes que siguen tratamiento

¿Cómo prevenirla? Por el momento no existe vacuna disponible y el uso postexposición de inmunoglobulina no es eficaz (CDC, 2006). La prevención debe realizarse a dos niveles:

nPrevención Primaria (Verna, 1999; U.S.Preventive Services Task Force, 2004; CDC, 2006): Cuyo objetivo es eliminar o reducir el riesgo de transmisión del VHC.

Mantener los controles en donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos o semen, así como los contro-les adecuados de las muestras.

Realizar educación sanitaria, principalmente entre población adolescente, sobre prácticas de riesgo de transmisión de esta enfermedad. Recomendar el uso de preservativos de látex en condiciones adecuadas.

Fomentar los programas de deshabituación para pacientes con ADVP. Recomendar medidas preventi-vas en el uso de jeringas y material compartido.

Mantener y reforzar las medidas de prevención de enfermedades transmisibles entre el personal sani-tario, de servicios sociales y familiares convivientes de pacientes con HCC. Los centros de hemodiálisis

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disponen de recomendaciones específicas y en ellos no está indicado el aislamiento de los pacientes con VHC.

Informar a los pacientes que deseen realizar tatuajes o body piercing de la necesidad de realizarlos en centros en que utilicen las medidas adecuadas de prevención de esta enfermedad.

nPrevención secundaria (Verna, 1999; U.S. Preventive Services Task Force, 2004; CDC, 2006): Cuyo objetivo es identificar a los pacientes con infección por VHC para proporcionarles el manejo más adecuado y reducir la afectación hepática por otros procesos (ingesta de alcohol, coinfección con hepatitis a y B, etc.).

Realizar screening a los grupos poblacionales citados en el apartado correspondiente.

Recomendar un uso adecuado de fármacos y la abstención de ingesta de alcohol.

Recordar que no deben ser donantes de sangre, órganos, tejidos o semen, así como no deben compar-tir elementos cortantes.

Los pacientes monógamos con compañero sexual estable no tiene porque realizar cambios en sus prácticas sexuales.

En los trabajadores sanitarios que hayan sufrido una exposición casual al virus, debe realizarse:

nDeterminación de anticuerpos frente al VHC a la fuente de exposición.

nSi la fuente de exposición tiene anticuerpos positivos se realizará determinación del ALT y anti-cuerpos frente VHC a la persona expuesta, actuando posteriormente según el algoritmo1.

A los hijos de madres con infección por VHC se les realizará determinación de anticuerpos no antes de los 12 meses de edad. Si son positivos y existe elevación de la ALT, se debe remitir a un especialista en esta materia. La sangre del cordón umbilical no debe usarse para el diagnóstico.

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Hepatitis C crónica

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Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).[Resumen]

Componentes del grupo Redactores Fisterra

Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.

Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).

Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.

Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.

Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].

María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].

Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Inves-tigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Con-sellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.