apuntes sistema endocrino. medicas

8/10/2019 Apuntes Sistema Endocrino. Medicas

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Universidad Alfonso X el Sabio 1

TIROIDES

La glndula tiroides se localiza ventralmente a la traquea y consta de 2 lbulos unidos por unistmo. Las hormonas secretadas son la L-tiroxina (T4) y en menor proporcin la L-triiodotironina (T3). Ambas se transportan en sangre unidas a protenas y slo el 0.05% de la T4 y el 0.5% de la T3 circulan libres. Estas pequeas fracciones de hormonas libres son lasque actan sobre las clulas y las que regulan la sntesis y liberacin hormonalindependientemente de total plasmtico. La sntesis y liberacin de la T4 y T3 dependen de lasecrecin de la hormona tirotropina (TSH) liberada en la hipfisis y a su vez sta depende delos niveles de T3/T4 y de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) desde el hipotlamo.

HIPOTIROIDISMO en el PERRO

Es la endocrinopata ms frecuente en la especie canina, asociado a una disminucin en laactividad de las hormonas tiroideas.

ETIOLOGA: CLASIFICACIN

En funcin de la localizacin del problema en el eje hipotlamo-hipfisis adrenal, elhipotiroidismo se puede clasificar en:

a) Primario: disminucin de hormonas tiroideas como consecuencia de una falta deproduccin en la glndula tiroides. Es la forma de hipotiroidismo ms frecuente (95 % de loscasos segn Feldman y Nelson, 1996). A su vez este hipotiroidismo primario se puedeclasificar en:

Congnito: por defectos congnitos a nivel de la glndula tiroides (defectoen la sntesis de hormonas, agenesia de la glndula tiroides...).La sintomatologa aparece a partir de los 2 meses de edad, producindose un retraso en elcrecimiento de los cachorros.

Adquirido: debido a la destruccin progresiva de las glndulas tiroides.Representa aproximadamente el 95% de los casos de hipotiroidismo. Las causas msfrecuentes son (Chastain y Ganjan, 1990):- Destruccin inmunomediada de la glndula tiroides (tiroiditis linfoctica/linfocitaria). Setrata de un proceso inflamatorio inmunomediado con fibrosis secundaria de tejido tiroideo.- Atrofia idioptica del tejido tiroideo que es sustituido por tejido adiposo.- Destruccin neoplsica del tejido tiroideo: poco frecuente

b) Secundario: disfuncin de las clulas tirotropas de la hipfisis, resultando en unasecrecin inadecuada de tirotropina (hormona estimuladora del tiroides o TSH), provocandopor lo tanto una deficiencia secundaria de la sntesis de hormonas tiroideas. Poco frecuente.

c) Terciario: deficiencia de la produccin de TRH hipotalmica. No se ha descritoningn caso en la especie canina.


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SINTOMATOLOGA

Es un trastorno multisistmico consecuencia de una secrecin inadecuada de hormonastiroideas que deriva en una disminucin del metabolismo celular. Los sntomas clnicos sondiversos porque las hormonas tiroideas actan sobre la mayora de las clulas del organismo

produciendo diversos efectos biolgicos.Es una enfermedad de curso lento y progresivo que suele aparecer en animales de edadmedia-avanzada (4-10 aos) y de raza pura. Hay ciertas razas que parecen tener ciertapredisposicin (cocker spaniel, boxer, doberman, golden retriever, setter, gran dans, teckel,schnauzer miniatura, Chastain y Panciera, 1997).Los sntomas ms frecuentes son: Sntomas dermatolgicos: constituyen la anomala ms frecuente. Las alteraciones cutneasson muy variadas dependiendo de la raza y de la cronicidad y severidad de la enfermedad. Lossignos clsicos son una alopecia troncal, bilateral y simtrica, no pruriginosa, pudiendo enocasiones afectar al rabo (cola de ratn Ferrer, 2003). La alopecia se debe a la incapacidaddel folculo piloso para entrar en fase de anagen en ausencia de hormonas tiroideas. El pelo

suele estar seco y mate. En ocasiones se produce hiperqueratosis, mixedema generalizado(engrosamiento de la piel por acmulo de mucopolisacridos y ac. hialurnico en la dermis,sustancias que captan agua) que es ms evidente en la cara produciendo una cada de losprpados superiores dando una expresin trgica al animal. Adems, como complicacionespueden aparecer seborreas (normalmente seca) y piodermas ya que est alterado el sistemainmune (en estos casos puede aparecer prurito de manera secundaria) Alteraciones del comportamiento: Tambin son muy frecuentes. La disminucin de lashormonas tiroideas produce una reduccin de la tasa metablica que se manifiesta con:letargo, estado mental aturdido, intolerancia al ejercicio, inactividad, somnolencia eintolerancia al fro (debido a una dificultad para producir calor) Sntomas reproductivos: infertilidad en hembras, anestro prolongado e irregular. En

hembras enteras puede aparecer galactorrea y ginecomasta (agrandamiento de las mamas).Carencia de libido en machos y atrofia testicular Sntomas cardiovasculares: bradicardia sinusal, arritmias cardiacas y pulso dbil. (ojo! Lashormonas tiroideas producen un incremento de la tasa metablica y el consumo de oxgeno anivel miocrdico: asegurarse de que la cardiomiopata es de origen tiroideo). Sntomas oculares: puede aparecer depsitos lipdicos corneales, queratoconjuntivitis seca,lceras corneales, uveitis y retinopatas. Sntomas neurolgicos: se pueden producir como consecuencia de neuropatas perifricas(parlisis del nervio facial, estrabismo y sndrome vestibular perifrico, dficit propioceptivos)o menos frecuentemente, alteraciones neurolgicas centrales (convulsiones, ataxia) Sntomas musculares: es muy frecuente que presenten debilidad generalizada e intolerancia

al ejercicio, arrastran las extremidades anteriores (desgaste de uas) y cojeras intermitentes.Debilidad de los msculos faciales para levantar los prpados (por miositis o atrofia muscular) Obesidad: son animales que tienen tendencia a la obesidad, sin que haya polifagia o seincremente el consumo de alimento.

DIAGNSTICO

El diagnstico de hipotiroidismo se establece en base a la historia clnica, cuadro clnico yalteraciones sanguneas y hormonales compatibles con la enfermedad.


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DIAGNSTICO LABORATORIAL

Hemograma: anemia discreta normoctica y normocrmica no regenerativa, por falta deeritropoyetina y de absorcin de Fe intestinal (que puede estar enmascarada por lahipovolemia), eosinofilia

Bioqumica: las alteraciones principales son hipercolesterolemia (75% de los casos) ehipertrigliceridemia (las hormonas tiroideas intervienen en la sntesis, movilizacin ydegradacin de los lpidos; en animales hipotiroideos los procesos de sntesis y degradacinestn deprimidos, afectndose mas los procesos de degradacin).

CONFIRMACIN DIAGNSTICA: PRUEBAS HORMONALES

La funcionalidad tiroidea se puede evaluar mediante varias pruebas hormonales. Hay quetener en cuenta que hay numerosos factores que contribuyen a un descenso de hormonastiroideas: variaciones con la edad (niveles de T4 menores en animales adultos), ritmocircadiano, obesidad, malnutricin, la administracin de ciertos medicamentos

(anticonvulsivantes, glucocorticoides, furosemida), as como numerosas enfermedades notiroideas en las que los niveles de T3 y T4 totales estn disminuidos pero que tienen nivelesde T4 libre normales (es decir, tienen funcionalidad tiroidea adecuada a pesar de mostrarniveles bajos de hormonas tiroideas circulantes): se denomina sndrome eutiroideo enfermo(enfermedad renal, heptica, hiperadrenocorticismo, Diabetes Mellitus, sepsis, enfermedadesdermatolgicas)a) T4 total basal (T4T)Determinacin de la cantidad total de T4 del suero [fraccin libre + fraccin unida aprotenas]. Es un test de elevada sensibilidad y escasa especificidad. Es decir diferencia losanimales normales de los hipotiroideos pero confunde a los animales hipotiroideos conanimales eutiroideos.

