apuntes de digestivo

2012 2013

Sinus Jdez Manuel, 3 curso del Grado en Enfermera, 2012-2013, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza.

[ENFERMERIA CLINICA] APARATO DIGESTIVO

Sinus Jdez, Manuel Enfermera Clnica II Curso 2012-2013 FCS Universidad de Zaragoza

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Contenido 1 VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO; NECESIDAD DE NUTRICIN Y ELIMINACIN: .................................................................................................... 6

1.1 HISTORIA ENTREVISTA: ............................................................................................... 6

1.2 EXPLORACIN FSICA: ................................................................................................... 6

2 MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO: ............................................................. 7

2.1 Radiografa de abdomen ............................................................................................... 7

2.2 TAC (tomografa axial computerizada) .......................................................................... 7

2.3 Angiografa .................................................................................................................... 7

2.4 Ecografa ........................................................................................................................ 7

2.5 Trnsito gastroduodenal ............................................................................................... 7

2.6 Enema opaco (enema de bario) .................................................................................... 7

2.7 Endoscopia .................................................................................................................... 8

2.7.1 Endoscopia digestiva alta EDA(Esfago gastro duodenoscopia): .................... 8

2.7.2 Endoscopia digestiva baja EDB (Recto sigmoidoscopia) .................................... 9

2.7.3 Colonoscopia ......................................................................................................... 9

3 SEMIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO: ............................................................................... 9

3.1 Disfagia o odinofagia ..................................................................................................... 9

3.1.1 Etiologa: ................................................................................................................ 9

3.1.2 Clnica: ................................................................................................................. 10

3.1.3 Sntomas acompaantes: .................................................................................... 10

3.1.4 Complicaciones.................................................................................................... 10

3.2 Vmitos o emesis: ....................................................................................................... 10

3.2.1 Etiologa de las nauseas y el vmito .................................................................... 10

3.2.2 Tratamiento y cuidados en el vmito.................................................................. 11

3.2.3 Complicaciones.................................................................................................... 11

3.3 Hemorragia digestiva: ................................................................................................. 11

3.3.2 Tratamiento y cuidados ante la EDA Y EDB: ........................................................ 11

3.4 Diarrea: ........................................................................................................................ 12

3.4.1 Fisiopatologa de la diarrea ................................................................................. 12

3.4.2 Clnica por disminucin de los mecanismos normales de absorcin. ................. 12

3.4.3 Complicaciones de la diarrea .............................................................................. 12

3.4.4 Tratamiento y cuidados ante la diarrea: ............................................................. 12

3.5 Estreimiento: ............................................................................................................. 13


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3.5.1 Etiologa (siempre referido al colon) ................................................................... 13

3.5.2 Tratamiento y cuidados del paciente estreido ................................................. 13

4 ENFERMEDADES MS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO: ......................................... 14

4.1 ESOFAGITIS: ................................................................................................................. 14

4.1.1 ESOFAGITIS POR REFLUJO (ER): ........................................................................... 14

4.1.2 ESOFAGITIS HERPTICA ....................................................................................... 15

4.1.3 ESOFAGITIS POR RADIACIN ............................................................................... 15

4.1.4 ESOFAGITIS CORROSIVA ...................................................................................... 15

4.2 ACALASIA: .................................................................................................................... 15

4.2.1 Clnica del paciente con acalasia ......................................................................... 15

4.2.2 Diagnstico del paciente con acalasia ................................................................. 15

4.2.3 Tratamiento y cuidados del paciente que sufre acalasia .................................... 15

4.3 DIVERTCULOS ESOFGICOS (DE): ............................................................................... 15

4.3.1 Clnica del paciente con DE ................................................................................. 16

4.3.2 Diagnstico de los DE .......................................................................................... 16

4.3.3 Tratamiento en los DE ......................................................................................... 16

4.4 HERNIA HIATAL (DE HIATO O DIAFRAGMTICA): ....................................................... 16

4.4.1 AXIAL O HIATALES DESLIZANTES (son el 90%) ..................................................... 16

4.4.2 PARAESOFGICAS ................................................................................................ 16

4.5 VARICES ESOFGICAS: ................................................................................................. 17

4.5.1 Clnica .................................................................................................................. 17

4.5.2 Diagnstico .......................................................................................................... 17

4.5.3 Tratamiento ......................................................................................................... 17

4.6 CNCER DE ESFAGO:................................................................................................. 17

4.6.1 Manifestaciones clnicas: .................................................................................... 17

4.6.2 Diagnstico .......................................................................................................... 17

4.6.3 Tratamiento ......................................................................................................... 18

4.6.4 Cuidados de enfermera en el paciente con cncer de esfago: ........................ 18

4.7 GASTRITIS: ................................................................................................................... 18

GASTRITIS AGUDA: .............................................................................................................. 18

4.7.2 GASTRITIS CRNICA (GC): ................................................................................... 19

4.8 LCERA GASTRODUODENAL: ...................................................................................... 20

4.8.1 LCERA DUODENAL: ........................................................................................... 22

4.8.2 LCERA GSTRICA (UG): ..................................................................................... 22


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4.8.3 Manifestaciones clnicas del paciente con UGD.................................................. 22

4.8.4 Complicaciones de la UGD .................................................................................. 23

4.8.5 Valoracin: .......................................................................................................... 23

4.8.6 Tratamiento y cuidados del paciente con UGD ................................................... 23

4.8.7 Tratamiento quirrgico: se puede indicar si ....................................................... 24

4.9 CNCER GSTRICO: ..................................................................................................... 25

4.9.1 Manifestaciones clnicas del paciente con cncer gstrico ................................. 26

4.9.2 Diagnstico del cncer gstrico ........................................................................... 26

4.9.3 Tratamiento: ........................................................................................................ 26

5 CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA GSTRICA..................... 26

5.1 Preoperatorio: ............................................................................................................. 26

5.2 Postoperatorio: ........................................................................................................... 26

5.3 Preparacin para el alta: ............................................................................................. 27

6 ENFERMEDADES INTESTINALES: ......................................................................................... 27

6.1 SNDROME DE COLON IRRITABLE: ............................................................................... 27

6.1.1 Manifestaciones clnicas: .................................................................................... 27

6.1.2 Tratamiento y cuidados: ...................................................................................... 27

6.2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR: .................................................................................... 28

6.3 ENFERMEDAD DE CROHN (enterocolitis regional o granulosa): ................................. 28

6.3.1 Manifestaciones clnicas...................................................................................... 28

6.3.2 Evolucin: ............................................................................................................ 29

6.3.3 Complicaciones: .................................................................................................. 29

6.3.4 Diagnstico .......................................................................................................... 29

6.3.5 Tratamiento: ........................................................................................................ 29

6.4 COLITIS ULCEROSA: ..................................................................................................... 29

6.4.1 Clnica de la colitis ulcerosa ................................................................................. 30

6.4.2 Diagnstico de la colitis ulcerosa ........................................................................ 30

6.4.3 Tratamiento de la colitis ulcerosa ....................................................................... 30

6.5 APENDICITIS AGUDA (AP) ............................................................................................ 30

6.5.1 Clnica de la AP .................................................................................................... 31

6.5.2 Diagnstico de la AP ............................................................................................ 31

6.5.3 Tratamiento del paciente con AP ........................................................................ 31

6.5.4 Complicaciones de la AP ...................................................................................... 31

6.6 PERITONITIS: ................................................................................................................ 31


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6.6.1 Fisiopatologa de la peritonitis ............................................................................ 31

6.6.2 Clnica de la peritonitis ........................................................................................ 31

6.6.3 Diagnstico de la peritonitis ................................................................................ 32

6.6.4 Tratamiento de la peritonitis .............................................................................. 32

6.6.5 Complicaciones de la peritonitis ......................................................................... 32

6.7 TUMORES INTESTINALES ............................................................................................. 32

6.7.1 CNCER DE COLON Y RECTO ............................................................................... 32

6.8 ISQUEMIA INTESTINAL ................................................................................................ 33

6.8.1 Clnica de la isquemia intestinal .......................................................................... 33

6.8.2 Diagnstico de la isquemia .................................................................................. 34

6.8.3 Tratamiento del paciente con isquemia intestinal .............................................. 34

6.9 OBSTRUCCIN INTESTINAL LEO: ............................................................................. 34

6.9.1 Fisiopatologa de la obstruccin intestinal .......................................................... 34

6.9.2 Manifestaciones clnicas de la obstruccin intestinal ......................................... 35

6.9.3 Diagnstico: ......................................................................................................... 35

6.9.4 Tratamiento y cuidados del paciente con obstruccin intestinal ....................... 35

6.10 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MS IMPORTANTES EN LA PATOLOGA INTESTINAL 36

6.11 LESIONES ANORRECTALES: .......................................................................................... 36

6.11.1 SNDROME ANORRECTAL: ................................................................................... 36

6.11.2 HEMORROIDES .................................................................................................... 36

6.11.3 FISURA ANAL ....................................................................................................... 37

6.11.4 FSTULA ANAL O ANORRECTAL:........................................................................... 38

6.11.5 PRURITO ANAL: ................................................................................................... 38

6.11.6 PROLAPSO RECTAL: ............................................................................................. 38

7 SONDAJE NASOGSTRICO: .................................................................................................. 39


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1 VALORACIN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO; NECESIDAD DE NUTRICIN Y ELIMINACIN:

1.1 HISTORIA ENTREVISTA: Tiene como objetivo la identificacin del problema actual. Para ello es fundamental conocer de nuestro paciente sus antecedentes:

Familiares Personales

o Hbitos txicos o Ingestin de frmacos o Dieta habitual

Emocionales o Estrs o Comunicacin no verbal o Situacin emocional.

