apuntes fisiologia oral 2010

8/3/2019 Apuntes Fisiologia Oral 2010

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Facultad de MedicinaDepartamento de Odontologa Integral

Odontologa

APUNTES

FISIOLOGA ORAL


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DOCENTE ENCARGADO

Prof. Dr. Ramn Fuentes FernndezCirujano-Dentista universidad de ConcepcinEspecialista en Rehabilitacin Oral

Doctor en OdontologaProf. Asociado Universidad de La Frontera

DOCENTES AYUDANTES

Dra. Tania Flores BravoCirujano-Dentista Universidad de La Frontera

Dra. Vernica Iturriaga Wilder

Cirujano-Dentista Universidad de La FronteraPrograma Magster y Especialidad en Trastornos Temporomandibulares y DolorOrofacial. Universidad de La Frontera

Dra. Patricia Pineda ToledoCirujano-Dentista Universidad de ConcepcinDiplomado en Traumatologa Dentaria. Universidad de ValparasoMagster en Epidemiologa ClnicaProf. Asistente Universidad de La Frontera


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INDICE

I. INTRODUCCIN A LA FISIOLOGA ORAL

II. ANATOMA APLICADA DE LA ARTICULACIN

TEMPOROMANDIBULAR

III. POSICIONES MANDIBULARES BSICAS

IV. INTRODUCCIN A LA OCLUSIN

V. MASTICACIN

VI. DEGLUCIN

VII. FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA


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I. INTRODUCCIN A LA FISIOLOGA ORAL

Nacimiento y evolucin:

Durante la dcada de los 80 se comenz a dictar en Chile esta asignatura,

separndola de la fisiologa general.

La Universidades de Chile y de Concepcin fueron las primeras encrearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Daz, Dr.Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros.

Por qu comenz esta nueva asignatura que ya se haba constituido en disciplinaen varios pases?

1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatogntico quepermitiera sustentar cientficamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba

rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento cientfico.

2.-El aumento del inters por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial.Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologas, elconocimiento era escaso y se deba investigar ms. Se deba conocer ms la funcinpara entender la patologa. Incluso vino un renovado inters por el estudio de laanatoma.

La literatura de oclusin y trastornos temporomandibulares ha crecidoenormemente en las ltimas dcadas. Diferentes libros y numerosos artculos han sidopublicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Ms de 4000 referencias aTTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese nmero va en aumento. Esta extensaliteratura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson &Magnusson, 1999).

Concluimos que la fisiologa oral es la base cientfica que todo Odontlogo,Kinesilogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiologadel Sistema Estomatogntico.

Bsicamente es aplicada en el abordaje de:

- Todo diagnstico y tratamiento Odontolgico en lo que a funcin se refiere.- Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial- Rehabilitaciones orales complejas

Funciones del Sistema Estomatogntico:

Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biolgico definido. Suterritorio es el rea Cervico craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conformaneste trmino:

Stoma = Cavidad oralGnatus = Mandbula


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Clsicamente sus funciones son:- Masticacin- Succin- Deglucin- Fonoarticulacin- Gusto- Respiracin- Postura- Esttica

Autores como E. Martinez Ross las clasifican de esta forma:

- De supervivencia- De Afecto- De expulsin (vmito)- De expresin anmica

- De comunicacin

ComponentesdelSistemaEstomatogntico:

Es una unidad morfofuncional estructurada por los siguientes componentes:

Huesos: Cara, crneo, clavcula, Esternn, columna cervical, mandbula, maxila.Articulaciones: ATM, dentoalveolar, vertebrales, atlas-occipital, cervical.Msculos: mandibulares, faciales, infrahioideos, cervicalesrganos: Lengua, dientes, labios.Sistema Vascular: arterias, venas, linfticosSistema Nervioso: SNC SNP

Componentes fisiolgicos bsicos del sistema crneo-mandibular:

- Neuromusculatura- ATMs

- Oclusin

- Periodonto

Equilibrio:

El sistema esta en permanente equilibrio, y este permanente equilibrio que sedenomina normofuncin u ortofuncin, y no es cuando est completamente sano, sinoque puede funcionar pero con algunas alteraciones que son bsicamente a niveltisular,sin sintomatologa clnica evidente. La desarmona, perdida de este equilibrio, esla patologa propiamente tal. Se produce cuando se pierde la compatibilidad funcional ycuando la alteracin evita que haya una funcin adecuada.

En el sistema estomatogntico el equilibrio es relativamente lbil, y uno de losfactores que ms frecuente se altera son los componentes dentarios, la oclusin que es elsistema ms lbil.

Si un paciente est a punto de desequilibrarse, con una mala restauracin sepuede desequilibrar totalmente, pero no porque siempre una mala restauracin vaya


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siempre a provocar una patologa, sino que en este tipo de pacientes ya estaba a puntode desequilibrarse, es decir de perder su adaptacin funcional.

En la funcin normal, existe una zona de respuestas titulares fisiolgicas o normales,significa que no hay dolor, no hay edema, no hay enrojecimiento es el funcionamientonormal de los tejidos blandos; msculos, articulaciones y encas, y existe una buenarelacin entre la anatoma y la funcin, o sea entre la forma y la funcin.

Adaptacin Morfofuncional

Compensaciones morfolgicas en base a mecanismos de adaptacin, se trabajasin sintomatologa clnica.

- AdaptacinZona de respuestas patolgicas subliminales, Armona morfofuncional inestable,

Los estmulos son bajo el umbral, Habr signos de alteracin funcional.

- DisfuncinZona de respuestas tisulares patolgicas como dolor, edema, enrojecimiento, etc.Desarmona morfofuncionalSintomatologa

Factores que varan el equilibrio funcional:- Oclusin- Stress- Dolor/depresin

- Desordenes de sueo- Alteraciones de la postura

Estos factores generan una hiperfuncin o una parafuncin, que puede desencadenaren una alteracin funcional, por eso al tratar al paciente hay que ver cmo, de alguna manera,estn estos factores.

La homeostasis permite adaptarse sin caer en patologa, comprende diferentes

procesos de regulacin o adaptacin morfofuncional que sirven para recuperar el estadonormal de un sistema biolgico, una vez que este ha sido alterado.


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Determinantes anatmicos del S.E.:

Posteriores: I-ATM derecha II- ATM izquierda

Anteriores: III- Oclusin

Determinante fisiolgico del S.E.:

IV- Neuromuscular


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II. ANATOMA APLICADA DE LA ARTICULACIN TEMPORO-MANDIBULAR

El rea en la que se produce la conexin craneomandibular se denominaarticulacin temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulacin entre el

cndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal. Elcndilo tiene forma elptica; la fosa mandibular es plana y el tubrculo articular esconvexo. Las superficies de la ATM estn revestidas por fibrocartlago (principalmentecolgeno y algunos condrocitos) siendo mas gruesas en las vertientes anterior de lacabeza mandibular y en la posterior del tubrculo articular (reas de impacto ofuncionales). La ATM es una articulacin sinovial bicondilar donde una de lassuperficies seas presenta la forma elptica. Permite el movimiento de bisagra en unplano, y puede considerarse, por tanto, una articulacin ginglimoide. Sin embargo, almismo tiempo tambin permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasificacomo una articulacin artrodial, tcnicamente se ha considerado una articulacinginglimoartrodial. La ATM se considera bsicamente una DIARTROSIS

BICONDILEA, porque est constituida por 2 superficies convexas pendientes por unfiltrocartilago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entreambas que es el disco articular. Hay 3 componentes bsicos: eminencia o tubrculoarticular del hueso temporal, el disco articular y cndilo mandibular. Todos estoselementos trabajan en forma armnica con un sistema de proteccin dado por losligamentos intrnsecos y extrnsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportanlubricacin y nutricin y por el sistema neuromusculovascular.

Esta articulacin esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base delcrneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y est limitadaanteriormente por el proceso articular del hueso zigomtico.

La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que ellquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidadque son aptas para una funcin fisiolgica en condiciones normales se desgastanmnimamente. Ambas superficies articulares (cndilo y eminencia articular) estnrecubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hastala interna:

- Zona articular: Fibroblastos- Zona proliferante: clulas mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales

- Zona de cartlago: hialino no calificado- Zona de cartlago hialino si calificado- Zona de cartlago tejido seo compacto- Zona de cartlago tejido seo esponjoso

La ms importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologases la zona proliferante, una capa de clulas capaces de generar su propia actividad encualquier momento de la vida hasta cuando despus de los 30 aos, empiecen adisminuir y hasta se acaban. Desempean un papel de gran importancia en el modeladoy la reparacin de las superficies articulares.


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Superficies Articulares

- Superficie Articular Craneal

Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpnico y posterior

a la raz traversa del proceso cigomtico. La misma causante en una depresin deconcavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cncava en el planotransversal. La pared sea posterior de la fosa articular esta formado por el tubrculopreauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpnica (cisura deglasser) el tubrculo postauricular de la fosa articular. Este es considera proteccinhacia desplazamientos dstales del cndilo contra el conducto auditivo externo.

