aporte calorico dr perman

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Que aporte calórico es el adecuado en los pacientes críticos? Ex Jefe Terapia Intensiva y Ex Coordinador de Soporte Nutricional Hospital Italiano de Buenos Aires Ex-Presidente AANEP y FELANPE Fundación para el Desarrollo de la Nutrición Humana (FUNDENHU) Mario I. Perman

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Page 1: Aporte calorico dr perman

Que aporte calórico es el adecuado

en los pacientes críticos?

Ex Jefe Terapia Intensiva yEx Coordinador de Soporte Nutricional

Hospital Italiano de Buenos Aires

Ex-Presidente AANEP y FELANPE

Fundación para el Desarrollo de la Nutrición Humana

(FUNDENHU)

Mario I. Perman

Page 2: Aporte calorico dr perman

Conclusión al inicio …

Desde el lado que se lo piense o aborde, sigue

habiendo tantas preguntas como certezas

Page 3: Aporte calorico dr perman

Empezar definiendo desde el título ….

� ADECUADO participio de ADECUAR: que se acomoda a otra cosa o es apropiado para determinado fin o uso o acción (Dic. Lengua Española Espasa Calpe 2005) –Apropiado a las condiciones, circunstancias u objet os (Real Academia Española) – SINONIMOS de adecuado: apropiado, óptimo, conveniente, lógico, apto…

�PACIENTE CRÍTICO: Inflamación severa (con cambios metab ólicos) por injuria/infección, que requiere varias medidas de sostén vital (farmacológicas e instrumentales)No todos los pacientes en UTI son críticos. Algunos pacientes críticos mejoran y dejan la UTI y otros quedan en condición de “criticos prolongados” .

Page 4: Aporte calorico dr perman

Requerimientos? Medición? Estimación?

� “Requerimientos” o “Necesidades” para el SN no son

sinónimos de “medición por CI o de estimación”

� El “ Requerimiento” implica un juicio clínico referido

a cada paciente, acorde a una serie de condiciones

y objetivos individuales del SN:

� Objetivos: repleción/anabolismo, mantenimiento

proteína corporal o de las funciones fisiológicas…

� Diferencias acordes a la condición clínica de los

pacientes, a las patologías, al momentos evolutivo

las mismas, a los tratamientos concomitantes….

Page 5: Aporte calorico dr perman

Cálculo del aporte calórico en personas normales o pacientes ambulatorios

• GER por ec. de Harris -Benedict– o 20-24 kcal/kg/d ía – o peso en kg x (0.95 a 1) x 24 horas

• Agregar valor TID : ~ 10% del GER • Agregar valor TIA : de 0% GER (reposo

total) a 30% en actividad muy ligera y hasta 50 -60% en actividad ligera

• REGLA PULGAR : ~ 30 a 35 kcal / kg / d ía

Page 6: Aporte calorico dr perman

En los pacientes críticos......

También se deben considerar otros factores• ���� del GER debido a injuria, sepsis o enfermedad

• ���� del GER por desnutrición (depleción proteica)

• ���� del GE Total por reposo/inmobilización y ARM

…. y también varios otros factores tales como:

• ���� del GER o GET por: fiebre, dolor, agitación,cuidados de enfermería, medicaciones, temperatura ambiente, etc..

Page 7: Aporte calorico dr perman

FACTORES QUE MODIFICAN EL GASTO ENERGÉTICO DE REPOSO y/o TOTAL

AUMENTO DISMINUCIÓN↑↑↑↑ Tamaño corporal y Masa Magra ↓↓↓↓ Masa Magra en Ancianos

Fiebre – Termogénesis c/s escalofríos Antipiréticos – Hipoter mia

Hiperventilación - ↑↑↑↑ Trabajo Respiratorio Hipoventilación – ARM Controlada

Hipermetabolismo por injuria o infección Hipometabolismo por Shock

Dolor – Miedo – Ansiedad Sedantes – Depresores del SNC

Inquietud – Agitación Sueño – Coma – Anestésicos

Actividad física – Hipertomía Muscular Curarizantes

Catecolaminas – Corticoides – A.A.S. Beta Bloqueantes

Sobrealimentación – Alimentación Enteral y Parenteral Cíclica

Ayuno Prolongado – Alimentación Enteral y Parenteral Continua

Curaciones – Radiografías – A.K.R.

