apostila hematologia colorida
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HEMATOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
DOCENTE:
Dr. Orlando Cuellar Cuellar Santa Cruz, Agosto 2010
BOLIVIA
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CONTENIDO DE LA ASIGNATURA
UNIDAD 1
1.0.- SANGRE Y HEMATOPOYESIS
1.1.- ERITROPOYESIS
1.2.- ANEMIA (MICROCITICA, MACROCITICA)
1.3.- ANEMIA NORMOCITICA (NEFROPATIAS, ENDOCRINAS, DEPLECIÓN
PROTEICA, APLASIA MEDULAR, ERITROBLASTOPENIAS, SINDROME
MIELODISPLASICO Y MIELOPTISIS.
1.4.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS
UNIDAD 2
2.0. GRANULOPOYESIS, LINFOPOYESIS, MONOPOTESIS Y MEGA-
CARIOPOYESIS
2.1.- ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA
2.2.- LEUCEMIAS AGUDAS
2.3.- LINFOMA NO HODGKIN Y ENFERMEDAD DE HODGKIN
2.4.- SINDROME MIELOPROLIFERATIVO Y LINFOPROLIFERATIVO
2.5.- SINDROME HIPERESOSINOFILICO
2.6.- GAMAPATIAS MONOCLONALES (Mieloma múltiple).
UNIDAD 3
3.1.-TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (PÚRPURA)
3.2.-TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
3.3.-HEMOTERAPIA (TERAPEUTICA TRANSFUSIONAL)
3.4.-RIESGO TRANSFUSIONAL
3.5.-DIATESIS TROMBOTICA Y TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA
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OBJETIVOS GENERALES
DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA TERAPÉUTICA DE LAS ENFERMEDADES
HEMATOLÓGICAS MÁS FRECUENTES TOMANDO EN CUENTA LA URGENCIA Y
VULNERABILIDAD DEL PROBLEMA.
ANALIZAR LA INFORMACIÓN DE LOS DIVERSOS EXÁMENES LABORATORIALES
HEMATOLÓGICOS CON EL PROPÓSITO DE APLICARLOS EN EL DIAGNÓSTICO DE
LAS ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES DE NUESTRO MEDIO.
UTILIZAR LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA COMO BASE PARA SOSTENER Y
FUNDAMENTAR LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
INTERPRETAR Y UTILIZAR ADECUADAMENTE LA INFORMACIÓN QUE BRINDA EL
LABORATORIO HEMATOLÓGICO CON UNA LÓGICA MÁS ELABORADA Y FINA.
IDENTIFICAR PERFILES DE FORMULAS LECUCOCITARIA EN EL HEMOGRAMA
COMPLETO QUE SIRVEN DE ARGUMENTOS CONFIRMATORIOS O DE EXCLUSIÓN
EN PATOLOGÍAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO.
DIAGNÓSTICO, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS
NUTRICIONALES Y POR ENFERMEDADES CRÓNICAS.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS AGUDAS Y CRÓNICAS.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS EN LA HEMOSTASIA
PRIMARIA Y SECUNDARIA.
APLICAR LOS PRINCIPIOS GENERALES ÉTICOS Y LEGALES QUE TODOS LOS
MÉDICOS DEBEN TENER EN CUENTA ANTES DE INDICAR UNA TERAPÉUTICA
MEDICA. (TRANSFUSIONAL.)
IDENTIFICAR LAS ADENOPATÍAS CON CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIA Y/O
REACTIVAS (INFECCIOSAS) CON EL PROPÓSITO DE QUE TOME LA DECISIÓN
CLÍNICA MÁS ADECUADA.
IDENTIFICAR Y DIFERENCIAR CUADROS CLÍNICOS HEMATOLÓGICOS QUE NO
ESTE A SU ALCANCE TERAPÉUTICO DE SU RESOLUCIÓN. Y DE ESTA MANERA
REFERIR AL PACIENTE A NIVELES DE MAYOR COMPLEJIDAD DE ATENCIÓN
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1.0.- SANGRE Y HEMATOPOYESIS
SANGRE Tejido conectivo, contenido por el aparato circulatorio.
Funciones de la sangre:
1. Sirve de vehículo para el transporte de:
• Oxígeno unido a la hemoglobina de los eritrocitos
• Dióxido de carbono en forma de carboxihemoglobina o como bicarbonato en el plasma
• Nutrientes, obtenido de la digestión para alcanzar todos los tejidos
• Desechos metabólicos, para su eliminación por órganos de excreción
• Hormonas y mensajeros químicos que coordinan acción de órganos dianas.
2. Regulador de la distribución del calor
Regula la temperatura corporal modificando el flujo sanguíneo por lechos vasculares.
Componentes de la sangre:
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Componentes plasmáticos:
Proteínas
1. Proteínas plasmáticas:
La albúmina, representa la mayor parte de las proteínas plasmáticas (60%), son producidas
por el hígado y son las que facilitan la entrada de fluidos a los capilares actuando además
como moléculas transportadoras.
Las globulinas, clasificadas como alfa globulinas, beta globulinas y gammaglobulinas. Las
dos primeras sintetizadas en el hígado y su función es el transporte de vitaminas y lípidos en
la sangre. Las gammaglobulinas son los anticuerpos producidos por los plasmocitos.
El fibrinógeno es una proteína soluble producida por el hígado, que durante el proceso de
coagulación se polimeriza para formar una proteína insoluble, la fibrina. El plasma sin
fibrinógeno es denominado Suero sanguíneo.
Otros solutos
2. Electrolitos: Esenciales para las actividades celulares vitales: sodio, potasio, calcio,
magnesio, cloro, bicarbonato, fosfatos, sulfato.
3. Nutrientes orgánicos: Para la producción de ATP: carbohidratos, aminoácidos y lípidos.
4. Sustancias de desecho: urea, acido úrico, creatinina, bilirrubina.
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HEMATOPOYESIS
CONCEPTO:
Es el mecanismo fisiológico responsable de la formación continuada de los distintos tipos de
elementos formes sanguíneos, que los mantiene dentro de los límites de la normalidad en la
sangre periférica.
Engloba el proceso de renovación celular apoyándose en dos hechos biológicos, la proliferación
o multiplicación celular y la diferenciación o maduración de las células precursoras.
Localizaciones anatómicas del Sistema hematopoyético:
3ra sem. H. extraembrionaria (saco vitelino): Serie. eritroide
6ta sem. Hígado y bazo: S. eritroide
S. granulocítica
S. megacariocítica
11 sem. Medula ósea
2 prim. años: La MO activa (M roja): todos los huesos
Adultos jóvenes: cráneo, costillas, epífisis de huesos largos, pelvis, esternón y vértebras.
MÉDULA ÓSEA Tejido blando contenido en un estuche óseo que cede las células hematopoyéticas más maduras a la
circulación en los momentos adecuados, las cuales completan su maduración en el árbol vascular o
en los tejidos.
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¿QUÉ CÉLULAS FORMAN EL ESTROMA?
• Células reticulares,
• Células endoteliales,
• Adipocitos y
• Células osteogénicas
¿LA FUNCIÓN DEL ESTROMA ES MERAMENTE ACTIVA?
Su papel es imprescindible, y su función es doble:
1. Producción de la matriz extracelular:
• Colágeno
• Fibronectina
• Laminina
• Hemonectina
• Trombospondina
• Glicosaminoglicano: (Heparán sulfato, condroitín-sulfato, dermatan-sulfato y
queratán-sulfato
2. Producción de citocinas:
MICROAMBIENTE MEDULAR
Conjunto de sustancias químicas hormonales, neurotransmisoras y diversas células (endoteliales,
reticulares, linfocitos T, adipocitos y macrófagos ), que son esenciales para el normal desarrollo de
la célula germinal.
DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
ERITROBLASTOS
Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel nodriza), los
cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).
GRANULOPOYESIS
En la parte más central de los espacios intersinusoidales. A medida que maduran se dirigen hacia el
endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la circulación sistémica.
CEL LINFOIDES
Se distribuyen de manera irregular. Folículos linfoides: en ocasiones
MEGACARIOCITOS
Se localizan en la proximidad de los sinusoides cuya pared endotelial esta atravesada por fragmentos
del citoplasma megacariocitico (proplaquetas)
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Topografía de los compartimentos celulares de la médula ósea
COMPARTIMENTOS 1. Stem cell hematopoyetica totipotente o pluripotente
2. Celulas progenitoras comprometidas
3. Celulas blasticas morfologicamente reconocibles
4. Celulas maduras funcionalmente reconocibles
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STEM CELL HEMATOPOYETICA TOTIPOTENTE
Morfológicamente no reconocible
Capacidad de autorrenovarse.
Constituye el 0,4% de todas las células de la MO de los cuales: 5% = activo 95% = reposo o
quiescente
CELULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS
Células comprometidas con una línea celular o excepcionalmente con dos líneas específicas
Capacidad de autorrenovación limitada.
Gran capacidad de proliferación.
Se generan 10 células a partir del stem cell.
CELULAS BLASTICAS MORFOLOGICAMENTE RECONOCIBLES (Precursores)
Proliferación limitada.
Pueden ser identificadas por su morfología.
CELULAS MADURAS FUNCIONALMENTE RECONOCIBLES
No poseen capacidad de proliferación
Vida limitada.
Tienen gran especificidad.
ESQUEMA GENERAL DE HEMATOPOYESIS
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STEM CELL HEMATOPOYETICA
¿CÓMO SE CONFIRMO QUE EXISTÍA LA CÉLULA “STEM”?
En 1961, Hill y Mc Culloch demostraron que la inyección de médula ósea a un ratón
previamente irradiado producía en el bazo nódulos de células hematopoyéticas de todas las
estirpes.
¿PUEDE VERSE LA CÉLULA “STEM” MEDIANTE UN MICROSCOPIO ÓPTICO?
No puede distinguirse morfológicamente, pero lo podemos estudiar inmunofenotípicamente.
Expresa en su superficie el antígeno de inmadurez CD 34,
No expresa antígenos de diferenciación hacia células:
Mielo -monocíticas (CD13, CD33),
Linfoides B (CD19) y T (CD3),
Eritroides (glicoforina A y C)
Megacariocíticas (CD61)
¿QUE ES LA UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS?
• Una unidad formadora de colonias es una célula inmadura que en cultivos in vitro es capaz
de originar una colonia de células maduras y similares entre si.
• Se nombran dependiendo del compromiso que hayan adquirido (modificaciones genéticas y
expresión de determinadas moléculas que la obligan a multiplicarse y producir un o unos
tipos de células sanguíneas).
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• Así por ejemplo, la célula que es capaz de dar lugar a los granulocitos neutrofilos y a los
monocitos se llama CFU-GM.
REGULACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS
Factores de crecimiento hematopoyéticos e Interleucinas
Factores inhibidores de la hematopoyesis
Apoptosis
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS E INTERLEUCINAS
Los factores de crecimiento hematopoyéticos:
• GM-CSF, Factor estimulante de colonias granulocíticas y macrofagicas
• G-CSF, Factor estimulante de colonias granulocíticas
• M-CSF, Factor estimulante de colonias y macrofagicas
• Epo,
• trombopoyetina, etc.
Las interleucinas
• (IL-1 a IL-12…..).
• Steel factor (SF).
Muchos de los genes que codifican estos factores están en el cromosoma 5 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-7, GM-CSF, M-CSF y Epo).
TIENEN LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:
1. Son glicoproteínas indispensables para el desarrollo de las células hematopoyéticas
2. Su acción recae sobre la proliferación, maduración y función celular
3. Tienen múltiples actividades biológicas.
4. Al inducir la proliferación de las células precursoras hematopoyéticas tienen la capacidad de
aumentar la actividad funcional de la progenie diferenciada terminalmente.
5. Actúan sinérgicamente con otras citocinas.
6. Los factores que ejercen efecto en la hematopoyesis lo hacen directa o indirectamente y se los
puede clasificar de la siguiente manera:……
FACTORES DE ACCIÓN DIRECTA DE LINAJE ESPECÍFICO EPO
CSF-G
CSF-M
IL-7
IL-12
ERITROPOYETINA:
Sitios de producción: hígado durante la vida fetal, riñón e hígado después del nacimiento.
Otros sitios de producción: glándulas submaxilares, macrófagos de médula ósea
Algunos tumores: carcinoma renal, hepatoma, fibromioma uterino, hemangioblastoma, feocromocitoma
Inducido por: hipoxia
Actividades biológicas: promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores eritroides.
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APLICACIÓN CLINICA DE LA ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA:
4 indicaciones específicas: Cuando Hto debajo de 35%
Anemia de la IRC: En periodo de diálisis
Autotransfusiones
Anemia en pacientes con SIDA
Anemia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados.( leucemia, mieloma con
quimioterapia).
CSF-Granulocitico Producido por: monocitos, macrófagos, células endoteliales, fibroblastos
Inducido por: IL-1, TNF alfa, endotoxina
BIOACTIVIDAD Estimula el crecimiento de células progenitoras de la línea granulocitica
Estimula la maduración de los neutrofilos en ciertas células leucémicas
Activa la función fagocítica en neutrofilos maduros
Estimula a las células hematopóyeticas progenitoras pluripotentes a entrar a la fase g1-s
CSF-Macrófagos Conocido como CSF-1
Producido por: monocitos, macrófagos, fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales,
osteoblastos
BIOACTIVIDAD:
Induce el crecimiento de los monocitos y macrófagos y su diferenciación
Activa la función fagocítica de los macrófagos
Activa la función secretora de los macrófagos
INTERLEUQUINA -7 ( IL – 7 )
Conocida como CSF de células pre-B
Producido por células del estroma medular, bazo, y timo
BIOACTIVIDAD
Induce el crecimiento clonal de las células pre-B
Estimula el crecimiento de las células pre-T
Estimula el crecimiento de la leucemia linfocitica crónica, leucemia aguda y células de sezary
Aumenta la producción de IL-3 y CSF-GM de células t activadas
Induce la expresión de IL-6, IL-1, TNF ALFA E IL-8 en monocitos en sangre periférica.
INTERLEUQUINA -12 ( IL – 12 )
Conocido como factor estimulador de las células NK, factor de maduración de los linfocitos
citotóxicos
Producido por fagocitos mononucleares.
Inducido por varios patógenos
BIOACTIVIDAD
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Actúa sinérgicamente con el INF y el FNT.
Activa la producción de NK
Induce la diferenciación de células T helper en células th1
Aumenta la actividad funcional de las células NK
Actúa sinérgicamente con el TNF-alfa para estimular la producción de IFN-gamma en
células NK
Induce la activación de las linfocinas en las células NK
FACTORES DE ACCIÓN DIRECTA QUE INDUCEN PROLIFERACIÓN DE PROGENITORES
MULTIPOTENCIALES Y STEM CELLS
IL-3
CSF-GM
INTERLEUQUINA -3 (IL – 3) Conocida como: multipoyetina, multi-CSF, factor-1 de crecimiento de mastocitos
Producido por: linfocitos, mastocitos
Inducidos por: receptor ige (mastocitos)
BIOACTIVIDAD Estimula el crecimiento de colonias multilinaje.
Estimula el crecimiento de líneas celulares primitivas con potencia multilineal.
Estimula la proliferación de BFU-E in vitro.
Induce la diferenciación de linfocitos- B.
Coestimula la proliferación de linfocitos T con IL-2
Induce a los macrófagos a expresar CSF-M.
Estimula el crecimiento de células leucémicas mieloides in vitro.
CSF-GM Producido por: mastocitos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y células epiteliales timicas
Inducido por: TNF-alfa, IL-1.
BIOACTIVIDAD Estimula el crecimiento de las células progenitoras hematopoyéticas multilíneas
Estimula el crecimiento de BFU-E
Estimula el crecimiento de colonias de granulocitos, macrófagos y eosinofilos
Estimula la actividad funcional de eosinofilos, neutrofilos, monocitos y macrófagos.
Induce la expresión del gen de IL-1 en neutrofilos y leucocitos mononucleares en sangre periférica
Coestimula la proliferación de las células T con la IL-2
Estimula la proliferación de células leucémicas mieloides
FACTORES DE ACCIÓN DIRECTA QUE ESTIMULAN EL CRECIMIENTO, DIFERENCIACIÓN,
O ACTIVACIÓN FUNCIONAL DE MÚLTIPLES TIPOS DE CÉLULAS.
IL-4 : Conocido como factor-1 de estimulación de las células B
IL-5 : Factor de diferenciación de los eosinófilos
IL-6: Factor 2 de Estimulación de Células B,
IL-8: Quimiotáctico de neutrofilos
IL-9: Factor de crecimiento de células T y mastocitos
IL-11: Factor de crecimiento de células blasticas y megacariocitos.
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IL-14: Factor de crecimiento de células B de memoria
Steel factor: Factor del stem cell
IL-4 Conocido como: factor-1 de estimulación de las células B, factor gamma de diferenciación de las
células B, factor-2 de crecimiento de las células T, factor-2 de crecimiento de los mastocitos.
Producido por: linfocitos T
BIOACTIVIDAD Induce la proliferación de células B activadas
Inhibe la estimulación de la IL-2 a las células B.
Induce la proliferación de células T y fibroblastos
Coinduce la expresión del receptor de la IL-2 en las células T.
Induce la diferenciación de las células T helper en células th2
Inhibe la inducción y función de las linfocinas en las células killer.
Inhibe la IL-1
Induce la expresión de los genes del CSF-M y CSF-G en los monocitos.
IL-5 Conocida como factor de diferenciación de los eosinofilos
Producido por linfocitos T
Inducido por antigenos
BIOACTIVIDAD:
Activa células T citotóxicas
Induce o coinduce la secreción de inmunoglobulinas
Estimula la producción y activación de los eosinofilos.
IL-6 Conocida como IFN-B2, Proteína 26 -kd, factor 2 de estimulación de células B,
Producido por: macrófagos, células endoteliales, fibroblastos, linfocitos T.
Inducido por: IL-1, mitogenos, endotoxinas
BIOACTIVIDAD.- Es Sinérgica Con: IL-3 : crecim. De CFU-GEMM
CSF-M: crecim. De colonias de macrófagos
CSF-GM: crecim de colonias de granulocitos
IL-4: inducen proliferación de células T secreción de Ig. y formación de colonias hematopoyéticas
IL-2 E IL-1: inducen proliferación de células T.
Coinduce diferenciación de células B
Estimula megacariopoyesis
IL-9 Conocida como factor p40 de crecimiento de células T,
Producido por linfocitos T
Inducido por: IL-1, IL-2, HTLV-I O II
BIOACTIVIDAD:
Estimula el crecimiento clonal de BFU-E en combinación con EPO.
Estimula el crecimiento clonal de CFU-mixtas fetal y CFU-GM
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IL-11:
Conocido: Factor de crecimiento para megacariocitos.
Producida: Cel. Del estroma de la medula ósea
Sinérgica con: IL-3, IL-4, CSF-GM
BIOACTIVIDAD:
Promueve la proliferación de megacariocitos
IL-14:
Conocido: Factor de crecimiento de células B.
Producida: Cel. dendríticas foliculares y células T.
BIOACTIVIDAD:
Promueve la proliferación de células B de memoria
STEEL FACTOR Conocido como: Factor del stem cell, ligando del kit o factor de crecimiento de los mastocitos
Producido por: fibroblastos, células endoteliales, células estromales de la médula ósea, células de
Sertoli, hepatocitos, y distintos tejidos embrionarios.
Receptor: proteína c -kit
BIOACTIVIDAD Promueve la proliferación y diferenciación de las pre -CFCs.
Actúa sinérgica mente con la IL-3, el CSF-GM y la EPO para sostener el crecimiento clonal de las CFU-
GEMM, BFU-E y CFU -Mk.
Aumenta el crecimiento de colonias hematopoyéticas en cultivos de células de la médula de pacientes
con estados de fallo medular congénito.
Estimula la proliferación y diferenciación de los precursores de los mastocitos.
Quimiotaxis para los mastocitos.
Estimula independientemente la degranulación de los mastocitos y aumenta la liberación de mediadores
dependientes de la IgE desde los mastocitos.
Estimula la expansión del compartimiento de células progenitoras comprometidas in vivo.
Estimula la hiperplasia de los mastocitos in vivo.
Sostiene el desarrollo y la migración de los melanocitos.
Sostiene la gametogénesis. FACTORES DE ACCIÓN INDIRECTA CUYA FUNCIÓN ES LA REGULACIÓN DE LA
EXPRESIÓN DE FACTORES DE ACCIÓN DIRECTA MEDIANTE CÉLULAS AUXILIARES.
IL-1
TNF-alfa
IL-2
IL-10
IL-1 Conocido como: pirógeno endógeno, factor de activación leucocitaria, molécula de adhesión
leucocitaria.
Cromosoma: 2q
Producido por: la mayoría de células
Inducido por: endotoxinas, IL-1, CSF-GM, TNF-ALFA, IL-2
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ACTIVIDAD BIOLOGICA Induce la expresión de CSF-GM, CSF-G , IL-6 en fibroblastos , células endoteliales
keretinocitos y células epiteliales timicas.
Induce la proliferación de células T preactivadas
Induce la síntesis de proteínas de la fase aguda.
Induce la fiebre y el sueño in vivo.
Promueve el paso transendotelial de neutrofilos.
Sinergiza con IL-3 en estimular la proliferación de células progenitoras hematopoyéticas.
Estimula la producción de prostaglandina –e en fibroblastos monocitos y neutrofilos.
IL-2
Conocido como factor de crecimiento de células T
Producido por linfocitos T
Inducido por mitogenos, antigenos, anticuerpos
ACTIVIDAD BIOLOGICA Induce la prolif. y activación de los linfocitos T, linfocitos B y células NK
Induce la expresión de IL-1 en monocitos y macrófagos
Coinduce junto con la IL-1 la expresión del IFN gamma en células T.
IL-10 Conocido como factor inhidor de la síntesis de citocinas
Inducido por: células T, células B activadas, linfomas de células B.
BIOACTIVIDAD Inhibe la síntesis monocito/macrofago dependiente de citocinas derivadas del TH1 (IL-2,
IFN-gamma, linfotoxina)
Inhibe la síntesis monocito/macrofago dependiente de tipo TH2 (IL-3, IL-4, IL5) y citocinas
derivadas de las células NK (IFN-GAMMA Y TNF- ALFA)
Inhibe la proliferación de células T monocito/macrofago dependiente
Inhibe la proliferación y la producción de IL-2 de las células T
Actúa como coestimulador de la proliferación de las células B
Inhibe la produccion de IL-1, TNF ALFA, IL-6, IL-8, IL-10 Y CSF-G, CSF-GM en
fagocitos mononucleares.
TNF-ALFA Conocido Como Cachectin
Producido Por Macrófagos, Linfocitos B y Células Nk
Inducido Por Endotoxinas, CSF-GM, IL-3.
BIOACTIVIDAD Induce la expresión de CSF-GM, CSF-G, IL-6 E IL-1, en fibroblastos y células endoteliales
Estimula la producción de prostaglandina e en fibroblastos
Inhibe la proliferación de células progenitoras hematopoyéticas, linfocitos y algunas células
leucémicas
Activa la función fagocititica de los neutrofilos
Promueve el pasaje transendotelial de los neutrofilos
Tiene doble acción: Indirecta: inductor
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Directa: inhibidor
ERITROPOYESIS
GRANULOPOYESIS
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MEGACARIOPOYESIS
FACTORES INHIBIDORES DE LA HEMATOPOYESIS 1. Bloqueo de la síntesis del DNA impidiendo la proliferación.
2. Bloqueo de la expresión de funciones específicas en el transcurso de la diferenciación.
3. Antagonistas de las quinasas:
+ Regulación negativa del número de receptores para los FSC en la membrana
+ Bloqueo de la señal del sistema intracelular iniciado por los FSC.
+ Pentapeptido de Paukovits y Laerum
+ Seraspenide
+ Prostaglandinas E (PGE)
+ Isoferritinas (AIF)
+ Lactoferrina (LF)
+ Factores beta transformadores de crecimiento (TGF-beta)
+ Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)
+ Interferones (IFNs)
+ Proteína -10 inducible por el IFN-gamma
+ Proteína-1-alfa macrofagica inflamatoria
INTERFERONES (IFNs) IFN tipo I: IFN alfa o leucocitario
INF beta o fibroblastico
IFN tipo II: IFN gamma o inmune
Tiene un efecto inhibitorio directo sobre los progenitores mielopoyeticos
IFN gamma: a dosis baja tiene influencia indirecta:
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- Aumenta el efecto supresor de las NK sobre los progenitores hematopóyeticos
- Aumenta la liberación de los CSFs por los monocitos y los linfocitos T activados
Empleo en hematología:
- INF alfa: 1.- leucemia de células peludas
2.- S. mieloprolif: LMC
3.- Trombocitemia esencial
MOLECULAS DE ADHESION (CAM ) Son moléculas de superficie que se expresan específicamente en las células progenitoras
hematopoyéticas.
Facilitan La Interacción Entre Las Células Para Facilitar La Hematopoyesis
Permiten la interacción entre estas células y el estroma medular.
FUNCIONES DE LAS CAM
Sirven de apoyo físico y controlan la salida de las células hemáticas desde la medula ósea hacia
la sangre);
Contribuyen a mantener la integridad de la M.O.
Participan en la migración de los elementos celulares una vez que son formados.
Intervienen en la formación de las células madres.
Contribuyen a la formación de unidades anatomofuncionales entre las células hematopoyéticas y
el estroma medular.
SUPERFAMILIA CAM
HOMEOSTASIS EN EL CONTROL DE LA HEMATOPOYESIS:
(APOPTOSIS)
• Por cada célula precursora hematopoyética que se produce tras la mitosis, el sistema trata de
eliminar otra.
• En este complejo proceso se trasmiten numerosas señales de supervivencia o muerte celular en
todas las etapas de la hematopoyesis.
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• Esta muerte celular no se lleva a cabo por un proceso de necrosis (con rotura celular), sino
mediante la apoptosis o muerte celular programada.
• El proceso final de apoptosis se lleva a cabo por un grupo de enzimas denominadas caspasas, y
en la regulación de estos procesos intervienen otras muchas familias de proteínas.
No olvide:
• Que cada célula progenitora tendrá así su microambiente específico para su diferenciación.
• La matriz extracelular (soporte físico) fijara las células progenitoras mediante moléculas de
adhesión para que sobre ellas actúen citocinas producidas por las propias células del estroma y
las células accesorias.
1.1. ERITROPOYESIS
OBJETIVOS
1.- Interpretar el índice hematológico con el propósito de clasificar morfológicamente a las anemias.
2.- Conocer las principales alteraciones morfologiazas en el eritrocitos en las diferentes patologías
que causan el síndrome anémico.
SERIE ERITROPOYETICA:
30 a 35% células de la médula ósea
Proceso total 3-4 días
Reticulocito: algunos días en médula ósea.24 hrs. en circulación (maduración).
(Clasificación anemias regenerativas o arregenerativas)
DISTRIBUCIÓN TOPOGRAFICA
Se localizan cerca del sinusoide
Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel. nodriza), los cuales le proporcionan ferritina
(rofeocitosis).
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PROGENITORES ERITROPOYÉTICOS
↓ CFU-GEMM
↓
BFU-E primitiva
↓
BFU-E maduro
↓
CFU-E
PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS
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Diferencial medular del Sistema Eritropoyético
PROERITROBLASTO
Elemento reconocible morfológicamente más inmaduro
Diámetro: 20-30 µ
Núcleo:
Grande
Aspecto de corte de esponja de mallas comprimidas y con discretos espesamientos
nodales en las zonas de entrecruzamiento de las mallas.
1 a 2 nucléolos teñidos de rosa por el Giemsa
Citoplasma:
Profunda basofilia (ribosomas)
Arcoplasma (Ap. Golgi)
ERITROBLASTO BASÓFILO
Diámetro: 15 – 18 µ
Células Porcentaje
Proeritroblasto 0.1 - 1
Eritroblasto basófilo 0.5 - 2.5
Eritroblasto policromatófilo 13 - 30
Eritroblasto ortocromático
(Normoblasto)
0.3 - 4
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Núcleo:
Cromatina condensada en grumos
Ha perdido aspecto de corte de esponja
No presencia de nucléolos
Citoplasma:
Intensamente basófilo
PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASÓFILO
ERITROBLASTO POLICROMATÓFILO
Diámetro: 11-13 µ
Núcleo: La cromatina se va condensando
Citoplasma: Tinte liláceo (superposición de la basofilia ribosómica con la eosinofilia de la
hemoglobina)
ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO (NORMOBLASTO)
Diámetro: 10 µ
Núcleo: picnótico
Citoplasma: Eosinófilo
E. POLICROMATOFILIO E. ORTOCROMATICO
RETICULOCITOS
Célula que ha perdido el núcleo por expulsión
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Contiene todavía algunos ribosomas y mitocondrias
Capacidad de síntesis proteica escasa
Giemsa: mayor tamaño y ligera policromatofilia
Azul brillante de cresilo: Sustancia retículo-filamentosa
Valores normales en sangre periférica: 35-75 x 10mm3
ERITROCITOS Diámetro: 7.2-8.4 µ
Disco bicóncavo, provee una gran razón de área por superficie
Su forma les permite a los glóbulos rojos alinearse, doblarse y flexionarse
Carecen de orgánulos
Largo de vida de aproximadamente 120 días
RETICULOCITOS ERITROCITOS
INMUNOFENOTIPO
MORFOPATOLOGÍA ERITROCITARIA
BFU-E
CFU-E Proeritroblasto Eritroblasto
basófilo Eritroblasto policromatófilo Normoblasto
Eritrocito
Gly C
45 45 45 45 45
Gly C Gly C Gly C Gly C
Gly A Gly A Gly A Gly A
38 38
71 71
DR 34
- 25 -
Alteraciones en el tamaño
Alteraciones en la coloración
Alteraciones en la forma
Inclusiones eritrocitarias
ALTERACIONES DEL TAMAÑO
Alteración Característica Patología
Anisocitosis Desigualdad en el diámetro de los
eritrocitos
Inespecífico, aunque constante en los
pacientes transfundidos
Microcitosis Diámetro inferior a 6 µ.
VCM < 79 µm³
Anemia ferropénica, talasemia, anemia de
los procesos crónicos, hipertiroidismo
Macrocitosis Diámetro 8 – 11 µ
VCM >100 µm³
Déficit de factores madurativos (vit. B12,
acido fólico), hepatopatías crónicas,
mielodisplasia, eritroblastosis fetal
Megalocitosis Tamaño ≥ 12 µ. VCM > 100 µm³
Forma ovalada Sin aclaramiento
central
Anemias megaloblásticas (anemia
perniciosa)
ALTERACIONES DE LA COLORACIÓN
Alteración Descripción Patologías
Hipocromía GR que se tiñen débilmente Anemias ferropénicas
Policromasia GR jóvenes que conservan parte de
material basófilo del eritroblasto
Situación de inmadurez celular
ALTERACIONES DE LA FORMA
Nombre Sinónimos Descripción Patologías
Discocito Disco bicóncavo Forma de disco bicóncavo Configuración fisiológica
Esquistocito GR.
fragmentado
Esquizocito
Fragmento de GR de
forma diversas (2-3µ)
Uremia, Hemólisis mecánica,
AH microangiopática,
quemaduras graves, CID
Dacriocito Tear drop cell
GR en lágrima
Gr. con una sola
prolongación alargada en
un polo
Mielofibrosis, mielotipsis,
talasemias
Esferocito GR. esférico sin
aclaramiento central
Esferocitosis hereditaria,
AHAI, hemólisis,
postransfusión
Ovalocito GR en forma de ovalo Inespecífico, anemia
megaloblástica
Eliptocito GR de forma elíptica Eliptocitosis, anemias
hemolíticas, ferropénicas y
megaloblásticas, talasemias
Drepanocito Sickle cell
GR falciforme
GR deformado por su
contenido en polímero de
Anemia falciforme
- 26 -
HbS
Target cell GR en diana
Codocito
GR con un área con mayor
contenido de Hb que se
sitúa en la zona central
Talasemia, hemoglobinopatías,
postesplenectomía
Estomatocito GR que en su región
central clara posee una
hendidura en forma de
boca
Estomatocitosis hereditaria,
esferocitosis hereditaria,
cirrosis, alcoholismo, enf.
hepáticas
Crenocito Burr cell
GR crenado
Equinocito
GR espiculado, con
proyecciones cortas y
distribuidas regularmente
Uremia, carcinoma estómago,
sangre conservada, déficit de
piruvato kinasa
keratocito Horn cell
Helmet cell
GR en casco
GR con dos proyecciones
en forma de casco
Anemia hemolítica
microangiopática, hemólisis
por válvulas cardiacas,
hemangioma cavernoso
Acantocito Spur cell GR con espículas largas,
irregulares
Hepatopatías, malabsorción de
lípidos
Leptocito GR plano GR de reducido espesor Ferropenia, talasemia, ictericia obstructiva
Kinizocito Gr con pellizco GR con más de 2 concavidades
Anemia hemolítica, esferocitosis hereditaria, artefacto
Xerocito Desicocito GR plano con forma de silla de montar
Xerocitosis congénita
Excentrocito GR con HB desplazada hacia el polo
Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
INCLUSIONES ERITROCITARIAS
Nombre Sinónimos Descripción Patologías
Cuerpos Howell-
Jolly
Gránulos
esféricos color
rojo violáceo, de
1 µ de diámetro
Fragmentos nucleares Anemias megaloblásticas,
postesplenectomía, anemias
hemolíticas
Punteado basófilo Granulaciones
puntiformes de
aspecto basófilas
Agregados de ribosomas Fetos, recién nacidos,
intoxicación por plomo,
anemias graves
Anillos de cabot Línea muy fina
en forma de
anillo de color
rosado
Restos de microtúbulos
fusionados
Anemias severas,
diseritropoyesis
Cuerpos de
Pappenheimer
Gránulos azul
negruzco
Mitocondrias conteniendo
hierro
Anemia sideroblástica,
talasemias
Cuerpos de Heinz Tinción vital
Esférulas azules
Hb desnaturalizada Enzimopatías, Hb afectada por
tóxicos
MACROCITOS, MEGALOCITOS TARGET CELLS (CELULAS EN TIRO AL BLANCO)
- 27 -
ESQUISTOCITOS ESFEROCITOS DACRIOCITOS
POLICROMASIA ELIPTOCITOS DREAPNOCITOS
ESTOMATOCITOS KERATOCITOS EQUINOCITOS
- 28 -
ACANTOCITOS CUERPOS PUNTEADO
CEL. ESPICULADA JOWELL JOLLY BASOFILO
ANILLOS DE CABOT CP. PAPPENHEIMER CP. DE HEINZ
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
- 29 -
1.- Paciente de 15 años de edad, con antecedentes de dolor abdominal, diarrea crónica y anemia
desde hace unos 3 meses, en el hemograma se observa: Hb. 7grs/dl., Hto. 21%, VCM 60Fl, HCM
21Pg, seg. 45, eosinófilos 15, linfo. 35, mono. 5 y el coproparasitológico informa huevos de
Ancylostomas +++, y larvas de Strongyloides stercoralis.
Clasificar a la anemia
Causa de la anemia
Que otros laboratorios solicitaría.
Conducta terapéutica
2.- Paciente de 32 años procedente de Mairana, con antecedente de dolor abdominal, y diarrea de
mas o menos 1 mese de evolución, no refieres perdida de peso, el coproparasitológico informa
Giardia lamblia (+++), huevos de Taenia sp. (+++) y de Himenolepys nana. Resto sin
particularidad. En el hemograma se observa: Hb. 9grs/dl., Hto. 28%, VCM 67Fl, HCM 26Pg, seg.
40, eosinófilos 20, linfo. 35, mono. 5
Clasificar a la anemia
Causa de la anemia
Que otros laboratorios solicitaría.
Conducta terapéutica
3.- Paciente femenino de 35 años de edad con historia de hipertensión arterial desde los 20 años y
que desde hace 6 meses presenta, nauseas, falta de apetito, cansancio y somnolencia.
Estudios del hemograma: muestra leucocitos 8200, linfocitos 40, segmentados 55 y eosinofilo 5,
hemoglobina 8 g/dl, Hto. 24% VCM 85fl, HCM 30 pg, y recuento de plaquetas 165.000.
Serie Roja: numerosos equinocitos y algunos esquistocitos.
La orina muestra en el sedimento cilindros hialinos mas de 5 por campo y cilindros grasos mas de
10 por campo, leucocitos entre 10 a 15 por campo, y proteínas positivo.
Glicemia 80 mg/dl, urea 130 mg/dl, creatinina 4,5 mg/dl., proteinuria de 24 horas 900 mg/24 horas
y depuración de creatinina de 15 ml por minuto.
Como interpretaría la proteinuria y la depuración de creatinina
Que estudios por imagen hay que solicitar
Clasifique y diga la causa de la anemia
Conducta terapéutica
4.- Paciente de 50 años, sexo femenino, es encaminada para la investigación de anemia. Tiene Hb.-
7 mg/dl, VCM.- 115 Fl, ferrocinetica normal. Llama la atención la LDH de 2.100U/L.
Serie roja: GR con Cuerpos Howell-Jolly, muchos ovalocitos y algunos megalocitos.
Niega alcoholismo o uso de medicamentos. Refiere ser portadora de hipertiroidismo desde la
juventud.
Clasificar a la anemia
Causa de la anemia
Que examen de gabinete hay que solicitar? ¿y para qué?
Conducta terapeutica
1.2 ANEMIAS
- 30 -
OBJETIVOS
1.- Interpretar el índice hematológico con el propósito de clasificar morfológicamente a las anemias.
2.- Diagnostico, seguimiento y tratamiento de las anemias nutricionales.
3.- Diagnostico y tratamiento de las anemias por enfermedades crónicas.
INTRODUCCION
La anemia es “el estado por el cual el organismo tiene un déficit en su concentración de
hemoglobina en la sangre periférica de un 10% o más, según la edad, sexo, y altura sobre el nivel
del mar”.
Los tejidos requieren constantemente aporte de oxígeno y éste lo hace la hemoglobina, por lo que se
considera a este elemento como pilar fundamental en el diagnóstico de anemia.
Hay muchas clases de anemias y para un mejor entendimiento comenzaremos definiendo algunos
conceptos:
HEMATOCRITO
Representa la proporción de elementos figurados por cada 100 ml de sangre y se determina por
centrifugación, depende del número, forma y tamaño de los eritrocitos.
HEMOGLOBINA
Es el componente proteico del glóbulo rojo, encargado de transportar 02 y C02.
Cada glóbulo rojo contiene 600.000.000 de moléculas de hemoglobina.
ÍNDICES HEMATOLÓGICOS
Son originados por los datos del recuento de los GR, Hto y Hb.
El volumen corpuscular medio representa el tamaño del glóbulo rojo (80-96 Fl).
VCM = Hto / GR.
La hemoglobina corpuscular media, es la cantidad de hemoglobina que tiene un glóbulo rojo (VN 27
– 32 pg).
HCM = Hb / GR.
La concentración de hemoglobina corpuscular media se refiere a la concentración de hemoglobina
dada en porcentaje en relación con el paquete de eritrocitos (VN 32 – 36%)
CHCM = HB / Hto.
VCM.- determina el tamaño de los eritrocitos.
Según se aparte de la cifra normal que oscila entre 80 – 96 Fl las anemias pueden ser:
Anemias normocíticas: 80 – 96 Fl
Anemias microcíticas: < 80 Fl
Anemias macrocíticas: > 96 Fl
CLASIFICACION ETIOLÓGICAS DE LAS ANEMIAS
ANEMIA MICROCITICA
- 31 -
Ferropenica
Déficit de transporte de Fe.
Trastornos de la utilización del Fe.
Trastornos de la reutilización del Fe.