Si los niveles de T4 son normales o aumentados, queda prcticamente excluido el diagnsticode hipotiroidismo.Si estn disminuidos nos sirve como aproximacin diagnstica al hipotiroidismo pero hay queconfirmarlo mediante otras pruebas endocrinas.b) T4 libre (T4L)Medicin de la fraccin de T4 no unida a protenas. La mayora de los factores no tiroideoque alteran la unin a protenas de las hormonas tiroideas no tienen efecto sobre laconcentracin de T4L. Si T4T est baja y T4L tambin, confirma el diagnstico dehipotiroidismo.c) TSH endgena / sricaLos niveles de TSH deben de estar elevados en animales con hipotiroidismo primario porque

como el tiroides produce poca T3 y T4 la hipofisis recibe continuamente seales para formarms TSH. El anlisis conjunto de TSH y T4T/T4L mejora notablemente la especificidad. Animales con TSH elevada y un valor de T4 inferior a los valores normales: muy sospechosode hipotiroidismod) Test de estimulacin con TSHEs el test ms preciso para evaluar la funcin tiroidea (tiene como inconvenientes la escasadisponibilidad de TSH comercial (bovina) precio y descripcin de reacciones anafilcticas. Semide la concentracin de T4T antes y 4 horas despus de inyectar 0,1 UI/ kg IV TSH bovina(mximo 5UI/ animal). Su empleo se reserva para casos de difcil diagnstico o conenfermedades o tratamientos concurrentes.- Normal: existe respuesta a la estimulacin con TSH (valor de T4T post estimulacin >

3g/ dl)- Hipotiroideo: valor de T4T post estimulacin < 1,5 g/ dl.


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TRATAMIENTO

Administracin de L-tiroxina (T4) via oral de por vida. Se recomienda comenzar con unadosis inicial de 10 g/kg/ 12horas.

SEGUIMIENTO

Para evaluar la eficacia del tratamiento se debe mantener la medicacin como mnimo unmes. La respuesta al tratamiento se evala en funcin de la historia clnica, evolucin de lasintomatologa asociada al hipotiroidismo, exploracin fsica y determinacin deconcentraciones sricas de T4. La concentracin plasmtica mxima de T4 se alcanza a las 4-6horas post medicacin por lo que es conveniente conocer los niveles de T4 sricos despusde la administracin de la medicacin.

PRONSTICOEs relativamente bueno en caso de hipotiroidismo primario ya que los animales respondenbastante bien al tratamiento. En el caso de animales con hipotiroidismo congnito(cretinismo) el pronstico es reservado y depende de la severidad de las alteracionesesquelticas en el momento de iniciar la medicacin. En el caso de hipotiroidismo secundarioy terciario el pronstico es reservado-malo.


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HIPERTIROIDISMO FELINO

Es un trastorno multisistmico derivado de concentraciones excesivas de hormonas tiroideascirculantes. Es la endocrinopata ms frecuente en los gatos en muchos pases (EEUU.

Inglaterra, Holanda, Blgica). Sin embargo en Espaa es poco frecuente.ETIOLOGA

La hiperplasia adenomatosa benigna es la anomala ms comn en el hipertiroidismo felino.Solamente en un 2% de los casos, el hipertiroidismo se produce como consecuencia de uncarcinoma tiroideo funcional. La afectacin es bilateral en el 70% de los casos.

SINTOMATOLOGA

Enfermedad que aparece en animales de edad avanzada (edad media de aparicin de 10 aos).

La intensidad de los sntomas varan de leves a graves en funcin del estadio en el que seencuentre la enfermedad en el momento del diagnstico. La mayora de los animales sepresentan con varios sntomas clnicos, reflejo de una disfuncin multiorgnica. Los niveleselevados de T4 aumentan el gasto energtico y se crea un estado crnico de malnutricin. Lossntomas incluyen: Marcada prdida de peso (90% de los casos de hipertiroidismo) con apetito normal opolifagia (60% de los casos) derivado del marcado aumento de la tasa metablica. Poliuria/polidipsia: 50% de los casos, derivado de diversos mecanismos: aumento de flujosanguneo renal, disfuncin renal, alteraciones electrolticas... Hiperactividad, nerviosismo, intranquilidad y agresividad: 40% de los casos Sntomas gastrointestinales, especialmente vmitos. Tambin puede aparecer malabsorcin,

con diarrea y esteatorrea y aumento del volumen fecal. Sntomas cardiovasculares: taquicardia y presencia de soplos. En un 10% de los casosaparece fallo cardiaco congestivo Sntomas respiratorios: taquipnea y disnea. Sntomas renales. Insuficiencia renal crnica (ojo!, en ocasiones, la enfermedad renal puedequedar enmascarada puesto que el exceso de hormonas tiroideas aumenta el flujo renal y lafiltracin glomerular) Alteraciones dermatolgicas: mala calidad del pelaje Bocio palpable: los lbulos tiroideos se localizan ventralmente a la trquea (justo por debajodel cartlago cricoides) y en condiciones normales no son palpables. En gatos hipertiroideos(80% de los casos) aparece hipertrofia uni o bilateral de la glndula tiroides que tiende a

migrar hacia la entrada torcica, en ocasiones hasta el mediastino anteriorDIAGNSTICO

DIAGNSTICO LABORATORIAL Hemograma: niveles altos de GR, hematocrito y hemoglobina, posiblemente por la accindirecta de las hormonas tiroideas sobre la medula sea y sobre la produccin deeritropoyetina. En ocasiones (20 -40% de los casos) podemos encontrar leucocitosis conneutrofilia madura, eosinopenia y linfopenia. Bioqumica: elevacin de las enzimas hepticas (ALT, AST y FA) Anlisis de orina: no existen hallazgos especficos en el hipertiroidismo, sin embargo estos

animales suelen tener una orina isostenrica, por aumento de la filtracin glomerular por elhipertiroidismo, bien por la insuficiencia renal concurrente en algunos de estos pacientes.


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Radiologa: frecuentemente encontramos cardiomegalia en grado variable (50% de losgatos hipertiroideos).

CONFIRMACIN DIAGNSTICA: PRUEBAS HORMONALES

a) Concentracin de T4 totalUn nivel de T4 por encima del valor normal en un gato con sintomatologa dehipertiroidismo confirma el diagnstico de la enfermedad. Es una prueba sensible (detecta elhipertiroidismo en ms de un 90% de los casos de hipertiroidismo) y especfica (pocos falsospositivos). Entre un 2-10% de los gatos hipertiroideos muestran niveles de T4 dentro de loslmites normales, que puede ser debido a las fluctuaciones en las concentraciones de lashormonas tiroideas o al descenso de las hormonas tiroideas debido a enfermedadesconcurrentes. Es el denominado hipertiroidismo oculto. En estos casos es convenienterepetir la prueba tras descartar otras enfermedades concurrentes que puedan afectar al nivelde hormonas tiroideas.

b) T4 libreEs muy til en aquellos animales con enfermedades concurrentes que mantieneconcentraciones normales de T4 total a pesar del hipertiroidismo pero que presentan niveleselevados de T4 libre. No debe usarse como prueba nica ya que puede dar lugar a falsospositivos (gatos no hipertiroideos con concentraciones elevadas de T4 libre)

c) Test de supresin con T3Determinacin de los niveles sricos de T4 antes y tras la administracin (PO) de T3 durantetres das consecutivos. En animales sanos, la ingesta de T3 tiene un efecto deretroalimentacin negativo sobre la secrecin de TSH y por tanto sobre la secrecin de T4.En animales hipertiroideos se pierde el mecanismo de retroalimentacin negativa como

consecuencia de la secrecin autnoma de hormonas tiroideas. Es til para diagnosticarhipertiroidismo oculto.

d) Test de estimulacin con TRHEs til en aquellos casos en los que los niveles de T4T estn justo en el lmite superior(hipertiroidismo leve): en animales hipertiroideos los niveles de T4T aumentan sloligeramente al administrar TRH mientras que en animales sanos la administracin de TRHprovoca un aumento notable, prximo al doble de T4T. Inconvenientes: efectos secundarios(salivacin, vmito, taquipnea, defecacin incontrolada).

TRATAMIENTO

El tratamiento del hipertiroidismo felino va dirigido a controlar el exceso de produccin dehormonas tiroideas mediante la inhibicin mdica de la sntesis de hormonas tiroideas, laextirpacin quirrgica del tejido tiroideo, o la destruccin de este tejido medianteradioablacin. El tratamiento de eleccin depende de cada paciente, presencia de alteracionescardiovasculares y enfermedades concurrentes y disponibilidad de medicina nuclear.

a) Tratamiento mdicoEl tratamiento mdico es til tanto a corto plazo, para la preparacin del paciente antes deuna tiroidectoma, evitando las complicaciones metablicas ycardiacas derivadas del hipertiroidismo, para la resolucin de posibles complicaciones

asociadas al hipertiroidismo antes de iniciar una terapia con yodo radioactivo y a largo plazocomo nico tratamiento del hipertiroidismo.