Cuidados de Enfermería

Page 8: Aporte calorico dr perman

Aumento del GER en diversas situacionesclínicas C Long, D Elwyn y col. - 1979

C. Long et al. JPEN 1979, 3: 452

���� del GER

�PérdidaNitrógeno

Page 9: Aporte calorico dr perman

Factores de corrección del GER:Factor injuria y Factor actividad

Situación clínica Factor de injuriaDesnutrición leve 0.85 - 1

Postoperatorio no compl. 1 - 1.05

Peritonitis 1.05 - 1.25

Cáncer 1.10 - 1.45

Fractura huesos largos 1.15 - 1.30

Sepsis severa/politrauma 1.30 - 1.55

Quemadura 10-30% 1.5

Qumadura 30-50% 1.75

Quemadura > 50% 2

C. Long y col. – JPEN 1979; 3: 452

Factor Actividad : en cama 1.2 y movilidad fuera de cama 1.3

Page 10: Aporte calorico dr perman

GER Medido Vs. Estimado por

Harris-Benedictcon o sin el agregado

de otros factores

S. McClave et al.Intensive Care World, 1992, 9:199

Page 11: Aporte calorico dr perman

G. Hill et al -- World J Surg 1992

GET

GEA

GER

Componentes del GET luego de cirugía mayor no complicada

GET ����: por ligero ���� del GER y ���� del GE Actividad

Page 12: Aporte calorico dr perman

GER MEDIDO por Calorimetría Indirecta vs. ESTIMADO

por HARRIS-BENEDICT (207 mediciones en 100 pacientes críticos – UTIA Hosp. Italiano – 1993)

Promedio Desvío st. Rango

Medido CI(kcal /día)

1839 383 870 a 3220

Medido CI(kcal / kg / día)

27.7 5,6 16 a 43

Estimado H -B (kcal /día)

1493 260 1000 a 2350

Medido/estimado(%)

24,4 18,4 - 16 a + 86

Contribución proteica (%)

24 10.0 6 a 55

Page 13: Aporte calorico dr perman

GRUPOS (n) Kcal/día DS Kcal/kg/día % de Incremento

Quirúrgicos (87) 1742 374 26.2 22.4

Trauma (67) 2002 296 28.4 26.9

Sépticos (34) 1835 368 28.1 24.6

Neurológicos (61) 1980 361 27.8 25.7

Clínicos (61) 1853 376 28.1 26.5

Transplantes (24) 1758 349 28.5 21.0

Gasto Energético de Reposoen UTIpor calorimetría indirecta según patologías de ingreso a Terapia Intensiva

Page 14: Aporte calorico dr perman

Cambios del GER en Pacientes Críticos

• 49 ptes. Críticos - Edad promedio 53 años

• GERest. H-B = 1474 kcal/día;

• GERm C.I = 1862 Kcal/día (+26%)

• Sueño natural (n = 8) ���� 13 % (- 5 a - 28%)

• Depresores SNC y relajantes musculares

(n = 14) ���� 18.5% (- 11 a - 32%)

UTIA - 1994

Page 15: Aporte calorico dr perman

Cambios del G.E.R. en pacientes críticos

• A.K.R. con A.R.M. (n=4) � 28,5% (+12 a + 30%)

• A.K.R. con Canopy (n=4) � 68% (+32 a + 113%)

• Examen Neurológico (n=5) � 16% (+16 a + 41%)

• Dolor / Disconfort (n=5) � 19% (+9 a + 63%)

• Higiene / rotación (n=7) � 16% (+10 a + 26%)

• Movimientos espont. (n=6) �10.5% (+5 a + 15%)

• Infusión Dopamina (n=2) � 10% (+9 a + 11%)

• Rx Torax en cama (n=5) � 6% (+3 a + 15%)

Page 16: Aporte calorico dr perman

Algunos resultados

similares de la literatura

en similares condiciones

y muy distintos en otras....