ANEMIA MACROCITICA
Déficit de vitamina B12
Déficit de acido fólico
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
Hipoproliferación
Nefropatías
Insuficiencia endocrina (Tiroidea, hipofisaria)
Depleción proteica
Anemia aplasica
Mieloptisis
Mielodisplasia
ANEMIA MICROCITICA
1. Ferropenica
2. Déficit de transporte de Fe.
3. Trastornos de la utilización del Fe.
4. Trastornos de la reutilización del Fe.
ANEMIA MICROCITICA (FERROPENICA)
DÉFICIT DE HIERRO.
Prevalencia
El déficit de hierro es la deficiencia nutricional más frecuente en países desarrollados y
subdesarrollados. Datos de la OMS muestran que el 30 % de la población mundial presenta anemia
y la mitad se debe al déficit de hierro.
Estadios en el desarrollo de la anemia ferropénica
La anemia por déficit de hierro ocurre como evento final de un largo período de balance negativo
del metal, por lo que tienen lugar eventos o fases, denominados de la manera siguiente:
1. Ferropenia prelatente o depleción de los depósitos: Reducción de los almacenes sin reducción de los niveles de hierro en la sangre. Se detecta por la
disminución de los niveles séricos de ferritina y la ausencia de coloración con la técnica de Azul de
Prusia, realizada en el medulograma, además, hay un aumento en la absorción intestinal de hierro.
2. Déficit de hierro latente (ferropenia larvada o eritropoyesis ferropénica): los almacenes están
vacíos, pero la hemoglobina permanece normal. Aparecen las anomalías bioquímicas en el
metabolismo y algunos autores plantean que se manifiestan síntomas relacionados con la carencia
del mineral.
3. Anemia ferropénica: la hemoglobina disminuye por debajo de límites normales, y aparecen las
manifestaciones clínicas propias de la anemia, con lesiones epiteliales en fases tardías.
- 32 -
Causas y patogenia de la anemia ferropénica
La deficiencia de hierro puede ocurrir como resultado de una inadecuada ingestión, de
malabsorción, de pérdidas crónicas, del aumento en las necesidades como en el embarazo y la
lactancia, o por la combinación de estos factores.
ENTRE LAS CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO EN EL ORGANISMO ESTÁN:
1. Disminución de la ingestión de hierro:
a) Dieta no equilibrada o prácticas alimentarias inadecuadas.
2. Disminución en la absorción:
a) Síndrome de malabsorción.
b) Aclorhidria.
c) Enfermedad celíaca.
d) Aumento del tránsito intestinal.
e) Cirugía gastrointestinal: gastrectomía, resección intestinal, anastomosis del intestino delgado.
3. Incremento en las pérdidas de hierro:
a) Sangrado gastrointestinal por:
– Hemorroides, Ingestión de salicilato, Úlcera péptica, Hernia hiatal, Divertículos, Neoplasias,
Colitis ulcerativa, Esquistosomiasis, Trichuriasis, Várices esofágicas.
– Sitios desconocidos.
– Excesiva pérdida menstrual.
– Donación de sangre.
– Hemoglobinuria.
– Hemosiderosis pulmonar.
– Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis.
– Trastornos en la hemostasia.
4. Aumento en las necesidades de hierro:
a) Fases de crecimiento en la infancia.
b) Embarazo.
c) Lactancia.
DISMINUCIÓN DE LA INGESTIÓN DE HIERRO. Los nutrientes de la dieta varían con el
nivel socioeconómico de cada país. En los países subdesarrollados predomina el hierro de origen
vegetal, que es de baja biodisponibilidad, lo cual puede contribuir al desarrollo de la anemia
ferropénica.
El déficit de hierro por trastorno en la ingestión es raro en el adulto, sin embargo, es una causa
importante en el niño menor de 1 año, debido al uso de leche no suplementada con insuficiente
cantidad del mineral.
TRASTORNO EN LA ABSORCIÓN DE HIERRO. Alrededor del 50 % de los pacientes a los
que se les ha realizado gastrectomía subtotal, desarrollan luego anemia ferropénica. Esta se explica
por reducción de la acidez gástrica, pérdida de la función de reservorio del estómago, con un rápido
tránsito intestinal. La malabsorción intestinal de hierro puede ocurrir como una manifestación de
diversos síndromes.
- 33 -
INCREMENTO DE LAS PÉRDIDAS DE HIERRO. Por su frecuencia es la causa más
importante; puede ocurrir por:
1. Sangrado gastrointestinal: causa más común en el hombre y segunda causa en la mujer que está
menstruando.
2. Menstruación: causa más común en la mujer, la cual pierde aproximadamente 35 ml de sangre
por período, con límite máximo de 80 mL y cada mililitro de sangre contiene 0,5 mg de hierro. El
sangrado excesivo puede ser por fibroma uterino y neoplasias.
También el uso de dispositivo intrauterino (DIU) aumenta las pérdidas.
3. Donación de sangre: cada unidad de sangre donada contiene alrededor de 250 mg de hierro. La
incidencia del déficit aumenta con la frecuencia de la donación. Deben usarse suplementos de hierro
en personas que donan más de 1 o 2 veces al año.
4. Hemorragia alveolar: puede provocar que la hemoglobina disminuya de 1,5 a 3 g/dL en 24
horas. Entre las causas están: hemosiderosis pulmonar idiopática y síndrome de Good Pasture.
5. Hemoglobinuria por diferentes causas como: a) Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
b) Fragmentación de eritrocitos asociados con válvulas protésicas.
c) Corredores de larga distancia.
6. Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis: pérdida de sangre asociada con diálisis y con
estudios frecuentes, sangrados intestinales, ingestión disminuida, malabsorción por hidróxido de
aluminio.
7. Trastornos en la hemostasia: rara vez lleva a una pérdida crónica de sangre. El sangrado es
agudo y el tratamiento incluye reemplazo con sangre.
8. Anemia idiopática crónica: existen pacientes en los que no se encuentran causas después de los
estudios iniciales, sin embargo, desde el punto de vista evolutivo, en algunos se encuentran pérdidas
sanguíneas. También puede ocurrir que la enfermedad causante esté en remisión o no sea detectable
al realizar el diagnóstico.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE HIERRO. En varias etapas de la vida, las personas
necesitan el hierro de forma primordial:
1. Infancia: el aporte de hierro por la placenta es reemplazado durante el primer año de vida por el
aporte de la ingestión. Durante este período se duplica lanecesidad de la cantidad de hierro y se
triplica el peso corporal. La etapa en la que los niños son más vulnerables al déficit de hierro se
enmarca entre los 6 meses y 2 años de edad.
2. Durante el resto de la infancia, las necesidades de hierro para el crecimiento son menores, pero
continúan siendo muy altas, si se comparan con el adulto.
3. En la adolescencia, el crecimiento rápido aumenta las demandas, sobre todo para satisfacer la
síntesis de hemoglobina. En el caso de las mujeres, las necesidades son mayores, pues se inicia la
pérdida menstrual.
4. Durante el embarazo, el parto y el puerperio, la mujer pierde alrededor de 500 mg de hierro.
Lo requerimientos son pequeños al inicio del embarazo y aumentan de 3 a 7,5 mg/día en el tercer
trimestre, por lo que la embarazada requiere suplementos de hierro para evitar la anemia.
METABOLISMO DEL HIERRO.
El hierro tiene propiedades químicas únicas y cumple una variedad de funciones biológicas
indispensables para la vida animal y vegetal.
- 34 -
LOS COMPUESTOS DEL HIERRO SE PUEDEN CLASIFICAR EN DOS CATEGORÍAS
FUNCIONALES:
1. Función metabólica o enzimática:
a) Hemoglobina y mioglobina: proteínas que contienen hem y se combinan de manera reversible con
el oxígeno.
b) Citocromos a, b y c: proteínas que contienen hem y están implicadas en el transporte de
electrones.
c) Peroxidasas: proteínas que contienen hem y que activan el peróxido de hidrógeno para aceptar
dos electrones a partir de diversos sustratos.
d) Catalasas: proteínas que contienen hem y que convierten el peróxido de hidrógeno en agua y
oxígeno.
e) Deshidrogenasa succínica, láctica y xantinooxidasa: flavoproteínas que están ligadas al hierro y
que funcionan como receptores de electrones.
2. Función de almacenamiento y transporte: los compuestos relacionados con el depósito son la
hemosiderina y la ferritina, mientras que la proteína encargada del transporte es la transferrina.
La cantidad total de hierro de un individuo depende de su peso, composición corporal,
concentración de hemoglobina y volumen de los compartimientos de depósitos. Se considera
normal de 40 a 50 mg/kg de peso en el hombre y 35 mg/kg de peso en la mujer.
La mayoría del hierro está presente en compuestos hem (65 % en la Hb, 15 % en la mioglobina y
enzimas). Solo una pequeña cantidad está en el plasma unido a la transferrina y los almacenes
constituyen el 30 % del hierro del cuerpo.
En el hombre adulto se pierden a diario por el tubo gastrointestinal: 0,6 mg de hierro; en el sudor
y la exfoliación de células escamosas: 0,2 mg y por el tracto urinario: 0,1 mg. En total, 0,9
mg/día que, en la mujer se incrementa en 0,4 mg/día debido al hierro que pierde por la
menstruación.
La reposición de la pequeña cantidad de hierro que se pierde se realiza por la ingestión de los
alimentos que lo contienen, la cual varía en diferentes partes del mundo, pero se considera como
promedio entre 10 y 30 mg/día, de los cuales se absorben solo entre el 5 y el 10 %.
RESUMEN DE LA HOMEOSTASIA DEL HIERRO
La homeostasia del hierro en condiciones normales se realiza:
1. Ingestión: de 10 a 20 mg/día.
2. Absorción normal:
a) Hombre: 1 mg/día.
b) Mujer que no está menstruando: 1 mg/día.
c) Mujer que está menstruando: 2 mg/día.
d) Mujer durante el embarazo: 5 mg/día.
3. Pérdidas:
a) Hombre: 1 mg/día.
b) Mujer que no está menstruando: 1 mg/día.
c) Mujer que está menstruando: 2 mg/día.
- 35 -
CICLO DEL HIERRO
En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de
hemoglobina). Alrededor de 23 mg/día llegan a los fagocitos del sistema mononuclear fagocítico
(SMF), debido a la destrucción de los eritrocitos, los cuales tienen una vida media de 120 días. El
SMF recibe también un remanente de hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz (2 mg). De los
25 mg contenidos en el SMF, 2 mg se encuentran en equilibrio con el compartimiento de depósito y
23 mg son transportados por la transferrina hasta la médula ósea para la síntesis de Hb.
Para cerrar este ciclo, la médula requiere a diario 25 mg, de los cuales 23 mg provienen del SMF y
de 1 a 2 mg de la absorción intestinal. Aproximadamente 7 mg se mantienen en equilibrio entre la
circulación y los depósitos.
Absorción del hierro
Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo digestivo, sin
embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye, progresivamente, en las partes
más distales del intestino.
Se plantea que existen dos vías para la absorción, una para el hierro ligado al hem y otra para el
hierro no hemínico. El compartimiento del hierro hemínico que está constituido por la hemoglobina
y la mioglobina, tiene una excelente biodisponibilidad que no se ve afectada por la presencia de
otros compuestos como fitatos o tanatos.
Síntesis de Hb
Médula ósea
Eritropoyesis ineficaz
SRE
Destrucción del glóbulo rojo
Glóbulo rojo
Pérdidas diarias 1-2 mg
- sangre
- heces fecales
- tegumentos Depósitos
Ferritina
Plasma
Transferrina
Absorción
1-2 mg
23 mg 24 mg
23 mg
25 mg
2 mg
7 mg
2 mg
- 36 -
El compartimiento no hemínico está constituido por el hierro de los vegetales, la leche, el huevo y
las sales solubles y su absorción dependerá de las interacciones entre sustancias inhibidoras y
sustancias facilitadoras.
Factores facilitadores de la absorción del hierro.
Los factores que facilitan la absorción del hierro en el organismo son:
1. Ácidos orgánicos: ascórbico, succínico, cítrico, málico.
2. Azúcares: fructosa, sorbitol.
3. Aminoácidos: cisteína, lisina, histidina.
Factores inhibidores de la absorción del hierro.
Los factores que inhiben la absorción del hierro en el organismo son:
1. Fenoles: tanino, polifenoles.
2. Fosfatos y fitatos.
3. Fibra: salvados.
4. Proteínas: albúmina y yema de huevo; proteínas de las legumbres.
5. Otros elementos inorgánicos: Ca, Ma, Cu, Cd y Co. En la absorción del hierro de los alimentos,
también es importante tener presente la manera de prepararlos, ya que si la cocción es prolongada, se
desnaturaliza una proporción alta de hierro hemínico.
Absorción del hierro no hem.
Como se explicó, en la dieta existen constituyentes que facilitan la absorción del hierro, ya que lo
solubilizan, mientras que otros lo precipitan o polimerizan; por tanto, inhiben su absorción. Además
existen otros factores inorgánicos. El ácido clorhídrico del estómago solubiliza el ion férrico y lo
mantiene disponible para la quelación con sustancias que aumentan la absorción.
En el intestino delgado, la mucosa parece desempeñar un papel importante en las reacciones
dependientes del pH y acepta hierro unido a facilitadores de la absorción. Las enzimas intestinales
forman quelatos que permanecen solubles en la luz intestinal. La bilis aumenta la absorción, ya que
contiene ácido ascórbico, mientras que el bicarbonato pancréatico disminuye la absorción. Los
mecanismos descritos recientemente para la absorción del hierro inorgánico en el intestino,
surgieron de diferentes investigaciones con el objetivo de encontrar las proteínas que mediaban la
entrada de hierro en las células absortivas de la mucosa intestinal, carentes de receptores de
transferrina en el lado luminal. Se identificaron la mucina, la mobilferrina, la integrina αβ3 y un
complejo proteico llamado paraferritina (contiene integrina β3, mobilferrina, flavina-oxigenasa, β2
microglobulina y una proteína de unión). El hierro férrico quelado es transferido por la mucina
al complejo formado por la integrina β3, situado en la membrana y la mobilferrina que lo
transporta al citoplasma donde es asociado con el complejo paraferritina, el cual sirve como
una ferrirreductasa (reduce el hierro férrico al estado ferroso).
Varios estudios apoyan la hipótesis de que el hierro ferroso utiliza otra vía, diferente, para entrar a
las células absortivas, a través de una proteína identificada hace poco que al principio fue
denominada Nramp 2 (proteína macrofágica asociada a la resistencia natural), pues se pensaba que
estaba asociada a las defensas del huésped, y hoy se conoce como DCT-1 (transportador catiónico
divalente).
- 37 -
ABSORCIÓN INTESTINAL DEL HIERRO:
ABSORCIÓN DEL HIERRO HEM.
El hierro hem atraviesa la membrana celular como hemoglobina o mioglobina, una vez que las
proteasas endoluminales o la membrana del enterocito hidrolizan la globina. En el citoplasma, la
enzima hemoxigenasa libera el hierro de la estructura tetrapirrólica, aunque una proporción muy
pequeña del hem puede ser transferida, como tal, a la circulación portal.
AABBSSOORRCCIIOONN
IINNTTEESSTTIINNAALL
DDEE HHIIEERRRROO
RReesseerrvvaass
ccoorrppoorraalleess
PPrreesseenncciiaa//aauusseenncciiaa
ddee cciittoocciinnaass
iinnffllaammaattoorriiaass
NNiivveell ddee
HHeemmoogglloobbiinnaa
CCoonntteenniiddoo ddee
ooxxííggeennoo eenn ssaannggrree
AAccttiivviiddaadd
eerriittrrooppooyyééttiiccaa
PP
AA
SS
OO
SS
Almacenamiento intracelular o tráfico transcelular Liberación basolateral
Reducción del Fe3+
a Fe 2+
Internalización
- 38 -
El mecanismo para la salida de hierro desde las células absortivas intestinales hacia el plasma, es
menos conocido. Se plantea que estas células tienen dos tipos de receptores sobre la superficie
basolateral: uno para la holotransferrina, que problablemente funcione igual que en las células no
intestinales, y facilite la entrada de hierro desde el plasma hacia las células, lo cual podría servir
como mecanismo para “informar” a las células absortivas del estado de hierro del organismo, y otro
receptor que une apotransferrina y podría servir como vía para que el hierro entre al organismo
desde las células absortivas.
TRANSPORTE Y CAPTACIÓN CELULAR DEL HIERRO.
La transferrina media el intercambio de hierro (Fe) entre los tejidos corporales y consiste en una
glicoproteína compuesta de dos lóbulos homólogos: N terminal y C terminal. Estos, a su vez, se
dividen en dos dominios. Cada sitio de unión al hierro se localiza en la hendidura, entre los
dominios, donde el hierro se une por dos tirosinas, una histidina y un residuo de ácido aspártico.
Como la transferrina en el plasma está saturada solo en el 30 %, pueden estar presentes cuatro
especies de la molécula: apotransferrina libre de hierro, transferrina diférrica saturada por completo
y las dos transferrinas monoférricas. La mayoría de la apotransferrina es producida por los
hepatocitos. Otros sitios potenciales de síntesis que se han identificado son: glándula mamaria,
testículo, sistema nervioso central, linfocitos y macrófagos, aunque ninguno parece ser una fuente
importante en vivo, desde el punto de vista cuantitativo. El total de apotransferrina en el plasma es
de aproximadamente 250 mg/kg y tiene una vida media de 8 a 12 días.
RECEPTOR DE LA TRANSFERRINA.
El receptor de la transferrina provee el acceso a las células, del hierro unido a la transferrina y
también desempeña una función importante en la liberación de hierro desde la transferrina dentro de
la célula. Es una glicoproteína transmembrana, compuesta por dos subunidades idénticas, unidas por
puentes disulfuro, cada una de las cuales puede unir una molécula de transferrina. Se encuentra
anclada en la membrana, por medio de un dominio transmembrana. La transferrina diférrica tiene
gran afinidad por el receptor; la transferrina monoférrica intermedia y la apotransferrina, poseen
muy baja afinidad.
glóbulo
rojo
- 39 -
CAPTACIÓN CELULAR.
Endocitosis mediada por el receptor. La transferrina se une a los receptores específicos sobre la
superficie celular por una interacción físico-química. Luego, por un proceso dependiente de energía
y temperatura, el complejo transferrina-receptor es internalizado por las células, que lo encierran
dentro de una vesícula endocítica. El hierro es liberado de la transferrina dentro de esta vesícula por
un proceso de acidificación endosomal, aunque se plantea que existen otros factores. El hierro
liberado forma un complejo con un ligando, todavía no identificado, y es transportado a sitios
intracelulares para uso y almacenamiento como ferritina. En las células eritroides, el hierro es
destinado a las mitocondrias, donde se produce el hem. La apotransferrina libre de hierro y unida al
receptor retorna a la superficie celular donde es liberada.
PROCESO QUE NO ES MEDIADO POR EL RECEPTOR.
El hierro unido a la transferrina también puede ser transportado dentro de la célula por un sistema de
baja afinidad, que es independiente del receptor de transferrina y funciona cuando existen elevadas
concentraciones de la transferrina diférrica.
Regulación de la entrada de hierro a las células.
Las IRE-BP (proteínas de unión a elementos de respuesta al hierro) son proteínas de unión al
ARNm, que coordinan la expresión intracelular del receptor de transferrina, del receptor de ferritina
y de otras proteínas La síntesis del receptor de transferrina es controlada mediante el ajuste de
cantidades citoplasmáticas de su ARNm. La unión de las IRE-BP a las IRE (elementos de respuesta
al hierro) en la región 3’retarda la degradación citoplasmática, y aumenta la concentración de
ARNm del receptor de transferrina, el número de receptores de transferrina y la entrada del
complejo hierro-transferrina a las células. Esto es lo que ocurre cuando la concentración de hierro
citoplasmático es baja, por el contrario, un aumento en el hierro intracelular disminuye la
proporción de IRE-BP de alta afinidad. Pocos IRE-BP son unidos a IRE, por lo que disminuye
la producción de receptores de transferrina y, por tanto, la entrada de hierro a la célula.
IRF IRE
REGULAN EXPRESION DE ESTAS
PROTEINAS
MANTIENE EL EQUILIBRIO
CAPTACION Y ALMACENAMIENTO DEL FE.
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Depósitos de hierro.
Los depósitos de hierro en el organismo se encuentran en numerosos sitios; pero los principales
órganos son el hígado, la médula ósea, el bazo y el músculo esquelético. En el interior de las células,
estos depósitos se encuentran en dos formas: ferritina y hemosiderina.
Ferritina. Es la mayor proteína de almacenamiento de hierro. Se ha detectado en casi todos los
tejidos animales y vegetales, y también en hongos y bacterias.
Está compuesta por 24 subunidades de dos tipos: una subunidad ligera (L) de 19 kDa y una
subunidad pesada (H) de 21 kDa. La apoferritina es una proteína esférica cubierta, que está
compuesta por mezclas de subunidades H y L, cuyas proporciones dependen de los tejidos y del
estado del hierro de las células.
Los tejidos que funcionan como sitios mayores de depósitos de hierro: hígado y bazo, placenta y
granulocitos, tienen una preponderancia de subunidades L, mientras que los que no actúan como
almacén, por ejemplo, el corazón, tienen una elevada proporción de subunidades H.
Las subunidades se organizan entre sí, de manera tal que forman una estructura esférica que rodea a
los cristales de hierro. Esta cubierta proteica posee en su entramado 6 poros de carácter hidrofílico y
tamaño suficiente para permitir el paso de monosácaridos, ácido ascórbico o desferroxamina.
La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro, para su
posterior utilización en la síntesis de proteínas y enzimas. Este proceso implica la unión del hierro
dentro de los canales de la cubierta proteica, seguido por la entrada y formación de un núcleo de
hierro en el centro de la molécula. Una vez formado un pequeño núcleo de hierro sobre su
superficie, puede ocurrir la oxidación de los restantes átomos de hierro a medida que se incorporan.
Cada molécula de ferritina puede almacenar, de manera reversible, 4 500 átomos de hierro, lo que
duplica su masa molecular, aunque en estado normal tiene aproximadamente 2 500 almacenados
como cristales de hidróxido fosfato férrico.
Hemosiderina. Desde el punto de vista inmunológico, es una proteína idéntica a la anterior, aunque
se diferencia por su insolubilidad en agua y alta relación hierro/proteínas. Contiene 30 % más de
hierro. Puede contener una variedad de constituyentes orgánicos que incluyen proteínas. Representa
una forma más estable y menos disponible de almacén de hierro.
ANEMIA MICROCITICA POR DÉFICIT EN EL TRANSPORTE DE HIERRO
(ATRANSFERRINEMIA):
Esta anemia es infrecuente y se produce si el Fe no es capaz de movilizarse desde los sitios de
depósito: Hígado y células mucosas del intestino hacia los precursores eritropoyeticos de la medula
ósea. Se trata, por tanto, de una deficiencia funcional del Fe.
El mecanismo etiológico se atribuye a la ausencia de transferrína o a la existencia de una molécula
defectuosa de la misma. Además de la anemia, resulta característica la hemosiderosis del tejido
linfoide, especialmente en el tracto gastrointestinal.
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ANEMIA MICROCITICA POR DÉFICIT EN LA UTILIZACIÓN DEL HIERRO:
Esta clase de anemia se debe a la utilización inadecuada o anómala del Fe intracelular para la
síntesis de la hemoglobina, a pesar de la existencia de cantidades adecuadas o aun aumentadas de Fe
en el interior de las mitocondrias de las células precursoras de los hematies. Este defecto incluye a
la talasemia, a la anemia sideroblastica o mielodisplasia.
Aún cuando la anemia sideroblastica es con frecuencia microcitica e hipocrómica, existe una
amplitud de distribución del volumen eritrocitario (ADE) elevada como resultado de la población
dimorfica (pequeño y gran tamaño) de las células circulantes.
Una importante clave indicativa de síntesis defectuosa del grupo hem en la sangre periférica es la
presencia de hematíes en diana con punteado basófilo (es decir siderocitos). Otro dato lo constituye
el aumento de las concentraciones de Fe, de ferritina y de la saturación de transferrína.
En la medula ósea existe una hiperplasia eritroide con características displásicas. La tinción para el
Fe revela el rasgo morfológico patognomónico, consistente en la existencia de mitocondrias
paranucleares grandes, cargadas de Fe en los eritroblastos (sideroblastos en anillo). En las formas
adquiridas.
En la forma primaria o idiopatica, resultan evidentes otras características de mielodisplasia, como la
granulopoyesis defectuosa o la existencia de megacariocitos uninucleares.
Estas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, que se define clinicamente como
anemia y reticulopenia absoluta o relativa en presencia de una hiperplasia eritroide.
Los estudios ferrocinéticos proporcionan datos sugestivos de eritropoyesis ineficaz, lo que implica
que la maduración eritroide anómala provoque un aumento de la destrucción intramedular de los
hematíes.
La anemia sideroblastica pura, sin modificaciones de la estructura y la producción de leucocitos y
plaquetas, es extremadamente rara. Prácticamente en todos los casos en que se constatan estos
cambios, se asocia un estado mielodisplasico.
Etiología: Anemia sideroblasticas congénita y
Anemia sideroblasticas adquiridas
Anemia sideroblasticas adquiridas secundarias a:
Déficit de piridoxina: (vitamina B6)
Toxicas: alcohol, plomo, isoniazida, cloranfenicol.
Hemopatias: (SMD, MM, tumores sólidos, etc.)
Enfermedades inflamatoria crónicas: (AR, Poliarteritis Nudosa, LES, etc.)
Pronostico.- Los mejores resultados se obtienen tras el reconocimiento y la eliminación de la causa
específica, especialmente el alcohol.
Tratamiento.- Aunque algunos casos congénitos poco frecuentes responden a la piridoxina, a dosis
de 50 mg. Vía oral 3 días, no se produce la completa corrección de la anemia.
Similares ensayos en casos adquiridos han proporcionados pobres respuestas. Los casos idiopaticos,
en general deberán recibir tratamiento de soporte como parte del enfoque de la mielodisplasia. Si
la anemia ocasiona sintomatología cardiopulmonar, podría ser necesario el empleo de transfusiones
de concentrado de eritrocito. Las transfusiones pueden evitarse en los paciente con cifras sericas de
eritropoyetina inferiores a las correspondientes. En estos casos, el tratamiento sustitutivo con
eritropoyetina puede proporcionar el estimulo apropiado que permita alcanzar cifras de hematíes
próxima a lo normal.
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ANEMIA MICROCITICA POR DÉFICIT EN LA REUTILIZACIÓN DEL HIERRO:
Este tipo de anemia corresponde a las ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS.
Representa la segunda forma de anemia de mayor frecuencia en el mundo. En las fases iniciales, los
hematíes son normocíticos y, con el paso del tiempo, se vuelven microciticos. La característica
principal de este tipo de anemia es la hipoferremia, en presencia de adecuados e inclusos
incrementados de depósitos de hierro.
Etiología y patogenia.- Es un trastorno común que afecta a pacientes con una amplia variedad de
alteraciones inflamatorias generalmente de curso clínico superior a 2 meses. Se presenta como
parte de ciertas enfermedades crónicas e infecciones subagudas o crónicas, entre las cuales las
identificadas con mayor frecuencia son:
Infecciones subagudas o crónicas: (absceso pulmonar, empiema, Tb., neumonía bacteriana
prolongada, endocarditis infecciosa, osteomielitis, enf. Inflamatoria pélvica, infección
urinaria crónica, micosis profundas, meningitis, e infección por el VIH).
Enfermedades inflamatorias no infecciosas: (LES, AR, vasculitis sistémicas, sarcoidosis,
enfermedad inflamatoria intestinal, trauma severo) y
Neoplasias Malignas: (neoplasias hematológicas, carcinomas) descartándose las por
infiltración o reemplazo medular.
Se han identificado, al respecto, los siguientes mecanismos fisiopatológicos:
Por disminución o respuesta inadecuada a la (Epo).
Citosinas (IL-1, TNF e IFN-g) inhiben a la CFU-E
Atrapamiento del hierro en los depósitos, atribuido a diversas citosinas (IL-1, TNF e IFN-g),
que son liberados por los macrófagos y linfocitos T.
Vida media acortada por la hiperactividad eritrofagocitosica del sistema mononuclear
fagocítico.
Inhibición de la absorción intestinal de hierro debido al incremento de la síntesis hepática de
hepcidina. La identificación de la hepcidina, como proteína reguladora del hierro, ha
permitido entender la relación de la respuesta inmune con la homeostasis del hierro y la
anemia por enfermedad crónica. (La expresión de la hepcidina esta inducida por los
liposacaridos e interleukina – 6 e inhibida por el factor de necrosis tumoral. La
sobreexpresión de hepcidina resulta en anemia severa deficiente en hierro).
Por lo tanto las estrategias a futuro incluyen la posibilidad del uso de antagonistas de la
hepcidina para evitar la sobrecarga de hierro por parte del sistema reticuloendotelial y el uso de
hormonas o citoquinas que permitan estimular la eritropoyesis en condiciones de inflamación.
CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA POR ENFERMEDADES CRONICAS.
Hay un síndrome anémico de carácter moderado. La hemoglobina suele estar entre 8 y 11 g/dl. Los
eritrocitos suelen ser normocitico y normocromico, cuando el paciente padece únicamente anemia
por enfermedad crónica, y suelen ser microcitico con tendencia a un grado de anemia más severo
cuando los pacientes padecen anemia por enfermedad crónica y deficiencia de hierro concomitante.
Los reticulocitos son normales o bajos (nunca superan el 2%). En algunos casos, los niveles de
eritropoyetina están descendidos o no están suficientemente aumentados para el grado de anemia.
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TRATAMIENTO
Tratar la enfermedad subyacente. Dado que la anemia es generalmente, moderada, no
suelen requerirse transfusiones.
La eritropoyetina corrige con frecuencia la anemia sin necesidad de recurrir a las
transfusiones. Si la administración de EPO se administra sola, la eritropoyesis será
estimulada de todas formas, pero los glóbulos rojos serán microciticos e hipocromicos
debido al consumo de hierro de los depósitos. Debido a que existe una disminución de las
síntesis de EPO y una resistencia de la medula ósea a su acción, sobre todo en pacientes con
neoplasias, las dosis suelen ser superiores (150 – 300 U/K por vía subcutánea 3 / semana.) a
las que se emplean en casos de insuficiencia renal.
La probabilidad de una respuesta favorable es elevada si, tras dos semanas de tratamiento, la
Hb se ha incrementado en más de 0,5 g/dl y la ferritina serica es inferior a 400 ng/ml. Se
requieren suplementos de hierro para asegurar una adecuada respuesta a la EPO.
Se recomienda determinar los niveles de ferritina sérica para conocer el estado de los
depósitos de hierro.
Niveles normales de eritropoyetina es de 4 a 16 U/L.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA MICROCOTICA
VARIABLE
FERROPENICA DEFECTO EN LA
UTILIZACIÓN
DEL HIERRO
DEFECTO EN LA
REUTILIZACIÓN
DEL HIERRO
Sangre periférica:
Microcitosis e hipocromia
presentes
presentes
presentes
Sangre periférica:
Células en diana
policromatofilas
ausentes
presentes
ausentes
Sangre periférica:
Hematíes con punteado
basófilo
ausentes
presentes
ausentes
Amplitud de distribución
del tamaño del GR.
incrementado
incrementado
Normal
Hierro Disminuida Incrementado Disminuida
Transferrina Incrementada Normal Disminuida o
normal
Saturación de
Transferrina
Disminuida
Incrementado
Disminuida
Ferritina serica Disminuida Incrementado Incrementada o
normal
Receptor soluble de
transferrina
Incrementado
Normal
Normal
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CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 13 años de edad, sexo femenino. Con hemograma que muestra: Hb. 8,9grs/dl., Hto.
30%, 4.200.000 eritrocitos VCM 65Fl, CHCM 28%, HCM 22Pg, 7500 blancos, segmentados 60,
linfocitos 35, eosinófilos 3 y monocitos 2, RP 550.000, con antecedentes de periodos menstruales
irregulares y abundantes.
Usted debe:
Clasificar morfológicamente a la anemia.
Especificar la causa de la anemia.
Tratamiento.
2.- Paciente de 55 años de edad, sexo femenino. Con hemograma que muestra: GR. 3.400.000, Hb.
8grs/dl., Hto. 25%, VCM 65Fl, 28%, HCM 22Pg, GB 9000, seg. 60, linfo. 35, eos. 5. RP 650.000
Fierro serico: 22 (vn: 50-150 μg/dl) saturación de transferrina : 4.4 % (vn: 30 ± 15 %) ferritina : 3
ng/dl (vn: 80-180 μg/dl). Con antecedentes de epigastralgias y deposiciones de color negro de más
o menos 3 meses de evolución.
Usted debe:
Clasificar a la anemia.
escribir la causa de la anemia.
conducta terapéutica.
3.- Paciente femenina de 35 años de edad, con antecedentes de cefalea, e historia de dolores a nivel
articular que se presentaban desde hace unos 3 meses, al examen físico general encontramos edema
y dolor a nivel de la articulación del pie, con lesiones en la piel de ambas piernas de tipo purpuricas,
hemograma que muestra: Hb. 8grs/dl., Hto. 25%, VCM 75Fl, HCM 28Pg, GB., 3200, seg. 55, linfo.
45, RP. 55000, TP 13 seg., urea 35 mg/dl, y creatinina 0,8 mg/dl, Hierro sérico :140 μg/dL
(VN: 50-150 μg/dL), Saturación de la transferrina : 40.0% (VN: 30 ± 15 %) y Ferritina sérica : 90
μg/dL (VN: 80-180 μg/dL)
Usted debe:
Clasificar morfológicamente a la anemia
Especificar la causa de la anemia y solicitar laboratorios que confirmen su hipótesis
Tratamiento
4.- Paciente femenina de 38 años de edad, con historia de dolores articulares desde hace 5 meses,
que se manifiestan con rigidez matinal afectando la articulación metacarpofalangicas y
metatarsofalangicas, a presentado molestias también en tobillos, codo y hombro. Al examen físico
general encontramos edema y dolor del pie, y de las rodillas, los laboratorios: Hemograma: Hb.
8grs/dl., Hto. 25%, VCM 75Fl, HCM 31Pg, GB., 13800, seg. 65, linfo. 23, cayados 7, RP. 165.000,
VSG, 55 mm. La electroforesis de proteínas muestra un aumento de las alfa 2 globulinas y las
gammaglobulinas normales. Hierro sérico:125 μg/dL (VN:50-150 μg/dL), Saturación de la
transferrina : 35.0% (VN: 30 ± 15 %) y Ferritina sérica : 85 μg/dL (VN: 80-180 μg/dL)
Usted debe:
a. Clasificar morfológicamente a la anemia
b. Especificar la causa de la anemia y solicitar laboratorios que confirmen su hipótesis
c. Pronostico y tratamiento
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ANEMIA MACROCITICA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
La anemia megaloblástica constituye una de las causas de las anemias macrocíticas (VCM mayor
que 100 fL). Desde el punto de vista bioquímico, se caracteriza por una síntesis defectuosa de ADN,
con poca afectación en la síntesis de ARN y proteínas, y desde el punto de vista morfológico, se
caracteriza por una asincronía entre la maduración del núcleo y la del citoplasma de las células.
METABOLISMO DE LA VITAMINA B12.
La vitamina B12 existe en la naturaleza en diferentes formas químicas, conocidas como cobalaminas
(metilcobalamina, adenosilcobalamina, hidroxicobalamina y cianocobalamina). Es producida solo
por microorganismos, de manera que el hombre la recibe únicamente por la dieta:
1. Fuentes de vitamina B12: carnes de órganos parenquimatosos, pescado, productos lácteos, yema
de huevo.
2. Depósitos en el organismo: entre 2 y 5 mg.
3. Requerimientos diarios: entre 2 y 3 μg.
4. Pérdida diaria: 1 a 3 μg.
Se necesitan de 4 a 5 años para que se produzca anemia por déficit en su ingestión.
Absorción de la vitamina B12. Las cobalaminas de los alimentos se encuentran unidas a proteínas,
y se liberan en el estómago mediante la proteólisis con pepsina a pH bajo. La cobalamina se une a
proteínas de unión específica denominadas proteínas R. Después de la exposición a proteasas
pancreáticas, la vitamina B12 es liberada de las proteínas R en el duodeno y forma un complejo con
el factor intrínseco (FI), la glicoproteína termolábil, que se produce en las células parietales gástricas
y tiene la capacidad de unir cobalaminas con alta afinidad y especificidad. El complejo cobalamina-
FI se absorbe en el íleon por medio de receptores localizados sobre las microvellosidades de las
células de la mucosa de esta región. Una vez que la vitamina es internalizada en el enterocito y
liberada del FI, se une a la transcobalamina II (TC II), la cual es la encargada de llevarla a los
tejidos. El complejo TC II/cobalamina es aclarado de la circulación de forma rápida, y unido a
receptores de superficie específicos, presentes en muchas células. En el interior de estas células, la
cianocobalamina y la hidroxicobalamina deben ser convertidas en sus formas coenzimáticas activas
y, en principio, se reducen a Co2+ (cob[II]alamina). Luego, una parte de estas es reducida en las
mitocondrias a la forma Co+ (cob[I]alamina), la cual es alquilada por el ATP para formar 5-
desoxiadenosilcobalamina, cuya función es participar en el ciclo de los propionatos, e intervenir en
la transformación de metilmalonilCoA a succinilCoA. El resto de la cobalamina se une a la N5
metil-tetrahidrofolato-homocisteína metiltransferasa en el citoplasma, donde es convertida a
metilcobalamina, esencial para el paso de homocisteína a metionina, que cataliza la desmetilación
del ácido metiltetrahidrofólico que se convierte en FH4.
Existen otras dos formas de transcobalaminas:
1. TC I: no es una proteína de transporte y tiene un rango de aclaramiento bajo. Constituye una
forma de almacenamiento de la vitamina, y se produce en los precursores granulocíticos.
2. TC III: tiene la función de transporte. Se aclara aproximadamente en 3 minutos. Se une a un
amplio espectro de análogos de la cobalamina que son aclarados muy rápido por el hígado.
Se produce en los gránulos específicos de los neutrófilos.
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ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12.
METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO.
Los folatos de la dieta están constituidos por poliglutamatos, que se encuentran en los vegetales
frescos, las carnes (el hígado y el riñón), los huevos, las levaduras, las habichuelas y las frutas. La
leche tiene poca cantidad de ácido fólico, y en la cocción prolongada (mayor de 15 minutos) se
pierde hasta el 95 %. El ácido fólico en el organismo se comporta de la manera siguiente:
1. Depósitos: entre 5 y 15 mg, ubicados sobre todo en el hígado.
2. Necesidades diarias: 200 μg en los adultos.
3. Aporte de dieta: entre 1 y 1,5 mg; el exceso se elimina.
4. Perdidas: 5 microgramos por dia
La OPS recomienda una ingestión de 200 μg en el adulto, 400 μg en la embarazada y 300 μg durante
la lactancia.
Absorción del ácido fólico.
Se necesita la enzima conjugasa del intestino para desdoblar los poliglutamatos a monoglutamatos
que se absorben de forma rápida y eficaz en el duodeno y en la primera porción del yeyuno. En el
intestino, el folato es reducido a FH2 y luego a FH4 por la dihidrofolato reductasa, lo cual puede
tener lugar también en el hígado u otros tejidos. Luego, se metila a N5metiltetrahidrofolato.
