apoyo social

La dispepsia funcional: aspectos biopsicosociales, evaluación y terapia psicológica 199

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 199-216, marzo 2008, Bogotá (Col.)

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1Marzo de 2008, 199-216,ISSN 0121-4381

LA DISPEPSIA FUNCIONAL:ASPECTOS BIOPSICOSOCIALES,

EVALUACIÓN Y TERAPIA PSICOLÓGICA

Sergio Tobón*Universidad de Antioquia, Colombia.

Bonifacio SandínUniversidad Nacional de Educación a Distancia, España

Stefano VinacciaUniversidad de San Buenaventura, Colombia

Ariel César Núñez RojasUniversidad de Manizales, Colombia

* Correspondencia: Sergio Tobón. Ramiro de Maeztu, 828040 Madrid (España) Correo:[email protected] Teléfono: 678147738

ABSTRACT

Its article pretend to related differents aspects associated with the con-ceptual aspects of Dyspepsia functional gastrointestinal disorder (PD), asit relates to his definition, prevalence, classification and diagnosis. Thecauses and consequences of this disease includes several components froma biopsychosocial human been conceptualization (socioeconomic variables,psychosocial demands, cognitive assessment and coping strategies,personality and behavior, psychobiological mechanisms, quality of life,treatment and development), the psychological assessment of functionaldyspepsia from the perspective of processes, and psychological intervention,with an emphasis on cognitive behavioral approach.

Key word: Functional Dyspepsia, biopsychosocial model, assessment,cognitive-behavioral therapy.

Sergio Tobón, Bonifacio Sandín, Stefano Vinaccia, Ariel César Núñez Rojas200


ASPECTOS CONCEPTUALES

La dispepsia funcional (DF) es untrastorno gastrointestinal queactualmente está comenzando

a generar mucho interés en la psico-logía clínica y de la salud, debido a laconstatación de su asociación con di-versos factores psicosociales, talescomo el estrés psicosocial, la ansie-dad, la depresión, el abuso infantil yla somatización (Hui, Ho y Lam, 1991;Folks y Kinney, 1992; Pauli,Herschbach, Weiner y von-Rad, 1992;Kellner, 1994; Tobón, Vinaccia ySandín, 2003a, 2004), así como por lacreciente evidencia de la eficacia dela terapia psicológica en esta condi-ción médica (Tobón, Vinaccia ySandín, 2003b; Tobón, Sandín yVinaccia, 2005).

La DF tiene una alta prevalenciaen la población general, muy similara la del síndrome del colon irritable.En general, tal prevalencia puede si-tuarse entre un 11% y 14% de la po-

blación (El-Serag y Talley, 2003;Cheng, Hui y Lam, 2004). Respecto ala prevalencia de los diferentessubtipos de DF, los estudios son esca-sos. Kawamura et al. (2001) llevaron acabo un estudio epidemiológico en unapoblación japonesa y hallaron unamayor prevalencia de la dispepsia tipodismotilidad (8,9%), seguida de la dis-pepsia tipo úlcera (5,2%). Además dela alta prevalencia en la comunidad,la DF es un motivo frecuente de con-sulta médica en atención primaria(Jones et al., 1990), a pesar de que sóloconsultan una cuarta parte de las per-sonas con síntomas de dispepsia. Todoesto implica importantes costes eco-nómicos asociados a la utilización delos servicios de salud por parte de laspersonas con DF (Jones et al., 1990;Koloski, Talley y Boyce, 2001), ademásde ser una causa de sufrimiento enun porcentaje elevado de la población.

La DF es una enfermedad funcionalen la cual no hay una causa orgánicaidentificable por medios diagnósticos

RESUMEN

Se abordan los aspectos conceptuales del trastorno gastrointestinalDispepsia funcional (DP), en lo que se refiere a su definición, pre-valencia, clasificación y diagnóstico.; las causas y consecuenciasde la DF desde una perspectiva biopsicosocial (variablessocioeconómicas, demandas psicosociales, evaluación cognitiva yestrategias de afrontamiento, personalidad y comportamiento, meca-nismos psicobiológicos, calidad de vida, tratamiento y evolución); laevaluación psicológica de la DF desde la perspectiva procesual; yla intervención psicológica, con énfasis en el enfoque cognitivoconductual.

Palabra clave: Dispepsia funcional, modelo biopsicosocial, eva-luación, terapia cognitivo-conductual.



convencionales (Talley et al., 2000).Esta condición médica se caracterizapor la presencia de dolor abdominal su-perior o malestar epigástrico recurren-te o persistente, frecuentementeasociado a síntomas tales como sacie-dad temprana, náuseas o vómito (Talleyet al., 2000; Danesh y Pounder, 2000;Panganamamula, Fisher y Parkman,2002).