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Metimazol (Tirodril, Tapazole) o se puede utilizar tambin carbimazol (NeoCarbimazole ),que se metaboliza a metimazol. El Metimazol es un medicamento que inhibe la incorporacinde la forma oxidada del yodo en la molcula de tiroglobulina. El tratamiento se inicia con unadosis de 2,5 5 mg/12h PO. A las 2-3 semanas se recomienda revisar al paciente paracomprobar que la concentracin de T4 se encuentra dentro del rango normal. Si no

conseguimos disminuir estos niveles, la dosis se incrementa en 5 mg al da cada 2-3 semanasal cabo de las cuales volvemos a revisar al animal para valorar de nuevo la concentracin de T4. El objetivo del tratamiento mdico consiste en mantener los niveles de T4 en un rangoconsiderado bajo-normal (1-2,5g/dl), lo cual se suele conseguir con una dosis de metimazolde entre 7,5-10 mg/da. Una vez estabilizado el paciente se recomienda hacer revisiones cada3-6 meses. En un 15% de los casos aparecen efectos secundarios leves durante los 3 primerosmeses de tratamiento, que no impiden continuar con el tratamiento, tales como vmitos,diarrea y letargia por lo que se recomienda hacer revisiones peridicas. En un pequeoporcentaje (3% de los casos) pueden observarse efectos secundarios mas graves tales comoleucopenia, trombocitopenia, hemorragias y hepatopatas Recientemente se ha utilizado elmetimazol transdrmico. Su efectividad al inicio del tratamiento es menor que la del

metimazol PO, pero a partir de las 4 semanas tiene una efectividad similar.b) Tratamiento quirrgico: tiroidectomaEs un tratamiento eficaz para el tratamiento del hipertiroidismo felino y el tratamiento deeleccin en el caso de tumores tiroideos. El 30% de los gatos hipertiroideos, tienen una solaglndula afectada, por lo que la tiroidectoma unilateral es curativa. El 70% restante presentaafectacin de ambas glndulas por lo que la tiroidectoma ha de ser bilateral. En este ltimocaso existe riesgo de hipocalcemia debido a hipoparatiroidismo (por extirpacin inadvertidade las glndulas paratiroides) que suele ser transitorio.

c) Yodo radioactivo

Es la forma ms efectiva de controlar el hipertiroidismo felino y carece de efectossecundarios. Destruye las clulas hipertiroideas hiperfuncionales, respetando el tejidohipoplsico, glndulas paratiroides y tejidos adyacentes. Una nica dosis de yodo radioactivo(2-6 mCi) SC es suficiente para alcanzar un estado de eutiroidismo en la mayora de lospacientes (slo un 2% de los casos no responden al tratamiento), consiguiendo que los valores de T4 desciendan hasta valores normales. En algunos casos (2,5%) se produce unhipotiroidismo secundario. Inconvenientes: elevado coste, necesidad de instalaciones ypersonal especializado y eliminacin de residuos radioactivos.

d) Dietas con yodo restringidoSi no hay yodo en dieta no se forman h.tiroideas aunque exista el adenoma, luego no hay

sintomatologa. Existen dietas comercializadas en pienso seco con 0.32 partes por milln deyodo pero tiene poca palatabilidad. Tiene que ser una dieta muy estricta (no comerabsolutamente nada mas ni chupar cacharro de otro gato) para que sea efectivo. No sepueden usar estas dietas en gatos geritricos porque desequilibramos otros aspectos.

PRONSTICO

Es grave, sobre todo en el caso de carcinoma tiroideo, en aquellos gatos de edad avanzada yen el caso de funcionalidad renal alterada (en un 20% de los casos, los gatos hipertiroideostienen afectada la funcionalidad renal). En el caso de hiperplasia adenomatosa y en aquellospacientes que no tienen asociada ninguna complicacin del hipertiroidismo, el tratamiento

puede ser curativo, o en el caso del tratamiento mdico, ste permite controlar la enfermedady los animales suelen vivir con una buena calidad de vida


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HIPERTIROIDISMO CANINO

ETIOLOGA

En el 90% de los casos suelen ser carcinomas tiroideos. Son muy invasivos, con grancapacidad de metastatizar a pulmn y ganglios mandibulares y/o laringe o traquea. Son muypoco frecuentes

SINTOMATOLOGIA

PD-PU es el sntoma ms frecuentePerdida de pesoPolifagiaDisneaEvitan el calor

Puesto que la mayora se trata de carcinomas tiroideos, lo ms urgente es el tumor, no elhipertiroidismo en s. Es imprescindible hacer una radiografia de torax y confirmar mediantecitologa el tumor

TRATAMIENTO

Quirrgico inmediato. A veces es necesario tiroxina postquirrgica cuando el tumor elunilateral porque si es bilateral, siempre es necesario tiroxina de por vida.


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GLNDULAS ADRENALES o SUPRARRENALES

Las glndulas adrenales se encuentran en situacin craneomedial con respecto a los riones.Constan de dos regiones:

a) Medula adrenal: forma las catecolaminas (como la adrenalina)

b) Corteza adrenal: a su vez, se divide en 3 capas:

1. Externa o Glomerular: donde se sintetizan mineralocorticoides (intervienen en lahomeostasis del agua y electrolitos: principal representante aldosterona).2. Media o Fascicular: sintetiza glucocorticoides (estimulan la gluconeognesis; su principalrepresentante es el cortisol)3. Interna o Reticular: donde se sintetizan andrgenos y pequeas cantidades deglucocorticoides.

La regulacin de los glucocorticoides corre a cargo del eje hipotlamo- hipfisis- adrenal. Elhipotlamo libera la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que es transportada hastala hipfisis donde estimula la secrecin de hormona adrenocorticotropa (ACTH), la cual essecretada a la sangre estimulando la secrecin de glucocorticoides desde la zona fascicular yreticular de la corteza adrenal. Los glucocorticoides (cortisol) tienen un efecto deretroalimentacin negativa sobre la hipfisis anterior inhibiendo la liberacin de ACTH. Lasecrecin de ACTH depende del estrs, comida y el mecanismo de retroalimentacinnegativa sobre la hipfisis. La produccin de aldosterona desde la zona glomerular de lacorteza adrenal depende de los niveles plasmticos de potasio regulados por el sistemarenina- angiotensina- aldosterona independiente de la hipfisis.

ENFERMEDAD DE ADDISON o HIPOADRENOCORTICISMO

Es un sndrome derivado de la deficiencia de hormonas producidas en la corteza adrenal(glucocorticoides y/o mineralocorticoides) que conduce a una prdida de sodio, cloro y aguay a una retencin de potasio.


Hipoadrenocorticismo primario: se debe a la atrofia idioptica o inmunomediada (lo msfrecuente) de la corteza adrenal. Hay deficiencia de glucocorticoides y de mineralocorticoidesEs el tipo ms frecuente. Afecta a animales de edades comprendidas entre 1 y 10 aos (3-5 esla media) y a razas de tamao mediano. Hipoadrenocorticismo secundario: es menos frecuente. Se produce por deficiencia del CRFo factor liberador de ACTH o bien de ACTH hipofisaria. Hay deficiencia de glucocorticoidespero unos niveles de mineralocorticoides normales (ya que la secrecin demineralocorticoides slo depende en pequea medida del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal). Hipoadrenocorticismo iatrognico: puede ser iatrognico primario como consecuencia deltratamiento del sndrome de Cushing (necrosis adrenocortical inducida por mitotane). Oiatrognico secundario al suprimir bruscamente un tratamiento prolongado conglucocorticoides, puesto que la administracin crnica de los mismos produce una reduccinde la secrecin de ACTH.FISIOPATOLOGA


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Mineralocorticoides: su funcin principal es controlar la homeostasis y proteger frente a lahipotensin y la intoxicacin por potasio. El principal mineralocorticoide, la aldosterona,promueve la reabsorcin de sodio (Na), cloro y agua en el tbulo contorneado proximal y laexcrecin de potasio (K), en intercambio con sodio, en el tbulo contorneado distal. La falta

de mineralocorticoides conllevar:- un aumento de la concentracin de potasio en sangre producindose una disminucinde la contractilidad miocrdica- disminucin de la concentracin de sodio y agua: lo que genera una hipovolemia ehipotensin, disminucin del gasto cardiaco, menor perfusin renal que origina una azotemiaprerrenal y un aumento de renina.- Adems las prdidas de sodio y de agua que derivan de la falta de aldosterona se venagravadas por la sintomatologa asociada al hipoadrenocorticismo (anorexia, vmitos ydiarrea).