Page 17: Aporte calorico dr perman

What are the clinical determinants of early energy expe nditure in critically injured adults B Boulanger, R Nayman y col – J Trauma 1994; 37: 969

• Trauma ≤ 5 días; en ARM

• GERm 28.0 ± 4.9 kcal/kg/dia

• GERm/HB (factor estrés)

= 1.24 ± 0.2 –

• En paralizados = 1.08 ± 0.18 y no paralizados 1.27 ±0.2

• Correlación significativa GERm con edad, altura, peso, sexo, temperatura y Harris-Benedict

• No correlación de GERm con ISS, GCS. Independiente de la severidad del insulto anatómico o fisiológico

Page 18: Aporte calorico dr perman

Weight-adjusted resting energy expenditure is not c onstant in critically ill patients – A Zaumer y col.- Int Car e Med 2006;

32; 428GERm prom. = 22.7 ± 5.1 kcal/kg

Asoc. Negativa IMC: r =-0.48 (p<0.01)

GERm ajustado por peso (en kcal/kg): N 24.8±5.6; pre-obeso 22.0± 3.7; obeso 20.4± 2.6; ob. mórb 16.3 ± 2.3 (p< 0.01)

GERm ���� con el peso: r2 = 0.31; p>0.01

GERm: 1726 ± 403 kcal/día

H-B: 1588 ± 303 kcal/día

ACCPpeso actual: 1940 ± 447 kcal/d

ACCPpeso ideal 1678 ± 214 kcal/dACCP = sugerencias Amer. College Chest Physicians

Page 19: Aporte calorico dr perman

Sequential changes in the metabolic response in criti cally injured patients during the first 25 days after blunt trauma -

D Monk, G Hill y col. - Ann Surg 1996; 223: 395

• Día 0 el de estabilidad hemodinámica

• ���� progresivo GER= 55% al 10º día

• ���� GER al 24º día = 35%

• GER por Harris-Benedict > que K corporal: error peso por ���� ACT

� Promedio GET = 1.32 x GER – Term. Actividad Física 24% GET

� Déficit energía: correlación sign. con disminución grasa (r = -0.83,

p= 0.011)= Oxidación de grasa cuando balance (-) de energía

� Mayor pérdida proteica primeros 10 días ~ 1.2% PCT/día (en 21 días pérdida de 1.62 kg (15.5% de PCT) mayoría muscular

� Sin relación aporte proteico enteral y pérdida PCT (r = 0.24, p=0.6)

Cal. Ind.

H-BPCT

Page 20: Aporte calorico dr perman

Components of energy expenditure in patients with s evere sepsis and mayor trauma: A basis for clinical care

M Uehara, G Hill y Col – Crit Care Med 1999; 27: 12 95

• Progresivo ↑↑↑↑ GER, Hasta Mx 2 sem. Sepsis 37 ± 6% -Trauma 60 ± 13%

• 1ª semana GET similar a GER• 2ª semana GET 70-80% > que GER

El ↑↑↑↑ GET por ↑↑↑↑ actividad y TID

GER Medido / Estimado���� Sepsis y ���� Trauma

Sugieren: GET 1ª sem. ~ 30 – 2ª sem. ~ 50-60 kcal/kg/día

Page 21: Aporte calorico dr perman

Total energy expenditure during TPN: ambulatory patien ts at homeversus patients with sepsis in surgical intensive care – J Koea, R

Wolfe, J Shaw – Surgery 1995; 118: 54

H-BGERci

GET

Sépticos – APACHE II 10 – Con NP

H-B; GER por CI; GET por 2H218O

H-B = 45.9% ± 5.1 del GETGERci = 70.2% ± 2.5 del GET~ 30% del GET = Activ. física