1.2 EXPLORACIN FSICA: La exploracin fsica de nuestro paciente digestivo deber seguir un orden:

1. Constantes vitales 2. Observacin general (peso, talla, pelo, piel, cabeza,

extremidades, uas, coloracin) 3. Boca, con depresor y linterna, examinando mucosa, lengua, dientes, labios, coloracin,

presencia de hemorragias, placas, etc. 4. Faringe (retirando dentadura) 5. Abdomen en decbito supino y relajado, utilizando como referencia de localizacin los

9 cuadrantes de la figura 1. a. Inspeccin: forma (p.e. abdomen hipertrofiado por ascitis), simetra (p.e.

formas asimtricas por tumoraciones o vsceras inflamadas), coloracin ( p.e. color amarillento por ictericia), cicatrices ( por cirugas anteriores, p.e. apendicectoma).

b. Auscultacin. Debemos conocer los sonidos normales de la actividad intestinal. Siempre se realizar antes de iniciar la dieta oral en diferentes reas y en varios tiempos.

c. Palpacin. Con la intencin de detectar volmenes extraos y sensibilidad al dolor (defensas abdominales, depresibilidad, presencia de aire o lquido, posicin del feto

d. Percusin. Con ella perseguimos la localizacin de rganos por el sonido que provoca la percusin externa del abdomen. Mtodo: Se apoya la falange terminal del dedo ndice y medio, se percute con el dedo medio de la otra mano.

Fig. 1. 9 sectores abdominales.


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2 MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO:

2.1 Radiografa de abdomen Se realiza bien en bipedestacin o en decbitos supino y lateral. Permite ver la presencia de aire, lquidos, tumores, tamao de rganos, etc. Fig. 2.

2.2 TAC (tomografa axial computerizada) Cortes axiales o transversales por rayos X finos, los datos se recogen en computadores digitales, a veces se refuerza con contraste yodado. Puede detectar tumores, masas, alteraciones hepticas, pancreticas Para preparar la tcnica se le debe explicar al paciente que no es doloroso, que permanezca en ayunas y que puede que el contraste produzca calor local. Se le preguntar si es alrgico al yodo (las personas alrgicas al yodo tambin suelen ser a los mariscos).

2.3 Angiografa Visin del territorio vascular (celacas, mesentricas), con contraste radiopaco. El contraste se administra por va femoral.

2.4 Ecografa Dispositivo emisor de ultrasonidos con un transductor que genera, emite y recibe los ecos reflejados (hgado, vas biliares, pncreas). Se detectan tumores, situacin, lquido Para preparar la tcnica se informa al paciente de que no es doloroso pero deber permanecer en ayunas. Ocasionalmente su uso se combina con la administracin de veces se usan enemas o laxantes para mejorar el volumen anatmico a visualizar. FIg. 5.

2.5 Trnsito gastroduodenal Se realiza con sulfato de bario o con una tcnica de doble contraste: bario y aire. Se explora esfago, estmago, duodeno, intestino delgado. Sirve para advertir alteraciones morfofuncionales: la presencia de divertculos, tumores, plipos, lceras, inflamacin, etc.

Para preparar la tcnica se informa de que es un tiempo prolongado, que se debe estar en ayunas 8 horas antes, el bario se administra va oral en forma de papilla, para despus pasar a realizar una serie de radiografas seriadas. Los cuidados posteriores consisten en explicar la posible presencia de heces plidas o blancas (2 3 das a causa del bario) y la astrigencia inherente a la papilla de bario.

2.6 Enema opaco (enema de bario) En este casos se trata de una instilacin de sulfato de bario por va rectal con aire, tcnica de doble contraste. Sirve para diagnosticar lesiones de intestino grueso. La preparacin y tcnica

Fig. 2. Radiografa de Abdomen con presencia de dos monedas

en el intestino.

Fig. 3. TAC abdominal a nivel dorsal. Vista craneal.

Fig. 4. Angiografa de arteria aorta y renales, se marca estenosis en renal

derecha.

Fig. 5. Ecografia de aorta abdominal marcando diseccin de la misma.


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consiste en una dieta pobre en residuos 2 o 3 das antes, la tarde anterior, en ayunas, se aplica una solucin especial evacuante (Bohm y Fosfosoda son las ms frecuentemente utilizadas).

Se deben explicar las posibles contraindicaciones y valorar la necesidad de poner enemas. La tcnica se realiza en posicin de Sims (introducir sonda rectal y por ella instilar bario, retener, realizar radiografas seriadas, expulsar). Los cuidados posteriores constan de una dieta normal, heces con bario y posible estreimiento. Fig. 6.

2.7 Endoscopia Observacin directa de la superficie interna de cavidades y conductos del aparato digestivo mediante un endoscopio, hoy en da flexible, con visin central y lateral. Este dispositivo tiene fines diagnsticos y teraputicos.

2.7.1 Endoscopia digestiva alta EDA(Esfago gastro duodenoscopia):

2.7.1.1 Objetivos diagnsticos Mediante la EDA se busca la visualizacin de tumores, lceras e inflamaciones, pero adems tambin permite tanto la recogida de muestras para citologas y biopsias as como la introduccin de productos radiopacos para complementar otras pruebas diagnsticas.

2.7.1.2 Objetivos teraputicos Adems de la labor diagnstica los nuevos endoscopios permiten la introduccin de instrumentos con fines teraputicos como son las polipectomas (extirpacin de plipos), dilatar estenosis (estrechamiento), esclerosar varices, hemostasia por cauterizacin.

2.7.1.3 Contraindicaciones A pesar del bajo nivel de incidencias de esta prueba diagnstica existen determinados

pacientes sobre los que no se puede practicar: infarto reciente, insuficiencia respiratoria grave, estenosis grave, no cooperacin del paciente.

2.7.1.4 Preparacin y tcnica Informar para colaboracin Ayunas 6 horas para esfago, 8 12 horas para duodeno. Retirar prtesis, tomar constantes, premedicacin (anticolinrgicos). Colocacin en decbito lateral izquierdo, protector bucal, anestesia tpica farngea.

Introduccin del endoscopio como en el sondaje. Cuidados posteriores: decbito lateral, tomar constantes las primeras horas y

vigilancia. Permanecer en ayunas hasta la aparicin de reflejos farngeos, puesto que con la anestesia te pierden.

Fig. 6. Radiografa tras admn. de enema de vario.

Fig. 7. EDA, visualizaci de lcera gstrica.


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2.7.1.5 Complicaciones Perforacin, Broncoaspiracin, Infeccin, Arritmias.

2.7.2 Endoscopia digestiva baja EDB (Recto sigmoidoscopia)

Se utiliza para visualizar colon, sigma y recto. La inspeccin y tacto rectal son anteriores.

2.7.2.1 Preparacin y tcnica Enema de limpieza 2 3 horas antes o segn protocolo, ayunas, informar que puede ser molesto y debe estar relajado. La colocacin es en posicin genupectoral o decbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas. A veces con insuflacin de aire.

Cuidados posteriores: presencia y salida de gases, si ha habido biopsia puede aparecer una posible hemorragia.

2.7.2.2 Complicaciones Hemorragia, perforacin, infeccin.

2.7.3 Colonoscopia Se realiza mediante un endoscopio flexible con fines diagnsticos o teraputicos. La inspeccin y tacto rectal son anteriores. Pueden realizarse biopsias, extraer cuerpos extraos, polipectoma, dilatacin de estenosis

2.7.3.1 Preparacin y tcnica Es necesario que el paciente se someta a una dieta pobre en residuos 2 o 3 das antes, limpieza del colon con laxante y enemas segn protocolo. La premedicacin consiste en analgsicos, espasmolticos, sedantes, s.p.f (segn prescripcin facultativa). Misma posicin y mismos cuidados que en la endoscopia digestiva baja.

3 SEMIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO:

3.1 Disfagia o odinofagia Dificultad para la deglucin. Si es dolorosa se llama odinofagia. La deglucin se puede ver alterada, fundamentalmente, por un bolo excesivamente grande, por la disminucin de la luz esofgica y por alteracin motora.

3.1.1 Etiologa:

3.1.1.1 Orofarngea Lesiones dolorosas (faringitis, estomatitis), lesiones ocupantes (tumor), afectacin neurolgica (afectacin del centro deglutor).

3.1.1.2 Esofgica Factores mecnicos (estenosis esofgica), alteracin de la motilidad (acalasia).

Fig. 8. Preparacin del paciente para EDB

Fig. 9. Imagen de EDB, vista interior del colon.


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3.1.2 Clnica:

3.1.2.1 Segn consistencia del alimento: Disfagia persistente slo a la ingesta de lquidos (etiologa mecnica). Disfagia postural a la ingesta tanto de lquidos como de slidos (etiologa motora).

3.1.2.2 Segn duracin y evolucin: Transitoria y corta (origen inflamatorio). Progresiva y persistente (etiologa cancergena). Episdica, con slidos, a lo largo de aos (lesin benigna en EEI).

3.1.3 Sntomas acompaantes: Disfagia + prdida de peso (carcinoma o proceso infeccioso). Disfagia + hipo (1/3 inferior). Disfagia + insuficiencia respiratoria (lesin esofgica a nivel mediastnico). Disfagia + pirosis (pptico). Disfagia + odinofagia (cndida, herpes).

3.1.4 Complicaciones Desnutricin, deshidratacin.

3.2 Vmitos o emesis: Nuseas: percepcin del deseo inminente de vomitar, referido al epigastrio o a la

garganta. Precede al vmito. Vmito: expulsin forzada por boca del contenido gstrico. Con las nuseas aparecen

alteraciones vegetativas parasimpticas (vagales): palidez, sudoracin, salivacin, y ,a veces, hipotensin y bradicardia.

3.2.1 Etiologa de las nauseas y el vmito Central: por estimulacin del centro del vmito:

o Psicgeno: emociones, estimulacin sensorial. o Hipertensin endocraneal: por meningitis, encefalitis, etc. o Txico: uremia, digital. o Irritacin por vecindad (nervio vestibular).

Perifrica: abdominales, digestivos y extradigestivos (extraabdominales).

Segn el contenido: o Alimentarios: con restos de comida poco digerida, horas

despus (por posible estenosis pilrica). o Biliosos: con presencia de bilis y vmitos prolongados,

posiblemente sea debido a una obstruccin por debajo ampolla de Water.

o Hemticos: hematemesis, varices esofgicas, lcera gastroduodenal.

o Fecaloideos: obstruccin intestinal, peritonitis avanzada. o Porrceos: verdosos, contenido del intestino delgado.

Fig. 10. ngulo de Treitz.