(Cobilofilina) proteína R Se encuentra en leche, plasma saliva, jugos gástricos y otros fluidos
corporales
Se produce FI por las células del fundus y cardias El FI tiene 2 sitios de unión, uno para el receptor específico
hiliar y otro para la CbI
CbI libre en el citosol se une
a la TcII
CbI
En Duodeno R-CbI se destruye por proteínas proteasas prancreáticas y el Ph alcalino del intestino. La proteína R se degrada y CbI se libera y se une al FI
Llega CbI-FI fund Íleon sitio de absorción de la CbI . CbI-FI se une a receptores de la membrana de las microvellosidades de las células mucosas distribuidos en todo el Íleon más abundantes en válvula ileocecal
Receptor-CbI-FI entra por endocitosis a la célula pasa a lisosomas en 4-5
h se libera la CbI
Pasa a los tejidos, hematíes y
sistema portal
Por circulación enterohepática / 0-5 y 9 mg de CbI se secreta por la Bilis unido a proteína R y se une el complejo R-CbI-FI
Receptor reciclan hacia las microvellosidades para la captación de nuevos complejos CbI-
FI
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En esta estructura química pasa al torrente sanguíneo y se une a diferentes proteínas como la
albúmina y a una proteína transportadora específica. Es aclarado del plasma muy rápido y su entrada
a la célula ocurre mediante receptores específicos.
FUNCIONES DEL ÁCIDO FÓLICO.
El ácido fólico interviene en:
1. La transformación de uridinmonofosfato (UMP) a timidinmonofosfato (TMP), un nucléotido
esencial para la síntesis de ADN.
2. La síntesis de purinas de novo.
3. Son capaces de aceptar varios fragmentos de un carbono.
4. Participan en la degradación del formiminoglutamato (FIGLU).
INTERRELACIÓN ENTRE EL METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 Y EL ÁCIDO
FÓLICO.
La cobalamina cataliza la desmetilación del metil FH4, y la convierte en su forma activa (FH4).
Cuando existe déficit de vitamina B12, el mecanismo se interrumpe y se acumula N5 metil-
tetrahidrofolato (N5Metil FH4), que se continúa generando sin poder pasar a su forma activa con la
disminución del resto de los intermediarios metabólicos, menor producción de purina y timina, y
disminución de la síntesis de ADN.
ABSORCION DEL ACIDO FOLICO
Poliglutamatos
Monoglutamatos
Folatohidrolasa activada por Zn
Llegan al borde en cepillo de mucosa intestinal del Yeyuno donde se absorbe el metilFH4 por difusión pasiva. Resto de monoglutamatos transporte activo
Monoglutamato excretado con la bilis al intestino donde puede ser reabsorbido
Folatos dentro de la célula
Poliglutamatos
Folil poliglutamato sintetasa con sustrato FH4
El folato absorbido se convierte en metilFH4 en intestino e hígado y una porción es poliglutamada en el hepatocito
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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
Las pruebas para diagnosticar la anemia megaloblástica deben estar encaminadas a:
1. Establecer que en realidad se trata de una anemia megaloblástica.
2. Distinguir entre déficit de vitamina B12 y déficit de ácido fólico.
3. Determinar la causa del déficit.
Estudios para establecer el diagnóstico de la anemia megaloblástica.
Los estudios para establecer el diagnóstico de la anemia megaloblástica son:
1. Hemograma: anemia (entre 70 y 80 g/L), puede ser severa al diagnóstico:
a) VCM: entre 110 y 130 fL.
b) IDE: elevado.
c) CHCM: normal.
2. Sangre periférica: se caracteriza por la presencia de macrocitos ovales, que pueden preceder al
desarrollo de la anemia. También puede observarse anisopoiquilocitosis, punteado basófilo,
corpúsculos de Howell-Jolly y anillos de Cabot. Existe hipersegmentación de los neutrófilos (de 6 a
10 lóbulos o más). Puede haber leucopenia y trombocitopenia (figuras 3.28 y 3.29 del anexo).
3. Recuento de reticulocitos: bajo.
4. Medulograma: médula hipercelular global, hiperplasia eritroide con asincronía en la maduración
núcleo-citoplasma:
a) Serie granulopoyética: se afecta también la maduración, y se observan stabs (bandas) y
metamielocitos gigantes.
b) Sistema megacariopoyético: alteraciones nucleares que dan aspecto de megacariocito en rosario.
c) Azul de Prusia: positivo, puede haber sideroblastos anillados.
5. Enzima lacticodeshidrogenosa (LDH): aumentada (LDH 1 > LDH 2).
6. Urobilinógeno urinario y fecal: aumentado.
7. Hierro sérico: aumentado con disminución de la capacidad total (excepto que exista un déficit
concomitante de este mineral).
8. Bilirrubina sérica: aumentada a expensas de la fracción indirecta.
Exámenes para distinguir entre el déficit de vitamina B12 y el de ácido fólico.
Los exámenes para distinguir entre el déficit de vitamina B12 y el de ácido fólico son:
Determinación sérica de vitamina B12: los valores de referencia varían según el laboratorio y el
método empleado, en general oscilan entre 200 y 900 pg/mL.
Prueba de Schilling: es sensible y específica. Se administra por vía oral la vitamina B12 marcada
radiactivamente; al cabo de 1 a 6 horas, se administra una dosis parenteral de 1 000 mg de B12 para
saturar los depósitos. A continuación, se determina el porcentaje de material radiactivo detectado en
la orina de 24 horas. En los individuos con disminución de la absorción de vitamina B12, se
observará una disminución de la excreción urinaria (con función renal normal). La prueba puede
repetirse empleando cobalto radiactivo unido al factor intrínseco. Si se corrige la excreción urinaria,
se concluye que la ausencia del FI es el mecanismo fisiopatológico responsable de los valores
disminuidos de B12. El fracaso en corregir la excreción, sugiere otras causas de malabsorción
gastrointestinal.
Anticuerpos anticélulas parietales: pobre especificidad y sensibilidad moderada.
Anticuerpos antifactor intrínseco: muy específico, pero alrededor del 50 % de los pacientes
pierden el anticuerpo, lo que disminuye la sensibilidad.
Estudio de la secreción gastrointestinal: aclorhidria histamino resistente (sensible, pero no
específica).
Gastroscopia: atrofia de la mucosa gástrica.
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Determinación del ácido fólico sérico y eritrocitario.
El valor de referencia está entre 4 y 20 ng/mL, y varía según el laboratorio.
Metabolitos séricos y urinarios: a) Metilmalonato en orina para déficit de vitamina B12: aumentada en el déficit de vitamina B12.
b) Metilmalonato en suero: aumentada en el déficit de vitamina B12.
c) Homocisteína en suero: aumentada en el déficit de vitamina B12 y de ácido fólico.
d) Formiminoglutamato (FIGLU) en la orina: aumentada en el déficit de B12 y de ácido fólico.
Estudios para determinar las causas del déficit de vitamina B12 y de ácido fólico.
Los estudios para determinar la causa del déficit de vitamina B12 y de ácido fólico son:
1. Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es vegetariano; si la alimentación es con
leche de cabra; si existe cirugía previa o diarreas crónicas o el uso prolongado de alcohol y
de determinadas drogas.
2. Biopsia de yeyuno.
3. Pruebas de absorción.
4. Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas o adquiridas del intestino.
ETIOLOGIA Causa Vit B 12 Acido fólico
Trastornos
congénitos
-Déficit de FI
-Déficit de TC II
- Déficit de Proteínas R
-Síndrome de Imerslund-Grasbeck
-Acidurias metilmalónicas
-Déficit de enzimas que emplean folatos (
fólico reductasa)
-Déficit metilen-THF reductasa
-Déficit de formimino transferasa
-Déficit de DHF reductasa
-Malabsorción congénita
Ingesta
insuficiente
-Vegetarianos estrictos o veganos.
-Lactantes de madre vegetarianas.
-Dietas muy pobres en proteínas
animales
-Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales
y frutas, ingestión de leche de cabra).
-Etilismo
-Hemodiálisis crónica
Hiperconsumo
-Embarazo
-Neoplasias
-Hipotiroidismo
-Proliferación bacteriana intestinal
(asa ciega)
-Parásitos:
Anquilostoma,Diphylobotrium
-Embarazo
-Síndromes hemolíticos
-Lactancia, infancia, adolescencia ,prematuros
-Hemólisis crónica
-Psoriasis
-Crecimiento
-Recambio celular aumentado
Absorción
defectuosa
Desórdenes gástricos.
• Ausencia de FI.
• Anemia perniciosa (adulto y
juvenil).
• Anemia perniciosa congénita.
• Desórdenes infiltrativos del
estómago.
Sind. de malabsorción
• Sprue tropical
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Crohn
Absorción
defectuosa
Desórdenes mixtos.
• Enfermedad posgastrectomía.
• Derivación gástrica.
• Malabsorción de la cobalamina
de los ali-mentos.
Sprue no tropical.
Malabsorción inducida por etanol
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Absorción
defectuosa
Desórdenes intestinales.
• Defectos luminales.
• Sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado.
• Infestación por parásitos.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Insuficiencia pancreática.
Absorción
defectuosa
Defectos ileales.
• Enfermedad ileal.
• Resección ileal.
• Malabsorción inducida por
drogas.
• Malabsorción congénita de
cobalaminas.
Inducida por
medica-
mentos
-Colchicina
-Neomicina
-Alcohol
-Inhalación de Oxido nitroso
-Inhibición de la dihidrofolato reductasa:
• Metotrexate
• Trimetoprim
• Primetamina
• Triamtereno
• Pentamidina
-Antimetabolitos análogos de las purinas:
• 6 mercaptopurina
• Azatropina
-Inhibición de la síntesis nucleoproteica
-Anticonvulsivantes:
• Fenobarbital
• Difenilhidantoina
• Primidona.
-Anticonceptivos orales
-Alcohol
CUADRO CLÍNICO DE LA DEFICIENCIA DE VIT B12
1. Los síntomas se instalan a los 3-4 años del déficit de Vit B12.
2. Tríada específicas: Palidez flavínica, glositis, parestesia.
3. Anemia severa: Palidez, subictericia conjuntival, astenia, disnea de esfuerzo, taquicardia,
soplos cardiacos. Fallo cardíaco y hepatomegalia.
4. Alteraciones neurológicas: Se produce una desmielinización discontinua difusa y progresiva
de los cordones posteriores y laterales de la medula espinal lo que se traduce como
parestesias, entumecimiento, pérdida de la sensibilidad, pérdida del sentido de posición y
vibración, disminución reflejos tendinosos profundos, trastorno de la marcha, disfunción
vesical, impotencia, hipotensión ortostática.
5. Alteraciones mentales: Irritabilidad, demencia, psicosis, esquizofrenia paranoide e incluso
coma. Somnolencia, perversión del gusto, olfato, visión.
6. Otros: Infertilidad, hiperpigmentación de la piel y las uñas.
- 51 -
CUADRO CLÍNICO DE LA DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO
1. Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a sólo 3 semanas de una
deficiencia.
2. Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia.
3. Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, RPM, toxemia en el embarazo,
defectos del cierre del tubo neural
4. Inmunidad celular disminuida.
5. Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con hemólisis intra y extramedular.
6. Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto, sensación de quemadura y
color rojizo parecido al de la frambuesa.
7. Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la mucosa digestiva con lesión
de las vellosidades por lo que aparece diarrea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Alcoholismo con o sin hepatopatía.
2. Drogas: Antivirales y anticonvulsivantes.
3. Trastornos en la producción del eritrocito:
• Anemia aplástica pura del rojo
• S. Mielodisplásicos y Mieloproliferativos
• Anemia sideroblástica.
4. Reticulocitosis: Anemias hemolíticas.
5. Enfermedades no hematológicas: Hipotiroidismo y Hepatopatías.
6. Idiopáticas: Embarazo, EPOC, Cáncer, MM.
7. Otras:
• Enfermedad de las aglutininas frías.
• Hiperglicemias severas e
• hiponatremia
TRATAMIENTO PARA DEFICIT DE B-12 1. Tratar la causa.
Dos preparados: Cianocobalamina e Hidroxicobalamina (bbo 100-1000-10 000 ug/1ml/5ml).
Curativo:
El esquema más utilizado: 1000 ug /día por 2 semanas. Luego semanalmente hasta que se normalice
el Hto. 1000 ug mensual por 6 meses. Si cuadro neurológico, 1000 ug/día por 6 meses.
TRATAMIENTO PARA DÉFICIT DE Ac FÓLICO 1. Tratar la causa.
2. Preventivo (embarazo, lactancia, alcoholismo, hepatopatías, cuadros hemolíticos entre otros).
3. Curativo:
100-500 ug/día (1-5 mg/día) y en adultos hasta 15mg/día VO.
Sugiere corregir a la par el déficit de B-12 si existiera, si no suministrar hierro ya que tiende a
bajar durante el tto con folatos.
Respuesta terapéutica:
2 días mejoría clínica general.
2-4to día reticulocitosis, máximo al 7mo día.
2-4 semana la Hb se normaliza.
Prolongar por 4 meses después de normalizada.
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CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 45 años de edad, con antecedente de ser vegetariano estricto desde hace 4 año y
medio por indicaciones de un naturista. Al examen físico presenta trastorno a la deambulacion y
lengua depapilada. Los laboratorios muestran el hemograma con: Hb. 8grs/dl., Hto. 30%, VCM
135Fl, HCM 42Pg, con RP de 85.000, leucocitos 3200, segment., 55, linfocitos 35, monocitos 5,
eosinofilos 4 y basofilos 1.
Clasificar morfológicamente a la anemia.
Especificar la causa de la anemia.
Conducta terapéutica
2.- Paciente de 70 años, sexo femenino, es encaminada para la investigación de anemia. Tiene Hb.-
8 mg/dl, VCM.- 105 Fl, ferrocinetica normal. Llama la atención la LDH de 1.100U/L. Niega
alcoholismo o uso de medicamentos. Refiere ser portadora de vitíligo desde la juventud.
Clasificar morfológicamente a la anemia.
Especificar la probable causa de la anemia.
Estudios de gabinetes
Conducta terapéutica
3.- Paciente epiléptico en uso de difenilhidantoina viene presentando hace 1 mes astenia progresiva.
Al examen fisico presenta solamente palidez en las mucosas. En los examenes presenta Hb.- 9.5
g/dl, VCM.- 105 Fl., leucocitos.- 2500, plaquetas.- 100.000, LDH.- 500, Bilirrubina indirecta.- 1.5
mg/dl, reticulocitos.- 1%.
Clasificar morfológicamente a la anemia.
Especificar la causa probable de la anemia.
Estudios de gabinetes
Conducta terapéutica
4.- Mujer de 70 años de edad, es llevada al hospital con cuadro de perdida de peso. Al examen físico
muestra una mujer envejecida y anémica. Con queja de alteración de la marcha, al examen
neurológico se destaca la presencia de la señal de babinski bilateralmente, ataxia o ausencia de
sensación vibratoria en los miembros inferiores hasta la cresta iliaca. El hemograma revela Hb.- 6
g/dl, VCM 125 Fl., leucocitos.- 1800, plaquetas.- 85.000, LDH.- 1050 UI, y bilirrubina indirecta.-
2,3 mg/dl, y reticulocitos de 1,5 %.
Clasificar morfológicamente a la anemia.
Especificar la causa probables de la anemia.
Estudios de gabinetes
Conducta terapéutica
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ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
La deficiente eritropoyesis, es decir, la insuficiencia de la medula ósea, provoca anemias
normocíticas normocrómicas que se caracterizan por una ADE normal, reticulopenia (disminución
de producción de células) y fracaso de la masa eritroide para aumentar en respuesta a la anemia.
Los mecanismos implicados son la:
Hipoproliferación
o Nefropatías
o Insuficiencia endocrina (Tiroidea, hipofisaria)
o Depleción proteica
Anemia aplasica o hipoplasica
Aplasia pura de las células rojas (eritroblastopenias)
Mieloptisis
Mielodisplasia
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
Son anemias provocadas por una deficiente respuesta o una ausencia de la misma a la EPO y a
estímulos humorales relacionados con la citoquinas.
El mecanismo fisiopatológico de las anemias hipoproliferativas parece ser una reducción, relativa o
absoluta, de la síntesis de EPO o un estado hipometabólico con insuficiente respuesta a la EPO.
La hipoproliferación se asocia frecuentemente a:
Anemias de origen renal o a
Anemias por estados hipometabólicos como: (hipotiroidismo, hipopituitarismo y de
deprivación proteica, que ocasionan una reducción de la síntesis de EPO).
Anemias de origen renal: La severidad de esta anemia se correlaciona con la intensidad de
disfunción renal. La producción renal de eritropoyetina es paralela, en general, a la función
excretora del riñón, de manera que la anemia aparece cuando el aclaración de creatinina es menor a
45 ml/min. La disminución de la eritropoyesis, provocada por la reducción de EPO, se expresa por
una reticulopenia periférica y una respuesta medular inferior a la normal con ausencia de hiperplasia
eritroide para el grado de anemia.
Anemias por estados hipometabólicos: Los datos clínicos y de laboratorios se asemejan a los de
los estados con hipoeritropoyetinemia de las nefropatías crónicas.
ANEMIA APLASICA O HIPOPLASICA
Se produce por la perdida de precursores de los hematíes, ya sea por un defecto en la reserva de
células madres o por una alteración en el microambiente que mantiene a la medula ósea y que cursa
con valores de VCM en el límite superior.
Consiste en la ausencia de tejido hematopoyético en la MO, que es sustituido por grasa, dando lugar
a una pancitopenia periférica. El termino anemia aplasica suele implicar una panhipoplasia de la
medula con leucopenia y trombocitopenia asociadas. Aproximadamente el 50% de los casos de
anemia aplasicas verdaderas son idiopaticos y ocurren, mas a menudo, en adolescentes y adultos
jóvenes.
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Clasificación:
a) Congénitas, pero la mayoría son adquiridas:
Anemia de Fanconi
b) Adquirida:
Idiopatica (50% de los casos). Es la mas importante y frecuente.
Por radiaciones
Por mecanismo inmunológico (Lupus, Timoma, hipogammaglobulinemia).
Por enfermedades infecciosas: (Parvovirus B19, VEB, VHC, CMV, etc.)
Por fármacos: AINE, corticoides, antibióticos (cloranfenicol), antidiabéticos, citostáticos.
Por factores tóxicos ambientales: (benzol, gomas, pinturas, barnices, insecticidas, etc.)
Por causas metabólicas: pancreatitis, embarazos (muy rara durante o después del mismo).
Por hemoglobinuria paroxística nocturna.
Anemia de Fanconi:
Es un cuadro congénito (autosomico recesivo) definido por la triada: Pancitopenia, roturas
cromosomitas y anomalías físicas. (60% de casos: con malformaciones en huesos del carpo
(pulgar hipoplasico) y de los brazos, microcefalia, estrabismo, anomalías renales (riñón en
herradura, agenesia o ectopia), hiperpigmentacion cutánea, etc.) Puede transformarse en leucemia
aguda, y el tratamiento de elección es el transplante alogenito de precursores hematopoyeticos
cuando el paciente tiene un hermano histocompatible que no exprese la enfermedad. Si no hay
donante pueden emplearse andrógenos y factores de crecimiento hemopoyetico.
Clínica de la aplasia medular adquirida:
a) Síndrome anémico
b) Síndrome infeccioso, por gérmenes atípicos (suelen ser de la propia flora) en localizaciones
atípicas. A veces es difícil de localizar el foco (p.e. no habrá condensación en una neumonía,
porque no hay leucocitos para ello).
c) Síndrome hemorrágico, Variable (desde petequias hasta hemorragia cerebral).
Criterios de aplasia medular grave:
a) Criterios hemoperifericos (al menos 2 de los 3):
Nutrofilos < 0,5 x 10ª /L.
Plaquetas < 20 x 10ª /L.
Reticulocitos corregidos < 1%
b) Criterios en medula ósea:
< 25% de tejido hematopoyético en la celularidad medular total (que estará sustituido
por adipositos, fibroblastos, etc.)
Diagnostico:
La biopsia de medula ósea, ya que esta prueba permite el diagnostico diferencial de las
pancitopenias (piense ejemplos): leucemia oligoblastica (pocos blastos en sangre periferica), aplasia
medular, mielodisplasia, fibrosis medular (p.e. en la mielofibrosis idiopatica, que es un síndrome
mieloproliferativo, hiperesplenismo, anemia megaloblástica, infiltración de la medula ósea por
tumores sólidos y por leucemias.
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Tratamiento:
a) Suprimir la causa, Siempre que se pueda (ya que como hemos visto, un 50% de los casos son
idiopaticas.)
b) Tratamiento de soporte hematológico, que consiste en corregir los efectos de la anemia,
leucopenia y trombopenia. Si el paciente va ser sometido a transplante alogenico de
progenitores hematopoyeticos, debe transfundirse lo menos posible antes de realizar el
transplante, para evitar sensibilizaciones y otros problemas posteriores, como p.e. un fallo de
injerto. En caso de infección no esperaremos inicialmente al resultado del hemocultivo (ya que
debe iniciarse cuanto antes) y administraremos antibiotecoterapia endovenosa de amplio
espectro que cubra gérmenes grampositivos y gramnegativos (p.e. betalactamico (tipo
cefalosporinas de ultima generación) con o sin aminoglucosidos). Si el paciente no responde en
72 horas, suele añadirse un glicopeptido (vancomicina) para mejorar la cobertura frente a
grampositivos, y si persiste la fiebre con cultivos negativos a los 5 a 7 días, se añade un
antifungico (anfotericina B) al tratamiento.
c) Tratamiento específicos: depende de la gravedad de la aplasia (que es lo que marca el
pronostico)
Si la aplasia es grave, el tratamiento de elección es el transplante alogenico,
preferiblemente obtenidos a partir de medula ósea, siempre que el paciente tenga menos
de 40 años y un donante histocompatible. En esta circunstancia existen un 70% de
respuestas.
Si no hay donante y el paciente es mayor se emplean inmunomoduladores que modifican
el micro ambiente:
La pauta mas empleada combina la administración de globulina antitimocitica (ATG)
(15 mg/Kg diluido en 500 ml de suero salino y prefundida en 4 a 6 horas durante 10
días, con ciclosporina A (5 a 10 mg/kg / día VO) y esteroides. Puede asociarse al
tratamiento inmunosupresor el empleo de factores de crecimiento hematopoyetico (G-
CSF).
Si la aplasia medular es moderada, plantear soporte hematológico, factores de
crecimiento o inmunomoduladores.
Nota:
El aspirado de medula ósea no es valido. Porque puede aspirarse un pequeño foco de hematopoyesis
residual, ya que la distribución de la medula ósea en la aplasia es heterogénea, coexistiendo áreas de
celularidad conservada con otras vacías; hace falta una biopsia que muestra una visión global de la
arquitectura medular, y revelará la ausencia masiva de tejido hematopoyetico.
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ERITROBLASTOPENIAS
Es una aplasia pura de células rojas, siendo la celularidad en lo que respecta a las otras series
hematopoyéticas normal.
La eritropoyetina está elevada para tratar de compensar este déficit eritroide.
Clasificación:
a) Congénitas:
Anemia de Blackfan-Diamond (eritrogenesis imperfecta)
b) Adquiridas:
Idiopaticas
Secundarias:
Timoma (del 30 – 50% de las secundarias)
Neoplasia
Conectivopatias (LES, AR, etc.)
Infección por parvovirus B19 (afecta especialmente a pacientes con anemia hemolítica)
Fármacos (antiepilépticos, isoniazida, sulfamidas, azatioprina, etc.)
Anemia de Blackfan-Diamond:
Es una disminución de precursores eritroides (anemia y reticulopenia) con aumento de
eritropoyetina. Hay muerte eritroide acelerada (apoptosis). Es posible que intervenga un mecanismo
autoinmune. Se manifiesta antes de los 18 meses de vida, y al igual que la anemia de Fanconi se
asocia a alteraciones cromosomitas y a trastornos físicos (aunque en menor grado) La clínica es de
síndrome anémico más hepatoesplenomegalia compensadora. El tratamiento inicial es a base de
esteroides y transfusiones. En los enfermos resistentes a los esteroides (20%) debe plantearse el
transplante alogenico.
Eritroblastopenia asociada a timoma:
Es la causa mas frecuente de aplasia pura de células rojas en el adulto (30-50% casos) pero en
cambio sólo el 1% de los enfermos con timoma desarrollan eritroblastopenias. El mecanismo es
inmune (autoanticuerpos IgG frente a los eritroblastos o frente a la eritropoyetina). El tratamiento es
timectomía (25% de respuestas), esteroides o inmunosupresores.
En el resto de eritroblastopenias adquiridas se tratará la enfermedad de base y se darán esteroides o
inmunosupresores. (Prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida).
ANEMIA POR OCUPACIÓN MEDULAR (ANEMIA MIELOPTISICA)
Es una anemia causada por infiltración y sustitución del espacio medular normal por células
anómalas o no hematopoyeticas.
La causa más frecuente son las:
Neoplasia maligna hematológica: (Leucemia aguda o crónica, linfomas, mieloma múltiple,
metaplasia mieloide agnogénica o (mielofibrosis idiopatica), policitemia vera, trombocitemia
esencial)
Neoplasia maligna no hematológicas: (Carcinomas metastáticos principalmente de mama,
pulmón, próstata y estomago, riñón, glándula suprarrenal y tiroides)
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Infecciones granulomatosas diseminadas: (Tuberculosis miliar y micosis profunda)
Enfermedades inflamatorias no infecciosas: (Sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico)
En todas estas enfermedades puede hallarse fibrosis medular, pero la verdadera mielofibrosis
consiste en un defecto de las células madre en que la fibrosis es reactiva a otros episodios
intramedulares hematopoyeticos.
Signos y síntomas.- En los casos severos puede presentarse la sintomatología propia de la anemia y
de la enfermedad subyacente. La esplenomegalia puede ser importante y estar asociada a la
hepatomegalia. La forma de presentación puede darse con sintomatología de compresión debido a la
esplenomegalia especialmente en pacientes con mielofibrois o enfermedades de depósitos por
lípidos.
La sustitución de la medula ósea por tumores malignos no suele asociarse con organomegalias y la
hematopoyesis extramedular es moderada. Esta enfermedad metastasica se sospecha a menudo por
la existencia de leucoeritroblastosis en la sangre periférica.
Laboratorio.- La morfología eritrocitaria puede exhibir variaciones extremas de forma y tamaño; es
tambien frecuente la existencia de hematíes nucleados, en su mayoría normoblastos y leucocitos
inmaduros en sangre periférica. El término leucoeritroblastico se aplica a este patrón celular, que es
consecuencia de la destrucción de los sinusoides medulares y de la liberación de células inmaduras,
o bien de hematopoyesis extramedular. Existen a menudo policromatofilia y reticulocitosis. Esta
que puede deberse a la liberación prematura de reticulocitos de la medula o las localizaciones
extramedulares, no indica necesariamente un aumento de la regeneración hematica.
Diagnostico.- Puede resultar difícil obtener medula ósea por aspiración. Para llegar al diagnostico
suele ser necesaria la biopsia de la medula ósea.
El estudio radiográfico puede demostrar lesiones óseas características de la mielofibrosis de larga
duración (mieloesclerois) u otras alteraciones como: lesiones osteoblasticas o líticas propias de una
neoplasia, que sugieren la causa de la anemia.
Tratamiento.- El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. En los casos idiopaticos, se
recurre al tratamiento de soporte. Las transfusiones están indicadas, si la anemia provoca
sintomatología cardiovascular.
En la mielofibrosis primaria se han usado EPO, andrógenos y corticoides en un intento de
incrementar la eritropoyesis o de disminuir la hemólisis, pero se han obtenido solo respuestas
moderadas. La hidroxiurea (500 mg/día o en días alternos) reduce la esplenomegalia y mejora las
cifras de hematíes en muchos pacientes, pero se requieren entre 6 y 12 mese de tratamiento para
obtener la respuesta deseada.
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1.3 SÍNDROME MIELODISPLASICO
Conjunto de enfermedades que se caracterizan por una hematopoyesis en MO generalmente
hiperplasica pero displásica, con lo que la maduración es anómala dando lugar a citopenias en
sangre periférica.
Características comunes: Alteración a nivel de la sten cells de carácter clonal adquirido, suelen ser
primarios y secundarios.
- Citopenias periféricas de forma aislada o combinada
- MO generalmente rica en células
- Dishemopoyesis (dismielopoyesis) que afecta 1-2 o las 3 series (trastornos de la
maduración de los diferentes precursores)
- Suelen aparecer en sujetos mayores de 50 años
- Tienen alto riesgo de transformación a leucemia aguda.
- En medula ósea pueden encontrarse también signos de doble población
Por un lado normal
Por otro el clon anormal del SMD.
Que entidades se incluyen:
1. Anemia refractaria simple (ARS)
2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA)
3. Anemia refractaria con exceso de Blastos (AREB)
4. Anemia refractaria con exceso de Blastos en transformación (AREBT)
5. Leucemia mielocitica crónica.
SIGNOS MORFOLÓGICOS DE DISHEMOPOYESIS:
Diseritropoyesis.- defecto en la hemoglobinización, cambios megaloblasticos, fragmentos nucleares
(núcleo en trébol), reticulocitos bajos (el eritroblasto no se llega a evolucionar hasta reticulocito sino
que se detiene la maduración en estadios previos).
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Disgranulopoyesis.- Núcleos hipo o hipersegmentados, hipogranularidad o normal, basofilia intensa
en el citoplasma, etc.
Pseudos Pelger Hipogranular disgranulopoyetico
Distrombopoyesis.- Micromegacariocitos, núcleos múltiples y pequeños, plaquetas grandes
agregadas, etc.
ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE
La diseritropoyesis y la anemia son fundamentales.
Diseritropoyesis.- defecto en la hemoglobinización, cambios megaloblasticos, fragmentos nucleares
(núcleos en trébol), reticulocitos bajos, (el eritroblasto no llega a evolucionar hasta reticulocito),
sino se detiene la maduración en estadios previos.
Clínica.- son cada vez más frecuente por la toxicidad ambiental, y suelen verse en la sexta-séptima
década de la vida (aunque cada vez se está viendo a edades más precoces).
Lo más constante es el síndrome anémico, la exploración física suele ser normal.
Laboratorio.- En sangre periférica se observa anemia normocitica normocromica, o macrocitica
(diagnóstico diferencial con anemia megaloblástica), también se observa disminución de
reticulocitos, de leucocitos o cualquier combinación de estas.
- 60 -
Diagnóstico.- Estudio de la medula ósea
Pronóstico.- Supervivencia 75 meses
Tratamiento.- conservador, transfusión de glóbulos rojos (anemia), de concentrados de plaquetas
(hemorragias), antibióticos de amplio espectro (infecciones).
Causa de muerte.- suele ser la transformación a Leucemia aguda o infección.
ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS EN ANILLOS
Clínica.- la diseritropoyesis y la anemia es fundamental. Se diferencia de la anemia refractaria
simple por la existencia de sideroblastos en anillos (eritroblastos con depósito de hierro en forma de
anillo).
La edad de presentación, la clínica, la exploración física, el laboratorio, el diagnóstico y el
tratamiento es idéntica a la anemia refractaria simple.
El pronóstico es de 64 meses de vida.
ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS
Hay blastos y dismielopoyesis de las tres series, generalmente se presenta con pancitopenia.
Clínica.- presenta los tres síndromes (anémico, infeccioso y hemorrágico), la exploración física
normal.
Laboratorio.- Pancitopenia en sangre periférica
Pronostico.- siete meses
Causa de muerte.- transformación a Leucemia aguda o infección
Tratamiento.- menores de 60 años (tratamiento erradicativo similar a la Leucemia mieloblastica
aguda o transplante de MO), mayores de 60 años arabinosido de citosina, a dosis baja.
ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS EN TRANSFORMACIÓN
Se diferencia de la anterior por el mayor porcentaje de blastos que presenta está entidad, la clínica,
la exploración física, la causa de muerte, y el tratamiento es idéntico a la entidad anteriormente
descrita.
Pronostico.- cinco meses
LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRÓNICA.
Hay fundamentalmente disgranolupoyesis (núcleos hipo o hipersegmentados, hipogranularidad o
normal, basofilia intensa en el citoplasma), lo característico es el aumento de monocitos (>
1000/mm3) en SP /suele ser diagnóstico).
Exploración física.- hepatoesplenomegalia
Pronostico.- ocho meses
Tratamiento.- se puede utilizar hidroxiurea.
- 61 -
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 55 años de edad, con antecedentes de DM tipo II. Desde hace 20 años sin un régimen
alimenticio ni control medico adecuado, se queja que desde hace 6 meses se siente mas cansado, ha
perdido peso y tiene nauseas a las comidas. El hemograma muestra: Hb. 8,5grs/dl., Hto. 25%, VCM
85Fl, HCM 29Pg, GR 2.750.000, creatinina, 2,5 mg/dl, urea 55 mg/dl.
1.- Clasificar morfológicamente a la anemia.
2.- Especificar la causa de la anemia. 3.- Indicar el tratamiento del paciente.
2.- Paciente de 53 años de edad que consulta con un cuadro clínico de más o menos 2 meses de
evolución, al examen físico se observa palidez mucocutanea marcada, no se palpa hepato-
esplenomegalia. El Hemograma: 6,6 Hb., Hto. 18%, GR. 1.800.000, VCM 85 Fl. HCM 31 Pg.,
GB. 2.700. Seg: 35, linfo: 55, mono: 10, RP: 20.000, acido úrico 4 mg/dl, y LDH 150 UI. La
punción aspiración permite fácilmente obtener medula ósea y el mielograma informa como
conclusión medula ósea hipercelular y dismielopoyetica.
1.- Clasificar morfológicamente a la anemia.
2.- Sospecha diagnostica.
3.- Diagnostico diferencial
4.- Conducta terapéutica
3.- Paciente de 45 años de edad, con cuadro clínico de anemia con antecedente de consumo de
hidantoina y carbamacepina, por síndrome convulsivo desde hace 1 año. Con hemograma que
muestra: Hb. 8grs/dl., Hto. 30%, VCM 85Fl, HCM 31Pg, GB, 3800, seg. 65, linfo. 30, monocitos 5
y RP 130.000. La punción aspiración permite fácilmente obtener medula ósea y el mielograma
informa como conclusión medula ósea hipocelular con todas las lineas hipocelulares.
1. Clasificar a la anemia
2. Escribir la causa de la pancitopenia
3. Diagnostico diferencial
4. Tratamiento
4.- Paciente de 35 años de edad que llega a la consulta presentando anemia, de mas o menos unos
tres meses de evolución, al examen físico se palpa esplenomegalia y el hemograma reporta, Hb. = 7
grs/dl, Hto. 20%, GR. 2100.000, VCM. 80 fl., HCM. 30 pg. Recuento de plaquetas de 250.000,
leucocitos 8.600, linfocitos 35, segmentados 65. La punción aspiración permite obtener fácil
medula ósea. El mielograma informa células precursoras eritroides de gran tamaño y con grandes
inclusiones intracelulares eosinófilas (proeritroblastos gigantes), que sugiere infección por
Parvovirus.
Clasificar a la anemia.
Escriba su sospecha diagnostica.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
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5.- Paciente de 70 años, tiene historia de anemia y plaquetopenia desde hace un año, con
necesidades de transfusión de hemocomponentes. Presenta un hemograma: Hb: 4g/dl; leucocitos:
4.000/mm3; plaquetas: 10.000; aspirado de medula ósea hipercelular, con déficit madurativo y
puentes intercromatinicos en serie eritroide; serie granulocítica con ausencia de granulos en
neutrofilos; con núcleos con atipías; presencia de 25% de blastos:
Cual es el diagnostico mas probable?
a) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación
b) Leucemia aguda secundaria a Mielodisplasia
c) Leucemia mielomonocitica crónica
d) Anemia refractaria simple.
6.- Paciente mujer de 33 años de edad, con un peso de 95 Kg y talla 1,65 mts, con antecedentes de
ser diabética desde hace 5 años sin tener controles y seguimientos adecuados.
Desde hace dos meses presenta decaimiento físico, exagerada sensibilidad al frío, caída del cabello y
trastornos menstruales.
Estudios reportan la Hb 10 g/dl, Hto 30%, VCM 80fl, HCM 31 pg, recuento de plaquetas 155.000,
blancos 10.000, seg 65, linfo 30, mono 5; la orina completa sin particularidad, glicemia 180 mg/dl,
urea 25 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl.
Sospecha diagnostica.
Probable causa de la anemia
Que laboratorios y estudios por imagen confirmaría su sospecha.
Tratamiento
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1.4. ANEMIA HEMOLÍTICAS
Son todas aquellas situaciones en las que el síndrome anémico se debe a una disminución de la
supervivencia de los GR en la circulación por una destrucción de los mismos.
Clasificación.- Según su herencia en congénitas y adquiridas.
Congénitas:
a) Alteraciones en la membrana de los eritrocitos
Esferocitosis
Eliptocitosis
b) Alteraciones en (el metabolismo de los eritrocitos)
Ausencia de la enzima G6PD
Ausencia de la enzima Piruvato Kinasa (PK)
c) Alteraciones cualitativas de la hemoglobina
Anemia falciformes o Hb. “S”
Hemoglobina C
d) Alteraciones cuantitativas de la hemoglobina
Talasemia alfa
beta.
Adquiridas: Hay inmunes y no inmunes
Inmunes:
Anemia hemolitica isoinmunes
Incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO
Incompatibilidad del factor Rh (D)
Incompatibilidad por otros ántigenos eritrocitarios
Anemia hemolítica autoinmunes: (Por anticuerpos calientes y frios)
Hemoglobinuria paroxística a frigore (Sindrome de Donath – Landstainer)
Anemia por hipersensibilidad al complemento:
Hemoglobinuria paroxística nocturna
No inmunes:
Anemias hemolíticas por traumatismos mecánicos:
El traumatismo puede originarse: 1.- En el exterior del vaso, como en la hemoglobinuria de la marcha
2.- En el interior del corazón, como en la estenosis aortica calcificada y en las prótesis
valvulares aorticas defectuosas.
3.- En las arteriolas, como en la hipertensión grave (sobre todo maligna), en algunas
neoplasias agresivas, en la poliarteritis nodosa.
4.- En arteriolas terminales como en la púrpura trombocitopenica trombotica y en la CID. En
este último caso, aparece deficiencia en los factores de la coagulación.
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El tratamiento se dirige al proceso subyacente.
Clínica.- Encontramos anemia por destrucción de los GR con ictericia por aumento de la
bilirrubina indirecta, cálculos biliares (por aumento de la secreción de bilirrubina), esplenomegalia
(por doble razón: por captar los GR dañados y por tratar de compensar la destrucción de los mismos
mediante eritropoyesis extramedular, insuficiencia y cálculos renales (por el aumento en el filtrado
de muchos metabolitos tóxicos liberados como consecuencia de la destrucción de los GR).
ANEMIA HEMOLÍTICAS CONGENITAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA
La membrana eritrocitaria tiene diversos componentes (lípidos y proteínas) y es responsable de la
deformidad del hematíe. La alteración de una proteína (la espectrina) da lugar a dos tipos de AH
congénitas: La esferocitosis y la eliptocitosis. Se transmiten por herencia autosomica dominante.
PROTEINAS QUE INTEGRAN LA MEMBRANA
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
Patógenia.- Alteración de la fosforilación de la espectrina con aumento de la permeabilidad para el
sodio, lo que incrementa el volumen del GR y agota la bomba de Na – K – ATPasa. Lo que da
lugar a fragilidad osmótica y disminución de la elasticidad del GR. Los hematíes toman el aspecto
de globo que al pasar por el bazo son retenidos y destruidos (hemólisis extravascular)
Laboratorio.- Grado variable de anemia., presencia de esferocitos en la lámina de sangre
periférica, aumento de la bilirrubina no conjugada, aumento de la fragilidad osmótica, acortamiento
del tiempo medio de vida del hematíe, grado variable de anemia, presencia de esferocitos en la
lámina de sangre periférica, aumento de la bilirrubina no conjugada, aumento de la fragilidad
osmótica, acortamiento del tiempo medio de vida del hematíe.
