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  • 48 Habilidades e Teraputica

    Cad Aten PrimariaAno 2009Volume 16Px. 48-59

    Habilidades e Teraputica Apuntes de ecografia. Hgado (III): Lesiones focales

    Apuntes de ecografa. Hgado (III): Lesiones focales

    Dr. Vicente Fernndez RodrguezMdico de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

    Dra. Carmen Paz MartnezMIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

    Dra. Dolores Gomez-Ulla AstrayMIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

    Dra. Sabela Graa FernndezMIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

    El hallazgo de una LOE (lesin ocupante deespacio) o lesin focal en la ecografa hep-tica puede producirse de manera fortuitadurante un estudio abdominal realizado por

    otro motivo o aparecer al investigar la causa de una hepatopata o alrealizar el screening de hepatocarcinoma en un paciente cirrtico.

    En cualquiera de estas situaciones clnicas es de suma importanciadiscernir la posible etiologa benigna o maligna de la lesin, identifi-cando aquellas que requerirn estudios adicionales con otras tcni-cas de imagen.

    Conviene tener claro que desde el punto devista ecogrfico existe un considerable solapa-miento en la apariencia de las masas hepti-cas focales, siendo con frecuencia imposiblediferenciar una lesin benigna de una maligna(p.ej un hematoma o un absceso de unametstasis necrtica). Tambien la sensibilidad

    de los ultrasonidos para detectar una LOE variar en funcin de sutamao, su localizacin o la patologa heptica de base.

    Sin embargo, la imagen ecogrfica puede proporcionarnos datos rele-vantes cara al manejo ulterior del paciente: bien datos semiolgicosaltamente sugestivos de benignidad (p.ej quistes simples) o biencaractersticas preocupantes que orienten hacia un trastorno maligno(halo hipoecoico que rodea una masa ecognica, lesiones slidas ehipoecoicas mltiples, etc).

    Desde el punto de vista prctico, y teniendo en cuenta las conside-raciones expuestas, podemos agrupar las lesiones focales en:

    1. LESIONES FOCALES QUSTICAS:- Quistes simples: Quistes hepticos simples, Poliquistosis hep-

    tica, Quiste hidatdico unilocular, ocasionalmente abscesos ometstasis qusticas.

    - Quistes complicados: quistes simples hemorrgicos o infecta-dos, absceso, hematoma, tumor o metstasis necrosados, quistehidatdico, cistoadenocarcinoma biliar.

    2. LESIONES FOCALES SLIDAS: - Benignas: Hemangioma, Hiperplasia Nodular Focal, Adenoma;

    menos frecuentes: hamartoma, lipoma, etc- Malignas: Tumores hepticos primarios, Metstasis

    3. CALCIFICACIONESRevisaremos a continuacin de manera individualizada cada una delas patologas ms frecuentes que se pueden presentar como lesinfocal heptica, describiendo brevemente sus caractersticas clnicas yecogrficas y mostrando la correlacin eco-TAC en aquellas que pre-cisan caracterizacin adicional.

    I. LESIONES FOCALES QUISTICAS

    1. QUISTES HEPTICOS CONGNITOSLos quistes hepticos congnitos aparecen como consecuencia deuna anomalia en el desarrollo de un conducto biliar intraheptico.Estn delineados por una fina cpsula de epitelio columnar y nocomunican con el rbol biliar.

    FIGURA 1Quiste heptico: imagen macroscpica

    www.agamfec

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    Admitido para publicacin en marzo de 2009

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    Apuntes de ecografia. Hgado (III): Lesiones focales

    Aparecen en el 2.5 % de la poblacin, se desarrollan con la edad yhabitualmente son asintomticos, pudiendo presentarse como hepa-tomegalia si son grandes o mltiples o con fiebre y dolor (en caso deinfeccin o sangrado). A menudo solitarios y ocasionalmente mlti-ples (menos de 10) y de pequeo tamao, entre 1 y 2 cm.

    Ecogrficamente se presentan como lesiones anecoicas, bien deli-mitadas, de paredes lisas, con refuerzo acstico y sin contenido ensu interior.

    En el TAC muestran paredes lisas, densidad agua, ausencia de calci-ficacin y de realce.

    Ante un hallazgo con estas caractersticas ecogrficas podemos esta-blecer el diagnstico de quiste simple sin que se precisen otrasexploraciones complementarias.

    La infeccin o el sangrado intraqustico darn lugar a imgenes com-plejas, con ecos en el interior del quiste, septos, irregularidad parie-tal, por lo que hablaremos de quiste complicado y ser preciso esta-blecer el diagnstico diferencial con otras patologas (quiste parasita-rio, tumor qustico, absceso, hematoma)

    2. ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPATORENALLa enfermedad renal poliqustica del adulto es un trastorno de herenciaautonmica dominante en la que aparece afectacin heptica en el50% de los casos, con ligera predileccin por el lbulo heptico izquier-do. Pueden aparecer tambin quistes en bazo, pncreas y ovarios.

    La enfermedad heptica poliquistica aislada es una enfermedadgenticamente distinta, infrecuente, tambin con herencia autonmi-ca dominante, con mltiples quistes derivados de los conductosrenales pero no asociada a enfermedad renal qustica.