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3.2.2 Tratamiento y cuidados en el vmito Para abordar el tratamiento de la emesis deberemos, en primer lugar, valorar la cantidad, caractersticas, sintomatologa y la historia de nuestro paciente. En funcin de ello podremos valorar la colocacin de una sonda naso gstrica (SNG), la administracin de antiemticos, la correccin del equilibrio hidroelectroltico (IV u oral), medidas preventivas (control de la permeabilidad de la va area y el estado de consciencia) y tranquilizar al paciente.

3.2.3 Complicaciones Como podremos intuir las principales complicaciones a tener en cuenta son: Broncoaspiracin (en consecuencia bronconeumonas), deshidratacin y alcalosis metablica (con el vmito perdemos jugos gstricos produciendo hipocloridia y descenso de H+; a menudo se produce hipocaliemia).

3.3 Hemorragia digestiva: Consideraremos la hemorragia digestiva alta (HDA) cuando esta se produce por encima del ngulo de Treitz (unin duodeno yeyuno). Existir hematemesis pero tambin, sangre en heces, oculta o no.

Sin embargo consideraremos una hemorragia digestiva baja (HDB) cuando su origen se encuentre por debajo del ngulo Treitz.

La hemorragia digestiva se manifiesta con:

3.3.1.1 Hematemesis Vmito de sangre roja brillante, si la hemorragia es reciente, o rojo oscuro, pardo o negro (posos de caf) si ha permanecido en estmago. Se acompaa con sangre en heces, oculta o en forma de melenas.

3.3.1.2 Melena Deposicin de sangre digerida, brillante, pegajosa, maloliente y de color negro pez.

3.3.1.3 Enterorragia Sangre roja por el ano con o sin heces, ms frecuente en hemorragias digestivas bajas. Puede presentarse en las altas si es muy abundante y con trnsito acelerado.

3.3.2 Tratamiento y cuidados ante la EDA Y EDB: En primer lugar realizaremos la valoracin del paciente: entrevista, antecedentes, observacin, valoracin hemodinmica, registro datos, etc.

Segn etiologa y cantidad de sangrado puede precisar de los siguientes cuidados urgentes:

Sondaje nasogtrico: cuidados, lavados, caractersticas. Toma de constantes: pruebas cruzadas, hematocrito y estudio de coagulacin,

analtica general. Fluidoterapia para reponer volemia: posible transfusin. Sondaje vesical: controlar balance de lquidos. Posible endoscopia y otras pruebas.


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En cualquier caso, como siempre, informar y tranquilizar al paciente intentado reducir su nivel de ansiedad y miedo. En todo momento valoraremos las medidas de comodidad (higiene bucal, ropa limpia, cambios posturales).

Una vez estabilizado el paciente y diagnosticada la etiologa del sangrado procederemos con el tratamiento definitivo segn etiologa.

3.4 Diarrea: Emisin de heces con mayor frecuencia, menor consistencia y/o mayor cuanta.

3.4.1 Fisiopatologa de la diarrea Entran al da en el tubo digestivo unos 9 litros de lquido entre los que estn incluidas secreciones endgenas y exgenas. La absorcin se hace en el intestino delgado y aproximadamente 1 litro penetra en el colon, de los cuales se absorbe un 90% quedando un 10% formando parte de las heces (100-150 ml.). Adems de agua, el colon absorbe sodio y cloro y excreta potasio y bicarbonato. El aumento del contenido de agua en las heces puede deberse a disminucin de la absorcin o un aumento de secrecin que excede la capacidad de absorcin. Los mecanismos fisiopatolgicos son:

Osmtica: el agua es atrada hacia la luz intestinal por la presin osmtica de partculas no absorbidas y aumenta el contenido lquido. Cede con el ayuno.

Secretora: aumenta la secrecin intestinal. Factores infecciosos, inflamatoriosNo cede con el ayuno.

Motora: alteracin de la motilidad acelerando el trnsito.

3.4.2 Clnica por disminucin de los mecanismos normales de absorcin. La clnica aguda es de inicio brusco y rpido, la mayora de las veces por proceso infeccioso. Frecuentemente consideradas virales al no poder aislar microorganismos en heces. Otras causas son salmonelosis o estafilococos (en ingesta de alimentos).

La diarrea se suele acompaar de dolores clicos, distensin, borborigmo (meteorismo), anorexia y sed, puede presentar tenesmo (sensacin continua de la necesidad de defecar).

Las heces lquidas son caractersticas de enfermedades de intestino delgado, las semislidas de colon. Pueden presentar moco y pus (enteritis, colitis), y grasa (pncreas).

3.4.3 Complicaciones de la diarrea Las principales complicaciones son deshidratacin, desequilibrio electroltico y cido base (acidosis metablica).

3.4.4 Tratamiento y cuidados ante la diarrea: Valorar y controlar la cantidad, nmero y caractersticas. Comprobar si guarda relacin con comidas. Valorar dolor, irritacin perianal y posibles

complicaciones (deshidratacin). Reposicin de lquidos y electrolitos por va oral o parenteral si se indica por

gravedad. Instaurar el tratamiento prescrito (antidiarreicos).


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Vigilar la limpieza e hidratacin de la regin perianal. Prevenir, si son infecciosas, la propagacin del cuadro. Informar al paciente y proporcionarle comodidad. Registrar los datos. En las crnicas se llevar tratamiento segn etiologa.

3.5 Estreimiento: Es el nmero de deposiciones inferior a 2 3 a la semana, se refiere como disminucin del nmero de deposiciones con aumento de la consistencia y dificultad para eliminarlas. Puede ser ocasional por cambio de hbitos. El estreimiento habitual produce disminucin del tono muscular y mayor incidencia de hemorroides y lesiones anorrectales.

3.5.1 Etiologa (siempre referido al colon)

3.5.1.1 Transito enlentecido o estreimiento de progresin Obstruccin como consecuencia de una disminucin funcional de origen espstico o paraltico.

3.5.1.2 Alteracin de los mecanismos de defecacin Frecuentemente de origen idioptico aunque tambin se dan casos como consecuencia del abuso de laxante o por patologa anorrectal.

3.5.2 Tratamiento y cuidados del paciente estreido Especial importancia tiene la valoracin de enfermera en la bsqueda de hbitos dietticos y de actividad fsica, as como de consumo de medicacin.

Si es de aparicin brusca puede deberse a obstruccin o a medicacin.

Si intuimos obstruccin se suele realizar tacto rectal para comprobar si existe impactacin fecal con presencia de fecaloma (compactacin de heces). Si hay fecaloma trataremos de reblandecerlo previamente con enema para su posterior extraccin manual.

El tratamiento del estreimiento transitorio puede ser con lubricantes o laxantes suaves (postoperatorio).

Ante el estreimiento crnico: o No se deber usar laxantes (disminuye el tono muscular). o La dieta deber evitar astringentes (caco, vino, arroz, manzana cruda) o Aumentaremos la ingesta de alimentos ricos en fibra y con ella el consumo de

lquidos.

Educar al paciente en hbitos de eliminacin ordenados y hbitos de actividad fsica que eviten el sedentarismo.

El enfermero deber prevenir las situaciones de riesgo en las que pueda aparecer estreimiento secundario a otros tratamientos mdicos (deshidratacin, estudio radiolgico con contraste de bario, inmovilidad, consumo de frmacos con aluminio, bismuto, hierro, narcticos).


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4 ENFERMEDADES MS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO:

4.1 ESOFAGITIS: Inflamacin de la mucosa del esfago, la mayora de las veces por reflujo gastroesofgico aunque otras fuentes etiolgicas son infecciones, ingestin de productos custicos, frmacos y irradiaciones

4.1.1 ESOFAGITIS POR REFLUJO (ER): Trnsito retrgrado del material gstrico hacia el esfago. Sin nuseas, vmitos ni eructos. Fallan los mecanismos antirreflujo por incompetencia del esfnter esofgico inferior. Hay diversos factores endgenos que influyen en el tono del esfnter esofgico inferior tales como alimentos, frmacos, factores emocionales, obesidad, embarazos, y otros exgenos como sondaje nasogstrico o decbito prolongado. Si este problema se cronifica termina produciendo diferentes respuestas inflamatorias como consecuencia de la composicin de las secreciones gstricas (cido clorhdrico, sales biliares, pepsina).

4.1.1.1 Manifestaciones clnicas de la ER Pirosis (sensacin de ardor retroesternal) que en ocasiones irradia a trax o epigastrio. Regurgitacin si supera el esfnter superior y llega a faringe o incluso a boca. Disfagia en casos de estenosis avanzada. Dolor esofgico.

4.1.1.2 Complicaciones de la ER Estenosis. Hemorragia (generalmente pequeas prdidas). Esfago de Barret (sustitucin de epitelio

poliestratificado del esfago por cilndrico del estmago, en la porcin distal de aquel. Causado por efecto irritativo del reflujo crnico. Se considera un alto factor de riesgo para la aparicin de ulcus pptico y adenocarcinoma de esfago.

4.1.1.3 Diagnstico de la ER Rx con contraste de bario, esofagoscopia, biopsia, pHimetra isotpica.

4.1.1.4 Tratamiento y cuidados: Eliminar los factores agresivos. Comidas poco voluminosas. Esperar tras la ingestin a acostarse. Elevar la cabecera de la cama 15 cm. Controlar la obesidad. Suprimir las comidas irritantes.

Fig. 11. Mucosa de la zona distal de esofago erosionada por

reflujo gstrico.

Fig. 12. Esfago de Barret. Tejido de sustitucin.


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Evitar frmacos con accin hipotnica sobre el esfnter (relajantes musculares, dopamina, anticolinrgicos).

Tratamiento sintomtico. Ciruga antirreflujo en casos graves.

4.1.2 ESOFAGITIS HERPTICA Por virus en la saliva, ms frecuente en personas inmunodeprimidas. Puede acompaarse de odinofagia y disfagia, sangrado, fiebre, leucocitosis. Duracin de 5 7 das. Tratamiento de sostn, antivirales. Nutricin adecuada.

4.1.3 ESOFAGITIS POR RADIACIN La misma sintomatologa ms persistente, semanas o meses despus. Tratamiento con lidocana local y dilatacin si existiese estenosis.

4.1.4 ESOFAGITIS CORROSIVA Por agentes custicos. En casos graves se produce perforacin, hemorragia, estenosis y muerte. Segn el grado hay que neutralizar y realizar dilataciones. Preferible no vomitar para que el producto no vuelva a pasar por el esfago.