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ESFEROCITOS
Clínica.- Puede iniciarse desde los primeros momentos de la vida o en etapas posteriores (20 – 30
años) se da 1/10000. La clínica es la misma de la anemia hemolítica.
Tratamiento.- Esplenectomía y en el mismo acto quirúrgico colecistectomía para evitar los
cálculos biliares. (No olvidar la vacuna antineumococica preesplenectomía. Además dar ácido
fólico que es necesario para la síntesis exaltada de hemoglobina en la hematopoyesis
compensadora. Si falta ácido fólico pueden desencadenarse crisis aplásicas y hemolíticas.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA:
También es producida por alteración de la espectrina, pero que sólo produce manifestaciones
clínicas en el 10% de los pacientes. En el frotis de sangre periférica se ven eliptocitos en vez de
esferocitos. Una forma incompleta es la OVALOCITOSIS
En general no requiere tratamiento (salvo ácido fólico), aunque en los casos que haya clínica severa
puede hacerse esplenectomía.
ELIPTOCITOS Y OVALOCITOS
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIÓN DEL METABOLISMO
ERITROCITARIO
El hematíe obtiene la energía para su metabolismo por dos vías (glicolítica y hexosas monofosfato).
Alteraciones en estas vías pueden originar una anemia hemolítica. Las dos enzimopatías más
frecuentes son el déficit de piruvato cinasa y el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, pero
no obstante son raras en nuestro medio.
LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DÉFICIT ENZIMÁTICO DEBEN SOSPECHARSE
CUANDO:
• No hay datos morfológicos que sugieran alteración de la membrana eritrocítica.
• No existe evidencia sugestiva de trastorno en la síntesis de Hb.
• La reacción de Coombs directa es negativa, descartando la presencia de algún fenómeno
inmunológico.
DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA:
Se hereda ligada al sexo, las más importante en clínica son la de los negros (A-) y la mediterránea.
Patogenia.- La G6PDH es fundamental para la síntesis de glutatión reducido. Este protege de la
hemólisis por parte de los agentes oxidantes. Si estos actúan, la hemoglobina se transforma en
metahemoglobina, y esta en sulfohemoglobina, que precipita en el interior del eritrocito, dando una
imagen en sacabocados que son los llamados corpúsculos de Heinz, que se unen a la membrana
alterándola y deformándola, y el eritrocito acaba por lisarse dentro del torrente sanguíneo. No existe
clínica hasta que el sujeto se encuentre con una circunstancia de estrés oxidativo. Ejemplo ingesta
de antipiréticos (AAS, paracetamol, fenotiacinas), de antimalaricos (primaquina), antibióticos
(cloranfenicol, penicilina, sulfamidas), y la ingesta de habas (favismo) que son ricas en L-dopa y un
metabolito de ella es un potente oxidante. Otras circunstancias oxidantes son las infecciones, la
cetoacidosis diabética, etc.
Clínica.- Similar al del síndrome hemolítico.
Tratamiento.- Evitar estas situaciones de estrés oxidativa y si aparecen crisis hemolíticas graves
hay que transfundir e hidratar correctamente al paciente y alcalinizar la orina.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS.
G6PD
OXIDANTES
GSH
DAÑO CELULAR.
(oxi. de proteínas sulfidrilos)
SULFOH
b
MASAS INSOLUBLES
Cuerpos de Heinz
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DÉFICIT DE PIRUVATO CINASA:
Sigue un patrón autosómico recesivo. Este déficit da lugar a alteración en la vía glucolítica con
déficit de ATP, produciendo anemia hemolítica pero es de menor intensidad de lo que se podría
esperar porque al actuar la piruvato cinasa en la parte final de la vía parte de los metabolitos
intermedios entran en el shunt del 2, 3 difosfoglicerato, con lo que aumenta la cesión de oxígeno a
los tejidos por parte de los eritrocito y la anemia es menor de lo esperado.
Clínica.- Similar a las del síndrome hemolítico.
Tratamiento.- La mayoría de los casos no requiere, (salvo dar ácido fólico.) Pero en casos de
hemólisis intensa debe hacerse esplenectomía. Aunque los resultados no son tan satisfactorios como
en los de la esferocitosis hereditarias.
ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA HEMOGLOBINA
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES:
(Anemia drepanocítica, hemoglobinopatía S, o enfermedad de sickle-cell (del ingles sickle = hoz).
La alteración molecular consiste en la sustitución del ácido glutámico en la cadena beta de la Hb A
normal por valina (si se sustituye por lisina tendríamos la hemoglobinopatía C). Esta alteración, que
es de carácter homocigótico, hace que no se sintetice Hb A, sino la llamada hemoglobina S. Por lo
tanto estos sujetos tendrán un 85% de Hb S y un aumento de Hb F (15%), sin Hb A.
Patogenia.- Cada hematíe contiene aproximadamente 600 millones de moléculas de Hb.
Las moléculas de Hb S se alinean en el hematíe en forma de fibras paralelas, y al cristalizar hacen
que el hematíe adquiera la forma de un hoz: (hematíe falciforme o drepanocitico)
Características del drepanocito.
• VCM: 75fl CHCM: 45%.
• Se forma en 24 h después de la etapa de reticulocito.
• Se encuentra tanto en sangre venosa como arterial.
• Tiene niveles de 2,3-DPG normal y HbF
disminuida.
• Su número esta en relación directa con el grado de
hemólisis.
• Tiene una adherencia al endotelio aumentada.
• Ferrocinética la vida1/2 es de 7-12 días.
Clínica.- La clínica deriva de la obstrucción de los vasos terminales por parte de estos hematíes
rígidos, lo cual provoca un síndrome hemolítico, dolor e infartos. Pero dado que la Hb S libera
más rápido el O2 que la Hb A, la curva de disociación de la Hb estará desviada a la derecha, con lo
que la clínica será menor que la esperada.
La clínica es la de una anemia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas desencadenas
por infecciones, deshidrataciones, desoxigenación o frío.
Diagnostico.- La clínica, la electroforesis de Hb muestra la Hb S, los reticulocitos están altos y la
LDH esta elevada.
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Tratamiento.- Para tratar la anemia transfusión y ácido fólico.
Para tratar el dolor analgésicos e hidratación.
Para prevenir las crisis debidas a infección antibiótico de amplio espectro.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA HEMOGLOBINA TALASEMIA ALFA Y BETA:
Son aquellas alteraciones de la molécula de Hb que se producen por falta de síntesis, total o
parcial, de las cadenas de globinas.
Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: alfa talasemia (falta la
cadena alfa y beta talasemia falta la cadena beta, alfa beta talasemia falta cadena alfa y beta). FISIOPATOLOGÍA DE LA TALASEMIA
• Se produce una mutación puntual en uno de los aminoácidos de las cadenas α ó β.
• Disminución de la producción de Hb A por defecto de la cadena α ó β.
• Alteraciones ocasionadas por el exceso de la cadena no afectada. TODAS LAS TALASEMIAS TIENEN EN COMÚN:
Síntesis de Hb: hematíes hipocrómicos y microcíticos. El VCM esta bajo, pero a
diferencia de la anemia ferropenica, el número de hematíes es alto para la cifra de Hb.
Desequilibrio de cadenas alfa o beta con lo que las cadenas acumuladas precipitan por la
formación de agregados insolubles sobre todo en la beta talasemia que producen
eritropoyesis ineficaz en medula ósea y hemólisis en sangre periférica. = anemia.
Eritropoyesis compensadora en medula ósea (alteraciones óseas, bazo e hígado)
Alteraciones en el espectro electroforetico de la Hb.
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Alfa talasemias: Hidropesía fetal por alfa talasemia.- Si la delección afecta a los 4 genes. Es incompatible con la
vida (hidrops fetalis)
Enfermedad por Hb H: Hay delección de 3 genes. El 70% es Hb A y el 30 % es Hb H. La Hb H
es menos soluble y tiene mayor afinidad por el oxígeno.
Clínicamente presenta anemia hemolítica hipocromica microcitica con (Hb entre 8 a 10 g/dl) +
esplenomegalia. El tratamiento es transfusión.
Rasgo alfa talasemico.- la delección afecta a dos genes. Hay discreto descenso de la Hb, VCM
(entre 60 a 70fl), hipocromía, y aumento compensador del número de hematíes.
Alfa talasemias silente.- Solo hay un gen afectado. No hay clínica ni anemia (los hematíes están
en el nivel normal y el VCM esta normal o ligeramente descendido). El sujeto es transportador
silente de la alteración.
Beta talasemias: Beta talasemia menor.- Es la forma más frecuente en España. Hay ligera hepatoesplenomegalia,
crisis de ictericia, ligero cansancio, etc. En cuanto a los hallazgos biológicos, la Hb entre 11 a 13
g/dl, VCM (60-65 fl), hematíes normales o elevados y la electroforesis de Hb muestra niveles
elevados de Hb A y Hb F. Muy importante: “es un error grave tratar con Fe a un talasemico.
Beta talasemia intermedia.- La anemia es más severa, la hepatoesplenomegalia algo mayor, hay
alteraciones ósea, etc. La Hb entre 7 a 10 g/dl y la Hb F esta más elevada que en el caso anterior.
El tratamiento consiste en transfusiones.
talasemia mayor o anemia de Cooley.- Es la anemia hemolítica congénita más grave, hay una
anemia muy severa, con ictericia que aparece a los tres meses de nacidos, hay gran
hepatoesplenomegalia, facies mongoloide y deformaciones óseas. La Hb esta muy baja (< de 7
g/dl) los reticulocitos aumentados con Hb A muy descendida o ausente con predominio de la Hb F .
Estos pacientes tienen alto riesgo infeccioso (por la anemia, por la sobrecarga de Fe, por
transfusiones, etc.) Puede haber alteraciones secundarias a la sobrecarga de Fe (hemocromatosis) :
disfunción de órganos (hígado, corazón, sistema endocrino)
Tratamiento.- Hipertransfundiendo, para mantener la Hb > 10 g/dl y evitar lesiones endocrinas por
mala oxigenación. Para evitar riesgo de hemocromatosis se debe administrar desferroxiamina, que
es un quelante del Fe. En algún caso está indicada la esplenectomía. (si esplenomegalia gigante
sintomática con anemia y neutropenia) y como siempre en toda anemia hemolítica hay que hacer
tratamiento profiláctico con ácido fólico. Pero el único tratamiento curativo de elección hoy día es
el transplante alogénico de medula ósea.
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN INMUNE:
Existe un grupo de AH de origen adquirido que se producen por Ac frente a Ag eritrocitarios.
Estos Ac los puede producir el mismo individuo frente a estructuras antigénicas propias (AH
autoinmunes) o sintetizarlos frente a Ag de otro individuo (AH isoinmunes). Los ejemplos más
típicos de esta segunda situación son la reacción transfusional y la incompatibilidad Rh. En las
AH autoinmunes se distinguen dos variedades: por Ac calientes y por Ac fríos, según que la
reacción se realice a 37ºC o a baja temperatura. La causa de estos auto-Ac a veces se desconoce
(idiopática) y en otras ocasiones existe una enfermedad autoinmune subyacente. Es importante
conocer el tratamiento de las AH autoinmunes (corticoides-esplenectomía-Igs) y la política
transfusional por el riesgo que tiene.
Isoinmunes y autoinmunes.- Las isoinmunes se basan en la producción de iso o alo-Ac, que son los
que se sintetizan frente a los Ag eritrocitarios de otro individuo (y de los que uno carece). En las
autoinmunes hay producción de Ac frente a Ag eritrocitarios propios (auto-Ac). El auto-Ac
aparece o por alteración en los Ag de la membrana (que se convierten en inmunógenos) o por
pérdida de la capacidad del sistema inmune para reconocer lo propio.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:
Enfermedad hemolítica del recién nacido.- Cuando una madre tiene un feto con antígenos
paternos que ella no posee, puede generar anticuerpos frente a esos antígenos. Si son anticuerpos
IgG atraviesan la placenta pudiendo producir o inducir en el feto una reacción hemolítica.
Incompatibilidad Rh (D).- Clásicamente la enfermedad hemolítica del RN era producida por el anticuerpo Anti Rh (anti-D) por
ser el más inmunógeno. Pero se han encontrados otros anticuerpos como el anti Kell, anti Fya,
Fyb, anti Kpa, Kpb, etc.). Actualmente la generalización de la profilaxis anti-D materna en las
mujeres Rh negativa ha hecho que sólo excepcionalmente se produzca sensibilización por anti-D.
Clínica.- Si la hemólisis es muy grande, el feto no llega a nacer (hidrops fetalis), si la hemólisis es
más leve el feto nace, pero con una anemia eritroblástica (eritroblastosis fetal) y con gran Ictericia
(porque la bilirrubina indirecta ya no puede ser metabolizada por la madre). Después del
nacimiento, cuando la bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos valores >20mg/dl, se fija a los núcleos
cerebrales, provocando un proceso neurológico grave: el Kernicterus.
Como se previene.- Ya en el primer embarazo de una madre Rh negativa (generalmente no se sabe
cuál es el Rh del feto, aunque teóricamente la incompatibilidad seria sólo si es Rh (+)), debe
realizarse profilaxis antenatal con Inmunoglobulina anti D, en la semana 28 del embarazo, y si el
RN es Rh (+), debe administrarse una nueva dosis de Inmunoglobulina anti D en las 72 horas post
parto.
Tratamiento.- Si la madre está sensibilizada (posee anticuerpo anti D por embarazo previo o
transfusión incompatible), debe monitorizarse estrechamente la concentración del anticuerpo anti D
y en caso necesario realizar una transfusión intrauterina, infusión de Inmunoglobulina (IV),
plasmaferesis y/o post natalmente exanguinotransfusión.
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Incompatibilidad ABO.-
El 1% de todos los niños que nacen, presentan signos leves de ligera anemia hemolítica, por
incompatibilidad intragrupo. Desaparece espontáneamente a los pocos días y sólo un 5% de las
que lo presentan necesitan tratamiento.
Este tipo de incompatibilidad afecta generalmente al primer niño, a diferencia de la incompatibilidad
por Rh que se manifiesta en el segundo y tercer hijo.
El 34% de los matrimonios presenta incompatibilidad intragrupo. Este factor es favorable a las
mujeres Rh negativas con esposos Rh positivos, pues cuando existe incompatibilidad
heteroespecífica, ésta protege a la madre en cierta forma a que no presente sensibilidad al Rh y por
esta razón casi nunca se encuentra sensibilización al factor Rh en mujeres negativas con esposos AB
Rh positivos, ya que en esta unión todos los hijos son heteroespecificos es decir incompatibles en el
sistema ABO con la madre.
Los anticuerpos IgG que producen enfermedad hemolítica ABO, casi siempre aparecen en la
circulación materna sin antecedentes a exposición a glóbulos rojos humanos. En general se limita a
los hijos del grupo A o B, de madres grupo O.
Diagnostico laboratorial de la enfermedad hemolítica del recién nacido:
Hemograma
Examen microscópico de frotis o sangre periférica
Grupo Sanguíneo y Factor
Coombs directo e indirecto
Bilurrubinemia
Recuento de reticulocitos
Recuento de plaquetas
Reacciones hemolíticas transfusionales.-
Debidas a transfusiones de hematíes frente a los que el enfermo posee alo-Ac. El test de Coombs
indirecto es positivo al existir alo-Ac libres en suero del enfermo, pero tras la transfusión el test de
Coombs directo puede ser positivo, al sensibilizarse “in vivo” los hematíes transfundidos con los
alo-Ac circulantes en el enfermo.
¿Cómo se manifiesta una reacción transfusional?.- De forma muy variada, pero generalmente
con un síndrome hemolítico intravascular brusco, hemoglobinuria, disuria y dolor renal, disnea,
opresión torácica, etc.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
Hay dos tipos de anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) dependiendo de la temperatura a
la que se produzca la reacción.-
AHAI por Ac calientes: La reacción se realiza a 37ºC, y el Ac generalmente es de tipo IgG (90% casos, sobre todo IgG3),
aunque también puede ser IgA, y generalmente va dirigido frente a la estructura básica común
(core) de los Ag del sistema Rh.
AHAI por Ac fríos: La reacción es a baja temperatura, y el Ac suele ser IgM.
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PATOGENIA DE LA AHAI POR AC CALIENTES.
Existen dos posibilidades:
a) La IgG autoinmune se fija a la membrana del hematíe, y en un primer paso por el bazo es
captado por las células del SMF (a través del fragmento de Fe de la Ig). Que lo pueden “engullir”
totalmente o, lo que es más frecuente, retirar parte de la membrana transformándolo en esferocito.
Cuando vuelve a pasar por el bazo, al ser más rígido, será destruido (hemólisis extravascular). Esto
es lo que ocurre en la mayoría de los casos.
b) Pero si hay muchos auto-Ac IgG (menos frecuente) se forman “dobletes” de IgG que tienen
capacidad de fijar complemento (como luego veremos que hacen los Ac IgM), y entonces
tenemos dos posibilidades:
Que se active el complemento hasta el final (C5-C9); tendremos por lo tanto una hemólisis
intravascular.
Que la activación se frene a nivel del C3, y en este caso los hematíes van a ser capturados
por macrófagos hepáticos, y allí se producirá entonces la hemólisis extravascular.
Por tanto, vemos de nuevo que con frecuencia la hemólisis es mixta intra y extravascular.
¿Cuáles son las causas de la AHAI por Ac calientes?.- Se asocia a síndromes linfoproliferativos, a enfermedades autoinmunes (LE, AR, etc.) o a
infecciones víricas. Pero en un 20 – 30% de los casos no se encuentra una enfermedad subyacente
(AHAI idiopática).
¿Cómo es la clínica y la biología de la AHAI por Ac calientes?.-
Existen dos formas: aguda y crónica. Hay un síndrome hemolítico con anemia, ictericia, fiebre,
etc., y aumento de la bilirrubina indirecta (por hemólisis extravascular), haptoglobina baja y
hemoglobinuria (por hemólisis intravascular), LDH, etc., El test de Coombs directo (Ac en la
superficie de las células) es positivo, y en 2/3 de los pacientes también el Coombs indirecto (Ac en
el suero) es positivo.
En las formas crónicas hay esplenomegalia (recordar las dos razones: por almacén de los restos de la
hemólisis en el SMF, y por exaltación compensadora de la eritropoyesis).
La AHAI por Ac calientes a veces se asocia con la existencia de Ac anti-plaqueta (púrpura
trombopénica idiopática [PTI], lo que se conoce con el nombre de síndrome de Evans. Este cuadro
es relativamente frecuente en síndrome linfoproliferativos (SLP).
¿Cuál es el tratamiento de la AHAI por Ac calientes?.-
- Se comienza con corticoides a dosis altas (1-2 mg/Kg), que tienen una triple acción
inmunosupresora: inhiben al sistema mononuclear fagocítico (SMF), disminuyen la unión Ag-Ac, e
inhiben la producción de Ac. Después se van bajando las dosis de corticoide muy lentamente.
Si fallan los corticoides, o si la dosis de mantenimiento con ellos no es suficiente, puede hacerse
esplenectomia, aunque hay que tener en cuenta que ésta no debe realizarse en niños pequeños (< 6
años), por el gran riesgo de sepsis por cocos G+ (sobre todo por neumococo); con estas dos medidas
responden adecuadamente el 90% de los casos.
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Y si falla, o en casos muy agudos, puede administrarse Ig a dosis altas (para bloquear los receptores
para el fragmento Fc, y así evitar la hemólisis extravascular). El siguiente paso en el tratamiento
sería el uso de fármacos inmunosupresores (p.e. ciclosporina). Con pobre resultados se han utilizado
finalmente fármacos como danazol, vincristina, etc.
Estos mismos criterios se siguen en el tratamiento de la púrpura trombopénica idiopática (PTI), *
Si hay anemia severa que requiera tratamiento urgente, con riesgo para la vida del pacientes, debe
hacerse una transfusión, aunque se corra el riesgo de mayor hemólisis. Se debe transfundir de
forma lenta.
PATOGENIA DE LA AHAI POR AC FRIOS.
AHAI por Ac frios:
– La reacción es a baja temperatura, y el Ac suele ser IgM.
Diagnostico:
• Acrocianosis en dedos, orejas, punta de la nariz, etc.
• Dolor en estas zonas producidas porque los AC IgM aglutinan los GR pero sin llegar a activar el
complemento.
• Además hay un sindrome hemolitico, que puede ser intra y /o extravascular.
• Habra anemia, aumento de reticulocitos, test de coombs directo será solo positivo para el
complemento.
Tratamiento:
• Calentar las partes acras y evitar la exposicion al frio
• Si requiere transfusión de hematies hacerlo a 37ºC.
• Administrar Ig polivalentes a dosis alta
• Plasmaferesis.
• Los esteroides y la esplenectomia no tiene ningun papel en el tratamiento de esta entidad.
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CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente con cincuenta años de edad, que laboratorialmente presenta anemia con 7grs de Hb.,
con bilirrubina directa de 0,2 mg/dl; e indirecta de 8 mg/dl, GOT 20 UI. y GPT 15 UI., FA y TP
normal con cuadro clínico de ictericia, adinamia y disnea de gran esfuerzo de 72 horas de
evolución. Usted debe:
Identificar que tipo de anemia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Tratamiento.
2.- Paciente de 35 años con antecedentes de dolor abdominal tipo cólico, icterico con bilirrubina
indirecta de 1 mg /dl y directa de 7 mg /dl y GOT 65 UI., GPT 80 UI., FA 356 mg/dl con tiempo
de protrombina 17 segundos y el TPTa 35 segundos, fibrinogeno 190 mg /dl sin sangrado activo.
Además ecografía muestra dilatación de vías biliares.
Identificar que tipo de ictericia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Tratamiento
3.- Paciente de 55 años, hepatitis B desde hace 15 años llega a la emergencia presentando a la
palpación abdominal esplenomegalia, con signos de ictericia y equimosis en miembros inferiores
Coagulograma presenta TP 26 segundos y TPTa 45 segundos y Fibrinogeno. 150 mg/dl;
recuento de plaquetas 100.000 y tiempo de sangría 3 minutos. GOT. 35 UI, GPT 38UI y FA. 120
UI.
Identificar que tipo de ictericia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Tratamiento
4.- Bebe de 12 horas de nacido que comienza a manifestar clínicamente ictericia que abarca toda la
superficie corporal, le pide laboratorios de bilirrubinemia y hemograma que dan los siguientes
resultados: Hto. 30%, HB 10g/dl, BI 13mg/dl, BD 0,5 mg/dl, BT 13,5 mg/dl., grupo sanguíneo del
bebe A RH + y el de la madre O RH +.
Identificar que tipo de ictericia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Que otros laboratorios solicitaría.
Conducta terapéutica
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5.- Paciente de 7 años de edad que viene a la consulta presentando ictericia, y esplenomegalia, con
una historia de padecimiento de esta ictericia desde que nació, y que se resolvía con ajuste en la
dieta que le indicaba el gastroenterólogo. Los laboratorios del Hemograma y la bilirrubinemia
mostraban: Hto. 28%, Hb. 9g/dl, VCM 70FL, HCM 28Pg, BI 5mg/dl, BD 0,2 mg/dl, GOT 12UI,
GPT 15UI y FA, 130UI, TP 12 seg. (100% actividad).
Identificar que tipo de ictericia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Escriba su sospecha diagnostica
Conducta terapéutica
6.- Paciente de 9 años de edad que viene a la consulta presentando tres días de evolución de fiebre,
ictericia, nauseas y vómitos, al examen físico encontramos dolor en hipocondrio derecho y se palpa
hepatomegalia. Los laboratorios del Hemograma y la bilirrubinemia mostraban: Hto. 36%, Hb.
12g/dl, VCM 80FL, HCM 28Pg, blancos 3500, linfocitos 55%, segmentados 40%, monocitos 5%,
plaquetas 167.000, BD 5mg/dl, BI 2 mg/dl, GOT 800UI, GPT 950UI y FA, 430UI, TP 24 seg. (50%
actividad).
Identificar que tipo de ictericia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Escriba su sospecha diagnostica
Conducta terapéutica
7.- Bebe de 6 horas de nacido que manifiesta clínicamente ictericia que abarca toda la superficie
corporal, (incluso palma y planta de los pies) le pide laboratorios de bilirrubinemia y hemograma
que dan los siguientes resultados: Hto. 24%, HB 8g/dl, BI 18mg/dl, BD 0,5 mg/dl.
Identificar que tipo de ictericia tiene su paciente.
Elabore un diagnostico diferencial correspondiente.
Que otros laboratorios solicitaría.
Conducta terapéutica
8.- Paciente de 55 años, llega a la emergencia con antecedentes de nauseas, vómitos, inapetencia y
perdida de peso, presentando ictericia con estudio ecográfico que muestra una imagen sugestiva de
un tumor en la vía biliar, con bilirrubina directa de 6 mg/ dl. y la indirecta de 1 mg/ dl. en el
momento de la internación, habiéndose registrado 6,3 mg/dl de la indirecta a las 24 horas de
haberse realizado el primer estudio. La fosfatasa alcalina reporto 180 U/L en el primer estudió y
180 en el segundo, GPT 120 U/L, GOT 80 U/L, colesterol total 550 mg/dl. y la lipasa 650 U/L.
Cuadro hemático con 8500 blancos, segmentados 65, linfocitos 30, monocitos 5, hemoglobina 8
g/dl, hematocrito 28%, rec. de plaquetas 350.000.
Mencione tipo de ictericia
Causa de la ictericia
Diagnostico diferencial
Conducta terapéutica
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UNIDAD 2
2.0 GRANULOPOYESIS, MONOPOYESIS, MEGACARIOPOYESIS Y
LINFOPOYESIS
ESQUEMA GENERAL DE LA HEMATOPOYESIS:
CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA
Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea
Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea
granulocitos : eritroides
2 : 1
Otros: Precursores linfoides
Células plasmáticas 10%
Monocitos
DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
En la parte mas central de los espacios intersinusoidales.
A medida que maduran se dirigen hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la
circulación sistémica.
CFU-GEMM CFU-L
BFU-E BFU -Meg CFU-GM CFU-Eo CFC-B LINF-T LINF-B
ERITRO
PLAQUETAS
NEUTROFILOS
Y
MONOCITOS
EOSINOFILOS BASOFILOS
STEM CELL
- 77 -
PROGENITORES GRANULOPOYÉTICOS
PRECURSORES GRANULOPOYÉTICOS
MIELOBLASTO
↓
PROMIELOCITO
↓
MIELOCITO
↓
METAMIELOCITO
↓
CAYADO O EN BANDA
↓
POLISEGMENTADO
(NEUTRÓFILO, EOSINOFILO, BASOFILO)
CFU-GEMM
CFC-GM
CFC-G
Monocito Basófilo
CFC-Eo CFC-Ba
Eosinófilo Neutrófilo
CFC-M
- 78 -
DIFERENCIAL DEL SISTEMA GRANULOPOYÉTICO MEDULAR
Células Porcentaje
Mieloblasto 0.1 - 2
Promielocitos 2 - 5
Mielocito neutrófilo 8 - 17
Mielocito eosinófilo 0.2 - 1.5
Metamielocito neutrófilo 7 - 25
Metamielocito eosinófilo 0.2 - 2
Cayado neutrófilo 9 - 15
Cayado eosinófilo 0 - 3
Neutrófilos 3 - 11
Eosinófilos 0 - 1
MIELOBLASTO
Elemento iniciador de la progenie, Diámetro: 20 µ
Núcleo: Gran tamaño, Redondeada o subcuadrangular, Cromatina laxa (fina) y 2-5
nucléolos de color rosa pálido
Citoplasma: Basófilo: celeste claro, Agranular y No evidencia arcoplasma
PROMIELOCITO
De mayor tamaño que su antecesor, Diámetro: 25-35 µ
Núcleo: Grande, Ocupa con frecuencia posición excéntrica, Aplanamiento hiliar:
arcoplasma, Cromatina algo más densa que el anterior y Nucléolos
Citoplasma: Más abundante, Menos basófilo en relación al anterior y Cubierto por
granulaciones inespecíficas groseras
MIELOCITO
Tamaño ligeramente menor y Diámetro: 20-25 µ
Núcleo: Redondo o aplanado, Central o excéntrico, Cromatina con algunas condensaciones y
Sin presencia de nucléolos
Citoplasma : Granulaciones específicas (neutrófilo, eosinófilo y basófilo)
MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO
- 79 -
METAMIELOCITO
Tamaño menor
Núcleo: Arriñonado, Cromatina condensada
Citoplasma: Extenso y Granulaciones neutrófilas, eosinófilas o basófilas
GRANULOCITO EN BANDA, CAYADO O STAB-CELL
Núcleo en C o en S
Cromatina bien condensada
Existen formas en cayado neutrófila, eosinófila y basófila.
NEUTRÓFILO
Elemento leucocitario más abundante en el frotis normal
Diámetro: 12 µ
Núcleo:
2-5 lóbulos unidos entre sí por filamentos cromatínicos
Citoplasma:
Abundante y policromatófilo
Cubierta por finas granulaciones específicas
Fagocito activo: fagocitosis de bacterias.
Participación en los procesos inflamatorios.
ETAPAS DE LA GRANULOPOYESIS
MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO
CAYADO CAYADO NEUTROFILO NEUTROFILO
- 80 -
EOSINÓFILOS
Diámetro: 13 µ
Núcleo:
Segmentado, predominando el de tipo bilobulado en disposición de anteojo
Citoplasma:
Abundante
Cubierta por granulaciones esféricas que se colorean de anaranjado, son de mayor tamaño que las
neutrófilas, corresponden a los lisosomas (peroxidasa, histaminasa, arilsulfatasa y otras enzimas
hidrolíticas)
Participan en las reacciones alérgicas, infecciones parasitarias, fagocitosis de complejos antigeno-
anticuerpo.
EOSINOFILO BASOFILO
BASÓFILOS
Es el más pequeño de los polinucleares
Diámetro: 10 µ
Núcleo:
Irregularmente lobulado
Cromatina densa
Cibierto por las granulaciones del citoplasma
Citoplasma:
Granulaciones groseras y muy irregulares en forma y tamaño, de color púrpura, poseen
enzimas hidrolíticas, heparina, histamina y leucotrieno C
Participan en los fenómenos de hipersensibilidad y anafilaxia
DIFERENCIAL DE SANGRE PERIFÉRICA
Leucocito Porcentaje 10³/mm³
Neutrófilos 42-79 2.1-7.9
Eosinófilos 0-5 0-0.5
Basófilos 0-1 0-0.1
Monocitos 0-8 0-0.8
Linfocitos 16-44 1.5-4
- 81 -
INMUNOFENOTIPO
MORFOPATOLOGÍA DE LA SERIE GRANULOCÍTICA MADURA
Alteraciones nucleares
Alteraciones citoplasmáticas
Alteración Descripción Morfología Patologías
Anomalía de
Pelger-Hüet
Disminución o
ausencia de
segmentación
nuclear en los
neutrófilos
Anomalía congénita
Pseudo-Pelger:
enfermedades infecciosas,
anemia aplásica, anemia
perniciosa, SMD, SMP,
LMA
Núcleos en
anillo
Hiposegmenta
ción nuclear
con un gran
agujero
central (donut)
SMD, SMP, leucemias
agudas, alcoholismo
crónico, mononucleosis
Hipersegmen-
tación nuclear
Polinucleares
con 4 o más
segmentos
Anemias megaloblásticas,
renales y ferropénicas,
SMD
Pleocariocito Hipersegment
ación nuclear
mas
gigantismo
celular
Anemias megaloblásticas
•CFU-GM
•Mieloblasto •Promielocito •Mielocito •Neutrófilo
15
45 45 45 45 45
15 15 15 15
33 33 33
34
38
DR 13
33
13 13 13 13
16 16
14 11b 11b 11b
34
DR
Tdt
117
- 82 -
ALTERACIONES CITOPLASMÁTICAS
Anomalía Descripción Morfología Patologías
Granulación
tóxica
Granulación primaria
que se tiñe de forma
pronunciada
Infecciones, carcinomatosis
generalizada, quemaduras
Desgranulación Neutrófilo sin
granulación
(agranular)
Hemopatía grave, SMD,
LMA, SMPc
Anomalía de
Alder-Reilly
Granulaciones
groseras color violeta
(todos los leucocitos)
Mucopolisacaridosis
Anomalía de
Chediak-
Higashi
Gránulos en forma de
inclusiones azules
oscuras de 3 a 9 µ
Alteración de carácter
hereditario
Cuerpos de
Döhle
Inclusiones basófilas y
ovaladas o
rectangulares
Sepsis, escarlatina, erisipela,
difteria, quemaduras, SMD
y SMPc
Bastones de
Auer
Estructuras en forma
de bastoncillo, de
puntas afiladas
(neutrófilos y blastos)
SMD, LMA
Granulaciones tóxicas Anomalia de Alder Reilly Anomalia Shediak Higashi
Cuerpos de Dohle Neutrofilos sin granulaciones
- 83 -
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS NEUTRÓFILOS
Neutrofilia: > 7.5 x10⁹ /l
Neutropenia: <1.5 x10⁹ /l
NEUTROFILIA:
Mecanismo fisiopatológico Patologías
Aumento de la granulopoyesis
• Neutrofilia hereditaria
• Neutrofilia idiopática crónica
• Inflamación
• Infección
• Cáncer
• Fármacos (glucocorticoides, litio, CSF-G)
• Ejercicio
• Síndrome de Sweet
• Tabaquismo
Disminución de la salida de los
neutrófilos circulatorios
Fármacos (glucocorticoides)
Mala distribución de los neutrófilos Pseudoneutrofilia
NEUTROPENIA:
Mecanismo fisiopatológico Enfermedades
Producción disminuida Congénitas: Hipoplasia cartílago-pelo,
disqueratosis congénita, síndrome de Barth, etc
Fármacos: Citotóxicos, idiosincrasia
Granulopoyesis ineficaz Déficit vit B12, ácido fólico, SMD
Liberación disminuida Mielocatexis, síndrome de leucocito perezoso
EOSINOFILIA: Conteo de eosinófilos > 0.7 x 10⁹ /l
Causas de eosinofilia
Alergias Asma bronquial, urticaria, fiebre del heno, etc
Parasitosis Triquinosis, ascaris, toxocara canis, filariasis, anquilostomiasis,
estrongiloidiasis, esquistosomiaisi, fascioliasis, equinococcus
Enf. Hematológicas Síndrome hipereosinofílico, leucemia mieloide aguda,
policitemia vera, enfermedad de hodgkin, anemia perniciosa
Otros Infecciones por ricketia, levaduras, víricas, , tumores sólidos,
enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc
- 84 -
MONOPOYESIS
PROGENITORES MONOPOYÉTICOS PRECURSORES MONOPOYÉTICOS
CFU-GEMM
↓
CFC-GM
↓
CFC-M
MONOBLASTO
↓
PROMONOCITO
↓
MONOCITO
MONOBLASTO
Diámetro: 15-18 µ
Núcleo: Grande y redondo, cromatina laxa
Nucléolos: 5
Citoplasma: Abundante, basofilia intensa (azul plomizo)
- 85 -
PROMONOCITO
Diámetro: 15-25 µ
Núcleo: Contorno irregular con pliegues, cromatina poco condensada
Nucléolos: 0-1
Citoplasma: Abundante, basófilo
MONOCITOS
Célula de mayor tamaño del extendido hemático
Diámetro: 18-24 µ
Núcleo: Lobulaciones incompletas que en ocasiones se repliegan sobre sí mismas
Citoplasma: Abundante, color azúl-gris
Los monocitos se encuentran en transito entre la médula ósea y los tejidos (macrófagos)
Células de Kupffer en el hígado
Macrófagos de los alvéolos pulmonares
Osteoclastos de la médula ósea
Microglia del SNC
Permanecen en la sangre por solo 3 días y participa en las fagocitosis de bacterias y detritus
celulares.
INMUNOFENOTIPO
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS
ANOMALÍA DESCRIPCIÓN PATOLOGÍA
Anomalía de Alder -Reilly Granulaciones groseras color
violeta (todos los leucocitos)
Mucopolisacaridosis
Anomalía de Chediak-
Higashi
Gránulos en forma de
inclusiones azules oscuras de 3
a 9 µ
Alteración de carácter
hereditario
Vacuolización Vacuolas Procesos infecciosos y
metabólicos
Precursores monopoyéticos Presencia de monoblastos Leucemia mieloide aguda
•CFU-GM
•Monoblasto •Promonocito •Monocito •Macrófago
15
45 45 45 45 45
15 15
33 33 33
34
38
DR 13
33
13 13 13 13
4 4
14 11b 11b 11b DR
Tdt
117
33
14 14
DR DR DR
11c 11c 4 4 4
64
- 86 -
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 8 años de edad que consulta por presentar fiebre de 48 horas de evolución. Al
examen físico presenta erupción cutánea de tipo morbiliforme en tórax, miembros inferiores y
superiores, adenopatías en región retro y laterocervical de características blandas, dolorosas y
móvil., hemograma con leucopenia de 3700 blancos y linfocitosis de 55, segmentados 40,
monocitos 5. Hemoglobina 12 g/dl, Hto. 36%, VCM.- 80 Fl, HCM.- 30 Pg., y recuento de plaquetas
230.000. Usted debe:
Identificar tipo de adenopatías.
Sospecha diagnostica.
grado de neutropenia
Que otros estudios solicitaría según sospecha.
2.- Paciente de 22 años procedente de Puerto Suárez con antecedente de fiebre de mas o menos 2
meses de evolución, perdida de peso, diarrea desde hace 3 semanas, Hemograma con las siguientes
características hemoglobina 9 g/dl, recuento de plaquetas de 75.000, blancos 3700, neutrofilos 75,
linfocitos 15 y cayados 10. y un test rápido de VIH negativo.
Escriba su sospecha diagnostica.
grado de neutropenia
Que otros estudios solicitaría.
3.- Paciente de 2 años de edad, con antecedentes de fiebre, y deposiciones liquidas en 8
oportunidades desde hace 24 horas, el hemograma muestra: Hb. 12 grs. /dl., Hto. 36%, VCM 85Fl,
HCM 28Pg. Blancos 15.800, linfocitos 35%, seg. 60 y mono. 5 con moco fecal presentando un
predominio de polimorfonucleares.
Clasificar a la diarrea
Causa de la diarrea
Conducta terapéutica
4.- Paciente de 45 años de edad que trabaja como transportista en el sector de la madera, viene a la
emergencia refiriendo fiebre y escalofríos de comienzo brusco desde hace 3 semanas de
presentación diaria, cefalea, mialgias, y artralgias. Al examen físico se palpa esplenomegalia, y los
laboratorios muestran un hemograma con las siguientes características: hemoglobina 9g/dl, 3800
blancos, 68 segmentados, 12 cayados, 20 linfocitos y recuento de plaquetas de 75.000. Frotis en el
turno de la noche para Plasmodium vivax negativo.
Escriba su sospecha diagnostica.
grado de neutropenia
Que otros estudios solicitaría.
- 87 -
MEGACARIOPOYESIS
ESQUEMA GENERAL DE LA HEMATOPOYESIS:
MEGACARIOPOYESIS (TROMBOPOYESIS):
Es la formación de plaquetas
Proceso que dura: 4-5 días.
Se originan del fraccionamiento del megacariocito
El megacariocito se ubica en torno a los sinusoides, emitiendo pseudópodos hacia la luz de los
poros sinusoidales. Allí estos pequeños segmentos se separan del resto del citoplasma y al
fragmentarse se formarán las proplaquetas.