H-B 15.39 ± 3.8 vs GERci 31.3 ± 1.23 kcal/kg/d (p<0.0.5)

versus GET 44.62 ± 1.09 kcal/kg/día (p < 0.001)

GET 1.4 veces el GERci (~ 40 kcal/kg/día) = 50% basal + 20% sepsis y efecto térmico NP + 30% actividad

Page 22: Aporte calorico dr perman

ESTIMACION del GER

�Clinical dilemma: Which energy expenditure equation to use? – Carol Ireton -Jones (editorial) – JPEN 2004; 28: 282

�Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically ill patients –D Frankenfield y col. – JPEN 2004; 28, 259

�Estimation of caloric requirements in critically ill patients – L Fanebaum y col. – Am J Clin Nutr 1999; 69: 461

�………………………..

Page 23: Aporte calorico dr perman

Qué significa un “adecuado aporte calórico ”

y para qu é sirve?

Page 24: Aporte calorico dr perman

Energy balance in critical illness – L Plank, G Hill – Proc Nutr Soc 2003; 62; 545

Cambios corporales de Proteína,Grasa,Glucógeno y Balance Energético

12 sépticos y 12 traumatizados; con NE/NP Estudios en 2 períodos de 5 díasObjetivo aporte Energía: GER x 1.25 a 1.5

Sepsis Trauma

Sepsis Trauma

= 1º-5º día

= 6º-10º día

Ingreso energía/GER fué < que objetivos: Septicos = 0.98 y 1.04 (25-30 kcal/kg/día) Tr. = 0.7 y 0.87 (2º período 29 kcal/kg/día)

2º periodo los 2 grupos Balance (–) energía y proteínas y Trauma grasa

Cambios grasa según balance energía

Corr. signif. Bal. Energía y Grasa y NO con cambios proteínas o gluc.

Con Bal energía (-) oxidación de grasas y con (+) síntesis, pero NO relación con balance proteico

Page 25: Aporte calorico dr perman

Energy expenditure and caloric balance after burn: Incre ased feeding leads to fat rather than lean mass accretion D Hart, D Herndon y col. –

Ann Surg 2002; 235: 152

En quemados, el ���� del aporte energético en relación al GERm, produce un aumento lineal de la masa grasa y del peso, sin afectar la masa magra.

Con aporte ~ 1.5 x GERm, la síntesis neta de grasa balancea la degradación proteica y no cambia el peso corporal

El aporte > 1.2 x GERm ���� masa grasa sin cambios en masa magra

Page 26: Aporte calorico dr perman

�Cuánto de lo Estimado o Recomendado es realmente Indicado a nuestros pacientes críticos?

�Cuánto de lo Indicado es realmente Administrado a los pacientes críticos?

� En términos generales, la adecuación del aporte de Nutrición Parenteral con bolsas industrializadas o a medida es buena: lo que se prescribe e indica, se adminstra.

� Con la Nutrición Enteral es diferente……

Page 27: Aporte calorico dr perman

Administración de NE en UTI

• Admin./prescripto: 76.4% - Días con problemas GI 51,5 %S Adam - Int Care Med 1997; 23:261

• Prescrito 65.6% de objetivos - Administrado 78.1% de prescripto = 56.1% de objetivos (r 15.1 - 87.1%)

S McClave y Col – Crit Care Med 1999; 27: 1252• Indicado 78.3% de requerimiento, administr. 90% de lo

indicado = 71.2% de los RequerimientosB De Jonghe y Col – Crit Care Med 2001; 29: 8

• GER prom.: 27.8 ± 8.7 kcal/kg/día - NE administrada: 19.7 ± 10.3 kcal/kg/día (71% GER)

M Engel y Col – Clin Nutr 2003; 23: 187• Administrado/prescripto: Cal. 81% y Prot. 76%