    Clnicamente se manifiesta con hepatomegalia y puede haber dolorpor efecto masa. En la enfermedad renal poliqustica el paciente des-arollar insuficiencia renal en la 4-5 dcada de la vida, con HTA yhematuria.

    La ecografa permite determinar la naturaleza slida o qustica delas lesiones hepticas, evaluar la afectacin renal y realizar el scree-ning en familiares de pacientes afectados. Encontraremos mltiplesquistes (ms de 5), de diferentes tamaos, con la semiologa dequiste simple descrita.

    FIGURA 2Eco y TAC: quiste simple

    FIGURA 6Enfermedad poliqustica heptica aislada: ECO y TAC. Ausencia dequistes renales

    FIGURA 5Enfermedad heptica poliqustica. Imagen macroscpica

    FIGURA 3Quistes simples mltiples: eco e imagen macroscpica

    FIGURA 4Quiste complicado: ECO y TAC. Contenido intraqustico(quiste hemo-rrgico)

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    3. QUISTE PARASITARIOLa hidatidosis o equinococosis es una zoonosis producida por laTenia echinococcus, prevalente en el rea mediterranea. Sus hus-pedes naturales son el perro (E. granulosus) y el zorro (E. multilocu-laris), siendo el hombre y otros animales (ovejas, cabras, vacas)huspedes intermediarios que se contagian al ingerir alimentos con-taminados con heces infectadas. Los huevos colonizan el intestinodelgado y las larvas alcanzan va portal el higado (75%), el pulmn(15%) y otros tejidos.

    La infeccin por E. granulosus es la ms frecuente y da lugar al quis-te hidatdico. El paciente puede adquirir la infeccin en la infanciatemprana y permanecer sin diagnstico hasta 50 aos ms tarde.

    El debut clnico puede ser por dolor, masa, ictericia recurrente e inclu-so anafilaxia si se produce la rotura del quiste en cavidad peritonealo pleural.

    Se pueden visualizar calcificaciones curvilineas perifricas en la Rxsimple en hasta el 50% de quistes por E granulosus, ms frecuentesen los quistes muertos, aunque la existencia de calcificaciones nopredice con exactitud que la enfermedad no est activa.

    La apariencia ecogrfica muestra fundamentalmente lesiones ane-coicas y multiseptadas.

    La TAC demuestra una imagen hipodensa de 5 cm de tamao medio(hasta 40-50 cm) con multiples quistes en su interior cuyas paredescaptan contraste y con calcificacin perifrica.

    Se han descrito varios tipos segn el estado evolutivo:

    1. Quiste univesicular, lesin indistinguible de un quiste simple(anecoico, paredes lisas, refuerzo acstico)

    2. Quiste anecoico con arena hidatdica en zona declive, que refle-ja los esclex

    FIGURA 8Quiste hidatdico.

    FIGURA 10Quiste hidatdico.Rx simple de abdomen: Calcificacin perifrica

    FIGURA 12Quiste hidatdico. Arena hidatdica

    FIGURA 9Quiste hidatdico. Imagen macroscpica

    FIGURA 7Enfermedad poliqustica hepatorrenal. TAC

    FIGURA11Quiste hidatdico univesicular. Eco y TAC

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    Apuntes de ecografia. Hgado (III): Lesiones focales

    3. Quiste multiseptado con vesiculas hijas y material ecognicoentre los quistes

    4. Quiste con membrana ondulante en su interior que correspondea un endoquiste desprendido (signo de Water lily)

    5. Ecoestructura mixta, heterognea, compleja

    6. Masa calcificada

    El diagnstico diferencial se establecer con quistes simples com-plicados (hemorragia o infeccin), metstasis qusticas, cistoadeno-carcinoma biliar y absceso pigeno. La infeccin por E multilocularises ms agresiva y difusa y a veces es difcil distinguirla en las prue-bas de imagen de una neoplasia maligna slida.

    Por ltimo mencionar que la ecografa puede ser til para el segui-miento de la respuesta al tratamiento mdico demostrando reduc-cin en el tamao del quiste, desprendimiento de membrana inter-na, incremento progresivo de la ecogenicidad del quiste y calcifica-cin.

    4. ABSCESO HEPTICOEl absceso heptico es una coleccin purulenta localizada debido aun proceso infeccioso que causa destruccin del parnquima hep-tico. La mayora son bacterianos (88%), predominando E coli enadultos y estafilococo ureo en nios, y se originan como conse-cuencia de la extensin directa desde la via biliar de procesos infec-ciosos como colecistitis y colangitis ascendente, o a travs del siste-ma portal en pacientes con diverticulitis o apendicitis.

    La presentacin clnica suele ser con fiebre, anorexia, dolor en HD oictericia.

    Las caractersticas ecogrficas son variadas, en forma de imagennica o mltiple con semiologa de quiste complicado: ecogenicidadvariable (50% anecoicos, 25% hipo o hiperecoicos), pared irregular,ecos internos, septos, niveles, refuerzo acstico, focos ecgenos enpresencia de gas.

    FIGURA 13Quiste hidatdico multivesicular: Eco y TAC

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