De acuerdo con los criterios deRoma II (Talley et al., 2000), la DF sediagnostica cuando los síntomas es-tán presentes durante al menos docesemanas, no necesariamente conse-cutivas, y dentro de los doce mesesprecedentes. De manera específica, eldiagnóstico de la DF se basa en los si-guientes criterios: (1) debe haber do-lor y malestar centrado en el abdomensuperior, de forma persistente y recu-rrente; (2) los síntomas deben darseen ausencia de una enfermedad or-gánica que probablemente explique lossíntomas (incluye evaluaciónendoscópica); (3) no debe haber evi-dencia de que los síntomas se alivienexclusivamente con la defecación o seasocien a cambios en la frecuencia oconsistencia de las deposiciones; y (4)no deben haber síntomas predominan-tes de reflujo gastro-esofágico (Talleyet al., 2000).

El diagnóstico de la DF requieredescartar otras enfermedades del sis-tema digestivo que tienden a manifes-tarse con síntomas similares talescomo la enfermedad por reflujogastroesofágico, el síndrome del colonirritable, el cáncer gástrico y la úlcerapéptica (Tack, Bisschops y DeMarchi,

2001). Esto hace que el diagnosticoexacto de esta condición medica re-quiera en todos los casos la realiza-ción de la endoscopia digestivasuperior (Tárraga López, 2004), exa-men que puede complementarse conotros más especializados, tales comohematología y bioquímica, examen desangre oculta en heces y biopsia de lamucosa. En algunos casos, además,será necesario practicar la tomografíacomputarizada, la resonancia magné-tica, la medida del vaciamiento gás-trico (p.ej., mediante ultrasonografía),la manometría gastrointestinal, lamanometría del conducto filial y laprueba de intolerancia a los alimen-tos (Malagelada, 1996).

De acuerdo con los criterios deRoma II (Talley et al., 2000), la DF seclasifica en los siguientes tipos: (1)dispepsia tipo úlcera (el síntoma pre-dominante es dolor centrado en el ab-domen superior); (2) dispepsia tipodismotilidad (el síntoma predominan-te es la sensación de malestar cen-trado en el abdomen superior; estasensación puede estar caracterizadapor o asociada con distensión abdomi-nal superior, saciedad temprana, ma-lestar en el hemiabdomen superior,eructos o náuseas); y (3) dispepsiainespecífica (este tipo se da cuando lossíntomas de dispepsia no presentanun predominio correspondiente a al-guno de los dos tipos anteriores). Paraun análisis detallado sobre el diagnós-tico y las características psicosocialesde los trastornos gastrointestinalesvéase Tobón et al. (2005).



El enfoque etiológico más acepta-do en la actualidad para la DF es elbiopsicosocial, dado que en esta con-dición médica intervienen factoresgenéticos, biológicos, psicológicos ysociales (Tobón et al., 2004, 2005).Acorde con este enfoque, el objetivo delpresente capítulo es presentar un aná-lisis de la evidencia reciente en tor-no a los factores psicosociales ybiopsicológicos más estrechamenteasociados a la DF. Partiendo de la basede este enfoque, se exponen una se-rie de planteamientos sobre el proce-so de evaluación y terapia psicológica.De este modo, en el presente capítulose pretende ofrecer a los profesiona-les de la salud una presentación mo-derna de la DF desde el marco de lapsicología en la que se enfatizarán losmecanismos biopsicosociales, la eva-luación y el tratamiento psicológicos.

FACTORES Y MECANISMOSBIOPSICOSOCIALES

Centraremos nuestra atención sobre losaspectos biopsicosociales de la DF ensiete dimensiones a partir de las cua-les explicaremos las interrelacionesentre los diferentes factores asociadoscon esta condición médica. Estas dimen-siones se describen en la Tabla 1. Haydimensiones básicas implicadas en lasalud tales como las demandaspsicosociales, la personalidad y el com-portamiento, y el afrontamiento de lassituaciones estresantes. Estas dimen-siones pueden actuar sobre la dimen-sión de los mecanismos psicobiológicos,interviniendo éstos como posibles me-

diadores de la influencia de los factorespsicosociales en la alteración de lafuncionalidad gastrointestinal. Otrasdos dimensiones son el resultado de lasanteriores: la calidad de vida relaciona-da con la salud, y el tratamiento y laevolución. Por último, la dimensiónsocioeconómica suele entenderse comouna dimensión moduladora (las condi-ciones socioeconómicas donde se des-envuelve la persona pueden potenciaro disminuir los efectos adversos de lavulnerabilidad genética y del estréspsicosocial sobre la salud). Como com-plemento al análisis que aquí presen-tamos recomendamos la lectura denuestras anteriores publicacionessobre la DF (Tobón et al., 2003a, 2003b,2004, 2005).

A. CONTEXTO SOCIOECONÓMICO

Parece que las personas con DF tien-den a tener menores ingresos, menosempleo y menor nivel educativo quelas personas sanas de la poblacióngeneral (Haug, Svebak, Wilhelmsen,Berstad y Ursin, 1994), así como ma-yores dificultades sociales y laborales(Hu et al., 2002). Igualmente, esta con-dición médica tiende a predominar enlas mujeres (Haug et al., 1994;Allescher et al., 1999; Lee et al., 2000),sin que haya todavía una explicaciónclara de este hecho. Además, cada vezexiste mayor evidencia de que las con-diciones sociales desfavorables, comoel empleo informal, la pobreza y la fal-ta de servicios públicos, se asocian aalteraciones emocionales en comuni-dades urbanas (Mora, Flores, González



Tabla 1. Principales dimensiones relacionadas con el enfoque biopsicosocial

Nota: Para una descripción detallada de cada una de estas dimensiones en el proceso de salud, véaseNúñez y Tobón (2005).