C Reid – J Hum Nutr Dietet 2006; 19; 13

Page 28: Aporte calorico dr perman

Adecuación de la NE en UTI20 pacientes que iniciaron NE en 1 mes. Duración

promedio de NE: 9.35 ± 6.37 días = 187 días de NE

• OBJETIVO CAL ÓRICO: 26.49 ± 2.56 kcal/kg/d ía• Indicado: 23.71 ± 6.2 = 88.79 % ± 47.43 de Objetivo

• Recibido:20.32 ± 6.5 = 85.44 % ± 14.74 de Indicado

• Recibido = 76.17 % ± 20.96 % de Objetivos

• OBJETIVO PROTEICO: 1.25 ± 0.13 gr prot/kg/día

• Indicado: 0.96 ± 0.24 = 77.11 % ± 17.82 de Objetivo

• Recibido: 0.82 ± 0.25 = 85.73 % ± 14.88 de Indicado

• Recibido = 66.46 % 20.33% de Objetivos

Page 29: Aporte calorico dr perman

Hipoalimentación permisiva

Soporte nutricional hipocalórico

Page 30: Aporte calorico dr perman

Permisive Underfeeding – G Zaloga y P Roberts - New Horizons 1994; 2: 257

“…. Las terap éuticas nutricionales que sirven para maximizar el balance de nitrógeno pueden afectar adversamente la respuesta del hu ésped a la injuria, especialmente cuando se administran en exceso respecto a las necesidades de energ ía y prote ínas. La relación óptima de calorías y prote ínas en las diferentes fases de la enfermedad crítica a ún debe ser establecida. No obstante, un corto período de aporte restringido puede ser beneficioso.”

Page 31: Aporte calorico dr perman

Hypocaloric Support in the Critically Ill JF Patiño y col – World J Surg 1999; 23: 553

�Nutrición Parenteral con 100 – 200 gr de glucosa y 1.5 a 2 gr de AA/ kg peso ideal /d ía (lípidos cada 7 d ías)

� “… .. Consideramos que el régimen hipocalórico -hiperproteico que utilizamos en los primeros días de la condición de estrés agudo está más de acuerdo con el clima hormonal e inflamatorio presente en las etapas iniciales de la fase de flujo , y por lo tanto parece ser m ás beneficioso que los reg ímenes hipercalóricos que muchos utilizan como soporte metab ólico en los pacientes en estado crítico ”

Page 32: Aporte calorico dr perman

Net protein anabolism with hypocaloric parenteral n utrition in obese stressed patients – R Dickerson y col – AJCN

1986; 44: 747

• 13 Obesos quirúrgicos complicados que requirieron NPT

• Estrés moderado?: N urinario promedio ± 15 gr• Calorías no proteicas 881 / día o 51.5% del GERm• Proteínas 2.13 ± 0.59 gr / kg peso ideal• Pérdida peso de 120 ± 60 a 109 ± 32.5 kg• Mejoría clinica y de la albúmina y transferrina • Balance N equilibrado o ligeramente (+) (2.4 ± 1.9

gr/día)

Page 33: Aporte calorico dr perman

Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill ob ese patient s R Dickerson, K Kudsk y col. – Nutrition 2002; 18: 241

Obesos (> 125% peso ideal) críticos

Eucalórica ≥≥≥≥20 vs hipocalórica < 20 kcal/kg peso ajustado + 2 gr proteínas kg peso ideal

� El grupo hipocalórico tuvo menor tiempo de estadía UTI y días de AB y tendencia a menos días de ARM.

� Sin diferencias en el balance de N o larespuesta de albúmina y prealbúmina

NE hipocalórica es igualmente efectiva en pacientes críticos obesos

Page 34: Aporte calorico dr perman

Cochrane (protocol) : Prescribed Hypocaloric Feeding in critically ill patients – M Perman, C.

Loudet, A. Crivelli y col.