Los glucocorticoides (cortisol) intervienen en numerosos procesos celulares: metabolismo,

mantienen la presin, etc. Su disminucin provoca sntomas gastrointestinales (anorexia, vmitos), letargia e intolerancia al estrs.

SINTOMATOLOGA

Es una enfermedad relativamente rara en perros y muy poco frecuente en gatos. Suele afectara animales jvenes o de mediana edad (entre 1-10 aos, la edad media de presentacin es de 4aos). Las hembras presentan un riesgo significativamente mayor que los machos a padecerhipoadrenocorticismo. Ciertas razas de perros parecen presentar mayor riesgo de padecer estaenfermedad (Gran Dans, Perro de Aguas Portugus, West Highland White Terrier, Caniche

mediano y Rottweiler)La destruccin de las cortezas es gradual y por tanto la enfermedad es progresiva. As, lossntomas varan de leves a graves pudindose presentar de manera aguda o crnica(dependiendo del grado de funcionalidad de la corteza adrenal). En general es unaenfermedad con altibajos cuya sintomatologa es inespecfica, por lo que el listado dediagnsticos diferenciales es amplio. ANAMNESIS: los animales presentan con mayor frecuencia:o Depresin, letargiao Debilidad episdicao Anorexiao Vmitos, diarrea

o Prdida de pesoo En ocasiones tambin: PU/PD, dolor abdominal, temblores, diarrea, ataquesEn la EXPLORACIN podemos encontrar:o Depresino Debilidado Colapsoo Deshidratacino Hipovolemia (TRC >2 seg , pulso dbil)o Bradicardiao Hipotermiao Dolor abdominal



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Hemograma: anemia normoctica, normocrmica no regenerativa (que puede estarenmascarada por la hipovolemia), eosinofilia

Bioqumica: lo ms caracterstico es la hiponatremia (< 135 mEq/l) e hipercaliemia (5,5

mEq/l). Tambin podemos encontrar azotemia prerrenal por la baja perfusin renal. A veceshay hipercalcemia, hipoglucemia (deficiencia de glucocorticoides reduce la produccin deglucosa), hipoalbuminemia o hipocolesterolemia. Si se evalan los niveles de gases sanguneoes frecuente encontrar acidosis metablica ([CO2] y [HCO3] estn disminuidas).

Urianlisis: densidad urinaria >1.030

Radiologa de trax: pueden aparecer sntomas radiogrficos de hipovolemia como puedenser: microcardia (disminucin del tamao cardiaco), reduccin del dimetro de los vasospulmonares, de la vena cava caudal y del arco artico.

Electrocardiografa: los cambios en el ECG dependen directamente de la concentracinde potasio. Se altera la conduccin del impulso y la contractibilidad. Si la concentracin depotasio en sangre es (en mEq/l) de 5.5: elevacin de la onda T, acortamiento del segmentoQT.

de 7: prolongacin de la onda P y de QRSde 8,5: no hay onda P, bradicardia

DIAGNSTICO

Test de estimulacin con ACTH:

- Determinar cortisol basal- Inyeccin IM o IV de ACTH (Nuvacthen Depot )- Determinar cortisol post estimulacin 1h tras la administracin de ACTH.

- Animales normales:cortisol basal: 0,5- 6g/dlcortisol post estimulacin: 6-17g/dl

- Animales con Addison:cortisol basal: 0,5- 1 g/dlcortisol post estimulacin: similar al basal

ACTH endgena:Prueba til para distinguir entre hipoadrenocorticismo primario y secundario. Los

animales con hipoadrenocorticismo primario presentan concentraciones elevadas de ACTHendgena

TRATAMIENTO


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TRATAMIENTODE URGENCIA (hipoadrenocorticismo agudo o crisis addisoniana)

Si el animal se presenta en fase aguda, en estado de pre-shock o ante un shock sospechoso deser una crisis addisoniana hay que instaurar inmediatamente el siguiente tratamiento.

1. Mejorar la hipovolemia con fluidoterapia: Con cristaloides salinos isotnicos para corregir la hipovolemia, disminuir las la

hipercaliemia y mejorar el riego sanguneo renal y filtracin glomerular revirtiendo lauremia.

Suero fisiolgico (NaCl 0,9%) es el fluido de eleccin ya que no contiene K+.1- 2 primeras horas: 40-60 ml/kg/hPosteriormente pasa a mantenimiento (60 ml/kg/da).

2. Glucocorticoides: Dexametasona (0,5-2 mg/kg): nico glucocorticoide que no interfiere en la

determinacin de cortisol srico (los dems glucocorticoides pueden producir falsaselevaciones de los niveles de cortisol en la prueba de estimulacin con ACTH). La dosis sepuede repetir a 2-6h.- Ir reduciendo gradualmente dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento: prednisona 0,2mg/kg/12h

3. Mineralocorticoides: Fludrocortisona: 0,01- 0,02 mg/kg/da PO (cuando animal ha dejado de vomitar y elperro pueda comer) DOCA (acetato de desoxicorticoesterona): 1 mg/20 kg via SC. Es unmineralocorticoide parenteral de accin rpida (escasa disponibilidad)

4. Tratamiento de hipercalemia: la administracin rpida de fluidos intravenosos suelecorregir la alteracin. Si sta es importante se puede tratar con: Insulina de accin rpida junto con la administracin de solucin que contengaglucosa (evitar hipoglucemias) Administrar gluconato clcico (antagoniza el efecto txico sobre el miocardio de lahipercalemia pero no reduce las concentraciones sricas de potasio).

5. Tratamiento de la acidosis metablica: Si corregimos el estado de hidratacin con unacorrecta fluidoterapia, mejoraremos el estado cido-base. La mayora de los pacientes nonecesitan tratamiento especfico para corregir la acidosis metablica. Si no se corrige (PH

sanguneo < 7,1 o HCO3 < 11 mEq/L) administrar bicarbonato6. Tratamiento de la hipoglucemia si existe: administrar soluciones que contengan glucosa

TRATAMIENTODE MANTENIMIENTO (tratamiento a largo plazo)


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Normalmente despus de 24h con el tratamiento de urgencia los animales se recuperan ypueden empezar a comer. A partir de entonces se instaura la terapia de mantenimiento y depor vida.

Mineralocorticoides:- Fludrocortisona 0,01-0,02 mg/kg/da PO. Ir ajustando dosis- DOCP (pivalato de desoxixorticoesterona): mineralocorticoide de accin prolongada). 2,2mg/kg IM,SC cada 4 semanas

Glucocorticoides:- Cortisona (hidroaltesona ) 1mg/kg/da- Prednisona/ prednisolona 0,2 mg/kg/da (algunos perros no necesitan glucocorticoides; irretirando paulatinamente para comprobar si mineralocorticoides son suficientes paracontrolar la enfermedad)- Tambin en aquellos casos en los que no se pueda tomar el suplemento hormonal

(fludrocortisona) PO, hay que administrar un corticoide inyectable: hidroaltesona (poseeactividad glucocorticoide y cierta actividad mineralocorticoide).

Sal: 0.1 g / kg / 24h

Seguimiento del animal a las 2 semanas y revisiones peridicas: ajustar dosis de sal yfludrocortisona en funcin de los niveles de Na y K

PRONSTICO

El cuadro agudo de la enfermedad es mortal si no se trata. El pronstico a largo plazoes leve, siempre y cuando el tratamiento sea el adecuado. Tiempo medio de supervivencia esde 5 aos, independientemente del origen del hipoadrenocorticismo.


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HIPERADRENOCORTICISMO. SNDROME DE CUSHING

El trmino Sndrome de Cushing hace referencia al conjunto de sntomas clnicos yalteraciones laboratoriales derivadas de un exceso crnico de glucocoticoides. Se usa estetrmino a los casos en los que el exceso es endgeno y dependiente de la hipfisis.