Elementos

- Nivel educativo- Ingresos- Redes sociales- Apoyo social

- Sucesos vitales- Sucesos diarios- Estrés crónico

- Tipo de evaluación- Estrategias de afrontamiento

focalizadas en la emoción- Estrategias de afrontamiento

focalizadas en el problema

- Tipo de personalidad- Trastornos de la personalidad- Rasgos negativos de la personalidad

(p.e., neuroticismo)- Rasgos positivos de la personalidad

(p.ej., optimismo).- Comportamientos relacionados con el

estilo de vida, tales como fumar, con-sumir alcohol y hacer deporte.

- Neurotransmisores- Eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal- Eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo- Eje simpático-médulo-suprarrenal

- Bienestar físico- Bienestar psicológico- Bienestar social

- Búsqueda de ayuda profesional- Seguimiento de las prescripciones

médicas- Evolución de la salud

Dimensión

ContextoSocioeconómico

DemandasPsicosociales

Evaluación Cognitivay Estrategias deAfrontamiento

Personalidad yComportamiento

MecanismosPsicobiológicos

Calidad de VidaRelacionada con laSalud

Tratamiento y Evolución

Definición

Contexto social y económico en el cual vivela persona, así como los mecanismos yrecursos que dicho contexto pone a disposi-ción para satisfacer las necesidades vitales ypotenciar la salud.

Son las situaciones en las cuales se desen-vuelven las personas y que pueden potenciaro alterar salud.

Se refiere a la forma cómo las personasevalúan las situaciones y el manejo quehacen de ellas mediante unas determinadasestrategias de afrontamiento, pudiendo estopotenciar su salud o debilitarla.

La personalidad es la organización complejaque refleja la identidad de cada ser humanoen la interacción consigo mismo y los contex-tos sociales y ambientales, modulando laevaluación, el afrontamiento, el cuidado de lasalud general y la búsqueda de ayuda profe-sional cuando se requiere. El comportamien-to, por su parte, es la forma como cada serhumano interactúa con las situaciones apartir de la personalidad y de los estímulosambientales y sociales.

Comprende las redes neuronales y los meca-nismos a través de los cuales los aspectospsicosociales activan determinados sistemasy órganos. Generalmente implican unainterrelación entre el sistema nervioso cen-tral, el sistema nervioso autónomo y el siste-ma neuroendocrino.

Se refiere al grado de bienestar emocional,físico y social que experimenta la persona.Depende del tipo de condición médica, de lapersonalidad, de los recursos para cuidar yrecuperar la salud, y del grado de apoyosocial.

Se refiere a la búsqueda de tratamiento porparte de las personas con una determinadacondición médica, en lo cual influyen factoreseconómicos, psicológicos y culturales.

y Marroquín, 2003) y de esta formapueden influir en la DF.

El apoyo social es un mecanismosocial que ayuda a las personas a po-tenciar su salud y posibilita amortiguarlos efectos de las situaciones

estresantes, disminuyendo el riesgopara que se afecte la salud física ymental, en tanto media en los proce-sos de evaluación y afrontamiento delas situaciones (véase, p.ej., Sandín,1999). Específicamente se refiere a la



ayuda y colaboración que brindan otraspersonas de la comunidad mediantemecanismos tales como ayudar a re-solver los problemas, acompañamien-to en la asistencia al servicio de salud,seguimiento de las prescripcionesmédicas, préstamo de dinero, apoyoemocional, etc. El apoyo social perci-bido se refiere a la forma cómo unapersona percibe la ayuda y la colabo-ración que le brindan los demás.

Con respecto a la DF, son relevan-tes dos estudios en esta área. Uno delos primeros fue llevado a cabo por Leeet al. (2000), quienes hallaron que laspersonas con DF tuvieron un menorapoyo interpersonal que el grupo decontrol con personas sanas. Esta re-lación fue confirmada en un segundoestudio efectuado por Cheng et al.(2004), los cuales buscaron determi-nar la relación del apoyo social con elafrontamiento y los síntomas de la DF.Para ello entrevistaron a 4.038 perso-nas de Hong Kong, encontrando quela percepción de la gravedad de los sín-tomas de dispepsia se relacionabasignificativamente con los niveles deapoyo emocional y un estilo de afron-tamiento flexible de las situaciones.

B. DEMANDAS PSICOSOCIALES

Las demandas psicosociales son losagentes externos causantes primariosdel estrés, es decir de estados de acti-vación fisiológica y emocional que au-mentan las probabilidades de teneralteraciones en la salud mental y físi-ca. En esta línea se encuentran variosestudios que han determinado una aso-

ciación de los sucesos vitales estresantescon la DF mediante estudios transver-sales y epidemiológicos realizados en lapoblación general (Haug, Wilhelmsen,Berstad y Ursin, 1995; Lau, Hui y Lam,1996; Allescher et al., 1999; Tobón et al.,2003a, 2004, 2005).

