COLOCADO NO SISTEMA

RC-5831 – REVISÃO DO ORIGINAL EM INGLÊS – SUZANA GONTIJO

PREPRINT FRAN

Abdominal symptoms as initial manifestation of COVID-19: a case series

Sintomas abdominais como manifestação inicial de COVID-19: uma série de casos

Short title: Abdominal symptoms as initial manifestation of COVID-19

Lucas Tadashi Wada Amaral1, Vanessa Mizubuti Brito1, Gabriel Laverdi Beraldo1,

Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca1, Patrícia Yokoo1, Aley Talans1, Marcelo

Oranges Filho1, Rodrigo Caruso Chate1, Ronaldo Hueb Baroni1, Gilberto Szarf1

1 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brazil.

DOI: 10.31744/einstein_journal/2020RC5831

How to cite this article:

Amaral LT, Brito VM, Beraldo GL, Fonsenca EK, Yokoo P, Talans A, et al. Abdominal

symptoms as initial manifestation of COVID-19: a case series. einstein (São Paulo).

2020;XX:eRC5831. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020RC5831

Corresponding author:

Lucas Tadashi Wada Amaral

Avenida Albert Einstein, 627/701 - Morumbi

Zip code: 05652-900 – São Paulo, SP, Brazil

Phone: (5511) 2151-2452

Email: lucas.tadashi@einstein.br/

Received on:

May 19, 2020

Accepted on:

**** **, ****

ABSTRACT

The new coronavirus disease 2019 became a pandemic in early 2020. It was found,

at first, that the main manifestations of this new virus occur through respiratory and

constitutional symptoms. Therefore, chest tomography was elected as the best imag-

ing test to assess the extent of pulmonary involvement, and as a good prognostic

predictor for the disease. However, as new studies were produced, the gastrointesti-

nal involvement of coronavirus 2019COVID-19 becomes more evident, with reports

from patients who manifested mainly or only gastrointestinal symptoms in the course

of the disease. Thus, in some cases, the initial investigation is carried out at the

emergency department with an abdominal computed tomography. We report a case

series of 10 patients who came to the emergency department of the organizationour

institution with a chief gastrointestinal complaint, and were initially submitted to an

abdominal computed tomography as the first investigation. Although most of the pa-

tients did not have significant changes in the abdominal images, mostall reported pa-

tients had pulmonary findings visualized at the lung bases, which were later desig-

nated as typical coronavirus disease 2019 COVID-19 pulmonary findings on chest

computed tomography. Only one patient had atypical COVID-19 lung changes on

chest CTfindings. All patients had a positive rt-PCR for coronavirus disease

2019COVID-19. We understand that it is imperative to alertinform radiologists, espe-

cially abdominal radiologists, with the possibility of COVID-19 isolated gastrointesti-

nal symptoms in coronavirus disease 2019. Besides, it must become a habit to radi-

ologists to assess the pulmonary basis on abdominal scans, a site commonly af-

fected by the new ccoronavirus disease 2019.

Keywords: COVID-19; Coronavirus infections; Computed tomography, x-ray com-

puted; Thorax/diagnostic imaging

RESUMO

A doença doO novo coronavírus 2019 foi declaradoa uma pandemia no início de

2020. Constatou-se, inicialmente, que as principais manifestações desse novo vírus

ocorrem por meio de sintomas respiratórios e constitucionais. Portanto, a tomografia

computadorizada do tórax foi eleita o exame de imagem para avaliar a extensão do

comprometimento pulmonar, e como um fator preditivo do prognóstico para a

doença. No entanto, à medida que novos estudos são produzidos, o envolvimento

gastrointestinal do coronavírus 2019 COVID-19 torna-se mais evidente, com relatos

de pacientes que manifestaram principalmente ou apenas sintomas gastrointestinais

no decorrer da doença. Portanto, em alguns casos, a investigação inicial é realizada

no pronto-socorro com uma tomografia computadorizada do abdome. Relatamos

uma série de casos de 10 pacientes que compareceram ao serviço de emergência

da instituição com uma queixa principal gastrointestinal, e foram submetidos

inicialmente a uma tomografia computadorizada de abdome como primeira

investigação. Embora a maioria dos pacientes não tenha apresentado alterações

significativas nas imagens abdominais, todosa maioria dos pacientes relatados

apresentaram achados pulmonares visualizados nas bases pulmonares, que depois

foram caracterizadas como achados pulmonares típicos de coronavírus 2019COVID-

19 nas tomografias de tórax subsequentes. Apenas um paciente apresentou

achados atípicos para COVID-19 na tomografia. Todos os pacientes tiveram rt-PCR

positiva para o novo coronavírus 2019. Entendemos que é extremamente importante

informaralertar aos radiologistas, principalmente os radiologistas abdominais, com a

possibilidade de sintomas gastrointestinais isolados no contexto do novo coronavírus

2019. Além disso, deve ser um hábito para todos os radiologistas avaliar as bases

pulmonares nas tomografias de abdomeninais, local comumente afetado pelo

coronavírus 2019COVID-19.