El núcleo del megacariocito degenera y es fagocitado por macrófagos
Serie Megacariopoyética
1% células de la médula ósea
CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA
Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea
Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea
granulocitos : eritroides
2 : 1
Otros: Precursores linfoides
Células plasmáticas 10%
Monocitos
CFU-GEMM CFU-L
BFU-E BFU -Meg CFU-GM CFU-Eo CFC-B LINF-T LINF-B
ERITRO
PLAQUETAS
NEUTROFILOS
Y
MONOCITOS
EOSINOFILOS BASOFILOS
STEM CELL
- 88 -
DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
En la parte mas central de los espacios intersinusoidales.
A medida que maduran se dirigen hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la
circulación sistémica.
PROGENITORES MEGACARIOPOYÉTICOS
PROGENITORES
MEGACARIOPOYÉTICOS
PRECURSORES
MEGARIOPOYÉTICOS
CFU - GEMM
BFU - Meg
CFU – Meg
Promegacarioblasto
Megacarioblasto
Promegacariocito
Megacariocito granular
Megacariocito maduro liberador
de plaquetas
Proplaqueta
Plaqueta
MEGACARIOBLASTO
1-3% de la masa megacariocítica
Célula de gran volumen
Diámetro: 30-35 µ
Núcleo: Redondo o bilobulado, cromatina de estructura reticulada y varios nucleólos
Citoplasma: Homogéneo, muy basófilo (ribosomas) y agranular
- 89 -
PROMEGACARIOCITO (megacariocito basófilo)
Mayor tamaño que el anterior
Diámetro: 40-50 µ
Núcleo: Cromatina densa, aumenta su segmentación y sin nucleólos visibles
Citoplasma: Granulaciones pequeñas y regulares y basófilo
MEGACARIOCITO GRANULAR
Mayor tamaño que el anterior
Diámetro: 80 µ
Núcleo: Cromatina densa, se divide en numerosos lóbulos que se superponen entre sí
Citoplasma: Muy extensor, desaparece la basofilia, y granulaciones regularmente esparcidas o con la
iniciación de un parcelamiento en diminutos acúmulos.
MEGACARIOCITO MADURO (liberador de plaquetas)
El tamaño celular y el núcleo o lobulaciones se mantienen sin variación
Citoplasma: Contorno deshilachado y coronado por acúmulos de plaquetas,Totalmente ocupado por
granulaciones y parcelamiento máximo que contiene grupos de plaquetas
Cada megacariocito puede dar origen a unas seis proplaquetas y estas, a su vez, a unas 1.200
plaquetas.
Una vez que ha desprendido todo el citoplasma, queda con el núcleo desnudo, que es fagocitado por
los macrófagos medulares
.
MEGACARIOBLASTO PROMEGACARIOCITO MEGACARIOCITO
(Megacariocito basófilo) GRANULAR
- 90 -
PLAQUETAS
Formaciones de 2-5 µ
Desprovistos de núcleo
Compuestas de 2 partes:
Interna (cromómero): Gránulos que se tiñen de púrpura
Externa (Hialómero): Zona clara que no contiene gránulos.
Se agregan formando conglomerados (gran capacidad de agregación).
Circulan entre 9-12 días antes de ser removidos por los fagocitos (bazo).
Intervienen en la coagulación de la sangre y en la retracción del coágulo.
PLAQUETAS
INMUNOFENOTIPO
MORFOPATOLOGÍA DE LA SERIE INMADURA
Alteración en el tamaño (Micromegacariocito): Púrpura trombocitopénica Inmune, Leucemia
mieloide crónica, Síndrome mielodisplásico
Alteraciones nucleares:
Monolobulados: Síndrome mielodisplásico, Leucemia mieloide crónica
Lobulaciones nucleares separadas: Síndrome mielodisplásico
Megacarioblastos: Leucemia mieloide aguda
•BFU-meg •Promegacarioblasto •Megacarioblasto •Megacariocito •Plaqueta
45 45 45 45 45
42 42 42 42
61 61 61
34
33
DR 41
61
41 41 41 41
36
DR
36
61
DR
- 91 -
Micromegacariocito Megacariocito Megacariocito con
monolobulado lobulaciones separadas
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PLAQUETARIAS:
ALTERACIONES EN EL TAMAÑO
ALTERACIÓN CARACTERÍSTICAS PATOLOGÍAS
Anisocitosis Muy frecuente Inespecífica
Megatrombocitos o
macroplaquetas
Juventud plaquetaria Síndromes mieloproliferativos
crónicos, posthemorragia,
Anomalía de May-Hegglin
Plaquetas gigantes Condensación granular central
(aspecto de pseudonúcleo)
Síndrome de Bernard-Soulier
Microplaquetas Plaqueta envejecida con
reducidas propiedades de
adhesión
Síndrome de Wiskott-Aldrich
ALTERACIONES EN LA GRANULACIÓN
ALTERACIÓN CARACTERÍSTICA PATOLOGÍA
Gránulos gigantes Fusión de varios gránulos Anomalía de Chediak-Higashi
Plaquetas en queso Suizo Vacuolas plaquetarias Anomalía de May-Hegglin
Plaquetas grises Plaquetas de color gris Síndrome de las plaquetas grises
Cuerpos de Döhle Inclusiones basófilas y
ovaladas o rectangulares
Anomalía de May-Hegglin
ANISOCITOSIS PLAQUETARIA PLAQUETA GIGANTES PLAQUETAS EN QUESO
- 92 -
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS PLAQUETAS:
Trombocitopenia: < 150.000 plaquetas
Trombocitosis: > 400.000 plaquetas
TROMBOCITOSIS
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Síndromes mielodisplásicos
Reactiva:
Esplenectomía
Anemia ferropénica
Hemorragia aguda
Anemias hemolíticas
Infecciones
Enfermedades inflamatorias crónicas
Neoplasias epiteliales
Cirugía
TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenias centrales
Afectación global hematopoyesis:
Hemopatías malignas, aplasia medular, Síndrome mielodisplásico
Afectación megacariocítica aislada:
Púrpura trombocitopénica amegacariocítica, trombocitopenia cíclica.
Trombocitopenias periféricas
Inmune
Por hiperconsumo
Hemodilución
Hiperesplenismo
- 93 -
LINFOPOYESIS
ESQUEMA GENERAL DE LA HEMATOPOYESIS:
CFU-GEMM CFU-L
BFU-E BFU -Meg CFU-GM CFU-Eo CFC-B LINF-T LINF-B
ERITRO
PLAQUETAS
NEUTROFILOS
Y
MONOCITOS
EOSINOFILOS BASOFILOS
STEM CELL
- 94 -
Célula precursora linfoide (Linfoblasto): Se diferencia en linfocitos pequeños maduros
(Linfopoyesis primaria).
Órganos linfoides primarios: Aquellos en los que los linfocitos maduros se originan a partir
de células precursoras (linfoblastos).
Órganos linfoides secundarios: Se generan nuevas células linfoides a partir de linfocitos
maduros (linfopoyesis secundaria), que al ser estimulados por un antígeno se transforman en
blastos linfoides grandes (centroblastos e Inmunoblastos).
- 95 -
Órganos Linfoides Secundarios
-ganglios linfáticos
-bazo
-tejido linfoide asociado a: mucosas, piel y tubo digestivo. Dónde se inicia respuesta inmune.
LINFOPOYESIS:
- 96 -
LINFOBLASTO:
Elemento iniciador de la serie
Diámetro: 20 µ
Núcleo: Gran tamaño, Redondeada Cromatina laxa
aunque algo más densa que el mieloblasto
Nucléolos de color rosa pálido más notorios en
relación al mieloblasto
Citoplasma: Basófilo: celeste claro Agranular
PROLINFOCITO:
Se aprecia fácilmente en las improntas de ganglios y
excepcionalmente en la sangre periférica (Leucemia
Prolinfocítica)
Menor tamaño que la anterior
Diámetro: 12 µ
Núcleo: Redondo, Con frecuencia excéntrico,
Cromatina medianamente laxa y Provisto de un
nucléolo bien visible
Citoplasma: Abundante, Color azúl celeste y No
presenta ningún tipo de granulaciones
LINFOCITOS:
Morfológicamente se distinguen las siguientes
formas circulantes:
Linfocito pequeño de núcleo redondo
Linfocito pequeño de núcleo escotado pero
no hendido.
Linfocito mediano
Linfocito grande
CÉLULA PLASMÁTICA O PLASMOCITO:
Expresión del linfocito B maduro
Forma redonda y ovalada
Diámetro: 11-15 µ
Núcleo: Denso, Excéntrico, Cromatina
dispuesta en masas groseras “en rueda de
carro” y No se distingue nucléolo en la mayor
parte de los elementos
Citoplasma: Azúl violáceo y Arcoplasma
LINFOCITO PEQUEÑO DE NUCLEO REDONDO:
Diámetro: 5-7 µ
- 97 -
Núcleo: Redondo y Cromatina densa
Citoplasma: Escaso, Azul celeste y Sin granulaciones
LINFOCITO PEQUEÑO DE NÚCLEO ESCOTADO:
Diámetro: 5-7 µ
Núcleo: Arriñonado que dibuja un hilio y Cromatina densa
Citoplasma: Azúl y Sin granulaciones
LINFOCITO MEDIANO
Igual que el linfocito anterior pero en mayor tamaño y El citoplasma es algo más
abundante
LINFOCITO GRANDE
Especialmente abundante en la sangre de los niños
Puede llegar a medir hasta 12 µ o más
Núcleo: Cromatina densa y Con frecuencia de ubicación excéntrica
Citoplasma: Muy abundante, Azúl celeste y Suele contener una o varias granulaciones
púrpura.
LINFOCITOS PEQUEÑO LINFOCITO MEDIANO LINFOCITO GRANDE
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Anomalía Característica Patologías
Granulación de Reilly Granulaciones groseras color violeta (todos los leucocitos)
Mucopolisacaridosis
Vacuolización Presencia de vacuolas Post-irradiación
Linfocitos activados Enfermedades virales Síndrome mononucleosis
Procesos oncohematologicos
DIFERENCIAL DE SANGRE PERIFÉRICA
LEUCOCITO PORCENTAJE 10³/mm³
- 98 -
Neutrófilos 42-79 2.1-7.9
Eosinófilos 0-5 0-0.5
Basófilos 0-1 0-0.1
Monocitos 0-8 0-0.8
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Linfocitosis: Conteo de linfocitos > 4.000 x mm3
Linfopenia: Conteo de linfocitos < 1.000 x mm3
LINFOCITOSIS
CAUSA DE LINFOCITOSIS
Primaria Neoplasias linfocíticas LLA, LLC, TL, LP, LLGG,
Reactiva Síndrome
de mononucleosis
VEB, CMV, Toxoplasma gondii, HIV, herpes simple tipo
II, varicela zoster, rubeóla, adenovirus, hepatitis
infecciosa
Bordetella pertusiss
Linfocitosis
persistente
Trastornos autoinmunitarios, cáncer, tabaco, inflamación
crónica, sarcoidosis, postesplenectomía, timoma
Linfocitosis por estrés Fallo cardiovascular
LINFOPENIA
CAUSA DE LINFOPENIA
Hereditarias Inmunodeficiencias congénitas
Adquiridas • Anemia aplásica
• Enfermedades infecciosas
• Virales: SIDA, hepatitis, Influenza, Herpes, otros
• Bacterianas: TBC, fiebre tifoidea, sepsis
• Iatrogénica:
• Inmunosupresores: Glucocorticoides
• Quimioterapia antineoplásica
• Radiación
• Cirugía mayor
• Enfermedades sistémicas
• Enfermedades autoinmunes : Artritis, LES, miastenia
gravis, vasculitis sistémica
• Carcinoma, Sarcoidosis, insuficiencia renal, lesión
térmica,
• Nutricional y dietética: abuso de etanol, déficit de zinc
Idiopatica
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
- 99 -
1.- Paciente de 45 años de edad que trabaja como transportista en el sector de la madera, viene a la
emergencia refiriendo fiebre y escalofríos de comienzo brusco desde hace 3 semanas de
presentación diaria, cefalea, mialgias, y artralgias. Al examen físico no se palpa esplenomegalia, y
los laboratorios muestran un hemograma con las siguientes características: hemoglobina 9g/dl, 3800
blancos, 68 segmentados, 12 cayados, 20 linfocitos y recuento de plaquetas de 75.000. Frotis en el
turno de la noche para Plasmodium vivax negativo.
Escriba su sospecha diagnostica.
grado de neutropenia
Que otros estudios solicitaría.
2.- Paciente de 55 años que consulta por cansancio, adinamia, disnea a mediano esfuerzo, al examen
físico, encontramos palidez marcada, estudios de laboratorios informan: HB. 7 g/dl , Hto. 22 %.
VCM 85fl., HCM 28pg., plaquetas 53.000, Blancos 2.100, segmentados 25, linfocitos 65,
eosinofilos 5 y monocitos 5., acido úrico 5 mg/dl, LDH.- 112 UI. Mielograma.- informa todas las
líneas hipocelulares.
Clasificar morfológicamente a la anemia
grado de neutropenia
Sospecha diagnostica
Tratamiento
3.- Paciente de 22 años procedente del Plan Tres Mil con antecedente de fiebre de 4 días de
evolución, dolor abdominal, nauseas, vómitos y diarrea desde hace 48 horas, Hemograma con las
siguientes características hemoglobina 13 g/dl, Hto39%, VCM 85fl., HCM 28pg., recuento de
plaquetas de 75.000, blancos 2700, neutrofilos 35, linfocitos 55 y cayados 10. y una reacción de
Widal negativa.
grado de neutropenia
Sospecha diagnostica
Tratamiento
4.- Paciente de 14 años de edad, procedente de la Urbanización Cotoca viene al consultorio
quejándose de fiebre, artralgia, mialgia y cefalea intensa. Al examen físico presenta petequias en
miembros inferiores, con un eritema generalizado, PA 130/70 y FC 90 PM. Un hemograma con
Hematocrito 36%, Hb 12 g/dl, 2800 glóbulos blancos, 55 linfocitos, 40 segmentados, 5 monocitos y
plaquetas 35.000 sugiere:
Escriba su sospecha diagnostica.
Diagnostico diferencial
Que otros estudios solicitaría.
- 100 -
2.1.- ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA
OBJETIVO DEL TEMA:
Identificar las adenopatías con características de neoplasia y o reactivas (infecciosas) con el
propósito que tome la decisión clínica mas adecuada.
Identificar y diferenciar cuadros clínicos hematológicos que no este a su alcance terapéutico de
su resolución. Y de esta manera referir al paciente a niveles de mayor complejidad de atención.
1. ¿Qué es adenopatías?
Es un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
2. ¿Qué origen tienen?
2.1 Origen reactivo:
Infeccioso o inflamatorio (bacterianas, víricas, TBC, sarcoidosis, colagenosis, etc.)
2.2 De origen neoplásico:
a) Síndrome linfoproliferativos (leucemia linfocitica crónica, prolinfocitica, tricoleucemia, etc.).
b) Linfomas
c) Otras neoplasias
3. Son tres aspectos los que se tienen que tomar en cuenta para la evolución inicial de las
adenopatías.
3.1 Tamaño: en general cuando tienen más de 2 cm. son patológicas.
3.2 Localización: en términos generales las supraclaviculares, mediastinicas y abdominales, suelen
ser neoplásicas; las laterocervicales y retrocervicales son más frecuentemente reactivas.
3.3 Características:
a) Si al presionarla duele y hay una zona caliente y enrojecida, lo más probable es que sea una
infección.
b) Si es dura, grande, y no dolorosa, es más probable que sea de origen neoplásico.
c) Si son generalizadas pensar en:
- Enfermedades infecciosas con fuerte respuesta inmune (toxo, rubéola, mononucleosis,
chagas agudo, SIDA o citomegalovirosis, etc.)
- Neoplasias hematológicas linfoides (SLP, LNH y EH).
- Enfermedad auto inmunes (LE, AR, PN, etc.).
4. Diagnóstico:
Anamnesis
Exploración física
Pruebas complementarias
- 101 -
4.1 Anamnesis:
Edad del paciente.- (niño es más probable que sean reactivas).
Aparición repentina asociada a fiebre y dolor (proceso infeccioso)
Evolución lenta, adenopatías grandes, sin fiebre ni dolor (neoplásicas)
4.2 Exploración física;
Debe ser exhaustiva: Pensar siempre que tras una adenopatía axilar o inguinal, puede encontrarse una herida o un
forúnculo en las extremidades a los que el enfermo no ha dado importancia durante la anamnesia.
“Además deben valorarse los tres aspectos que hemos señalado (tamaño, localización y
características)”.
4.3 Pruebas complementaria (principales):
Hemograma completo
Pruebas microbiológicas: (toxo, mononucleosis, rubéola, citomegalovirosis, chagas
agudo y SIDA etc.)
Pruebas de diagnóstico por imagen: para lugares inaccesibles a la palpación (abdominal
y mediastino):
Rayos X, de tórax y abdominal.
T.A.C.
Ecografía
5.- Diagnóstico exacto: Estudio anatomopatológico de ganglio afectado:
5.1 Importante, debe valorarse la utilidad de realizar punción, aspiración con aguja fina, por ser un
método inocuo, rápido, de bajo costo y gran valor orientativo.
5.2 Si se decide extirpar un ganglio debe elegirse el más significativo en cuanto a tamaño,
localización y si es posible estética y no de fácil acceso.
5.3 No olvide que tan peligroso es el médico “tranquilo” que retrasa el diagnóstico de una
neoplasia, por no extirpar a tiempo una adenopatía, como el médico “imprudente” que la extirpa
sin justificación clínica (tamaño, localización, etc.)
ESPLENOMEGALIA E HIPER/HIPOESPLENISMO
Las funciones del bazo son hematopoyetica, hemocaterica, inmunológica, de aclaración (sistema
mononuclear fagocítico) y de reserva de elementos sanguíneos (p.e. almacena un 20 a 25% de todas
las plaquetas.
Se habla de esplenomegalia cuando hay un aumento del tamaño del bazo. Pero en la practica suele
restringirse el termino para las situaciones en las que el bazo es clínicamente palpable (y para ello
debe haber aumentado 2 o 3 veces su tamaño.)
El bazo es un órgano linfático (pulpa blanca) englobado en una esponja (pulpa roja). Por tanto los
mecanismos de su aumento de tamaño son los mismos que los de la adenopatías, mas los que
originen una estasis vascular (p.e. hipertensión portal) o los que se deriven de una exacerbación de
algunas de las funciones fisiológicas del bazo, como es el caso de la hematopoyesis extramedular.
- 102 -
PRINCIPALES CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA
Infecciosas:
Fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis, mononuleosis (esplenomegalia moderada)
Paludismo y kala-azar (la esplenomegalia es grande e incluso gigante.)
Hepáticas:
Hepatopatia aguda y crónica (hepatitis, alcoholismo y cirrosis).
Trombosis de la porta y la esplénica
Síndrome de Budd-Chiari.
Hematológicas:
Síndrome mieloproliferativo
Síndrome linfoproliferativo
Anemias hemolíticas congénitas
Colagenosis (LES, AR. Etc.)
Misceláneas:
Amiloidosis
Sarcoidosis
Enfermedades por depósitos.
El bazo es un órgano delicado que puede romperse (p.e. accidentes de transito). Por ello cuando esta
aumentado de tamaño debe palparse con cuidado. No deben realizarse pruebas invasivas, como una
PAAF. En cambio, es muy útil la ecografía para valorar su tamaño y estructura. A veces es
necesario extirparlo con fines diagnostico o terapéuticos (p.e. esplenomegalia con pancitopenia sin
adenopatías ni infiltración en medula ósea; linfoma esplénico primario).
Características que definen el síndrome de hiperesplenismo:
Esplenomegalia
Citopenia periférica
Medula ósea normal o hiperplasia
Corrección de la citopenia tras esplenectomia.
El hiperesplenismo puede ser primario (si no hay causa que lo explique) o secundario a cualquier
enfermedad que curse con esplenomegalia.
HIPOESPLENISMO
Indica función esplénica disminuida o ausente. Se puede producir por agenesia esplénica,
extirpación quirúrgica (esplenectomia), irradiación esplénica, anemia falciforme, etc.
El principal peligro del hipoesplenismo son las sepsis, meningitis, CID, etc., Provocadas por
bacterias capsuladas.
NOTA:
Ante una esplenomegalia no piense en primer lugar en una hemopatía. Antes valore una
enfermedad infecciosa o hepática.
- 103 -
No olvide que siempre que se haga esplenectomia o irradiación esplénica debe hacerse vacunación
frente a gérmenes encapsulados (vacunas frente a Streptococcus pneumoniae, frente a Haemophilus,
etc.).
2.2 LEUCEMIAS AGUDAS Según estadísticas americanas, uno de cada 10.000 individuos desarrolla leucemia aguda, una
neoplasia maligna potencialmente fatal que en el caso de no ser tratada, presenta una sobrevida
media de algunos pocos meses.
En las leucemias agudas, existe un acumulos de progenitores o precursores de la linea linfoide o
mieloide, células sque reciben la denominación de blastos (blasto = célula joven). Estos blastos son
incapaces de diferenciarse en células maduras, debido a un bloqueo de la maduración – marco
fisiopatològico de la enfermedad.
Se caracterizan por la proliferación incontroladas de células inmaduras (Blastos) que infiltran
medula ósea, desplazando la hematopoyesis normal.
Las leucemias crónicas, en contrapartida, son caracterizadas por el acumulo de células maduras o
casi maduras en la medula ósea.
Las leucemias son responsables por el 3% de los canceres en la población americana. En relación a
los tipos de leucemias la mas común es la leucemia mieloide aguda 45% de los casos, le sigue la
leucemia linfocitica crónica: 30% de los casos, luego la leucemia mieloide crónica: 15% , le sigue la
leucemia linfoide aguda: 10% y por último la tricoleucemia menos del 1%. En la faja etarea infantil
(<12 años) la leucemia linfoide aguda es la mas frecuente (90% de los casos), siendo la primera
neoplasia maligna de la infancia.
LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS SON:
Sind. Anémico
Sind. Infeccioso
Sind. Hemorrágico
SE DIVIDEN EN DOS GRANDES GRUPOS:
Mieloblasticas
Linfoblásticas
* El hiatus leucémicos es muy característicos de la leucemia aguda, lo que significa que se observa
en el estudio de la medula ósea, “células estancadas”, en un estadio madurativo concreto y no son
capaces de diferenciarse más. Pues hay trastorno tanto de la proliferación como de la maduración.
TIPOS DE LEUCEMIAS:
LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA.- El clon proliferante es de origen mieloide.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.- El clon proliferante es de origen linfoide.
LEUCEMIA AGUDA BIFENOTÍPICA.- (<10% casos), el clon proliferante expresa tanto
antígenos mieloides como linfoides.
LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA.- en la mayoría de los casos los pacientes tienen más
de 50 años y no suele haber diferencia en cuanto al sexo. (Aunque también existen LMA en niños).
CLÍNICA.-
- 104 -
1. Síntomas constitucionales:
- Astenia
- Debilidad
- Perdida de peso
- Sudoración nocturna
2. Síntomas por infiltración de la MO de las células leucemias: - Anemia
- Infecciones
- Diátesis hemorrágica
3. Síntomas por infiltración a otros órganos:
- Hepatoesplenomegalia
- Hipertrofia gingival
- Infiltración de piel y SNC
HEMOGRAMA Y FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.- Los glóbulos blancos están muy aumentado, con presencia de blastos (aunque pueden haber formas
aleucémicas).
“La coexistencia de anemia < de 8 g/dl y trombopenia intensas < de 20.000, respectivamente
deben hacer pensar en una Leucemia Aguda.”
DIAGNOSTICO.- Clínico – laboratorial (Aspirado de MO)
TRATAMIENTO.-
Soporte hematológico
Quimioterapia
Transplante de medula ósea
LEUCEMIA PROMIELOCITICA.- (es un caso a parte) Los promielocitos neoplásicos secretan
factores procoagulantes, tal como el propio factor tecidual (inductor de la vía extrínseca de la
coagulación), induciendo la CID). Estos pacientes presentan un cuadro clínico marcado
principalmente por el sangramiento, desproporcional al grado de plaquetopenia.
Hasta no hace mucho tiempo este subtipo era uno de los peores, pues los pacientes presentaban
cuadros graves de hemorragia cerebral en los primeros días o semanas. Felizmente con el
advenimiento de la terapia con ácido trasnretinoico (ATRA), estos pacientes presentaron un
pronostico favorable actualmente es el subtipo de mejor pronostico. Esta droga induce la
maduración de los promielocitos neoplásicos que entonces, desaparecen paulatinamente de la sangre
y de la medula.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.- En la infancia, si una persona tiene una Leucemia
Aguda, lo más probable (80% de los casos) es que sea una Leucemia Linfoblástica Aguda.
CLÍNICA.
1.- Síntomas constitucionales:
Cansancio
Debilidad
Perdida de peso
Sudación nocturna.
- 105 -
2.- Síntomas por infiltración de MO
Anemia
Infección
Hemorragia
3.- Síntomas por infiltración de otros órganos:
Dolor óseo espontáneo o a la presión
Adenopatías cervicales y esplenomegalia
Infiltración de piel y mediastino
HEMOGRAMA Y FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.-
Blastos de estirpe linfoide
Leucocitosis
Infiltrado de MO, con anemia <10gr/dl y trombopenia <100.000
Aumento LDH y ácido úrico. por aumento del turnover celular
”Ante un niño en etapa de crecimiento que acude a la consulta por dolores articulares y óseos,
cansancio y otros síntomas inespecíficos el médico debe descartar (entre otras entidades) una
Leucemia Linfoblástica”.
Tratamiento.-
Soporte hematológico
Quimioterapia
Transplante de medula ósea
Recuerde que los niños de 1 – 14 años, tienen altas probabilidades de curación (el 60 a 80% de los
niños esta libre de enfermedad por 5 años).
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 16 años de edad que consulta por presentar fiebre, artralgias y mialgias de 48 horas
de evolución. Al examen físico presenta a la palpación abdominal esplenomegalia y adenopatías en
región retro y laterocervical de características blandas, dolorosas y móvil., hemograma con
leucopenia de 2700 blancos y linfocitosis de 65 de los cuales 45 son atípicos, segmentados 30,
monocitos 5. Hemoglobina 13 g/dl, y recuento de plaquetas 230.000. Usted debe:
Identificar tipo de adenopatías.
Sospecha diagnostica.
Que otros estudios solicitaría según sospecha.
2.- Paciente de 12 años de edad que consulta presentando anemia, perdida de peso y adenopatía en
región laterocervical de consistencia dura y no dolorosa de mas o menos 2.5 cm. Y dos meses de
evolución, a nivel abdominal se palpa hepatoesplenomegalia, el hemograma presenta Hb. = 8
grs./dl , recuento de plaquetas de 20.000 y leucocitos de 68000 blancos, linfocitosis de 85 y 15
segmentados.
Tipo de adenopatías.
Escriba su sospecha diagnostica.
Que otros estudios solicitaría según sospecha.
- 106 -
3.- Paciente de 26 años de edad que consulta por presentar fiebre, y pérdida de peso de 4 semanas
de evolución. Al examen físico presenta a la palpación abdominal hepato-esplenomegalia y
adenopatías en región retro y laterocervical de características duras, no dolorosas y fijas.,
hemograma con leucocitos de 6700 blancos y linfocitosis de 35 de los cuales, segmentados 60,
monocitos 5. Hemoglobina 13 g/dl, y recuento de plaquetas 230.000. Usted debe:
Identificar tipo de adenopatías.
Sospecha diagnostica.
Que otros estudios solicitaría según sospecha.
4.- Paciente de 45 años de edad que consulta presentando anemia, perdida de peso y adenopatías en
región laterocervical de consistencia dura y no dolorosa de dos meses de evolución, a nivel
abdominal se palpa hepatoesplenomegalia, el hemograma presenta Hb. = 6 grs./dl , VCM 85 Fl. ,
HCM 29 Pg. , recuento de plaquetas de 20.000 y leucocitos de 1800 blancos, linfocitosis de 85 y 13
monocitos y 2 segmentados
Tipo de adenopatías.
Escriba su sospecha diagnostica.
Que otros estudios solicitaría según sospecha.
5.- Paciente de 16 años de edad con cuadro de epistaxis intensa y cefalea. Presenta al examen físico,
mucosas pálidas y sufusiones hemorrágicas por todo el cuerpo. Hemograma: Hb. 9 g/dl, VCM:
91Fl., HCM: 31 pg. Leucocitos: 7.800 mm3 (5% blastos, 1% cayados, 18% segmentados, 2%
eosinófilos, 71% linfocitos, 3% monocitos), plaquetas: 24.000/mm3.
TP: INR 1.76, TPTa: 1,5 y TT: 1,9. La hipótesis diagnostica es:
Púrpura trombocitopenica idiopatica
Leucemia promielocitica
Anemia aplastica
Sepsis con coagulopatía de consumo
6.- Una mujer de 22 años fue atendida en la emergencia con cuadro de fiebre desde hace 2 días. El
leucograma en la admisión estaba en 160.000, con desvío y blastos. Hecha la sospecha de leucemia,
otros exámenes fueron solicitados. El conteo plaquetario estaba en 20.000, tiempo de protrombina
18 seg (normal <13) , y fibrinógeno 40 (normal > 120). En relación al manejo inicial del paciente
todo es correcto, EXCEPTO:
Solicitar mielograma para distinguir leucemia mieloide aguda de la linfoblastica aguda.
El TP elevado y el fibrinógeno reducido son comunes de todas las leucemias
Se debe iniciar inmediatamente el uso de antibióticos, como si fuese neutropenicas, porque el
número anormal de leucocitos puede ser ineficaz en combatir infecciones.
Realizar leucoaferesis inmediata ya que un problema potencial con esta paciente puede ser el
síndrome de hiperviscosidad relacionada con el número elevado de leucocitos.
Una de las potenciales complicaciones iniciales al tratamiento quimioterapico es la elevación
del ácido úrico y de fosfato, llevando a la insuficiencia renal.
- 107 -
2.3 LINFOMAS
Son un grupo heterogéneo de neoplasias de Linfocitos B generalmente, pero a veces T, que
proliferan en ganglios Linfáticos (Adenopatías) y otros órganos Linfoides (esplenomegalia).
También pueden infiltrar la MO (apareciendo en sangre, Leucemización) y otros tejidos.
DIFERENCIA ENTRE LOS LINFOMAS Y LAS LEUCEMIAS LINFOIDES:
Las leucemias linfoides son acumuló de linfocitos neoplásicos en sangre periférica, mientras que los
linfomas son acumuló de las mismas células (linfocitos neoplásicos), en los órganos linfoides
(ganglios linfáticos, hígado, bazo, piel, etc.)
“Lo que ocurre en la practica es que las Leucemias suelen infiltrar los órganos Linfoides, y los
linfomas “se Leucemizan” es decir, sus células aparecen en sangre periférica.”
QUE ENTIDADES SE INCLUYEN BAJO EL TÉRMINO DE LINFOMAS: Tanto los Linfomas No Hodgkin, como la enfermedad de Hodgkin
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Neoplasia genuinamente ganglionar. La célula proliferante característica es la célula de Reed
Sternberg.
Supone aproximadamente el 40% de los Linfomas, y un 15% de todas las neoplasias malignas,
existen dos picos de máxima incidencia, uno esta entre los 20 y 30 años, y el otro a partir de los
50 años.
“El origen de la célula de Reed-Sternbeerg ha sido muy debatido, pero hoy en día se considera que
es de origen Linfoide B.”
CLÍNICA.- 1. Adenopatías asimétricas al comienzo son duras e indoloras (es clásico aunque muy poco
frecuente el signo de Hoster que es el dolor de los ganglios Linfáticos tras la ingesta de alcohol).
2. Diseminación muy ordenada
3. 70% de los casos se inician con adenopatías cervicales y un 20% son axilares, inguinales o
mediastinicas.
4. 1/3 tienen esplenomegalia, la hepatomegalia y la infiltración de la medula ósea es rara (10%)
5. Síntomas B (fiebre inexplicada, sudoración nocturna y pérdida de peso).
6. Infecciones por alteración de la inmunidad celular (Tbc, herpes, citomegalovirus, hongos, etc.,).
A diferencia de los Linfomas no Hodgkin donde predominan infecciones bacterianas por
afectación de la inmunidad humoral.
7. Hemograma (suele ser normal, pero en ocasiones existe anemias, Linfopenia, y eosinofilia, la
velocidad de sedimentación globular suele ser alta).
8. El aspirado y biopsia de medula ósea (para descartar infiltración).
TRATAMIENTO.-
Quimioterapia
Transplante autólogo (la mortalidad relacionada con el transplante alogenico es
elevada 40%).
PRONOSTICO.- Mediana supervivencia cerca de los 10 años
- 108 -
LINFOMA NO HODGKIN
CLÍNICA.-
Derivados de la infiltración:
Más del 90% tienen adenopatías múltiples y generalizadas.
Hepatoesplenomegalia
Infiltra medula ósea
Afectación de orofaringe (anillo de Waldeyer), digestivo (Placas de Peyer), mediastino, SNC
y piel.
DIAGNÓSTICO: No olvide que para diagnosticar un linfoma es imprescindible la Biopsia de ganglio.
TRATAMIENTO: 1. Quimioterapia
2. Radioterapia
3. Transplante autólogo y alogénico de medula ósea
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 25 años llega a la emergencia, relatando perdida de peso, sudoración nocturna,
aumento de volumen en región cervical que se vuelve dolorosa con la ingesta alcohólica; historia
de varios días de fiebre, seguida de remisión y nuevamente fiebre. Al examen físico de observa
eritema nodoso en los miembros inferiores y elabora un diagnostico probable de:
Amiloidosis
Sarcoidosis
Linfoma Hodgkin
Leucemia linfocitica crónica
2.- Paciente de 9 años masculino con historia de sudoración, fiebre diaria y pérdida de peso en los
últimos 3 meses. Niega diarrea, tos y contacto con portadores de tuberculosis. Al examen físico
BEG, anicterico, adenomegalias cervicales en cadena anterior coalescentes con 10 cm, consistencia
fibroelastica, indolora y fija. Abdomen: hígado SP y bazo 3 cm. Por debajo del RCI. Hemograma:
Hb. 10 g/dl, Hto. 30%, leucocitos: 13.000 (Linfo. 30%., seg. 50%). Plaquetas. 200.000/mm3.
Marque el diagnostico probable:
Leucemia linfoblastica aguda
Linfoma de Burkitt
Enfermedad de Hodgkin
Neuroblastoma.
- 109 -
2.4 SINDROME MIELOPROLIFERATIVOS
OBJETIVO.- Identificar y diferenciar la leucemia mieloide crónica de otros cuadros clínicos
hematológicos como la leucemia linfoide crónica, leucemias agudas y o linfomas.
Bajo Este término se incluyen cuatro enfermedades (LMC, PV, TE y mielofibrosis), idiopatica
reúnen una serie de características comunes.
1. Alteración clonal cuya diana es la célula stem
2. Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
3. Todas presentan panmielosis en sangre periférica. Aunque con un predominio específico
en cada entidad.
4. Pueden transformarse en leucemias agudas
5. Tienen un curso inicialmente crónico
6. Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
La serie granulocitica es la predominantemente afectada.
CLÍNICA.- Edad de presentación entre 40 – 60 años y puede debutar de la forma siguiente:
1. Esplenomegalia
2. Anemia
3. Diátesis hemorrágicas (petequias)
4. No suele haber adenopatías.
El rasgo clínico más característico es la esplenomegalia.
HEMOGRAMA.- Marcada leucocitosis (muy variable entre 30.000 y 300.000 GB/mm3), con
miélemia, basofilia y eosinofilia; al comienzo hay trombocitosis, luego baja por la insuficiencia
medular, y por el hiperesplenismo, lo mismo sucede con la serie roja. Si la LMC esta evolucionada
existirá anemia.
MO.- hiperplasia con todos los estados madurativos mieloides.
PRONOSTICO DE LA LMC.- mediana de supervivencia entre 3 y 5 años, sólo un 10 % superan
los 10 años.
TRATAMIENTO.- inicialmente hidroxiurea solo o asociado a interferón, transplante de MO, si es
menor de 50 años
- 110 -
POLICITEMIA VERA:
CARACTERÍSTICAS:
Alteración clonal cuya diana es la célula stem
Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
Todas presentan panmielosis en sangre periférica. Aunque con un predominio específico en
la línea eritrocitica.
Pueden transformarse en leucemias agudas
Tienen un curso inicialmente crónico
Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la fosfatasa
alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el numero de
plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.
CLÍNICA.-
Aparece entre los 50 – 60 años.
Facies rubicunda,
Quemosis conjuntival,
Síndrome de hiperviscosidad (cefalea, visión borrosa, somnolencia, vértigo, parestesias
acúfenos, etc.),
Síntomas constitucionales (cansancio y perdida de peso)
Diátesis hemorrágica (por alteración de la agregación plaquetaria).
El 70% tiene esplenomegalia moderada y 50% hepatomegalia,
Otras manifestaciones son prurito, sobre todo al ducharse por la noche, digestiones pesadas por
la esplenomegalia. El prurito está relacionado con el aumento de basófilos y liberación de
histamina.
HEMOGRAMA.- Hb. 20 g/dl, Hto. 60%, leucocitos en 12 y 20.000/mm3, y plaquetas entre 400 – 600.000/mm3,
reticulocitos normales o elevados.
Ferritina muy baja (están agotados los depósitos de fierro); aumento de la vitamina B12, LDH, ácido
úrico y FAG).
PRONÓSTICO.-
La mediana supervivencia esta en torno a los 10 años un 30%, evoluciona a mielofibrosis y un 20%
a leucemia aguda.
TRATAMIENTO.-
Si es necesario sangría de 500 cc, cada 3 días hasta Hto. 45%, después si es >70 años, irradiación
con fósforo que provoca emisión de Rayos B que bajan la eritropoyesis.
Si es joven hidroxiurea, alopurinol para bajar el ácido úrico, antihistamínico para el prurito, aspirina
cuando hay síntomas de quemazón dolorosa y enrojecimiento en extremidades inferiores.
- 111 -
TROMBOCITEMIA ESENCIAL.-
CARACTERÍSTICAS:
Alteración clonal cuya diana es la célula stem
Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
Todas presentan panmielosis en sangre periférica. Aunque con un predominio específico en la
línea megacariocitica.
CLÍNICA.-
Suele darse en personas en torno a los 60 años y en el 50% de los casos es asintomático.
Los casos sintomáticos originan trombosis tanto en pequeños vasos (acrocianosis), como en grandes
vasos (tromboembolias en extremedidades inferiores, riñón, cerebro, pulmón, etc.), pero lo
sorprendente es que existen frecuentes (epistaxis, menorragias, hematurias, etc.) a veces son más
frecuentes que los fenómenos tromboticos. Hay esplenomegalia en el tercio de los casos.
HEMOGRAMA.-
Plaquetas >1000.000/mm3, GB > 12000 mm3·, mientras que la Hb. Es variable dependiendo si el
paciente sangra o no.
El análisis microscópico del frotis de sangre periférica muestra plaquetas anormales (grandes que
no se agregan bien).
BIOQUÍMICA.- Elevado LDH, elevado B12, ácido úrico y FAG.
TRATAMIENTO.-
Si hay tendencia a la trombosis, se dan antiagregantes plaquetarios. En los casos urgentes
trombocitoaferesis, después puede hacer irradiación con fósforo en >70 años o hidroxiurea en joven
(siendo el de elección).
MIELOFIBROSIS IDIOPATICA:
PATOGENIA.-
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas estimula a los fibroblastos (fibrosis) y a los
osteoclastos (osteosclerosis). Además el factor cuatro plaquetario inhibe a las colagenasas, lo que
favorece la fibrosis.