Un aspecto que ha despertado re-cientemente un interés especial es elestudio de la prevalencia de situacio-nes de abuso físico y sexual en la in-fancia, tema sobre el cual hayevidencias indirectas de dos estudios,en los cuales se encontró una preva-lencia significativa de este tipo de si-tuaciones en personas con trastornosgastrointestinales funcionales (inclui-da la DF) (Drossman et al., 1990; Talley,Fett, Zinsmeister y Melton, 1994). Estaevidencia indirecta fue confirmada deforma específica en la DF en un estu-dio realizado por Li, Nie, Sha y Su (2002).

Sin embargo, en esta área son ne-cesarios nuevos estudios, pues la in-formación que se tiene todavía es muyfragmentaria y en ningún caso con-cluyente. Más aún si se tiene encuenta que ha habido investigacionesen las cuales no se ha encontradoimplicación de las situaciones deestrés psicosocial en este trastornogastrointestinal (Talley y Piper, 1986;Jain, Gupta, Gupta, Rao y Bahre,1995).

C. EVALUACIÓN COGNITIVA YESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

El impacto potencial de las demandaspsicosociales sobre la salud depende engran medida de cómo sean éstas eva-luadas por la persona, puesto que la eva-



luación es lo que activa el estrés yorienta las estrategias de afrontamien-to. La evaluación de las situaciones comoestresantes-negativas, en cualquierade las categorías descritas por Lazarusy Folkman (1984) (p.ej., daño, pérdida oamenaza) induce emociones negativasy puede llevar a afectar el bienestar psi-

Figura 1. Modelo biopsicosocial de la dispepsia funcional.

Notas: El signo (?) significa que el factor todavía no ha sido suficientemente investigado.AINEs = fármacos antiinflamatorios no esteroideo.

CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

-Bajas condiciones socioeconómicas-Bajo apoyo social-Género femenino

III.EVALUACIÓN COGNITIVAY ESTRATEGIAS DEAFRONTAMIENTO

- Evaluación negativa de lossucesos vitales

- Menor grado de estrategiasde afrontamientofocalizadas en elproblema (?)

IV.PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO

- Vulnerabilidadgenética (?)

- Refuerzo de síntomasdigestivos yextradigestivosen lainfancia (?)

II.DEMANDASPSICOSOCIALES

- Sucesos vitales- Estrés diario- Historia de abuso

físico y sexual

V.MECANISMOS PSICOBIOLÓGICOS

- Alteraciones en la motilidad- Alteraciones en la sensibilidad visceral- Vulnerabilidad respecto a H. pylori (?)

- Eje hipotálamo-hipofísosupranal- Eje hipotálamo-hipofisotiroideo- Eje simpático-médulo-suprarrenal

DISPEPSIAFUNCIONAL

VI. SALUD MENTAL Y CALIDAD DE VIDA

- Baja calidad de vida- Síntomas psicológicos

(ansiedad, depresión)- Trastornos psicológicos

(somatización)

Rasgo de personalidad- Neuroticismo

Conductas:- Fumar (?)- Alcohol (?)- AINES (?)

VII.TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Posibles dificultadesen la búsqueda deayuda profesiona

cológico y a generar alteraciones diges-tivas por la activación continua de estesistema. En torno a este punto, aunquela evidencia es escasa, parece que laspersonas con DF tienden a informar deuna evaluación más negativa de los su-cesos estresantes que las personas sa-nas (Lee et al., 2000).

Otro factor asociado al estréspsicosocial son las estrategias de afron-tamiento, las cuales consisten en losesfuerzos conductuales y cognitivosque llevan a cabo las personas con elfin de disminuir la intensidad delestrés o sus efectos, ya sea actuando

sobre las demandas psicosociales ex-ternas o sobre el proceso estresanteinterno. Tales estrategias se ponen enacción, de acuerdo con Lazarus yFolkman (1984), cuando las demandasinternas o externas son evaluadas porlas personas como algo que excede los



recursos que se poseen. En este sen-tido, se ha podido determinar que laspersonas con DF tienden a tener unmenor grado de estrategias de afron-tamiento focalizadas en el problema(Lee et al., 2000). Esto se correspondecon algunas investigaciones que in-forman que las estrategias de afron-tamiento focalizadas en la resoluciónde problemas se asocian con una me-jor salud mental (Herman-Stahl,Stemmler y Petersen, 1995). Tambiénse ha hallado que los efectos benefi-ciosos del apoyo emocional en unamenor percepción de la gravedad delos síntomas de DF, se relaciona conla presencia de un estilo de afronta-miento flexible de las situacionesestresantes (Cheng et al., 2004).

D. PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO

La personalidad es una organizaciónpsicológica estable compuesta por es-quemas cognitivo-afectivos que orien-tan el comportamiento de la personaen interacción consigo misma, los de-más y el entorno. La personalidadmodula tanto la evaluación de las de-mandas psicosociales como el empleode las estrategias de afrontamiento,influyendo esto en el grado de adapta-ción (Hewitt y Flett, 1996) y por consi-guiente en su salud mental (Sandín,1995).

