CONTROL PRENATAL Y AMENAZA DE PARTO

PREMATURO

Michelle Campos Josethy Meléndez Cristal Navarrete

Noé Ortíz

INTERNADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Presentado a: Dr. Mario Bonilla

CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL

Es la Atención integral, periodica y sistemática de la embarazada por el equipo de salud, con el fin de: Vigilar

la evolución del proceso de gestación; identificar factores de riesgo; detectar y tratar oportunamente las

complicaciones.

TIPOS DE CONTROL PRENATAL

Especializado

Básico

Sin factores de riesgo.

Morbilidad Previa o complicaciones

COMPONENTES

Educativo

Conocimientos

Auto-cuidado

Evaluación

Vigilar la condición de

salud

Complicaciones

Tratamiento

Preventivo

Micronutrientes

REQUISITOS BÁSICOS

Precoz

Completo e integral

Amplia Cobertura

Calidez

Periódico

CONTROL CORRESPONDIENTE A GESTACIÓN

CONTROLES SEMANAS DE EMBARAZO

1. Inscripción Primeras 12 semanas de

gestación

2. Control Entre las 16-18

3. Control 26-28s

4.Control 32-34s

5. Control A las 38s

CONTROLES PRENATALES

Las visitas se programan a intervalos de 4 semanas hasta las 28 semanas, cada 2 semanas

hasta las 36 semanas y cada semana hasta el final del embarazo. Las mujeres con embarazo complicados deben acudir cada una a dos

semanas.

ACTIVIDADES

CONTROLES PRENATALES INTERVENCIONES

Primer control. <12 semanas

IMC, talla, evaluación bucodental, toma de PAP, tama de exam de lab,

Vacunación anti-influenza estacional (0.5cc IM). USG

16-18 semanas

Esquema de Vacunación Antitetánica (Td). Alfafetoproteina

serica, USG

26-28 semanas Tomar exam de lab, Coombs

indirecto, prueba de O’sullivan

32-34 semanas USG

38 semanas Talla, preparacion para el parto.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN INICIAL

Definir el estado de salud de la madre y el

feto.

Calcular la edad

gestacional del feto

Emprender un plan para la atención obstétrica

interrumpida.

CONTENIDOS BÁSICOS DEL PRIMER CONTACTO

Anamnesis

Detección psicosocial sistemática

(Tabaquismo, alcoholy drogas)

Exploración física

Exploración obstetrica Pruebas de laboratorio

EXAMENES DE LABORATORIO

Hto, Hb, tipero sanguineo y Rh, PAP, prueba de tolerancia a la glucosa,

TGO y TGP, acido urico Proteinas y cultivo en orina, Ac contra Rubeola,

RPR, Ag de Superficie de HB y C, VIH, Cultivos en busca de estreptococus del Grupo B, Toxoplasmosis,y pruba

de confirmación del embarazo.

VISITAS PRENATALES SUBSECUENTES

• Intorragar sobre los signos y sintomas de peligro Evolución del

embarazo

• Presión arterial, peso, detección de edemas, varices, analisis de orina en busca de glucosuria, proteinuria, bacteriuria.

Estado general

• Altura uterina, maniobras de Leopold, auscultación del latido cardiaco fetal.

Exploración obstetrica

• Por lo menos 3 ecografias: La primera entre las 8 y 12 semanas, la segunda entre las 18 y 20 semanas, y la tercera entre las 34 y 36 (biometria fetal)

Ecografia

GANANCIA DE PESO

Categoria de peso

IMC Aumento total de

peso

Bajo peso 12-18.4 12,5-18

Peso Normal 18.5-24.9 11.5-16

Sobrepeso 25-29.9 7-11.5

Obesidad >30 6.0

TOXOIDE TETÁNICO

• Toda mujer embarazada que no ha sido vacunada contra tétano debe recibir 2 dosis de Td.