Descritores: COVID-19; Infecções por coronavírus; Tomografia computadorizada

por raios-X; Tórax/diagnóstico por imagem

INTRODUCTION

The new coronavirus disease (COVID-19) was initially described in December 2019

in Wuhan (Hubei, China), rapidly spread worldwide and was classified as pandemic

by the World Health Organization (WHO), on March 11, 2020.(1)

So far, the primordial measures against this new agent are early detection

and isolation of suspected patients. The most common initial symptoms described for

the COVID-19 infection include constitutional and respiratory symptoms, such as

fever, malaise, cough, coryza, and dyspnea.(2)

Recent studies showed that the new coronavirus, an RNA virus, uses the an-

giotensin-converting enzyme 2 (ACE2) to enter the cells - yielding potential to infect

different organs and systems of the human body.(3,4) This mechanism may explain the

occurrence of gastrointestinal symptoms in patients with COVID-19 infection, such as

diarrhea, nausea, vomits, and lack of appetite, whichwho may or may not present

with respiratory symptoms. However, it was observed that some patients are asymp-

tomatic from the respiratory point of view, and have only abdominal complaints as

their initial clinical findings. This phenomenon can be a diagnostic challenge and a

potential risk of COVID-19 transmission, not only to other patients but also to the

health professionals involved in healthcare.

Therefore, it is important to informfor the abdominal radiologists, radiologists

on-call, and other physicians that are on the frontline against the COVID-19, about

theto be aware of the importance of evaluating the lung bases on abdominal com-

puted tomography (CT) in this present pandemic - even in the absence of respiratory

complaints.

CLINICAL PRESENTATION

We retrospectively analyzed all emergency abdominal CT of our institutionthe organi-

zation, performed between March 15, 2020 and April 21, 2020, looking for changes

caused by COVID-19 on the pulmonary basis included on abdominal images, which

could lead to further investigation for this viral pneumonia.

Ten patients met these inclusion criteria, and we further reviewed their past

medical history.

Of the patients assessed, five were male (50%) and five were female (50%).

The Mmean age was of 62 years, ranging frome of 41 to -84 years. All ten patients

tested positive for COVID-19 in real-time polymerase chain reaction (rt-PCR), ob-

tained from an nasooropharyngeal/nasal swab sample.

The most frequent gastrointestinal symptoms were abdominal pain, diarrhea,

nausea, vomiting, and lack of appetite (Table 1), in agreement with other studies in

the literature.(5,6) All patients analyzed had gastrointestinal symptoms that preceded

the respiratory symptoms.

Table 1. Gastrointestinal symptoms

Pacient Sex Age Abdominal

pain

Diarrhea Nausea/

vomiting

Lack of

appetite

1 M 84 + + - +

2 F 52 + - - -

3 M 72 + - - +

4 F 73 + + - -

5 F 75 - + - -

6 M 76 + + + +

7 M 41 + + - -

8 M 77 + + + +

9 F 56 - + + -

10 F 22 + + + +

Abdominal pain was the most prevalent complaint in the patients assessed; in

that, two presented with diffuse abdominal pain and four with epigastric pain. One pa-

tient had pain in the left flank, and another had pain in the right iliac fossa.

Eight patients presented with diarrhea, with a mean duration of 7 days, range

of 3-20 days. The patient with history of diarrhea for 20 days stayed longer at the

hospital, took several antibiotics, which may have contributed to longer duration of

this symptom.

Since the chief complaint of the analyzed patients was related to gastrointesti-

nal symptoms, the investigation initiated with an abdominal CT exam, and 80% (8/10)

of the exams had no significant abdominal changes. Two CT had positive findings,

and more details are described below. Nine out of ten of the subsequent chest CT, all

of whichwhich were motivated by the initial abdominal CT findings had typical

COVID-19 alterations,(7) such as peripheral and basal predominant ground-glass

opacities, with septal thickening and thin reticulation, sparse consolidations and sub-

pleural curvilinear lines (Figure 1). One chest CT demonstrated atypical COVID-19

findings, characterized by a unique alveolar consolidation in the right lower lobe (Fig-

ure 2).