Los esquemas cognitivo-afectivosse estructuran en rasgos de persona-lidad y en la DF se ha hallado la impli-cación de un rasgo de carácternegativo, como es el neuroticismo, puesexiste evidencia de que en las perso-

nas con esta condición médica sonsignificativamente mayores las pun-tuaciones en esta variable que en laspersonas sanas de la comunidad se-leccionadas al azar y ajustadas porgénero (Haug et al., 1995). Esto se co-rresponde con investigaciones lleva-

das a cabo en otras áreas en las cuales

ha podido determinarse que altos ni-

veles de neuroticismo se relacionan

con una adaptación deficiente (Bolger,

1990), posiblemente como consecuencia

del empleo, por influencia de este rasgo

de personalidad, de estrategias de afron-

tamiento poco eficaces y no enfocadas

en el problema (Affleck, Tennen, Urrows

y Higgins, 1992), tal como se ha hallado

también en la DF.

Otro aspecto relacionado con la per-

sonalidad son las conductas de riesgo

para la salud. En este ámbito, los estu-

dios que han evaluado la relación entre

la DF y conductas tales como el hábito

de fumar, el consumo de alcohol, el in-

gerir fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs) y el comer de for-ma irregular, son contradictorios yprima la evidencia en contra de unaposible asociación (Tobón et al., 2005).Sin embargo, en un subgrupo de pa-cientes es probable que tales conduc-tas de salud afecten los síntomas dedispepsia y el curso de la enfermedad,por lo que es importante tenerlas encuenta en el proceso de evaluación ytratamiento psicológicos.

E. MECANISMOS PSICOBIOLÓGICOS

En los pacientes con dispepsia funcio-nal, los mecanismos patofisiológicos



son diversos y todavía no hay estudiosconcluyentes sobre la materia. Además,parece que lo que hay es una afecta-ción sistémica general del sistemagastrointestinal ya que muchos pacien-tes con DF tienen también síntomas delsíndrome del colon irritable, pirosis fun-cional, síndrome de rumiación y dolortorácico no cardíaco. El tipo de proble-mas fisiológicos más frecuentes en laDF son la hipersensibilidad visceral ylas alteraciones en la motilidad intes-tinal, todo lo cual es también común enpersonas con otros trastornosgastrointestinales funcionales.

Con respecto a la hipersensibilidadvisceral, los estudios realizados hastael momento indican que los pacien-tes con DF tienen una mayor sensibi-lidad a los estímulos viscerales que laspersonas normales, debido, probable-mente, a un defecto en el procesa-miento de los estímulos en el sistemanervioso central, por cuanto no haycomo tal alteración en la paredgástrica que la expliquen. El estréspuede disminuir el umbral para lapercepción del malestar o aumentarla percepción de la distensión gástricaa partir de la activación simpática(Iovino, Azpiroz y Domingo, 1995).

Por otra parte, las alteraciones enla motilidad en las personas con DF co-rresponden a un problema en lamotilidad gastroduodenal relacionadocon una demora en el vaciamientogástrico de los alimentos, lo cual pue-de ser una de las causas del dolor ymalestar epigástrico. Respecto a laimplicación de factores psicológicos enesta alteración motora, se ha informa-

do que la ansiedad afecta probable-mente la retención antral de los ali-mentos (los alimentos se quedan unmayor tiempo en el antro del estóma-go) en personas con DF (Lorena,Tinois, Brunetto, Camargo yMesquita, 2004).

Se ha postulado que la bacteriaHelicobacter pylori, la cual coloniza elestómago e induce gastritis histológica,puede tener también algún papeletiológico en la DF. La propuesta de laH. pylori como factor asociado a lapatofisiología de la DF se debe al he-cho de que en determinados casos lagastritis que produce en el estómagose expresa con dispepsia. Sin embar-go, hay un gran número de personasinfectadas con H. pylori asintomáticosy los estudios no han hallado una aso-ciación concluyente de la bacteria conesta condición médica. Es factible queen un subgrupo de pacientes la bacte-ria sí tenga un rol etiológico esencial,como por ejemplo en personas con DFtipo úlcera (el síntoma característico esel ardor y el dolor en la parte superiordel abdomen) (Tobón et al., 2005). Elestrés podría interactuar con la bacte-ria favoreciendo los efectos patógenosde ésta como consecuencia de altera-ciones en la modulación de la respues-ta inmunológica del organismo frentea ella, lo cual es respaldado por diver-sas investigaciones en lapsiconeuroinmunología que evidenciancómo este factor de orden psicosocialproduce una mayor vulnerabilidad fren-te a los efectos de virus y bacterias(Cohen y Williamson, 1991; Segerstromy Miller, 2004).



F. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LASALUD

La salud se equipara a bienestar y poreso es definida como un estado decompleto bienestar físico, mental ysocial, que no equivale a la simpleausencia de una enfermedad o inca-pacidad (OMS, 1948). A partir de estaconcepción se ha establecido el con-cepto de calidad de vida relacionadacon la salud el cual tiene también unenfoque multidimensional (Tarlow etal., 1989; Patrick y Ericsson, 1993) queda cuenta de los resultados del proce-so de salud en términos del bienestarpercibido. Aunque no existe un plenoconsenso en esta área respecto a esteconcepto (Rajmil, Estrada, Herdman,Serra-Sutton y Alonso, 2001), es útilla definición expuesta por Shumakery Naughton (1995), en la cual se indi-ca que consiste en la evaluación sub-jetiva de la influencia del estado desalud, junto con los cuidados sanita-rios y la promoción de la salud, sobrela forma como las personas funcionanen las diferentes actividades. Las di-mensiones más importantes de la ca-lidad de vida relacionada con la saludserían el funcionamiento social, físi-co y cognitivo; la movilidad y el cuida-do personal, y el bienestar emocional.

En las personas con DF hay evi-dencias de que su calidad de vida estádisminuida, tal como es indicado porHaug et al. (1994), Berstad et al. (2001),El-Serag y Talley (2003) y Gutiérrez etal. (2003). Respecto a los factores quemodulan o median en el grado de cali-dad de vida relacionada con la saluden esta condición médica, los estudios

son escasos, teniéndose conocimien-to solamente del estudio de Gutiérrezet al. (2003) quienes hallaron que laansiedad fue predictora de la calidadde vida.

Por otra parte, hay evidencia con-cluyente de que las personas con DFtienen un peor estado de salud men-tal que las personas sanas de la co-munidad. Un trastorno psicológicocaracterístico de este grupo de perso-nas es la somatización, la cual semanifiesta como una tendencia a in-formar más síntomas de tipo nogastrointestinal que la población ge-neral (Wilhelmsen, 2002). Esto se hacomprobado en estudios que han em-pleado el Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Haug et al., 1995; Lee et al., 2000).Asimismo, el trastorno de ansiedadgeneralizada también se asocia con laDF (Magni, di Mario, Bernasconi yMastropaolo, 1987). Además de estosdos trastornos específicos, se encuen-tra una asociación significativa de laansiedad y de la depresión con esta con-dición médica, lo cual se ha constata-do en diversos estudios realizados conmuestras clínicas y en la población ge-neral (Tobón et al., 2003a, 2004).

G. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Cuando se presentan problemas de sa-lud mental y física, la búsqueda de ayu-da profesional, el seguimiento de lasprescripciones médicas y la evoluciónvan a ser influidos no sólo por la pre-sencia de tales problemas, sino tambiénpor la forma como las personas perci-ben sus síntomas gastrointestinales,las creencias que tienen respecto a



su gravedad, la motivación frente altratamiento y la presencia de facto-res psicológicos como el estrés, la an-siedad, la depresión y ciertos rasgosde personalidad. En el caso de la DFeste tema también ha sido escasa-mente estudiado hasta el momento,hallándose un estudio que determinóque el estrés psicosocial parece ser unfactor que influye para que las perso-nas con DF busquen ayuda profesio-nal (Koloski et al., 2001).

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Los profesionales de la medicina de-ben remitir a evaluación psicológicaa las personas con DF en los siguien-tes casos (Tobón et al., 2005): (1) antela sospecha de trastornos psicológicos;(2) cuando se sospeche que la perso-nalidad o el empleo de estrategias deafrontamiento incide en los síntomaso afecta el tratamiento; (3) ante con-ductas de enfermedad asociadas consus quejas gastrointestinales que confrecuencia llevan a estos pacientes abuscar consulta médica; (4) vivenciade situaciones de alto nivel de estréspara las cuales no se poseen los re-cursos suficientes de manejo; (5) aso-ciación entre síntomas psicológicos ylos síntomas gastrointestinales; (6)personas refractarias al tratamientofarmacológico, y (7) situaciones en lascuales es necesario evaluar la cali-dad de vida profundizando en el bien-estar psicológico, como por ejemplo enalgunos estudios clínicos.

Por consiguiente, en los protocolosde evaluación y tratamiento de las

personas con DF deben establecersepautas a seguir para detectar a aque-llos pacientes que requieran de eva-luación y terapia psicológica. Serecomienda realizar esta evaluacióndesde una perspectiva procesual, esdecir determinando cómo es el proce-so de salud mental y cómo está afec-tado, incidiendo esto en la DF. Paraello se sugiere tener como referencialos diferentes componentes de la sa-lud mental expuestos en apartadosanteriores y sintetizados en la Figura1. Esto puede hacerse mediante la en-trevista clínica y puede complemen-tarse con el empleo de pruebasespecíficas. En la Tabla 2 se exponeun esquema ilustrativo de los pasos aseguir en la evaluación, junto con al-gunos instrumentos que pueden serútiles.

TRATAMIENTO

A. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Para el tratamiento de la dispepsia fun-cional se han establecido diversos tiposde fármacos tales como los antiácidos,los citoprotectores, los antisecretores(anti-H2), los procinéticos, el tratamientoerradicador de la H. pylori, y el tratamien-to con antidepresivos. La Asociación Es-pañola de Gastroenterología (2003)publicó una guía de tratamiento paraesta enfermedad evaluando la eviden-cia disponible y concluyó que losantiácidos y los citoprotectores no tie-nen la suficiente evidencia sobre susefectos beneficiosos en esta condiciónmédica, aunque sean de uso en la prác-



tica clínica. Los antisecretores (anti-H2)sí cuentan con evidencia y han demos-trado ser superiores al placebo. Respec-to a los procinéticos, como por ejemplola cisaprida, la domperidona y lametoclopramida, tienen un discreto

Tabla 2. Pasos y contenidos más relevantes de la evaluación procesual en ladispepsia funcional

Notas:

* Estos instrumentos están incluidos y descritos en Sandín, Valiente y Chorot (1999).