Hiperadrenocorticismo hipofisario: (80-85%).La secrecin de ACTH es al azar, episdica y persistente lo cual origina una hiperplasiaadrenal bilateral, con la consiguiente produccin excesiva de cortisol. No existe supresin omecanismo de retroalimentacin negativo (feedback negativo) sobre la hipfisis anterior. Lacausa ms frecuente son los adenomas hipofisarios. Ms frecuente en animales de < 20 kg.

Hiperadrenocorticismo adrenal (15-20%).Se produce por tumores adrenales, adenomas o carcinomas, unilaterales en la mayora

de los casos, que liberan grandes cantidades de cortisol (secrecin autnoma de cortisol).Este exceso de cortisol provoca un feedback negativo sobre la hipfisis reduciendo losniveles de ACTH circulantes, lo que origina a su vez una atrofia de la glndula adrenal sana.La secrecin del cortisol no depende del eje hipotlamo-hipofisario y no se suprime conglucocorticoides. Mas frecuente en animales de > 20 kg.

Hiperadrenocorticismo iatrognico: se produce por un exceso crnico de glucocorticoidesexgenos (administracin de glucocorticoides durante semanas o meses). Sobre todo seproduce por inyecciones repetidas de crticos de larga duracin (depot), estas preparacionesestn contraindicadas en el tratamiento de enfermedades a largo plazo. Es preferible el

empleo de corticoides de accin corta por va oral o inyectables. El grado de la enfermedaddepender de la dosis y duracin del tratamiento con crticos y del paciente. Adems, existeun bloqueo del eje hipotlamo-hipfisis-adrenales.

SINTOMATOLOGA

Es una enfermedad crnica, de curso lento y progresivo por lo que aparece enanimales de edad avanzada con una media de presentacin de 11 aos. Las razas quepresentan mayor riesgo de padecer hiperadrenocorticismo son: Caniche, Yorshire Terrier, Teckel y Beagle, Bulldog. La sintomatologa mas frecuente es:

ANAMNESIS Polidipsia/ poliuria: Aparece en el 80-90% de los casos. PD de 2 a 10 veces la cantidadnormal. Podra deberse a que el cortisol interfiere con la hormona antidiurtica (ADH) o biena un aumento de la tasa de filtracin glomerular. Polifagia: 46-57% de los casos. Disminuye la tasa de utilizacin de glucosa por parte de lasclulas, es decir, hay una resistencia perifrica a la accin de la insulina. Aumento de tamao abdominal o abdomen en pndulo: existe una distensin abdominalpor la debilidad muscular del abdomen, junto con la redistribucin de la grasa corporal desdeel tejido adiposo hacia el abdomen y por el tamao del hgado y la vejiga. Intolerancia al ejercicio: por la debilidad muscular y aumento del catabolismo.

EXPLORACIN CLNICA


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Sntomas dermatolgicos:- Alopecia: se atrofia la piel y los folculos. Es una alopecia simtrica y bilateral nopruriginosa por el efecto inhibitorio que el cortisol tiene sobre la fase de crecimiento del ciclofolicular. Es progresiva y suele afectar a flancos, perin abdomen. Si es muy avanzada puede

que slo la cabeza y extremidades conserven el pelo. La piel se vuelve delgada, frgil, fina.Pelo mate y seco- Comedones: se pueden ver en abdomen folculos llenos de queratina- Piodermas y seborrea- Hiperpigmentacin focal o difusa de la piel- Calcificaciones ectpicas (calcinosis cuti): depsito de calcio en dermis y tejidosubcutneo sobre todo en el dorso, cuello, cabeza o zona inguinal. Tambien en traquea,bronquios y riones. Obesidad: es aparente ya que realmente se trata de una redistribucin grasa en el abdomen Hepatomegalia: secundaria al efecto glucocorticoide se produce un aumento de glucgenoen los hepatocitos y una vacuolizacin de los mismos. En consecuencia se vuelve un rgano

friable. Alteraciones reproductivas: anestro prolongado y atrofia testicular (el efecto deretroalimentacin negativa del cortisol sobre la hipfisis tambin suprime la secrecin dehormonas gonadotrpicas) Sntomas respiratorios: disnea por el aumento del depsito de grasa en el trax y a ladebilidad de los msculos implicados en la respiracin. Sntomas neurolgicos: la aparicin de los sntomas neurolgicos est relacionada con laexistencia de tumores hipofisarios funcionales de grandes dimensiones (ataxia, estupor,cambios de comportamiento, marcha errante, pressing, marcha en crculos por dolor decabeza intenso...) Alteraciones neuromusculares: pseudomiotona (temblores o contracciones persistentes de

los msculos despus del cese del esfuerzo voluntario.


Hemograma: presencia de leucograma de estrs (neutrofilia, monocitosis, linfopenia (porlisis) y eosiopenia y eritrocitosis moderada

Bioqumica: elevaciones de fosfatasa alcalina (FA) por la elevacin de la isoenzimatermoestable inducida por glucocorticoides. ALT tambien elevada. Hipercolesterolemia ehiperlipidemia moderadas (estmulo de la liplisis por parte de glucocorticoides). Ligera

hiperglucemia Urianlisis: En el 100% de los casos la densidad urinaria < 1. 015. Pueden aparecerinfecciones de tracto urinario. La presencia de glucosuria indica que hay diabetes mellitus(10% de los animales con sndrome de Cushing desarrollan diabetes). Suele haber proteinuria(cociente proteina/creatinina UPC > 10): 60-80 % Ecografa abdominal: permite conocer tamao, forma y ecogenicidad de las glndulasadrenales. Esta prueba que se utiliza tambin para diferenciar el origen delhiperadrenocorticismo.

- Presencia de glndulas adrenales de tamao normal o ligeramente aumentado:sugiere hiperadrenocorticismo hipofisario


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- Si se visualiza una glndula aumentada de tamao, prdida de arquitectura normal (yadrenal contraria ligeramente atrofiada): compatible con hiperadrenocorticismo adrenal. Adems nos permite visualizar la presencia de metstasis

COMPLICACIONES

Aparecen en animales sin tratamiento durante mucho tiempo. Muchas veces soncausa de muerte: hipertensin, pielonefritis, glomerulopatas, insuficiencia cardiaca congestiva,pancreatitis, diabetes mellitas, tromboembolismo pulmonar, sintomatologia neurolgica(macrotumor): obnubilacin, desorientacin, estupor, ataxia, pressing de cabeza.

DIAGNSTICO

Con los datos de la anamnesis, la exploracin clnica y laboratorial, en la mayora delos casos, llegamos a la sospecha de sndrome de Cushing.Diagnsticos diferenciales son: diabetes mellitas, problemas renales, problemas hepticos,

hipotiroidismo, tumores testiculares, otras causas de PD-PU: hipercalecemia, diabetesinspida, PD psicgena

Para confirmar el diagnstico hay que hacer test especficos. No tiene sentido valorar elcortisol basal porque presenta gran variacin (enfermedades, estrs, comida)

a) TEST DIAGNSTICOS DE CUSHING

Test de estimulacin con ACTH

Las glndulas adrenales en el Cushing tienen gran capacidad de reserva de cortisol luego

habr una respuesta exagerada a la ACTH.Se valora el cortisol antes y despus (1-2h) de la estimulacin con ACTH. Se debe hacer porla maana tras 12h de ayuno.

Animales normales:- cortisol basal: 0,5- 6g/dlcortisol post estimulacin: 6-17g/dl

Animales con sndrome de Cushing:- cortisol post estimulacin > 20g/dl

Animales con Cushing iatrognico:- cortisol basal: 0,5- 6g/dlcortisol post estimulacin: 0,5- 6g/dl

Es la prueba que tiene mayor especificidad (diagnostica muy pocos falsos positivos, es deciranimales con enfermedad no adrenal que dan resultados compatibles con Cushing) pero tienemenos sensibilidad que la prueba de supresin con dexametasona (falsos negativos, animalescon Cushing que se escapan al diagnstico). No diferencia el origen delhiperadrenocorticismo si es hipofisario o adrenal. Es bueno para detectar iatrognicos.