Figure 1. Axial (A, C), coronal (B) and sagittal (D) images of chest computed tomog-

raphy showing typical COVID-19 pulmonary findings

Figure 2. Axial (A) and coronal (B) chest computed tomography images show an

unique pulmonary consolidation in the right lower lobe, an atypical finding in COVID-

19

CASE REPORTS

First case – Aa 74-year-old female patient, presented to the emergency department

on March 18, 2020, with a history of abdominal pain, on the right iliac fossa, for 15

days. She referred fever for four days, and denied having diarrhea, nausea, vomiting,

or respiratory symptoms. She presented diffuse abdominal pain upon palpation, more

intense on the right iliac fossa. Her chest auscultation was unremarkable. The patient

was submitted to a contrast-enhanced CT of the abdomen, with findings consistent

with non-complicated acute diverticulitis in the sigmoid colon (Figure 3). She received

analgesics and antibiotics and was discharged.

Figure 3. Axial (A) and sagittal (B) images of an abdomen computed tomography il-

lustrates multiple diverticula in the sigmoid colon. One showed thickened walls (ar-

rows) with adjacent fat stranding, findings consistent with acute diverticulitis

After four days of antibiotics, the patient returned to the emergency depart-

ment complaining of weakness, abdominal cramps, and lack ofd appetite, still with no

respiratory symptoms. She was admitted to the hospital, and presented diarrhea,

cough, and desaturation. A rt-PCR was requested for the oropharyngeal swab, and it

was positive for COVID-19. A chest CT was performed on March 23, 2020, and

showed typical findings for COVID-19 (Figure 4). A retrospective analysis of the lung

basis on the abdomen CT on March 18, 2020 revealed discrete ground-glass opaci-

ties with areas of thin reticulation and septal thickening on the periphery of the

medium lobe and on the posterior basal segments of both lungs, findings that possi-

bly were related to incipient COVID-19 changes (Figure 5). The patient had a good

progression, being discharged home on March 31, 2020, in a good general status.

Figure 4. Axial (A) and coronal (B) images of a chest computed tomography illus-

trates multiple and bilateral ground glass opacities, septal thickening and reticulation,

findings consistent with COVID-19

Figure 5. Axial images of the lung basis in an abdomen computed tomography

shows subtle ground glass opacities with some septal thickening, which couldpossi-

bly represented incipient COVID-19 changes (arrows)

Second case - A 75-year-old female patient came to the emergency depart-

ment on March 18, 2020, presenting with malaise, fever, diarrhea, and dyspnea. The

hypothesis of an abdominal sepsis was raised, and the patient was admitted to an in-

tensive care unit. An abdominal CT with no contrast enhancement was requested,

which revealed a thickened ascending colon and distal ileum, associated with adja-

cent fat stranding, findings that suggested enterocolitis (Figure 6). In the same exam,

on the pulmonary basis, areas of peripheral ground-glass opacities were observed on

both lungs, especially on the left, and pleural effusion on the right lung (Figure 7).

These changes led to the request of a chest CT, which had findings consistent with

viral pneumonia (typical of COVID-19). With this suspect, rt-PCR was done and it re-

turned positive. The patient progressed with severe respiratory failure and was intu-

bated. She had a slow but steady recovery, being discharged from the hospital after

one month. She remains hospitalized with a slow recovery.

Figure 6. Axial (A) and coronal (B) images of a non-enhanced abdomen computed

tomography show thickened walls in the cecum and terminal ileum, with fat stranding

(arrows), consistent with enterocolitis

Figure 7. Axial (A) and sagittal (B) images of the lung basis in an abdomen com-

puted tomography show ground-glass opacities with septal thickening and fine reticu-

lation, typical COVID-19 pulmonary findings

DISCUSSION

As the COVID-19 spreads and new studies are finalized, its gastrointestinal effects

become more evident: some symptoms, such as abdominal pain, diarrhea, nausea,

and vomiting are not rare, as deemed in the beginning of the pandemic. A study by

Lin et al.(6) reported a 61% prevalence of gastrointestinal symptoms upon admission

or in the course of the disease.

We illustrated one case of acute diverticulitis that preceded a new coronavirus-

COVID-19 infection, and another presenting with diarrhea and signs of enterocolitis

during de course of the disease. We questioned if the findings of enterocolitis could

be a manifestation of COVID-19 infecting enterocytes, or if there was an intestinal

coinfection.