CLÍNICA.-
Esplenomegalia gigante y hepatomegalia provocando molestias abdominales.
debido a la hematopoyesis extramedular que se produce para compensar una M.O., ahogada por
la fibrosis que acaba ocasionando anemia que en ocasiones es severa.
HEMOGRAMA.- Células eritroides nucleadas (eritroblastos) y precursores granulocitos (mielocitos y
metamielocitos), dacriocitosis (hematíes en forma de lagrima)
ASPIRADO DE MO.-
Punción blanca (donde todo es tejido conjuntivo)
BIOQUÍMICA.-
Elevado LDH, vit. B12, ácido úrico y FAG.
- 112 -
CASOS CLINICOS
1.- Paciente de 65 años que consulta por cansancio, perdida de peso, disnea, fascie rubicunda,
vértigo, somnolencia e inapetencia. Al examen físico hepatoesplenomegalia. El hemograma muestra
HB. 22g/dl, Hto. 66%, VCM 85fl., HCM 28pg., plaquetas 750.000, Blancos 17.000, segmentados
65, linfocitos 25, eosinofilos 5 y monocitos 5., acido úrico 8 mg/dl, LDH.- 1025 UI.
Escriba su sospecha diagnostica:.............................................................................
Que laboratorios solicita:..........................................................................................
Que estudio por imagen le pide:..............................................................................
Conducta terapéutica.-
2.- Paciente de 68 años de edad refiere masa dura en hipocondrio izquierdo desde hace 3 meses. La
masa es indolora y aumento de tamaño en el último mes. Niega fiebre y manifestaciones
hemorrágicas, o infecciones a repetición. Niega tabaquismo y etilismo, sin comportamiento de
riesgo para Sida. Al examen bazo palpable a 15 cm del RCI, siendo el borde palpable próximo a la
cicatriz umbilical. Sin otros hallazgos relevantes al examen físico.
Hto: 35%, Hb 11.2 g/dl, VCM: 87, leucocitos: 87.000 (prémielo 2%, mielocito: 5 %, meta: 12%,
cayados:20%, segmentados 30%, eosinofilos 11%, basofilo 1%, linfócitos 10%, monócitos 9%),
plaquetas: 800.000.
Señale la alternativa que indica el diagnostico probable:
Policitemia Vera
Leucemia mieloide crónica
Trombocitosis esencial
Reacción leucemoide; Ferritina > 1000.
Leucemia mieloide aguda.
3.- Paciente de 59 años se queja de fatiga. Al examen físico revelo anemia y esplenomegalia, sin
otras alteraciones. El hemograma muestra Hto. 28% con morfología eritrocitaria (dacriocitos);
leucometría de 2600 con linfocitosis y monocitopenia; plaquetas 90.000.
Basados en los hallazgos del hemograma, fue solicitado aspirado con biopsia de medula ósea.
El aspirado era seco y el resultado de la biopsia aun no había sido liberado.
El diagnostico etiológico más probable es:
Mielofibrosis idiopatica
Leucemia mieloide crónica
Leucemia linfocitica crónica
Leucemias de células peludas (TRICOLEUCEMIA).
4- Paciente de 60 años que consulta por cansancio, adinamia, disnea a mediano esfuerzo, anemia, al
examen físico, encontramos petequias y equimosis en miembros inferiores y parte del abdomen y
miembros superiores, además epistaxis y melena. Con HB. 9 g/dl , 27 %. VCM 85fl., HCM 28pg.,
plaquetas 1.300.000, Blancos 12.100, segmentados 65, linfócitos 35., acido úrico 7 mg/dl, LDH.-
650 UI.
Escriba su sospecha diagnostica:.............................................................................
Que laboratorios solicita:..........................................................................................
Que estudio por imagen le pide:..............................................................................
Conducta terapéutica.-
- 113 -
2.4 SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVOS DE ORIGEN B Y T
Son un grupo heterogéneo de neoplasia linfoides, que se caracterizan por un acumulo de linfocitos B
O T de apariencia morfológica madura y función anormal, que característicamente al diagnostico se
encuentran leucemizados (invasión de sangre periférica o infiltrado de medula ósea , aunque
también se afecta otros tejidos linfoides (especialmente ganglios linfáticos y bazo.
ENTIDADES QUE SE ESTUDIAN ENTRE LOS SLP.:
a) SLP tipo B:
1. Leucemia linfocitica crónica
2. Leucemia prolinfocitica B
3. Tricoleucemia o leucemia de células peludas.
b) SLP tipo T:
1. Leucemia prolinfocitica T
2. Leucemia linfoma T del adulto
3. Leucemia de linfocitos grandes granulares
4. Micosis fungoides / síndrome de Sezary.
LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA:
Es la Leucemia mas frecuente en el adulto, aparece en torno a los 70 años, mas frecuente en varones
(2/1). Se caracteriza por la acumulación de linfocitos inmunoincompetentes de pequeño tamaño,
aspectos maduros y fenotipo B.
PRINCIPALES HALLAZGOS CLINICOS: Más de la mitad de los pacientes son diagnosticados de forma casual en fases iniciales
asintomaticas. Los casos sintomáticos suelen tener astenia, linfadenopatias, (cervicales, axilares,
inguinales), hepatomegalia y esplenomegalia. Estos últimos rasgos son lógicos, ya que estamos ante
un SLP.
COMPLICACIONES.-
Infecciones: Suelen ser recurrentes favorecidas por la hipogammaglobulinemia y por otras
alteraciones inmunitarias. (neumonías bacterianas, infecciones víricas (herpes).
Anemia hemolíticas y trombopenia autoinmunes.
HALLAZGOS EN EL HEMOGRAMA: Hay linfocitosis en sangre periférica, no hay blastos, ya que las células patológicas son linfocitos
maduros, y tampoco suele haber anemia y trombopenia intensa sino mas bien moderadas y estas
solo aparecen en fases avanzadas de la enfermedad.
“Recuerde que cuando hay anemia y o trombopenia en la LLC, es por estadio avanzado o por
un fenómeno autoinmune”.
PRONOSTICO.- Es muy variable, la supervivencia oscila entre 2 y mayor de 15 años, con una mediana global en
torno a los 8 a 10 años.
TRATAMIENTO.- Los pacientes en estadios iniciales generalmente no se tratan aunque tengan muchos linfocitos. Las
llamadas LLC quiescentes se caracterizan por tener una linfocitosis < 30.000 y Hb. > 13 g/dl. No se
tratan.
El tratamiento clásico es el clorambucyl, en ocasiones asociado a prednisona.
- 114 -
LEUCEMIA PROLINFOCITICA B
Hay una gran linfocitosis (generalmente > de 100. 000. Con más del 55% de prolinfocitos (los
prolinfocitos son más grandes que los linfocitos de la LLC, tienen la cromatina más laxa y un gran
nucleolo vesicular).
HALLAZGOS CLÍNICOS.- A la exploración física hay una gran esplenomegalia y sin embargo, hay pocas adenopatías.
PRONOSTICO.- Es malo (peor que la leucemia linfocitica crónica) con una mediana de supervivencia de 2 a 3 años,
TRATAMIENTO.- Debido a su mal pronóstico siempre se trata con ciclos de poliquimioterapia tipo CHOP
(ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).
TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE “CELULAS PELUDAS”)
Aunque el termino leucemia hace referencia a “muchas células”, estos enfermos suelen tener
pancitopenia y de hecho en un enfermo con esplenomegalia y citopenias debe pensarse en la
“tricoleucemia”.
RASGOS CLÍNICOS Y LABORATORIALES.- La edad de presentación es menor que la LLC, esta entre los 50 años y es mucho mas frecuente en
hombres (80%).
Notable esplenomegalia (a veces gigante) y son muy raras las adenopatías. La esplenomegalia
puede producir manifestaciones digestivas (por compresión gástricas) o de dolor (por infartos
esplénicos)
COMPLICACIONES:
Una complicación frecuente son las infecciones. La tricoleucemia también se ha asociado a cuadros
autoinmunes y a infiltración cutánea.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: En sangre periferica hay pancitopenia que hace que pueda plantearse el diagnostico diferencial con
aplasia medular o con la mielofibrosis idiopatica.
EN MEDULA ÓSEA:
Hay un acumulo de tricoleucocitos, que son células mas grandes que los leucocitos de la LLC,
tienen prolongaciones citoplasmáticas a modo de pelos de ahí el nombre, tiene un halo perinuclear
que le da un aspecto de huevo frito.
TRATAMIENTO:
No todos los casos se tratan, solo si hay citopenias intensas, infiltración medular de más del 50%,
infiltración cutánea, esplenomegalia sintomática o clínica de fenómenos autoinmunes.
En caso de requerirse tratamiento los fármacos de elección son los análogos de las purinas que han
conseguido que la tricoleucemia sea considerada hoy como una enfermedad curable.
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SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVOS DE ORIGEN “T”
LO PRIMERO QUE DEBE SABER ES QUE SON ENTIDADES MUY RARAS.
LA LEUCEMIA PROLINFOCITICA T:
Supone aproximadamente un 20% del total de leucemias prolinfocíticas En contraste con la
leucemia prolinfocitica B, son más frecuentes las adenopatías (50% de los casos) así como las
lesiones dérmicas (30%), el derrame pleural o la ascitis. Tiene, por tanto un curso más tórpido y
peor pronostico. La mejor opción terapéutica actual parece ser el Campath 1H, aunque produce
respuestas poco duraderas. Por ello, en caso de respuesta habría que consolidarla con un
autotransplante si el paciente es <65 años de edad.
LAS LEUCEMIAS DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES:
Son proliferaciones de linfocitos maduros que contienen gránulos en el citoplasma. En estas
neoplasias de origen T son frecuentes la infiltración cutánea (como hemos visto) y los fenómenos
autoinmunes (artritis reumatoidea, hemólisis autoinmune, vasculitis, etc.).
LA LEUCEMIA / LINFOMA T DEL ADULTO.-
Es una enfermedad endémica en el sudoeste de Japón y en el Caribe, aunque su distribución
geográfica se ha ampliado a África, Sudamérica y otras regiones. La mayoría de los pacientes
tienen hipercalcemia, leucocitosis, adenopatías, esplenomegalia y algunos (<10%) tienen lesiones
osteolíticas. Esta entidad tiene un curso agudo en el 80% de los casos, aunque hay varias formas
clínicas.
El rasgo característico y el interés fundamental de esta entidad es que su desarrollo se asocia de
forma prácticamente constante con la infección por un retrovirus, el HTLV-1 (“Human T cell
Leukemia Virus-1”), cuyo material genético aparece integrado en el DNA de la célula tumoral.
Debe intervenir, sin embargo, algún otro evento oncogénico secundario puesto que sólo uno de cada
mil portadores del virus padece la enfermedad.
MICOSIS FUNGOIDE / SÍNDROME DE SÉZARY:
La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T con fenotipo CD4+, se caracteriza por
prurito y lesiones cutáneas (tiene varias fases: dermatitis placas cutáneas, tumoral (hepato-
esplenomegalia y adenopatías). Si se desarrolla una fase leucémica (10% casos) hablamos de
síndrome de Sézary. Las células son típicas (con un núcleo “cerebriforme”) y se ven en sangre
periférica durante la fase leucémica, y en la biopsia cutánea (en los llamados “microabscesos de
Pautrier”). No tiene nada que ver con los hongos; en cambio, sí se la ha relacionado con la infección
por HTVL-5.
EL TRATAMIENTO: Es quimioterapia local y/o radioterapia.
“No olvide que los SLP-T son poco frecuentes. Aunque suelen tener un curso indolente, hay
algunos casos que pueden tener un curso agresivo”
“El HTLV-1 se transmite por la sangre y por la leche materna, por lo que deben evitarse las
transfusiones y la lactancia materna de sujetos seropositivos en las zonas endémicas”.
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CASOS CLINICOS
1- Paciente masculino de 70 años que consulta por adinamia, astenia, hepatoesplenomegalia y
adenopatías cervicales de características duras, no dolorosas y fijas con un tiempo de evolución
aproximado de unos 4 meses.
Hemograma: HB. 11g/dl, VCM 85fl. HCM 28pg., plaquetas 135.000, blancos 32.000, segmentados
15, linfocitos 85%. Los linfocitos so pequeños y de características maduras.
Escriba su sospecha diagnostica:.............................................................................
Que laboratorios solicita:..........................................................................................
Que estudio por imagen le pide:..............................................................................
2.- Paciente varon de 50 años se queja de fatiga. Al examen físico revelo anemia y esplenomegalia,
sin otras alteraciones. El hemograma muestra Hto. 30% con morfología eritrocitaria normal;
blancos de 2300 con linfocitosis y monocitopenia; plaquetas 70.000.
Basados en los hallazgos del hemograma, fue solicitado aspirado con biopsia de medula ósea.
El aspirado mostraba infiltración medular de 60% de tricoleucocitos.
Escriba su sospecha diagnostica:...................................
Que laboratorios solicita:..............................................
Que estudio por imagen le pide:................................
3- Paciente de 55 años que consulta por cansancio, con disnea a mediano esfuerzo, anemia y gran
esplenomegalia con dolor en hipocondrio izquierdo y molestias digestivas. HB. 7 g/dl, 20%. VCM
80fl., HCM 27 pg., plaquetas 25.000, Blancos 1.100, segmentados 45, linfocitos 35, y monocitos
10, acido úrico 7.5 mg/dl, LDH.- 1102 UI.
Escriba su sospecha diagnostica:...................................
Que laboratorios solicita:..............................................
Que estudio por imagen le pide:................................
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2.5. SINDOME HIPEREOSINOFILICO
Introducción.- La hipereosinofilia es un hallazgo frecuente en diversas situaciones clínicas. En
países en los cuales las infecciones parasitarias son frecuentes, ésta es la principal causa de
elevación del recuento de eosinófilos. De lo contrario, la atopía y las reacciones de alergia a drogas
son los factores etiológicos más comunes. Cuando no se identifica ninguna de estas entidades
corresponde el diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático (HES).
Definición clínica del HES.- Se describieron varios síndromes según el compromiso orgánico:
síndrome de Löffler (afección pulmonar aislada), síndrome cardíaco (endocarditis e
hipereosinofilia), enfermedad eosinofílica diseminada del colágeno y leucemia eosinofílica.
En 1975, Chusid y colaboradores establecieron criterios diagnósticos del HES que incluyen
eosinofilia en sangre periférica con un recuento de más de 1 500 células/µL durante más de 6 meses
consecutivos; ausencia de una causa obvia y daño o disfunción orgánica atribuible a la liberación de
contenidos tóxicos de los eosinófilos.
Las localizaciones más frecuentes incluyen piel, corazón y sistema nervioso. El compromiso cutáneo
habitualmente consiste en angioedema y lesiones urticarianas, eritema, pápulas pruriginosas y
nódulos. El compromiso cardíaco incluye tres etapas. La primera de ellas, necrótica, es seguida por
la fase trombótica y, por último, el estadio final, con fibrosis endomiocárdica y daño de las válvulas
auriculoventriculares que culminan en insuficiencia cardíaca congestiva. Los sistemas nerviosos
central y periférico pueden estar afectados. Existe una gran heterogeneidad clínica y el pronóstico es
sumamente variable, desde una evolución asintomática hasta una enfermedad fatal.
Patogenia de la hipereosinofilia
La acumulación tisular de eosinófilos puede obedecer a una alteración adquirida de los precursores
hematopoyéticos mieloides (eosinofilia primaria) o a la producción de diversas interleuquinas (IL)
por células no eosinofílicas (eosinofilia secundaria). En el primer caso, el trastorno puede ocurrir en
las últimas etapas del proceso de diferenciación celular, en cuyo caso puede hablarse de leucemia
eosinofílica. Cuando se afectan etapas más tempranas de la diferenciación celular suele haber
expansión de otras células de linaje mieloide, por lo que el cuadro semeja un verdadero trastorno
mieloproliferativo (MP). En este caso, los eosinófilos parecen ser parte de un clon maligno.
En la hipereosinofilia secundaria, el linaje mieloide es normal y la acumulación obedece a la mayor
producción de diversas IL: IL-3, IL-5 y factor de crecimiento de monocitos y granulocitos (GM-
CSF). La IL-5 está específicamente involucrada en la diferenciación de precursores eosinofílicos,
mientras que la IL-3 y el GM-CSF favorecen también el crecimiento de otras células. Los
eosinófilos maduros son liberados a la circulación y migran rápidamente a los tejidos, especialmente
a la mucosa respiratoria y digestiva y a la piel, donde sufren apoptosis a menos que estén presentes
la IL-3, IL-5 o GM-CSF. La producción de estas citoquinas por células malignas explica la
eosinofilia como parte del síndrome clínico en pacientes con linfomas no Hodgkin y síndrome de
Sézary. El papel de la IL-5 en la aparición de hipereosinofilia en patologías alérgicas y parasitarias
ha sido perfectamente establecido. Aunque las células productoras de IL-5 son variadas se considera
que la fuente principal está representada por los linfocitos CD4+ con un fenotipo colaborador (Th)
2. Estos últimos producen además IL-4 e IL-13 que a su vez inducen la síntesis de IgE. Sea cual sea
el origen de la hipereosinofilia, la acumulación de estas células en los tejidos puede asociarse con
consecuencias patológicas en virtud de la liberación de sustancias tóxicas.
- 118 -
Las dos variantes principales de HES
La heterogeneidad clínica y la ocasional evolución a neoplasia sugieren diversidad patogénica. Los
estudios más recientes identificaron al menos dos trastornos hematológicos distintos con
compromiso de las series mieloide y linfoide, respectivamente.
Variante mieloide
Ciertos hallazgos que simulan los observados en la leucemia mielógena crónica y otros síndromes
mieloproliferativos (MP) parecen revelar una forma de enfermedad más agresiva. Se observa
incremento de los niveles de vitamina B12 en suero, un índice anormal de fosfatasa alcalina
leucocitaria, alteraciones cromosómicas, anemia o trombocitopenia, hepatomegalia, esplenomegalia
y precursores leucocitarios circulantes. Esta variante suele asociarse con pronóstico desfavorable por
la aparición de compromiso cardiológico, resistencia a los esteroides y por el mayor riesgo a
evolucionar hacia una neoplasia mieloide. La clonalidad eosinofílica detectada en algunos pacientes
avala la existencia de un trastorno MP de bajo grado caracterizado por la expansión clonal de
eosinófilos bien diferenciados en un subgrupo de enfermos con HES. En algunos, la enfermedad
sigue un curso benigno mientras que en otros evoluciona a una neoplasia franca. Sin embargo, en
ausencia de alteraciones cromosómicas, la demostración de clonalidad es difícil, particularmente en
pacientes de sexo masculino.
Variante linfocítica
Los estudios mostraron que los clones de células T derivados de células periféricas de pacientes con
HES tienen actividad eosinofilopoyética en presencia de células precursoras de individuos normales.
En 1994 un amplio estudio de poblaciones linfocitarias en un enfermo con HES con elevación de
IgE e IgM en suero reveló un trastorno subyacente de células T. De hecho, se demostró expansión
clonal de una población celular CD3-CD4+ (CD2+TCRALFA/BETA) productora de IL-4 e IL-5. A
partir de ese momento se identificaron subpoblaciones de linfocitos T liberadores de IL-5 en unos 30
pacientes con HES. Los estudios más complejos confirmaron un fenotipo Th2: producción de IL-4,
IL-5 e IL-13 con incapacidad para producir interferón ALFA.
Presentación clínica y definición
Si bien existe considerable heterogeneidad clínica en pacientes que cumplen los criterios
diagnósticos de HES, aquellos en quienes la patología obedece a la expansión de un clon aberrante
productor de IL-5 tienen, llamativamente, un patrón clínico y bioquímico bastante homogéneo. Las
manifestaciones cutáneas -prurito, eccema, eritrodermia, urticaria y angioedema- se observan en casi
todos los pacientes. De hecho, la piel es el órgano más frecuentemente involucrado en sujetos con la
variante linfocítica de HES. Estos enfermos tienen también elevación de la concentración de IgE e
hipergammaglobulinemia policlonal por mayor nivel de IgG e IgM en suero. Sobre la base de la
evidencia disponible a la fecha, la variante linfocítica es un trastorno linfoide primitivo con
expansión no maligna de una población productora de IL-5. Se estima que una cuarta parte de los
enfermos tienen esta variante, de acuerdo con el estudio fenotípico de linfocitos circulantes de 60
pacientes con HES. Sin embargo, es probable que esta cifra esté subestimada, ya que habitualmente
los pacientes son reclutados a partir de servicios de dermatología por el compromiso muy frecuente
de la piel.
- 119 -
Pronóstico
En algunos casos, la detección de linfocitos con fenotipo aberrante se asoció con evolución a
linfoma de células T. Se ha visto que con el paso del tiempo estas células acumulan anormalidades
cromosómicas y adquieren nuevos marcadores de superficie como CD25 y CD69. El seguimiento
morfológico mostró la progresión de linfocitos pequeños indistinguibles de los linfocitos normales a
células símil blastos.
Si bien aún deben establecerse los factores predictivos de progresión a linfoma en pacientes con la
variante linfocítica de HES, es posible que la pérdida de la expresión del CD3/TCR por los
linfocitos CD4+ sea un paso hacia la transformación maligna. En pacientes con ataxia telangiectasia,
una enfermedad congénita que se asocia con mayor riesgo de linfoma a células T y en sujetos con
linfadenopatía angioinmunoblástica (un trastorno premaligno T) se ha observado este fenómeno.
Tratamiento de las variantes de HES
Antes de decidir el tratamiento es importante definir la variedad del síndrome. El predominio de
lesiones cutáneas, la elevación de la IgE en suero y la hipergammaglobulinemia policlonal orientan
hacia la variante linfocítica. Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere un estudio fenotípico y
genotípico para comprobar clonalidad de células T. Estos estudios deberían ser sistemáticamente
solicitados en estos enfermos. No obstante, los resultados siempre deben ser analizados en forma
cautelosa. Si bien la aberración fenotípica puede ser obvia, en ciertas ocasiones es muy sutil y puede
no detectarse con los anticuerpos monoclonales que se utilizan rutinariamente en el estudio de
subpoblaciones linfocitarias. Cuando la citometría de flujo no revela un patrón fenotípico sugestivo,
la clonalidad T puede identificarse con amplificación genética (PCR) y Southern blot, pruebas que
pueden poner de manifiesto la presencia de un clon productor de IL-5. Finalmente, la evidencia final
puede ser aportada por la demostración de mayor producción de IL-5 en células en cultivo.
Estudios recientes mostraron niveles altos de la quemoquina regulada por el timo y por activación
(TARC) en sujetos con dermatitis atópica, un trastorno clásico Th2. Algunas investigaciones
sugirieron un aumento de los niveles de TARC en pacientes con la variante linfocítica del HES. Esta
determinación podría ser de gran ayuda en la discriminación de los enfermos.
Las estrategias de tratamiento de HES han variado significativamente desde 1975. Los corticoides y
la hidroxiurea son los fármacos primarios en la terapia de pacientes con hipereosinofilia. Más
recientemente se sugirió que el interferón (IFN) ALFA también podría ser útil, al igual que lo es en
la leucemia mielógena crónica. El mesilato de imatinib podría ser de gran ayuda en sujetos con la
variante mieloproliferativa.
En la forma linfocítica, los objetivos del tratamiento incluyen la supresión de las interlequinas que
estimulan los eosinófilos y el control de la expansión para evitar la transformación maligna. En
teoría, los glucocorticoides podrían cumplir ambos propósitos, ya que inhiben la producción de
citoquinas Th2 e interfieren con la expansión clonal de células T, dependiente de IL-2. A pesar de
que la población fenotípicamente aberrante puede persistir, los pacientes muestran mejoría clínica
significativa, probablemente como consecuencia del efecto propio de los corticoides sobre los
eosinófilos.
La hidroxiurea es un agente quimioterápico que se utiliza en el tratamiento de los trastornos MP
indolentes y se ha sugerido como terapia de segunda línea para pacientes con HES. Por su parte, el
IFN-ALFA también podría ser útil, ya que antagoniza las respuestas Th2. In vitro desciende los
- 120 -
niveles de síntesis de IL-5 por las células CD3-CD4+. Sin embargo, también se observó que la
citoquina es capaz de prolongar la sobrevida de los clones CD3-CD4+ al inhibir la apoptosis
espontánea. Ciertas moléculas inmunomoduladoras -ciclosporina A y antirreceptor de IL-2, entre
otras- podrían ser beneficiosas en estos enfermos.
Un abordaje distinto está representado por la fotoquimioterapia extracorpórea que suprime los
clones T responsables de ciertas patologías: linfoma cutáneo a células T, dermatitis atópica y
enfermedad de injerto versus huésped. Esta modalidad de terapia induce apoptosis de células T y
modulación del perfil de citoquinas a favor de aquellas que caracterizan el fenotipo Th1. Debido a
que los clones T responsables de la variante linfocítica del HES se limitan esencialmente al
compartimiento intravascular, la irradiación extracorpórea surge como una interesante propuesta.
Una vez que surge el linfoma de células T en enfermos con HES, el tratamiento consiste en
quimioterapia estándar con diversos agentes. El trasplante alogénico de precursores
hematopoyéticos sería la última opción.
Conclusiones.- Las formas linfocítica y mieloproliferativa de HES representan variantes con
características clínicas y biológicas particulares. En los últimos años se avanzó notablemente en la
comprensión de la primera de estas variedades. Es posible que la denominación de "idiopático" se
deba dejar de utilizar en el futuro cercano.
CASO CLINICO 1.- Mujer de 20 años, blanca, desde hace dos meses presenta edema duro en los miembros
inferiores, dolores en las pantorrillas y rodillas, parestesias hasta la altura de las rodillas, dificuldade
en la marcha y para subir escaleras. Niega uso de medicamentos, alergia o enfermedad crónica
previa. História familiar negativa. El examen físico mostro dados vitales normales e presencia de
edema de miembros inferiores hasta el nível de la rodilla. Al examen neurológico, las funciones
cognitivas eran normales y los nervios craneales se encontravan sen alteraciones.
La investigación mostro hemograma com 7700 leucócitos y 24% de eosinófilos (1848/mm3). El
examen parasitológico de heces negativo (tres muestras negativas). Los examenes velocidad de
Eritrosedimentación, mucoproteínas, factor antinuclear y factor reumatóide se encontravan normales.
Ecografia de abdomen y RX de tórax normales.
Fue iniciado tratamiento con prednisona en la dosis de 60 mg/dia (3 comprimidos de 20 mg) con
mejora significativa del cuadro clínico despues de 7 dias. Fue reducida la prednisona gradualmente
hasta 20 mg/dia despues de 30 dias del inicio de cuadro y mantenida por más de cuatro meses,
cuando entonce fue gradualmente retirada.
Después de dos meses del início del tratamiento la paciente ya no presentaba quejas y con remisión
parcial de los sintomas. Cuatro meses despues del início del tratamiento, presentaba apenas 4% de
eosinófilos en la sangre periférica. Después de un año y medio del início del tratamiento, la
paciente continúa biem, sin síntomas. Presentando valor normal de eosinófilos en la sangre
periférica (2%).
- 121 -
2.6 GAMMAPATIAS MONOCLONALES Este Término define aquellas situaciones en las que aparece una inmunoglobulina
(Inmunoglobulina) monoclonal en el suero y orina (componente monoclonal), como resultado de la
expansión de un clón de células plasmáticas (productoras de inmunoglobulinas) en la medula ósea.
Es muy importante saber diferenciar las denominadas gamapatias monoclonales de significado
incierto que son muy frecuente en la clínica 1% en sujetos < 60 años y generalmente tienen curso
estable y no requieren tratamiento, del mieloma múltiple en el que además de ser mayor la
infiltración suele haber lesiones óseas (osteolisis) su pronóstico es malo (mediana supervivencia: 3
años) y requiere tratamiento activo incluida la posibilidad de Transplante de MO.
MIELOMA MÚLTIPLE
DEFINICION.- Enfermedad caracterizada por proliferación plasmocitaria medular maligna que se
manifiesta clínicamente por localizaciones óseas con dolor y fracturas patológicas.
ETIOLOGIA.- Desconocida. Ocurre generalmente en personas > de 55 años.
CARACETRISTICAS:
Infiltración de la MO por células plasmáticas >10%,
componente monoclonal en suero y orina >3g/dl. y
Lesiones osteolíticas.
LA INFILTRACIÓN DE LA MEDULA ÓSEA: Desplaza a las otras series hematopoyéticas
provocando en aproximadamente el 25% de los casos anemia, <9 g/dl, menos frecuente
Leucopenia y trombopenia. A veces la infiltración esta localizada en un solo hueso (plasmocitoma óseo solitario) y otras veces
fuera de la MO, plasmocitoma extramedular)
Plasmocitomas.- Tumores de células plasmáticas pueden provocar compresiones neurológicas o
pueden infiltrar hígado y bazo (hapatoesplenomegalia).
EL COMPONENTE MONOCLONAL.- Es una paraproteinas (tipo concreto de inmunoglobulina)
por lo tanto será el predominante en el suero del paciente de tal modo que cuando se realiza
electroforesis de proteína, de suero y/u orina se observa una banda monoclonal que puede ser IgG
(50 – 60% de los casos) IgA (30%) e IgD (2%)
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SIGNOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS DERIVADO DE LA EXISTENCIA DEL
COMPONENTE MONOCLONAL.-
Aumento de velocidad de sedimentación globular
Aparición de rouleaux (hematíes apilados como monedas), insuficiencia Renal (por la
eliminación de cadenas ligeras de inmunoglobulinas por el riñón, dañando los tubulos
renales al depositarse).
Síndrome de hiperviscosidad (por el Componente Monoclonal)
Infecciones debido a hipogamaglobulinemias (por la baja del resto de las inmonoglobulinas
no clonales)
Lesiones óseas (osteoporosis y osteolisis) imagen en sacabocados con hipercalcemia y
fracturas óseas, además dolores óseos incapacitantes.
DIAGNOSTICO:
Pct., con edad alrededor de 60 a 70 años que consulta por dolores óseos que suele aumentar
con los movimiento y con la presión
Aspirado de MO
Electroforesis de proteína y de orina
Serie ósea radiológicas
Hipercalcemia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gammapatia monoclonal benigna.
Metástasis óseas cancerosas.
Macroglobulinemia de Waldenström
Enfermedad de Paget ósea.
Linfomas malignos nodulares con localizaciones óseas.
TRATAMIENTO:
Quimioterapia
Hidratación intensa (2 – 3 lts. Diarios)
Tratar las complicaciones (Insuficiencia renal (hidratación, diuréticos), hipercalcemia
(hidratación, diuréticos, corticoides), infecciones (Antibióticos de amplio espectro.), Anemia
(eritropoyetina), Lesiones óseas (bifosfonatos)
Transplante de MO. Autologo o alogénico.
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CASOS CLINICOS
1.- Paciente de 75 años que consulta por dolores óseos en los últimos meses que aumenta con los
movimientos y a la presión asociado a nauseas y vómitos desde hace tres días, anemia HB. 8g/dl,
VCM 85fl. HCM 28pg., plaquetas 120.000, blancos 4500, segmentados 65, linfocitos 25, eosinofilos
5 y monocitos 5. Creatinina: 3.5 mg/dl. Electroforesis de proteínas: albumina: 2.5 g/dl, a1: 0,2 g/dl,
a2: 0,9 g/dl, b: 1,2 g/dl, y gama: 2,8g/dl.
Escriba su sospecha diagnostica:.............................................................................
Que laboratorios solicita:..........................................................................................
Que estudio por imagen le pide:..............................................................................
2.- Paciente con dolor óseo (columna lumbar), presenta electroforesis de proteínas sericas con pico
monoclonal en gama. El examen que auxiliaría el diagnostico es:
Aspirado de medula ósea mostrando infiltración por plasmocitos
Centillografía ósea mostrando múltiplos puntos de captación
Dosage de fosfatasa alcalina serico que se encuentra elevado.
Dosage de acido Urico y LDH que se encuentra elevado.
3.- Hombre de 65 años viene a la emergencia quejándose de dolor óseo y cansancio a los esfuerzos.
La radiografía del esqueleto muestra osteopenia difusa. Los exámenes laboratoriales muestran
anemia normocitica y normocrómica, con 90.000 plaquetas, calcio: 11 mg/dl, acido urico: 9.1 mg%,
además del pico monoclonal en la electroforesis de proteína sericas.
Escriba su sospecha diagnostica:.............................................................................
Que laboratorios solicita:..........................................................................................
Diagnostico diferencial.............................................................................
Albumina : 3.20 a 5.30 Beta : 0.50 a 1.10
Alfa 1 : 0.10 a 0.40 Gama : 0.70 a 1.70
Alfa 2 : 0.40 a 1.00 Total : 4.90 a 9.50
- 124 -
UNIDAD 3
3.1 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
OBJETIVOS
1.- Diagnostico y tratamiento de los defectos en la hemostasia primaria y secundaria.
2.- Aplicar los principios generales que se deben tener en cuenta antes de indicar una transfusión.
3.- Uso racional y dosificaciones adecuadas de los hemocomponentes.
¿Cuáles son los componentes que intervienen en una hemostasia efectiva? Componente vascular,
Componente plaquetario,
Proteínas de la coagulación
TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (PURPURA)
Cuando existe una agresión a la pared vascular, esta se contrae por un reflejo neurohormonal. Al
mismo tiempo las plaquetas contactan el subendotelio que termina con la formación del tapón
plaquetario primario.
“La actuación vascular y plaquetaria constituye la hemostasia primaria”.
Tiempo de sangría: Explora la hemostasia primaria:
La contracción de la pared vascular y la formación del tapón plaquetario primario, que es suficiente
para detener la pequeña hemorragia de los vasos superficiales. (No hay relación con Rct.
plaquetario)
- 125 -
CLINICA: Hemorragias que tienen un comienzo inmediato y brusco en piel y mucosas con
petequias, equimosis, gingivorragias y epistaxis (púrpuras) traducen defectos en la hemostasia
primaria.
EVALUAR PLAQUETAS: (Función con Tiempo de Sangría y Recuento)
EVALUAR HEMOSTASIA CON EL COAGULOGRAMA COMPLETO
Función (tiempo de sangría) PLAQUETAS
Recuento de plaquetas
EVALUAR FACTORES DE LA TP
HEMOSTASIA COAGULACIÓN TPTa
FIBRINOLISIS DOSIS
FIB.
PÚRPURAS: (extravasación de eritrocitos a piel o tejido subcutáneo) representa la patología
genuina de los trastornos de la hemostasia primaria.
LAS PÚRPURAS SE DIVIDEN EN FUNCIÓN DE LA ALTERACIÓN DE SUS COMPONENTES EN
TRES GRANDES GRUPOS:
Púrpura vascular, el fallo es en el componente vascular, que origina hemorragias cutáneas
superficiales por lo tanto el coagulograma será normal.
Púrpura trombopatica- Estos pacientes tendrán clínica de diátesis hemorrágica con tiempo
de sangría alargado, > 15 minutos y el resto del coagulograma normal. La función de las
plaquetas es defectuosa.
Púrpura trombopénica.- Pacientes con clínica de diátesis hemorrágica con recuento de
plaquetas disminuidos frecuentemente menor de 50.000 y el resto del coagulograma normal.
PURPURA VASCULAR
Fallo en el componente vascular, que origina hemorragias cutáneas superficiales con número
y función plaquetaria normal. (coagulograma normal)
Las púrpuras vasculares hacen relieve en la superficie de la piel.
- 126 -
INCLUYE MUCHAS VARIEDADES Y SE PUEDEN CLASIFICAR DE LA SIGUIENTE MANERA:
De origen inflamatorio (vasculitis) :
Púrpura anafilactoides de Schonlein henoch.- Suele aparecer en la infancia, se relaciona
frecuentemente con infecciones estreptocócica, o tuberculosas. También se las ha
relacionado con la ingesta de (antibióticos, barbitúricos, antihistamínicos, etc.)
Púrpura alérgica.- (por picadura de insectos, reacciones a fármacos, etc.)
De origen mecánico:
Púrpura ortostatica
Púrpura autoprovocada
Por atrofia de los tejidos de sostén:
Púrpura senil.- R / con el proceso natural de envejecimiento. (dorso de la mano y antebrazo), zonas
de mayor exposición a roces y pequeños traumatismos en los ancianos. No existe tratamiento
etiológico, aunque suele administrarse vitamina C (protege la pared del vaso) “En las púrpuras por
atrofia de los tejidos de sostén debe evitarse el uso de esteroides, porque contribuyen a debilitar la
pared vascular”
Púrpura escorbútica:
(Por déficit de vitamina C).
Púrpura esteroidea:
(Por terapéutica con corticoides)
Púrpura de Ehlers-Danlos:
Defecto congénito en la formación del colágeno y/o elastina, de forma que las plaquetas no
se adhieren bien a este subendtelio anómalo.
Púrpura asociada a enfermedades autoinmunes:
Asociada a LES, a AR y a Poliarteritis nudosa, etc.
Púrpura por anoxia tisular en trastornos del flujo:
Crioglobulinemias.
Paraproteinemias.
Púrpura hiperglobulinemica benigna de Waldenstron.
De origen infiltrativo:
Púrpura de la amiloidosis.- (lesiones purpuricas periorbitaria y en cuello) por deposito a
nivel extracelular de la pared vascular de esta sustancia, originando alteraciones donde se
asienta.
Púrpura por autosensibilizacion eritrocitaria:
Aparece con frecuencia en mujeres que de repente notan dolor y prurito en la piel , al que
siguen lesiones purpuricas
- 127 -
PURPURA TROMBOPATICAS
Estos pacientes tendrán clínica de diátesis hemorrágica con tiempo de hemorragia o sangría
alargado, > 15 minutos y recuento de plaquetas normales, aumentados o solo ligeramente
disminuidos. La función de las plaquetas es defectuosa.
CLASIFICACION DE LA PURPURA TROMBOPATICA
CONGENITAS.- Por defectos en la adhesión, agregación y o en la liberación del contenido de sus
gránulos.
ADQUIRIDAS.- Son las más frecuentes, y suelen ser trastornos mixtos de las anteriores funciones.
PURPURA TROMBOPATICA CONGENITAS
Trastornos en la adhesión:
Enf. De Bernard - Soulier.- Trasmisión (autosomica recesiva), se caracteriza por
hemorragias espontanea desde el nacimiento con alargamiento del tiempo de Sangria,
disminución del rec. de plaquetas y anomalias morfologicas de estas.
Enf. De Von Willebrand.- Trasmisión (autosomica dominante aunque hay casos de
recesiva), es la diátesis hemorrágica hereditaria mas frecuente, se ha calculado una
prevalencia de alrededor del 1% de la población. Las manifestaciones clínicas mas
frecuentes son: epistaxis, equimosis, petequias (sobre todo, tras ingesta de AAS), abortos,
menometrorragias, hemorragias primarias postparto de > de 500 ml de perdida sanguínea en
las primeras 24 horas y hemorragias severa postparto. De ello se deduce la necesidad de
monitorización de estas pacientes durante una semana aproximadamente.
Trastornos en la agregación:
Trombastenia de Glanzmann.- Trasmisión (autosomica recesiva), originada por un defecto
cuantitativo o cualitativo de la glicoproteina IIb-IIIa. Existe generalmente una clínica de
síndrome purpurico presente desde el nacimiento, usualmente en el contexto de enf.
Familiar. El tiempo de sangria esta alargado.
Trastornos en la liberación del contenido granular (disminución del numero y contenido de los
gránulos densos y alfa):
Síndrome de la plaqueta gris: (Plaquetas voluminosas y trombopenia)
Síndrome de Hermanski –Pudlak
Enf. Chediak –Higashi.