** Este instrumento se describe en Tobón, Sandín y Vinaccia (2005).

Instrumento recomendado

DSM-IV (APA, 1994)

Hopkins Symptoms Checklist-90-Revised (SCL-90R) (González deRivera et al., 1989)*

Cuestionario de Calidad de Vidaen Relación con los Problemasde Estómago e Intestinales(QoL-PEI) (Ruiz et al., 2001) **

Cuestionario de Sucesos Vitales(Sandín y Chorot, 1987)*

Cuestionario de Estrés Diario(Santed et al., 1991)*

Cuestionario de Afrontamientodel Estrés (CAE) (Sandín yChorot, 2003)

Positive and Negative AffectSchedule (Cuestionario PANASde Afecto Positivo y Negativo)(Sandín et al., 1999)*

Revised Eysenck PersonalityQuestionnaire-Abreviated (Cues-tionario de Personalidad EPQR-A) (Sandín et al., 2002)*

Escala de Síntomas Somáticos-Revisada (ESS-R) (Sandín yChorot, 1995)*

Entrevista estructurada

Entrevista estructurada

The Social Support Behaviors-SS-B-Scale (Jiménez et al.,1994)*

Esquema del modelo

Paso

I. Estado de saludmental

II. Demandaspsicosociales,evaluacióncognitiva yafrontamiento

III.Estructura yfuncionamientode la personali-dad

IV.Redesneuronales ybiología

V. Factoressocioeconómicosy apoyo social

VI.Modelo explica-tivo, debilida-des y fortalezas

Objetivo

Comprender el estado desalud mental y el problemaespecífico.

Determinar el tipo de deman-das que tiene la persona y lamanera como responde anteellas.

Determinar los esquemascognitivos y procesos másimportantes relacionados conla evaluación, las estrategiasde afrontamiento y los sínto-mas.

Buscar la relación del proble-ma de salud mental conalteraciones en las redesneuronales y determinadascondiciones médicas.

Indagar sobre la relación delos factores psicosocialescon el problema y la posibili-dad de tener recursos para lasalud en esta dimensión.

Construir un modelo paraexplicar el problema delpaciente.

Contenidos más importan-tes en la dispepsia funcio-nal a ser evaluados

Trastornos psicopatológicosSíntomas psicopatológicosCalidad de vida

Sucesos vitales estresantesEstrés diarioEstrategias de afrontamiento

Afecto positivo y negativoNeuroticismo

Síntomas somáticos

Ingresos personales ofamiliaresEducaciónApoyo social

Fortalezas y debilidadesComportamiento funcional

efecto beneficioso y los resultados pare-cen no ser concluyentes, lo cual puedetambién decirse de los antidepresivos.

Con respecto al empleo de un trata-miento erradicador en la DF, actualmen-te no hay resultados concluyentes, pues



pepsia y de malestar emocional, por loque son tratamientos psicológicos pro-metedores para esta condición médica(Tobón et al., 2005). Sin embargo, toda-vía están en una fase experimentaldebido a que los estudios para cada unade estas condiciones son escasos.

Como ejemplo de tratamiento psi-cológico, Tobón et al. (2005) diseñaronun programa cognitivo-conductualpara el tratamiento de la DF. Éste secompone de ocho sesiones de terapiagrupal junto con una sesión de eva-luación psicológica individual, para untotal de nueve sesiones. Los conteni-dos de cada una de las sesiones se ex-ponen en la Tabla 3 y se estructuranen seis módulos: (1) evaluación psico-lógica (inicial y final), (2) reestructu-ración cognitiva, (3) relajaciónmuscular progresiva, (4) asertividad,(5) resolución de problemas y (6) prác-tica simulada real. Se recomiendaconsultar Tobón et al. (2005) para unadescripción en detalle de los conteni-dos de este tratamiento.

CONCLUSIONES

En el presente capítulo se ha presen-tado un modelo para explicar la rela-ción de los factores psicosociales ypsicobiológicos con la DF. Acorde conello, se ha organizado la evidenciaaportada por diferentes investigacio-nes a través de siete dimensiones,hallándose que esta condición médi-ca tiende a asociarse con bajas condi-ciones socioeconómicas, sucesosestresantes, historia de abuso sexualy físico, evaluación más negativa de

el empleo de una combinación deomeprazol, claritromicina y amoxicilina,aunque se ha mostrado eficaz en erra-dicar la H. pylori, en unos estudios dis-minuyó significativamente los síntomasde dispepsia (p.ej., González et al., 2004;Ruiz, Gordillo, Hermosa, Arranz yVillares, 2005) pero en otros no ocurrióasí (Talley, Janssens, Lauritsen, Racz yBolling-Sternevald, 1999; Gisbert, Cru-zado, García-Gravalos y Pajares, 2004).