El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamosotemporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techopresenta un adelgazamiento de la estructura sea, casi traslucido y no es considera como

una zona funcional de la articulacin. Debe ser particularmente estudiada su integridaden caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con perdida de liquido cefalo-raqudeo hasta un impacto intracraneal del cndilo mandibular. Solo la porcin anteriorde la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparadapara la friccin y presin fisiolgica la presencia de hueso compacto y grueso en la zonasubyacente al fibrocartlago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubrculo articulardel hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartlago: desde laraz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta laparte anterior de la cspide de la fosa.

- Superficie Articular Mandibular / Cndilo Mandibular

El cndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de anchodesde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo tambin ligeramente convexosmediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. Ensentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales lasvertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articularpropiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un grueso fibrocartlago articular.


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Disco Interarticular

Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no sonreciprocas, lleva forzosamente una relacin mutua incongruente; lo que hace necesariola existencia de un disco interarticular que sirve como compensacin funcional de dicha

incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tantoen las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamentediferenciadas a travs de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Unaprolongacin antero, que constituye un verdadero tendn de deslizamiento de la porcino haz superior del msculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes msprofundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona centraladelgazada bicncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores disco-condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo.

En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta portejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa,

vascularizada e inervada. La superficie bicncava del disco interarticular es el resultadode la funcin. Inicialmente, la constitucin del disco es de irrigacin e inervacinabundante en toda su extensin. Con el amamantamiento, primero y luego con lamasticacin, las superficies articulares, ejercen presin funcional sobre el disco,haciendo que la inervacin y la irrigacin migren hacia la periferia, donde las fuerzasson menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso,capaz de resistir esa funcin que se ejerce sobre ella. As, poco a poco se da forma a laanatoma final del disco.

Desde una vista sagital el contorno del disco es elptico, tiene la forma de unalente bicncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que elanterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecnico, sea mas fcil sedesplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, poruna parte y, por otra, al liquido sinovial Histolgicamente, el disco esta compuestoprincipalmente de fibras de colgeno orientadas sagitalmente en la zona centraladelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no estn,en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto parasoportar cargas mecnicas de presin y de friccin. Este tejido conectivo fibrosoencierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Adems algunos autoresinsisten en la presencia de clulas cartilaginosas en la estructura del disco. Existendiferencias qumicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las

diferencias en la composicin y la distribucin de las fibras en las distintas zonas,demuestran la especificidad de las diferentes reas, en cuanto a la capacidad de soportarfuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejidoconectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.


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Ligamentos Articulares

Al igual que cualquier articulacin mvil, la integridad y limitacin de laarticulaciones estn dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colgenas conlongitud especfica. As como en todas articulaciones mviles, los ligamentos no

participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actan como guaspara restringir ciertos movimientos (movimientos mximos) mientras se permiten otros(movimientos funcionales). Si los movimientos de la articulacin funcionanconstantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Losligamentos tienes escasa capacidad de distensin y, por tanto, cuando sucede esto,suelen elongarse, Este fenmeno da lugar a cambios de la biomecnica articular y puedellevar a ciertas alteraciones patolgicas.

Los Ligamentos estn constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidosfundamentales del organismo, y especficamente pro fibras colgenas(aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta

estructuras moleculares por la funcin que cumplen, tambin presentan un segundoelemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado deelasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustanciafundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dichamatriz es lo que permite la lubricacin y la nutricin de las fibras. Histolgicamente, eltejido conectivo puede ser denso o laxo segn la concentracin de fibras colgenas queposea, los ligamentos, por la funcin que cumplen, estn compuestas por tejidoconectivo denso. Las fibras de colgeno pueden tener un ordenamiento longitudinalregular o multidireccional segn la funcin que deban cumplir. En el examenmicroscpico se ve que la fibra colgena es ondulada, caracterstica que le da lacapacidad de experimentar un alargamiento elstico de un 20% a 30% de su longitud.Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienencapacidad elstica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad.

El grupo de ligamentos se divide en:

- Intrnsicos: Cpsula articular. Ligamento temporomandibular. Ligamento colateral-lateral. Ligamento colateral medial. Ligamento de Tanaka o temporodiscal. Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM. Ligamiento disco maleolar o de Pinto.

- Extrnsecos: Ligamento esfenomandibular Ligamento estilomandibular Ligamento pterigomandibular


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Ligamentos Intrnsecos

Cpsula articular

Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras estn ordenadas de

arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raz,longitudinal del zigomtico; por dentro, en la raz transversa del zigomtico; pordelante, de la cspide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamotimpnica, y se inserta alrededor del cuello del cndilo. La cpsula tiene un foramen pordelante para permitir el ingreso del haz superior del msculo pterigoideo lateral.Anatmicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petrotimpnica; arteriamenngea media; ligamento esfeno mandibular; y el nervio auriculotemporal, de todosellos la de mayor significado clnico es la arteria menngea media, ya que cuando serealiza ciruga a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cpsula media anterior de laarticulacin con el fin de no daar ese vaso.

La Cpsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya funcines de elaborar el lquido sinovial que lubrica la articulacin, embebiendo las estructurasno vascularizadas de la articulacin, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso delas zonas funcionales de la ATM.

Ligamento temporomandibular

Esta unido en forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articularcomportndose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porcinlateral y posterior del arco zigomtico y se inserta en la parte posterior y externa delcuello del cndilo. Varios artculos han sealado que este ligamento consta de 2 partes:una porcin oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello delcndilo, y una porcin horizontal ms profunda que va del polo lateral del cndilo hastael margen posterolateral del disco.

Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable demantener la unidad articular, es decir la relacin eminencia disco-cndilo con lamxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sinque se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos bsicamenteque el disco este ubicado pro encima del cndilo y que lo acompae en todos losmovimientos que realice la mandbula.


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Ligamentos colaterales: lateral y medial

Tambin llamados discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre lospolos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular alpolo lateral del cndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco

articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotacin del disco sobre elproceso condleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se ledenomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los poloslaterales del cndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras.

Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal.

Es un refuerzo de la zona radial de la cpsula articular. El estudio de laubicacin, insercin y caracterstica de esta estructura anatmica han sido descritas demanera diferente por los autores et Testut y Latarjet, indican que en la parte posterior de

la articulacin adhirindose a los fascculos fibrosos propias de la cpsula se agrega unacantidad de fascculos elsticos que nacen por ceflico en la cisura petrotimpnica, yvan a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuellodel cndilo, segn Sappey estas fibras limitaran los movimientos de descenso de lamandbula y responderan al disco hacia dorsal cuando la mandbula vuelve a suposicin de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observarsolo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por ceflico del discoarticular. Adems favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto.

Ligamento retrodiscal o zona bilaminar

Tiene una insercin posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibrassuperiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia laparte baja del cuello del cndilo para all insertarse.

Las dos lminas se confunden por detrs del borde posterior del disco y despusseparan para dirigirse a sus lugares de insercin. Las fibras inferiores siguen un trayectodirecto que se confunden con la cpsula articular unindose a la vertiente posterior delcuello del cndilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posteriorde la cavidad glenoidea. Este ligamento posee fundamentalmente su fascculo superiorfibra elstica que permite que el disco sea desplazado junto al cndilo ante la accin de

pterigoideo lateral y retorna a su posicin en el movimiento de cierre. Esto significa queel disco estara en equilibrio entre la traccin que ejerce este msculo y el limite que lepone el ligamento posterior. El fascculo inferior esta constituido de colgeno comn yes el responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el cndilo.

Ligamento Disco maleolar de Pinto

Inicialmente se describi como una conexin de tejido fibroso entre la ATM y elodo medio pasando por la fisura petrotimpnica. En un estudio histolgico de 20muestras de ATM, Pinto (1962) observo un ligamiento pequeo que conectara e cuelloy el proceso anterior del maleolo a la porcin medio-posterior-superior de la cpsula,

disco ligamento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observacin hasido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y


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distinta que corresponda a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras.Cesarini et al en 1992 demostr la forma de Y de este ligamento, un brazo alcanza lacpsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides.

La observacin de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por

Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento causalgn movimientos de las estructuras en el odo medio.

Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares

Ligamento Esfenomandibular

Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lngula mandibular.

Ligamento Estilomandiblular

Se origina en el proceso estiloides y se inserta en la parte posterior de la ramaascendente.

Ligamento Pterigomandibular

Se origina en el gancho del ala externa del proceso pteriogoides del esfenoides yse inserta en la lnea oblicua, posterior de ultima molar.

Estos ligamentos no participan bsicamente en el movimiento mandibular; solose les atribuye una funcin limitadora del movimiento que protege e esta unidad selladade fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamentoesfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslacin, esdecir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura.

Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones odesviaciones mandibulares en la apertura la cinemtica articular cambia totalmentedespus de la aplicacin de tcnicas de liberacin articular, por lo cual pensamos que lamodificacin influye indirectamente en los movimientos mandibulares.


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Inervacin

El cndilo mandibular, esta curvado en su polo postero-interno y postero-externo, por fascculos del nervio Aurcula-temporal; la cara anterior, por lo contrario,estara inervada por un fascculo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte

dicha innervacin; fascculos del temporal Profundo Posterior son los responsables de lainnervacin del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismasterminaciones nerviosas son las responsables de la innervacin de la cpsula y losligamentos laterales.

Irrigacin

La irrigacin de la ATM se origina en la cartida externa con las ramas de lasarterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porcin anterior y latimpnica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porcinposterior y lateral. La irrigacin de la cabeza del cndilo es responsabilidad de: la cara

posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el poloexterna de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoideay por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Farngea Superior.

Msculos de la Regin Topogrfica de la ATM

Msculo Ptengoideo lateral (externo)

Posee 2 fascculos:- Superior o esfenoidal- Superior o Pterigoide

Fascculo Superior:

- Insercin superior: se inserta en la apfisis pterigoidea porcin superior, cara externa,en el ala mayor del esfenoides (carilla zigomtica) y en la cresta temporal delesfenoides.

- Insercin de Accin: En el cndilo mandibular en el disco articular.

- Antagonismo-Sinergismo: no tiene.

Fascculo Inferior

- Insercin Superior: en l acara externa de la apfisis Pterigoidea y en la apfisisPiramidal del hueso palatino.

- Insercin de Accin: en la cabeza y en la regin superinterna del cuello del cndilomandibular.

- Antagonismo: Pterigoideo interno y temporal sinergismo: vientre anterior deldigstrico.

- Accin: Apertura, lateralidad y protrusin.


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- Inervacin: es variada pudiendo corresponder al nervio temporal profundo, al nerviobucal, al nervio lingual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y hasta del propionervio mandibular.

- Irrigacin: Rama Pterigoidea de la arteria maxilar.

Las funciones de la 2 hacen de este msculo no solamente son distintas, sino quenunca actan simultneamente: si uno esta contrado, el otro permanece tnico. As, enapertura mxima y en profusin el haz inferior se contrae, mientras que el superior no;al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado detrabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no trabajo), se contrae el haz inferior.


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III. POSICIONES MANDIBULARES BSICAS

Es un tema que se aplica mucho en las reas de diagnstico, examen ytratamiento de varias patologas de la cavidad oral. Describiremos cinco posicionesmandibulares.

Se debe tener presente que el sistema crneo-mandibular est formado por elcrneo, la maxila, la mandbula, el hioides, el cinturn del cuarto superior y lasvrtebras cervicales. Estas estructuras se relacionan entre s con la musculaturamasticatoria, musculatura suprahioidea e infrahioidea y musculatura cervical. Elequilibrio que se produce entre las estructuras seas y las estructuras musculares tienendirecta relacin con el tema a tratar, las posiciones mandibulares, y las relacionesque tiene la mandbula con el crneo o con la maxila. Para que dichasposiciones se produzcan, van a interactuar indistintamente estructuras seas,musculares o articulares.

Hay tres posiciones que se denominan posiciones mandibulares bsicas:

- Posicin de mxima intercuspidacin PMI o MIC- Posicin postural mandibular PPM- Posicin retruda ligamentosa PRL

Posicindemxima intercuspidacin:

Es la posicin habitual de un paciente

al cerrar la mandbula contra elmaxilar. Se denomina ha este acto ocluir.Por lo tanto cuando la mandbula ocluye y seproduce la mayor cantidad de contactosdentarios estables decimos que el pacienteadopta la Posicin de mximaintercuspidacin.

Al indicarle a un paciente que cierre,no lo hace inmediatamente en mximaintercuspidacin, puede cerrar hacia delante(mesial), lateralmente. O posteriormente(retral) o combinaciones de estas.

La posicin se define entonces como la relacin entre el maxilar y la mandbulacuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientesestn en la relacin ms estrecha posible, con la mayor cantidad de contactosdentarios oclusales.

Obviamente para que exista una posicin de mxima intercuspidacin tienenque haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay

intercuspidacin. Por otro lado la posicin de mxima intercuspidacin es una posicindentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo


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tanto el paciente puede variar su PMI en la medida que pierda piezas dentarias. Es unaposicin definida por los dientes, no por las estructuras articulares ni la musculatura,si bien esta ltima produce el cierre. Para lograrla no se debe manipular al paciente(tomar la mandbula del paciente y llevarla a alguna posicin definida).

Todos los movimientos funcionalescontactantes comienzan y terminan enMIC, es la posicin fisiolgica contactante ms normal y ms frecuente que existeen la mayora de las funciones del sistema.

La posicin articular en algn momento estuvo bastante discutida, existiendovarias maneras de definirla. Cuando un paciente est en MIC no se puede definir laposicin articular que ese paciente tiene. Cuando se trata de ver como est el PMI deun paciente, no interesa que piezas estn contactando necesariamente, no todas laspiezas deben contactar en las mismas posiciones, lo nico que es necesario observarson los puntos de contacto en esa posicin de cierre cuando la mandbula es msestable.

Por ejemplo se dice que en pacientes clase I las piezas posteriores deben tenercontacto en posicin de mxima intercuspidacin y las piezas anteriores no debierantener contacto en PMI - es una posicin de oclusin esttica - , pero si elpaciente llegara a tener contacto en las piezas anteriores, se debe asumir que ese es elPMI del paciente y no necesariamente hay que buscar un PMI donde no hayancontacto en las piezas anteriores, diferente sera decir que en ese paciente haycontactos que no son deseables.

Es muy importante poder definir, examinar y diagnosticar la mximaintercuspidacin, ya que en la mayora de los tratamientos que se realizan la posicinde referencia para los tratamientos va a ser PMI. Por ejemplo llega un paciente quenecesita un obturacin en una pieza 1.6, una caries oclusal, se debe definir previamentecual es el PMI del paciente, chequear los contactos dentarios que existen en el PMI delpaciente, realizar posteriormente la restauracin y del punto de vista funcional alterminar la restauracin se tiene contacto con esta pero los otros contactos dentariosque existan en las otras piezas deben mantenerse iguales, para poder chequear eso sedebe haber definido previamente el PMI del paciente.

Concepto:

- Paciente sin alteracin funcional: A los pacientes se les diagnostica principalmentepor alteraciones infecciosas o alteraciones funcionales, las alteraciones funcionales sonlas patologas articulares y musculares que impiden la funcin, cuando un pacientetiene dolor articular, dolor muscular, o una hipometra (apertura de la bocadisminuida). Siempre que uno va a tratar a un paciente en PMI parte de la base quefuncionalmente no tiene alteraciones y de ah se trata la patologa infecciosa. Si elpaciente tiene dolor articular o muscular es un paciente que, en primer lugar, no es detratamiento simple, por lo cual requiere un examen ms minucioso. Siempre se debeobservar la funcin articular, los msculos y la oclusin, ya que esta tambin tienebastantes patologas funcionales. Por ejemplo, un desgaste oclusal, dolor dentarioajeno a periodontitis o caries. Pese a seguir un curso mas lento, se debe primero

que nada diagnosticar la patologa funcional y tratar al paciente, y solo entoncesproceder con el tratamiento de la patologa infecciosa.


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La mxima intercuspidacin tiene que vertambin, como casi todas las posicionesmandibulares, con la postura. . Siempre alexaminar a un paciente, este debe estar en unaposicin ortosttica, ya que al cerrar se llega de

inmediato al PMI; si se lleva la cabeza haciaatrs y cierra, contactaran primero algunas piezasdentarias y despus se va a PMI. Si se lleva la cabezahacia delante, y se cierra la boca, contactarn primerolas piezas anteriores, para ir al PMI se deben apretarlos dientes para que la mandbula retruya. Laimportancia de la postura tiene que ver ,primero, conel diagnstico, ya que cuando se diagnostica el PMI se debe tener al paciente enposicin ortstatica, porque si se tiene al paciente acostado y se chequea el contactoanterior, no va a haber contacto; segundo, al realizar una restauracin anterior, elpaciente suponiendo que tena contacto solo en las piezas posteriores, al terminar el

tratamiento se chequean los contactos con este acostado y no aparecen contactos en laspiezas anteriores, pero al sentarse el paciente si las siente, y esto porque no se considerla postura al medir el PMI. PMI esta definido por las piezas dentarias y sus contactos.La postura no la define, pero puede influir en un registro u observacin errada de sta.