Clínicamente se caracterizan por un síndrome purpurico leve, menorragias y hemorragias
postraumáticas. El tiempo de sangría esta alargado.
- 128 -
PURPURA TROMBOPATICA ADQUIRIDAS
Insuficiencia renal crónica con uremia.
Hepatopatia.
Síndrome mieloproliferativos: (Trombocitemia esencial hemorrágica)
Administración de fármacos: (Dipiridamol, prostaciclina, penicilina, aspirina, dextranos,
etc.)
Escorbuto
Mieloma múltiple.
PURPURA TROMBOPENICA
Origen: (central o periferica)
Trombopenias centrales.- Baja producción en la medula ósea pero con vida plaquetaria en sangre
normal.
Son debidas a:
Aplasia: (no hay megacariocito en medula ósea.)
Trombopoyesis ineficaz: (hay megacarioblastos, pero no llegan a salir plaquetas de la
medula).
Trombopenia periféricas.- La producción plaquetaria es normal e incluso aumentada, pero la vida
media plaquetaria esta reducida por destrucción fuera de la medula ósea.
Son debidas a patologías:
Inmune:
No inmunes:
Púrpura trombopenica periféricas inmunes:
PTI,
Asociada a enfermedades autoinmune,
Secundaria a fármacos (heparina),
Púrpura trombopenica maternofetal,
Púrpura trombopenica postransfusional y
Asociada a síndrome linfoproliferativos.
Púrpura trombopenica periféricas no inmunes:
Por secuestro.- Hiperesplenismo
Por consumo.- (CID, hemorragia intensa, síndrome hemolítico uremico, etc.)
Por destrucción.- Sepsis (el microorganismo provoca lesión directa o aglutinación
plaquetaria.)
Por disminución de la viabilidad plaquetaria.- (Múltiples transfusiones.)
- 129 -
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente femenino de 35 años peso 50 kg , LES desde hace 10 años llega a la consulta
presentando lesiones tipo púrpura en tórax, miembros superiores e inferiores, estudios laboratoriales
reportan TP. 11 segundos y TPTa 40 segundos, Fibrinogeno. 190 mg/dl; tiempo de sangría 4
minutos y recuento de plaquetas 20.000. Hemograma: HB. 10 g/dl, HTO. 30%, VCM. 85 fl, HCM
30 pg. Blancos 3300, Seg. 35, linfo. 65.
Que trastorno de la hemostasia tiene su paciente
Que tipo de púrpura tiene su paciente
Clasifique la anemia y escriba su causa
Tratamiento de la anemia y de la púrpura
2.- Paciente de 38 años con 75 Kg., con antecedentes de insuficiencia renal crónica con urea 480 mg
/ dl y creatinina de 12 mg/dl, se decide la diálisis peritoneal y en el transcurso de la misma se
observa que el liquido utilizado para la diálisis comienza a tomar un color cada vez mas
sanguinolento. Solicitan los siguientes laboratorios: Tiempo de sangría 25 minutos, recuento de
plaquetas 210.000, TP 12 seg., TPTa 40 seg., y Fibrinogeno. 195mg/dl. Hemograma: HB. 6 g/dl,
HTO. 18%, VCM. 85 fl, HCM 30 pg. Blancos 6000, Seg. 65, linfo. 35.
Que trastorno de la hemostasia tiene su paciente
Que tipo de púrpura tiene su paciente
Clasifique la anemia y escriba su causa
3.- Paciente de 15 años con 40 Kg., con cuadro clínico de 72 horas de evolución con signo de
petequias, equimosis y hematuria con tiempo de sangría de 25 minutos, recuento de plaqueta 15.000,
TP 11 seg., TPTa 35 seg., y Fibrinogeno. 180mg. Hemograma: HB. 10 g/dl, HTO. 30%, VCM. 85
fl, HCM 30 pg. Blancos 11000, Seg. 65, linfo. 30. cayados 5.
Mielograma destaca a la serie megacariocitica hiperplasica y con muchos megacariocitos
plaquetogenos.
Que trastorno de la hemostasia tiene su paciente
Que tipo de púrpura tiene su paciente
Tratamiento de la púrpura
- 130 -
4.- Paciente de 4 meses de edad que llega a su consultorio traído por su madre con antecedentes de
gingivorragias, equimosis y hematomas. Usted le pidió un coagulograma y los resultados reportan el
TPTa 80 segundos, el TP 12 segundos, tiempo de sangría 25 minutos, recuento de plaquetas 170.000
y fibrinogeno 190 mg/dl.
Que trastorno de la hemostasia tiene su paciente..................
Que tipo de púrpura tiene su paciente.................
Causa de la púrpura y tratamiento........................
5.- Pacienta de 15 años de edad, peso 22 Kg. Que llega a la emergencia referida de un hospital de
la provincia con antecedente de lesiones en piel, de tipo purpuricas en la región lumbar, de una
evolución de aproximadamente 2 semanas, asociada a fiebre alta no cuantificada con un
hemograma que muestra blancos 18.000, seg. 55, cayados 10, linfocitos 35 y un coagulograma, que
reporta: TP 12 segundos, TPTa 35 seg. y Fibrinogeno 250 mg/dl. Recuento de plaquetas 350.000 y
TS 2 minutos.
Que trastorno de la hemostasia sospecha?
Que tipo de púrpura tiene su paciente?
Conducta terapéutica?
6.- Paciente de 36 años que ingresa al servicio de emergencia con tres días de evolución de fiebre,
artralgia, mialgia y cefalea intensa con petequias y equimosis en miembros inferiores, PA 120/80 y
FC 110 PM. Un hemograma con leucocitos 2800, linfocitos 50, monocitos 5 , segmentados 40 y
eosinofilo 5 con recuento de plaquetas de 32 000. Y hemoglobina de 13 g/dl.
Que trastorno de la hemostasia tiene su paciente..................
Que tipo de púrpura tiene su paciente.................
Causa de la púrpura y tratamiento........................
- 131 -
3.2 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
La activación de la cascada de la coagulación, que culmina con la formación de una malla de fibrina
(o tapón hemostático secundario) constituye la hemostasia secundaria.
CLINICA: Los hematomas y las hemartrosis suelen verse en las alteraciones de la hemostasia
secundaria.
Evaluar Hemostasia Secundaria: (Factores de la Coagulación) TP - TPTa y
Fibrinógeno
Evaluar hemostasia con el coagulograma completo
Función (tiempo de sangría) PLAQUETAS
Recuento de plaquetas
EVALUAR FACTORES DE LA TP
HEMOSTASIA COAGULACIÓN TPTa
FIBRINOLISIS DOSIS
FIB.
Tiempo de coagulación: Prueba poco sensible, infiel en sus resultados y que ofrece como utilidad
diagnostica el paso inicial para valorar después la retracción del coagulo que depende de las
plaquetas y de la estructura de coagulo de fibrina. Por eso no incluye el coagulograma.
CASCADA DE LA COAGULACIÓN
Un sujeto con TP largo y los demás tiempos normales? Tiene una alteración del FVII.
Un sujeto con TPTa largo y los demás tiempos normales? Alteración del FXII y/o FXI y/o FIX y/o
FVIII.
- 132 -
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Alteración de la síntesis de factores:
Congénita :
Hemofilia A, B, C
Déficit de Enfermedad de VW.
Adquirida :
Hepatopatia
Déficit de Vitamina K
Consumo excesivo de factores: (CID)
Presencia de inhibidores: (anticoagulantes)
HIPOCOAGULACIÓN
SI EL TPTA ESTA LARGO Y TODO LOS DEMÁS TIEMPOS NORMALES
PLANTEA : Hemofilia
Si el TPTa esta largo y TP normal plantea alteración en los factores. (VIII, IX, XI,
y XII).
TP (Explora los factores (I, II, V, VII, X).
TPTa (Explora los factores (I, II, V, X, VIII, IX, XI, y XII) ).
La hemofilia es una alteración de la síntesis congénita de factores: (ligadas al sexo, es
decir, solamente las padecen los hombres.)
Hemofilia A : Tiene una frecuencia de 1 en 10.000 nacimientos vivos.
Tratar con crio o F. VIII.
Hemofilia B: Tiene una frecuencia de 1 en 30.000 nacimientos vivos.
Tratar con PFC o Factor IX
Hemofilia C :
Tratar con PFC o Factor XI
CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LAS HEMOFILIAS Y LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMOFILIA
SEVERA
HEMOFILIA
MODERADA
HEMOFILIA
LEVE
< 1 % de factor Del 1 al 5% del factor Del 5% del factor
Hemorragias espontaneas Sangrado por lesiones leves Sangrado por lesiones
severas (cirugias)
Sangran 1 o 2 veces por
semanas
Sangran 1 vez al mes Pueden no tener problemas
hemorragicos
Hemartrosis (sangrados en
varias articulaciones)
Puede haber compromiso
de una articulacion
Raro el compromiso
articular.
127
SI EL TPTA ESTA LARGO Y TODO LOS DEMÁS TIEMPOS NORMALES
PLANTEA : Enf. De Von Willebrand
Alteración de la síntesis congénita de factores: La enfermedad de vW es la mas común
(1 en 100 nacimientos vivos) de estas tres hemofilias y afecta tanto a hombres como a
mujeres (herencia autosomica).
Conducta:
Enf.de VW. leve (tipo I) Tratar con desmopresina *.
Enf.de VW. Moderada (tipo II) Tratar con crioprecipitados.
Enf.de VW. Moderada (tipo III) Tratar con crioprecipitados.
Los pacientes con esta enfermedad presentan hemorragias por mucosas como si se
tratase de una anomalía plaquetaria y muy rara vez experimentan hemartrosis o
hematomas musculares como es lo usual en las hemofilias.
*Su efecto sobre el FvW tiene lugar a los 30 minutos y dura 4 a 6 horas. Se puede administrar
IV o SC una sola inyección para tratar el sangrado activo o en forma profiláctica antes del
procedimiento.
CLASIFICACIÓN
TIPO I TIPO II TIPO III
Es la forma mas frecuente
(70 a 80% de los casos)
Representa al 15 – 20% de
los casos.
Supone solo el 1-5% de los
casos.
Niveles reducidos de factor
vW. FvW estructuralmente
normal
El FvW es de mala calidad
asociado ocasionalmente a
Niveles reducidos de factor
vW.
No Hay FvW y niveles muy
bajos de F VIII (1-5%)
Es poco sintomatico Manifestaciones clinicas
moderadas.
Es la forma mas grave de la
enfermedad. (alteración de
la hemostasia 1ria y 2ria.
Hemorragias coincidentes
sobre todo con
traumatismo e
intervenciones quirurgicas.
Tendencias hemorragicas
moderadas.
experimentan hemartrosis
o hematomas musculares
como es lo usual en las
hemofilias.
La clínica hemorrágica suele ser mas intensa en la infancia y adolescencia.
SI EL TP ESTA LARGO Y TPTA NORMAL PLANTEA: ALTERACIÓN DEL FACTOR VII:
TP (Explora los factores (I, II, V, VII, X ).
TPTa (Explora los factores (I, II, V, X, VIII, IX, XI, y XII) ).
Por lo tanto lo más frecuente es una alteración de la síntesis adquirida de factores:
Patología: Conducta:
Déficit vitamina K* Adm. Vitamina K.
Hepatopatia* Espectadora.
128
* En el estadio inicial del déficit de vitamina K, y de la hepatopatía, el primer test que se altera
es el TP, porque el factor VII es el de vida media mas corta (6 horas), mientras que los otros la
tienen mayor de 12 horas.
PROLONGACIÓN TANTO DEL TP COMO DEL TPTA, SOSPECHAR: en alteración
de la síntesis adquirida de factores:
TP (Explora los factores (I, II, V, VII, X ).
TPTa (Explora los factores (I, II, V, X, VIII, IX, XI, y XII) ).
Patología: Conducta:
Déficit vitamina K* Adm. Vitamina K.
Hepatopatia* Espectadora.
* En un estadio avanzado del déficit de vitamina K, y de la hepatopatia. (Cirrosis), ya están
alterado el TP, (F.VII de vida media (6 horas), y TPTa (Factores con vida media mayor de
12 horas.)
DÉFICIT DE VITAMINA K:
Deficiencia de los FC. vitamina-K dependiente (II, VII, IX y X).
Las reservas corporales son limitadas duran dos semanas.
En consecuencia esta deficiencia es uno de los defectos más comunes en los pacientes
hospitalizados y nutricionalmente agotados.
La absorción intestinal de vitamina K requiere el metabolismo bacteriano de sus precursores
en el intestino y la formación de micelas por las sales biliares
Por lo tanto esta deficiencia tiene lugar:
Con la dieta inadecuada
Con el uso de antibióticos o anticoagulantes
En el síndrome de ictericia obstructiva
Por mala absorción de las grasas.
En el recién nacido prematuro
CONDUCTA:
La mayoría de los pacientes no requieren PFC y se tratan mejor con vitamina K parenteral.
Pacientes con hemorragia grave y activa deben recibir 600 a 1000 ml de PFC (adulto); dado
que la vitamina K requiere varias horas para revertir el déficit.
SEGUIMIENTO:
Aunque el TP puede suministrar información útil acerca de la respuesta al tratamiento. La
necesidad de dosis adicionales depende de la respuesta clínica. No olvide que la alteración
biológica “per se “no requiere tratamiento.(solo en caso de hemorragia importante)”.
129
QUE TIPO DE HEPATOPATÍAS SUELEN ALTERAR LA HEMOSTASIA
El estadio final de las hepatopatías crónicas
Las enfermedades de las vías biliares
MECANISMOS POR LO QUE PUEDE SANGRAR:
Déficit en la síntesis de los factores
Trombopenia asociada
CID asociada
Hiperfibrinolisis asociada
Déficit en la síntesis de los factores: (disminución de los factores vitamina K dependientes y
el fibrinogeno) Se produce disfibrinogenemia por síntesis anómala.
Trombopenia asociada: Suele ser moderada (las plaquetas están en el limite inferior de la
normalidad). Si bajan de 100.000 debe pensarse en hiperesplenismo secundario a hipertensión
portal, o en una CID.
CID asociada: Favorecida porque el sistema mononuclear fagocítico hepático no retira los
factores activados y la necrosis de hepatocitos libera tromboplastina (factor tisular y
fosfolipidos) que activa la vía extrínseca.
Hiperfibrinolisis asociada: El activador tisular del plasminogeno (tPA) se aclara en el
hígado, y la alfa 2 antiplasmina se sintetiza en los hepatocitos. Ambos trastornos favorecen la
hemorragia. Esta hiperfibrinolisis puede ser primaria (por Ej.. En la cirugía o alteración de
tejidos ricos en TPA. (Próstata, páncreas o secundaria a CID.
Coagulograma en alteración de la función hepática El primer tiempo que se alarga es el TP, (F VII vida media mas corta). A continuación lo
hace el TPTa, y solo en estadios muy avanzados se altera el fibrinógeno
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
La activación de la coagulación conlleva:
Consumo de factores.- ( I; II; V; VII; VIII; XIII), todos los test de coagulación están
alargados.
Formación de microcoagulos de fibrinas.- En ellos por un lado se consumen las
plaquetas originándose trombopenia, y por otro al pasar los hematíes se fragmentan
(anemia hemolítica microangiopatica).
Fibrinolisis secundaria que provoca :
Niveles de fibrinogeno muy bajos
Aumento del PDF, que inhiben la polimerización de la fibrina, la agregación
plaquetaria, y a la trombina.
130
NO OLVIDE: En la CID existe una dualidad trombosis (por activación) y sangrado (por
consumo de factores,)
Es siempre secundaria a otra patología. Por tanto lo primero es tratar la causa.
Que patologías se asocian más frecuentemente con CID:
Sepsis por gérmenes gram negativos
Hemopatias malignas (leucemia promielocitica)
Tumores sólidos (páncreas, estomago, ovario, próstata. Por que liberan FT y además
son tejidos ricos en tPA).
Hepatopatia
Complicaciones obstétricas (desprendimiento precoz de placenta, placenta previa,
óbito intrauterino, embolia de líquido amniótico, eclampsia, etc.)
Picaduras de insectos y venenos de serpientes.
Accidentes transfusionales y enfermedades auto inmunes graves (los complejos Ag –
Ac dañan el endotelio y activan la coagulación.)
Rasgos clínicos.- Hay hemorragias múltiples (púrpura progresivamente confluyente, grandes
hematomas, gingivorragias, epistaxis, hemorragias gastrointestinales, genitourinarias, etc.) y a
la vez manifestaciones tromboticas (en extremidades, SNC, etc.,)
Hay también: fiebre, acrocianosis, alteraciones hemodinámicas que llevan al shock en la
mayoría de los casos.
Tratamiento:
Primero tratar la causa, y a su vez la coagulopatia. Esta se puede controlar con PFC. (que
contiene todos los factores que se están consumiendo; y concentrados de plaquetas).
Si existe fibrinolisis valorar cuidadosamente el empleo de antifibrinolitico.
El uso de heparina esta muy debatido (ya que puede favorecer el desarrollo de hemorragias
sobre todo en casos de procesos obstétricos o quirúrgicos.)
INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
Fármacos anticoagulantes:
Warfarina y heparina
Anticuerpos dirigidos frente a los factores de la coagulación y que inhiben su acción:
Ac dirigidos contra un único factor ( VIII )
Ac contra varios de ellos (anticoagulante lupico) asociado a LES, VIH, PTI, fármacos
(procainamida, fenotiacinas, etc.)
* Ac antifosfolipidos R / con abortos de repetición.*
131
FIBRINOLISIS DEL COAGULO FORMADO
Los pacientes con cirrosis hepática presentan fibrinolisis crónica de bajo grado y tienen
defensas disminuidas con los incrementos bruscos de la actividad fibrinolitica sanguínea.
Los inhibidores de la fibrinolisis como el ácido épsilon aminocaproico pueden ser un
suplemento valioso de los componentes sanguíneos.
ACIDO EPSILON AMINOCAPROICO:
Análogo sintético de la lisina, inhiben competitivamente la fibrinolisis mediante la saturación
de los sitios de unión de la lisina en los cuales el plasminogeno y la plasmina se unen al
fibrinógeno y la fibrina.
RESUMEN DE LA EVALUACIÓN DEL SANGRADO
SANGRADO LOCALIZADO Tratamiento local
SANGRADO GENERALIZADO (hemorragia espontánea, petequias, equimosis, sangrado
del tracto digestivo y urinario), Evaluar hemostasia
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 6 meses de edad que llega a su consultorio traído por su madre con
antecedentes de (equimosis y hematomas) desde que el niño gatea a nivel de las rodillas.
Usted le pidió un coagulograma y los resultados reportan el TPTa 180 segundos, el TP 12
segundos, tiempo de sangría 15 minutos, recuento de plaquetas 170,000 y fibrinogeno 195
mg/dl :
Identificar que trastorno de la hemostasia esta involucrado?
Que patología causa este trastorno?
Conducta terapéutica?
2.- Paciente de 35 años que presenta antecedente de ictericia y colelitiasis desde hace 2
semanas, asociado a dolor tipo cólico que no cede a la medicación con antiespasmódicos.
Presenta un hematoma en el sitio de punción venosa. Por lo que se solicita coagulograma
completo.
Laboratorios: bilirrubina directa de 6 mg/ dl. y la indirecta de 1 mg/ dl. y el coagulograma
reporta TS 3 minutos, RP 220.000, tiempo de protrombina con 25 segundos, TPTa 38 seg.,
Fib. 220 mg/dl.
Los factores deficientes
La causa que produce el déficit
Conducta terapéutica
132
3.- Paciente con 8 meses de edad que llega a su consultorio traído por su madre con
antecedentes de que desde que el niño gatea las rodillas se les moretea (equimosis) Usted le
pidió un coagulograma y los resultados reportan el TPTa 2 minutos, el TP 12 segundos,
tiempo de sangría, recuento de plaquetas y fibrinogeno normal:
Identificar que trastorno de la hemostasia esta involucrado?
Escriba dos patologías que causan este trastornos?
Conducta terapéutica?
4.- Paciente de 65 años peso 70 kg , con antecedente de mordida de serpiente hace 4 horas
llega a la emergencia presentando edema en miembro inferior izquierdo, con signos de
equimosis y hematomas y signos de mordedura en dorso del pie. Coagulograma presenta TP
incoagulable por más de 1 hora y TPTa 1 minuto con 40 segundos y Fibrinogeno. 20
mg/dl; recuento de plaquetas 155.000 y TS 2 minutos.
Identificar trastorno de la hemostasia
Identificar causa del trastorno
Tratamiento.
5.- Pacienta de 35 años, peso 70 Kg. multípara que llega a la emergencia referida de un
hospital de la provincia con antecedente de haber tenido su hijo hace aproximadamente 2
horas con diagnostico de hemorragia postpartum?. Ya ha recibido dos unidades de
concentrado de eritrocitos en le hospital de provincia, Usted en emergencia palpa útero y
este se encuentra contraído y duro, inmediatamente solicita un coagulograma, y hemograma,
los que reportan: TP incoagulable, TPTa 80 seg. Y Fibrinogeno 25 mg/dl. Recuento de
plaquetas 350.000 y TS 12 minutos. , Hb. 6,5 grs. /dl., Hto. 20%, PA 90/ 60. FC 110 X min.
Que trastorno de la hemostasia sospecha?
Causa del trastorno de la hemostasia?
Conducta terapéutica inicial y definitiva?
6.- Paciente de 52 años de edad, llega a la emergencia desorientado e incoherente. Ictérico y
con antecedente de melena en 6 oportunidades y hematemesis, al examen físico se observa un
abdomen abombado con signos de ascitis a la palpación, asociado a equimosis y hematomas
en miembros superiores e inferiores
Presenta hemograma con: Hb. 6,5 grs. /dl., Hto. 20%, PA 70/ 40. FC 125 X min.
Coagulograma presenta TP 20 % de actividad, TPTa 55 seg. y Fibrinogeno. 80 mg/dl;
recuento de plaquetas 100.000 y tiempo de sangría 2 minutos.
Clasificar grado de hemorragia
Conducta terapéutica
133
3.3 HEMOTERAPIA (TERAPEUTICA TRANSFUSIONAL)
OBJETIVOS
1.-Diagnostico y tratamiento de anemia crónica y por hemorragia aguda
2.-Diagnostico y tratamiento de la hemorragia masiva
3.- Uso racional y dosificaciones adecuadas de los hemocomponentes.
¿Cuáles son los principios generales que todo médico debe tener en cuenta antes de
indicar una transfusión?
1.- Si el beneficio previsible justifica los riesgos teóricos.
2.- Indicar únicamente el o los componentes sanguíneos que necesita para solucionar
su problema.
3.- No es preciso corregir una citopenia o un TP. Hasta valores normales. Dejar a los
sistemas homeostáticos del paciente a que lo consigan.
¿Qué hemocomponentes se obtienen a partir de una unidad de sangre total?
1) Concentrado de hematíes
2) Concentrado de plaquetas
3) Plasma fresco congelado
4) Crioprecipitados
5) Plasma congelado
¿De qué forma pueden transfundirse los hematíes?
Sangre total.-
No se usa para transfusión.
Contiene factores de la coagulación en bajas concentraciones.
Contiene concentraciones altas de K, ion H y amoniaco.
El paciente queda expuesto a numerosos Ag.
Puede ocurrir sobrecarga de volumen antes que se restituyan los componentes
requeridos
¿En que situaciones se debe administrar concentrado de eritrocitos?
1.- Anemia crónica, 2.- Anemia por hemorragia aguda, 3.- Anemia preoperatoria
1.- ANEMIA CRÓNICA
Hay que tener en cuenta:
Edad del paciente
El comienzo más o menos agudo del cuadro y velocidad de progresión.
Debe valorarse si la anemia crónica cursa con niveles disminuidos de
eritropoyetina.
134
¿Cuándo debe transfundirse en estos casos? Como regla general: VALORES DE INDICACION DE
HB (G/DL) TRANSFUSIÓN
> 10 Casi nunca está indicada
Estable entre 8 - 10 No suele ser necesaria
Entre 5 - 8 El juicio clínico del médico decide
< 5 Generalmente requiere transfusión
En las anemias, la capacidad del transporte de oxígeno reducido es compensada por:
Aumento del débito cardiaco y aumento en la cantidad de 2,3 - DPG de los hematíes,
lleva a un desvío de la curva de disociación del oxigeno de la hemoglobina, llevando
a una mayor disociación de este a nivel de los tejidos.
Debido a lo expuesto anteriormente
La mayoría de los tejidos adecuadamente perfundidos no se tornan isquemicos aún con una
Hb. Tan baja como de 7 g/dl. Una concentración de Hb. de 8 g/ dl. Cumple con los
requerimientos de oxigeno de la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular
estable..
2.- ANEMIA POR HEMORRAGIAS AGUDAS
En hemorragias agudas con una pérdida mayor del 30% ( > de 1500 ml ). Para
reponer la capacidad de transporte de oxígeno. En perdidas de sangre de origen
quirúrgico cuando esta sea mayor a dos litros.
¿Qué es lo primero que debe hacer cuando le llegue un paciente con una hemorragia
aguda muy grave?
Canalizar dos vías e iniciar inmediatamente reposición de volumen con ringer
lactato. Las pérdidas en estos casos deben valorarse por la clínica y no por los datos
de laboratorio.
PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE BASADAS EN LA PRESENTACION
INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Perdida sanguínea ml Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 + 2000
Perdida sanguínea % Hasta 15 15 - 30 30 - 40 + 40
Frecuencia del pulso - 100 + 100 + 120 + 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso
(mm/Hg)
Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 > 30 > 35
Diuresis (ml/h) + 30 20 - 30 5 – 15 Insuficiente
SNC (estado mental) Ansiedad leve Ansiedad
Moderada
Ansiedad
Confusión
Confusión
letargo
Restitución de líquidos
(regla de 3:1)
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y
sangre
Cristaloides y
sangre
Las guías expuestas, se basan en la regla de “3 a 1”.
135
En la que la mayoría de los pacientes en shock hemorrágico requieren hasta 300 ml de
solución cristaloides por cada 100 ml de pérdida de sangre.
El uso de la terapia con base a bolos aunada a un monitoreo cuidadoso, vigilando la respuesta
del paciente, permite una compensación hemodinámica adecuada.
¿Tener muy en cuenta?
Los adultos sanos en reposo pueden tolerar la hemodilución isovolemica aguda, con niveles
de hemoglobina de apenas 5 gramos dl, sin manifestaciones de oxigenación inadecuada.
¿Cómo se define una transfusión masiva?
Es la administración de un volumen igual o mayor al volumen sanguíneo (4,5 litros) en
menos de 24 horas en el paciente adulto, o en menos de 6 horas en el neonato.
La etiología de la necesidad de una transfusión masiva es, peligrosa para la vida, y
plantea mayores riesgos que los asociados con la transfusión de sangre.
No olvidar el factor más importante para el sostén de la oxigenación hística es el
mantenimiento de un flujo sanguíneo y presión arterial adecuados, mediante la
infusión de suficiente volumen como para corregir o prevenir el shock hipovolémico.
Complicaciones:
Alteraciones en la hemostasia por déficit de factores de coagulación y trombopenia
dilucional (monitorear el coagulograma) .
También intoxicación por citrato. (quelante del calcio) provocando hipocalcemia, la
misma debe vigilarse después de las cinco unidades de P.F.C., mediante
determinaciones de calcio iónico.
GUÍA SOBRE MANEJO DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA
1. RESTAURAR EL VOLUMEN CIRCULANTE:
• Insertar un catéter de calibre grueso
• Proporcionar volumen adecuado (cristaloide, sangre)
• Mantener PA y diuresis > 30 ml por hora
136
2. CONTACTOS CLAVES:
• Especialista correspondiente (cirujano, ginecólogo, etc)
• Anestesista
• Hematólogo
• Banco de sangre
3. DETENER EL SANGRADO:
• Cualquier intervención quirúrgica u obstetrica
• Radiología intervencionista.
4. SOLICITUDES A LABORATORIOS:
• Hemograma, TP, TPTa, fibrinógeno
• Bioquimica, gasometria
• Muestra para Banco de Sangre
• Repetir los test cada 4 horas
• Repetir después de finalizar la transfusión
5. SOLICITUD ADECUADA DE TRANSFUSIÓN:
• Solicitud de CE. O negativo de extrema urgencia (no mas de 2 unidades)
• Continuar con hematíes ABO compatibles.
• Realizar pruebas de compatibilidad
• Usar infusiones templadas y rápidas
• Solicitud de plaquetas
• Tener previsto su uso con tiempo
• No permitir cifras de plaquetas < a 50.000.
• Solicitud de PFC
• 12 a 15 ml por KG o 4 unidades en adulto
• No permitir que TP y TPTA sea > 1.5 del control
• Conocer el tiempo de descongelación (30 min).
EXISTE TAMBIÉN UNA SERIE DE CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
• Se acepta transfusión de unidades Rh positivas de extrema urgencia si el paciente es varón
o en mujeres postmenopausicas, medidas que alguna vez se deben aplicar si la
disponibilidad de unidades O Rh negativas es escasa.
• La infusión de sangre debe hacerse calentada si el flujo de infusión es > a 50 ml por Kg.
• Con respecto a la transfusión de plaquetas, debe mantenerse una cifra > a 100.000 si existe
traumatismo del SNC . O si se comprueba función plaquetaria anormal.
• La hipofibrinogenemia se asocia con sangrado microvascular, y se debe mantener el
fibrinogeno por encima de 100 mg por dl.
137
3.- ANEMIA PREOPERATORIAS
Un adulto normovolemico con cifras de 7 a 8 g/dl, si esta asintomático y no tiene una
patología cardiorrespiratoria de base, puede ser anestesiado sin riesgo de complicaciones por
hipoxia.
PROTOCOLO DE INDICACIONES DE TRANSFUSION PERIOPERATORIA DE
CONCENTRADOS DE HEMATÍES
Ortega Andrés MC, et al. Sangre 1999;44 (5):327-35
Edad <70 años, función cardiorrespiratoria normal.
No patología cardiopulmonar asociada
Estabilidad hemodinámica (FC <100 lpm; FR <20 rpm; TA >90/60 mmHg.
Diuresis >50 ml/h. No hemorragia activa o persistente.
TRANSFUNDIR CUANDO EL NIVEL DE HB <8 g/dL.
¿Cómo se almacenan los concentrados de hematíes?
A temperatura de 1 a 6 °C por 35 a 42 días.
En caso de unidades fraccionadas, usar antes de las 24 horas a temperatura de 1 a 6
°C.
Transfundir cada unidad en 2 a 4 horas, no mantener a temperatura ambiente por más
de 6 horas.
¿Qué permiten los glóbulos rojos lavados?
Eliminar todo lo posible el plasma que pudiera quedar.
El lavado se realiza con una solución salina fisiológica estéril.
Se utilizan en pacientes con déficit de IgA, que desarrollan reacciones anafilácticas
cuando se exponen a plasma que tiene IgA.
¿Cómo se almacena?
Se almacena a temperatura de 1 a 6 grados centígrados, por 24 horas después del
lavado (sistema abierto).
¿En que otras situaciones deben darse glóbulos rojos lavados?
En los pacientes que presentan reacciones urticariformes alérgicas relacionadas a
proteínas plasmáticas.
También para minimizar la sintomatología de los pacientes con reacción febril no
hemolítica.
¿Cuándo se transfunde el concentrado de plaquetas?
Las plaquetas se pueden transfundir de forma terapéutica, para cohibir una hemorragia
secundaria a: (Trombopenia o trombopatia.)
138
¿Cuáles son los criterios generales en la transfusión de plaquetas?
ADMINISTRACION SITUACION No. PLAQUETAS
Terapéutica Hemorragia activa por trombopenia < 50.000
En púrpura trombopatica con TS > 15 min.
Profiláctica Cirugía ocular y del SNC. < 80.000
Otros procedimientos invasivos < 50.000
Cuando hay Factores de hiperconsumo de plaquetas < 20.000
(p.e. Fiebre, infección, leucemia aguda, etc.)
Clínicamente Estable sin factores de hiperconsumo < 10.000
Muchos pacientes trombocitopenicos estables pueden tolerar R/P menores de 5000 mm3 con
evidencia de hemorragias (Ej. Petequia, equimosis o epistaxis), pero sin sangrado serio.
El sangrado con cualquier recuento plaquetario puede verse agravado por fiebre, infección,
drogas.
No deben administrarse plaquetas con fines profilácticos en pacientes con:
Trombopenia periférica inmune.
Hiperesplenismo.
La transfusión profiláctica en este contexto es ineficaz.
¿Cuánto viven las plaquetas?
Normalmente viven 9.5 días, sin embargo, las transfundidas tienen una supervivencia
disminuida.
¿Cómo se almacena? A temperatura ambiente (22º C) por tres a cinco días en agitación continua, debe
infundirse en 30 min.
¿En qué dosis se administra?
Una unidad por cada 10 Kg., de peso una vez al día.
PLASMA FRESCO CONGELADO?
Qué es el plasma fresco congelado (PFC)
Se obtiene de una unidad de sangre total, que es congelado antes de las 6h. para que se
mantengan los factores lábiles de la coagulación (V y VIII).
¿En que situaciones no se debe dar PFC?
No se debe usar como espansor de volumen, como fuente nutritiva, ni para mejorar la
curación de heridas.
Tampoco es una fuente adecuada de inmunoglobulinas, dado que se dispone de un
preparado intravenoso de inmunoglobulina.
Esta transfusión acarrea el riesgo de transmitir enfermedades.
139
¿En qué situaciones debe darse PFC?
Como reposición de los factores de coagulación, cuando la deficiencia es múltiple
(insuficiencia hepática, CID y transfusión masiva).
Cuando no hay disponibilidad de factores purificados (V, VII, y IX).
En la reversión de los efectos de los anticoagulantes orales antagonista a la vitamina
K (II, VII, IX y X).
¿En qué condiciones se almacena?
A menos 20º C por un año, siendo descongelado a 37º C, infundido en 30 a 60 min., y no
puede permanecer a temperatura ambiente por más de dos horas.
¿Fundamento de la dosis en que se administra?
Las concentraciones de los factores tienen que bajar a menos del 30% para que se produzcan
alteración del coagulograma.
Una dosis de 10 a 15 ml. de P.F.C. Por K/P del paciente, permite administrar entre el 25 a
35% de concentración de factores plasmáticos. ( dosis de ataque).
¿Cuál es la dosis en que se administra?
Ataque: 10ml por Kg. de peso, uso endovenoso infundido en 30 min.
Mantención: 20 ml por Kg. de peso por día dividido en tres o cuatro dosis, durante el período
necesario.
¿Cuando se debe administrar?
Paciente con evidencia de sangrado:
Cuando la relación Paciente / Control del TPTa es mayor que 1.5 veces el límite superior del
rango normal y cuando el INR del TP o la relación Paciente/Control es superior a 1.5.
La reposición también es necesaria aún sin evidencia de hemorragia si el INR o la relación
Paciente/Control es superior al 2.5.
CRIOPRECIPITADO?
¿Qué es el Crioprecipitado?
Obtenido a partir del Plasma Fresco Congelado, contiene aproximadamente factor VIII (70 a
80 UI), fibrinógeno (100 – 350mg) y algo de factor XIII.
El Crioprecipitado contiene tanto la fracción coagulante como el factor de Von Willebrand.
Su objetivo es la reposición del factor VIII y fibrinógeno.
¿Cuáles son sus indicaciones? HIPOFIBRINOGENEMIA ADQUIRIDA:
En las transfusiones masivas y en la Coagulación Intravascular Diseminada para restablecer
los niveles ideales de fibrinógeno (mayor que 100 mg/dl..).
También en placenta previa por depósitos de fibrina en espacios intervellosos de la placenta,
en feto muerto y en ocasiones con el trabajo de parto.
OTRAS INDICACIONES.-
También en los casos de hemorragias cutáneo-mucosas de pacientes urémicos
Reposición del factor VIII en la hemofilia A, y en la enfermedad de Von Willebrand.
140
¿En que forma se almacena y cuando se administra?
A menos 20º C, por un año. Debe ser descongelado a 37ºC, y administrado antes de las 2
horas después del descongelamiento.
Se administra una Unidad / Cada 10 Kg. de peso dosis cuando el fibrinógeno es inferior a
100 mg. por dl. y hay evidencia de sangrado clínico.
Rendimiento del Crioprecipitado:
Una unidad de Crioprecipitado, por cada 10 Kg. de peso del paciente eleva el nivel del factor
VIII en 20% y el del fibrinogeno en aproximadamente 50 mg / dl.
Para reposición del factor VIII y la enfermedad de Von Willebrand existen protocolos
específicos para ser seguidos.
PLASMA CONGELADO?
¿Qué es el plasma preservado o congelado?
Se almacena a menos 20 grados centígrados por 5 años, se descongela a 37
grados centígrados
No presenta actividades de los factores de la coagulación en niveles adecuados.
¿En que situaciones no debe darse Plasma congelado?
Como soporte nutricional, o para aumentar el poder oncótico, pues es isoosmolar al
plasma.
Es importante recordar que ofrece riesgo potencial de transmisión de enfermedades
infecciosas y de desencadenar reacciones alérgicas.
¿En que situaciones debe darse Plasma congelado?
Como reposición volémica en los pacientes que se volvieron refractarios al uso de
cristaloides.
Pacientes que utilizaron grandes cantidades de substitutos sintéticos del plasma (más
de 1500 ml en 24 horas) y en las paracentesis voluminosas, etc.
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE
1.- Paciente de 35 años de edad que viene a la emergencia con antecedente de haber sufrido
un politraumatismo, presentando, presión arterial 70/40, frecuencia cardiaca mayor de
120/min., frecuencia respiratoria >32 por min., diuresis 15 ml/hora. Al examen físico se puede
observar un abdomen distendido y doloroso. UD. debe:
Clasificar el grado de shock hemorrágico.
Conducta terapéutica inicial
Que otros laboratorios y exámenes de gabinete solicitaría.
Conducta terapéutica final
141
2.- Paciente de 35 años que viene a la emergencia presentando proctorragia desde hace 24
horas, con antecedentes de hemorroides desde hace 5 años, consciente, con un grado de
ansiedad moderada y al examen físico presenta presión arterial 90/70, frecuencia cardiaca de
110/min., frecuencia respiratoria 25 por min., diuresis de 15 ml/hora: UD. debe :
Clasificar el grado de shock hemorrágico.
Conducta terapéutica inicial
Que otros laboratorios y exámenes de gabinete solicitaría.
Conducta terapéutica final
3.- Paciente de 55 años de edad, sexo femenino. Con antecedentes de de ardor y dolor en
epigastrio de mas o menos 3 meses de evolución y deposiciones melenicas en 5 oportunidades
en las ultimas 24 horas. El hemograma muestra: Hb. 8 grs/dl., Hto. 25%, VCM 80 Fl, HCM
28Pg. Al examen físico la PA 100/80 FC 110 PM. UD. debe:
Clasificar el grado de shock hemorrágico.
Conducta terapéutica inicial
Que otros laboratorios y exámenes de gabinete solicitaría.
Conducta terapéutica final
4.- Paciente de 42 años de edad, con antecedente de hemorragia digestiva alta, abdomen
abombado con signos de ascitis asociado a equimosis y hematomas en miembros superiores e
inferiores además refiere melena en 4 oportunidades. Presenta hemograma con: Hb. 6,5 grs
/dl., Hto. 20%, PA 80/ 50. FC 125 X min. Desorientado e incoherente. En emergencia
solicitan una unidad de CE. Usted debe:
Clasificar grado de hemorragia
Hizo lo correcto el medico en emergencia?