New evidence in the literature suggests that there is ACE2 expression in the

enterocytes,(4,8) acting as an inflammatory mediator. Besides, new studies found the

virus in feces of infected patients, supporting not only the possibility of direct intesti-

nal infection but also the possibility of a fecal-oral transmission route.(8,9)

Abdominal complaints are frequently assessed with imaging studies, and

some protocols include images of the pulmonary bases, which are frequent sites of

involvement by COVID-19. We believe that some COVID-19 patients will not show

respiratory symptoms, leading to a challenging diagnosis, delaying adequate isola-

tion measurements. In addition, some studies have demonstrated that abdominal

symptoms are not rare in this group of patients and can appear earlier in the course

of the disease.(10,11) Therefore, in the actual pandemic, it is of paramount importance

that radiologists keep a high grade of suspicion even when analyzing an exam not di-

rected to the chest, and even when there is no suspicion by the clinical staff, assuring

a prompt COVID-19 diagnosis. Since there is no specific treatment for COVID-19, the

early diagnosis has an impact on the medical care concerning isolation, reducing

transmissibility of the disease not only at home but also at hospitals.

CONCLUSION

Coronavirus disease 2019 has a broad spectrum of gastrointestinal symptoms, which

are much common than we originally considered. In this pandemic context, we be-

lieve radiologists, especially abdominal radiologists, should be aware of the typical

and atypical pulmonary changes of coronavirus disease when assessing the lung

bases.

AUTHORS’ INFORMATION

Amaral LT: http://orcid.org/0000-0002-2831-6934

Brito VM: http://orcid.org/0000-0002-3246-5684

Beraldo GL: http://orcid.org/0000-0002-9191-737X

Fonseca EK: http://orcid.org/0000-0002-0233-0041

Yokoo P: http://orcid.org/0000-0002-3493-8641

Talans A: http://orcid.org/0000-0002-8508-907X

Oranges Filho M: http://orcid.org/0000-0001-5613-1833

Chate RC: http://orcid.org/0000-0002-4193-7647

Baroni RH: http://orcid.org/0000-0001-8762-0875

Szarf G: http://orcid.org/0000-0002-1941-7899

REFERENCES

1. World Health Organization (WHO). WHO announces COVID-19 outbreak a

pandemic [Internet]. WHO; 2020 [cited 12 May 2020]. Available from: https://

www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/

news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic

2. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, et al. Coronavirus Disease

2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology. 2020;296(2):E15-E.

3. Wan Y, Shang J, Sun S, Tai W, Chen J, Geng Q, et al. Molecular Mechanism for

Antibody-Dependent Enhancement of Coronavirus Entry. J Virol.

2020;94(5).pii:e02015-19.

4. Liang W, Feng Z, Rao S, Xiao C, Xue X, Lin Z, et al. Diarrhoea may be underesti-

mated: a missing link in 2019 novel coronavirus. Gut. 2020;69(6):1141-3.

5. Jin X, Lian JS, Hu JH, Gao J, Zheng L, Zhang YM, et al. Epidemiological, clinical

and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019

(COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut. 2020;69(6):1002-9.

6. Lin L, Jiang X, Zhang Z, Huang S, Zhang Z, Fang Z, et al. Gastrointestinal symp-

toms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut. 2020;69(6):997-1001.

7. Ye Z, Zhang Y, Wang Y, Huang Z, Song B. Chest CT manifestations of new coron-

avirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review. Eur Radiol. 2020;30(8):4381-9.

Review.

8. Ng SC, Tilg H. COVID-19 and the gastrointestinal tract: more than meets the eye.

Gut. 2020;69(6):973-4.

9. D’Amico F, Baumgart DC, Danese S, Peyrin-Biroulet L. Diarrhea during COVID-19

infection: pathogenesis, epidemiology, prevention and management. Clin Gastroen-

terol Hepatol. 2020;18(8):1663-72.

10. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients

infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.

2020;395(10223):497-506. Erratum in: Lancet. 2020 Jan 30;

11. Gao QY, Chen YX, Fang JY. 2019 Novel coronavirus infection and gastrointesti-

nal tract. J Dig Dis. 2020;21(3):125-6.

RC-5831 – TRADUÇÃO PARA PORTUGUÊS – SUZANA GONTIJO

PREPRINT FRAN

Sintomas abdominais como manifestação inicial de COVID-19: uma série de

casos

Abdominal symptoms as initial manifestation of COVID-19: a case series

Título curto: Sintomas abdominais como manifestação inicial de COVID-19

Lucas Tadashi Wada Amaral1, Vanessa Mizubuti Brito1, Gabriel Laverdi Beraldo1,

Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca1, Patrícia Yokoo1, Aley Talans1, Marcelo

Oranges Filho1, Rodrigo Caruso Chate1, Ronaldo Hueb Baroni1, Gilberto Szarf1

1 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

DOI: 10.31744/einstein_journal/2020RC5831

Como citar este artigo:

Amaral LT, Brito VM, Beraldo GL, Fonsenca EK, Yokoo P, Talans A, et al. Abdominal

symptoms as initial manifestation of COVID-19: a case series. einstein (São Paulo).

