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APOYO TCNICO

DE

INVESTIGACIN DE INCIDENTES

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES

La investigacin de un Incidente debe ser iniciada lo ms pronto posible de sucedido el evento, de tal forma de poder rescatar las evidencias en el lugar de ocurrencia del acontecimiento no deseado y que aporten a una buena definicin de las posibles causas que lo produjeron.

Las etapas que se deben satisfacer en general, en cada investigacin de incidentes que se realice son las siguientes:

IDENTIFICACIN DEL TIPO DE INCIDENTE (Contacto)

1. TIPOS DE CONTACTO: Se indican algunos de los tipos de contacto ms comunes que se traducen en incidentes.

Golpeado contra Golpeado por Atrapado en Atrapado sobre Atrapado entre Aprisionado por Resbaln Cada a un mismo nivel Cada a distinto nivel Colisionado por Contacto con electricidad Contacto con calor / fro / radiacin Contacto con producto custico Contacto con ruido Contacto con sustancias txicas o nocivas Etc.

2. Definir con exactitud cual es el Incidente (Acontecimiento no deseado), que provoc la prdida.

Ejemplos:

Golpe de una roca contra parabrisas de la camioneta al transitar por una galera en interior mina Incidente: Golpeado por roca....

Conductor de camioneta al conducir a velocidad no razonable aplica los frenos sobre camino con barro, con lo cual el vehculo roncea chocando contra caja de la labor Incidente: Colisiona contra .... por prdida de control de la camioneta.

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3. Verificar que el acontecimiento no deseado haya ocurrido en el lugar de los hechos, a fin de descartar toda duda que haya sido del tipo intencional o accidente comn (fuera del trabajo) y que ste haya ocurrido a causa o con ocasin del trabajo.

IDENTIFICACIN CAUSAS INMEDIATAS (Errores)

1. Identificado el acontecimiento no deseado, se deben determinar cuales son los Errores o Causas Inmediatas que provocaron el acontecimiento, hay que preguntarse:

Qu errores en el desempeo del trabajador y en EMA provocaron el acontecimiento?

Por qu se produjo el acontecimiento no deseado? Cul debera haber sido el desempeo correcto? Cmo debera haber estado EMA?

2. Las respuestas debieran estar dadas por las siguientes alternativas:

(a) ACTOS SUBESTNDARES

Operar equipos sin autorizacin Actuar sin autorizacin No seguir los procedimientos Operar o Transitar a velocidad inadecuada No advertir, proteger o sealizar No asegurar Retirar dispositivos de seguridad Dejar inoperables los dispositivos de seguridad No establecer energa cero Efectuar mantencin de equipos en operacin No usar equipo de proteccin personal (EPP) Usar EPP inadecuado o en mal estado Usar herramientas, equipos en mal estado o incorrectamente Usar los equipos de manera incorrecta Adoptar una posicin inadecuada o inconveniente para realizar la tarea Manipular cargas en forma incorrecta (transportar, levantar o instalar) Almacenar en forma inadecuada Levantar objetos de manera incorrecta Realizar mantencin de equipos mientras estn en funcionamiento Mezclar o combinar elementos en forma incorrecta Hacer bromas pesadas Trabajar bajo las influencias del alcohol y/o drogas

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(b) CONDICIONES SUBESTNDARES

Area, zona, mquina sin proteccin, insuficiente o defectuosa Protecciones y/o barreras inadecuadas Equipo protector inadecuado o inapropiado Equipos, herramientas o materiales en mal estado Mantencin deficiente del Orden y Limpieza Congestin o espacio limitado para desenvolverse Sistemas de advertencia deficiente Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones, vapores Iluminacin excesiva o deficiente Peligros de incendios y/o explosiones Exposiciones a ruido excesivo Exposiciones a radiaciones Exposiciones a altas o bajas temperaturas Ventilacin insuficiente Disposicin inadecuada de materiales Superficie de trabajo inadecuada o en mal estado Equipo de proteccin personal o ropa de trabajo inadecuada Otros

IDENTIFICACIN CAUSAS BSICAS (Problema Real)

Una vez individualizados los errores o violaciones a los estndares existentes, hay que identificar las Causas Bsicas o Causas Reales que produjeron las Causas Inmediatas, hay que preguntarse lo siguiente:

Porqu se produjo ese determinado acto o condicin subestndar?