4.2 ACALASIA: Trastorno de la motilidad. Peristaltismo ineficaz o ausente de la parte distal del esfago acompaada de insuficiencia del esfnter esofgico para relajarse en respuesta a la deglucin. Puede progresar lentamente. Es ms frecuente a partir de los 40 aos. Posible etiologa relacionada con antecedentes familiares.

4.2.1 Clnica del paciente con acalasia Disfagia de slidos y/o lquidos, regurgitacin, dolor torcico (similar al de IAM), pirosis.

4.2.2 Diagnstico del paciente con acalasia Rx con contraste de bario, endoscopia (para ver los movimientos esofgicos).

4.2.3 Tratamiento y cuidados del paciente que sufre acalasia

Comer lentamente y con lquidos. Tratamiento postural. Tratamiento de dilatacin. Tratamiento quirrgico: esofagomiotoma (seccin fibras

musculares que alivian la estrechez esofgica).

4.3 DIVERTCULOS ESOFGICOS (DE): Dilataciones saculares de la mucosa y submucosa que sobresalen por una parte debilitada de la musculatura. Son poco frecuentes.

Fig. 13. Imagen radiolgica con contraste de una acalasia de esfago. Parte distal tona y esfinter incompetente a la

relajacin.

Fig. 14. Imagen radiolgica con contraste de divertculos esofgico

bilaterales.


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Dependiendo de la localizacin son faringoesofgicos (o de Zenker, ms frecuentes en varones de ms de 60 aos), medioesofgicos y epifrnicos.

4.3.1 Clnica del paciente con DE Halitosis, tos, regurgitacin del contenido, eructos.

4.3.2 Diagnstico de los DE Rx con bario y esofagoscopia que puede estar contraindicada segn la debilidad de la mucosa esofgica.

4.3.3 Tratamiento en los DE Si da muchos problemas, se recurre a tratamiento quirrgico.

4.4 HERNIA HIATAL (DE HIATO O DIAFRAGMTICA):

La parte superior del estmago tiende a penetrar en la caja torcica a travs del hiato esofgico diafragmtico. Segn se produzca la mecnica del desplazamiento distinguiremos tres tipos:

4.4.1 AXIAL O HIATALES DESLIZANTES (son el 90%)

La parte superior del estmago y la unin gastroesofgica entran y salen del trax a travs del hiato.

4.4.1.1 Clnica Pirosis, regurgitacin, disfagia, compresin, arritmias, aunque a veces es asintomtica.

4.4.1.2 Diagnstico Rx con contraste de bario, endoscopia.

4.4.1.3 Tratamiento Comidas frecuentes y de poca cantidad, evitar gases.

No acostarse hasta 1 hora despus. Elevar la cabecera de la cama 10 20 cm.

Tratamiento quirrgico poco frecuente (sera una funduplicatura).

4.4.2 PARAESOFGICAS Todo o una parte del estmago pasan a travs del diafragma prximo a unin gastroesofgica. No se ve afectado el esfago ni la unin gastroesofgica.

4.4.2.1 Manifestaciones clnicas Sensacin de plenitud.

4.4.2.2 Complicaciones Hemorragia, obstruccin, estrangulacin.

Fig. 15. Esquema de los distintos tipos de hernias esofgicas.

Fig. 16. Variz esofgica vista con endoscopia.


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4.4.2.3 Diagnstico Rx con contraste de bario, endoscopia.

4.4.2.4 Tratamiento Puede requerir ciruga de urgencia. Por lo dems el tratamiento es similar al resto de hernias.

4.5 VARICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas en el 1/3 inferior del esfago. Las causas quedan reducidas a hipertensin portal por cirrosis heptica.

4.5.1 Clnica Hemorragia digestiva alta, hematemesis roja (cuando se rompen las varices).

4.5.2 Diagnstico Endoscopia, Rx con bario.

4.5.3 Tratamiento Etiolgico: corregir la hipertensin portal. Sintomatolgico: tcnicas hemostticas sobre la hemorragia digestiva. Sonda de

Sengstaken ( contiene un baln que rellena el esfago y comprime las varices evitando su sangrado), cauterizar, escleroterapia y ligadura.

4.6 CNCER DE ESFAGO: Existe mayor incidencia en varones mayores de 40 50 aos. La causa se desconoce pero se han detectado factores que lo predisponen como:

Factores irritantes: alcohol, tabaco, alimentos muy calientes. Lesiones con irritacin crnica local: acalasia, esofagitis custica, esfago de Barret. Higiene deficitaria de la cavidad bucal y caries.

El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide. La localizacin ms frecuente es en tercio inferior (50%) pudiendo metastatizar por va linftica, hemtica o por tejidos vecinos. Generalmente metastatiza en hgado.

4.6.1 Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones son progresivas. En un principio son de carcter inespecfico cursando como digestiones difciles: aerofagias, pirosis, sensacin de plenitud. Conforme avanza el tumor aparece disfagia progresiva. Finalmente, en las fases ms avanzadas aparen, halitosis nauseas, sialorrea, anorexia, dolor retroesternal, anemia ferropnica, cambios en la voz (compresin farngea), astenia, prdida de peso y apetito.

4.6.2 Diagnstico Rx + Ba, esofagoscopia + biopsia precoz.

Fig. 17. Sonda de Sengstaken con sus distintas luces.


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4.6.3 Tratamiento Si el tumor se localiza en el tercio distal existe la posibilidad de tratamiento quirrgico

para la extirpacin total o parcial. En el tercio medio o superior resulta muy difcil. Anastomosis esofagogstrica (subir estmago). Menos frecuente coloplastia (sustituir por colon el esfago eliminado). Radioterapia para reducir el tumor: a veces asociada a ciruga. Puede producir

estenosis. Quimioterapia. A veces en postoperatorio se asocia quimioterapia y radioterapia. Dilatacin del esfago si hay estenosis. Prtesis esofgicas (stent esofgicos): permite deglutir saliva y semilquidos. Gastrostoma (introducir sonda directamente al estmago) en casos muy avanzados

para administrar alimentos.

4.6.4 Cuidados de enfermera en el paciente con cncer de esfago: Mejorar el estado nutricional: nutricin enteral o parenteral si no es factible la oral. Cuidados del SNG, drenajes y heridas quirrgicas. Importante no movilizar la sonda

nasogstrica. Higiene frecuente de la cavidad bucal. Educar en el preoperatorio para mejorar la funcin respiratoria. Antibioterapia teraputica (frecuente la neumona) o como profilaxis quirrgica. Apoyo emocional en colaboracin con departamento de psicosomtica. Cuidados en el postoperatorio (ver ciruga gstrica).

4.7 GASTRITIS: Inflamacin de la mucosa del estmago. Puede ser aguda o crnica:

GASTRITIS AGUDA:

Alteracin de la mucosa del estmago que vara desde una leve inflamacin (gastritis aguda no hemorrgica GAnh) hasta erosiones superficiales hemorrgicas (gastritis aguda hemorrgica o erosiva, GAh). La lcera de estrs se considera una variedad de la de la hemorrgica que llega hasta la muscularis mucosa. Es por ello que en muchas UCIs se protocolice la pauta de protectores gstricos para pacientes politraumatizados que van a estar sometidos a mucho estrs terapetico.

Etiologa de las GAnH:

Origen alimentario: ingestin de copiosas comidas, ricas en grasas, en mal estado o muy condimentadas, tambin por abuso de alcohol y favorecido por mala masticacin.

Origen medicamentoso: frmacos como salicilatos, tetraciclinas, fenilbutazona. Origen infeccioso: cuando acompaa a enfermedades como la gripe, hepatitis.

Etiologa de las GAh:

Fig. 18. Imagen endoscpica de una gastritis aguda.


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Asociado a politraumatizados y grandes quemados. Secundaria a ingestin de alcohol o frmacos gastroerosivos. Reflujo duodenogstrico que puede alterar la mucosa. A veces idiopticas (no se conoce la causa).

4.7.1.1 Manifestaciones clnicas de la gastritis aguda (2 3 das): 4.7.1.1.1 Gastritis No hemorrgicas

Manifestaciones inespecficas: dolor difuso en epigastrio, nuseas y vmitos, anorexia, lengua saburral, halitosis, afectacin frecuente del estado general, febrcula, herpes labial. Si se acompaa de gastroenteritis puede presentar diarrea. 4.7.1.1.2 Gastritis Hemorrgicas: Ulceracin superficial y erosiones que pueden originar hemorragias. A veces cursa con alteraciones inespecficas como las mencionadas anteriormente. En la endoscopia se puede observar edema, hiperemia y erosiones hemorrgicas. La hemorragia en muchas ocasiones libera presin en la zona y alivia el dolor.

4.7.1.2 Diagnstico de la gastritis aguda Clnico fundamentalmente. Endoscpico slo si es muy necesaria ya que es agresiva.

4.7.1.3 Tratamiento y cuidados del paciente con gastritis aguda Si la causa es conocida, tratamiento etiolgico. Como tratamiento sintomtico:

o Dieta absoluta (segn clnica), siendo siempre necesaria la hidratacin, durante 1 2 das. Cuando se tolere ofrecer, t, caldo vegetal (si no hay diarreas).

o Administracin de anticidos y de bloqueadores H2 de la histamina (en gastritis intensas o pacientes hospitalizados con factores de riesgo y siempre spf).

o En las hemorrgicas depender del estado del paciente y de la causa (rara vez ciruga).

4.7.2 GASTRITIS CRNICA (GC):

4.7.2.1 Clasificacin de las gastritis crnicas Segn la afectacin de la mucosa: se subdivide en superficial (tercio externo

de la mucosa) o atrfica (capas ms profundas). La atrfica depender del grado

de destruccin de la mucosa. Puede alterarse la

secrecin gstrica.

Segn la localizacin: Gastritis crnica tipo A (en el cuerpo y fondo del

estmago):

Fig. 19. Lengua saburral

Fig. 20. Subdivisiones anatmicas del estmago.


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o Puede deberse a reflujo biliar o ser de origen autoinmune, por su frecuente asociacin con otras enfermedades autoinmunes y la presencia de anticuerpos sricos que actan contra las clulas parietales o el factor intrnseco.

o Habitualmente cursan en hipoclorhidria o aclorhdria. o Una de sus manifestaciones ms significativa es la anemia perniciosa como

consecuencia del dficit de factor intrnseco, indispensable para la absorcin de vitamina B12.