B. TERAPIA PSICOLÓGICA

Se ha constatado de forma general quela terapia psicológica tiene efectos po-sitivos sobre los síntomas dispépticos yel malestar emocional (Tobón et al.,2005). Esto se basa en el hecho de queel sistema digestivo tiene un vínculodirecto con el sistema nervioso central,por cuanto las personas normales pue-den aprender a controlar de forma volun-taria determinadas funcionesgastrointestinales mediante elbiofeedback (Giles, 1976 ). Al respecto,se han realizado estudios en los cualeslas personas han logrado aprender acontrolar de forma voluntaria la acidezgástrica mediante el continuo monitoreodel pH gástrico, a través de una señalde feedback proporcional a los valoresde su pH.

Aunque el estudio sobre la eficaciade la terapia psicología en la DF apenasse ha iniciado, los datos obtenidos has-ta el momento permiten afirmar que lahipnosis, la psicoterapia dinámicainterpersonal y la terapia cognitivo-conductual tienen efectos beneficiososen la reducción de los síntomas de dis-



los sucesos, estrategias de afronta-miento menos focalizadas en el pro-blema, neuroticismo, baja calidad de

vida en general y alteraciones en lasalud mental tales como ansiedad,depresión y somatización. Estos últi-

Tabla 3. Contenidos de un programa cognitivo-conductual grupalmulticomponente para la dispepsia funcional

Nota: AEE = Autorregistro del Afrontamiento del Estrés; RMP = Relajación muscular progresiva.Tomado de Tobón, Sandín y Vinaccia (2005).

Contenidos básicos

- Entrevista semiestructurada para determinar cómo se evalúan y afrontan los sucesosestresantes, junto con posibles manifestaciones psicopatológicas.

- Aplicación de instrumentos psicométricos.- Determinación de metas en acuerdo con el paciente.- Enseñanza del AAE y entrega del instrumento al paciente.

- Presentación de los integrantes del grupo.- Presentación del programa.- El estrés y la salud.- Papel de las creencias irracionales en el estrés y los síntomas de dispepsia.- Entrenamiento en modificación de creencias irracionales.- Ilustración por parte del terapeuta de cómo se evalúan adaptativamente las situaciones

estresantes.- Práctica en la evaluación adaptativa de los sucesos

estresantes.- Entrega del AAE.

- Entrevista, recogida y comentario del AAE.- Principales creencias irracionales.- Fortalecimiento del debate de las creencias irracionales.- Enseñanza de otras estrategias de afrontamiento pertinentes.- Práctica.- Entrega del AAE.

- Entrevista, recogida y comentario del AAE.- Entrenamiento en RMP.- Práctica en RMP.- Entrega del AAE

- Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros.- Entrenamiento en asertividad.- Práctica en el manejo de las situaciones sociales con asertividad.- Entrega del AAE.

- Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros.- Práctica de la relajación.- Entrenamiento en la resolución de problemas.- Práctica en la resolución de problemas.- Entrega del AAE.

- Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros.- Práctica: afrontamiento de situaciones estresantes simuladas aplicando todas las técnicas.- Entrega del AAE

- Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros.- Práctica: afrontamiento de situaciones estresantes reales aplicando todas las técnicas.

- Aplicación de instrumentos psicométricos.- Evaluación de síntomas de dispepsia.- Evaluación de metas de forma cuantitativa y cualitativa.- Recomendaciones finales.

Sesión

Sesión 1

Sesión 2

Sesión 3

Sesión 4

Sesión 5

Sesión 6

Sesión 7

Sesión 8

Sesión 9

Módulo

Evaluaciónpsicológicainicial(Se realiza deforma individual)

Reestructura-ción cognitiva

Relajaciónmuscular pro-gresiva

Asertividad

Resolución deproblemas

Práctica simula-da y real

EvaluaciónPsicológicaFinal



mos tres factores cuentan con eviden-cia sólida, mientras que los demásfactores psicosociales consideradosrequieren de nuevos estudios para lle-gar a resultados concluyentes.

La información que hemos presen-tado sobre la implicación de los facto-res psicológicos y sociales sugiere lanecesidad de incluir la detección depersonas con problemas emocionalesen el protocolo de atención médica dela DF, con el fin de que sean evalua-das por los profesionales de la psicolo-gía y así se les pueda brindar terapiapsicológica acorde con sus requeri-mientos. En la evaluación se sugiereseguir un enfoque procesual determi-nando cómo se encuentra la saludmental del paciente, continuando lue-go con el análisis de las situacionesposiblemente estresantes, la evalua-ción cognitiva, el afrontamiento y lascaracterísticas de personalidad. Conrespecto a la terapia, es relevante se-guir un procedimiento cognitivo-conductual que aborde al menos larelajación, la resolución de problemasy la reestructuración cognitiva. Estetipo de intervención posiblemente des-empeñe en un futuro no muy lejanoun papel hegemónico como método deelección para el tratamiento de la DF.

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Fecha de envío: Noviembre 24 de 2007

Fecha de aceptación: Enero 30 de 2008

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