1. 1997 - Choban, P. S. y col. – Hypoenergetic nutritio n support in hospitalized obese patients: A simplified method fo r clinical application

2. 2000 - McCowen, K. y col. – Hypocaloric total paren teral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infe ctious complications: a randomized clinical trial

3. 2005 - Ahrens, C. y col. – Effect of low-calorie pare nteral nutrition on the incidence and severity of hyperglycemia in surg ical patients: a randomized, controlled trial

4. 2010 - Petros, S. y col. – Hypocaloric versus normoca loric nutrition in critically ill patients

5. 2011 - Arabi, Y. y col. – Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: A randomiz ed controlled trial

• ……. 4 títulos en nueva revisión de Texto Completo

Page 35: Aporte calorico dr perman

Complicaciones o problemas asociados

al Balance Energ ético Negativo?

Page 36: Aporte calorico dr perman

Hypocaloric total parenteral nutrition: Effectiveness i n prevention of hyperglycemia and infectous complications – A randomized clinical trial -- K McCowen, B Bistrian y col. - Crit Care Med 2 000; 28: 3606

48 ptes, inflamados (NO críticos?) - NPT 20-25 kcal/kg/d, grasas hasta 30%, AA 1,5 g/kg vs NP con 210 gr dextrosa, 70 gr AA, sin grasas

Calorias: 913 ± 90 (14 kcal/kg) vs 1192 ± 212 (18 kcal/kg) – Objetivos con 15 vs 21 kcal/kg

Dextrosa 187 ± 26 vs 225 ± 41 gr/día

AA 70 ± 0.2 vs 89 ± 13 gr/día

NPT hipocalórica no mejoró el control de la Glucemia, el uso de insulina, la tasa de infecciones, la mortalidad ni el tiempo de estadía.

El balance de N fue mas negativo

Page 37: Aporte calorico dr perman

Thigt calorie balance control prevents renal failure in critically ill patients

P. Singer y col. Clin Nutr 2004; 23:847 (Abst A -488)

• 53 pacientes críticos graves en ARM• Randomización

Dieta estándar (DE): aporte calórico según H -B Balance calórico (BC) estricto según calorimetría

ind. y registro computarizado de aporte calórico• Balance energético acumulado: DE = - 9199 kcal

(- 736 kcal/día) y BC – 1353 (- 64.4 kcal/día) (p < 0. 01)• BC con menos complicaciones, < creatinina y <

requerimientos de diálisis (p < 0,05) • Días de ARM y UTI y mortalidad NS (tendencia?)• Sugieren monitorizar GER y evitar déficit calórico

Page 38: Aporte calorico dr perman

Computerized energy balance and complications in critically ill patients: An observational study – D Dvir, J Cohen, P Singer - Clin Nutri 2006; 25: 3738

•Aporte calórico 1512 kcal/día (r 400-3210)

•Bal. energía -460 kcal/día (r –1025 +259) y acumulado prom. –4767 (r +4747 a -17274)

•Fuerte asociación entre Bal neg. energía con distress resp., sepsis, insuf. renal, escaras y neces. cirugía– NO c/ Rip o LOS

Bal (–) energía asociado a ���� complicaciones

Page 39: Aporte calorico dr perman

High energy deficits in MODS patients are associated w ith prolonged ICU length of stay but not mortality – C. Reid, I Campbell

Clin Nutr 2001; (Suppl 3): 52

Bal – energía acum.< 10.000 kcal

Bal – energía acum.> 10.000 kcal

"p"

Edad (años) 53.6 ± 14.8 34.8 ± 17.4 0.024

SIRS (días) 3.6 ± 2.2.

8.0 ± 4.2 0.017

T. Estadía (días) 12.5 ± 7.6 23.5 ± 15.1 0.021

GER kcal/kg/día 28.4 ± 4.4

26.8 ± 6.6

28.3 ± 4.8 0.982

Ingesta kcal/kg/día 19.2 ± 5.4 0.044

� Asociación significtiva entre el déficit de energía acumulado y el Tiempo de Estadía en UTI pero NO hubo relación con la Mortalidad

� Déficit de energía debido a inadecuado aporte

Page 40: Aporte calorico dr perman

Negative impact of hypocaloric feeding and energy ba lance on clinical outcome in ICU patients – S Villet, R Chiolero y col. - Clin Nutr 2005; 24: 50 2