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Prueba de supresin con dexametasona a bajas dosis:

Basado en la ausencia de retroalimentacin negativa en los casos de hiperadrenocorticismohipofisario y en la independencia de la ACTH o secrecin autnoma de cortisol en los

animales con hiperadrenocorticismo adrenal.En perros sanos la administracin exgena de un glucocorticoides de accin rpida(dexametasona) suprime de manera temporal la secrecin de ACTH y por tanto la liberacinde cortisol. En animales con Cushing no se suprime.

- Determinamos cortisol basal- Administramos 0,01mg/kg dexametasona IV- Valorar cortisol a las 4 y 8h post estimulacin.

o Animal sano: a las 4 y 8h: cortisol 1,4 g/dl


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Ecografa abdominal: La adrenal izquierda se sita cerca de la aorta y arteria renal; la derechacerca de la vena cava caudal. Sirve para valorar tamao, ecogenicidad, su forma, detectarmetstasis y valorar el hgado.

c) TEST COMBINADOS DIAGNSTICO/ DIFERENCIACIN Cociente cortisol/ creatinina en orina (C/C):

Consiste en determinar los niveles de cortisol en orina en relacin a los de creatinina(eliminacin renal relativamente constante) durante tres das consecutivos. La orina ser laprimera de la maana a la misma hora. La noche anterior vaciar la vejiga a la misma hora paraprocurar tener la misma concentracin

- Recogemos muestra N1 de orina (1 de la maana)- Recogemos al da siguiente muestra N 2 de orina (1 de la maana)

- Cuando hayamos recogido esta segunda muestra: administramos 0,1mg/kg dedexametasona PO cada 8 h (a altas dosis)- Al da siguiente recogemos la muestra N 3 de orina (1 de la maana)

Los dos primeros valores sirven para validar la prueba (es necesario que no existangrandes diferencias entre los niveles del cociente C/C de las dos primeras muestras sino hayque repetir).

o Si la media de estos 2 valores < 40g/dl: no es Cushing.o Si es entre 40-50g/dl: valores dudosos.o Por est por encima de 60 es muy compatible con sndrome de Cushing.

El tercer valor nos diferencia el origen del hiperadrenocorticismo (si ha habidosupresin o no al administrar dexametasona). Si este tercer valor es < 50% de la media los valores de los 2 primeros das ha habido supresin por tanto es un C. hipofisario. Si es 50% del valor de los dos primeros das no hay supresin, luego se trata de un tumor adrenalen la mayora de los casos: C. Adrenal

Si los ratios son elevados y la clnica es compatible, se debe confirmar el diagnstico mediantetest de estimulacin con ACTH o bien supresin con dexametasona.

TRATAMIENTO

Cushing hipofisario:

1. Mitotano (opDDD) (Lysodren )Es un insecticida muy potente que posee efecto adrenocorticoltico; se administra por vaoral. Es el tratamiento mdico clsico, con una eficacia del 85%. Existen dos protocolos detratamiento.

1. a) Destruccin completa de las cortezas adrenales Administrar durante 25 das 50-100 mg/kg/da mitotane (en razas pequeas la dosis esmayor) con comida y repartido en tres veces al da. Como la destruccin es completa,provocamos un Addison iatrognico, por lo que a partir del tercer da suplementamos alpaciente con glucocorticoides [(cortisona: hidroaltesona 2mg/kg/da, posteriormente baja a


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1mg/kg/da, o bien prednisona 1mg/kg/da)] y mineralocorticoides (fludrocortisona:0,01mg/kg/da).

1. b) Destruccin parcial de las cortezas adrenales

Las recidivas y crisis de hipocortisolismo son ms frecuentes que con el anterior protocolo.Consta de dos fases:

- Fase de induccin con mitotane para controlar la enfermedad: 50 mg/kg/da (repartido 3 vecesda con comida) durante 9 das. Esta fase se interrumpe cuando: vmitos/ diarrea decaimiento consumo de agua de un perro con PD < 60 ml/kg no termina la comidaSi aparecen estos sntomas interrumpimos medicacin. Hacemos test de estimulacin ACTH:si no hay respuesta a la estimulacin: pasamos a mantenimiento. Si sigue habiendo respuesta:

administrar mitotane 3-7 das ms.Si no aparecen estos sntomas se contina con la fase de induccin hasta hacer 9 das yentonces realizamos examen fsico + estimulacin ACTH: no hay respuesta ACTH (cortisol post 5 g/dl). Pasamos a fase de mantenimiento respuesta exagerada a la estimulacin: continuamos 3-7 das ms con medicacin.Repetir estimulacin

- Fase de mantenimiento durante toda la vida del animal. 25-50 mg/kg/ cada 7 das (en funcinde la respuesta en la fase de induccin; perros sensibles-perros resistentes).

2. Trilostano (Vetoryl)Es un inhibidor competitivo de la enzima 3- -hidroxiesteroide deshidrogenasa (3 -HSDH):inhibidor reversible de la sntesis de cortisol. Su eficacia es elevada, aproximadamente de un90% y tiene baja toxicidad (principal ventaja frente al mitotane) que rpidamente revierte trasla retirada de la medicacin y medicacin sintomtica si es necesario. Se administra PO de por vida y en funcin del peso del animal (antes de usaban6 mg/kg/da. Ahora se emplea 2-4mg/kg/dia. Est dando muy buenos resultados.

3. Ketoconazol Agente antifngico que interfiere en la sntesis de esteroides adrenales y gonadales; suprime laestereidognesis. Efecto inhibitorio reversible sobre la sntesis de glucococorticoides y

mnimo sobre la sntesis de mineralocorticoides. Aproximadamente entre un 20 y un 25% delos perros tratados no responden al tratamiento. Elevada recurrencia de la enfermedad. tilprevio a adrenalectoma para reducir riesgos anestsicos, en animales con tumores adrenalesque no se someten a ciruga, animales sensibles al mitotane.

4. L-deprenyl (clorhidrato de selegilina)La selegilina es un agonista dopaminrgico (inhibe la secrecin de ACTH por aumento deltono dopaminrgico). Los estudios iniciales indicaban una elevada eficacia, sin embargo se hademostrado que su eficacia es baja (25%). No se recomienda como alternativa al mitotane oal trilostano.


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5. Irradiacin de la hipfisis:La respuesta suele ser espectacular aunque en algunos casos tardan varias semanas enmejorar. Est indicado en perros con sntomas neurolgicos derivados de tumoreshipofisarios.

6. Tratamiento quirrgico: intervencin difcil y est asociado a morbilidad y mortalidadelevadas.

Cushing adrenal

El tratamiento de eleccin es la adrenalectoma (necesario experiencia porque el campo esestrecho y cercano a la vena cava y a la aorta) Previamente a la ciruga es necesario localizarecogrficamente el tumor as como la posible presencia de metstasis torcicas y abdominales.Durante la ciruga y despus es necesario la administracin de glucocorticoides ymineralocorticoides, puesto que la glndula adrenal contralateral esta atrofiada. La mortalidad

postoperatoria es de un 30% aproximadamente (una de las principales causas estromboembolismo).Si la ciruga no es una opcin: se puede emplear mitotane o trilostane, para reducir los nivelesde cortisol y mejorar la sintomatologa del animal.

Cushing iatrognico:

Retirar de manera lenta y progresiva los corticoides, ya que si lo hacemos de manerabrusca corremos el riesgo de producir una crisis de hipocortisolismo (la administracincrnica de corticoides produce una reduccin de la secrecin de ACTH).

PRONSTICO

El pronstico de la enfermedad es grave aunque la respuesta al tratamiento que cabe esperarseria:5-6 das: mejoran PD y apetito1-2 meses: debilidad muscular3-6 meses: piel6-18 enzimas hepticas


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Ningn test presenta una sensibilidad y especificidad del 100% (falsos positivos y falsosnegativos son posibles), por lo que se requiere para un diagnstico definitivo su interpretacinconjunta con el cuadro clnico o bien la combinacin de diferentes pruebas diagnsticas.