• Cumplir primer dosis a las 16s segunda dosis en un mes y continuer esquema en un año

SIGNOS Y SINTOMAS DE COMPLICACIONES

PRIMER TRIMESTRE

Sangrado Transvaginal

Leucorrea Fétida o abundante

Palidez Marcada

Náuseas y vómitos intensos y repetidos

Fiebre

Disuria

Caries o infecciones buco-dentales

Sintomas de depresión/ansiedad

Trastornos psicosomaticos

RPM, dificultad para respirar, PA 140/90

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Disminuci;on de mov fetales

Edema de cara, manos, miembros inferiores

Trastornos visuales

Dolor epigástrico

Dificultad para respirar

Cefalea Intensa

No ganancia o ganancia excesiva de peso

FCF <110 o >16O

Crecimiento fetal meno o mayor de los esperado para la edad, presencia de

contracciones uterinas antes de la semana 36

APORTE DIETÉTICO ADECUADO.

Multivitaminas Hierro

Acido Fólico

VITAMINAS.

Vitamina B12

Vitamina B6

Vitamina c

Vitamina A

Segundo Trimestre,

suplemento que contenga 30mg de hierro, 15 mg de cinc, 2mg de cobre, 250mg de calcio, 2mg de B6 , 50 mg

Vit C y 5 ug Vit D

14 Sem

Dentadura

Coito

Habito intestinal

• Buena higiene bucal. • No es contraindicación

para tratamientos odontológicos.

• Mujer sana inocuo para el embarazo.

• Menor deseo del libido y temor de daño al producto.

• Estreñimiento muy frecuente .

• En ocasionas se originan grietas hemorrágicas y dolorosas.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

DEFINICIÓN

Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración (1 o más contracciones cada 10 min) acompañada de modificaciones cervicales (con o

sin rotura de membranas) antes de las 37 semanas completas de embarazo.

La Organización Mundial de la Salud define como pre término a aquel nacimiento de más de 20 semanas y

menos de 37.

COMPLICACIONES PERINATALES A CORTO PLAZO

Síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular,

enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, sepsis y persistencia del ductus

arterioso.

MORBILIDAD A LARGO PLAZO PERINATAL

Se destaca la parálisis cerebral, el retardo mental y la retinopatía del prematuro. El riesgo de estas

patologías se relaciona directamente con la edad gestacional y el peso al nacer.

CAUSAS DE MUERTE PERINATAL

• Enfermedad de la membrana hialina

• Hemorragia intraventricular

• Hipoxia fetal

• Anomalias congenitas graves

INCIDENCIA

• El parto pretermino es una entidad que complica el 10 % de los embarazos (Incidencia igual en los últimos 30 años), y es responsable del 75 al 80% de la mortalidad perinatal.

• La introducción del surfactante disminuye la mortalidad de los fetos de 24 semanas del 91 al 40% y la de un feto de 28 semanas a menos del 5%

ETIOLOGIA

• Desconocida.

• Varias teorías:

– RPM

– Estrés psicofísico

– Infecciones

– Hemorragia desidual

– Hipoxemia uteroplacentaria

TEORÍAS

• 1) Disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas)

• 2) Liberación de oxitocina

• 3) Activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital superior).

CAUSAS INFECCIOSAS VAGINOSIS BACTERIANA

La flora vaginal normal con predominio de Lactobacillus que produce peróxido de

hidrogeno queda reemplazada por anaerobios, Gardnerella vaginalis, espcies de Mobiluncus y

Mycoplasma hominis.

INFECCIONES DE LA VIA GENITAL

• Con infecciones por Trichomonas o especies de Candida hay riesgo aumentado de presentar peso bajo al nacer, se incrementa el riesgo de parto pretermino y se duplica el riesgo de muerte perinatal.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

Un proceso inflamatorio de las encías que ocasiona daños en los tejidos de los dientes.

FACTORES ASOCIADOS A PREMATUREZ

• Preeclamsia

• Sufrimiento Fetal

• Restricción del Crecimiento Intrauterino

• Desprendimiento prematuro de placenta

• Muerte Fetal

FACTORES DE RIESGO

• Aumento de peso prenatal

• Extremos de la vida

• Estatura baja

• Permanecer de pie en el trabajo

• Jornadas laborales extenuantes

FACTORES DE RIESGO

El estrés (cortisol) y el tabaquismo

FISIOPATOLOGIA

IDENTIFICACION DE MUJERES EN RIESGO DE PARTO PREMATURO

ESPONTANEO

• Parto pretermino previo

• Incompetencia cervical

• Dilatación del cuello

SIGNOS Y SINTOMAS

• Contracciones uterinas dolorosas o indoloras.