La mxima intercuspidacin tambin define parte de lo que es la DimensinVertical. Definiremos Dimensin Verical comoAltura del tercio inferior de la cara. La alturadel tercio inferior de la cara cuando el pacienteest en PMI se denomina Dimensin VerticalOclusal, al examinar el PMI de un pacienteparalelamente se examina la dimensin verticaloclusal, que va a ayudar a definir ladimensin vertical del paciente. Losdesdentados totales no tienen dimensinvertical oclusal pues al no tener dientes nologran el PMi, salvo que utilicen aparatosprotsicos. Pero tienen dimensin vertical porque

tienen tercio inferior de la cara.

Mxima intercuspidacin de distintos pacientes

Si un paciente ocupa un aparato protsico, o si un paciente tiene apiamiento dentariosevero, eso le va a definir su mxima intercuspidacin.


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Si no se varan las relaciones mxilo-mandibulares de un paciente durantealgn tratamiento restaurador o de otro tipo, significa que no se va a variar el PMI ni ladimensin vertical.

Posicin postural mandibular:

Se define como la posicin que la mandbulaasume cuando el paciente est en una posicinortosttica. De pie, mirando al horizonte, relajado, sincontacto dentario y con los labios levemente cerrados, sepide al paciente que uelte o afloje la mandbulaperocon los labios juntos. Todos los movimientosfuncionales comienzan y terminan en esta posicin, porejemplo cuando una persona est hablando, y luego dejade hacerlo, queda en a posicin postural. Cuando estcomiendo, despus de deglutir el alimento vuelve a la

posicin postural. Es una posicin muy estable, no tienemucha alteracin por la erupcin o prdida de piezasdentarias o tratamientos restauradores u ortodncicos. Es una posicin en la cual no senecesitan piezas dentarias, el componente del sistema que la determina es el muscular.

La posicin postural mandibular define a la dimensin vertical postural. Ahoratenemos, por lo tanto, la dimensin vertical oclusal (altura del tercio inferior de la caracuando se est en PMI) y la dimensin vertical postural (altura del tercio inferior dela cara cuando la mandbula est en su posicin postural mandibular).

Hay varias formas de medir la DV, pero la clsica es poner dos puntos

arbitrarios, en el mentn y en la parte inferior de la nariz.

Los tres tercios de la cara que tienen que ser congruentes en lospacientes son:

- Desde la punta del mentn a la parte inferior de la nariz.- Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion.- Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo.

Bsicamente mediremos siempre el tercio inferior, pues recordemos que la DV

es la altura del tercio inferior de la cara.Se mide con una regla cuando el paciente esta con los labios cerrados en la

posicin postural, la distancia entre los dos puntos, y esa misma distancia despus semide pidindole al paciente que cierre la mandbula (PMI), no importa que puntos sonporque la dimensin vertical se mide en base al espacio que queda entre ambasposiciones mandibulares, debe existir una distancia entre 1 a 3mm. Esta distancia sedenomina espacio de inoclusin fisiolgico o espacio libre interoclusal. Eso dependetambin de las caractersticas crneo-faciales. Esta distancia se refiere a los pacientesclase I, disminuye en los paciente clase III y aumenta, puede ser de 4 o hasta 5 mmen los pacientes clase II, especialmente en los pacientes clase II.1, el cual puede tener

una distancia entre ambas posiciones algo mayor. Ese espacio que se produceentre la posicin postural mandibular y la posicin de mxima intercuspidacin se


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denomina Espacio en oclusin Fisiolgico o espacio libre interoclusal, por lo tantola magnitud que existe de la medida de los dos puntos arbitrarios no es comparableentre un paciente y otro. Entonces la dimensin vertical se define por el espacio libreinteroclusal. La distancia que se mide en dimensin postural oclusal, es menor que laque se mide en dimensin vertical postural. Ej. Un paciente tiene la dimensin vertical

normal porque tiene 2mm. Cuando el paciente a perdido piezas dentarias y muerdecon los rodetes, le queda el tercio inferior de la cara disminuido, por lo tanto esepaciente tiene prdida de la dimensin vertical. Si a un paciente que se le hacenprtesis le quedan los dientes demasiado largos y se invade el espacio en oclusin,y queda la dimensin vertical ms larga de lo que era la dimensin vertical postural elpaciente va a quedar con una dimensin vertical aumentada, lo cual no es armnico.Entonces cuando el espacio en oclusin aumenta, la dimensin vertical disminuye, yviceversa. Siempre que se vea un paciente y se observe que el espacio de oclusin haaumentado es porque la dimensin vertical est disminuida, en base a la dimensinvertical oclusal. Un paciente que tiene disminuida la dimensin vertical oclusal detodas formas mantiene la dimensin vertical postural. Por lo tanto para un paciente

que no tiene piezas dentarias se debe definir su dimensin vertical oclusal, medir ladimensin vertical postural y restarle 3mm. As se definen en las prtesis dentalestotales donde los dientes chocan, uno mide la DVP del paciente se le restan 3mm yah muerden los dientes. Cuando se invade la DVP la situacin se complica, porqueal dejar una prtesis alta, e invadir el espacio en oclusin, el paciente buscar unaposicin postural nueva, pero cuando se le saquen las prtesis volver a su posicinpostural normal, por eso al evaluar a un paciente que est con problemas de prtesis, sedebe evaluar con y sin estas. La mayora de los problemas de los pacientes queutilizan prtesis removibles y principalmente totales no es el ajuste de las prtesis, sinolas relaciones mxilo-mandibulares. El otro problema con las prtesis es el esquemaoclusal que se le da, cuales son los contactos que se le defini al paciente en el PMI yen los movimientos bordeantes en el plano horizontal. En este caso la retencin de laprtesis no tiene mayor relevancia.

Posicin retruida ligamentosaLa banda externa del ligamento

temporomandibular limita el movimiento de aperturamxima, y la banda horizontal o interna limita elmovimiento de retrusin. La banda horizontaltiene dos partes, una superior y una inferior, esta

ltima se inserta en el polo lateral y va desde elborde medial del arco cigomtico, no va directamentehacia abajo, sino horizontalmente y una parte seinserta en el polo lateral y en el borde lateral deldisco. Esta banda limita el movimiento posterior delcndilo en la fosa mandibular, entonces se puedellevar el cndilo hacia distal hasta que el ligamento

en su banda horizontal se tense completamente. Dicho ligamento protege la zonaretrodiscal o bilaminar.

La posicin retruda ligamentosa es la posicin ms posterior del cndilo en la

fosa mandibular. Es una relacin soloarticular independiente del contacto dentario yesta determinada por el ligamento tmporomandibular; debido a que es una


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posicin extrema articular, no es una posicin fisiolgica. Dado que las articulacionesno funcionan en sus extremos bordeantes, se define lo que se llama eje de bisagraterminal, significa que es el eje ms posterior en el que rotan ambos cndilos, elprimer movimiento de la articulacin es un movimiento de rotacin principalmente,que se produce siempre en torno a un eje, y en esta posicin ms posterior de la

mandbula, tericamente se supone que la mandbula rota en dicho eje.

El eje de bisagra terminal tericamente debiera ser reproducible al llevar lamandbula lo ms atrs que se puede, y siempre va a estar limitada por elligamento, la posicin debera ser la misma.

En la mayora de los movimientos de apertura y cierre el paciente trasladacasi inmediatamente el cndilo no hay una rotacin pura al principio, elpaciente siempre traslada y rota.

La direccin de los cndilos en losmovimientos de mesial a distal es como se ve en lafotografa.

Hoy en da se dice que no existe un eje nico derotacin condilar, sino que cada cndilo rota en su propioeje de manera diferente al otro cndilo por lo tanto loscndilos s pueden tener un eje de rotacin terminal, nohay un eje imaginario en que roten los dos cndilos

juntos.

La posicin retruda ligamentosa es una posicinplanteada desde hace mucho tiempo, a partir de los aos60, por muchos autores cuando comenz el desarrollo degrandes restauraciones orales en los aos 40 al 60. Aquse necesitaba de una posicin mandibular para poderrealizar sus restauraciones, la nica posicin que era fcil de registrar en lospacientes era la retruda ligamentosa, usada por mucho tiempo como una posicin deaplicacin clnica, por eso los profesionales de dicha poca o posterior, al hablar de laposicin de relacin cntrica, que es la posicin ideal que el cndilo debera teneren la fosa, mezclan las definiciones con algunos elementos de la posicin retrudaligamentosa.

Relacin Cntrica fisiolgica

Es la posicin ideal que el cndilodebera tener en la fosa mandibular en el cualexista normalidad por un lado, no existaanormalidad a nivel tisular de las estructurasde la articulacin y donde esta puedafuncionar de una manera adecuada, es laposicin producida por el cndilo en la fosamandibular.


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Se deben tener en cuenta algunas consideraciones anatmicas que nos dan uncierto alineamiento de la posicin del cndilo en la fosa.

