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30 Habilidades e Teraputica
Cad Aten PrimariaAno 2010Volume 17Px. 30-39
Habilidades e Teraputica Apuntes de ecografa: vescula biliar y vas biliares (I)
Apuntes de ecografa: vescula biliar y vas biliares (I)
Vicente Fernndez RodrguezMdico de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Mara Jos Cabra BellidoMIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Sabela Graa FernndezMIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Dolores Gmez-Ulla AstrayMIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Sntomas como dolor en hipocondrio derecho o en regin epigstri-ca, vmitos, o ictericia son con frecuencia la manifestacin de enfer-medades inflamatorias (colecistitis aguda), infecciosas (colangitis) otumorales de la vescula y las vas biliares. La ventana acstica pro-porcionada por el hgado y la excelente resolucin espacial de la eco-grafa, unidos a la naturaleza qustica de la vescula y la via biliar con-vierten a los ultrasonidos en la modalidad de imagen de eleccinante la sospecha de patologa del tracto biliar.
Revisaremos en este artculo las enfermedades ms comunes de lavescula y los conductos biliares haciendo nfasis en los patrones deimagen en que apoyar el diagnstico.
RECUERDO ANATMICOLa vescula biliar es un rgano sacular piriforme que se aloja en lacara inferior o visceral del hgado en una pequea depresin deno-minada lecho biliar, en situacin intermedia entre el lbulo derechoy el lbulo cuadrado. Est recubierta por peritoneo en un 50-70% desu superficie, que se contina con el peritoneo visceral del hgado.Obtiene su aporte sanguneo de la arteria cstica, rama de la arteriaheptica derecha.
Macroscpicamente se distinguen el fondo vesicular (la porcinredondeada ms anterior e inferior), el cuerpo o porcin media, y elcuello, que se incurva medialmente hacia la porta hepatis y se conti-na con el conducto cstico. Este presenta en su porcin prxima alcuello unos pliegues mucosos (vlvulas espirales o de Heister) queen ocasiones son visibles en la ecografa. Entre el cuerpo y el cuelloa veces se encuentra el infundbulo de Hartmann, zona de frecuen-te impactacin de clculos. Una vesicula biliar de tamao normalmide de 7-11 cm de longitud y de 1,5-4 cm de dimetro.
Microscpicamente la vescula presenta una pared ms fina que ladel intestino puesto que carece de capas muscular y submucosa.Est formada por mucosa, lamina propia y adventicia, que se fundecon el tejido conjuntivo del hgado, y mide 1-2mm de grosor.
La bilis es segregada por las clulas hepticas hacia los canalculosbiliares que junto con las ramas de la arteria heptica y la vena portaconforman las tradas portales. Drenan hacia los conductos interlo-bulillares que confluyen en los conductos hepticos derecho eizquierdo. Estos se unen en el hilio heptico para formar el conduc-
FIGURA 1Anatoma: VB y relaciones viscerales (De Netter)
FIGURA 2Anatoma: VB e hilio heptico (De Grant)
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to heptico comn, de unos 4 cms de longitud, que al unirse con elconducto cstico forma el coldoco. El coldoco mide 8 a 10 cms delongitud y 5 a 6 mm de dimetro, discurre por el borde libre delomento menor y por la cara posterior del duodeno y de la cabezapancretica para desembocar en la ampolla de Vater junto con elconducto pancretico o de Wirsung.
TCNICA ECOGRFICAEl estudio ultrasonogrfico de la via biliar requiere que el pacienteest en ayunas de al menos 6 horas, puesto que la ingesta de ali-mentos, sobre todo de naturaleza grasa, provoca la contraccin o el
colapso de la vescula biliar, y dificulta la evaluacin ecogrfica de lapared o del contenido vesicular.
Utilizaremos un transductor convex de 3.5-5 Mhz y realizaremosbarridos sagitales oblicuos y transversos subcostales con el pacienteen decbito supino y en decbito lateral izdo. Esta ltima posicin esespecialmente til para demostrar la movilidad de los clculos en unasospecha de colelitiasis y diferenciarlos de anomalas de la pared.
La apariencia ecogrfica de la vescula biliar es la de una estructuraelipsoide con contenido anecoico, con una pared fina (menor de 3mm), localizada en la cara inferior del hgado, posterior y caudal a lacisura mayor.
La imagen ultrasonogrfica muestra con claridad las partes descritaspreviamente (fundus, cuerpo, cuello) y habitualmente presenta unpliegue fino en su interior; en ocasiones el fundus se pliega sobre elcuerpo adoptando una morfologa de gorro frigio, variante sin ningu-na trascendencia clnica.
FIGURA 3Anatoma: VB y via biliar extraheptica (De Grant)
FIGURA 4Arbol biliar intraheptico (De Netter)
FIGURA 5Tcnica ecogrfica: corte oblicuo
FIGURA 6Eco: VB normal