TEST DIAGNSTICOS DE CUSHING

I. Estimulacin con ACTH.

Indicaciones:- Diagnstico de hiperadrenocorticismo espontneo (hipofisario + adrenal): presenta bajasensibilidad (60%) y especificidad (hay falsos positivos secundarios a respuestas exageradas enenfermedades no adrenales), por lo que es siempre necesario evaluar conjuntamente alpaciente y si es necesario realizar otras pruebas diagnsticas.- Diagnstico de hiperadrenocorticismo iatrognico.- Monitorizacin en el tratamiento con mitotano o trilostano.Protocolo:

a) ACTH sinttica: (Nuvacthen Depot)1.- Extraer sangre para la determinacin de los niveles de cortisol basal ensuero.2.- Administrar 0.125 mg/gato IM de ACTH.3.- Extraer sangre a los 60 y 90 minutos despus y valorar cortisol en suero.

b) ACTH sinttica: (Synacthene o Cortrosyn)1.- Extraer sangre para la determinacin de los niveles de cortisol basal en suero.2.- Administrar 0.125 mg/gato IV de ACTH.3.- Extraer sangre a los 60 y 90 minutos despus y valorar cortisol en suero.

Interpretacin:*Para la interpretacin de los niveles de cortisol se recomienda consulten con su laboratorio.

II. Supresin con dexametasona a bajas dosis.

Indicaciones:- Diagnstico de hiperadrenocorticismo espontneo (hipofisario + adrenal).Sensibilidad del80%.Protocolo:1.- Extraer sangre para la determinacin de los niveles de cortisol basal evitando estresar alanimal.

2.- Administrar 0,1 mg/kg IV o IM de dexametasona (se recomienda en animales de pequeotamao diluir la muestra de en solucin salina fisiolgica (1:10) para lograr una correctadosificacin).3.- Extraer sangre a las 4h y a las 8h despus de la administracin de dexametasona para valorar el cortisol post-supresin.

InterpretacinCORTISOL 4H CORTISOL 8H

Normal < 1.0 g/dl < 1.0 g/dlCushing > 1.4 g/dl > 1.4 g/dlNo Diagnstico 1-1,4 g/dl


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PANCREAS ENDOCRINO: DIABETES MELLITUS (DM)

Esta enfermedad se caracteriza por una falta de produccin y liberacin, total o parcial, deinsulina que conduce a un estado de hiperglucemia crnica. La insulina es una hormonapeptdica, secretada por las clulas del pncreas, cuya principal funcin es la captacinintracelular de glucosa y potasio. Adems promueve la sntesis de glucgeno y el anabolismo yalmacenamiento de lpidos y protenas mientras que inhibe la glucogenolisis, gluconeognesis,liplisis, cetognesis y proteolisis. La insulina se secreta en respuesta a una elevacin de lasconcentraciones de glucosa o aminocidos circulantes en sangre.

ETIOLOGA

Causas Primarias: - Destruccin inmunomediada de islotes pancreticos (perro)- Amiloidosis pancretica (gatos)- Pancreatitis- Insuficiencia pancrtica exocrina- Juvenil (hereditaria)

Causas secundarias: - Glucocorticoides: resistencia a la accin de la insulina. Ademsestimulan la gluconeognesis por lo que aumentan las demandas deinsulina, agotando a las clulas del pncreas.

- Progesterona (diestro o gestacin en la perra): induce laliberacin de hormona del crecimiento, la cual provoca unaresistencia a la accin de la insulina.

- Obesidad: resistencia perifrica a la accin de lainsulina

CLASIFICACIN

a) En funcin de la necesidad de insulinizar:

Insulino dependiente (IDDM) (mayora de los perros) No insulino dependiente (NIDDM)

b) Siguiendo la clasificacin de medicina humana:

Tipo I: deficiencia absoluta de insulina (destruccin de los islotes del pncreas) Tipo II: resistencia a la accin de la insulina. A su vez puede ser IDDM o NIDDMsegn funcionalidad del pncreas y la magnitud de la resistencia a la insulina

FISIOPATOLOGA

La falta de insulina, (o la resistencia a su accin) impide la captacin normal de la glucosa porparte de las clulas, lo que conduce a un aumento de su concentracin en sangre(hiperglucemia). Cuando la glucosa excede el umbral renal (180-220 mg/dl en el perro y 240-300 mg/dl en gato), la capacidad de los tmulos renales para reabsorber dicha glucosa se ve


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superada, por lo que la glucosa se elimina por orina (glucosuria). Esta glucosuria generadiuresis osmtica (la glucosa es osmticamente activa por lo que arrastra agua para sereliminada): poliuria que a su vez genera una polidipsia compensatoria.La falta de insulina y por tanto la falta de glucosa en las clulas provoca prdida de peso (semovilizan los depsitos de lpidos y protenas para la gluconeognesis heptica) y se estimula

el centro de la saciedad: polifagiaCuando el aporte glucosa a las clulas (principal fuente energtica) se vecomprometido, se recurren a otras fuentes energticas: se inicia la liplisis, que da lugar a laproduccin de cuerpos cetnicos (ac. cetoactico, hidroxibutirato y acetona): acidosismetablica. Cuando estos cidos superan el umbral renal se eliminan por orina: cetonuria.Esta cetonuria conlleva a su vez una mayor diuresis osmtica, que dar lugar a deshidrataciny azotemia prerrenal. Los cuerpos cetnicos estimulan el centro del vmito: vmitos y mayorprdida de fluidos y electrolitos agravando el estado de azotemia.

DIABETES MELLITUS CANINA

SINTOMATOLOGIA

Afecta a animales de todas las edades pero la mayor prevalencia se da en animales de entre 7 y9 aos. En perros se presenta con mayor frecuencia en hembras enteras. Algunos autoreshablan de una cierta predisposicin racial (Samoyedo, Schnauzer miniatura, razas toy).

Las principales manifestaciones son: PU/ PD /PF Prdida de peso Intolerancia al ejercicio

Hepatomegalia, cataratas, ligera deshidratacinPodemos encontrar complicaciones, normalmente en animales si tratar o mal regulados Cataratas: su grado de desarrollo depende de la gravedad de la hiperglucemia. Sonirreversibles y pueden desarrollarse rpidamente. Se producen por una rotura osmtica delcristalino por acmulo de sorbitol que es un producto del metabolismo de la glucosa que seactiva cuando la va normal del metabolismo de la glucosa se ve excedida. Retinopatas: menos frecuente que lo anterior. Depende de la gravedad y duracin dela hiperglucemia Cetoacidosis diabtica: suele provocarse por otra enfermedad (infeccin, estrs, por elcelo)

Lipidosis heptica: porque existe lesin heptica moderada Neuropatas (gatos): postura plantgrada Infecciones bacterianas Pancreatitis: adems de poder ser la causa, se puede producir en una diabetesinstaurada por la hiperlipemia y la dieta incorrecta


Hemograma: policitemia ligera (deshidratacin) y leucocitosis con desviacin a la izquierda

Bioqumica: hiperglucemia tras un ayuno de 12h (> 150 mg/dl en gato y 180 mg/dl en

perros). Aumento de enzimas hepticas: ALT y FA (lipidosis heptica). Hipercolesterolemia. Aumento de urea y creatinina (deshidratacin). Aumento de amilasa y lipasa (pancreatitis)


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Urianlisis: densidad urinaria > 1.020 aunque hay PU hay gran cantidad de solutos enorina. Glucosuria, cetonuria (cetoacidosis). Si tenemos infecciones de tracto urinario ademspodemos encontrar: proteinuria, bacteriuria, piuria, hematuria

CONFIRMACIN DIAGNSTICA Y DIAGNSTICO LABORATORIALCOMPLEMENTARIO

Hay que confirmar la hiperglucemia en ayuno y la glucosuria durante 2 das, junto con lapresencia de los sntomas caractersticos. Adems podemos valorar protenas glicadas:reaccin enzimtica e irreversible entre las protenas y la glucosa, ambas protenas que estarnaumentadas en la DM lo cual me permite diferenciarlo de una hiperglucemia por estrs)

Fructosamina: da una idea de la glucemia media de las 2-3 ltimas semanas Hemoglobina glicada: da una idea de la glucemia media de las 4-6 ltimas semanas

TRATAMIENTOCon el tratamiento de la diabetes pretendemos controlar los signos asociados a la enfermedad(PU/ PD/ PG, prdida de peso), prevenir las alteraciones metablicas derivadas de ladeficiencia de insulina (cetoacidosis) y del exceso de insulina (hipoglucemias)

1. Dieta y ejercicio: Ha de ser constante en composicin y cantidad de un dia a otro y deuna comida a otra, debe corregir la obesidad (y una vez corregida mantener una peso ideal),reducir las fluctuaciones de glucosa postpandriales; se debe adaptar a la administracin deinsulina y al peso del animal. Los carbohidratos han de ser complejos y de lenta absorcin(55-60% de la materia seca), baja en grasa (


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3. Ovariohisterectoma: en la fase ltea del ciclo se produce progesterona, que conduce a unaresistencia a la accin de la insulina. Si animal comienza a ser diabtico en la fase ltea, puedeser una diabetes reversible. En gatos no es tan necesario la OHE.