No debe estar en la parte posterior de la fosa mandibular. La parte articular de la fosa parte por delante de la cisura tmpano-escamosa. No debe estar en el vrtice del tubrculo en una posicin de cierre. El cndilo en la fosa no tiene que estar hacia superior porque es una

estructura demasiado delgada. Las superficies que estn recubiertas por tejido fibroso denso o fibrocartlago

son las superficies anterior y superior y parte de la superficie medial. La superficie lateral no tiene fibrocartlago porque no hay pared en la fosa. La parte de la fosa que est recubierta con fibrocartlago es la vertiente

posterior, vrtice, y parte de la vertiente anterior. Cuando se define la relacin cntrica no se debe tan solo preocupar del

cndilo en la fosa, sino tambin del disco; la relacin cntrica fisiolgica es la

relacin del cndilo en la fosa, pero tambin con un disco adecuadamenteinterpuesto, entonces hay que ver que la parte media del disco que relaciona lavertiente posterior con la parte anterior del cndilo estn bien posicionadas.

Entonces relacin cntrica fisiolgica es la posicin de relacin del cndilo enla fosa mandibular en la cual sus estructuras estn libres de roces y presiones y puedenfuncionar normalmente, es una posicin articular al igual que la posicinretruda ligamentosa, son posiciones articulares.

La consideracin que se debe tener en el registro de una posicin articular adiferencia de las posiciones dentarias y musculares, es que son registros que setoman con manipulacin manual por parte del operador, se toma la mandbula y selleva a la posicin ms conveniente.

En las posiciones articulares no debe haber actividad muscular ni contactosdentarios, por eso que para su registro se toman con un dispositivo de cera interpuestoentre los dientes, las posiciones dentarias no se toman con registro de cera porque debehaber contacto dentario, no se debe confundir con algunos rodetes de altura que seutilizan cuando el paciente no tiene muchas piezas dentarias que es para estabilizar elmodelo.

Idealmente la relacin cntrica es cuando los dientes est en PMI pero en lamayora de los pacientes no es as, el ideal se utiliza cuando se va rehacercompletamente los esquemas oclusales, en prtesis totales, en una rehabilitacintotal fija o en un tratamiento de ortodoncia. En estos casos, cuando el dentista va avariar completamente la oclusin, ya sea porque va a poner dientes que no haban,porque va a rehacer dientes que estaban daados o porque va a mover dientes con untratamiento de ortodoncia, se debe dar el PMI en la relacin cntrica, es decir ese idealque se produce en muy pocas personas se utiliza teraputicamente cuando va arehabilitar completamente la oclusin de un paciente.

No se va a variar el PMI:

- Cuando no se va a hacer que el PMI est en relacin cntrica.- Cuando el paciente funcionalmente no tenga alteraciones.


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- Cuando se le va a realizar una restauracin pequea o algn puente o algunaprtesis donde no vaya a varia el PMI del paciente.

En esos casos se van a tomar registros simplemente en PMI.

La relacin cntrica desde un punto de vista sagital est ms anterior que laposicin retruda ligamentosa y es aproximadamente 0,5 a 1 mm ms anterior que laposicin retruda ligamentosa, es un dato que hay que tener presente porque tienevarias aplicaciones clnicas:

- Cuando se tiene un paciente, se manipula y se centra, al hacerlo significa queestoy tomando un registro en posicin cntrica, esa relacin cntrica debierapoder ir 1 a 0,5 mm hacia posterior y llegar a la posicin retrudaligamentosa que en boca es una distancia muy pequea.La distancia entre PMI y los contactos dentarios en cntrica o los contactosdentarios en retruda ligamentosa no debe ser ms de 1,5 mm clnicamente

hablando. O sea si se tiene un paciente en PMI, se toma y se centra y alcentrarlo se desplaza 8 o 6mm hacia distal es un paciente que probablementetiene alguna alteracin porque est mordiendo demasiado hacia anterior.Cuando se hace una prtesis total, se va a tomar un registro en relacincntrica, Se puede chequear que se lleg a una adecuada relacin cntrica, setoma al paciente y se lleva a posicin retruda ligamentosa y se ve ladiscrepancia si es poca (de 1 mm hasta 2), si es mucho mayor, la cntrica estmal tomada. Otra forma es tomarla en retruda ligamentosa, se corremecnicamente 1 mm hacia adelante y ah se monta en el articulador.

Cuando se centra a los pacientes hay que tener en cuenta las clases esqueletales,aunque esa discrepancia no debera suceder. Por ejemplo, si se debe trabajar enun paciente clase II-1 y se le va a rehacer una prtesis total, y tiene un registro y utilizasu prtesis protruidamente a anterior 4 o 5mm, al tratar de centrarlo y hacerle laprtesis en su cntrica, se va a equivocar, en estos casos hay que dejar a los pacientesen anterior, porque si no, no va a tener siquiera contacto dentario, entonces esta sera laexcepcin.

Posicin muscular de contacto

Es una posicin muscular que est definida por los msculos, es aquella posicin

que alcanza la mandbula cuando se eleva por una contraccin isotnica de losmsculos elevadores a travs del espacio en oclusin y a lo largo de la trayectoriamuscular de cierre hasta encontrar el primer contacto dentario que idealmente debieracoincidir con el PMI.

El arco de cierre habitual es el arco que se utiliza para cerrar la mandbulahabitualmente. La mayora de las personas no es coincidente el PMI con la posicinmuscular de contacto, esto se demuestra con el siguiente ejercicio: Ponerseerguido, dejar la mandbula en posicin postural mandibular, relajar los msculos,empujar suavemente, as se llega no a PMI, sino a un par de contactos, pero si seaprieta se llega a PMI. Esos primeros contactos es la posicin muscular de contacto.Pero despus si se abre y cierra repetidamente se llega a PMI, esto es porque losreceptores periodontales informan al sistema cuando se est cerrando est


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contactando solo en las piezas 2.4 y 3.5 (por poner un ejemplo) y no llega deinmediato a PMI, entonces emiten un informacin distinta que modific el arco decierre habitual para saltarse ese contacto de cierre prematuro e ir inmediatamente aPMI, entonces todos tienen lo que se llama engramas musculares que se evitan loscontactos prematuros que son las posicin muscular de contacto para llegar de

inmediato a PMI.

En un 10% de pacientes coincide su PMI con la cntrica, el otro 90%no coincide, cosa que es diferente a la oclusin de acomodo o habitual que es la que seproduce por los cambios en los engramas por la odontologa que tenemos en boca,idealmente esta posicin muscular de contacto debiera coincidir con el PMI. Cuandose van a realizar prtesis totales y ya se defini su posicin cntrica, hay que pedirle alpaciente que abra y cierre, y solo el paciente tiene que estar dando esa misma posicin.

El paciente en el arco de cierre habitual debera ocluir inmediatamente contodos sus dientes, la gran mayora tiene una posicin oclusal de acomodo.

Idealmente debiera coincidir la relacin cntrica fisiolgica con la posicinmuscular de contacto y el PMI, esto a manera de examen sirve mucho para lainformacin que se va a manejar del funcionamiento del sistema y se va a aplicarcuando se restauren oclusalmente los pacientes totales, ortodoncia o restauraciones fijascomplejas, sino solo sirve como diagnstico.

Cuando el paciente cierra en su posicin de relacin cntrica se produce uncontacto dentario que se llama posicin retruda de contacto, en la cual hay una mayordimensin vertical oclusal.

En PMI no se sabe cual es la posicin articular, cuando se tiene la posicinretruda ligamentosa se tiene una posicin retruda de contacto, cuando se est en unaposicin cntrica fisiolgica el 90% de los pacientes tambin tiene una posicinretruda de contacto, idealmente se debiera estar en una posicin muscular de contacto,y en relacin cntrica fisiolgica idealmente se debiera estar en PMI y en posicinmuscular de contacto.

OCLUSAL ARTICULARPMI ?PRC PRL

PMC ?/ RCFPMI / PMC ? / RCF


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IV. INTRODUCCIN A LA OCLUSIN

Existen variadas definiciones del trmino oclusin, donde podemos encontrar:

1. DORLAND, 1985: Acto de cierre o estar cerrado. Se puede definir la oclusin comoun conjunto de relaciones dinmicas y funcionales entre las superficies oclusales de losdientes y las dems estructuras del SE.

2. JABLONSKI, 1982: Relacin entre los componentes del SE, en funcin normal,parafuncin y disfuncin incluyendo las caractersticas morfolgicas y funcionales delas superficies contactantes de los dientes antagonistas, trauma de la oclusin, fisiologaneuromuscular, ATM, deglucin, masticacin, estado psicolgico, prevencin ytratamiento de las DCM.

3. MOHL ET. AL., 1989: La oclusin abarca todos los factores que causan, afectan,

influencian o resultan de la posicin mandibular y su funcin y disfuncin y no solo lasrelaciones de contacto oclusal.