�Inicio SN 3,1 ± 2.2 días – Aporte de 1090 ± 930 kcal/día y GERm + 30% 2210 ± 510 kcal/día

(29 ± 7 kcal/kg/día)

� Balance negativo energía > en la 1ª semana

� El déficit energético después de 7 días y el acumulado en UTI se correlacionó con complicaciones infecciosas y totales, y con días de ARM, AB y estadía UTI

Influencia del Balance energía en LOS UTI

Page 41: Aporte calorico dr perman

� 138 ptes/1420 días en TI: NE 63.8% - NP 13% - Mixta 2 3.2%� Días en NE 55.8% - NP 4.1% - Mixta 16.6% - Sin SN 23.6 % � Ingreso calórico = 49.3 ± 29.2% de recomendado por ACCP

�Riesgo bacteriemia ↑↑↑↑ en ptes con < 25% calorías ACCP

�Riesgo bacteriemia ↑↑↑↑ con 2 a 4 d ías de bajo ingreso cal.

�Aporte calórico < 25% de recomendado por ACCP (6-7 kcal/kg peso ideal/d ía) se asocia con ↑↑↑↑ riesgo bacteriemia nosocomial, independiente de varios otros factores y comorbilidades

Low caloric intake is associated with nosocomial blo odstream infections in the medical ICU - L Rubinson y Col – Cri t Care Med 2004;

32:350

Page 42: Aporte calorico dr perman

� Aporte Calórico: ↑↑↑↑ progr. hasta prom. 50,6% ACCP� Al alta UTI tertilo ACCP : 1º=26,2%; 2º=47%; 3º=26.7%� Probabilidad de egresar vivos de TI

– 1/3 medio aporte calórico: OR 1.22 (1.15-1.29) – 1/3 alto de aporte calórico: OR 0.82 (0.70-0.94

� Probabilidad de egresar de TI sin ARM– 1/3 medio: OR 1.79 (1.42-2.24)– 1/3 alto : OR 0.69 (0.51-0.94)

� Calorías/Infecciones: relaciones NO significativas� Niveles modestos de aporte calóricos (33 a 65 % de

ACCP) parecen ser los m ás beneficiosos

� Aportes >>>> 66% (≈≈≈≈ 18 kcal/kg/día) >>>> morbi-mortal.

Caloric Intake in Medical ICU Patients; consistency with guidelines and relationship to clinical outcomes - J Krishnan y Col – Chest 2003; 124: 297-305

Page 43: Aporte calorico dr perman

The relationship between nutritional intake and cli nical outcome in critically ill patients: results of an internationa l multicenter observational study – C Alberda, D Heyland y col. – Intensive Care Med 2009; 35: 1728

Estudio observacional en 167 UTI’s de 37 países. 27 72 ptes. en ARM que

recibieron en promedio 1034 kcal/día y 47 g proteín as/día

Cada ���� de 1000 kcal/día se asoció con (OR ajustado):

• ���� mortalidad a 60 días: OR 0.76 (0.61-0.95) p = 0.014

• ���� días libre de ARM: OR 3.5 (1.2-5.9) p = 0.003

• Efecto con IMC <25 y ≥ 35 – Sin efecto entre 25 y < 35

���� kcal y ���� mortalidad acorde al IMC

Similares resultados con cada 30 g de aporte adicional de proteínas.

Efecto por ���� calorías (a 22 kcal/kg/día)o proteína (hasta 1,2 g/kg/día) o ambos?

Page 44: Aporte calorico dr perman

Supplemental parenteral nutrition in intensive care unit patients for optimal energy coverage: improved clinical outcome – C Heidegger y col – Clin Nutr Suppl 2011; 1: 2 (abstract 33 congress E SPEN 2011)

2 UTI’s Suiza- Inclusión de ptes. en NE con ≥ 60% objetivos calóricos (CI o 25-30 kcal/kg/ día, mujer y hombre) al día 3 de l ingreso. Con y sin NP suplementaria para lograr objetivos calóricos; n = 275 pacientes.