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La via biliar intraheptica no se visualiza habitualmente a menosque est dilatada, aunque con equipos de alta resolucin en ocasio-nes se diferencian los conductos hepticos adyacentes a la venaporta derecha e izquierda. Como es prcticamente imposible deter-minar el punto de unin de heptico comn y cstico hablamos habi-tualmente de via biliar principal, que medida a nivel del hilio nodebe exceder los 7mm (aunque se admite un calibre ligeramentesuperior en pacientes colecistectomizados).
La ausencia de visualizacin de la VB en la ecografa, una vez exclui-das la colecistectoma previa y la contraccin fisiolgica tras la inges-ta, debemos considerarla siempre anormal e indicativa de patologa(colecistitis crnica, barro biliar, etc). La agenesia o localizacin ect-pica son raras.
FIGURA 7Eco: VB normal
FIGURA 9Esquema anatmico: VB en gorro frigio
FIGURA 8VB normal. Infundibulo de Hartmann
FIGURA 10Eco: VB en gorro frigio
FIGURA 12Eco-doppler color: VBP
FIGURA 11Eco: VBP

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Asimismo es importante no confundir el gas del duodeno adyacentecon contenido intraluminal, u otras estructuras que puedan contenerlquido como el colon, hematomas o pseudoquistes pancreticos conpatologa de la vescula biliar.
COLELITIASISLos clculos biliares se forman cuando las concentraciones de coles-terol en la bilis excede la capacidad de las sales biliares para man-tenerlo soluble. Pueden ser de colesterol o mixtos (70%), de bili-rrubina (20%) en casos de hemlisis o cirrosis, y ms raramente decalcio.
La litiasis biliar es muy prevalente (aproximadamente 10% enEuropa) y se reconocen como factores predisponentes el sexo feme-nino, la obesidad, la diabetes mellitus, el embarazo y el consumo defrmacos como estrgenos o clofibrato.
La mayora de los pacientes permanecen asintomticos pero alrede-dor de un 20% pueden presentar una complicacin, fundamental-mente el clico biliar.
La ecografa presenta un 95% de exactitud para el diagnstico decolelitiasis. Las tres caractersticas ecogrficas son: imagen hiperecoi-ca, sombra acstica posterior y movilidad.
Falsos negativos pueden ser causados por litiasis de pequeo tama-o o clculos pigmentarios que no muestran sombra acstica, porlitiasis impactadas en el cuello vesicular o con la vesicula contrada.Por el contrario, como sealamos anteriormente, el gas intraduode-nal prximo puede dar lugar a diagnsticos falsos positivos de coleli-tiasis.
La presencia de mltiples clculos conduce a que la imagen ecogr-fica muestre el complejo WES (wall-echo-shadow), en que apareceuna 1 banda hiperecoica curvilnea que corresponde a la pared vesi-cular, otro doble arco hiperecoico paralelo originado por los clculosy una 3 banda anecoica debida a la sombra acstica que producen.Sin embargo este signo no estara presente en procesos como lavescula en porcelana o la colecistitis enfisematosa, en que se veransolamente una nica banda hiperecoica y la sombra posterior pro-ducida por la pared calcificada o el gas respectivamente.
FIGURA 13Eco: dudodeno adyacente a VB
FIGURA 14Clculos vesiculares mltiples
FIGURA 15Eco: litiasis VB
FIGURA 16Eco: microlitiasis

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BARRO BILIARLa presencia de bilis espesa puede manifestarse como barro biliar,con ecos de bajo nivel sin sombra acstica en la parte declive, quecrean un nivel lquido-liquido, y que a veces dan lugar a masas amor-fas (barro tumefactador) que puede simular tumores.
Factores predisponentes son el embarazo, el ayuno prolongado, laprdida rpida de peso, enfermedades crticas y la nutricin parente-ral prolongada. Un alto porcentaje se resuelve espontneamente y un10-15% se hace sintomtico (formacin de clculos, clicos, colecis-titis, pancreatitis).
COLECISTITIS AGUDALa inmensa mayora (95%) de las colecistitis agudas estn causadaspor la obstruccin del cstico o del cuello vesicular por un clculo, conla subsiguiente distensin (hidrops) e inflamacin de la pared, quepuede progresar a necrosis, infeccin y perforacin en un 20% delos casos (colecistitis complicada). La colecistitis acalculosa supone el4-14% de los casos de colecistitis aguda y suele presentarse enpacientes en situacin crtica (quemados, traumatismos), conllevan-do una alta tasa de complicaciones (gangrena en el 40-60%) y unaelevada mortalidad (6 al 44%).
La combinacin de signos ecogrficos ms predictiva de colecistitisaguda es la presencia de un signo de Murphy sonogrfico positivo(dolor a la presin suave con el transductor sobre la vesicula biliar)junto con la existencia de clculos. Otros signos secundarios son

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