Oclusin dentaria

La oclusin dentaria siempre estar influenciada por las posiciones mandibularesbsicas y por la fisiologa mandibular.

Los contactos dentarios guardan una estrecha relacin con los movimientosmandibulares en las funciones y parafunciones del SCM.

La oclusin juega un rol en la etiologa de las parafunciones y disfunciones delSCM pero su rol especfico se sigue investigando.

Oclusin:

Dentro de la oclusin se pueden determinar la oclusin esttica y la oclusindinmica. La primera es determinada cuando la mandbula no se encuentra enmovimiento y la en oclusin dinmica se ven los contactos dentarios en losmovimientos mandibulares.

Clases esqueletales:

La clase esqueletal nos define la relacin entre los dientes maxilares y

mandibulares, adems de su relacin con las dems estructuras seas y tejidos blandos.Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III. Siendo la clase I una normorelacin

FISIOLOGA

MANDIBULAR

POSICIONESMANDIBULAR

ESBSICAS

OCLUSIN


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entre la maxila y la mandbula, generalmente presenta un perfil recto o levementedesviado. Clase II tiene una relacin distal de la mandbula respecto de la maxila,generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de lamaxila respecto del crneo. Clase III tiene una relacin mesial o progntica de lamandbula respecto de la maxila, presenta un perfil cncavo y puede o no presentar un

retrognatismo de la maxila respecto del crneo. (Unidad de Ortodoncia UFRO, 2004)

Maloclusin:

En 1899 Edward Angle ide un esquema para determinar las maloclusiones quepor su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado.Angle defini 3 tipos de maloclusin:

- Maloclusin clase I: relacin normal de los primeros molares permanentes. La cspidemesiovestibular del primer molar superior est en el mismo plano que el surcovestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la

maloclusin consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomala enrelaciones verticales, transversales o la desviacin sagital de los incisivos.

- Maloclusin clase II: caracterizadas por la relacin sagital anormal de los primerosmolares, el surco vestibular del molar permanente inferior, est por distal de la cspidemesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar est adelantada o laarcada mandibular est retrada respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguendos tipos de divisiones: clase II divisin 1 donde los incisivos estn protruidos con unresalte aumentado (descrito mas adelante); clase II divisin 2 donde los incisivoscentrales superiores estn retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe unadisminucin del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva (descrito masadelante).

- Maloclusin clase III: el surco vestibular del primer molar inferior est por mesial dela cspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibularest adelantada, o la maxilar est retruida, con respecto a la antagonista. La relacinincisiva generalmente est invertida, con los incisivos supeiores ocluyendo por lingualde los inferiores.

Sandoval, 2004

Trastornos temporomandibulares (TTM):

La articulacin temporomandibular (ATM), es una de las articulaciones mascomplejas del organismo. Es una articulacin sinovial compuesta ginglimo-artroidal. Lacual ejerce su funcin asociada a diversos msculos y estructuras.

A lo largo de los aos, los trastornos funcionales del sistema masticatorio se handenominado con diversos trminos. Uno de ellos es trastornos temporomandibulares,trmino acuado por Bell, el cal no solo toma en cuanta la articulacin sino queincluye todos los trastornos del sistema masticatorio.

Los trastornos temporomandibulares se pueden definir como un conjunto de

signos y sntomas que afectan a la articulacin temporomandibular y sus estructurasasociadas.


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Morfologa oclusal de los dientes posteriores

Los dientes presentan elevaciones y depresiones, dentro delas elevaciones tenemos las denominadas cspides y rebordes,

dentro de las depresiones estn presentes los surcos y fosas.

Cspides:1. De corte o tijera: Son las responsables del corte de losalimentos.

2. Estampadoras, de apoyo o de soporte: Mantienen los contactosque determinan la dimensin vertical en PMI.

- Volmenes cuspideos: las cspides de soporte representan un60% del dimetro total de la corona del diente y las cspides de corte representan un40% del dimetro total de la corona dental.

- Superficie oclusal: es la distancia entre el vrtice de las dos cspides, ya sea en sentidoVestibulo-Lingual o en sentido Mesio-Distal. Corresponde al 55% del dimetro mayorde la corona en ese sentido.

Rebordes marginales:Forman las superficies mesial y distal de molares y premolares. Su altura debe

ser la misma en cada uno de los dientes. Tienen una estrecha relacin con la oclusin atravs de contactos interdentarios y si no estn a igual altura se produceempaquetamiento alimentario y el consecuente dao al tejido periodontal.

Rebordes triangulares:Forman las cspides y pueden ser centrales o suplementarias.

Rebordes centrales:Forman las caras vestibulares y linguales de las cspides.


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Fosas:Existen fosas funcionales, las que reciben las cspides de soporte y las fosas

suplementarias.

Surcos: Dentro de los surcos encontramos- Surco principal o de desarrollo: Va desde mesial a distal. Permite el escape o latrayectoria de la cspide durante el movimiento protrusivo.

- Surcos accesorios: Dan la anatoma suplementaria y aumentan la efectividadmasticatoria. Permite el escape o la trayectoria de la cspide durante el movimiento delateralidad. Aqu encontramos surcos accesorios para movimientos de trabajo ymovimientos de balanza o no trabajo.

En los molares y premolares superiores los surcos de trabajo tienen una

direccin vestibular y los de no trabajo tienen una disposicin hacia palatino y mesial.En los molares y premolares inferiores los surcos de trabajo tienen una direccin hacialingual y los surcos de no trabajo hacia vestbulo- distal.

Contactos interproximales:- Punto de contacto: se refiere a la relacin (en punta o superficie) entre cada dientevecino. En la denticin natural son en forma de punta y en la denticin teraputica sonen superficie. Su funcin es la de evitar el empaquetamiento dentario del alimento. Ensentido gingivo-oclusal se encuentran ubicados a nivel oclusal, excepto en los molaressuperiores donde se encuentra en la unin del tercio medio con el tercio oclusal. Ensentido vestbulo- lingual el punto se contacto se ubica de la mitad del diente haciavestibular, exceptuando en los molares superiores donde se encuentra hacia la mitad deldiente y es mas grueso.

Sentido gingivo-oclusal Sentido vestbulo-lingual

- Espacios interproximales: son cncavos en sentido gingivo-oclusal y con pirmide debase invertida. Su funcin es permitir el espacio adecuado para la papila interdentaria.En sentido vestbulo-lingual vistos desde oclusal son abiertos hacia lingual, puesto queel contacto interproximal es mas hacia vestibular.

- Caras interproximales: tienen una forma convexa para facilitar el espacio para lapapila interdental. Al realizar una restauracin interproximal sta debe quedar muy lisapara facilitar la limpieza y evitar la acumulacin de placa.


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Curvas de compensacin

Curva de Spee (vista lateral):

Lnea que comienza en el vrtice

del canino y se proyecta tocando laspuntas de las cspides vestibulares de losdientes posteriores. En general describeuna curva de concavidad superior,relativamente suave. Permite la guaanterior en la protrusin mandibular.

Curva de Wilson (plano frontal):

Curva de concavidad superior. La inclinacin lingual de los dientesmandibulares posiciona las cspides vestibulares en un plano ms elevado que laslinguales. La inclinacin normal hacia vestibular de las piezas dentarias superiores

dispone las cspides vestibulares un planoms alto que las palatinas. Permitedesplazamientos laterales de la mandbulasin interferencias oclusales.

Es la curva que pasa por lascspides vestibulares y linguales demolares y premolares superiores einferiores. La mayor curva se presenta enel primer premolar y va disminuyendohasta que llega a ser casi recta en elsegundo molar.

Por conclusin a mayor curvatura, menor ser la altura cuspdea (A), a medidaque la curvatura se hace ms plana, mayor ser la altura cuspdea (B).


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Sobremordida vertical y horizontal

Es conveniente determinar la distancia entre los incisivos, existe un consenso deque entre 2-3 mm es lo normal para ambas relaciones. Se debe determinar si estarelacin es normal, aumentada o disminuida, existiendo un registro especial si se

encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se considerara una posicin deinestabilidad.

- Entrecruzamiento o sobremordida vertical:

Es la distancia entre lo bordes incisales delos incisivos centrales superior e inferior.

- Resalte o sobremordida horizontal:

Distancia entre la pared palatina del

incisivo central superior y la pared vestibular delincisivo central inferior.

Direccin de las fuerzas oclusales

Los contactos dentarios entre ambas arcadas directamente entre s, ointerponindose el bolo alimenticio, generan un vector de fuerza producto de la

descomposicin de sta. Dependiendo de la orientacin de esta fuerza es eldesplazamiento que se produce sobre el diente.

La posicin correcta de los dientes en losarcos dentarios permite que el vector dedescomposicin de las fuerzas oclusales siga eleje longitudinal de cada pieza dentaria. Por lotanto se mantendr cuando los dientes mantengansu adecuada posicin y los contactosinteroclusales sean adecuados.