Gastritis crnica tipo B (en el antro): o Ms frecuente y menos grave. o Puede producirse por ingestin de antiinflamatorios sobre todo

antirreumticos. Otros factores posibles: reflujo duodenogstrico, hbitos como alcohol, alimentos muy irritantes o muy calientes.

o Se le relaciona con la presencia de la bacteria Helicobacter Pylori, y podra ser el nexo de unin entre la gastritis y la lcera gstrica.

Gastritis Mixta

4.7.2.2 Manifestaciones clnicas de la GC No guardan relacin con la alteracin de la mucosa. La mayora de las atrficas cursan de forma asintomtica o con sntomas inespecficos: malestar epigstrico, sensacin de plenitud, pirosis y dolor, que calman generalmente con la ingestin de alimentos. Las manifestaciones suelen coincidir con transgresiones dietticas (comidas copiosas, alcohol, etc.).

En gastritis crnicas es frecuente la anemia por prdida de factor intrnseco (dficit de vitamina B12).

4.7.2.3 Diagnstico de la GC Endoscopia y biopsia en casos que no estn claros. Determinacin srica del pepsingeno y gastrina (mtodo de eleccin en el tipo A que

suele cursar con disminucin del pepsingeno e hipergastrinemia). Valoracin de anemia: hemoglobina, hematocrito, vitamina B12.

4.7.2.4 Tratamiento y cuidados del paciente con GC Paliativo y medidas higinico-dietticas correctoras y saludables:

o Varias comidas, poco copiosas al da. o Alimentos de digestin fcil, no muy calientes y con pocas especias, grasas y

condimentos. o Abstenerse de alcohol y tabaco puesto que van a producir ms picos. o Abstenerse de frmacos lesivo (cido acetilsaliclico, fenilbutazona).

Si hay anemia, administracin de hierro y vitamina B12. Farmacolgico: anticidos, bloqueadores H2 de la histamina, omeprazol (inhibidor de

la bomba de protones), etiolgico del Helicobacter Pylori (OCA7).

4.8 LCERA GASTRODUODENAL:


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Tambin se le denomina lcera pptica o enfermedad ulcerosa, caracterizada por una prdida de sustancia que penetra hasta la muscularis mucosae afectando, a veces, la capa serosa. La mayora de las ocasiones es nica y evoluciona a brotes siendo ms frecuente la duodenal que la gstrica.

Epidemiolgicamente es ms prevalente en varones que en mujeres siendo el rango de edad de aparicin ms frecuente entre los 30 y 50 aos.

La lcera se produce cuando los efectos del cido clorhdrico y la pepsina predominan sobre los protectores de la mucosa gstrica y duodenal. A este desequilibrio contribuye la bacteria Gramnegativa

Helicobacter Pylori.

Las localizaciones ms frecuentes:

La gstrica en el antro y en la curvatura menor. La duodenal en el bulbo cerca del ploro (no suele volverse cancergena). La lcera pptica tambin puede aparecer con menor frecuencia en esfago, cuando

se ha producido reflujo crnico.

La fisiopatologa de este tipo de lceras se debe al desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. Las clulas de la mucosa gastrointestinal pueden lesionarse al penetrar los iones H+ que forman parte del contenido gstrico (ClH). Para evitarlo la mucosa dispone de una barrera protectora que acta reteniendo los iones H+ dentro del estmago e impidiendo su retrodifusin. La funcin de la barrera mucosa depende de varios factores:

Moco: capa que protege a la mucosa del contacto con el cido, creando una difusin lenta.

Bicarbonato: se une al moco para neutralizar el cido gstrico. Flujo sanguneo de la mucosa: para la integridad y funcionamiento de la mucosa

(estados de shock facilitan la lesin). Regeneracin celular: recambio para mantener la integridad. Citoproteccin: capacidad de las clulas superficiales para protegerse. Un mecanismo

fundamental es la sntesis de prostaglandinas en la mucosa gstrica ya que puede incrementar la produccin de moco, bicarbonato, as como el flujo sanguneo de la mucosa.

Algunos factores que pueden romper la barrera o aumentar la produccin de cido son:

Factores exgenos:

Frmacos: cido acetilsaliclico o antiinflamatorios no esteroides que inhiben la sntesis de prostaglandinas.

Fig. 21. Efectos de la helicobacter pylori.


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Hbitos: tabaco (mayor recidivas y peor cicatrizacin), alcohol (ms evidente en lesiones agudas), caf (estimula la secrecin cida).

Estrs: aunque no se sabe su relacin parece que influye en la presencia de complicaciones y de recidivas.

Factores endgenos:

Sales biliares: potencialmente lesivas, pueden alterar la produccin de moco y reducir la secrecin alcalina.

El aumento de los cidos gstricos deriva en lceras duodenales, mientras que la gstrica es debida a una lesin en la mucosa gstrica por disminucin de la barrera protectora.

4.8.1 LCERA DUODENAL: El 95% suceden en la primera porcin de duodeno, existiendo mayor incidencia en varones (3/1). Los factores etiolgicos son:

Hipersecrecin gstrica. Vaciamiento gstrico acelerado (aumento pH duodenal). Factores genticos: carcter familiar, grupo sanguneo (ms frecuente en el grupo

0), antgeno de histocompatibilidad HLA B5. Factores ambientales: tabaquismo, alcohol, caf, frmacos. Factores psicolgicos: estrs.

4.8.2 LCERA GSTRICA (UG): La porcin de estmago donde aparezca suele estar relacionada con la agresividad y gravedad de la misma: en curvatura menor y en la zona antral la UG benigna y en curvatura mayor y fondo la UG maligna. Suele aparecer de los 50 aos en adelante. Es ms frecuente en varones 2/1. Los factores etiolgicos son:

Alteracin de la barrera protectora (ms importante). Secrecin cida normal o baja. Se consideran tambin factores implicados: genticos (ms en individuos con historia

familiar), ambientales (tabaco, frmacos, alcohol), psicolgicos.

4.8.3 Manifestaciones clnicas del paciente con UGD La evolucin es a brotes, ms en primavera y en otoo, y suele durar unos 15 das. Puede ser asintomtico pero si manifiesta lo hace con sintomatologa inespecfica:

Dolor epigstrico fijo o a veces irradiado a espalda que aparece 1 3 horas despus de la ingestin de alimentos, aunque el gstrico es ms precoz. Cede tras ingerir alimentos y anticidos. Se refiere como dolor quemante, corrosivo ardor o pesadez. El dolor nocturno se da ms en la lcera duodenal.

Otras manifestaciones son la regurgitacin, nuseas y vmitos, sntomas disppticos, intolerancia a las grasas, pirosis.


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4.8.4 Complicaciones de la UGD Hemorragia. En ocasiones es el primer sntoma. Si hay hematemesis suelen ser

gstrica, si adems aparecen melenas podremos sospechar origen duodenal. Perforacin. Ms comn en hombres y en lceras duodenales. Cuando esto sucede

hay salida del contenido y se producen peritonitis y su correspondiente clnica. Estenosis pilrica. Al cicatrizar la lcera se produce una retraccin en el tejido

circundante del ploro que impide si correcta relajacin. Como consecuencia directa puede suceder una retencin y distensin gstrica por mal vaciamiento gstrico que genera dolor, aliviado en el caso del vmito. Si la estenosis es de larga evolucin se recomienda intervencin quirrgica (piloromiotoma).

4.8.5 Valoracin: Entrevista: para descubrir la etiologa. Exploracin fsica: palpacin, a veces hipersensibilidad y molestia. Rx del trnsito gastrointestinal: de doble contraste, presencia de nicho ulceroso,

retraccin. Endoscopia: de eleccin si es una ulcera sangrante. Valorar malignidad.

4.8.6 Tratamiento y cuidados del paciente con UGD

4.8.6.1 Objetivos: Aliviar el dolor y otros sntomas. Cicatrizacin de la lcera. Evitar complicaciones y recidivas.

4.8.6.2 Medidas higinico dietticas: Dieta normal segn tolerancia. Evitar caf y estimulantes de la secrecin cida. Evitar tabaco, alcohol y estrs. Evitar cido acetilsaliclico, antiinflamatorios Explicar al paciente su enfermedad, evolucin y colaboracin.

4.8.6.3 Tratamiento farmacolgico del paciente con UGD Tratamiento para el Helicobacter Pylori con antibitico (omeprazol, claritromicina y

amoxicilina durante 7 das, pauta OCA7), Anticidos: hidrxido de aluminio (estreimiento), y magnesio (diarrea), mejor

combinados. Anticolinrgicos: inhiben la secrecin y motilidad gstrica. Suelen asociarse por los

efectos colaterales (sequedad, visin borrosa, taquicardia). Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: ranitidina, famotidina. Inhiben la

secrecin cida basal y la estimulada por la ingestin y la histamina. Habitualmente oral durante 4 8 semanas. Preventivo en pacientes con riesgo (shock, politraumatizados, quemados).

Otros frmacos: que protegen y aumentan la resistencia de la barrera mucosa. Por ejemplo el sucralfato (disacrido sulfatado) que forma una barrera y estimula la produccin de moco y las prostaglandinas que tiene una accin citoprotectora.


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El tratamiento puede prescribirse para 6 8 semanas y a veces se indica un tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas.

4.8.7 Tratamiento quirrgico: se puede indicar si No existe respuesta al tratamiento mdico. Aparecen complicaciones. Paciente incapaz de seguir el tratamiento o abandono del

mismo.

Se utilizan las siguientes tcnicas:

1. Gastrectoma subtotal: exresis del antro pilrico, el fundus y parte del cuerpo para reducir al mximo la secrecin cido pptica. Si la reseccin es menor del 50% se denomina gastrectoma parcial.

2. Antrectoma: exresis del antro (30 40% del estmago). 3. Gastrectoma total: la continuidad gastrointestinal se

produce mediante anastomosis, que puede ser: Bypass en Y de Roux. Tambin en ciruga

baritrica. Gastroduodenostoma (Billroth I). Suturar el

estmago residual al duodeno. Ms fisiolgico si se puede realizar, pero produce reflujo.