2020;XX:eRC5831. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020RC5831

Autor correspondente:

Lucas Tadashi Wada Amaral

Avenida Albert Einstein, 627/701 - Morumbi

CEP: 05652-900 – São Paulo, SP, Brasil

Tel.: (5511) 2151-2452

Email: lucas.tadashi@einstein.br/

Data de submissão:

May 19, 2020

Data de aceite:

**** **, ****

ABSTRACT

The new coronavirus disease 2019 became a pandemic in early 2020. It was found,

at first, that the main manifestations of this new virus occur through respiratory and

constitutional symptoms. Therefore, chest tomography was elected as the best imag-

ing test to assess the extent of pulmonary involvement, and as a good prognostic

predictor for the disease. However, as new studies were produced, the gastrointesti-

nal involvement of coronavirus 2019 becomes more evident, with reports from pa-

tients who manifested mainly or only gastrointestinal symptoms in the course of the

disease. Thus, in some cases, the initial investigation is carried out at the emergency

department with an abdominal computed tomography. We report a case series of 10

patients who came to the emergency department of the organization with a chief gas-

trointestinal complaint, and were initially submitted to an abdominal computed tomog-

raphy as the first investigation. Although most of the patients did not have significant

changes in the abdominal images, all reported patients had pulmonary findings visu-

alized at the lung bases, which were later designated as typical coronavirus disease

2019 pulmonary findings on chest computed tomography. Only one patient had atyp-

ical findings. All patients had a positive rt-PCR for coronavirus disease 2019. We un-

derstand that it is imperative to inform radiologists, especially abdominal radiologists,

with the possibility of isolated gastrointestinal symptoms in coronavirus disease 2019.

Besides, it must become a habit to radiologists to assess the pulmonary basis on ab-

dominal scans, a site commonly affected by coronavirus disease 2019.

Keywords: COVID-19; Coronavirus infections; Computed tomography, x-ray com-

puted; Thorax/diagnostic imaging

RESUMO

A doença do novo coronavírus 2019 foi declarada uma pandemia no início de 2020.

Constatou-se, inicialmente, que as principais manifestações desse novo vírus

ocorrem por meio de sintomas respiratórios e constitucionais. Portanto, a tomografia

do tórax foi eleita o exame de imagem para avaliar a extensão do comprometimento

pulmonar, e como um fator preditivo do prognóstico para a doença. No entanto, à

medida que novos estudos são produzidos, o envolvimento gastrointestinal do

COVID-19 torna-se mais evidente, com relatos de pacientes que manifestaram

principalmente ou apenas sintomas gastrointestinais no decorrer da doença.

Portanto, em alguns casos, a investigação inicial é realizada no pronto-socorro com

uma tomografia computadorizada do abdome. Relatamos uma série de casos de 10

pacientes que compareceram ao serviço de emergência da instituição com uma

queixa principal gastrointestinal, e foram submetidos inicialmente a uma tomografia

computadorizada de abdome como primeira investigação. Embora a maioria dos

pacientes não tenha apresentado alterações significativas nas imagens abdominais,

todosa maioria dos pacientes relatados apresentaram achados pulmonares

visualizados nas bases pulmonares, que depois foram caracterizadas como achados

pulmonares típicos de COVID-19 nas tomografias de tórax subsequentes. Apenas

um paciente apresentou achados atípicos para COVID-19 na tomografia. Todos os

pacientes tiveram rt-PCR positiva para o novo coronavírus. Entendemos que é

extremamente importante aleartar os radiologistas, principalmente os radiologistas

abdominais, com a possibilidade de sintomas gastrointestinais isolados no contexto

do novo coronavírus. Além disso, deve ser um hábito para todos os radiologistas

avaliar as bases pulmonares nas tomografias de abdomen, local comumente afetado

pelo COVID-19.

Descritores: COVID-19; Infecções por coronavírus; Tomografia computadorizada

por raios-X; Tórax/diagnóstico por imagem

INTRODUÇÃO

A doença do novo coronavírus (COVID-19) foi inicialmente descrita em dezembro de

2019 em Wuhan (Hubei, China), disseminou rapidamente pelo mundo, e foi

classificada como pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 11 de

março de 2020.(1)

Até o momento, as medidas primordiais contra esse novo agente são

detecção precoce e isolamento de casos suspeitos. Os sintomas iniciais mais

comuns descritos para a COVID-19 incluem sintomas constitucionais e respiratórios,

como febre, mal-estar, tosse, coriza e dispneia.(2)

Estudos recentes mostraram que o novo coronavírus, um vírus de RNA,

utiliza a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) para entrar nas células - o que

lhe confere o potencial de infectar diferentes órgãos e sistemas do corpo humano.(3,4)

Esse mecanismo pode explicar a ocorrência de sintomas gastrointestinais em

pacientes com infecção pela COVID-19, como diarreia, náusea, vômitos e

inapetência, que podem ou não se manifestar juntamente com sintomas

respiratórios. Porém, observou-se que alguns pacientes são assintomáticos do

ponto de vista respiratório, e apresentam apenas queixas abdominais como achado

clínico inicial. Esse fenômeno pode representar um desafio diagnóstico e um risco

potencial de transmissão da COVID-19, não apenas a outros pacientes mas também

aos profissionais de saúde envolvidos no atendimento.