Toda perra diabtica debe castrarse!!!

4. Insulina: Existen varios tipos de insulina en funcin de la rapidez, intensidad y duracin desu accin.

Accin rpida: (soluble, regular o amorfa): duracin mxima 6-8h Accin intermedia (NPH): duracin mxima 16 h Accin lenta: (Caninsulin ) duracin mxima 20-24h Accin prolongada (PZI, ultralente): duracin mxima 24-30h

Se recomienda comenzar con NPH: 03-05 UI/kg/ 12h o bien con Caninsulin: 0,2-05UI/kg/ 12-24h SC. La comida se dar en funcin de la insulina: si se inyecta cada 12h: mitadde la racin con cada inyeccin (y siempre antes de la inyeccin). Si se administra una vez alda: mitad racin antes de inyeccin y el resto 8-10h despus. Algunos gatos necesitan slodieta para estabilizar la diabetes, otros dieta e hipoglucemiantes orales y otros (la mayora)necesitan insulina. En algunos gatos obesos en los que se desarrolla diabetes, tras corregir laobesidad desaparecen las necesidades de insulina.

REGULACIN DEL TRATAMIENTO

Es necesario evaluar peridicamente al paciente para saber la necesidad de los ajustes deinsulina, as como la respuesta al tratamiento.Un tratamiento adecuado va acompaado de: reduccin de la PU/PD y normalizacin de laPG y desaparicin de la glucosuria de manera progresiva.Si no conseguimos adaptar de manera correcta el tratamiento habr que realizar una curva deglucosa: hospitalizar al animal hacer determinaciones de glucosa cada 1-2h para determinar:efectividad de la insulina (diferencia entre la concentracin mnima y mxima de glucosa ensangre), Nadir de glucosa (valor mnimo de glucosa: momento en que la insulina tieneefectividad mxima) y duracin de la accin de la insulina (tiempo transcurrido entre lainyeccin de insulina y aparicin de hiperglucemia (>300mg/dl).- curva ideal perro: glucosa se mantiene entre 100-200 mg/dl- curva ideal gato: glucosa se mantiene entre 100-300 mg/dl

Se da 1 UI / kg de peso + % con respecto al peso (1 UI /10 kg peso).La glucosa plasmtica antes de la segunda comida debe estar entre 11.-140 mg/dl: medir contiras de glucemia.Si la insulina es correcta : la glucosa por la maana esta ligeramente por encima del umbral renal,luego hay ligera glucosuriaSi la insulina es baja : glucosuria y PD-PU durante el da y nocheSi la insulina es alta : signos de hipoglucemia que aparecen 5-7 horas depus de la inyeccin,animal esta nervioso, hambriento

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA

Hiperglucemia inducida por insulina (efecto Somogy): cuando la dosis de insulina esexcesiva, se produce una bajada rpida y brusca de glucosa (< 60mg/dl) por lo que elorganismo pone en marcha los mecanismos de los que dispone para aumentar la glucosa en


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sangre (cortisol, adrenalina, epinefrina GH) para intentar aumentar la glucemia y contrarrestarunos niveles de glucosa que pueden poner en riesgo la vida del animal. Estos mecanismosconducen a una situacin de hiperglucemia de rebote (que no se puede compensar con unacorrecta secrecin de insulina) por lo que aparecen los sntomas PU/PD/PG intensificados.Para su diagnstico es necesario demostrar una hipoglucemia seguida de hiperglucemia

dentro de las 24h post inyeccin. El tratamiento requiere disminuir la dosis de insulina ocomenzar desde el principio con el tratamiento.

Corta duracin del efecto de la insulina: en mayora de los perros diabticos la insulina noacta durante las 24 horas por lo que hay un periodo del da en que los efectos de lahiperglucemia siguen producindose. Requiere un aumento de la frecuencia de administracino administrar una insulina de mayor duracin.

Resistencia a la accin de la insulina: por ejemplo uremia, mala administracin, diestro,infecciones concurrentes... Cuando se necesitan grandes dosis de insulina (>2UI/kg) paramantener una glucemia menor de 300 mg/dl. Necesario eliminar la causa desencadenante

Hipoglucemia: dosis excesiva (confusin, desorientacin, espasmos musculares,convulsiones): administrar glucosa PO inmediatamente (miel, caramelos...) en las encaspor ejemplo.

Animales con sndrome de Cushing concurrente: primero controlar la Diabetes y luegodiagnosticar el sndrome de Cushing.

DIABETES MELLITUS EN EL GATO

La mayora de las diabetes felinas se parecen a la de tipo2 humana (depsito amiloidepancretico).Se puede confundir con hipertiroidismo (PD_PU_Polifagia) y con muchas enfermedadesgraves que producen hiperglucemia por estrs.La fructosamina es de gran utilidad para la el diagnstico y la regulacinMuy frecuente que gatos macho obesos desarrollen diabetes mellitus y tras tratar y perderpeso (dieta rica en fibra) desaparecen las necesidades de insulina.No es necesario la castracin en las gatas.La mayora de gatos con Cushing desarrollan Diabetes mellitus, a diferencia de los perros.Muchos otros casos se dan por administracin de corticoides o progestgenos.

TRATAMIENTOEmplear insulina ultralenta. Si no est obeso, no modificar la dieta pero darla en 2 comidasiguales. Puede aparecer una resistencia a la insulina inespecfica.

CETOACIDOSIS DIABTICA

Es una grave complicacin de la Diabetes Mellitus. Es una urgencia mdica. Si los dueos noreconocen los sntomas y la diabetes no se trata, puede aparecer esta descompensacin. Al nohaber fuente de energa se activa la liplisis que producen cetonemia y cetonuria. El aumentode aporte de cidos grasos al hgado tiene como consecuencia la produccin de cuerpos

cetnicos que son responsables del estado clnico del animal. Normalmente suele haber undesencadenante (estrs, pancreatitis, ayuno, diestro).


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SINTOMATOLOGA

Los sntomas son variables en funcin del grado de acidosis metablica y de la enfermedad ofactor desencadenante:

Anorexia Depresin y debilidad Vmitos Diarrea DH PU/ PD/ PF Signos de infeccin, deshidratacin, Hiperglucemia, glucosuria Cetonemia, cetonuria Alteraciones electrolticas: hiponatremia, hipokalemia

TRATAMIENTOO Fluidoterapia: Consiste en corregir la deshidratacin y mantener el equilibrio hdrico. Adems reducimos la concentracin de glucosa en sangre (aumentamos la filtracinglomerular y flujo de orina). Se recomienda la utilizacin de una solucin isotnica (ClNa0.9% o Ringer Lactato). El volumen y el ritmo depender del grado de DH y de la presenciade otras enfermedades.O Insulina: administrar insulina de accin rpida. Realizar controles de glucemia cada hora.Bajar de manera progresiva la glucosa. Cuando la glucosa alcanza 250mg/dl, se aade unasolucin de dextrosa al 2,5-5% que ayuda a prevenir la hipoglucemia en ausencia de laingestin de alimentos.

O Tratamiento de las alteraciones electrolticas: al iniciar el tratamiento con insulina, laentrada de la glucosa dentro de las clulas va acompaada de la entrada de potasio y fsforo.Suplementacin de la fluidoterapia con KCl en funcin de las concentraciones de Kplasmtico. En caso de hipofosfatemia (P srico < 1,5 mg/dl) tambin es necesario lasuplementacin de los fluidos con fosfato potsico.O Tratamiento de la acidosis metablica: Si corregimos el estado de hidratacin con unacorrecta fluidoterapia mejoraremos el estado cido-base. La mayora de los pacientes nonecesitan tratamiento especfico para corregir la acidosis metablica. Si no se corrige (PHsanguneo < 7,1 o HCO3 < 11 mEq/L) administrar bicarbonato.O Corregir la causa desencadenante

PRONSTICO

Es grave. Es necesaria una estrecha colaboracin del propietario. Con el tratamientoadecuado, se puede mantener al animal con una buena calidad de vida, pero no siempre esposible evitar la aparicin de complicaciones de la enfermedad.


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