Gastroyeyunostoma (Billroth II). El mun gstrico se anastomosa a la primera asa yeyunal, tras al

ngulo de Treitz. El duodeno se sutura y queda como asa ciega.

4. Vagotoma: se distinguen a. Troncular: seccin del tronco anterior y

posterior del nervio vago. Va acompaada de atona de parte importante del aparato digestivo. La vagotoma troncular combinada con la antrectoma ha sido muy efectiva pero con complicaciones.

b. Selectiva: seccin de fibras vagales que inervan el estmago.

c. Supraselectiva o proximal: seccin de ramas que van al cuerpo y fundus. Mayor dificultad tcnica.

4.8.7.1 Secuelas del tratamiento quirrgico: lcera recurrente: La recidiva es ms frecuente entre los pacientes intervenidos de

lcera duodenal. Puede deberse a vagotoma incompleta, ingestin o trasgresin de

Fig. 22. Esquema de la gastrectoma en Y de Roux.

Fig. 23. Gastroduodenostoma Billroth II.

Fig. 24. Vagotoma troncular.


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medidas dietticas o farmacolgicas, etc. Tratamiento mdico o quirrgico segn valoracin clnica.

Sndrome del asa aferente: Distensin abdominal (del asa ciega) y dolor a los 30 min -1 hora tras la ingesta, nuseas y vmitos ricos en bilis. Se distiende por las secreciones biliar y pancretica estimuladas por la alimentacin. Tratamiento quirrgico.

Sndrome de dumping: tambin llamado sndrome de vaciamiento rpido. Puede ser precoz o tardo. Ms frecuentemente el precoz (30 minutos despus de la ingesta). Los sntomas vasomotores son taquicardia, diaforesis, palpitaciones, enrojecimiento, hipotensin postural y otros como vmitos, saciedad precoz, nuseas. Es ms frecuente en anastomosis del tipo Billroth II. Posibles mecanismos:

o Atrapamiento de lquidos en la luz intestinal por llegada de lquidos hipertnicos con descenso brusco del volumen plasmtico: distensin abdominal, y estmulo de la motilidad intestinal.

o Distensin intestinal con reflejo del sistema nervioso autnomo. o Hipoglucemia por hidratos de carbono en exceso y aumento de insulina. o Liberacin de hormonas intestinales vasoactivas.

Tratamiento: dieta: ingestas repetidas y limitadas, poco lquido en comidas que aceleran el trnsito, pobre en hidratos de carbono y rica en protenas.

Diarrea tras vagotoma troncular: Tras la ingesta (2h) o con determinados alimentos. Se debe a la falta de adaptacin a la nueva situacin anatomo-funcional. En muchas ocasiones cede de forma espontnea.

Anemia: puede ser megaloblstica y ferropnica, por mala absorcin del hierro y dficit de vitamina B12 (carencia del factor intrnseco). Tratamiento mediante la aportacin de vitamina B12 y sales de hierro.

Osteomalacia, osteoporosis: Por absorcin deficiente de calcio y vitamina D. Tratamiento administracin oral de estos.

Carcinoma: tras gastrectoma parcial.

4.9 CNCER GSTRICO: Neoplasia con diferente incidencia, muy elevada en pases como Japn y Chile y baja en Canad e Inglaterra. La edad de aparicin oscila entre los 50 70 aos, es raro antes de los 40. La relacin entre hombres y mujeres es de 2/1. Factores predisponentes:

Genticos: ms incidencia en el grupo sanguneo A y con antecedentes familiares. Dieta: favorecen su aparicin los alimentos salados, ahumados, conservas,

embutidos. Parecen proteger alimentos como frutos frescas, verduras, protenas animales, leche y vitamina C.

Factores ambientales y socioeconmicos: mayor proporcin en la clase social baja y en algunos oficios como mineros, granjeros y pescadores.

Enfermedades predisponentes: gastritis crnica atrfica, anemia perniciosa, gastrectoma parcial, plipos gstricos mayores a dos centmetros, lceras gstricas.

El 90 95% de los cnceres gstricos son adenocarcinomas. El tipo macroscpico ms frecuente (60%) es el infiltrante. Mal pronstico y frecuentes metstasis precoces. Difcil diagnstico precoz. Se clasifican en TNM (tumor primario ganglios metstasis) segn


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infiltracin y existencia de ndulos metastticos. Diseminacin directa a ganglios a travs de la sangre.

4.9.1 Manifestaciones clnicas del paciente con cncer gstrico Asintomtico en la etapa precoz. Dispepsia (sensacin vaga de malestar en la parte superior del abdomen o el vientre

durante o despus de comer) de larga evolucin, en casos ms avanzados. Prdida de peso injustificada, dolor abdominal. En fases terminales anorexia, anemia, vmitos, color pajizo de la piel, disfagia cuando

el tumor se localiza en zona cardial. A veces la primera manifestacin es una hemorragia digestiva alta. Puede causar

metstasis, sobre todo heptica.

4.9.2 Diagnstico del cncer gstrico Por el patrn de aparicin de las manifestaciones clnicas es de difcil diagnosis precoz. Se detecta habitualmente mediante Rx al detectar ulceracin en curvatura mayor.

Si las manifestaciones son tempranas se utiliza la endoscopia y la biopsia.

Si el estado es avanzado y se sospecha metstasis las pruebas diagnsticas se complementan con un TAC.

4.9.3 Tratamiento: Quirrgico: pronstico segn el grado (desfavorable en estados III y IV): Paliativo: mejoran la calidad de vida y atenan los sntomas. Curativa: reseccin del tumor mediante gastrectoma total o subtotal. Quimioterapia: asociada a ciruga. Radioterapia: paliativa, a veces asociada a quimioterapia.

5 CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA GSTRICA

5.1 Preoperatorio: Informar al paciente sobre la ciruga y postoperatorio: ucis, drenajes, etc. Control de nutricin y equilibrio hidroelectroltico que garanticen la volemia y

hematocrito adecuados para la intervencin. Ensear al paciente ejercicios respiratorios. Preparacin digestiva que proceda para la intervencin: sonda nasogstrica si hay

obstruccin, enemas de limpieza intestinal, dieta aconsejada, cena ligera o ayuno.

5.2 Postoperatorio: Control de constantes vitales. Sonda nasogstrica: caractersticas y cantidad del lquido drenado, atencin a sangre

roja o en cantidad excesiva. Comprobar obstruccin por riesgo de dehiscencia. Valorar el peristaltismo con auscultacin abdominal: observar presencia de gases. Prevenir complicaciones respiratorias (tos, ejercicios).


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Favorecer el bienestar del paciente: analgesia, ejercicios, cambios posturales, higiene bucal.

Prestar atencin a las medidas preventivas para evitar la aparicin de trombosis venosa.

Alimentacin: primero por va IV. Despus por va oral, cuando se compruebe que hay peristaltismo y que tolera el pinzamiento de sonda. Suele iniciarse con lquidos segn tolerancia. Debe comer despacio masticando bien.

Vigilar aparicin de complicaciones: hemorragia, vmitos de retencin, diarreas, deshidratacin.

5.3 Preparacin para el alta: Comidas ligeras, frecuentes y bajas en hidratos de carbono y ricas en proteinas. Lquidos mejor fuera de las comidas ya que influyen en la velocidad de vaciamiento

gstrico. Controlar el peso. Acudir ante cualquier signo de complicacin al Centro.

En la gastrectoma total se debe prevenir el Dumping as como el posible dficit de hierro, calcio y vitaminas B12 y D. Explicar y educar al paciente en este sndrome para que conozca los sntomas y acte en consecuencia.

6 ENFERMEDADES INTESTINALES:

6.1 SNDROME DE COLON IRRITABLE: Trastorno de la motilidad intestinal crnica caracterizado por una alteracin del hbito intestinal y/o dolor abdominal. Se desconoce la causa pero est relacionado con trastornos de tipo psicolgico (depresin, ansiedad, tendencias obsesivas). Otros factores que influyen son genticos y los hbitos dietticos.

6.1.1 Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal tipo clico o continuo, muy variable que suele ceder con la

deposicin o expulsin de gases. El estreimiento alterna con la diarrea segn se den episodios de espasmos o mayor

motilidad intestinal. A veces aparece moco en heces. Buen estado nutricional y general que contrasta con la aparicin de sntomas crnicos

y recidivantes. Generalmente en sujetos jvenes, la ansiedad causa la mayora de las exacerbaciones.

6.1.2 Tratamiento y cuidados: Aliviar el dolor, controlar la diarrea y estreimiento. Valorar la necesidad de consulta psiquitrica. No existe tratamiento especfico. Pueden prescribirse anticolinrgicos, ansiolticos,

incluso antidepresivos. En los brotes, antidiarreicos.


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6.2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Es ms frecuente en adultos de ms de 40 aos, afecta al 30% de los mayores de 60 aos. Consiste en la presencia de divertculos (protusiones saculares o herniaciones de la mucosa y submucosa intestinal, en puntos dbiles de sta). Se encuentra ms en colon sigmoide y descendente. Posibles causas son la presin intraluminal excesiva, poco volumen en el colon o disminucin de la potencia muscular.

o Diverticulosis: presencia de mltiples divertculos. o Diverticulitis: inflamacin e infeccin de un divertculo.

6.2.1.1 Manifestaciones clnicas del paciente con divertculos La diverticulosis, la mayor parte de las veces es asintomtica y suele estar relacionada con antecedentes de estreimiento. Si manifiesta lo hace de forma inespecfica siendo su hallazgo casual. Puede haber crisis de dolor 2/3 das generalmente en fosa ilaca izquierda. Puede complicarse a diverticulitis, hemorragia o perforacin.

En la diverticulitis, el dolor se localiza en el cuadrante inferior izquierdo y como muchas respuestas inflamatorias del aparato digestivo manifiesta con nuseas y vmitos, sntomas parecidos a la apendicitis aguda.

6.2.1.2 Diagnstico de la diverticulosis RX con Enema opaco. La Fibrocolonoscopia es ms directa pero implica ms riesgo de complicaciones.

6.2.1.3 Tratamiento del paciente con diverticulosis Se recomendar dieta rica en residuos o fibra, anticolinrgicos y analgsicos. Si complica en diverticulitis se iniciar tratamiento mdico, en principio reposo, dieta absoluta, antibiticos, reposicin hidroelectroltica y SNG si es preciso.