Sendo assim, é importante informaralertar os radiologistas abdominais,

radiologistas de plantão e outros médicos que atuam na linha de frente contra a

COVID-19, sobre a importância de se avaliar a base dos pulmões em tomografia

computadorizada (TC) de abdome durante a presente pandemia - mesmo na

ausência de queixas respiratórias.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Analisamos retrospectivamente todas as tomografias computadorizadas abdominais

de emergência da nossa instituição, realizadas entre 15 de março de 2020 e 21 de

abril de 2020, em busca de alterações causadas pela COVID-19 nas bases

pulmonares contempladas em imagens abdominais, que poderiam motivar uma

investigação mais aprofundada para esse tipo de pneumonia viral.

Dez pacientes atenderam aos critérios de inclusão, e analisamos mais a

fundo a história pregressa desses pacientes.

Dos pacientes avaliados, cinco eram do sexo masculino (50%) e cinco, do

feminino (50%). A idade média foi de 62 anos, variaçãondo de 41 a -84 anos. Todos

os dez pacientes tiveram resultado positivo no teste de reação em cadeia da

polimerase em tempo real (rt-PCR) usando amostra de swab nasal/oroofaríngeoo.

Os sintomas gastrointestinais mais frequentes foram dor abdominal, diarreia,

náusea, vômitos e inapetência (Tabela 1), em concordância com outros estudos da

literatura.(5,6) Todos os pacientes analisados apresentaram sintomas gastrointestinais

antes dosos respiratórios.

Tabela 1. Sintomas gastrointestinais

Pacient

e

Sexo Idade Dor

abdominal

Diarreia Náusea/vômitos Inapetência

1 M 84 + + - +

2 F 52 + - - -

3 M 72 + - - +

4 F 73 + + - -

5 F 75 - + - -

6 M 76 + + + +

7 M 41 + + - -

8 M 77 + + + +

9 F 56 - + + -

10 F 22 + + + +

Dor abdominal foi a queixa mais prevalente nos pacientes avaliados - dois

apresentaram dor abdominal difusa e quatro, dor epigástrica. Um paciente tinha dor

no flanco esquerdo e outro apresentavaou dor na fossa ilíaca direita.

Oito pacientes apresentaram diarreia, com duração média de 7 dias, variação

de 3-20 dias. O paciente com história de 20 dias de diarreia permaneceu no hospital

por um período mais longo, e precisou tomar vários diversos antibióticos, o que pode

ter contribuído para a longa duração desse sintoma.

Como a queixa principal dos pacientes analisados tinha relação com sintomas

gastrointestinais, a investigação começou com um exame de TC do abdomeinal, e

80% (8/10) dos exames não mostraram alterações abdominais significativas. Duas

TC apresentaram achados positivos, e mais detalhes são descritos abaixo. Nove das

dez TC de tórax torácicas subsequentes, todas elas motivadas pelos achados dnas

TC de abdomeinal inicial, revelaram alterações típicas da COVID-19,(7) como

opacidades em vidro fosco predominantemente periféricas e basais associadas a,

com espessamento septal e reticulação fina, além de consolidações esparsas e

linhas curvilíneas subpleurais (Figura 1). Uma TC de tórax demonstrou achados

atípicos de COVID-19, caracterizados por consolidação alveolar peculiar no lobo

inferior direito (Figura 2).

Figura 1. Imagens axial (A, C), coronal (B) e sagital (D) emde tomografia

computadorizada de tórax, retratando achados pulmonares comuns da COVID-19

Figura 2. Imagens axial (A) e coronal (B) deem tomografia computadorizada de

tórax, mostrandoilustra consolidação pulmonar peculiar no alveolar no lobo inferior

direito, um achado incomum parana COVID-19

RELATOS DE CASOS

Primeiro caso - paciente do sexo feminino, 74 anos de idade, compareceu ao pronto-

socorro em 18 de março de 2020, com história de dor abdominal na fossa ilíaca

direita há , por 15 dias. Relatou febre por quatro dias, e negou ter diarreia, náusea,

vômitos ou sintomas respiratóriosoutros sintomas. Ao exame físico, Aapresentou dor

abdominal difusa à palpação, mais intensa na fossa ilíaca direita. A ausculta torácica

foi normal. A paciente foi submetida a uma TC abdominal com contraste, com

achados condizentes com diverticulite aguda não complicada dno cólon sigmoide

(Figura 3). Ela foi tratada com analgésicos e antibióticos e recebeu alta.