Estas causas bsicas se clasifican en Factores Personales y Factores del Trabajo, que son los que dan respuesta a los errores cometidos, Las respuestas a la pregunta pueden estar dadas por las siguientes alternativas:

(a) FACTORES PERSONALES

Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inadecuados Capacidad de movimiento corporal limitado Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visin defectuosa Audicin defectuosa Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Incapacidad respiratoria

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Otras incapacidades fsicas permanentes Incapacidades temporales

Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada

Temores y fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensin Falta de juicio Escasa coordinacin Bajo tiempo de reaccin Aptitud mecnica deficiente Baja aptitud de aprendizaje Problemas de memoria

Estrs Fsico o Fisiolgico

Lesin o enfermedad Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a sobrecarga sensorial Exposicin a riesgos contra la salud Exposicin a temperaturas extremas Insuficiencia de oxgeno Variaciones en la presin atmosfrica Restriccin de movimiento Insuficiencia de azcar en la sangre Ingestin de drogas

Estrs Mental o Psicolgico

Sobrecarga emocional Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia Exigencia de una concentracin / Percepcin profunda Actividades Insignificantes o Degradantes Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupacin debido a problemas Frustraciones Enfermedad Mental

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Falta de Conocimiento

Falta de experiencia Orientacin deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas

Falta de Habilidad

Instruccin inicial insuficiente Prctica insuficiente Operacin espordica Falta de preparacin / asesoramiento Revisin inadecuada de instrucciones

Motivacin Deficiente

Premiacin (tolerancia) del desempeo inadecuado El desempeo estndar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Agresin inapropiada Falta de desafos Intento inapropiado de ahorrar tiempo y esfuerzo Intento inapropiado de evitar la incomodidad Intento inapropiado de captar la atencin Disciplina inadecuada Presin indebida de los compaeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisin Retroalimentacin deficiente con relacin al desempeo Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de produccin Otros

(b) FACTORES DEL TRABAJO

Liderazgo y Supervisin Deficiente

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas Delegacin insuficiente o inadecuada Polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas Formulacin de objetivos, metas o estndares contradictorias Programacin o Planificacin insuficiente del trabajo Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficiente Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de guas

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Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas Falta de conocimiento del trabajo de la supervisin / administracin Designacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias

que demanda la tarea Medicin y evaluacin deficientes, del desempeo Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo

Ingeniera Inadecuada (Diseo, construccin, otros)

Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar Control inadecuado de la construccin Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan

Deficiencia en las adquisiciones

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos en ordenes y pedidos Investigacin inadecuada de los materiales y equipos Especificaciones deficientes para los vendedores Modalidad o ruta de embarque inadecuada Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud Manejo inadecuado de los materiales Almacenamiento inadecuado de los materiales Transporte inadecuado de los materiales Identificacin deficiente de los materiales peligrosos Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos Seleccin inadecuada de Contratistas

Mantencin deficiente

Aspectos preventivos inadecuados para: Evaluacin de necesidades Lubricacin y servicios Ajuste / ensamblaje Limpieza o pulimiento

Reparacin inadecuada para: Comunicacin de necesidades Planeamiento del trabajo Revisin de las piezas Reemplazo de partes defectuosas

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Equipos / Herramientas / Materiales inadecuados

Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos Estndares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada Ajuste, reparacin, mantenimiento deficiente Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas

Normas o Estndares de Trabajo Deficientes o Inexistentes

Desarrollo inadecuado de normas para o en cuanto a: Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades Coordinacin en el diseo del proceso Compromiso del trabajador Estndares, reglas, procedimientos inconsistentes