• Síntomas como sensación de presión en la pelvis.

• Cólicos parecidos a menstruación.

• Secreción acuosa por la vagina.

• Dolor lumbar.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Dolor abdominal con o sin diarrea

• Aumento de la cantidad o cambios de las características del flujo vaginal

• Hemorragia vaginal

FIBRONECTINA FETAL

50 ng/ ml

Indicador posible de trabajo de parto

pretermino inminente. Indica remodelado del

estroma del cuello uterino antes del trabajo de parto.

DIAGNOSTICO

• PILARES FUNDAMENTALES

– Edad Gestacional

– Características de las contracciones

– Estado del cuello uterino

– Feto Vivo

OBJETIVOS DEL MANEJO DE APP

DETENER LAS CONTRACCIONES

TRATAR CAUSA DESENCADENANTE

MADURACIÓN PULMONAR

DIAGNOSTICO

• Que preguntar

– Fecha de ultima menstruación

– Inicio de las contracciones

– Numero de contracciones en una hora

– Cuanto tiempo dura las contracciones

– Salida o perdida de liquido vía transvaginal

– Alguno de sus hijos nació prematuro

EXAMEN FISICO

• Confirmar tiempo de gestación

• Evaluar el abdomen

• Evaluar vagina y perine.

• Evaluar dilatación cervical

• Estimar peso fetal y tratar de valorar madures pulmonar.

• Hidratación adecuada de la paciente.

• Investigar la causa de parto prematuro iniciar tocólisis si persiste contracciones luego de hidratación.

• En caso de gestación menor de 35 semanas aplicar corticoides.

• Si hay dilatación cervical, trasferir inmediatamente o prepararse para atención de parto.

CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS

ABSOLUTAS

• Pre clampsia, eclampsia • Abruptio de placenta • Corioamnionitis • Muerte fetal • SFA • Feto maduro • RCIU • Placenta previa sangrante • Malformación fetal

incompatible con la vida

RELATIVAS

• Placenta previa estable • Enfermedad cardiaca

materna • Hipertiroidismo • Diabetes mellitus

descompensada • Cervix con dilatación mayor

de 4 cms

MANEJO

Evaluar si hay RPM por medio de vaginal esteril, la

confirmacion se acompana de una USG para valorar el

volumen de LA

NO OLVIDAR QUE

El período que transcurre desde la rotura de membranas pretérmino hasta el parto es

inversamente proporcional a la edad gestacional en el momento en que se rompen las membranas.

CON RPM

• Se estima visualmente la dilatación y la borradura del cuello uterino

• Para embarazos de 34s, si no hay indicación materna o fetal para el parto, se observa y se administra parenteralmente antimicrobianos de amplio espectro para prevenir corioamnionitis

• Para embarazos < 32s se administra corticoesteroide para maduración pulmonar

• Si el estado del feto es tranquilizante se tranfiere a unidad preparto

• En embarazos de 34 semanas si el TdP no inicia se induce con oxitocina a menos que esté contraindicado y se administra antimicrobiano para prevenir infeccion por S. del grupo B.

COMPLICACIONES CORIOAMNIONITIS

• Se aíslan bacterias mediante amniocentesis transabdominal a partir de hasta 20% de las mujeres en trabajo de parto pretérmino sin infección clínica manifiesta y con membranas fetales intactas.

FARMACOS PARA EL MANEJO DE APP

Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas

Agentes Beta-Adrenérgicos

Sulfato de Mg

Antagonistas de los canales

de Calcio

Antagonista de la Oxitocina

Liberadores de Oxido Nitroso

AGENTES BETAMIMETICOS

• De los tres tipos de receptores ß adrenérgicos, los ß2 son los que se encuentran en el útero, y su estimulación provoca la relajación de la fibra muscular lisa uterina.

ATP

AMPc

Adenilciclasa

Fosforilación de Proteínas

de Membrana

REDUCCIÓN INTRACELULAR

DE CALCIO

RITODRINA

• Infusión inicial de 50µ por minuto con una tasa máxima de 350µ por minuto, debiendo disminuir la dosis al cesar las contracciones. Se debe monitorizar exhaustivamente el balance hídrico, el estado cardiovascular, y los electrolitos (potasio y glucosa).