Figura 3. Imagens axial (A) e sagital (B) emde tomografia computadorizada doe

abdome, demonstrailustrando múltiplos divertículos no cólon sigmoide. Uma delaess

commostrava paredes espessadas (setas) e com estriações da gordura adjacente,

que são achados consistentesdizentes com diverticulite aguda.

Após quatro dias de antibióticos, a paciente retornou ao pronto-socorro com

queixa de fraqueza, cólicas abdominais e inapetência, ainda sem sintomas

respiratórios. Foi hospitalizada, após apresentar e apresentou diarreia, tosse e

dessaturação. Foi solicitado o exame rt-PCR para swab orofaríngeo, com resultado

positivo para COVID-19. Foi realizada tomografia computadorizada doe tórax em 23

de março de 2020, que revelou achados típicos de COVID-19 (Figura 4). A análise

retrospectiva da base do pulmão dna TC de abdome realizada em 18 de março de

2020 revelou tênues opacidades em vidro fosco discretas, com áreas de fina

reticulação fina e espessamento septal na periferia do lobo médio e nos segmentos

basais posteriores de ambos os pulmões, achados estes possivelmente

relacionados a uma infecção incipiente pelo novo coronavírus a COVID-19(Figura 5).

A paciente teve boa evolução, e recebeu alta para ir para casa em 31 de março de

2020, em bom estado geral de saúde.

Figura 4. Imagens coronal e axial (A) e coronal (B) deem tomografia

computadorizada de tórax, ilustrando múltiplas opacidades em vidro fosco bilaterais,

espessamento septal e fina reticulação, achados típicoscondizentes comde COVID-

19

Figura 5. Imagens axiais das bases pulmonaresdo pulmão em uma da primeira

tomografia computadorizada doe abdome mostram sutis opacidades em vidro fosco

arredondadas sutis, com algum espessamento septal, sugestivas de infecção

incipiente pela COVID-19 (setas)

Segundo caso - Paciente do sexo feminino, 75 anos de idade, compareceu ao

pronto-socorro em 18 de março de 2020, com mal-estar, febre, diarreia e dispneia.

Foi levantada a hipótese de sepse abdominal, e a paciente foi internada em unidade

de terapia intensiva. Foi solicitada TC abdominal sem contraste, que revelou

espessamento doum cólon ascendente e do íleo distal espessados, associados a

estriações da gordura adjacente, achados sugestivos de enterocolite (Figura 6). No

mesmo exame, observou-se, nas bases pulmonares do pulmão, áreas de

opacidades em vidro fosco periféricas em ambos os pulmões, principalmente no

pulmão esquerdo, e derrame pleural à direita (Figura 7). Essas alterações motivaram

a solicitação de uma TC de tórax, que retornoudemonstrou achados

condizentescompatíveis com pneumonia viral (típica da COVID-19). Com essa

suspeita, foi realizado teste de rt-PCR, que retornou positivo. A paciente evoluiu com

insuficiência respiratória grave e foi intubada. Ela permanece hospitalizada, com

recuperação lenta.

Figura 6. Imagens axial (A) e coronal (B) edem tomografia computadorizada doe

abdome sem contraste, mostrando paredes espessadas no ceco e íleo terminal com

estriações de gordura (setas), condizentes com enterocolite

Figura 7. Imagens axial (A) e sagital (B) das bases do pulmãopulmonares daem

tomografia computadorizada de abdome mostram opacidades em vidro fosco com

espessamento septal e reticulação fina, achados pulmonares típicos da COVID-19

DISCUSSÃO

À medida que a COVID-19 se propaga e novos estudos são finalizados, os efeitos

gastrointestinais da doença tornam-se mais evidentes: alguns sintomas, como dor

abdominal, diarreia, náusea e vômitos não são tão incomuns quanto se pensava no

início da pandemia. Um estudo de Lin et al.(6) relatou prevalência de 61% de

sintomas gastrointestinais na admissão ou curso da doença.

Ilustramos um caso de diverticulite aguda precedendo infecção por COVID-

19, e outro que apresentou diarreia e sinais de enterocolite durante o curso da

doença. Questionamos se os achados de enterocolite poderiam ser uma

manifestação de infecção dos enterócitos pela COVID-19, ou se haveria uma

coinfecção intestinal.