Comunicacin inadecuada de las normas: Publicacin Distribucin Adaptacin a los lenguajes respectivos Entrenamiento Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo

Mantencin inadecuada de las Normas: Seguimiento al flujo de trabajo Actualizacin Control del uso de normas, reglamentos, procedimientos

Uso y Desgaste Excesivo

Planificacin inadecuada del uso Prolongacin excesiva de la vida til del elemento Inspeccin y/o control deficientes Carga o proporcin de uso excesiva Mantenimiento deficiente Uso del elemento por personas no calificadas o sin preparacin Empleo inadecuado para otros propsitos

Abuso o Mal Uso Permitidos por la supervisin

Intencional No intencional

No permitidos por la supervisin Intencional No intencional

Otros

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IDENTIFICACIN DE LA FALLA DE CONTROL ADMINISTRATIVO / OPERATIVO

El Control es una de las cuatro funciones esenciales de la administracin:

Identificar las exposiciones a prdidas Evaluar el riesgo de cada exposicin y definir estndares Desarrollar un plan de accin Implementar el plan Monitorear, dirigir y controlar el plan y corregir las deficiencias. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier administrador, sin importar su jerarqua o profesin.

Los componentes del sistema administrativo que causan prdidas resultan tambin en problemas de produccin, calidad y medio ambiente.

Una administracin efectiva en el control de prdidas, afecta o mejora las deficiencias del sistema general de administracin.

Una vez individualizadas las Causas Bsicas, que explican el porqu ocurrieron los Errores (Causas Inmediatas), que permitieron la ocurrencia del acontecimiento no deseado, los investigadores debern explicar para cada Causa Bsica identificada , el porqu se origin sta a travs de un estudio minucioso a cual de las siguientes fallas de control corresponden:

Programas Inadecuados Estndares Inadecuados Desempeo Incorrecto

Programas Inadecuados: El PAE o Personalizado no provee actividades especficas que inhiban la generacin de las Causas Bsicas.

Estndares Inadecuados: El control para la actividad, definido en el PAE o Personalizado, no tiene una frecuencia que inhiba la generacin de Causas Bsicas.

Desempeo Incorrecto: El desempeo de los que llevan a efecto la actividad es deficiente de tal forma que no inhiben la generacin de las Causas Bsicas.

IDENTIFICACIN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

Para la determinacin de las Acciones Correctivas, que evitarn la repeticin de Incidentes en circunstancias similares, es conveniente preguntarse:

Qu se debe hacer para evitar la ocurrencia de un incidente de las mismas caractersticas y en circunstancias similares?

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Para generar las acciones correctivas debe considerarse lo siguiente:

Deben presentar una accin concreta a desarrollar que sea factible de realizar Debe asignarse cada accin correctiva identificada a un supervisor como responsable de

su ejecucin dentro de plazos prudentes. Su costo de implementacin debe estimarse de tal forma que la relacin costo / beneficio

sea ventajosa. El monto de la implementacin de la accin correctiva debe estar relacionado con el potencial de prdidas. P.Ej. Un VEP alto justifica una inversin alta, en cambio un VEP bajo no justifica una inversin alta.

Deben ser dirigidas a producir mejoras en el siguiente orden de importancia: Control Administrativo Control Operativo (Paes) Causas Bsicas o Reales Causas Inmediatas (Errores)

La solucin de estas acciones correctivas deben ser priorizadas de acuerdo al siguiente criterio:

Grados de Criticidad

(1) Lesin Leve (STP) y/o prdidas absorvibles por el presupuesto de operaciones del rea.

(2) Lesin con incapacidad temporal (CTP) y/o prdidas menores o iguales a KUS$ 30

(3) Lesin con incapacidad permanente y/o prdidas entre KUS$ 30 y KUS$ 100.

(4) Muerte o Incapacidad permanente total y/o prdidas materiales mayor o igual a KUS$ 100.

Concluda la investigacin y el anlisis causal del incidente el supervisor deber proceder a llenar el formulario de Investigacin de Incidentes Informe del Supervisor