Que otros laboratorios considera UD. Que se debió pedir y porque¡
5.- El mismo paciente anterior al otro día es valorado por el medico de planta quien solicita
dos transfusiones basándose en el hemograma de ingreso con: Hb. 6,5 grs/dl., Hto. 20%, ahora
la PA 100/70. FC 90 X min. orientado y no hay signos de hemorragia activa.
Usted debe:
Es adecuada la conducta terapéutica del colega?
Porque?
Que haría Usted?
6.- El Servicio Transfusional solicita hemograma de control y coagulograma basándose en la
clínica del paciente PA 100/70. FC 90 X min. Orientado y no hay signos de hemorragia
activa. DC. La orden Transfusional.
Los laboratorios de control dan HB. 10,2 Hto. 30% TP 43% TPTa 35 seg. Fib. 230 mg/dl RP
450.000, TS 2,5 min. Usted debe:
Es adecuada la conducta del Servicio Transfusional.?
Porque?
Que haría Usted?
142
3.4.REACCIONES ADVERSAS POSTRANSFUSIONALES
La principal particularidad de la hemoterapia es que tanto el principio activo como el
excipiente son de origen humano. Esta doble especificidad da cuenta de lo particular del
producto proveniente de la sangre o de sus derivados, por lo cual el conjunto de riesgos es así
ligado al origen humano.
Cada transfusión de sangre o sus componentes es seguida de una reacción transfusional, esta
reacción en la inmensa mayoría de los casos es la esperada de acuerdo con su indicación:
corrección de la hipoxia, corrección de la coagulación, entre otras, pero en un exiguo número
el receptor puede experimentar un efecto adverso, frecuentemente inmediato y otros de tipo
tardío.
Los riesgos de transfusión sanguínea se pueden dividir en 2 grupos: inmunológicos y no
inmunológicos.
Lo mundialmente aceptado para las reacciones adversas es:
1 por cada 300 (hasta el 0,33 %) en las inmediatas, que son las más frecuentes,
1 por cada 12 000 en las tardías.12
¿Tiene Riesgos una transfusión?
Como todo procedimiento terapéutico, las transfusiones tienen riegos.
El error más grave es la transfusión de sangre ABO no compatible, que se produce con muy
poca frecuencia (generalmente por errores de comprobación o identificación de las muestras).
Hasta en un 3% de los casos se produce fiebre o urticaria.
El riesgo de la transmisión de enfermedades, sobre todo víricas (VIH, VHB, VHC, CMV,
HTLV, etc.), aunque en porcentajes cada vez menores, sigue existiendo debido a la transfusión
de hemocomponentes que proceden de donaciones realizadas en el “período ventana” respecto
a estos agentes víricos transmisibles mediante transfusión.
De ahí la gran importancia del proceso de selección de los donantes: Seleccionando
únicamente “donantes voluntarios”, los cuales deben ser informados acerca de
enfermedades infecciosas transmisibles mediante una transfusión, haciendo durante la
entrevista un especial hincapié en los mecanismos de transmisión y en los periodos de
ventana (“silencio serológico”).
También interrogar acerca de la toma de medicamentos, antecedentes médicos
personales y familiares y procedimientos invasivos recientes.
143
PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS Y RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Según el
tiempo
Según el
mecanis-
Mo
Tipo de Reacción Etiología
Inmediata
No
Inmunoló-
gicas
-Insuficiencia cardiaca
congestiva.
- Shock séptico
- Hipotermia
-Hemólisis no inmune
- Embolia
- Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
- Sobrecarga circulatoria
- Contaminación bacteriana
- Infusión rápida de sangre fría.
- Destrucción física o química de la sangre
- Microembolos de detritus de sangre almacenada
o infusión de aire.
- Infusión rápida de múltiples unidades de sangre
almacenada (neonatos, insuficiencia renal y
hepática, etc.).
- Transfusión masiva de sangre citratada
Inmediata
Inmunoló-
gicas
- Hemolítica
- Febril
- Alérgica
- Anafiláctica
- Edema pulmonar no
cardiogénico
- Refractariedad a
plaquetas
- Púrpura postransfusional
- Anticuerpos anti-eritrocitos
- Anticuerpos anti-leucocitos
- Anticuerpos anti-proteínas plasmáticas.
- Anticuerpos anti-IgA en personas deficientes de
IgA.
- Anticuerpos anti-leucocitos y activación del
complemento.
- Anticuerpos anti-leucocitos y anti-plaquetas
- Anticuerpos anti-plaquetas
Tardía
No
Inmuno-
lógicas
- Hemocromatosis
-Transmisión de
enfermedades
- Transfusiones múltiples
- VHB, VHC, VIH, CMV, priones, etc.
Tardía Inmuno-
logicas
-Hemólisis
-Aloinmunización frente a
antígenos eritrocitarios,
leucocitarios o plaquetarios
en sucesivas transfusiones
-Enfermedad injerto contra
huésped.
-Inmunosupresión
- Anticuerpos anti-eritrocito
- Exposición a antígenos de hematíes, leucocitos o
plaquetas del donante.
- Injerto de linfocitos T funcionales transfundidos
del donante.
- ¿Anticuerpos anti-idiotipo?, ¿Alteración en la
secreción de citocinas?
144
REACCIONES DEBIDAS A LOS GLOBULOS ROJOS
REACCIONES TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICAS INMEDIATAS.
Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas suceden cuando los aloanticuerpos anti-A y
anti-B del plasma del receptor se unen a los antigenos de los hematíes transfundidos del
donante.
Las reacciones transfusionales febriles hemoliticas se caracterizan por:
Escalofríos
Fiebre, y dolor en región lumbar
Dolor en trayecto venoso por donde pasa la sangre.
Suelen producirse al inicio de la transfusión.
EN CASO DE SOSPECHA DE REACCION HEMOLÍTICA DEBEN SEGUIRSE LOS
SIGUIENTES PASOS:
1) Detener la transfusión, pero mantener canalizada la vena.
2) Comprobar los registros administrativos para asegurarse de que el paciente esta
recibiendo la sangre correcta.
3) Tomar muestras de sangre del paciente para comprobar el grupo ABO y observar si
existe hemoglobina libre. Repetir la prueba directa de la antiglobulina y la prueba
cruzada.
4) Es conveniente, además, comprobar de nuevo los grupos sanguíneos de la sangre
del donante, hacer un estudio microbiológico de la unidad de sangre, un
hemocultivo del paciente, investigación de CID en el laboratorio de coagulación y
llevar un control de la función renal.
EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO CONSISTE EN:
1) Tratamiento de la hipotensión mediante administración de líquidos. Generalmente
no se dan fármacos vasoactivos.
2) Mantener el flujo renal mediante la administración adecuada de líquidos. Puede
darse algún diurético como el manitol o la fusosemida.
3) Reponer factores de la coagulación y plaquetas. La heparina raras veces esta
indicada, ya que la activación de la cascada de la coagulación es de vida corta.
4) Someter al paciente a diálisis si se establece insuficiencia renal.
145
REACCIONES DEBIDAS A LOS LEUCOCITOS:
REACCIONES FEBRILES.- Las reacciones febriles son las reacciones transfusionales mas
comunes, produciéndose aproximadamente en un 2% del total de las transfusiones. Su causa
es la reacción entre los leucocitos del donante y los aloanticuerpos producidos en el receptor
por transfusiones previas o por embarazo.
Las reacciones transfusionales febriles se caracterizan por:
Escalofríos
Fiebre, y
Suelen producirse hacia el final de la transfusión.
* Esto sucede así porque la reacción depende de la cantidad de antigenos leucocitarios
transfundidos.
Las reacciones febriles pueden tratarse con:
1) Antipiréticos
2) y evitarse mediante la transfusión de sangre pobre en leucocitos (glóbulos rojos
lavados)
Nota.- En realidad también puede ocurrir esta reacción desde transcurridos los 30 minutos a 4
horas después de iniciada la transfusión.
INFILTRADOS PULMONARES.- Cuando el edema pulmonar complica una transfusión,
generalmente se debe a hipervolemia, pero en ocasiones puede presentarse en pacientes que
han sido aloainmunizados frente a antigenos leucocitarios.
En dichos pacientes los síntomas respiratorios generalmente van precedidos de:
Fiebre
Escalofríos, y
El edema pulmonar se produce sin que exista evidencia de insuficiencia cardiaca.
*La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares sin cardiomegalia
.
Los infiltrados pulmonares son debidos a agregados leucocitarios en la sangre transfundida,
que obstruyen la circulación pulmonar, allí producen una reacción en la que interviene el
complemento, que es la causa del edema pulmonar.
Estas clases de reacciones pueden tratarse con:
1) Adrenalina
2) y, si es necesario corticoides
3) Generalmente se resuelven dentro de las 24 horas.
146
REACCIONES DEBIDAS A LAS PROTEINAS PLASMÁTICAS:
SHOCK ANAFILÁCTICO.- Durante la transfusión puede producirse Shock anafiláctico
grave con:
Hipotensión y
Broncoespasmo.
Estas reacciones generalmente tienen lugar en pacientes con deficiencia de IgA, cuyo suero
contiene anticuerpos anti - IgA. La mayor parte de los pacientes con deficiencia de IgA no
poseen tales anticuerpos.
Si se produce reacción transfusional, debe:
Detenerse la transfusión inmediatamente y
Administrarse adrenalina y corticoides.
*Los pacientes con deficiencia de IgA solamente deben ser transfundidos con productos
sanguíneos que no contengan IgA, especialmente si dichos pacientes tienen anticuerpos
específicos anti-IgA..
URTICARIA.- La urticaria constituye el segundo tipo mas frecuente de reacción
transfusional. Se caracteriza por:
Prurito y
Exantema
Que aparece durante la transfusión o después de esta.
Las reacciones de urticaria tienen su causa en anticuerpos del receptor que reaccionan con
antígenos del plasma del donante.
Si una reacción de urticaria no va acompañada de otros signos o síntomas, puede
continuarse la transfusión y prevenirse tratando al receptor con antihistamínico
previamente.
REACCIONES NO INMUNOLOGICAS (INMEDIATAS)
SEPTICEMIA.- Aproximadamente tres de cada 1000 unidades de sangre o de
componentes están contaminadas con una pequeña cantidad de bacterias. Esto generalmente
no constituye un problema, ya que la mayor parte de los productos sanguíneos se conservan a
temperaturas que inhiben el crecimiento de tales microorganismos.
147
No obstante, algunas especies de Pseudomonas, crecen a temperaturas bajas y pueden
estar presentes en gran cantidad en el momento de transfundir la unidad de sangre o el
producto sanguíneo.
Esto puede causar una reacción grave en el receptor. Las bacterias presentes en los
concentrados de plaquetas suponen un riesgo significativo desde el momento en que dichos
concentrados deben mantenerse a 22 grados centígrados, temperatura favorable para el
crecimiento de muchas especies bacterianas.
Las reacciones producidas por los productos sanguíneos infectados incluyen:
Fiebre
Escalofríos
Hipotensión y
Muerte
Estos signos pueden no manifestarse hasta después de transcurridas varias horas de la
transfusión. Un producto sanguíneo fuertemente contaminado puede ser causa de shock
agudo por la presencia de endotoxinas de bacterias gramnegativas.
La transfusión debe:
Detenerse inmediatamente y
El componente sanguíneo causante del shock debe ser sometido a examen
bacteriológico.
EMBOLIA GASEOSA.- El empleo de bolsas de plástico en la preparación y administración
de productos sanguíneos ha eliminado virtualmente las embolias gaseosas.
Con objeto de evitar este tipo de accidente:
Nunca debe introducirse aire dentro de los recipientes,
Ni del sistema de filtro
*Ya que con ello se aumenta la probabilidad de dicho accidente
148
CASOS CLINICOS PARA APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE 1.- Paciente con diagnostico de Shock hemorrágico grado IV, que esta recibiendo una
transfusión de concentrado de eritrocito, (solo por grupo sanguíneo), en el Servicio de
Emergencia, y a los 2 minutos de haber iniciado la misma se observa ansioso y se queja de
dolor intenso a nivel lumbar, fiebre y escalofríos.
Clasifique la Reacción transfusional
Identifique la reacción Transfusional.- ………………………………………..
Conducta terapéutica.-………………………………………………………………
2.- Paciente que esta recibiendo la segunda unidad de plasma fresco congelado y comienza a
quejarse de prurito y exantemas, a nivel de tórax y cuello.
Identifique la reacción Transfusional.- ………………………………………..
Conducta terapéutica.-………………………………………………………………
3.- Paciente con antecedentes de ser politransfundido, que esta recibiendo una transfusión de
concentrado de eritrocito, y a los 25 minutos de haber iniciado la misma se observa ansioso
con fiebre y escalofríos.
Clasifique la Reacción transfusional
Identifique la reacción Transfusional.- ………………………………………
Conducta terapéutica.-………………………………………………………………
4.- Paciente internado en el servicio de Medicina Interna, que esta recibiendo una transfusión
de concentrado de eritrocito, con signos vitales previo a la transfusión en parámetros normales
y que inmediatamente de haberse iniciado la transfusión, se observa ansioso con disnea y
taquipnea e hipotensión.
Clasifique la Reacción transfusional
Identifique la reacción Transfusional.- ………………………………………
Conducta terapéutica.-………………………………………………………………
5.- Paciente internado en el servicio de cirugía, que esta recibiendo una transfusión de
concentrado de eritrocito, con signos vitales previo a la transfusión en parámetros normales y
que aproximadamente 10 minutos de haberse iniciado la transfusión, se observa ansioso, con
fiebre y escalofríos, posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea.
Clasifique la Reacción transfusional
Identifique la reacción Transfusional.- ………………………………………
Conducta terapéutica.-………………………………………………………………
149
3.5. DIATESIS TROMBOTICA
¿Que es un trombo?
Se llama trombo a toda masa sólida o semisólida que se encuentra en el interior del sistema
(arterial, venoso o en la microcirculación (microtrombo).
Patogenia:
Anomalías en la pared del vaso
Trastornos del flujo sanguíneo: Éxtasis (favorece la trombosis venosa) o
turbulencias (favorecen la arterial)
Alteración de los componentes de la sangre: Plaquetas y sistema de la
coagulación)
Cuando aparece una trombosis, lo normal es que sea por alteración de la pared o del flujo
vascular. Los trastornos de la coagulación son más raros.
La trombosis que se producen por alteración del sistema de coagulación pueden ser: ADQUIRIDOS O CONGENITOS.
ADQUIRIDOS:
Déficit adquirido de antitrombina III:
Déficit en la producción: hepatopatias (la AT-III se sintetiza en el hígado),
administración de anticonceptivos o de L-asparraginasa (citostatico)).
Aumento en su eliminación: Síndrome nefrotico, enteropatias proteinorrragicas.
Consumo excesivo: CID
Déficit adquirido de de proteína C:
Hepatopatia (desciende la producción).
CID (se consume la proteína C)
CONGENITOS:
Déficit congénito de antitrombina III:
Se produce por mutaciones en el gen de la AT-III, y se trasmite con patrón autosomico
dominante. Su prevalencia es aproximadamente de un caso por cada 3000 habitantes. El
estado homocigótico es incompatible con la vida, mientras que los heterocigóticos tienen una
actividad funcional de la AT-III en torno al 40-60% de lo normal. La clínica sólo aparece si
hay < 50% de actividad. Estos cuadros se sospechan en personas jóvenes (20 a 40 años) que
presentan episodios de trombosis venosas recurrentes en localizaciones que son poco
frecuentes (pe. Venas mesentéricas, hepática, esplénica). Además suele haber historia familiar.
Déficit congénito de de proteína C:
Los recién nacidos con déficit homocigoto tienen pocas probabilidades de sobrevivir, y
desarrollan la llamada púrpura fulminante neonatal, que se caracteriza por trombosis de
vasos mediano y pequeño calibre, con necrosis cutánea generalizada.
Los sujetos heterocigotos tienen clínica variable y a veces son asintomático.
Déficit congénito de de proteína S:
Las características clínicas y el tratamiento de los déficit congénitos y adquiridos de la
proteína S son similares a los de la proteína C. Todavía no se dispone de concentrados de
proteína S. (como de concentrados de proteínas C y concentrados de antitrombina III).
150
Resistencia a la proteína C activada:
Trastorno molecular donde hay una sustitución de arginina por glutamina en el factor V de la
coagulación de Leiden. En condiciones normales la proteína C inactiva a este factor,
rompiendo la unión arginina-glicina. Como lo que encuentra unido a la glicina es glutamina,
no la reconoce, con lo que el factor V no se inactiva y sigue acelerando la coagulación. (y por
tanto favoreciendo la trombosis.) el estado heterocigótico esta presente en un 3 a 10% de la
población sana y en torno a un 15% de los sujetos con trombosis venosa. Los pacientes
heterocigóticos tienen un riesgo de trombosis venosa 7 veces mayor con respecto a la
población normal. En caso de toma de anticonceptivos, el riesgo trombotico aumenta 30
veces. Tras un episodio trombotico grave estos pacientes deben recibir tratamiento
anticoagulante (dicumarinicos o heparina de bajo peso molecular) de por vida. En sujetos sin
antecedentes tromboticos que van a ser sometidos a circunstancias de riesgos (pe. Intervención
de cadera) se utilizará HPBM.
En 1996 se describió una anomalía a nivel del gen de la protrombina:
Trastorno molecular donde hay una sustitución de guanina por adenina en el nucleótido del
gen de la protrombina. El estado heterocigótico esta presente en el 1 al 4 % de la población
general y hasta el 6 al 10% de los sujetos con trombosis venosa. El riesgo trombotico aumenta
entre 2 a 3 veces respecto a la población normal, y aun más en mujeres que toman
anticonceptivos o en periodo gestacional.
Hiperhomocisteinemia y trombosis:
La homocisteina es un aminoácido que se metaboliza a cisterna (actuando como cofactor la
vitamina B6) o a metionina (actuando como cofactor la vitamina B12). Sus niveles pueden
aumentar por un déficit congénito de alguna enzima que intervenga en estos procesos, o bien
por déficit nutricional de ácido fólico, vitamina B12 o vitamina B6. La hiperhomocisteinemia,
induce daño endotelial y se asocia a: 1) Aumento de factor tisular, y aumento de la actividad
del FV y del FXII, y descenso de proteína C. En personas con hiperhomocisteinemia existe un
riesgo 3,5 veces mayor de presentar trombosis arteriales o venosas. El riesgo aumenta mas de
20 veces si el sujeto además tiene FV Leiden. El tratamiento con acido fólico, vitamina B12 y
vitamina B6 disminuye los niveles de homocisteina.
Déficit del sistema fibrinolitico:
Son raros:
- Déficit de plasminogeno
- Déficit del activador tisular del plasminogeno
- Niveles elevados de inhibidor – activador del plasminogeno.
No olvidar:
- La mayoría de estos trastornos se asocian con trombosis venosa.
- El déficit puede ser congénito o adquirido (los congénitos tienen rasgos clínicos
similares.
- La existencia del déficit conlleva un mayor riesgo de trombosis, pero la mayoría de
estos individuos no desarrollaran episodios tromboticos.
- Cuando hay trombosis, suele haber además algún otro factor predisponerte (cirugía,
embarazo, contraceptivo).
- Que estos individuos deben anticoagularse solo cuando hayan tenido previamente
episodios tromboticos, y deberá hacerse profilaxis con anticoagulante ante situaciones
de riesgo (pe. Cirugía). Esto se aplica también para el déficit de AT-III, FV Leiden,
etc.
151
TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA
La terapéutica antitrombotica es de uso generalizado en la actividad clínica diaria. La
medicación antitrombotica puede emplearse para evitar que la trombosis se produzca
(profilaxis primaria) ante determinadas situaciones de riesgo, o bien para evitar que se
produzcan recidivas (profilaxis secundarias) tras un primer episodio trombotico. Por supuesto,
también se emplea con fines terapéuticos (fundamentalmente los agentes fibrinoliticos) para
destruir trombos ya formados.
La terapia antitrombotica incluye tres grandes apartados:
Heparina (las formulaciones de bajo peso molecular se están imponiendo en la clínica), e
Inhibidores de la vitamina K (dicumarinicos – acenocumarol- ).
Antiagregantes plaquetarios (aspirina), y
Fibrinoliticos o tromboliticos (importantes, por ejemplo, en infarto de miocardio,
embolia pulmonar, oclusión de shunts., etc.).
¿Cuáles son los tres grupos de fármacos que se empleas en la terapia antitrombotica?
b) Anticoagulantes:
Potenciadotes de la antitrombina (heparina):
Clásica o no fraccionada
De bajo peso molecular
Inhibidores de la vitamina K:
Dicumarinicos (acenocumarol).
Warfarina
Inhibidores directos de la trombina:
Hirudina
Otros (argatroban, melagatran)
c) Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina, dipiridamol, algunos aines (sulfinpirazona), tinopiridinas, antagonista del
GPIIb/IIIa.
d) Fibrinoliticos y tromboticos:
Estreptocinasa y urocinasa.
Los anticoagulantes y los antiagregantes se emplean en la profilaxis de la trombosis o para
prevenir que se disemine una trombosis que ya se ha producido. Por el contrario, los
fibrinoliticos se emplean para destruir trombos que se han formado muy recientemente.
Teniendo en cuenta las características de la trombosis arterial, (se lesiona el endotelio, se
expone el subendotelio con lo que se agregan las plaquetas y activa la coagulación) los
antiagregantes serian preferibles para su profilaxis. Mientras que los anticoagulantes lo serían
para la profilaxis de la trombosis venosa (no suele haber lesión endotelial sino enlentecimiento
de la circulación, la concentración de factores procoagulantes activa la coagulación.).
152
HEPARINA:
Vida media:
Esta entre 1 -1.5 horas, y se puede administrar tanto por vía intravenosa (en forma de sal
sodica) como subcutánea (en forma de heparinato calcico) Para actuar debe unirse a la
antitrombina – III y así inhibir a la trombina.
Dosis:
La heparina sódica se administra en unos bolos IV. De 5000 u. y después 1000 u./hora en
perfusión continua, manteniéndose aproximadamente durante 7-10 días, en situaciones como
la trombosis venosa profunda en extremidades inferiores, la embolia pulmonar y otras.
Dosificar en función del peso, en este caso se darían 400 unidades/Kg de peso en 24 horas.
El heparinato calcico se administra subcutáneamente como profilaxis (pe. En operados de
cadera) a dosis de 5000 unidades/8 horas (se utiliza muy poco).
Control: Se controla con el TPTa y los valores de este deben estar en torno a 2,5 veces el
valor del control normal.
¿Qué haría en caso de hemorragia grave por sobredosificación con heparina?
Se debe inyectar sulfato de protamina (1 mg neutraliza aproximadamente 100 unidades de
heparina). El efecto del sulfato de protamina es inmediato tras su administración endovenosa.
Si un paciente que esta recibiendo tratamiento con heparina necesita ser urgentemente
operado, ¿que haría para evitar la hemorragia quirúrgica excesiva?
Simplemente suspender la heparina al menos 4 horas antes de la operación (recordar la vida
media de la heparina clásica esta en torno a 1-1.5h.). si se va operar antes de esas 4 horas,
entonces dar el sulfato de protamina hasta corregir el TPTa.
¿Cuáles son las heparinas de bajo peso molecular?
Se obtienen por fraccionamiento y purificación de las moléculas de heparina clásica que tienen
< 7 kd. (Kilodalton)
¿Tiene alguna ventaja respecto a la heparina no fraccionada?
Han ganado especificidad en cuanto a los factores que bloquean (sobre todo anti FXa y
también anti-FIIa, y muy poca acción sobre otras serin proteasas), lo que reduce el riesgo
de hemorragias.
No precisan control analítico (TPTa, salvo pacientes con insuficiencia renal grave (ya que
se eliminan por vía renal) o con peso muy elevado puesto que la dosis se administra en
función del peso).
Tienen mejores propiedades farmacocinéticas: elevada biodisponibilidad 8se administran
por vía subcutánea), menor interacción con proteínas plasmáticas, eliminación regular y
vida media más larga (aproximadamente 12 horas) con lo que pueden administrarse en una
o dos dosis diarias.
¿A que dosis se administran?
La enoxaparina, la dalteparina y la nadroparina. Se dosifican según el peso del individuo y la
indicación. Se administra por vía subcutánea.
La dosis terapéuticas son en el caso de la enoxaparina 1 mg /12 horas, en el dalteparina 150-
200UI/kg/12horas y para la nadroparina 100UI/kg/12 horas.
Para profilaxis la dosis en general es la mitad de la dosis terapéutica, si es un paciente de alto
riesgo (pe. >60 años, sometido a cirugía ortopédica, EPOC) y un cuarto si es de bajo riesgo
(pe. Obeso, >40 años, sometido a cirugía general) La administración profiláctica se hace cada
24 horas.
153
INHIBIDORES DE LA VITAMINA K: En nuestro país el anticoagulante oral más utilizado
es la warfarina.
Mecanismo de acción: El acenocumarol y la warfarina interfieren con una reductasa que en
condiciones normales transforma la vitamina K inactiva en la forma activa. El resultado de la
acción de los anticoagulante es que los residuos del acido glutámico de los factores vitamina K
dependiente no pueden ser gammacaroxilados, con lo que no fijan Ca2+ y no se activan. Lo
mismo ocurre con las proteínas C y S. para que esto ocurra se requieren 2-3 días.
¿Como se hace el paso de heparina a acenocumarol y o warfarina? Debe hacerse de forma
gradual: A los dos o tres días del comienzo de la heparina se inicia acenocumarol o
warfarina, a dosis no muy altas (1 – 2 mg diarios). Tras unos días (en torno a una semana)
debe hacerse una determinación de INR, ajustando la dosis para mantener un valor de INR en
un rango de anticoagulación adecuado (generalmente entre 2 y 3,5) Una vez alcanzado el
rango se suspende la heparina.
¿Con que test se controla el acenocumarol y o warfarina?
Teniendo en cuenta que el FVII es el de menor vida media entre los vitamina K dependientes
(por tanto, el más sensible a un bloqueo de la acción de la vitamina K), y que esta en la vía
extrínseca, es el tiempo de protrombina. Pero como los limites entre la dosis terapéutica y los
efectos colaterales esta cercana en el caso de los anticoagulantes orales, además de la multitud
de situaciones que pueden modificar su efecto y debido a las variaciones en función de los
distintos sistemas de medición y preparados de tromboplastina utilizados, se ha introducido un
nuevo parámetro: INR ISI.
¿Cómo se calcula el INR?
La Razón Normalizada Internacional se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del
paciente entre el tiempo de protrombina del plasma control. Además, el resultado del cociente
debe elevarse a una potencia que se lama ISI (Índice de Sensibilidad Internacional) y que
compara las distintas tromboplastina comerciales con una tromboplastina que se utiliza como
control consensuada internacionalmente. Cada preparado de tromboplastina tiene su propio
ISI.
¿Cuáles son los valores de INR que debe tener un paciente tratado con acenocumarol o
warfarina?
Depende de la situación clínica por la que este anticoagulado, pero en general el rango
terapéutico varia entre 2 y 3,5. El tratamiento en una trombosis venosa profunda debe
mantenerse entre 3 y 6 meses hasta un año.
Situaciones que influyen en el efecto del acenocumarol y o warfarina:
Aumentan el efecto:
- La esteatorrea, la obstrucción biliar, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro
(provocan déficit de vitamina K).
- La insuficiencia hepática
- La administración de indometacina (y otros AINE), antibióticos orales, amiodarona,
hipolipemiantes (pe. Clofibrato) y algunos antibióticos (pe. Cotrimoxazol), por motivos
farmacodinámicos.
Reducen el efecto:
- Las dietas con vegetales crudos y frutas (con gran contenido de vitamina K).
- El embarazo
- Los barbitúricos, diuréticos, rifampicina, fenitoina, por motivos farmacodinámicos.
154
¿Cuáles son los efectos secundarios del acenocumarol y o warfarina?
Hemorragias
Puede aparecer necrosis cutánea en aquellos enfermos que tienen un
déficit de proteína C. el problema se puede prevenir iniciando el
anticoagulante oral con dosis bajas (1-2 mg. Diarios). Una vez establecida la
necrosis, pueden administrarse concentrados de proteína C, y si no se resuelve,
pasar a heparina.
¿Qué haría si un paciente que esta recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales va
a ser sometido a pruebas invasivas como una biopsia?
Reducir el INR hasta niveles de 1,5.
¿Qué haría si un paciente que esta recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales va
a ser sometido a cirugía urgentemente?
Si hay que operar urgentemente debe suspenderse el anticoagulante oral y administrar
concentrados de complejo protrombinico (o plasma fresco congelado si no se dispone
de ellos) y pasar a heparina después de la operación.
¿Qué haría si un paciente que esta recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales va
a ser sometido a cirugía pero no es urgente?
Aproximadamente unos tres o cuatro días antes de la operación se suspende el
anticoagulante oral y se pasa a heparina.
¿Administraría anticoagulantes orales a una mujer embarazada?
No se debe dar a la mujer embarazada (sobre todo en el primer y segundo trimestre),
porque atraviesan la placenta y producen malformaciones en el feto. En las
embarazadas deben emplearse las heparinas de bajo peso molecular.
Hay otras situaciones como el ulcus, y otros procesos hemorrágicos activos.
Antecedentes de hemorragias cerebral, la presencia de aneurisma cerebrales, la
hipertensión arterial grave no controlada o la hepatopatia avanzada, en las que los
anticoagulantes orales están contraindicados o deben emplearse con extrema
precaución. También la edad del paciente y su capacidad para un riguroso
cumplimiento terapéutico deben ser tenidas en cuenta.
INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA
¿De donde proviene la hirudina? ¿Cómo actúa?
La hirudina natural es una proteína que se aisló de la sanguijuela, empleada a lo largo de la
historia de la medicina en las sangrías terapéuticas. Hoy se dispone de hirudina recombinante
que se emplea por vía intravenosa o subcutánea. Está molécula inhibe directa e
irreversiblemente a la trombina de una forma independiente de la antitrombina III, a
diferencia de la heparina. Los grandes estudios comparativos frente a la heparina (tanto clásica
como de bajo peso molecular) no han demostrados diferencia concluyentes en cuanto a
eficacia anticoagulante y si mayor sangrado con hirudina. Además, el sangrado inducido
por hirudina es peor controlado al carecer de antídoto especifico. La hirudina recombinante es
el tratamiento de la trombopenia inmune (tipo II) inducida por heparina. Existen otros agentes
que inhiben directamente a la trombina (aunque de forma reversible), como el argatroban y el
melagatran (este último puede administrarse por vía oral), cuya eficacia frente a los
tratamientos clásicos esta siendo evaluada.
155
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Señales algunos ejemplos de situaciones donde se emplean los antiagregantes
plaquetarios:
Sobre todo se utilizan en cardiopatía isquemica y enfermedad vascular cerebral isquemica,
tanto en la fase aguda como en la prevención secundaria. También en la hemodiálisis, en las
situaciones que cursan con trombocitosis, y en los casos en los que están
contraindicados los anticoagulantes. En general en Trombosis arteriales.
¿Cómo actúa la aspirina?
La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa y, por tanto, bloquea la reacción de
liberación del contenido de los gránulos plaquetarios. Las dosis que producen efectos
antiagregante son bajas (50 a 100 mg diarios son suficientes). A estas dosis el efecto sobre
la síntesis de TXA2 en las plaquetas es mucho mayor que el efecto sobre la síntesis de
prostaciclina en el endotelio, lo cual es beneficioso.
¿Conoce algún otro antiagregante plaquetario?
El dipiridamol (200 mg/12 horas) es un fármaco que inhibe a la fosfodiesterasa aumentando
la concentración intraplaquetaria de AMPc. El AMPc disminuye la concentración de
Ca2+ en el citoplasma plaquetario, dificultando así la liberación del contenido granular.
Algunos AINE, como la sulfinpirazona, inhiben también a ala ciclooxigenasa pero de forma
reversible.
Las tienopiridinas, como la ticlopidina (250 mg/12 horas) y el clopidogrel (75 mg/día),
inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP, mostrando una gran eficacia. Sus
principales efectos secundarios son hematológicos (neutropenia, trombocitopenia).
Finalmente están los inhibidores de la GP IIb /IIIa que compiten con el fibrinógeno por la
ocupación del receptor, bloqueando la etapa final de la agregación plaquetaria de una
forma muy eficaz. Un ejemplo de ellos es el abciximab, un anticuerpo monoclonal que se
emplea por vía endovenosa en el infarto agudo de miocardio. Otros antagonistas son el
integrelin (que es un péptido) y el tirofiban (un derivado de la tirosina.).
FIBRINOLITICOS
¿En que situaciones se indican los fibrinoliticos o tromboliticos?
En la embolia pulmonar, en el infarto agudo de miocardio, en la oclusión de un shunt arterio-
venoso, en la trombosis arterial periférica (pe. Arteria central de la retina), etc., para tratar de
destruir el trombo que se acaba de formar. Después si se consigue desobstruir, se pasa a tratar
con heparina. Una posibilidad muy atractiva es utilizarlos intratrombo, mediante un catéter
intravascular.
¿Cuáles son los principales agentes fibrinoliticos?
rtPA: Activador tisular del plasminogeno recombinante, obtenido por ingieneria
genética.
SK: Estreptocinasa, es una proteína que se obtiene de cultivos de estreptococcus beta-
hemoliticos.
UK: Urocinasa, obtenido de la orina o de cultivos de riñón fetal.
156
El rtPA es actualmente el más utilizado. Su eficacia trombolitica es mayor, ya que tiene gran
afinidad por la fibrina, y uniéndose a ella forma un complejo que activa intensamente el
plasminogeno que se encuentra en inmediaciones del trombo. En cambio su afinidad por el
plasminogeno circulante en plasma es menor que la de los otros fibrinoliticos, por lo que los
efectos sistémicos (hipofibrinigenemia, etc.) son menores. La estreptocinasa tiene el problema
añadido de precipitar ocasionalmente reacciones alérgicas.
¿Cómo se controla el tratamiento?
Los niveles de fibrinogeno no deben ser menores de 100 mg/dl.
¿Qué haría en caso de sobredosis o hemorragia por tratamiento tromboliticos?
Administrar antifibrinolíticos y concentrados de fibrinogeno purificado. Al igual que ocurre
con los anticoagulantes, los Fibrinoliticos están contraindicados en caso de sangrado
activo, antecedentes de hemorragia cerebral, HTA grave no controlada, etc., y deben
administrarse con extrema precaución en otros casos de elevado riesgo hemorrágico (cirugía
o traumatismo grave reciente).
¿Para que se emplean los antifibrinoliticos?
A diferencia de los anticoagulantes, antiagregantes y tromboliticos, los antifibrinoliticos
favorecen la trombosis, y por ello se utilizan en determinadas situaciones para evitar la
hemorragia.
Los antifibrinoliticos pueden utilizarse para proteger y reforzar al trombo ya formado, en
situaciones como la cirugía cardiaca (hay mucha hemorragia), las trombopenias, las púrpuras
vasculares y en algunos casos de hipocoagulabilidad.
El acido tranexamico y el acido aminocaproico son los antifibrinoliticos sintéticos que se
emplean a diario. Recuerde que no deben administrarse en caso de sangrado en las vías
urinarias, debido a que favorecen la uropatia obstructiva por formación de coágulos.
La aprotinina es un polipéptido de origen natural que actúa como inhibidor de la plasmina, la
calicreina y la tripsina pancreatica. Se ha empleado en el tratamiento de las pancreatitis
agudas, pero su uso más extendido actualmente es como agente hemostático en cirugía
cardiaca.
157
CASOS CLINICOS
1.- Paciente de alto riesgo de 65 años, con 90 kg, (sometido a cirugía ortopedica, EPOC).
Que necesita tratamiento profiláctico de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Indique el nombre genérico de la heparina
Dosis de heparina.-
2.- Paciente de bajo riesgo 35 años de edad, obeso, con 110 kg, (sometido a cirugía general).
Que necesita tratamiento profiláctico de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Indique el nombre genérico de la heparina
Dosis de heparina.-
3.- Paciente varón de 60 Kg., de 65 años con antecedentes de tratamiento profiláctico de
anticoagulación post-cirugía ortopédica, desde hace 48 horas. Habiéndose administrado
heparina sódica 5000 UI en bolo y 1000 UI cada hora en perfusión continua. Hace
aproximadamente 1 hora comienza a tener hematuria, y melena.
Indique la causa de la hemorragia.-
Tratamiento.-
4.- Paciente de 55 años con antecedente de trombosis venosa profunda y que esta recibiendo
tratamiento con heparina desde hace 5 días, y que según la ultima evaluación necesita ser
urgentemente operado.
¿Que haría para evitar la hemorragia quirúrgica excesiva?
Si se va a operar antes de las 4 horas
Si se va a operar después de las 4 horas.
5.- Paciente de 65 años con antecedente de trombosis venosa profunda y que esta recibiendo
tratamiento con heparina de bajo peso molecular desde hace 3 días, con buena evolución y
que Ud. Considera que debe pasar de la heparina a la warfarina o acenacumarol.
¿Cómo lo hace?
6.- Paciente de 50 años que desde hace 5 meses recibe tratamiento profiláctico con warfarina 1
cada día. Llega a la emergencia presentando un cólico biliar, confirmado por estudios
ecográfico, se decide cirugía.
¿Conducta terapéutica en caso de que la cirugía no sea de carácter urgente?
¿Conducta terapéutica en caso de que la cirugía sea de carácter urgente?
7.- Paciente de 35 años de edad con 18 semanas de gestación, con antecedentes de alto riesgo
de trombosis. UD. Necesita hacer anticoagulación.
¿Indique el tratamiento de anticoagulación ideal?
158
B I B L I O G R A F I A
“CUESTIONES EN HEMATOLOGIA”, Prof. Jesús F. San Miguel, Fermín M. Sánchez.
HARCOURT BRACE 2002, SEGUNDA EDICIÓN.
“FUNDAMENTOS DE DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO”, Bruce L. Evatt, William N. Gibbs,
S.M. Lewis, James R. MC. Arthur. IMPRESA EN LITOGRAFIA GIL, S.A. México, D.F. Abril de
1994
“MANUAL DE ORIENTACION PARA USO DE HEMOCOMPONENTES, DERIVADOS Y
AFERESIS”, Terapeútica HEMOCAMP 1998. HEMOCAMP.- CENTRO DE HEMATOLOGIA Y
HEMOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD ESTATAL DE CAMPINAS. Elaborado por Marcelo
Addas de Carvalho, Director de la División de Hemoterapia del Centro de Hematología y Hemoterapia
de la Unicamp - Hemocamp.
“GUIAS GENERALES PARA EL USO ADECUADO DE SANGRE ANEXO XI”, del Documento
Marco de la Red Interamericana de Programa de Sangre de la Cruz Roja, SANTILLANA S.A. 1998.
“REVISTA ARGENTINA DE TRANSFUSION”, Asociación Argentina de Hemoterapia e
Inmunohematología, volumen XXIII Enero-Marzo 1997.
“MANUAL MEDICINA DE URGENCIAS”, América College of. Emergency Physicians, cuarta
edición, Noviembre 1997, David Clina, O. John Ma, Judith E. Tintinalli, Ernerst Ruiz, Ronald L.
Krome, Mc. Graw - Hill, Interamericana.
“PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON”, Edición XIV 1998, Fauci, Braunwald
Isselbactier, Wilson, Martin, Hasper, Hauser Longo, Mc. Graw Hill. Interamericana.“MANUAL
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“RECOMENDACIONES PARA EL USO DE TRANSFUSIONES DE SANGRE O SUS
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REPUBLICA DE CHILE (Santiago 11 de Abril del 2000).
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“TRATADO DE HEMOSTASIA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL PERIOPERATORIA” Juan V.
Llau Pytartch , ediciones ARAN Copyright 2003.