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Contactos interoclusales

- Funcin: Detener y equilibrar el cierre de la mandbula para prevenir movimientoshacia mesial, distal, vestibular o lingual de los dientes posteriores.

- Ubicacin: En las elevaciones de los dientes, nunca en su vrtice.

- Caracterstica: Contacto en punto y no en superficie. Todos los contactos deben sersimultneos idealmente en PMI.

- Descripcin:Sentido mesio- distal: PARADORES Y EQUILIBRADORESSentido vestbulo-palatino: contactos A,B y C.

Paradores y equilibradores

a) Paradores de cierre: Se encuentran en las inclinaciones distales de los dientesposteriores superiores y en las inclinaciones mesiales de los dientes inferiores.Generalmente se ubican en rebordes marginales y con menos frecuencia en los rebordestriangulares y suplementarios. Ms cerca del vrtice de las elevaciones que al fondo delas fosas .Su funcin es evitar interferencias.

Funciones- Detener la mandbula cuando sta se relaciona cntricamente con el maxilar. PMI.- Neutralizar las fuerzas producidas por los equilibradores.

b) Equilibradores: Se encuentran en las inclinaciones mesiales de los dientesposteriores superiores y en las inclinaciones distales de dientes inferiores. Se ubican enlos rebordes triangulares centrales y suplementarios, muy rara vez en los rebordesmarginales. Deben estar por debajo o en el declive de las elevaciones, pero tambinpueden estar en la cresta.

Funciones- Equilibrar las fuerzas ejercidas por los paradores de cierre, permitiendo una estabilidaden sentido mesio-distal.


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Contactos A, B y C

Los contactos a, B y C se producen en sentido vestbulos- lingual. Los contactos A y Cpueden ser paradores de cierre o equilibradores. Mientras que los contactos B siempreson equilibradores de cierre. Por lo tanto existen 2 alternativas:

a) 2 paradores y 1 equilibradorb) 1 parador y 2 equilibradores

En resumen los mantenedores o paradores de cierre contribuyen al componenteanterior de la fuerza en los dientes superiores pero se oponen a l en los inferiores y porel contrario los equilibradores se oponen al componente anterior de la fuerza en elmaxilar pero contribuyen a l en la mandbula. Las fuerzas ejercidas por losmantenedores y los equilibradores deben ser iguales y opuestas entre s. Si se obtienesta armona entre las fuerzas, se podr minimizar el componente anterior de la fuerza

Al proyectar las lneas de fuerzas ejercidas por los contactos A y C se formarel llamado paralelgramo de fuerzas. El contacto B descompone el paralelogramodirigiendo las fuerzas en sentido vertical.


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Carga axial

Es el proceso de dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal deldiente. Encontramos dos mtodos para lograr esto:

a) Contacto de las puntas de las cspides

Estas superficies planas pueden ser:- La cima de las crestas marginales- Fondo de las fosas

b) Tripoidizacin

Cada cspide que contacte con una fosa opuesta se coloque de forma que realicetres contactos alrededor de la punta de la cspide.

Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantes tendrn la direccin del ejelongitudinal del diente.


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V. MASTICACIN

Las Funciones del Sistema Craneomandibular son dos: innatas y adquiridas, las cualesse subdividen en:

Innatas:- Respiracin- Succin- Deglucin

Adquiridas:- Masticacin- Fonoarticulacin

Dentro de las funciones adquiridas tenemos la masticacin la cual se caracterizapor ser condicionada, aprendida y automtica. Los patrones de movimiento masticatoriose desarrollan a partir de la erupcin de los dientes primarios.

En el desarrollo de los patrones reflejos condicionados la erupcin de los dientes

incisivos dan sentido de posicin mandibular con lo cual se logran contactos dentarios,gracias a esto se tienen los primeros movimientos de masticacin pero aun nocoordinados. Luego con los propioceptores periodontales de la mucosa articulares y dela lengua se logra una mxima funcionalidad y eficiencia masticatoria.

La actividad motriz compleja est basada en reflejos condicionados los cualesestn en estrecha relacin con la oclusin, el periodonto, los msculos masticadores ylas ATMs.

En la masticacin existen patrones de movimiento, estos son:

- Movimiento de apertura y cierre

- Movimiento protrusivo

- Movimiento de lateralidad derecha

- Movimiento de lateralidad izquierda

A mayor apertura los movimientos horizontales son ms pequeos. Segn el tipode alimento que se mastique predomina uno u otro movimiento.

Alimentos blandos: Predominan los movimientos de apertura y cierre

Alimentos duros: Predominan los movimientos laterales

Dentro de los patrones de masticacin encontramos tres:

- Masticacin bilateral alternada- Patrones unilaterales protrusivos- Acomodacin de la mandbula a interferencias oclusales

Los contactos oclusales tambin varan, segn el tamao de de losalimentos. En la masticacin de grandes partculas de alimento se aprecian pocos


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contactos dentarios, lo que cambia aumentando la frecuencia de contactos oclusales amedida que el alimento va siendo triturado en pedazos ms pequeos.

En los patrones de masticacin el mas fisiolgico es el primero, la masticacinbilateral alternada, la importancia de esta es que las Glndulas partida y submaxilar

son Estimuladas por la accin de los maseteros.

Las etapas de la masticacin se dividen en:

-Incisin-Corte y trituracin de las partculas grandes-Molimiento final y preparacin para la deglucin

Incisin

La incisin es mecnicamente un movimiento de cizalla dada por los incisivos

superiores e inferiores, los cuales actan como hojas cortantes.

Primero existe un movimiento preparatorio donde se produce unaextensin del movimiento segn el tamao del alimento.

En este movimiento preparatorio cuando el alimento es llevado a la boca con lasmanos se contraen los siguientes musculos:

- Pterigoideos laterales- Infrahioideos- Digstricos

Cuando se coloca el alimento con un tenedor la lengua ayuda a posicionarlo. Enambos casos son los incisivos los que cortan este alimento.

En la incisin se puede encontrar un componenteprotrusivo puro, donde hay contraccin simultnea de losmsculos pterigoideos laterales, y un componenteprotrusivo lateral, donde los msculos pterigoideos lateralesse contraen en forma desigual. Los caninos ayudan en estaetapa cuando los alimentos tienen una consistencia fibrosa.

En los movimientos de aprehensin es necesaria lasobremordida vertical, la que permite la desoclusin de los dientes posteriores con un


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leve movimiento de protrusin. As los incisivos inferiores atraviesan el bocado condoble profundidad.

Corte y trituracin

Esta etapa es la masticacin propiamente tal, cuando las partculas de alimentoshan sido incididas se produce el corte y trituracin, preparando los alimentos para sutrituracin. El bolo alimenticio se desplaza gracias a la accin de labios, carrillos ylengua hacia los premolares, los que cortan los alimentos en partculas ms pequeas.En este momento se produce una combinacin de movimientos como aperturacon rotacin lateral lo que permite una desoclusin, esto consta de varios ciclos ygolpes.

Molimiento final

Esta etapa consta de varios ciclos en la regin premolares donde el boloalimenticio alcanza la regin de los Molares, aqu se produce el molimiento finala travs de ciclos masticatorios y luego la deglucin del bolo.


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Ciclo masticatorio

El ciclo masticatorio es la unidad fundamental de la masticacin, el cual tienetres fases:

- Fase de apertura: Descenso mandibular por contraccin isotnica de losmsculos depresores- Fase de cierre: Ascenso de la mandbula por contraccin isotnica de losmsculos elevadores- Fase oclusal: Existe contacto e intercuspidacin de los dientes en MIC.Fuerzas interoclusales por contraccin isomtrica de los msculos elevadores. GOLPEMASTICATORIO

La masticacin es una funcin condicionada, adquirida y automtica controladay guiada por reflejos bsicos incondicionales tales como:

- Reflejo de apertura mandibular.

- Reflejo de cierre mandibular.- Reflejo mandibular miottico o de estiramiento.

Existen procesos de regulacin de alimentos de diferente consistencia estos son:

- Variacin de la magnitud de la Fuerza Masticatoria.- Variaciones de la Presin Masticatoria.- Nmero de Golpes Masticatorios.

Definiciones

Rendimiento masticatorio

El rendimiento masticatorio es el grado de trituracin al que puede ser sometido unalimento con un nmero dado de golpes masticatorios.

Eficiencia masticatoria

La eficiencia masticatoria es el nmero de golpes masticatorios requeridos para lograrun nivel de tipo de pulverizacin de un determinado alimento.


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VI. DEGLUCIN

Fisiologa de la deglucin

La deglucin es una funcin muscular compleja, en la que actan msculos de la

respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del boloalimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio.

La deglucin es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciadaconscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos 30msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la deglucinson: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII.La deglucin est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcinvital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.

Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces

por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estosvalores, variando entre los diferentes autores. Las personas de ms edad tienen menossaliva, deglutiendo menos veces.

Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funcionesque requieren ms produccin de saliva. Producimos aproximadamente entre un litro yun litro y medio de saliva por da. En ella intervienen diversas estructuras anatmicascomo son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esfago. Consta de cuatro fasesdiferentes, las dos primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario,mientras que las dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automticoreflejo y son:

Fase oral preparatoria Fase oral propulsiva Fase farngea Fase esofgica

Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordindolo ymasticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo,facilitando la deglucin.

Fase oral propulsiva: Despus de preparado, el alimento ser posicionado sobre la

lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio deadelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido olquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena elreflejo de deglucin propiamente dicho. El cual es accionado por accin delglosofarngeo.

Fase Faringea: Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la vaarea y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente porla formacin reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entreel centro de la deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante unafraccin de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del

bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo


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contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando estcerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje parala cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis ytambin se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que nohaya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar,

facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo,para que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin elcierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos:epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que seproduzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante ladeglucin:

1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-hioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate haciaatrs.

2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y haciadentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo.

3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoidesinclinarse an ms hacia delante.

4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacintiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hio-tiroideo. Aproximacinde los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular.

5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin delbolo alimenticio.

No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad dedeglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe semantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirsesobre la laringe como lo hace normalmente.

Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que larespiracin contine.

Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior.El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria,mientras que el tercio inferior est compuesto slo por musculatura involuntaria. Elesfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir elpaso del bolo alimenticio al estmago.

Deglucin atpica y deglucin adaptada

Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A suvez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse.

Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientosortodncicos, iniciaron programas de rehabilitacin muscular para entender qu


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msculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados interferan con elposicionamiento de los dientes.

Despus de un cierto tiempo se determinaron rutinas de ejercicios a lospacientes, los dentistas empezaron a ensear estos programas a otros profesionales,

entre los cuales se incluyeron los fonoaudilogos, quienes desarrollaron otras tcnicaspara reeducar los msculos de la cara.

Los ortodoncistas postulaban que si los msculos faciales tuvieran un buen tonoy si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgiran recidivas. Sin embargo,an despus de la reeducacin muscular, ocurran algunas recidivas. La duda continuabaser que el problema de la recidiva resulta de la aparatologa, de los msculos, de lasfunciones, de ms de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas,dentistas y fonoaudilogos, a travs de investigaciones y de experiencias clnicas,intentaron comprender las causas de la recidiva y cules pueden ser las acciones mseficientes para evitarla.

Se entiende que deglutir atpicamente es proyectar la lengua contra o entre losdientes.

Las caractersticas de atipa ms descritas en la literatura fonoaudiolgica son:interposicin lingual, contraccin del mentn, interposicin del labio inferior,movimiento de la cabeza y ruido.Todas estas caractersticas son consideradas atipas cuando ocurren mientras el sujetodeglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, despus de deglutir, tambin ha sidodescrito como una forma de atipa.

Formas atpicas de deglucin

1. Con Interposicin Lingual2. Con Presencia de la Musculatura Periorbicular3. Sin Contraccin del Masetero4. Con Contraccin del Mentn e Interposicin del Labio Inferior5. Con Movimiento de Cabeza6. Con Ruidos7. Con Residuos

Deglucin normalLa mayor preocupacin de la medicina con relacin a las atipas del acto de

deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmona y de muerte porasfixia.

Para la odontologa, sin embargo, existe una preocupacin especfica con la baseoral de la deglucin, pues se cree que hay mucha relacin entre el posicionamiento delos dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a los mismos. Es en laodontologa que surge la definicin de atipa, especficamente para el movimientoconsiderado inadecuado de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definicin

y de la preocupacin de los dentistas que los fonoaudilogos pueden redefinir lasdegluciones consideradas atpicas estableciendo la diferencia entre atpicas y adaptadas.


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Deglucin atpica

La deglucin es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrollaautomticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para que lacomida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la trquea.

El alimento baja por el esfago hasta el estmago. La deglucin es unmecanismo de acciones musculares donde todos los msculos relacionados con lacavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir variasanomalas en el proceso y as aparece la deglucin atpica o deglucin infantil, coninterposicin lingual o labial, participacin de la musculatura perioral y soplo en lugarde succin. Normalmente hay respiracin bucal, en vez de respiracin nasal.El patrn de masticacin tambin est alterado, el nio mastica de modo feo (bocaabierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento, en vez desuccionarlo hacia atrs.

Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua tambinest alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en la posicin de losdientes. Es frecuente la alteracin de los fonemas como la s, ch, t, d y l.El tratamiento debe involucrar la correccin respiratoria con ayuda de un mdicopediatra, otorrino o kinesilogo, siempre que sea necesario.

El fonoaudilogo desarrollar el proceso educacional de la respiracin nasal,inhibiendo la respiracin bucal; de la masticacin; de la deglucin; de la postura dereposo de la lengua y de la articulacin de los fonemas cuando hubiere alteraciones.

La automatizacin de la deglucin normal ocurre con el establecimiento denuevos caminos neurolgicos y la memorizacin cerebral, a travs de la repeticin.

Disfagia

Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, larngeao farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y dedeglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuenciade alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, TraumatismoCerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es ladificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin

de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones.El tratamiento fonoaudiolgico implica una ejercitacin de la musculatura

involucrada permitiendo aumentar la duracin y fuerza de los movimientos de la faringedurante la deglucin, as es posible desarrollar una mejor coordinacin y control de losmovimientos que implica la deglucin. Es importante desarrollar hbitos y conductasque faciliten la alimentacin.

Deglucin adaptada

En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo intente y a veces hasta

consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este nuevo patrnde deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipa encontrada es


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consecuencia de algn otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusin orespiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de la cavidad oral o al tipo facial delindividuo; o se adapt a las caractersticas de las funciones existentes, como en el casode la respiracin bucal, situacin en la cual resulta totalmente imposible deglutir demanera correcta, ya que la boca est permanentemente abierta para permitir la

respiracin.

De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin dedeglutir, se adapta posicionndose en reposo de acuerdo con el espacio y las estructurasexistentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo de la lengua en lacavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de lalengua podr estar apoyada detrs de los incisivos superiores, o tambin detrs de losinferiores, sin que la posicin para abajo sea considerada anormal. La lmina de lalengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porcinanterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuandodeglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la

porcin anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar duro.El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos dentarios, de laaltura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin, de la mordida, del tipofacial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutirson, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cmo estnocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de ladeglucin.

Facilitando la evaluacin de la deglucin recordaremos que la forma de deglutirdepende de factores como:

Caractersticas crneo-faciales Oclusin Edad Lo que se deglute Tonus Propiocepcin

Por lo tanto al evaluar la deglucin no debe hacerse de manera aislada. Elposicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otrasfunciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar

bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o mantener la malaoclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. Ladiferencia es que el dentista, utilizando las diversas tcnicas de la ortodoncia y de laortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar ohasta normalizar totalmente la funcin que estaba alterada antes de empezar eltratamiento ortodncico. El fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista ycuando la deglucin est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad paramodificar y estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglucin ser muyimportante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivacin y laconcientizacin para el trabajo. Debemos tambin recordar que casos severos puedennecesitar de correccin quirrgica y no apenas de correccin ortodncica. No todas las

recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser laconsecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la


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deglucin es la consecuencia y no la causa, puede ser benfico, pues evita lacontinuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquiernaturaleza que sean, aunque sean limitados, siempre sern bienvenidos, pues a pesar deno llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, adems de proporcionar alpaciente un mejor conocimiento de s mismo. Este conocimiento puede ayudar a definir

las prximas acciones relativas al tratamiento, ya que l, conociendo mejor la situacin,comienza tambin a poder opinar y a decidir lo que quiere.

Frecuentemente se requiere la participacin de un equipo para obtener mejoresresultados. Este equipo puede incluir mdicos, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutasy psiclogos. Esto no significa que todos debern trabajar al mismo tiempo con elpaciente. Pero, si ste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar deltratamiento, deber conocer profundamente cul es el papel de los otros elementos delequipo y, sobre todo, cules son las posibilidades y limitaciones de sus colegas detrabajo.


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Factores que condicionan la fuerza masticatoria

En cuanto a los factores que condicionan la fuerza masticatoria, existen varioscondicionantes, que se detalla a continuacin.

a) Sexo y edad: Se han demostrado valores ms altos de fuerza masticatoria mximafuncional en el sexo masculino entre 15 y 20 aos. No obstante, la diferenciarelacionada con el sexo es probablemente menor que la que se pudiera esperar en vistade la diferencia en su fuerza muscular general.

b) Tipo de alimentacin: los individuos q

apuntes fisiologia oral 2010

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