Si los divertculos malignizan se recurre al tratamiento quirrgico: si existen complicaciones como obstruccin o perforacin, se extirpa la porcin intestinal y anastomosis trmino-terminal.

6.3 ENFERMEDAD DE CROHN (enterocolitis regional o granulosa): Proceso inflamatorio crnico cuya localizacin ms frecuente es leon, leon y colon, colon y ano rectal. Afecta a todas las capas del intestino y las lesiones ms caractersticas son el edema, la fibrosis de la pared y la presencia de lceras longitudinales y profundas que pueden fistulizar. Son lesiones segmentarias que alternan con zonas normales. Surgen ms en adolescencia y comienzo de la edad adulta. Existe cierta tendencia familiar y ms en culturas occidentales.

6.3.1 Manifestaciones clnicas Segn la localizacin, pero habitualmente:

Diarrea: 4 6 deposiciones pastosas o lquidas al da, no es caracterstico ni el moco ni la sangre.

Fig. 25. Cuadrantes abdominales


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Dolor abdominal: tipo clico en fosa ilaca derecha (leon), o periumbilical (colon). Fiebre: en la mitad de los pacientes, pero no superior a los 38. Fstulas anales o perianales, frecuentes en la localizacin de colon, por diarrea y

lesin enzimtica. Anorexia y prdida de peso, frecuente.

6.3.2 Evolucin: La evolucin es impredecible puesto que hay periodos de exacerbacin y remisin y se acompaa de complicaciones locales y generales. Otras manifestaciones extradigestivas apoyan la teora inmunolgica de la enfermedad: articulares (monoartritis, espondilitis anquilosante), dermatolgicos (aftas bucal, eritema nodoso), oculares, hepatobiliares.

6.3.3 Complicaciones: Obstruccin intestinal y progresiva retraccin cicatrizal

del intestino afecto. Fstulas internas y externas (piel, vagina, vas urinarias). Perforacin a cavidades abdominales. Incidencia de cncer ms que en la poblacin general.

6.3.4 Diagnstico Rx con Enema de bario y endoscopia. Endoscopia para la toma de muestras y resecciones

sencillas.

6.3.5 Tratamiento: Sintomtico de carcter paliativo. Farmacolgico: corticoides, salazopirina y metronidazol, antidiarreicos. En ocasiones

inmunosupresores. Nutricional: en fases de remisin, dieta hipercalrica e hiperproteica. Suplementos

vitamnicos. En fases graves puede precisar alimentacin parenteral, lquidos y electrolitos IV (deshidratacin).

Tratamiento quirrgico: si fracasa el tratamiento mdico o en complicaciones, reseccin de zona lesionada y anastomosis termino-terminal.

6.4 COLITIS ULCEROSA: Enfermedad inflamatoria crnica que se localiza exclusivamente en intestino grueso. Afecta bsicamente a la mucosa y su distribucin es continua. Mucosa de aspecto congestivo y lesiones que van de erosiones a lceras.

Suelen empezar en recto y avanza afectando todo el colon, conforme avanza la enfermedad el colon se acorta y hay prdida de pliegues haustrales.

La etiologa es desconocida, ms frecuente en personas obsesivas, perfeccionistas, de alto nivel intelectual. Existe la teora infecciosa, alrgica, autoinmune y gentica.

Fig. 26. Imagen de clon de Crohn en brote, obtenida por fibroscopio.


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6.4.1 Clnica de la colitis ulcerosa Diarrea caracterstica de colon con sangre, moco y pus. Dolor clico en formas graves. Tenesmo rectal (sensacin continua de la necesidad de defecar).

Sntomas generales inespecficos: anorexia y prdida de peso, anemia, afectacin del estado general y fiebre (en formas graves y moderadas).

En la forma aguda, rpido deterioro del estado general, y posibles graves complicaciones con hemorragia y perforacin del colon.

La mayora de los casos (60%), formas leves con brotes seguidos de remisin completa.

Como en el Crohn, en ocasiones manifestaciones extradigestivas y mayor incidencia de cncer.

6.4.2 Diagnstico de la colitis ulcerosa Diferencial. Rx con enema de bario (cuidado con los laxantes) o endoscopia. Clnica (anemia). Analtica, aumento de la velocidad de sedimentacin, leucocitosis. Coprocultivo.

6.4.3 Tratamiento de la colitis ulcerosa Como en el Crohn, pero hay ms tendencia a tratamiento quirrgico (ileostoma).

Cuadro comparativo CROHN - COLITIS:

Manifestacin Crohn Colitis

Rectorragia Poco frecuente Frecuente Dolor abdominal Frecuente Poco frecuente Fstulas Frecuentes Poco frecuentes Lesiones Discontinuas Continuas y puntiformes,

comienzan en el recto y avanzan de forma retrgrada.

Diarrea Acuosa Sangre moco - pus

6.5 APENDICITIS AGUDA (AP) Consiste en la inflamacin aguda del apndice vermiforme. Existe una mayor incidencia entre los 5 y 30 aos. Con una prevalencia del 5 al 10%. Algunas de las causas posibles pueden ser la infeccin por obstruccin del apndice, por restos fecales, parsitos, clculos, cuerpos extraos, invasin bacteriana.

La fisiologa de este proceso surge cuando la dificultad para el vaciamiento de apndice crea aumento de la presin intraluminal, hipoxia de la mucosa, edema, ulceraciones, e invasin bacteriana de la pared. En estados avanzados gangrena y perforacin de la pared del apndice.


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6.5.1 Clnica de la AP Dolor: primero ser localiza en zona periumbilical o epigstrica, luego localizada en

fosa ilaca derecha(punto de Mc. Burney). Primero vago e inespecfico, luego intenso y continuo. Puede variar segn la posicin.

Nuseas y a veces vmitos. Fiebre moderada, pero rectal 1 ms que la axilar. Muy alta

(+39), sugiere perforacin o peritonitis. Suele cursar con estreimiento. Exploracin caracterstica: punto de Mc. Burney doloroso con

signos de irritacin. Aumento del dolor a la descompresin.

6.5.2 Diagnstico de la AP Exploracin clnica caracterstica.

Leucocitosis con neutrofilia. Rx para la localizacin de volmenes lquidos y edemas.

6.5.3 Tratamiento del paciente con AP Dieta absoluta. Ciruga: apendicectoma.

6.5.4 Complicaciones de la AP Perforacin. Peritonitis.

6.6 PERITONITIS: Inflamacin del peritoneo o membrana serosa que recubre la cavidad abdominal. Por lo general por infeccin bacteriana que proviene de otra patologa gastrointestinal o ginecolgica. Las bacterias ms comunes son Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas.

6.6.1 Fisiopatologa de la peritonitis Salida del contenido de algn rgano hacia la cavidad abdominal por inflamacin o infeccin, isquemia, traumatismo o perforacin tumoral o yatrognica. Esta situacin activa la cadena inflamatoria apareciendo edema hstico y exudado, el lquido de la cavidad se vuelve turbio por aumento de las protenas, leucocitos, restos celulares y sangre. Aparece reaccin entrica con leo paraltico.

6.6.2 Clnica de la peritonitis Depende del lugar y la magnitud.

Dolor difuso constante ms intenso en el lugar de la afeccin, que se agrava con la movilizacin. Muy doloroso al tacto.

Rigidez muscular. leo paraltico. Nuseas y vmitos Disminucin del peristaltismo. Hipovolemia por desplazamiento de lquido a peritoneo. Distensin abdominal

Fig. 27. 1, punto de Mc. Burney.

Fig. 28. Apndice vermiforme visto por laparoscopia antes de ser extirpado.


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Fiebre

6.6.3 Diagnstico de la peritonitis Clnico. Laboratorio. Rx de abdomen (aire, niveles, distensin de asas). TAC. Laparatoma.

6.6.4 Tratamiento de la peritonitis Control de constantes. Control de diuresis. Reposicin de lquidos y electrlitos. Dieta absoluta. Analgsicos o antiemticos. SNG descompresor. Oxgeno si hay problemas respiratorios. Tratamiento mdico: antibioterapia de amplio espectro y luego especfico. Tratamiento quirrgico: segn la causa (apendicectoma, reparacin si perforacin) y

drenaje.

6.6.5 Complicaciones de la peritonitis Sepsis e hipovolemia. Evisceracin. Dehiscencia. Adherencias. Atencin drenajes (obstrucciones, negligencia en su control).

6.7 TUMORES INTESTINALES Intestino delgado: poco frecuentes, adenocarcinoma de duodeno, linfoma intestinal,

carcinoide. Intestino Grueso: benignos (plipos y adenoides), cncer.

6.7.1 CNCER DE COLON Y RECTO En los pases occidentales es la segunda causa de muerte entre las neoplasias (pulmn en hombres y mama en mujeres). El 90% es adenocarcinoma y las 2/3 partes asientan en colon sigmoide y recto. Aumenta la incidencia con la edad, mxima incidencia entre los 60 70 aos. La etiologa es desconocida. Factores que predisponen:

Patologa intestinal preneoplsica (inflamacin, Crohn, colitis ulcerosa, plipos). Dieta pobre en residuos y alto contenido en grasa animal, carne e hidratos de

carbono. Historia familiar de poliposis o de cncer.

6.7.1.1 Clnica del cncer de colon Segn localizacin:


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Ciego, colon derecho, y colon transverso: prdidas hemticas continuas y mnimas (ocultas), anemia crnica, dolor en hemiabdomen derecho. Puede alcanzar el tumor gran tamao hasta poder ser palpable. Diarrea no frecuente.

Colon izquierdo descendente y sigmoide: rectorragias, alternndose estreimiento y diarrea. Poco frecuente el cuadro de obstruccin intestinal.

Cncer de recto: rectorragia, tenesmo rectal. A veces diarrea con moco y sangre.

6.7.1.2 Diagnstico del cncer de colon Tacto rectal Endoscopia Rx. Biopsia Heces delgadas

6.7.1.3 Tratamiento del paciente con cncer de colon Ciruga paliativa o curativa: reseccin, segn zona anastomosis termino-terminal u

ostoma abdominal. Cuidados especficos del paciente ostomizado, estomaterapia. Posibilidad de radioterapia o quimioterapia

posterior.