• Semivida 2hrs.

FENOTEROL

• Se prepara en 240ml de DW al 5% + 0.5mg de fenoterol (1 amp de 10 ml). Iniciar a 10 gotas por minuto y aumentar 10 gotas cada 30 min hasta desaparecer contractilidad uterina o alcanzar dosis máxima (4mcg/min = 40 gotas/min)

EFECTOS COLATERALES

Taquicardia Aumento del gasto cardíaco, presión y

pulso

Disminución de la presión arterial

diastólica

Disminución de la resistencia periférica

Menos frecuente son el edema de pulmón en

pacientes hiperhidratadas, y la

isquemia de miocardio.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PG. INDOMETACINA Inactivan

Cicloxigenasa

Disminuyen el número de puentes de unión

en el músculo uterino y la contracción de

calcio intracelular.

Utilizada por vía oral o rectal, con una dosis

carga de 50 a 100 mg sin superar los 200 mg

en las 24 horas, lográndose niveles máximos en sangre

materna a la hora o dos horas de administrada.

EFECTOS COLATERALES

Náuseas y vómitos, exantema, y alteraciones hemorrágicas, que aún son menos frecuentes.

MADRE Constricción intrautero del conducto arterioso que se relaciona con trombosis de la arteria pulmonar o un descenso de la diuresis fetal (oligohidramnios).

FETO

SULFATO DE MAGNESIO

• Fármaco de elección en las gestantes que tienen contraindicación de betamiméticos.

• Es necesario controlar diuresis (>30mL/h), los reflejos tendinosos profundos, la frecuencia respiratoria (>15xmin.) la temperatura, los niveles séricos de magnesio (5-8mEq/L)

Edema de pulmón

Hipotermia con

bradicardia fetal

Toxicidad neuromuscular

SULFATO DE MAGNESIO

• Método de Zuspan Modificado: 1lt de Dextrosa al 5% + 20gr de Sulfato de Magnesio (4 ampollas).

Impregnación: 200ml de la solución preparada a pasar en 20min (4gr)

Mantenimiento: 50ml de la solución (1gr) c/hora BIC.

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

• NIFEDIPINA:

Inhiben la entrada de calcio extracelular a través de la membrana celular.

Su dosis inicial es de 20 mg, con dosis posteriores de 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas por vía oral.

Rubor facial

Náuseas y cefaleas,

Disminuir la presión

diastólica

Aumentar la frecuencia cardiaca.

ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA

El más conocido es Atosiban, que se administra por vía intravenosa, con una dosis inicial de 6.75 mg, y posteriormente una infusión de 300 µg por

minuto durante 3 horas, y luego 100 µg por minuto durante 18 horas y no más.

CONTRAINDICACIONES ESPECÍFICAS DE LOS TOCOLÍTICOS

Betamiméticos: enfermedad cardíaca materna o alteración del ritmo cardíaco, diabetes

mellitus, Preeclampsia grave o eclampsia y/o hipertensión

arterial, hipertiroidismo, anemia severa, uso de digitálicos.

Sultafo de magnesio: Miastenia gravis, bloqueo cardíaco

(absolutas), insuficiencia renal, hipocalcemia, infarto reciente

del miocardio.

Indometacina: asma, enfermedad coronaria, úlcera

péptica, disfunción hepaatocelular, alteraciones hematológicas, insuficiencia

renal, oligoamnios, sospecha de anomalía cardíaca o renal fetal.

Nifedipina: enfermedad hepática materna, ICC,

estenosis aórtica, hipotensión.

GLUCOCORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR

Betametasona: 12mg IM c/día x 2 días. Dosis

total: 24mg

Dexametasona: 5mg IM

c/12hrs, 4 dosis o 8mg EV

c/8hrs.

ASISTENCIA DEL PARTO PRETÉRMINO

Se disponga de UCIN

Partos monitorizados, y ante cualquier signo de SFA

realizar cesárea.

Evitar traumatismos

MUCHAS GRACIAS