Aporte calórico en días 4 a 8: NE 73±27% y NE+NP 100±16%

NP suplementaria: ���� riesgo de nuevas infecciones, días de AB, horas de ARM y días de estancia hospitalaria .

N = 275 Coeficiente IC 95% p

Nueva infección - 0.27 -0.50 a -0.04 0.019

AB - 3.4 -5.71 a -1.04 0.005

Días sin AB 3.48 0.94 a 6.01 0.007

Horas ARM -87.4 -131 a -43.8 <0.001

Estadía hospit. -2.70 -4.72 a -0.69 .0009

Ajustad o por

Sexo

Edad

SAPS II

Page 45: Aporte calorico dr perman

Guias y recomendaciones aporte calórico en la práct ica clínica

� Am. Coll. Chest Phy.: 25 kcal totales/kg peso usual adecuado para la mayor parte de los pacientes Chest 1997; 111: 769

� Canadian CP guidelines: Insuficiente data para recomendar uso de C.I. – En pacientes no desnutridos, que toleran algo de NE o con NP por < 10 días, se debe considerar NP hipocalórica – JPEN 2003;27:355

� ASPEN y SCCM Uso de C.I., ecuaciones predictivas o 25-30 kcal/kg peso actual/día – Crit Care Med 2009; 37: 1

� ESPEN NE criticos: Fase aguda inicial no mas de 20-25 kcal/kg/día ; en fase anabólica recuperación 25-30 kcal/kg/día ; severamente desnutridos 25-30 kcal/kg/día) Clin Nutr 2006; 25: 210

� ESPEN NP criticos: C.I. o 25 kcal/kg/día Clin Nutr 2009; 28: 3870

� ACHINUMET: Si no se dispone de C.I., 20-25 kcal/kg/peso al iniciar y 30 kcal/kg en el paciente estable – Guias prácticas en UTI e interm.

� AANEP/SATI 2012: 25 kcal/kg peso actual/día ; ventilado/sedado 20 a 25; cuando mejora 25-30 kcal/kg peso actual/día

Page 46: Aporte calorico dr perman

The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patients groups - A systematic review – G Kreymann y col. – Clin Nutr 2012; 31: 168

Evaluaron 53 estudios que reportaron gasto energéti co y excreción de N. De los 1107 individuos: 18% sanos y 82% pacientes con diversas patologías

Individuos GER(kcal/kg/día)

GET(kcal/kg/día)

Excreción N total (g proteina/kg/día)

Sanos 23,7 ± 2,0 35,6 ± 4,3 0,94 ± 0,24Pacientes 28,1 ± 6,5

65% ptes ≥ 25

31,2, ± 7,282% ≥ 25

1,5 ± 0,5735% < 1,2

r = 0,33; p < 0,01

Relación calorias/N y pérdida proteica total

GE y pérdida N, NO es = a requerimientos

Regresión GET y pérdida proteica total

GER

Pérdida proteica t.

Page 47: Aporte calorico dr perman

Esquema tentativo de aporte calórico -proteico para pacientes en terapia intensiva

SIRS y FMO Objetivos Calorías totales

Proteínas

SIRS leve a moderado

Mantenimiento(y algo mas???)

~30 (a 35?)kcal / kg / día

1.2 a 1.3gr / kg / día

SIRS moderado a severo + Disfunción leve de órganos

Mantenimiento (o algo menos?)

~25 (a 30?)kcal / kg / día

O menos??

≈≈≈≈ 1.5gr / kg / día

SIRS severo + FMO Soporte metabólico

20 a 25kcal / kg / día

O menos??

1.5 a 2gr / kg / día

SIRS y FMO en mejoría – Despierto

Tipo mantenimiento

> 28kcal / kg / día

≈1.5gr / kg / día

Page 48: Aporte calorico dr perman

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