6.8 ISQUEMIA INTESTINAL Sucede cuando se interrumpe la irrigacin por arteria celaca, mesentrica superior o inferior. La etiologa es por:

Traumatismo

Embolia Hipovolemia Espasmo Arteriosclerosis Aneurisma.

La arteria mesentrica superior irriga intestino delgado y colon ascendente. Cuando el bloqueo es en mesentrica inferior la isquemia afecta a colon izquierdo.

6.8.1 Clnica de la isquemia intestinal Isquemia crnica: si est parcialmente ocluido el vaso (ateroesclerosis, slo en

mesentrica superior). Produce sntomas despus de las comidas 1-2 horas. Dolor generalizado o clico. Tratamiento quirrgico.

Isquemia aguda: resto de las causas. o En la mesentrica superior: dolor periumbilical, peritonitis, leo paraltico,

ascitis hemorrgica, nuseas y vmitos y shock. EMERGENCIA. o En mesentrica inferior: Mejor circulacin de suplencia. Dolor en

hemiabdomen izquierdo clico o continuo. Contractura. Enterorragia. URGENCIA

Fig. 29. Arteriografa: Isquemia abdominal por diseccin de aorta que afecta a mesentricas. Derecha, flujo

restablecido tras colocacin de endoprtesis.


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6.8.2 Diagnstico de la isquemia Arteriografa. Fibrocolonoscopia.

6.8.3 Tratamiento del paciente con isquemia intestinal Si necrosis reseccin.

6.9 OBSTRUCCIN INTESTINAL LEO: Incapacidad o impedimento para el trnsito normal del contenido intestinal. Puede ser parcial o completo. Tipos:

FUNCIONAL:

Obstruccin adinmica o leo paraltico. Trastorno del peristaltismo normal, puede ser paraltico (por parlisis), y espstico (por espasmo). Las causas son:

o Ciruga y traumatismos abdominales. o Peritonitis. o Desequilibrios hidroelectrolticos graves. o Isquemia intestinal. o Frmacos (antiepilpticos, mrficos).

MECNICO

Obstruccin orgnica a cualquier nivel, externa o interna al intestino. Y que est causada por:

o Adherencias: bandas de tejido de granulacin despus de incisin quirrgica. o Hernias: asa intestinal que protuye a travs de un segmento debilitado de la

pared intestinal. El anillo muscular lo obstruye. o Tumores: la ms frecuente del intestino grueso, plipos o lesiones granulares

que rodean el intestino. o Invaginacin: una porcin intestinal se introduce dentro de otra (leon en ciego

a nivel de la vlvula ileocecal), (telescopio). o Vlvulo: torsin del intestino 180, estrangulndose el asa (sigmoide). o Cuerpos extraos. o Impactacin. o Masas externas. o Isquemias: interrupcin del riego al intestino, puede conducir a isquemia

intestinal irreversible.

6.9.1 Fisiopatologa de la obstruccin intestinal En ambas formas se interrumpe la progresin del aire y contenido intestinal. El intestino proximal se distiende lo que disminuye la reabsorcin de lquido y estimula la secrecin intestinal. Son frecuentes la hipovolemia, e hiponatremia, por secuestro de lquidos en el intestino y por vmitos.


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Si persiste la obstruccin el aumento de presin intraluminal impide el flujo arterial y venoso, produciendo edema, hemorragia y necrosis de la mucosa que se hace ms permeable a bacterias y sus toxinas, favoreciendo la peritonitis.

Si no se instaura tratamiento, la obstruccin puede producir hipovolemia, insuficiencia renal, shock y muerte.

6.9.2 Manifestaciones clnicas de la obstruccin intestinal Depende de:

1. Nivel de obstruccin. 2. Tipo de obstruccin. 3. Duracin del proceso.

Dolor: primero tipo clico abdominal, despus continuo. En la parte proximal, aumento del peristaltismo para evacuar.

Distensin abdominal. Ausencia de heces y gases por el ano. Vmitos: si la obstruccin es alta se caracterizan por ser precoz y abundante. En un

primer momento son vmitos alimentarios, despus bilioso y ms tarde oscuro y ftido. Si la obstruccin es distal, vmitos escasos y la distensin y estreimiento estn ms manifiestos.

En el leo adinmico o paraltico el dolor suele ser constante cuando aparece, a veces slo distensin abdominal y vmitos.

Los ruidos en la auscultacin son dbiles o inexistentes si es de tipo funcional, sin embargo en el mecnico hay ruidos en la zona proximal, al principio son fuertes y metlicos (de lucha), en fase tarda desaparecen.

6.9.3 Diagnstico: Entrevista en la que el paciente nos explique los antecedentes del episodio. Clnica. Rx (niveles hidroareos, asas distendidas,). Analtica (urea, creatinina, Na, K, glucosa, bilirrubina,)

6.9.4 Tratamiento y cuidados del paciente con obstruccin intestinal Objetivos:

Control hidroelectroltico. Descomprimir el intestino mediante SNG Tratamiento etiolgico: los mecnicos suelen necesitar tratamiento quirrgico. Antibioterapia. Cuando la obstruccin es funcional postoperatoria suele ceder espontneamente en

24 48 h.

Cuidados:

Vmitos: controlar cantidad, caractersticas y drenaje.


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Distensin: si es importante controlar midiendo con cinta mtrica. Puede precisar sondaje rectal. Posicin de Fowler para facilitar respiracin.

Dolor: un aumento de la intensidad puede indicar peritonitis. Slo se administrarn analgsicos si se indica, puede enmascarar el cuadro.

Ruidos intestinales: comprobar con auscultacin. Nada por boca hasta que no se restablezca.

Balance hdrico y constantes vitales (hipovolemia, shock). Higiene bucal y de la sonda. Tratamiento etiolgico: antibioterapia, analgsicos. Si hay presencia de fecaloma

trataremos l extraerlo previo enema.

6.10 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MS IMPORTANTES EN LA PATOLOGA INTESTINAL

Dolor agudo abdominal relacionado con la distensin abdominal. Dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida anormal de lquido

gastrointestinales. Patrn inspiratorio ineficaza relacionado con la elevacin del diafragma por la

distensin abdominal. Riesgo de infeccin relacionado con estancamiento de contenido intestinal rico en

bacterias y riesgo de perforacin. Perfusin tisular inefectiva gastrointestinal y renal relacionada con obstruccin del flujo

arterial venoso del intestino. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con reduccin del volumen de sangre e

impedimento para el flujo arterial y venoso en el intestino. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la obstruccin intestinal y ayuno. Intolerancia a la actividad relacionada con el dolor y el desequilibrio hidroelectroltico. Ansiedad relacionada con desconocimiento del proceso patolgico.

6.11 LESIONES ANORRECTALES:

6.11.1 SNDROME ANORRECTAL: El sndrome anorrectal cursa con:

Estreimiento o pseudodiarrea con heces encintadas, como consecuencia del espasmo que sufre el esfnter en este sndrome.

Tenesmo rectal y pujos: falsa sensacin de ganas de defecar, a veces imperiosa, sin emisin de heces o escasa mucosidad.

Malestar anorrectal o dolor. Esputo rectal: emisin aislada o acompaada de heces de moco, sangre o pus.

6.11.2 HEMORROIDES Dilataciones vasculares del plexo hemorroidal. Pueden ser externas o internas. Son muy frecuentes sobre todo a partir de los 50 aos. La etiologa consta de factores constitucionales, estreimiento, embarazo, sedentarismo, esfuerzos fsicos, hipertensin portal.


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6.11.2.1 Clnica de las hemorroides Dolor Rectorragia, sangre roja en las heces o al final de la

defecacin. Sensacin de peso. Tenesmo. Prurito.

6.11.2.2 Complicaciones de las hemorroides Trombosis hemorroidal aguda: tumoracin anal azulada, dura y muy dolorosa, con dolor que aumenta al sentarse, caminar o con la defecacin. Tiene 2 3 das de evolucin y se resuelve espontneamente.

6.11.2.3 Diagnstico: Inspeccin en las externas. Tacto rectal en las internas. Anuscopia.

6.11.2.4 Tratamiento: Higiene rectal. Medidas higinico dietticas que favorezcan la deposicin diaria regular (actividad

fsica, dieta adecuada, eliminacin de alimentos agresivos). Pomadas antiinflamatorias y antispticos. Si se complica tratamiento quirrgico.

6.11.3 FISURA ANAL Solucin de continuidad de la unin ano rectal. Es una lcera benigna del revestimiento muco cutneo del ano que suele deberse a debilidad de la mucosa y estreimiento.

6.11.3.1 Clnica de la fisura anal Intenso dolor tras la defecacin, que remite a los pocos minutos para volver a aparecer a los 30 60 minutos. Cuando hay espasmo del esfnter, crea miedo a defecar.

6.11.3.2 Tratamiento: Baos de asiento. Regularizacin del ritmo intestinal. Pomadas locales anestsicas. En la crnica, ciruga de dilatacin anal o esfinterotoma.

Fig. 30. Hemorroide externa trombosada.


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6.11.4 FSTULA ANAL O ANORRECTAL: Conducto fibroso hueco que se inicia en el canal anal o recto para desembocar en la piel

perianal. Casi siempre son secundarias al drenaje de un absceso anorrectal.

Fig. 31. Esquema anatmico de la fstula anorectal.

6.11.4.1 Clnica de la fstula anal Salida por el o los orificios externos de moco, sangre, pus y ocasionalmente heces. No suele producir dolor, salvo por obstruccin del conducto.

6.11.4.2 Tratamiento del paciente con fstula anal Quirrgico, si recidiva descartar Crohn.

6.11.5 PRURITO ANAL: Picor o quemazn anal que aumenta por la noche y que provoca la necesidad imperiosa de rascarse pudiendo provocar lesiones por rascado. Sus posibles causas son procesos dermatolgicos, parsitos, diabetes, otras lesiones anorrectales o idiopticas. El tratamiento es la higiene, preparados de zinc o corticoides y otros tratamientos etiolgicos.

6.11.6 PROLAPSO RECTAL: Expulsin de la mucosa rectal a travs del ano. Puede ser parcial

apuntes de digestivo

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