Novas evidências na literatura sugerem que há expressão de ECA2 nos

enterócitos,(4,8) atuando como mediador inflamatório. Além disso, novos estudos

encontraram o vírus nas fezes de pacientes infectados, o que corrobora não apenas

a possibilidade de infecção intestinal direta, mas também uma possível via de

transmissão fecal-oral.(8,9)

Queixas abdominais são frequentemente avaliadas com estudos de imagem,

e alguns protocolos incluem imagens das bases do pulmão, um local

frequentemente acometido na COVID-19. Acreditamos que alguns pacientes decom

COVID-19 não apresentam sintomas respiratórios, o que dificulta o diagnóstico,

atrasando a implementação de medidas de isolamento adequadas. Além disso,

alguns estudos demonstraram que sintomas abdominais não são incomuns neste

grupo de pacientes, e podem aparecer precocemente no curso da doença.(10,11)

Portanto, na presente epidemia, é primordial que os radiologistas mantenham um

alto nível de suspeitçãoa, mesmo para exames que não sejam dirigidos aodo tórax,

e mesmo quando não houver uma suspeita clara da equipe clínica, para garantir um

diagnóstico rápido da COVID-19. Como ainda não há tratamento específico para a

COVID-19, o diagnóstico precoce tem impacto no atendimento médico,

particularmente em relação ao isolamento, reduzindo a transmissibilidade da doença

não apenas no ambiente domiciliar, mas também nos hospitais.

CONCLUSÃO

A doença do coronavírus 2019 apresenta um amplo espectro de sintomas

gastrointestinais, que são muito comuns do que se pensava originalmente. No

contexto da presente pandemia, acreditamos que os radiologistas, principalmente os

radiologistas abdominais, devem ficar alertas a alterações pulmonares típicas e

atípicas da doença do novo coronavírus ao avaliar a base dos pulmões.

INFORMAÇÕES DOS AUTORES

Amaral LT: http://orcid.org/0000-0002-2831-6934

Brito VM: http://orcid.org/0000-0002-3246-5684

Beraldo GL: http://orcid.org/0000-0002-9191-737X

Fonseca EK: http://orcid.org/0000-0002-0233-0041

Yokoo P: http://orcid.org/0000-0002-3493-8641

Talans A: http://orcid.org/0000-0002-8508-907X

Oranges Filho M: http://orcid.org/0000-0001-5613-1833

Chate RC: http://orcid.org/0000-0002-4193-7647

Baroni RH: http://orcid.org/0000-0001-8762-0875

Szarf G: http://orcid.org/0000-0002-1941-7899

REFERÊNCIAS

1.

[2.] World Health Organization (WHO). WHO announces COVID-19 outbreak a pan-

demic [Internet]. WHO; 2020 [cited 12 May 2020]. Disponível em: https://

www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/

news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic

2. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, et al. Coronavirus Disease

2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology. 2020;296(2):E15-E.

3. Wan Y, Shang J, Sun S, Tai W, Chen J, Geng Q, et al. Molecular Mechanism for

Antibody-Dependent Enhancement of Coronavirus Entry. J Virol.

2020;94(5).pii:e02015-19.

4. Liang W, Feng Z, Rao S, Xiao C, Xue X, Lin Z, et al. Diarrhoea may be underesti-

mated: a missing link in 2019 novel coronavirus. Gut. 2020;69(6):1141-3.

5. Jin X, Lian JS, Hu JH, Gao J, Zheng L, Zhang YM, et al. Epidemiological, clinical

and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019

(COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut. 2020;69(6):1002-9.

6. Lin L, Jiang X, Zhang Z, Huang S, Zhang Z, Fang Z, et al. Gastrointestinal symp-

toms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut. 2020;69(6):997-1001.

7. Ye Z, Zhang Y, Wang Y, Huang Z, Song B. Chest CT manifestations of new coron-

avirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review. Eur Radiol. 2020;30(8):4381-9.

Review.

8. Ng SC, Tilg H. COVID-19 and the gastrointestinal tract: more than meets the eye.

Gut. 2020;69(6):973-4.

9. D’Amico F, Baumgart DC, Danese S, Peyrin-Biroulet L. Diarrhea during COVID-19

infection: pathogenesis, epidemiology, prevention and management. Clin Gastroen-

terol Hepatol. 2020;18(8):1663-72.

10. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients

infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.

2020;395(10223):497-506. Erratum in: Lancet. 2020 Jan 30;

11. Gao QY, Chen YX, Fang JY. 2019 Novel coronavirus infection and gastrointesti-

nal tract. J Dig Dis. 2020;21(3):125-6.